Vol. 6 No. 5 ( 통권 21 호 ) 2004 ISSN 1229-5272 Cardiovascular 심장과혈관 Update 주제 : 돌연심장사 (Sudden Cardiac Death) THE MOST ADVANCED CONTINUING MEDICAL EDUCATION SERVICE
우리나라에서는아직돌연심장사에관한역학이나통계가정확히발표된바가없는실정이지만, 최근 20여년간관동맥질환으로치료를받거나사망한인구가급격히증가한것으로보아이질환이주요원인으로알려진돌연심장사도급격히증가하였을것으로판단됩니다. 사실우리주위에서돌연심장사와관련된기사나사건이간혹매스컴을통해발표되고있는데, 원인불명으로사망한사람들의부검에서관동맥질환, 심근증, 판막증등의심장질환에의한사망이많은부분을차지하고있습니다. 하지만아직우리나라에서는심정지가발생한환자의대부분에서심폐소생술을비롯한응급처치나치료가제대로적절히이루어지지못하고있고, 이또한대부분초기의응급상황에서이루어지는것이아니라환자들이응급실에실려와심폐소생술이병원에서이루어지는경우가대부분이기때문에, 실제로심정지로부터소생하여정상생활을할수있는환자는극소수인것으로알려져있습니다. 금번심장과혈관편집위원회에서는돌연심장사를주제로정하고이분야의전문가선생님들을초빙하여돌연심장사에대한최근의연구결과를이해하고이에대한관심을고조시킴으로써돌연심장사가발생할수있는고위험군환자의선별및이들을적절히관리할수있는유익한정보를전달하고자하는데편집목표를두었습니다. 특히고위험군환자에대한최신의치료방법과삽입형제세동기, 심폐소생술, 자동체외제세동기등에대한최신지견이독자여러분들의진료와연구에도움이되었으면합니다. 편집위원장정남식 심장과혈관은연 6 회발행되며, 매호마다다음과같은주제를상세히조명하여심혈관질환에대한이해를높이고있습니다. 제 1 호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압제 2 호 VOL 1 NO 2 1999 협심증제 3 호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증제 4 호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥제 5 호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증제 6 호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증제 7 호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환환자의비심장수술에있어서의수술전 후관리제 8 호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과말초혈관질환제 9 호 VOL 4 NO 1 2002 심근및심낭질환제 10 호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과심장혈관질환제 11 호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와혈전용해제 제 12 호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관보호약물제 13 호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의진단제 14 호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군제 15 호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압제 16 호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군제 17 호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동제 18 호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중제 19 호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증제 20 호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화제 21 호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사제 22 호 VOL 7 NO 1 2005 심부전증
CONTENTS Topics 1. 돌연심장사의정의와역학 / 김영훈 ( 고려의대순환기내과 ) 10 2. 돌연심장사의원인질환 / 노태호 ( 가톨릭의대순환기내과 ) 13 3. 고위험환자의색출과일차예방 / 한상진, 오동진 ( 한림의대순환기내과 ) 20 4. 돌연심장사에서소생한환자의평가 / 조정관 ( 전남의대순환기내과 ) 25 5. 돌연심장사환자의장기치료 / 김유호 ( 울산의대심장내과 ) 32 6. 심폐소생술과자동체외제세동기 / 한성욱 ( 계명의대순환기내과 ) 35
SECTION TOPIC 1 돌연심장사의정의와역학 김영훈고려의대순환기내과 돌연심장사 (sudden cardiac death) 는예기치못한상태에서증상발현후 1시간이내에사망하는자연사로정의된다. 목격자가없는경우는치명적인원인이나전구증상없이24시간이내에발생한자연사도이에포함하기도한다. 10 Cardiovascular Update 돌연심장사의정의돌연심장사 (sudden cardiac death) 는예기치못한상태에서증상발현후 1시간이내에사망하는자연사로정의된다. 목격자가없는경우는치명적인원인이나전구증상없이 24시간이내에발생한자연사도이에포함하기도한다. 실신또는일과성서맥등에서볼수있는순환허탈 (cardiovascular collapse) 은심장이나말초혈관의급성장애로인한순간적인혈류의상실로정의되며비치명적이며자연회복되는것이특징이다. 반면심장정지 (cardiac arrest) 는심장펌프기능의돌연정지로즉각적인중재가있어야회복이가능한경우이며중재없이는사망에이르게되는상태이다. 즉, 돌연심장사의지표사건 (index event) 은심장정지이며심장정지가회복되지않은결과가심장사라고정의할수있다. 돌연심장정지의가장흔한원인은심실세동 (ventricular fibrillation) 으로, 약 65-80% 를차지하고지속적인중증의서맥, 무수축또는무맥성전기활동 (pulseless electrical activity, PEA, 이는과거에 electromechanical dissociation, EMD 로불리워졌던리듬 ) 이나머지 20-30% 를차지한다. 저혈압을동반한지속성심실빈맥 (ventricular tachycardia, VT) 은드문원인의하나이다. 부정맥과관계없는원인으로는심박출량 (cardiac output) 이일시적으로급격 하게감소된저심박출량상태인광범위한폐색전증, 대동맥파열로인한체내과다출혈, 전신아나필락시스 (anaphylaxis) 또는심근경색에의한심장파열등이있다. 돌연심장사의역학돌연심장사의치료란얼마나효율적으로고위험군을미리색출하느냐와또심폐소생술이얼마나효과적으로시행되느냐에달려있다. 역학조사에의하면고혈압, 고지질혈증, 흡연등의관동맥질환의고위험인자가심장성급사발생도높이는것으로알려져있는데이러한인자를교정함으로써미국에서는관동맥질환의유병률과함께급사의발현율도감소시킬수있었다. 그러나전체인구비율로보면아직은매우낮은빈도의심장성급사를예방하고치료하기위해불특정다수를대상으로하는예방적치료에는의료경제적측면에서볼때비용에비해실효를거두기가어려운것이사실이다. 따라서심장성급사의대부분이본인이자각을하든안하든간에기존의심장질환을앓고있는환자에서발생되는것이므로각종심장질환환자중급사의위험이높은사람을색출하여이들에대한적극적인예방적치료가가장효율적이고우선시행할수있는방법이라하겠다. 최근연구에의하면삽입형심실제세동기 (Implantable Cardioverter Defibrillator, ICD) 는 99% 의돌연심장사를예방하는효과가있으며자동제세동기 (Automatic
심혈관질환의유병률과이로인한사망빈도를인구비율로보정해서추산해보면우리나라에서의심장성급사는연간약 25,000-30,000명정도이다. External Defibrillator, AED) 의보급으로인해일반대중에의해서도효과적인심폐소생술이가능해지면서돌연심장사후생존율이과거에비해많이향상되고있다. 그러나돌연심장사치료기법과심폐소생술을위한인프라의발전과교육의노력에도불구하고미국통계에의하면매년약 350,000-400,000명이돌연심장사로사망하여심각한사회문제로부각되고있으며, 이를극복하기위한다양한시도가진행되고있다. 돌연심장사의발생은생후 6개월이내에는영아돌연사증후군 (sudden infant death syndrome) 에의해급격히증가되다가이후감소되어소년기와사춘기에는가장낮은빈도를유지하다 30세이후부터다시증가되어 45세부터 75세사이에정점을이룬다. 사춘기와청년기에연간 1/100,000명 (0.001%) 의비율로발생되다가 45세와 75세에는 1-2/1,000명 (0.1-0.2%) 으로증가된다고알려져있다. 돌연사중돌연심장사가차지하는비율은 1-13세에는 20%, 14-21세에는 30%, 그이후에는 88% 를차지한다. 청년기와중년기에는돌연심장사의남녀간성별차이가 7:1 정도인데연령이증가하면서 65-74세에는 2:1 이하가된다. 이는돌연심장사의가장흔한원인인관동맥질환의남녀간유병률의차이에기인하는것으로나이가들수록차이가줄어들기때문이다. 돌연심장사의발생에는유전적인인자가관여하기도하는데이는일부관동맥질환자체가유전적인요소가있기때문이며비후성심근증, Brugada 증후군, long QT 증후군, 부정맥야기성우심실심근증 (arrhyth-mogenic RV dysplasia or cardiomyopathy) 등은특히청소년과청장년시기의돌연심장사의대표적인유전적원인질환들이다. 우리나라에서는어떠한가? 우리나라에서도질병의서구화로인하여허혈성심질환을비롯한심장병이증가되는추세에있으므로심장성급사가증가될것으로예상되지만아직이에대한정확한자료는없는실정이다. 심혈관질환의유병률과이로인한사망빈도를인구비율로보정해서추산해보면우리나라에서심장성급사는연간약 25,000-30,000명정도이다. 1999년 11월부터 2002년 6월사이국내 3차의료기관에서돌연심장사관리의문제점과현황을조사한다기관연구는총 436명 ( 평균연령은 56.2세, 남 : 여는 311:125) 을대상으로하였는데, 목격자가있었던경우는 66.5% 였으며심장정지의발생장소별로보면병원내가 45.1%, 병원외부가 52.9% 였다. 병원외심정지는 72.4% 가집안에서발생되었으며다음으로길거리 (12.8%) 및앰블런스내 (12%) 였다. 기초심폐소생술 (Basic Life Support, BLS) 를시행받은환자는 58% 였는데대부분 (85.3%) 이병원에도착하여의사에의해시행되었으며, 구급요원에의한경우는 13%, 목격자또는일반인에의한경우는 2% 에지나지않았다. 이러한이유로인해 BLS는심정지후평균 11.4분이경과된다음에이루어졌다. 전문심폐소생술 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS) 은심정지후평균 17.5분이경과된다음에시행되었으며, 전기제세동역시 98.1% 에서의사에의해시행되었고구급요원과간호사에의해시행된경우가각각 1예에불과하였다. 심정지의심전도소견은무수축 (41.6%) 과심실세동 (31.0%) 이가장흔했으며다음으로동성서맥, 무맥성전기활동, 심방세동, 완전방실차단, 심실빈맥의순이었다. 병원외심정 Cardiovascular Update 11
SECTION TOPIC 1 지환자에서는심실세동이 21% 에그쳤는데이는심정지후심전도기록까지상당시간이경과되었음을나타내는소견이다. 심정지의원인은 49% 에서심장성이었으며이중 64% 가관동맥질환이었고다음으로심근증 (13%), 판막질환 (7%), 특발성심실세동 (6%), Brugada 증후군 (6%), 고혈압성심질환 (3%), long QT 증후군 (2%) 이었다. 심장성중급성심근경색증또는심근허혈의증거가있었던환자는 38.2% 였다. 비심장성원인은호흡부전 (41.4%), 패혈증 (24.1%), 소화기계질환 (15.5%), 뇌졸중 (12.1%) 및약물중독 (5.2%) 순이었다. 소생술후자발적순환회복은 40.1% 에서있었으나이들대부분 (84%) 은결국사망하였으며소생술을시행받은환자의 7% 가생존후퇴 Circulation J 2002;31:I-38-41 2. Valenzuela TD, Roe DJ, Nichol G et al. Outcomes of rapid defibrillation by security officers after cardiac arrest in casinos. N Engl J Med 2000;343:1206-9 3. American Heart Association: International Guidelines 2000 for CPR and ECC. Circulation 2000;102(Suppl I)I1-I11 4. Ewy GA, Ornato JP. Emergency Cardiac Care Task Force 1: Cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2000;35:832-46 5. Huikuri HV, Castellanos A, and Myerburg RJ. Medical Progress: Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473-82 6. Myerburg RJ. Sudden cardiac death: Exploring the limits of our knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:369-81 7. Zheng ZJ, Croft JB, Giles WH, and Mensah GA. Sudden cardiac death in the United States, 1989 to 1998. Circulation 2001;104:2158-63 결론적으로우리나라에서는심정지후, 특히병원외심정지환자발생시초기단계에효율적인구조술이시행되지못하고있다는것이었으며, 이는응급의료전달체계의정비와심폐소생술교육등이시급히해결되어야할과제임을적나라하게보여주는결과였다. 원하였는데병원외심정지후정상적인생활영위가가능한환자는겨우 1% 에불과하였다. 그러나심정지시심실세동을보이고심장성원인이있으며 10분이내에즉각적인소생술을시행받은환자는생존후퇴원율이의미있게높았다. 생존후퇴원한환자의치료로는 ICD(5명 ), 경피적관동맥성형술 (3명) 및관동맥우회로수술 (3명) 등이있었다. 결론적으로우리나라에 서는심정지후, 특히병원외심정지환자발생시초기단계에효율적인구조술이시행되지못하고있다는것이었으며, 이는응급의료전달체계의정비와심폐소생술교육등이시급히해결되어야할과제임을적나라하게보여주는결과였다. 참고문헌 1. Kim YH, Lee SC, Pak HN et al. Sudden cardiac death in Korea. Multicenter trial. Arrhythmia Working Group in Korea. Korean 12 Cardiovascular Update
SECTION TOPIC 2 돌연심장사의원인질환 노태호가톨릭의대순환기내과 돌연심장사는인구 1000명당 1-2명 (0.1-0.2%) 의빈도로발생한다. 심장에혈액을공급하는관동맥이동맥경화증등으로좁아지는허혈성심질환이많은나라에서돌연심장사의빈도가월등히높은것으로보아허혈성심질환과돌연심장사의사이에밀접한관련이있음이분명하다. 돌연심장사란? 돌연사는갑작스런죽음을의미하나, 질환특히심장이나뇌혈관계의원인으로인한예기치못한죽음을일컫는다. 그중에서도가장중요하고대부분을차지하는심장성돌연사가 돌연사 를의미한다. 의학적으로는 심장병을미리알고있었는지의여부와상관없이, 심장의원인으로예기치못하게갑자기증상 ( 의식의소실과혈역학적불안정성 ) 이발생하여 1시간이내에사망하는자연사 로정의한다. 미국에서는매년 30-40만명이돌연심장사로사망할정도로흔한사망원인이기때문에가장시급히해결해야할국가질환으로되어있는정도이다. 반면에, 우리나라에서는순환기전문의들이급속히증가하는돌연사를피부로느끼고있음에도불구하고, 역학조사와통계의미진으로말미암아정확한발생률도파악하지못하고있는실정이다. 돌연심장사는누구에게, 언제잘발생하나? 돌연심장사는성인인구 1000명당 1-2명 (0.1-0.2%) 의빈도로발생한다. 심장에혈액을공급하는관동맥이동맥경화증등으로좁아지는허혈성심질환이많은나라에서돌연심장사의빈도가월등히높은것으로보아허혈성심질환과돌연심장사의사이에밀접한관련이있음이분명하다. 돌연심장사는모든연령에서발생하지만호발 연령은 45-75세이며, 전체사망중돌연심장사가차지하는비중은젊은연령층일수록높아진다. 남녀비를보면약 3:1로남자에게서높고여자에서의돌연심장사는남자에서보다평균 20년정도늦게발생하는것으로알려져있다. 돌연심장사의발생시간은오전 7-11시사이에가장많으며특히기상후 2-3시간에해당되는 7-9시사이에위험이가장큰것으로알려져있다. 이때는의식적으로나무의식적으로나하루를준비하는스트레스가시작되는시간이며, 누운자세로부터기립활동이시작되어밤동안의부교감신경강세에서교감신경흥분이증가되는시점이다. 이러한교감신경계의흥분이돌연심장사의한요인으로생각되고있다. 돌연심장사는대부분구조적원인심질환을갖고있다. 성인에서의돌연심장사는대부분구조적인심장질환을갖고있다. 외관상건강해보이던 30 대를전후한젊은성인에서도돌연사가나타나주위를놀라게하지만, 이런경우에도모르고지내던구조적인심장의결함이있는경우가많다. 돌연심장사를잘유발시키는원인질환으로는급성심근경색증, 협심증등과같은허혈성심질환, 확장성심근증또는비후성심근증과같은심근질환, 대동맥박리증과같은대동맥질환, 대동맥판막협착증과같은판막질환등다양한원인들이알려져있다. 그리고심장부정맥으로 WPW 증후군과최근에많이알려 Cardiovascular Update 13
SECTION TOPIC 2 허혈성심질환이처음병으로나타날때 50% 는심근경색증으로, 30% 는협심증으로, 20% 는처음부터돌연심장사로나타난다. 급성심근경색증으로사망하는경우의 40% 는병원에도착하기도전에사망하여이는돌연심장사의대표적인예라할수있다. 지기시작한유전성질환으로 long QT 증후군, Brugada 증후군등도심장성돌연사를일으키 는원인으로알려져있다 ( 표 1). 가. 허혈성심질환은돌연심장사와관련이있는 가장흔한심질환이다. 급성심근경색증이나 관동맥경련으로인한급성허혈로인해심 근세포의활동전위에변화가나타나심실세 동이생겨사망할수있다. 심근경색의후유 증으로심근에반흔이생겨기질적병변이 발생하고여기에회귀회로가고착하여심실 빈맥이생길수있고이로인해돌연사가잘 유발된다. 이종류의돌연사는전체심장성 돌연사의 70-80% 를차지한다. 허혈성심질 환이처음병으로나타날때 50% 는심근경 색증으로, 30% 는협심증으로, 20% 는처음 부터돌연심장사로나타난다. 급성심근경색 증으로사망하는경우의 40% 는병원에도착 하기도전에사망하여이는돌연심장사의대 표 1. 돌연심장사의원인 ` ß ł 1. 관동맥질환가. 관동맥이상 1) 만성죽상경화성병변 2) 급성죽상경화성병변죽상경화반균열, 혈소판응집, 급성혈전 3) 관동맥기형나. 심근경색증 1) 진구성 2) 급성 2. 심근비후가. 이차성나. 비후성심근증 1) 폐쇄성 2) 비폐쇄성 3. 확장성심근증 ; 원발성근육질환 4. 염증성및침윤성질환가. 심근염나. 비감염성염증질환다. 침윤성질환 5. 판막심장병 6. 전기생리학적이상 ; 구조적이상가. WPW 증후군나. 전도계질환다. 선천성 long QT 증후군 표적인예라할수있다. 나. 확장성심근증은소생된심정지피해자의약 ß 10% 를차지한다. 또이질환을가진환자가 사망하는경우 50% 가돌연심장사의형태로 나타날만큼돌연사의중요한원인이된다. 돌연사의발생과증상의악화가꼭일치하지 않는경우가종종있다. LBBB( 좌각차단 ) 형 의심실빈맥과다형심실빈맥이원인인경우 가많다. 비후성심근증에서는증상이없던 젊은이에서급작스런운동시에돌연사의양 상으로사망할때가자주있다. 유전인경우 가자주있고, 이경우사망의약 60% 가돌 연사의형태로나타난다. 돌연사의가족력, 원인불명실신의반복, 비지속성심실빈맥, 심한심실비후등의원인요소가중요하다. 증상이그리심하지않은젊은환자에서도 심장돌연사가자주보이는데, 젊고건강한 운동선수가그라운드에서갑자기심장마비 1. 관동맥혈류의변화가. 일과성허혈나. 허혈후재관류 2. 심박출량저하상태가. 심부전 1) 만성 2) 급성대상부전나. 쇼크 3. 전신성대사이상가. 전해질불균형 ( 저칼륨혈증 ) 나. 저산소혈증, 산혈증 4. 신경생리학적장애가. 자율신경불균형변동 ; 중심성, 신경성, 체액성나. 수용체기능 5. 독성반응가. 약물의부정맥유발효과나. 심장성독소 ; 코카인, 디지탈리스중독다. 약물상호작용 14 Cardiovascular Update
유전성부정맥질환은심장세포단위에서이온이동의장애로인하여정상적인전기흐름에이상이생겨위험한부정맥이발생, 돌연심장사를일으키게되는데, 대표적으로 long QT 증후군과 Brugada 증후군을들수있다. 를겪고어처구니없이가족과팬들을떠나는기막힌경우를우리는경험한바있다. 다. 유전성부정맥질환은심장세포단위에서이온이동의장애로인하여정상적인전기흐름에이상이생겨위험한부정맥이발생, 돌연심장사를일으키게되는데, 대표적으로 long QT 증후군과 Brugada 증후군을들수있다. 이경우, 심장기능은정상이고따라서평소에아무런증상도없으며일반심장검사에서도정상소견을보이는경우가많아서진단이쉽지않다. 가족중의누군가가심장성돌연사를겪은이후에, 여타가족을검사하는과정중에진단되는경우가많다. 유전성침투력이강해서다른가족에서도발병할가능성이상당히높으므로반드시가족모두검사해보는것이필요하다. 간단히심전도로진단이가능한경우도있지만, 많은경우임상심장전기생리학검사나약물주입검사등특수검사가필요하다. 최종적으로는유전자검사가필요하지만아직까지국내에서검사가쉽지않다. 선천성 long QT 증후군은이온통로에대한정보를담고있는유전자의변이로인해탈분극과 QT간격의연장이오며전해질불균형, 서맥이나심정지, 교감신경자극, 항부정맥제에의해 QT간격이더길어지며다형심실빈맥이잘발생하게된다. Brugada 증후군은 Na이온통로에대한정보를담고있는유전자의변이로인해우심실심외막의활동전위의고원기에내향 Na 전류가감소하며, 심전도상 V1,2유도에서 RBBB와 ST절의상승이나타나고다형심실빈맥이나심실세동이특히수면중에잘발생하여돌연심장사로이어질수있다. WPW 증후군에서심방세동이발생하면부전도로의짧은불응기로인해매우빠른심 실박동을보여심실빈맥과유사한혈역학적양상을보일수있고돌연심장사를일으킬수있다. 그외에도 commotio cordis( 심장진탕 ) 는건강하던사람이흉부에받은순간적인충격으로인해심실세동이발생하여사망에이르게되는현상으로서, 야구공이나아이스하키팩, 태권도나권투의가격으로인한심장마비가이에해당한다. 라. 약물로인해발생하는부정맥도돌연심장사의원인이될수있다. 특히항부정맥제는 proarrhythmia 현상을일으킬수있는데이는한부정맥의치료과정에서다른부정맥이발생하거나기존의부정맥이악화되는현상을일컫는다. 특히 class Ia, Ic의약물과 class III의 sotalol이중요하다. 그외에도비심장성약물중에재분극에관여하는 IKr을차단하는효과를통해치명적인부정맥을유발하는것이있다. 항히스타민제인 terfenadine, 항진균제인 ketoconazole, 위장관약제인 cisapride 등의여러약물이대표적인데 QT간격을연장시켜여러기전의부정맥을유발한다. 돌연심장사의 4단계가. 전구증상 - 수일에서수개월에걸쳐흉통, 호흡곤란, 심계항진, 피곤함등의불편감이있을수있지만비특이적이다. 나. 심정지에이르는최종사건의시작 - 심정지전 1시간내에심혈관계상태가급격히변하는것이다. 심박수가증가하고심실조기수축의정도도증가한다. 비지속성혹은지속성심실빈맥이선행되기도한다. 다. 심정지 - 많은경우선행경고증상이미미하며시작이급격하다. 심정지발생시의식이완전히없어지고드물게자연회복도되 Cardiovascular Update 15
SECTION TOPIC 2 지만일반적으로수분내에사망한다. 마. 생물학적사망으로의진행 - 심실세동이나무수축일때 4-6분내에소생술이시작되지않으면결과는나쁘고발생후초기 8분간소생술이시작되지않으면생존자는거의없다. 성공적으로소생된후에입원기간중의사망은중추신경계손상의정도와관련이커서, 뇌손상으로인한호흡기치료에의한감염증으로 60% 가사망하고부정맥의재발로인한사망은 10% 에불과하다. 때까지뇌와심장에산소와영양을공급하는것이다. 최근에는범위가확대되어심정지가의심되는환자에대한일차적치료제공뿐아니라, 심정지가발생한환자에게자동제세동기를사용한제세동에이르게까지되었다. 기본심폐소생술은의식이없는환자의기도를유지한후, 호흡과순환상태를평가하고인공호흡과인공순환을유지하는순서로구성되어있다. 심실세동에의한심정지로부터의생존은심실세동의발생으로부터 제세동까지의시간에영향을받으며, 심실세 돌연사의치료는응급구조조치로생명을유지시켜희생자를신속히병원에이송하는것이급선무이다. 돌연사가발생하면다른사람들에게급히알려구조를청하고돌연사가확인되는즉시규정된방법에따라심장마사지와인공호흡을시키는심폐소생술을지체없이시작해야한다. 16 Cardiovascular Update 빠른응급조치보다중요한것은없다. 돌연사의치료는응급구조조치로생명을유지시켜희생자를신속히병원에이송하는것이급선무이다. 돌연사가발생하면다른사람들에게급히알려구조를청하고돌연사가확인되는즉시규정된방법에따라심장마사지와인공호흡을시키는심폐소생술을지체없이시작해야한다. 돌연사가발생한후제세동과심폐소생술을빨리할수록생명을유지할가능성이높아진다. 치명적부정맥이생긴 1분내에치료하면소생성공률이 80% 이상인데반하여 10분이지나면성공률은 10% 에도미치지못한다. 심폐소생술의과정은두단계로서, 우선심정지의발생을목격한사람이심정지환자의발생을응급의료체계에알리고심정지에대한응급조치로서인공호흡과흉부압박을하여인위적으로산소공급을유지하는기초심폐소생술이다. 다음, 심박동을회복시키기위한약물투여, 심전도관찰및제세동등전문치료와심박동이회복된후의단계인소생후치료를하는전문심폐소생술이다. 가. 기초심폐소생술 (BLS, basic life support) 기초심폐소생술의목적은환자발생을응급의료체계에알려전문심폐소생술이빠른시간내에이루어지도록하고심박동이회복될 동발생으로부터 1분이경과할때마다제세동의성공률은 7-10% 씩감소하는것으로알려져있다. 따라서최근에보급되기시작한자동제세동기는누구나쉽게제세동이가능하게되어심실세동에의한심정지환자의생존율을높일수있는계기가되고있다. 나. 전문심폐소생술 (ACLS, advanced cardiovascular life support) 심정지가발생한상황에서심정지의원인을즉시확인할수없으므로, 심정지의치료과정은심전도소견에따라달라질수밖에없다. 심전도소견은대별하여 a. 심실세동및무맥성심실빈맥 (ventricular fibrillation and pulseless ventricular tachycardia) b. 서맥-무수축 (bradycardia-asystole) c. 무맥성전기활동 (pulseless electrical activity) 으로나뉘며각경우에있어서치료방침에차이가있고, 소생과퇴원에있어서도큰차이가있다 ( 그림 1,2,3). 구조적및기능적원인심장질환을치료해야한다. 생명이유지되어병원으로이송된돌연사생존자는안정화단계를거쳐돌연심장사를일으키
는심장의구조적및기능적결함을찾아내어치료해야한다. 여기에는기존심질환의정도와본질을파악하는노력이필요하고, 좌심실기능과허혈상태의판단이포함된다. 또한생활심전도, 운동부하검사, 전기생리학검사를통 해부정맥의유형, 빈도, 정도를판단해야한다. 진행된관동맥경화가있는경우좁아진혈관을개통해주는풍선및스텐트요법또는우회로수술이필요할수있다. 심근허혈을경감시키는약물 ( 베타차단제 ) 과동시에혈액응고 심실세동 심실빈맥 무수축 / 서맥 전체 병원외심정지 220 24 108 352 (40%) (88%) (9%) (33%) 소생과입원 87 21 9 117 (59%) (76%) (-) (57%) 퇴원 51 16 0 67 생명이유지되어병원으로이송된돌연사생존자는안정화단계를거쳐돌연심장사를일으키는심장의구조적및기능적결함을찾아내어치료해야한다. 그림 1. 돌연심장사환자의내원시심전도소견에따른결과 Defibrillate up to 3 Times for Persistent VF/VT 200 J, 200-300 J, 360 J FAIL Continue CPR, intubate, Ⅳ access FAIL Epinephrine, 1 mg Ⅳ Push; repeat q 3-5 min FAIL Defibrillate, 360 J within 30 to 60 s FAIL EPI, Dose Antiarrhythmics NaHCO 3, 1 meq/kg ( K + ) Lidocaine: 1.5 mg/kg; repeat in 3-5 min Amiodarone: 150 mg over 10 min, 1 mg/min Bretylium: 5 mg/kg; 10 mg/kg in 5 min Procainamide: 30 mg/min, up to 17 mg/kg Magnesium sulfate: 1-2 gm Ⅳ [polymorphic VT] Defibrillate, 360 J : Drug - Shock - Drug - Shock 그림 2. 심실세동및무맥성심실빈맥의소생치료단계 Cardiovascular Update 17
SECTION TOPIC 2 Continue CPR, Intubate, Ⅳ Access Confirm asystole Access blood flow Identify and treat causes Hypoxia Hyper-/hypokalemia Severe acidosis Drug overdose Hypothermia Hypovolemia Hypoxia Tamponade Pneumothorax Hypothermia Pulmonary embolus Drug overdose Hyperkalemia Severe acidosis Massive acute MI Epinephrine Atropine Sodium bicarbonate 1 mg Ⅳ (repeat) 1 mg Ⅳ (repeat) 1 meq/kg Ⅳ 돌연심장사의가장효과적인일차 예방법은관동맥의동맥경화를예방 하는것이다. 동맥경화는자연적인 노쇠현상이기는하나고혈압, 고지 Pacing - External or pacing wire 그림 3. 무맥성전기활동의소생치료단계 혈증, 흡연, 당뇨병, 비만등에의해서가속화되고악화되므로이러한위험인자를찾아서적극적으로철저히치료해야한다. 방지제또는항혈소판제가사용되기도한다. 약물특히항부정맥제를가능한한중지해야하고전해질이상의교정, 그외에도유발인자를확인하고, 심실기능을개선시켜야한다. 확장성심근증이나비후성심근증, 판막질환에서도원인을교정할수있는경우에는반드시원인치료를해주어야한다. 그러나원인치료가불가능한확장성심근증이나비후성심근증, 유전성부정맥질환인 long QT 증후군이나 Brugada 증후군과같이근본적인원인치료가불가능한경우에는해당질환에적합한약물치료나심실제세동기를삽입함으로써돌연심장사의예방에좋은효과를볼수있다. 또한심 실제세동기에부가하여가능한경우고주파절제술이나항부정맥약제의추가를고려하여야한다 ( 표 2). 돌연심장사를예방하자. 돌연심장사의가장효과적인일차예방법은관동맥의동맥경화를예방하는것이다. 동맥경화는자연적인노쇠현상이기는하나고혈압, 고지혈증, 흡연, 당뇨병, 비만등에의해서가속화되고악화되므로이러한위험인자를찾아서적극적으로철저히치료해야한다. 혈압은적어도 130/85 mmhg 이하가되도록조절해야 18 Cardiovascular Update
표 2. 돌연심장사의진단과치료 Diagnostic Evaluation 1. Establish the nature and extent of heart disease 2. Evaluate left ventricular function. 3. Establish the presence of metabolic abnormalities and prior drug use. 4. Evaluate for underlying ischemia. 5. Establish presence and extent of neurologic or psychologic abnormalities. 6. Establish type, frequency, and reproducibility of ventricular and supraventricular arrhythmia in a drug-free state with ambulatory monitoring, exercise testing, and electrophysiologic testing. Therapeutic Management 1. Discontinue drugs, especially antiarrhythmic drugs (if possible) 2. Correct metabolic and electrolyte abnormalities. 3. Evaluate for precipitating factors. 4. Optimize left ventricular function. 5. Control symptoms of active ischemia. 6. Apply interventions for neurologic and psychologic states. 7. Use primary therapy of implantable cardioverter-defibrillator (ICD); consider amiodarone as primary therapy for selected patients (based on nature of arrhythmia and left ventricular function). 8. Consider adjunctive therapy (e.g., ablation, antiarrhythmic drugs) for patients with spontaneous arrhythmia that causes symptoms or interferes with ICD function. 또한가족력은심장성돌연사에서아주중요한위험인자이다. 따라서가족중에누군가가돌연사를겪었다면반드시가족모두가심장에어떠한구조적질환이있는지또유전적요인과연관이있는돌연심장사의원인을갖고있는지확인해보아야한다. 하고, 콜레스테롤은 200 mg/dl 이하, 혈당은공복시 110mg/dL 이하가되도록조절하는것이좋다. 또한담배는확실히끊어야하고체중은정상으로유지되도록노력해야한다. 이미관동맥질환, 심근증, 심장판막증과같은구조적인심장병이나, 심실빈맥과같은심실성부정맥을가지고있는경우에는, 돌연심장사예방에효과가있다고확증된치료법을이용하여철저히치료하여야한다. 또한가족력은심장성돌연사에서아주중요한위험인자이다. 따라서가족중에누군가가돌연사를겪었다면반드시가족모두가심장에어떠한구조적질환이있는지또유전적요인과연관이있는돌연심장사의원인을갖고있는지확인해보아야한다. 4. Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiac Care. International Consensus on Science. American Heart Association. Circulation 2000;102:I-22-I-166 5. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiac Arrest and Sudden Cardiac Death. In Braunwald E, Zipes DP, Libby P(eds):Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine. 6th ed. Philadelphia, WB Saunders, 2001 6. Podrid PJ, Kowey PR. Sudden Cardiac Death. In Podrid PJ, Kowey PR(eds) : Cardiac Arrhythmia: mechanisms, diagnosis and management. 2nd ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2001 참고문헌 1. 돌연심장사. 심장학교과서 664-678, 대한순환기학회 2004년 4월 2. 심폐소생술. 심장학교과서 968-980, 대한순환기학회 2004년 4월 3. 심혈관허탈, 심정지와급사. 해리슨내과학 231-237, 대한내과학회편 2003년 9월 Cardiovascular Update 19
SECTION TOPIC 3 고위험환자의색출과일차예방 한상진한림의대순환기내과 서론 돌연심장사와관련된심장질환 오동진한림의대순환기내과 돌연심장사환자의소생률이 2-3% 미만이라는결과는응급구조체계와 관련된우리의의료현실을반영하는 것이라고판단된다. 따라서돌연심장 사의고위험환자를찾아내서일차 예방을실현하려는노력은우리에게 돌연심장사는국내에서도흔한임상질환이되었다. 돌연심장사환자를소생시키려면심폐소생술과제세동을포함한효율적인응급구조 ( 치료 ) 체계가시간지연을최소화하면서운용되어야한다. 국내에서는일반인을위한심폐소생술교육이아직까지제대로정착되어있지못하며, 조기제세동을위한제반환경의구축도요원한상태이다. 돌연심장사환자의소생률이 2-3% 미만이라는결과는응급구조체계와관련된우리의의료현실을반영하는것이라고판단된다. 따라서돌연심장사의고위험환자를찾아내서일차예방을실현하려는노력은우리에게의미가더욱크다고할수있다. 대부분의돌연심장사는심장부정맥에의해발생하며, 관동맥질환에의한사망의주요한원인이된다. 심실세동이돌연심허탈의 85% 정도를차지하며, 나머지는서맥성부정맥이차지한다. 미국의경우돌연심장사의발병률은일반성인에서 1년에 1000명당 1-2명정도이며연령, 성별, 심혈관질환의유무에따라달라진다. 관동맥질환이있을때는그빈도가증가하여일부위험군에서는 1000명당 50-60명까지발병률이증가하게된다 ( 그림 1). 또한심근증이있거나, 유전성증후군이있는환자에서돌연심장사의위험이높아지게된다 ( 표 1). 의미가더욱크다고할수있다. 심장돌연사 비돌연사 심장돌연사 비돌연사 심근경색후회복기의심실빈맥 / 세동생존한원외심정지환자 구혈률이 30% 미만인심부전환자 전에관동맥질환을앓은환자 관동맥질환고위험군 일반성인 300,000 0 300,000 50 25 0 25 50 발생환자수 / 년발병률 % / 년 그림 1. 인구소집단에서심장돌연사와비돌연사의발생률및발생발병률양상에대한연간환자발생수의관계. 모든심장사의 50% 는갑작스럽게발생하며, 심근경색증회복기에심실빈맥 / 세동을보이는환자에서가장심장돌연사의위험이높으며 ( 약연간 50%), 일반성인군에서가장낮은발생률 ( 연간 0.2-1%) 을보인다. 전체연간발생수는고위험군에서가장낮으나일반인에서는가장많다. 20 Cardiovascular Update
표 1. 돌연심장사와관련된심혈관질환관동맥질환특발성확장성심근증비후성심근증부정맥유발우심실이형성증 Long QT 증후군 Brugada 증후군 강도운동, 심한알코올섭취등이위험요소로작용한다. 심근경색후돌연심장사의위험도를판단하기위해다음과같은검사를시행한다 ( 표 2). 여러연구에서좌심실구혈률이심근경색후환자의총사망률의독립적인위험인자라고보 고하고있으며, 구혈률이떨어질수록돌연심장 사의위험이증가한다. 하지만심하게저하되 심근경색발생후첫 72시간내심정지가발생할확률은 15-20% 정도이며, 심근경색후회복기에지속성심실빈맥이나심실세동을보인환자에서는돌연심장사의위험이가장높아 6-12개월내사망할확률이 50% 정도되며, 이중 50% 는돌연심장사이다. 돌연심장사의위험도평가심근경색후심근경색발생후첫 72시간내심정지가발생할확률은 15-20% 정도이며, 심근경색후회복기에지속성심실빈맥이나심실세동을보인환자에서는돌연심장사의위험이가장높아 6-12개월내사망할확률이 50% 정도되며, 이중 50% 는돌연심장사이다. 또한원외심정지후생존한환자의경우특별한중재가이루어지지않으면 1년내심정지가재발할확률이 30% 에달할수있다. 돌연심장사에대한역학적연구결과에의하면연령, 남자, 관동맥질환의가족력, LDL 콜레스테롤의증가, 고혈압, 흡연, 당뇨병등이위험요소로작용하며이는관동맥질환의위험요소와도같다. 또한심실내전도장애, 콜레스테롤수치증가, 폐활량감소, 심박수, 식이인자, 고 어있는경우 (<15-20%) 에는심실부정맥에의한사망보다는서맥성부정맥이나전기-기계해리 (electromechanical dissociation) 에의한사망이증가한다. 심근경색후자발성심실부정맥이자주있는경우독립적인예후인자가되며, 심근경색환자의 15% 에서비지속성심실빈맥이관찰되고, 이경우에도총사망률과부정맥에의한사망을증가시킨다. 하지만항부정맥제를사용한연구에서생존율을개선시킨결과는베타차단제를제외하고는없었다. 신호평균심전도 (SAECG) 는잡신호의비를떨어뜨려비정상심실조직안에서일어나는느린전도의표지자인미세한지연전위 (late potential) 를검출하는데이용된다. 혈전용해요법도입전시대에 SAECG가비정상인경우심근경색후첫 1년동안지속성심실빈맥의발생위험은 14-29%, 정상인경우 0.8-4.5% 표 2. 돌연심장사의위험도층화 (risk stratification) 를위한방법 좌심실구혈률 (left ventricular ejection fraction) 자발성심실부정맥 (spontaneous ventricular arrhythmia) 운동순응도검사 (exercise tolerance test) 신호- 평균심전도 (signal averaged ECG) 심박수변이도 (heart rate variability) 압력수용체민감도 (baroreceptor sensitivity) QT 분산 (QT dispersion) T파교대 (T wave alternans) 계획심실자극 (programmed ventricular stimulation) Cardiovascular Update 21
SECTION TOPIC 3 이었다. 혈전용해제를사용하기시작한다음에는비정상 SAECG의발생률이 37% 감소하였다. 전체적으로보면양성예측도가낮지만지연전위가있는경우보다없는경우에부정맥사건이낮다. 심박수변이도는동결절에대한자율신경작용을알아보는것으로, 심박수변이도가떨어져있는경우심장사망률이증가한다. 이외에혈압상승과 phenylephrine 정주후미주신경성반응을알아보는압력수용체민감도가있는데, 3.0 msec/mmhg 미만인경우심장사망률이증가한다. QT 분산은심근경색후치명적인심실부정맥발생의표지자가된다. 마지막으로 T파교대가 비지속성심실빈맥, 좌심실중격의심한비후, 운동부하검사에서이상혈압반응을나타내는경우등이돌연심장사의고위험표지자가된다. 확장성심근증과마찬가지로계획전기자극이나다른비침습적검사들은고위험군색출에도움이되지못한다. 우심실이형성증환자의경우미만성으로우심실확장이있거나좌심실도침범되어있을때우심실에국한되어있는경우보다돌연심장사가잘발생한다. 계획심실자극으로 60-95% 에서지속성단형심실빈맥이유발된다. 우심실확장이있으면서우심실구혈률이 40% 미만인경우와지속성심실빈맥이유발되는경우급사의고위험군이된다. 있으며심박간 (beat to beat) T 파의미세수준 관동맥질환이없는확장성심근증은전체돌연심장사의 10% 정도를차지한다. 이환자군에서비지속성심실빈맥이있을때급사의위험이높다. 또한실신이있을때돌연심장사의위험이증가한다. 22 Cardiovascular Update (microvolt) 의변화를측정하여부정맥의위험도를본다. 하지만모든검사들은양성예측도가낮아이들검사결과를토대로급사예방을위한치료방침을삼는데에는많은어려움이있다. 심근증관동맥질환이없는확장성심근증은전체돌연심장사의 10% 정도를차지한다. 이환자군에서비지속성심실빈맥이있을때급사의위험이높다. 또한실신이있을때돌연심장사의위험이증가한다. 확장성심근증에서계획전기자극은예측도가낮고, 다른비침습적검사 (SAECG, QT 분산, 심박수변이도, T파교대 ) 들도고위험군을색출하는데도움이되지못한다. 비후성심근증환자는돌연심장사의발생률이성인의경우연간 2-4% 이고, 아동이나청소년기에는 4-6% 정도이다. 급사나심실빈맥을경험한경우나가족력이있는경우, 일부특정유전자형, 재발성실신, 활동심전도에나타나는 유전성증후군 Long QT 증후군은돌연심장사의위험요인이며, 실신, 유전성심실빈맥이나심정지의과거력과같은임상증상에기초하여위험도를층화한다. 또한심장 sodium channel gene인 SCN5A의유전적손상이있는경우급사의고위험군이된다. 교정된 QT 간격은부정맥사건의약한예측인자가된다. Brugada 증후군은 long QT 증후군의아형인 LQT3과같이 SCN5A에변이가있다. 이증후군은급사의가족력이나반복되는실신이있는경우고위험군이며, 전기생리검사가위험도층화에도움을줄수있다. 돌연심장사의일차예방을위한치료원인질환의예방및치료허혈성심장질환을예방하는노력에대해서는다음에서별도로정리하기로한다. 허혈성심장질환에서돌연심장사를줄이는것으로입증된치료는주간동맥질환이나세혈관질환에서
좌심실기능이저하된경우에동맥우회로수술이유일하다. 경피적관동맥확장술이대조군에비하여심장돌연사를줄였다는보고는아직까지없다. 경피적관동맥중재술 (PCI) 과관동맥우회로수술 (CABG) 을비교한지금까지의연구에서재시술가능성이외에는대등하다는결과를보고하고있으며, 약물방출스텐트사용이후에어떤변화가있을지는추후연구결과가기대된다. 또한현재까지일부 statin이나 ACE 억제제 /ARB 제제가돌연심장사를줄였다는연구결과가발표되었다. 자들을찾아내서돌연심장사에대비하는것은임상적으로매우중요하다. 그러나국민전체를대상으로고려해보면이러한고위험군이차지하는비율이지극히미미하다. 즉돌연심장사의위험인자가규명되지않은일반인에서대부분의돌연심장사가발생한다. 따라서고위험군환자만을치료하는것으로는돌연심장사라는임상질환을해결할수없다는역학에근거한것이소위 Myerburg s Paradox 이다. 따라서보다근본적으로돌연심장사 ( 심실세동 / 빈맥 ) 의기질로작용하는 ( 허혈성 ) 관동맥질환 ( 동맥경화증 ) 과심근증 ( 좌심실기능부전 ) 을일 차및이차예방하는것이돌연심장사의일차 약물치료 예방에있어서가장중요한목표라는주장이다. 돌연심장사의대부분은관동맥질환에의하기때문에이질환의발생을줄이는것이돌연심장사예방에가장좋은방법이며다음과같은방법으로심질환발생의위험도를낮출수있다. Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) 을시작으로항부정맥제를사용한수많은연구에서대조군에비하여오히려사망률을높였다는결론에도달하였으며기대하였던 amiodarone도해를끼치지는않는수준의효과밖에확인할수없었다. 항부정맥제로는유일하게베타차단제가돌연심장사를줄이는것으로확인되었다. 삽입형심실제세동기 (ICD) 돌연심장사의일차예방효과에대한 ICD와항부정맥제의비교연구에서일관되게 ICD의우월성이입증되었다. 최근에발표된 MADIT II( 허혈성심근증 ) 와 SCD-HeFT( 비허혈성심근증 ) 연구결과로인하여비지속성심실빈맥을확인하고심전기생리검사로심실빈맥을유발하지않더라도좌심실기능부전만으로도 ICD 시술의적응증이되었다. Myerburg s Paradox 고위험군에서는일반인에비하여수십배가넘는돌연심장사위험이있다. 따라서이러한환 돌연심장사 ( 심장질환 ) 의예방돌연심장사의대부분은관동맥질환에의하기때문에이질환의발생자체를줄이는것이돌연심장사예방에가장좋은방법이며다음과같은방법으로심질환발생의위험도를낮출수있다. 1. 금연 : 흡연에서발생하는생리적변화 ( 혈소판응집, 카테콜라민분비, 심실세동역치의감소, 심박수상승, 혈압상승, 관동맥연축, 산소운반능저하등 ) 는돌연심장사를유발하기쉽다. 2. 적절한식이섭취 : 포화지방과콜레스테롤의섭취를줄이며오메가-3와단일불포화지방을섭취한다. 염분의섭취는줄이고야채의섭취를늘린다. 생선은적어도일주일에두번이상먹으며생선유캡슐을매일섭취한다. 3. 규칙적인운동 : 운동은돌연심장사에양날의칼로작용하는데, 심한운동을한후 30 분간급사의위험이운동을하지않은경우의같은시간에비해 17배증가한다. 하지 Cardiovascular Update 23
SECTION TOPIC 3 만운동유발성돌연심장사는매우드물어 151만회의운동당 1명꼴로나타난다. 또한규칙적으로운동하는경우그위험도가 85% 가감소한다. 또한정원일이나걷기등의적당한운동에도급사의위험이 73% 감소한다. 매일 30분이상걸으며운동량이많을수록좋다. 4. 콜레스테롤의개선 : LDL 콜레스테롤수치를 130 mg/dl 이하로유지하며, 심장질환이나당뇨병이있는사람은 100 mg/dl 이하로유지한다. 최근연구에서는 60-70 mg/dl까지낮출것을권고하고있다. 5. 당뇨병이나고혈압의적절한조절 : 혈압은 140/90 mmhg 이하를목표로하고, 당뇨병이나신질환이있는경우에는 130/80 하며특히좌심실기능이저하되어있거나, 한번이라도심정지를경험하였거나, 심실성빈맥이있는환자에서는돌연사의위험이높다. 이를예측하기위해여러가지검사가이루어지나모두돌연사의양성예측도가낮아이들검사를토대로급사예방을위한치료방침을정하는데에는많은어려움이있다. 최근의연구결과로인하여좌심실기능이 30% 이하로저하된경우에는 ICD의시술적응증이되었으나이에따른의료비용의상승과이러한시술의비용-효과에대한검토가필요한것이우리현실이다. 돌연사의일차예방은돌연사의 80% 가관동맥질환이기때문에관동맥질환의예방 ( 동맥경화증의예방 ) 으로어느정도이루어질수있다. 돌연사의일차예방은돌연사의 80% 가관동맥질환이기때문에관동맥질환의예방 ( 동맥경화증의예방 ) 으로어느정도이루어질수있다. 24 Cardiovascular Update mmhg 이하로유지한다. 6. 체중조절 : 체질량지수가 25 kg/m 2 이하가되도록조절한다. 7. 적절한음주 : 다량의알코올 ( 하루다섯잔이상 ) 을복용하는사람은심실부정맥과심장돌연사의위험이증가하지만약간 ( 주 2-6잔 ) 복용하는정도는알코올섭취를하지않는사람에비해그위험이덜하다. 하지만몸에맞거나절제가가능한사람만시행한다. 8. 심장질환을갖고있거나위험군인경우아스피린을저용량으로복용한다. 9. 스트레스해소 : 스트레스 ( 특히심리적 ) 와심장돌연사와연관이있다는많은보고가이루어지고있으며, 삽입형심실제세동기를이식받은환자를대상으로한연구에서는심한화를낼때제세동기작동률이상승됨을보고하였다. 결론심장돌연사의원인은대부분관동맥질환에의 참고문헌 1. Assessment of risk for sudden cardiac death. Curr Probl Cardiol 2002;27(6);246-66 2. Myerburg RJ, Castellanos A. Cadiac arrest, and sudden cardiac death. Heart disease;a text of cardiovascular medicine. 6th ed. WB Saunders Co. 2001, pp.891-95 3. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiovascular collapse, cadiac arrest, and sudden cardiac death, Harrison s principles of internal medicine. 16th ed. McGraw Hill. 2005, pp.1618-24 4. Pinto DS, Josephson ME. Sudden cardiac death. The heart. 11th ed. McGraw Hill. 2004, pp.1051-78 5. Sudden cardiac death: Prevention and-it s true-treatment. Harv Men s Health Watch 2004;9(2);3-7 6. 김유호. 심장돌연사. 순환기학제1판. 일조각. 2001, pp.294-8 7. Moss AJ et al. and MADIT II investgators. Prophylactic Implantation of a Defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Eng J Med 2002;346:877-83 8. SCD-HeFT. ACC, 2004
SECTION TOPIC 4 돌연심장사에서소생한환자의평가 조정관전남의대순환기내과 소생한돌연심장사환자의사후평 가의일차목적은심정지의원인이 교정가능한것인지를평가하는것 이고, 둘째는직접적인원인은아니 지만향후재발의원인을제공할수 있는구조적또는전기생리학적인 기저심질환을찾아내고중증도를 심뇌폐소생술에의해대뇌기능이회복되고활력징후가안정되어장기생존가능성이높은환자에대해서는모든방법을동원하여심정지의원인, 기저심질환의종류및정도를철저하게규명해야한다. 소생한돌연심장사환자의사후평가의일차목적은심정지의원인이교정가능한것인지를평가하는것이고, 둘째는직접적인원인은아니지만향후재발의원인을제공할수있는구조적또는전기생리학적인기저심질환을찾아내고중증도를평가하는것이다 ( 표 1). 표 1. 심실세동에의한심정지의교정가능한원인 Myocardial ischemia Coronary artery spasm Proarrhythmia Antiarrhythmic agents Other drugs 평가는여느질환에서와같이병력청취, 신체검진, 검사실검사, 비관혈적인검사, 관혈적인검사의순서로진행한다 ( 그림 1). 1. 병력청취환자의가족이나환자로부터심장병으로치료받은적이있었는지, 있었다면종류와최근치료반응을알아보고약물이나약초복용여부도알아보아야한다. 돌연심장사의 60-80% 가집에서일어나고 50-60% 에서목격자가있다 Electrolyte abnormalities Hypoxia Acute congestive heart failure 평가하는것이다. 병력청취신체검진심전도검사실검사심초음파도심도자검사 약물중독 commotio cordis 판막질환 심근경색 long QT 증후군 short QT 증후군 WPW 증후군 Brugada 증후군 심근경색판막질환 전해질이상심근질환 약물중독선천성심장병 심낭압진 관동맥조영술심근경색 / 관동맥연축 심혈관조영술선천성심장병 심근생검심근염 / 침윤질환 심전기생리검사 심실성빈맥상심실성빈맥방실전도차단 그림 1. 돌연심장사생존자의평가과정 Cardiovascular Update 25
SECTION TOPIC 4 고하므로가족이나목격자로부터쓰러지기직 전에환자가호소하는증상이나상황을잘알 지속되는데, 이는심정지에따른장시간심근 관류저하에의해생긴비특이적인소견이다. 아보아야한다. 즉, 특징적인협심통증이있었 직류제세동후기록한표준 12유도심전도는흔히심장상태에대한정보를제일먼저제공하는매우유용한검사이다. 하지만제세동후초기심전도는심장상태를잘못파악하게할수도있다. 는지 ( 예 : 급성심근경색 ), 잠자는중에생겼는지또는심한운동중에생겼는지 ( 예 : Brugada 증후군 ), 가슴벽에큰충격이가해지지는않았는지 ( 예, commotio cordis) 등을알아보아야한다. 또한심장병이나돌연사의가족력도자세하게물어보아야한다. 병력청취로기저심질환이나심정지의촉발요인을추정할수있고진단에결정적인정보를얻을수도있다. 2. 신체검진과검사실검사신체검진을통해서판막증과심근증의종류와심부전정도를파악할수있다. 검사실검사는급성심근경색, 전해질이상, 약물중독여부를평가하는데도움을준다. 하지만심정지후계속된순환허탈로심근효소의상승, 전해질이상이초래될수있으므로해석할때주의해야한다. 돌연심장사생존자의절반이상에서심근효소의상승이관찰되지만 25% 정도에서만급성심근경색을의미하는새로운 Q파가나타난다. 나머지 25% 에서는심근효소는상승하지만새로운 Q파가생기지않고 ST-T파이상만 3. 비관혈적인검사 (1) 심전도직류제세동후기록한표준 12유도심전도는흔히심장상태에대한정보를제일먼저제공하는매우유용한검사이다. 하지만제세동후초기심전도는심장상태를잘못파악하게할수도있다. 즉, 직류충격자체로오래된 Q파가있는유도에서 ST절이상승되어돌연사가새로운급성심근경색증에의해일어난것으로오인할수있다. 돌연사가심근경색의어느시기에발생하였는지는예후를판정하고치료계획을수립하는데결정적인역할을하므로제세동후초기심전도를분석하고해석하는데에는세심한주의가요한다. ST절상승이심정지전부터있었거나 ST절상승에이어새로운 Q파가나타난경우에만급성심근경색증에의한돌연심장사로간주해야한다. 제세동후초기심전도에기록되는 ST절이나 T파의이상은소생후거의모든환자에서나타나기때문에의미를부여하는데세심한주의를해야하는데, 대부분의경우 그림 2. 돌연심장사로치료받은 30 세남자 Brugada 증후군환자의심전도직류충격으로동율동이회복된당일기록한심전도유도 V1 에특이소견이없으나 2 일후에기록한심전도에는 Brugada 증후군에전형적인우각차단및 ST 절상승이보인다. 26 Cardiovascular Update
에큰의미가없다. 추적심전도 (4-6시간후 ) 로잘못평가하는것을예방할수있다. 심전도로오래된 Q파심근경색, 전도장애, 심실비후, long QT 증후군 (QTc >440 ms), short QT 증후군 (QTc 300 ms), Brugada 증후군, WPW 증후군, 심근증, 선천성심장병과같은만성심질환에대한단서를확보할수도있다. Brugada 증후군에특징적인심전도변화는역동적이어서한번의기록에서는발견되지않을수있으므로반복하여기록해보아야 의병상옆에서정확히평가할수있어구조적인심질환을진단하고기능을평가하는데매우유용한검사이다. 이로써심근증, 판막증, 심근경색등을진단하고정도를평가하며예후에중요한결정인자인좌심실구혈률 (LV- EF) 을평가할수있다. 또한반복검사를통해심실기능회복여부를평가하여전반적인심기능저하가심정지에따른심근기절에의한것인지, 급성심근염에의한것인지를파악할수도있다. 하고, 흉부유도의전극위치를갈비뼈간격 1 심도자검사는압력을측정하고심혈관조영이나관동맥조영을통해심장의구조, 기능, 관동맥개존상태를가장완벽하게평가할수있는검사이다. 개만큼높여서기록하거나 (high chest lead), flecainide, procainamide, ajmaline과같은항부정맥제를주입한후에기록하는것도시도해보아야한다 ( 그림 2). 신호평균심전도 (signal-averaged ECG) 는심실빈맥성부정맥의전기생리학적인기질인전도지연심근의존재를파악하는데도움이되지만음성인경우도흔하고음성이라하더라도이미돌연사재발위험이높은환자이기때문에치료전략을세우는데에는별로도움이안된다. 활동심전도역시날짜간재현성 (day-today reproducibility) 이낮아도움이되는경우가드물다. 반면, 입원중지속적인심전도감시는치료가필요한자발성부정맥을진단하는데간혹도움이된다. 운동부하심전도는운동유발성심실빈맥이나심근허혈을진단하고선천성 long QT 증후군에서운동에대한비정상적인 QT간격반응을확인하는데도움이된다. 하지만환자가운동을충분히할수있을만큼회복되는데에는상당한기간이필요한경우가많기때문에실제임상에서는운동부하심전도가많이시행되지는않는다. (2) 심초음파도심초음파도는심장의크기, 구조, 기능을환자 (3) 기타심장영상검사심초음파도외에시행할수있는심장영상검사에는전산화단층촬영 (CT), 핵자기공명영상 (MRI), 방사성심근관류검사, 양전자방출단층검사 (PET) 등이있다. 이중심장 MRI는부정맥유발성우심실이형증 (arrhythmogenic right ventricular dysplasia) 진단에유용하다. 심근관류검사나 PET는허혈심근이나생존가능심근의존재와크기를평가하여관동맥재개통술의적응여부를평가하는데도움이된다. 4. 관혈적인검사 (1) 심도자검사 (cardiac catheterization) 심도자검사는압력을측정하고심혈관조영이나관동맥조영을통해심장의구조, 기능, 관동맥개존상태를가장완벽하게평가할수있는검사이다. 따라서심정지가약물중독이나전해질이상과같은일시적인원인또는선천성 long QT 증후군이나 Brugada 증후군과같은원발성심전기생리이상 (primary electrophysiological disorders) 에의해서발생한것으로확인된경우를제외한모든환자에서시행해야한다. 심도자검사로가장흔히진단되는질환은관동 Cardiovascular Update 27
SECTION TOPIC 4 맥질환이다. 관동맥질환에서돌연사가발생하는경우는크게 3가지인데, 첫째는급성심근경색, 둘째는심근경색으로진행하지않은일시적인심한심근허혈, 셋째는오래된심근경색에동반된만성심실빈맥에의해발생한경우이다. 새로운 Q파경색으로진행하지않은일시적인심근허혈에의한심정지는주로오래 동장애부위를찾아낼수있으며이는심근경색은물론부정맥유발성우심실이형증을진단하는데에도도움이된다. 심내막생검 (endomyocardial biopsy) 은심근염이나유전분증 (amyloidosis), 혈색소침착증 (hemochromatosis), sarcoidosis와같은침윤성질환을진단하는데유용하다. 된심근경색이나심한다혈관질환을가지고있 심혈관조영술로심장판막의기능과좌우심실의기능을평가할수있고심실류나국소벽운동장애부위를찾아낼수있으며이는심근경색은물론부정맥유발성우심실이형증을진단하는데에도도움이된다. 28 Cardiovascular Update 는환자에서일어난다. 급성심근허혈은주로다형심실빈맥이나심실세동을일으키고오래된심근경색에서는주로단형심실빈맥이발생하나다형심실빈맥도발생한다. 급성심근허혈에의한돌연심장사로의심되었으나관동맥조영술에의미있는관동맥병변이관찰되지않을경우에는관동맥연축의가능성이많으므로 ergonovine이나 acetylcholine 유발관동맥조영술을꼭시행하여야한다. 관동맥연축 (coronary spasm; Prinzmetal s angina) 환자는구조적인이상이없는경우가많고 Brugada 증후군과같은심전도소견을보이는경우도있어 Brugada 증후군으로오인할수도있다. 따라서관동맥조영술을포함한심도자검사까지시행했어도심정지를설명할만한이상소견이나타나지않을때에는최종적으로약물유발관동맥조영술을꼭시행해야한다. 관동맥연축은구조적으로정상인돌연심장사의중요한원인의하나이기때문에약물유발관동맥조영술없이검사를끝냈을때에는불완전한검사를했다는비판을면할수없다. 환자가질산염제제나칼슘길항제를투여받고있을때에는약을중단하고 2-3일후에관동맥조영술을다시시행하거나약물 (ergonovine) 부하심초음파검사를시행한다. 심혈관조영술로심장판막의기능과좌우심실의기능을평가할수있고심실류나국소벽운 (2) 심전기생리검사 (electrophysiology study) 돌연심장사생존자의평가에서심전기생리검사의역할은예전에비해많이축소되었다. 예전에는돌연심장사생존자의치료가주로항부정맥약물치료에의존하였으나지금은삽입형심실제세동기 (Implantable Cardioverter- Defibrillator, ICD) 이식이표준치료법으로확립되어반복적인심전기생리검사로항부정맥제의치료효과를판정해야하는일이거의없어졌기때문이다. 하지만지금도심전기생리검사는심정지를일으킨원인부정맥의종류와특성을파악할뿐만아니라동반된상심실성빈맥이나방실전도장애등을확인하여치밀한치료계획을수립하는데꼭필요한검사이다. 상심실성빈맥이나방실전도장애의동반여부의평가는추가적인항부정맥치료의필요여부와 ICD 이식시적절한기종의선택과기능설정에필수적이며심실빈맥의유발방식과종료방식의규명또한 ICD 이식후효과적인빈맥종료방식을설정하는데필수적이다. 그리고드물기는하지만유출로심실빈맥 (outflow tract ventricular tachycardia), 섬유속회귀성 (fascicular reentrant) 좌심실빈맥 (LV tachycardia), 각분지회귀성 (bundle branch reentrant) 심실빈맥등이유발된경우에는전극도자절제술로완치할수도있다.
증 례 - 환자 : 심 (55세, 여자 ) - 현병력 : 길거리에서갑자기의식을잃고쓰러진 55세중년부인이인근병원에서심폐소생술과직류충격을받고자발순환이회복되고활력징후가안정되어우리병원에이송되어왔다. 환자는 2주전부터간혹아침에가슴이아프다는말을하였고당일에도딸에게전화로가슴이많이아프고힘이빠져병원에가야겠다는말을했다고한다. 길가던사람들에의해인근병원응급실에옮겨진후신체검사에서맥박은만져지지않았고자발호흡도없었다고한다. 심전도에심실세동이기록되어 200 J로직류충격을받았다고한다. 우리병원에도착시환자의의식은반혼수상태이었고혈압은 110/70 mmhg, 심박수는분당 84회, 호흡수는분당 22회이었고심장에서잡음은들리지않았다. - 과거력, 가족력 : 특이한사항없음 다음은인근병원응급실에도착하여기록한심전도이다. 다음은직류충격으로동율동이회복된다음기록한심전도이다. Cardiovascular Update 29
SECTION TOPIC 4 내원당시응급검사결과 BUN 9.8 mg/dl, Cr 0.8 mg/dl, Na + 148 meq/l, K + 3.8 meq/l, AST 167 U/L, ALT 119 U/L, CK 119 U/L, CK-MB 13.6 U/L, troponin-i 1.05 ng/ml, troponin-t 0.154 ng/ml, T-cholesterol 156 mg/dl, TG 75 mg/dl, HDL-C 49.8 mg/dl, LDL-C 98 mg/dl이었고 5시간후에추적검사한심근효소검사결과는 AST 141 U/L, ALT 105 U/L, CK 370 U/L, CK-MB 19.7 U/L, troponin-i 7.06 ng/ml, troponin-t 0.647 ng/ml 이었다. 심초음파도에서심장의크기와좌심실벽운동은정상 ( 구혈률 : 75%) 이었는데 II도의승모판폐쇄부전이관찰되었다. 문제 1. 이환자에서다음으로시행해야할검사는? 1 운동부하심전도 2 심장핵의학검사 3 핵자기공명영상 4 관동맥조영술 5 심전기생리검사 문제 2. 관동맥조영술사진이다. 다음으로시행해야할검사는? 문제 3. 우관동맥에 ergonovine 을주입한후촬영한우관동맥조영술사진과 nitroglycerin 을주입한후촬영한우관동맥 조영술사진이다. 이상소견은? 문제 4. 이환자에서다음으로시행해야할조치로적당한것은? 1 삽입형심실제세동기를이식한다. 2 우관동맥에스텐트를삽입한다. 3 질산염제제와칼슘길항제를투여하고반응을관찰한다. 4 심전기생리검사를시행하여향후치료전략을수립한다. 30 Cardiovascular Update
< 문제해설 > 본증례는우관동맥의연축에의한심한급성심근허혈에의해심실세동이발생한경우로환자의병력을통해의심되었고 ergonovine 유발관동맥조영술로확인이되었다. 따라서더이상의검사는필요없고관동맥연축을예방할수있는질산염제제와칼슘길항제를투여하기만하면된다. 항협심증약물치료에도흉통이재발할경우에는삽입형심실제세동기의이식도고려해야한다. < 정답 > 문제 1. 4 번문제 2. 약물 (ergonovine 또는 acetylcholine) 유발관동맥조영술문제 3. 우관동맥에심한연축이발생함문제 4. 3 번 참고문헌 1. de Vreede-Swagemakers JJ, Gorgels AP, Dubois-Arbouw WI et al. Out-of-hospital cardiac arrests in the 1990s: a population based study in the Maastricht area on incidence, characteristics and survival. J Am Coll Cardiol 1997;30:1500-5 2. Eisenberg MS, Mengert TJ. Cardiac resuscitation. N Engl J Med 2001;344:1304-13 3. Link MS, Ginsburg SH, Wang PJ, Kirchhoffer JB, Berul CI, Estes NA 3rd, Paris YM. Commotio cordis: cardiovascular manifestations of a rare survivor. Chest 1998;114:326-8 4. Wu LA, Kottke TE, Brekke LN et al. Opportunities to prevent sudden out-ofhospital death due to coronary heart disease in a community. Resuscitation 2003;56:55-8 5. Myerbug RJ, Castellanos A. Cardiovascualr collapse, cardiac arrest, and sudden cardiac death. In: Harrison s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, McGraw-Hill, 2004 6. Laurent I, Monchi M, Chiche JD et al. Reversible myocardial dysfunction in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol 2002;40:2110-6 7. DiMarco JP. Sudden cardiac death. In: Crawford MH, editor. Current Diagnosis & Treatment in Cardiology. 2nd ed. New York, Lange Medical Books/McGraw-Hill, 2003 8. Josephson ME, Wellens HJJ. Implantable defibrillators and sudden cardiac death. Circulation 2004;109:2685-91 9. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al. Short QT syndrome: a familial cause of sudden death. Circulation 2003;108:965-70 10. Gaita F, Giustetto C, Bianchi F et al. Short QT syndrome: pharmacological treatment. J Am Coll Cardiol 2004;43(8):1494-9 11. Brugada J, Brugada P. What to do in patients with no structural heart disease and sudden arrhythmic death? Am J Cardiol 1996;78(5A):69-75 12. Takagi M, Toda I, Takeuchi K, Yoshikawa J. Utility of right precordial leads at higher intercostal space positions to diagnose Brugada syndrome. Pacing Clin Electrophysiol 2002;25:241-2 13. Igarashi Y, Tamura Y, Suzuki K, Tanabe Y, Yamaguchi T, Fujita T, Yamazoe M, Aizawa Y, Shibata A. Coronary artery spasm is a major cause of sudden cardiac arrest in survivors without underlying heart disease. Coron Artery Dis 1993;4:177-85 14. Chinushi M, Kuroe Y, Ito E, Tagawa M, Aizawa Y. Vasospastic angina accompanied by Brugada-type electrocardiographic abnormalities. J Cardiovasc Electrophysiol 2001;12:108-11 15. Ritchie ME, Hattemer C, Lenihan D. Ergonovine-testing-directed therapy and long-term outcome of sudden-death survivors with no apparent heart disease. Cardiology 1998;89:76-8 Cardiovascular Update 31
SECTION TOPIC 5 돌연심장사환자의장기치료 김유호울산의대심장내과 돌연심장사에서회생된환자의치료 는크게 (1) 심실제세동기치료, (2) 항부정맥약물치료, 그리고 (3) 기 타약물치료로나눌수있다. 32 Cardiovascular Update 돌연심장사를경험하였다가적절한처치를받아회생한환자들중에서재발의위험이비교적높은환자들은적극적인예방적치료가필요하다. 그러나, 가역적원인 ( 예, 급성심근허혈, 심근경색, 전해질이상, 약물중독 ) 에의한돌연사의경우는그원인이되는상황이없어지거나안정화되면돌연사의재발위험이아주낮아돌연사의예방을위한항부정맥치료가필요없지만, 그외의많은경우에서심실제세동기치료가일차예방치료로고려되고있다. 돌연심장사에서회생된환자의치료는크게 (1) 심실제세동기치료, (2) 항부정맥약물치료, 그리고 (3) 기타약물치료로나눌수있다. 심실제세동기치료삽입형심실제세동기가돌연심장사환자들의생존율을향상시킨다는것은여러대규모연구에서밝혀졌다. AVID(Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillator) 연구에서는심실세동에의한돌연사, 실신을동반한지속성심실빈맥혹은좌심실구혈률이 40% 미만이며지속성심실빈맥이있는환자 1,016명을대상으로 ICD와항부정맥제 (amiodarone 또는 sotalol) 치료를약 2년간비교하였다. 2 년총사망률이 ICD군에서 16%, 항부정맥제군에서 24% 로 ICD가총사망률을 29% 감소시키는것으로밝혀졌다. CIDS(Canadian Implantable Defibrillator Study) 에서는돌연심장사, 좌심실구혈률 35% 이하이며불안정한심실빈맥혹은실신을동반한심실빈맥환자 659명을대상으로 ICD와 amiodarone을비교연구하였으며, 3년사망률이 ICD 군에서 25%, amiodarone군에서 30% 로통계적으로유의하지않았으나차이가있었다. CASH(Cardiac Arrest Study in Hamburg) 연구에서는심실부정맥에따른돌연심장사환자를대상으로 ICD와항부정맥제을비교하였으며 CIDS와유사하게 ICD군이사망률이낮았고 (ICD 36%, 항부정맥제군 44%), 통계적인차이는없었으나 ICD군에서총사망률이 23% 감소되었다. 이들연구의문제점은 CIDS에서의높은 crossover rate, AVID 연구에서항부정맥치료군의높은사망률, 위약비교연구의부재, ICD 군에서의항부정맥제의동반사용을들수있다. 심실빈맥 / 세동에의한위험한임상증상을경험한환자에서돌연사의예방을목적으로하는즉, 이차예방을위한 ICD 치료에대해연구한대규모연구들의메타분석에서는 amiodarone 과비교하여 ICD는사망률을 21% 감소시키며, 부정맥에의한사망률을 51% 감소시킨다고밝혀졌고, 좌심실구혈률에따른 ICD 효과가다르며 ICD의효과는좌심실구혈률이 35% 이하인경우더확연한것으로알려져있다. 삽입형심실제세동기와관련된합병증은시술과연관된합병증으로기흉, 혈흉, 쇄골하동맥손상, 심낭압전등이있다. 장기적인합병증으로전극선위치의변경, 전극선의손상, 부적절
항부정맥약제와삽입형제세동기간의비교연구에서삽입형제세동기환자군의생존율이우수하여일차치료로항부정맥약물치료를고려하는경우는거의없다. 그러나동반된질환으로삽입형제세동기를시행받을수없을경우항부정맥제를선택적으로사용할수도있다. 한 ICD shock 치료가있다. 전극선손상에의해발생하는 noise를빠른부정맥으로감지하거나, 빠른심실반응을보이는심방세동또는동성빈맥의경우부적절하게 ICD shock이들어가는경우가드물지않은데전자의경우전극선의교체가필요하며, 후자의경우는 ICD programming을조절하거나, 항부정맥제의사용을고려해야한다. 서울아산병원에서는 96년 4월이후현재까지 101명 ( 여자 17명, 50±14세 ) 의환자들을대상으로심실제세동기를삽입하여추적관찰중이다. 이차예방 (sustained VT 34 명, VF 30 명, 다형심실빈맥 1명, Torsades de pointes 3명 ) 목적으로삽입한예가 68명이었다. 구조적인심질환이 66명 (66%) 에있었으며, 진구성심근경색 27명, 비후성심근증 14명, 확장성심근증 9명, 우심실이형증 6명등이있었다. 구조적인이상이없는환자의원인질환으로 Brugada 증후군 28 명, long QT 증후군 3명, 특발성 VF 4명이있었다. 심실빈맥 / 세동에대한 ICD 치료는 39명에서적절히이루어졌으며, 20명의환자에서부적절한 ICD shock이발생하였다. 이차예방군환자 68명중 31명에서심실빈맥 / 세동에대한 ICD 치료가발생하였으며, 심실빈맥 / 세동에의한위험한임상증상을경험하지는않았지만이에의한돌연사의위험이높은환자에서이를예방하기위한즉, 일차예방을목적으로삽입한환자군 33명중 8 명에서적절한 ICD 치료가이루어졌다. 항부정맥약물치료항부정맥약제와삽입형심실제세동기간의비교연구에서삽입형심실제세동기환자군의생존율이우수하여일차치료로항부정맥약물치료를고려하는경우는거의없다. 그러나동반된 질환 ( 심한허혈성뇌손상을받아정상생활을할수없는경우, 치료되지않는암, 또는다른질병으로생존율이매우낮은경우등 ) 으로삽입형심실제세동기를시행받을수없을경우항부정맥제를선택적으로사용할수도있다. CASCADE(Cardiac Arrest in Seattle: Conventional versus Amiodarone Drug Evaluation) 연구에따르면돌연심장사환자에서 class I 항부정맥제보다 amiodarone이생존율을향상시키는것으로알려져항부정맥제중가장강력한약제로이용되고있다. 우리나라에서 Brugada 증후군은급사의주요원인중하나이나위에서언급한이유및경제적인이유로제세동기를삽입받을수없는경우 quinidine의사용을고려해볼수도있다. 일반적으로, 돌연심장사환자에서돌연사의이차예방을위해항부정맥제치료를쓰기보다는제세동기를삽입받은환자에서심실부정맥에의한 ICD shock의감소를위해항부정맥제를많이사용하고있다. Amiodarone은빈발하는심실성빈맥에의해 ICD shock이연속적으로자주들어가는경우 (electrical storm) 의치료를위해서또는부적절한 ICD shock의흔한원인인심방세동의치료를위해서사용되고, 빠른심실빈맥을느리게함으로써 ICD가가진기능중의하나인 ATP(antitachycardia pacing) 로빈맥이종료되도록도우며, 심실부정맥자체의발생을예방하는데도움이된다. 그러나제세동역치를증가시키는단점이있으며, 폐, 갑상선, 간, 신경계에미치는전신적부작용이흔히발생하므로, 이에대한주기적검사가필수적이다. Sotoalol 또한심실빈맥 / 심실세동의발생을감소시키고, 부적절한 shock의빈도를감소시킬수있으며 amiodarone과는달리제세동역치를감소시킨다. 그러나심부전의악화, torsades Cardiovascular Update 33
SECTION TOPIC 5 de pointes 가발생할수있으므로이에대한 주의가필요하다. 환에대한적극적인약물치료를시행함으로써 심질환자체의진행을지연및예방하여전체사 망률및돌연사발생률을줄이는효과를기대할 기타약물치료 수있다. 돌연심장사에대한장기치료는단순히 제세동기삽입으로끝나는것이아니며, 모든 베타차단제, 아스피린, ACE 억제제, statin 을 적응증이있는환자에서꼭사용해야한다. 심 부전환자에서베타차단제는생존율을향상시킨 심장질환특히부정맥에대한지식과경험이풍 부한부정맥전문의에의한포괄적인관리가이 루어질때만족스런결과를이룰수있다. 다고알려져있다. 베타차단제는 US 돌연심장사에대한장기치료는단순히제세동기삽입으로끝나는것이아니며, 모든심장질환특히부정맥에대한지식과경험이풍부한부정맥전문의에의한포괄적인관리가이루어질때만족스런결과를이룰수있다. 34 Cardiovascular Update carvediolol, CIBIS II, MERIT-HF 연구에따르면급사의위험을 41-55% 감소시킨다. ACE 억제제도연구에따라차이가있지만급사의위험을약 20~40% 감소시킨다. ACE 억제제가급사의위험을감소시키는기전은 (1) 혈중 K + 수치의상승, (2) baroreflex sensitivity를향상시켜서교감신경항진을감소시키고부교감신경을항진시킴, (3) 혈역학의개선으로인한혈중 catecholamine의감소, (4) 좌심실의 reverse remodeling 등이있다. RALES(Randomized aldactone evaluation) 연구에서심한좌심실부전환자에서 spirono-lactone이총사망률및급사의위험을감소시킨다고밝혀졌다. Spironolactone의효과는이뇨효과이외에 (1) 심장의 remodeling 을향상시키는효과, (2) 섬유화를감소시켜혈관확장효과, 혈역학적및전기적안정화효과가급사의위험을감소시키는데기여한다. 하지만 hyperkalemia가주된부작용이므로이에대한주의가반드시필요하다. 결론돌연심장사환자의경우삽입형심실제세동기치료로생존율을향상시킬수있고, 적절한항부정맥제를사용함으로써심실성빈맥의발생을감소시킬수있으며, 동반된구조적인심질 참고문헌 1. Myerburg RJ, Interian A, Simmons J, Castellanos. Sudden cardiac death In Zipes DP, Jalife J(eds) Cardiac electrophysiology:from cell to bedside,4th ed. Philadelphia, WB Sauders, 2004, pp 720-32, 2. Goldberger J, Weinberg KM, Kadish A.Impact of nontraditional drugs on sudden cardiac death In Zipes DP, Jalife J(eds): Cardiac electrophysiology :From cell to bedside,4th ed. Philadelphia, WB Sauders, 2004, pp 950-8 3. Swerdlow CD, Shivkumar K. Implantable cardioverter-defibrillator:clinical aspects In Zipes DP, Jalife J(eds): Cardiac electrophysiology :From cell to bedside,4th ed. Philadelphia, WB Sauders, 2004, pp 980-94 4. Myerburg RJ, Castellanos A. Cardiovascular collapse, cardiac arrest, and sudden cardiac death In Kasper DL, Braunwald E (eds): Harrison s principles of internal medicine 16th ed. New York, McGraw-Hill, 2004, pp 1618-24 5. Priori SG, Aliot E, Blomstrom-Lundqvist C et al. Task Force on sudden cardiac death of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2001;22:1374-450 6. Zipes DP, Wellens HJJ. Sudden cardiac death. Circulation 1998;98:2334-51 7. Connolly SJ, Hallstrom AP, Cappato R et al. Metaanalysis of the implantable cardioverter defibrillator secondary prevention trials. Eur Heart J 2000;21:2071-8 8. Estes M, Weinstock J, Wang PJ et al. Use of antiarrhythmics and implantable cardioverterdefibrillators in congestive heart failure. Am J Cardiol 2003;91(suppl);45D-52D
SECTION TOPIC 6 심폐소생술과자동체외제세동기 심실세동은신속한제세동없이심 폐소생술을즉각적으로시행한다 해도수분내에아주치명적인결과 를초래할수있다. 따라서돌연심 장정지의환자를살릴수있는가장 효과적인방법은신속한제세동이라 할수있다. 한성욱계명의대순환기내과 원외돌연심장정지 (sudden cardiac arrest) 환자에서구조요원에의해목격된심장리듬은심실세동이 65-85% 로대부분을차지한다. 심실세동은신속한제세동으로정상리듬으로돌아올수있다. 심실세동은신속한제세동없이심폐소생술 (cardiopulmonary resuscitation) 을즉각적으로시행한다해도수분내에아주치명적인결과를초래할수있다. 따라서돌연심장정지의환자를살릴수있는가장효과적인방법은신속한제세동이라할수있다. 심장의료체계가발달된미국에서조차원외돌연심장정지환자의 5% 미만이생존한다고보고되었으나, 최근의사가아닌구조요원이나어느정도훈련된일반인이사용할수있는자동체외제세동기 (automated external defibrillator, AED) 의보급으로신속한제세동을할수있어생존율을 49% 까지향상시켰다는보고들이있다. 한국에서도관동맥질환등여러심혈관질환 의빈도가늘고있고이에따라돌연심장정지의환자들이증가될것이므로, 기본적인심폐소생술과자동체외제세동기에대한지식의확산이많이필요할것으로생각된다. 2000년심폐소생술에대한국제지침을중심으로심폐소생술과자동체외제세동기에대해간단히알아보고자한다. 1. 기초심폐소생술 (Basic life support, BLS) 기초심폐소생술은의사가아닌비전문가나교육받은일반인들에의해서시행될수있는소생술이고전문화된치료를받기전에시행되는기본적인사항들이다. 돌연심장정지환자를만났을때환자가반응이없는경우가장먼저해야할일은응급구조팀 (119) 에게연락을하는것이다. 그후심폐소생술을하고자동체외제세동기를사용할수있으면제세동을하는 그림 1. 생존사슬 (The chain of survival): 조기연락, 조기심폐소생술, 조기제세동, 조기이차치료 Cardiovascular Update 35
SECTION TOPIC 6 순서로진행된다 ( 그림 1). 2) 자발호흡의확인 (check for breathing) 기도를확보하고난후 10 초이내에흉곽의움 환자가의식이없는경우혀와후두개 (epiglottis) 에의해상기도가막히게된다. 따라서기도확보를위한처치가필요하다. 1) 기도확보 (open the airway) 환자가의식이없는경우혀와후두개 (epiglottis) 에의해상기도가막히게된다. 따라서기도확보를위한처치가필요하다. 목의손상이없는환자에서는한손으로이마를누르고다른손의엄지손가락이아닌다른손가락들로턱뼈부분을들어올려주면기도는열리게된다. 만약목부분에손상이의심되면양손을이용해서턱뼈의각진부분을당겨주는방법을사용하면된다. 입안에이물질이있는지확인하는것또한잊지말아야할사항이다그림 2). 직임이있는지, 날숨소리가있는지, 코에서공기의움직임이있는지를통해자발호흡이있는지를확인해야한다. 환자의자발호흡이없다면기도를확보한채우선구강대구강으로환자에게인공호흡을실시해야한다. 이때환자의코를막고환자입과구조자의입사이에공간이없어야한다. 인공호흡시 2초에걸친인공호흡을 2차례한후환자의호흡을다시한번확인한다. 각호흡간에호기시간을둬야하는것을잊지말아야한다. 그후환자의자발호흡이없고혈액순환이좋아호흡의보 그림 2. 왼쪽 : 의식불명시기도폐쇄, 중간 : head tilt-chin lift 방법, 오른쪽 : Jaw thrust 방법 그림 3. 회복자세 36 Cardiovascular Update
조만필요한경우분당 10~12번 (4~5초마다한번 ) 의속도로인공호흡을유지해야한다. 자발호흡이돌아온경우는환자를회복자세로취해놓고규칙적 (30~60초간격 ) 으로환자의호흡상태를확인하면서응급구조팀의도착을기다리면된다 ( 그림 3). 요하고, 실제로많은구조자들이추천되는압박횟수보다적게압박을하므로기도삽관이되지않은경우는 15:2의비율로추천되고있다. 기도가안전하게확보되고 2명의구조자가있을경우에는 5:1의비율이추천된다. 심장압박횟수는환자가 8세이상인경우분당 100회의속 도로하는것이추천된다. 흉골의 1/2 하방에한 3) 순환의확인 (check for circulation) 비의료인에의한기초심폐소생술시에는맥박의촉지가혈액순환확인의방법으로추천되지않는다. 왜냐하면시간이오래걸릴뿐만아니라 65% 정도의정확도와 35% 정도의오차율때문에적절치않은심장압박을하거나하지못하는일이발생되기때문이다. 그대신숨을쉰다든 손바닥을대고그위에다른손을얹어팔꿈치를굽히지않고어깨관절을축으로하여 4-5 cm 정도눌리도록수직으로압박을해야한다. 각각의압박후에는혈액이심장에채워질시간을줘야하므로심장압박후에흉곽이정상위치로돌아오도록압력을없애야한다. 이때손의위치가움직이지않도록주의해야한다 ( 그림 4). 지, 기침, 움직임등으로혈액순환을확인하도 비의료인에의한기초심폐소생술시에는맥박의촉지가혈액순환확인의방법으로추천되지않는다. 왜냐하면시간이오래걸릴뿐만아니라 65% 정도의정확도와 35% 정도의오차율때문에적절치않은심장압박을하거나하지못하는일이발생되기때문이다. 록권유하고있다. 하지만의료인은반드시맥박을촉지하여순환의유무를확인해야한다. 맥박촉지부위는경동맥이추천되고있다. 압박과인공호흡의비율은 15:2가추천된다. 인공호흡을위해압박을멈춘경우, 다시적절한혈액순환을회복할때까지수차례의압박이필 4) 제세동 (defibrillation) 응급구조사나비의료인이제세동을시행하는경우는자동체외제세동기를이용하여하게된다. 즉각적인제세동을위해자동체외제세동기가없는경우응급구조팀의도착이관건이므로기초심폐소생술의시작첫단계가빨리응 그림 4. 흉부압박위치및방법 Cardiovascular Update 37
SECTION TOPIC 6 급구조팀에게연락을취하는것임은다시한 한다. 자발적순환이돌아올때까지반복한다. 번강조되어야할것이다. 자동체외제세동기에 대해서는뒷부분에소개하고자한다. 4) 심실세동이아닌경우 구조자는맥이자발적인순환을회복시킬수 다시한번기초심폐소생술의알고리듬 (BLS algorithm) 을요약하면다음과같다 ( 그림 5). 첫째, 환자가반응을보이는지확인 (check responsiveness) 둘째, 기도확보 (open the airway) 셋째, 자발호흡확인 (check breathing) 있는지를확인하고자발적순환이없으면약 3분간심폐소생술을시행한다. 그후다시심실세동인지아니면자발적순환이회복되었는지를확인한다. 회복되지않았으면다시 3분간심폐소생술을시행한다. 자발적순환이돌아올때까지반복한다. 넷째, 2 번의인공호흡 (give 2 effective breaths) 다섯째, 순환의확인 (access circulation) 여섯째, 흉부압박 (compress chest, if no sign of circulation detected) 5) 기도와정맥확보심폐소생술동안에기관삽관이잘유지되어있는지를확인하고약제투여를위한정맥을확보한다. 가역적원인이있는지확인한다. 전문심폐소생술은의학적으로훈련되어있는기관이나사람에의해더침습적인방법으로소생술을시행하는경우를말한다. 기도삽관및인공호흡, 심전도감시, 혈관확보, 약제투여, 원인의제거등이주로이루어진다. 38 Cardiovascular Update 2. 전문심폐소생술 (advanced cardiac life support, ACLS) 전문심폐소생술은의학적으로훈련되어있는기관이나사람에의해더침습적인방법으로소생술을시행하는경우를말한다. 기도삽관및인공호흡, 심전도감시, 혈관확보, 약제투여, 원인의제거등이주로이루어진다. 1) 기초심폐소생술 2) 제세동기와모니터부착 : 리듬확인 3) 심실세동 / 맥박이촉지되지않는심실빈맥모니터상심실세동이나맥박이촉지되지않는심실빈맥인경우제세동을즉시해야한다. 한번제세동후 5초이내에같은리듬이반복되면제세동에반응이없는것으로생각하고 3 번까지제세동을실시한다. 그후다시적어도 1분간심폐소생술을실시하고마지막에다시리듬을확인한다. 리듬이같으면다시 3번까지제세동을실시하고다시 1분간심폐소생술을시행 6) 초기제세동에듣지않는경우 : 에피네프린또는바소프레신투여에피네프린은이전에고용량 (0.2 mg/kg) 까지권고되었으나장기생존율이나신경학적회복을증가시키지못하고오히려심폐소생술후심장기능이상을더악화시킨다고알려져있어더이상고용량은일반적으로추천되지않고 3-5 분간격으로 1 mg 일시정주만이추천되고있다. 심장까지약제를전달하기위해에피네프린의일시정주후반드시 20 cc 정도의수액을일시정주해야하는것을잊어서는안된다. 바소프레신은항이뇨호르몬이지만고용량에서강력한혈관수축작용이있다. 또심폐소생술동안사용되는경우생명장기 (vital organ) 에혈류량을증가시키고관동맥관류압을증가시키며뇌혈류량을증가시킨다고알려져있다. 바소프레신은심실세동 / 빈맥에서만권유되고있고아직연구결과의부족으로무수축등에서는권유되고있지않은실정이다. 바소프레신의반감기는 10-20분으로에피네프린의 3-5분에비해많이
길다. 바소프레신의사용은한번만권유되고있 고이에반응이없는경우 10-20 분후다시에 피네프린을사용하는것이추천된다. 저 / 과체온증 (hypothermia/hyperthermia) 5 Ts: 중독 (toxin/tablets-drug overdose etc), 심장압전 (tamponade, cardiac), 긴장 심폐소생술중가역적인원인이있는지반드시확인해야한다. 가장많은원인들로 5 Hs 와 5 Ts 를들수있다. 7) 가역적원인관찰심폐소생술중가역적인원인이있는지반드시확인해야한다. 가장많은원인들로 5 Hs 와 5 Ts 를들수있다. 5 Hs: 저혈량 (hypovolemia), 저산소증 (hypoxia), 산증 (hydrogen ion-acidosis), 고 / 저칼륨혈증등대사이상 (Hyperkalemia/hypokalemia and metabolic disorders), 기흉 (tension pneumothorax), 관동맥혈전 (thrombosis, coronary), 폐동맥혈전 (thrombosis, pulmonary) 8) 기타약제들 - 칼슘 : 칼슘은심근수축에아주중요한역할을하지만여러연구에의하면심장정지시별이득이없었다. 오히려높은칼슘농도는해로울가능성이높다. 따라서고칼륨혈증, Adult Cardiac Arrest BLS algorithm If appropriate Precordial thump if appropriate Attach defibrillator/monitor Assess rhythm Check pulse +/- VF/VT Attempt defibrillation x 3 as necessary CPR 1 minute During CPR * Check electrode/paddle positions and contact * Attempt to place, confirm, secure airway * Patients with VF/VT refractory to initial shocks: - Epinephrine 1 mg IV, every 3 to 5 minutes or - Vasopressin 40 U IV, single dose, 1 time only * Patients with non-vf/vt rhythms: - Epinephrine 1 mg IV, every 3 to 5 minutes * Consider: buffers, antiarrhythmics, pacing * Search for and correct reversible causes Non-VF/VT CPR up to 3 minutes Consider causes that are potentially reversible * Hypovolemia * Tablets (drug OD, accidients) * Hypoxia * Tamponade, cardiac * Hydrogen ion - acidosis * Tension pnuemothorax * Hyper-/hypokalemia, other metabolic * Thrombosis, coronary (ACS) * Hypothermia * Thrombosis, pulmonary (embolism) 그림 5. 이차소생술알고리듬 (ILOOR Universial / International ACLS Algorithm) Cardiovascular Update 39
SECTION TOPIC 6 저칼슘혈증, 칼슘길항제중독에서만사용이 - 항부정맥약제 : 아미오다론만이근거를마련할수있는연구결과가있어권유되고있는상태이고, 통상적인약제인리도카인, 프로카이나마이드, 브레틸리움등은비교연구가없어아직권고사항으로결정되지못하고있는실정이다. - 중탄산나트륨 (sodium bicarbonate): 심장정지동안이나심장정지에서회복된기간동안산 염기균형은적절한폐포환기가가장중요한역할을하고, 중탄산나트륨으로치료를한경우생존율을좋게한다는보고는미미하다. 오히려여러가지부작용이알려지면서기존의대사성산증이있는경우, 고칼륨혈증, 삼환우울제중독등에서만주로권유되고있다. 심장정지가오래된경우도사용될수는있지만그전에다른심폐소생술이효과적이었는지평가하는것이중요하다. 전체적인전문심폐소생술의방법으로기억해야할것은심폐소생술 - 약제 - 전기충격 (CPR-drug-shock) 의반복혹은심폐소생술 - 약제 -전기충격 - 전기충격 - 전기충격 (CPRdrug-shock-shock-shock) 의반복이다. 권유되고있다. 자동체외제세동기는 1979년 Diack 등에의해연구가진행되면서임상적으로사용되기시작했다. 심장리듬의분석은민감도가 80%, 특이도가 100% 정도로높고부적절한전기충격의발생률도 0.1% 이하로알려져있다. 3. 자동체외제세동기 (Automated External Defibrillator, AED) 자동체외제세동기는 1979년 Diack 등에의해연구가진행되면서임상적으로사용되기시작했다. 심장리듬의분석은민감도가 80%, 특이도가 100% 정도로높고부적절한전기충격의발생률도 0.1% 이하로알려져있다. 크기도많이작아져서 2-3 kg 정도로이동하기간편하게개발되어있다. ARREST 연구에의하면원외심장정지의 80% 는집에서일어나고 15% 정도가길거리나공공장소에서발생되는것으로알려져있다. 공공장소중에서는국제공항, 쇼핑장소, 운동시설등에서발생빈도가높은것으로알려져있어외국의경우공항, 높은빌딩, 오락시설, 쇼핑장소등에자동체외제세동기를설치함으로써돌연심장정지환자의생존율을많이높이고있다 ( 그림 6). 1) 조기제세동의중요성심장정지환자에서조기제세동 ( 심장정지후 5 분내의제세동 ) 의중요성은다음의몇가지이 그림 6. 자동체외제세동기표식과종류들 40 Cardiovascular Update
유때문이다. 첫째, 심장정지환자들의대부분초기리듬은심실세동이고둘째, 심실세동의가장효과적인치료는제세동이다. 셋째, 시간이지남에따라성공적인제세동이이루어질확률은감소되고넷째, 심실세동은수분내에무수축 (asystole) 으로바뀌는경향이있다. 또효과적인심폐소생술과함께심장정지후 6-10 분이내에제세동이이루어지면많은환자들이신경학적후유증없이생존할수있으나생존율은제세동이 1분늦어질때마다 7-10% 씩감 2) 자동체외제세동기의사용방법 1전원기계에따라전원스위치를켜야하는경우도있고모니터커버를올리면자동으로전원이들어오는것도있다. 2 전극패드의부착기계에미리연결되어있는것도있고연결해야하는것도있다. 위치는흉골우상연과왼쪽젖꼭지의측부에부착하면되는데액와부에서전극패드의윗부분이 7 cm 정도떨어지게부착 소된다. 따라서자동체외제세동기를이용한조 하면된다. 주의 해야할점은전극패드부착 기기본소생술이이루어진다면심장정지환자 의생존율향상을기대해볼수있을것이다 ( 그 림 7). 부위에물기가없어야된다는점이다 ( 그림 8). 3 리듬의분석 자동체외제세동기는자체적으로심장리듬을 분석할수있다. 모든구조자가손을떼고 효과적인심폐소생술과함께심장정지후 6-10분이내에제세동이이루어지면많은환자들이신경학적후유증없이생존할수있으나생존율은제세동이 1분늦어질때마다 7-10% 씩감소된다. 따라서자동체외제세동기를이용한조기기본소생술이이루어진다면심장정지환자의생존율향상을기대해볼수있을것이다. % Success 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Time 그림 7. 심장정지와제세동까지의시간 ( 분 ) 에따른생존가능성 Chances of success reduced 7% to 10% each minute 그림 8. 전극패드의위치 Cardiovascular Update 41
SECTION TOPIC 6 ANALYZE 버튼을누르면 5~15초정도동안리듬을분석한다. 어떤기계는부착되면자동으로인식을하기도한다. 이후 Shock advised (indicated) No shock advised (indicated) 의신호가음성이나모니터에나타나게된다. 4 제세동 기계가심실세동을인식하면자동으로충전이되고그것에대한신호가나온다. 모든사람들을환자의몸에서손을떼게하고 SHOCK 버튼을누르면기계에서정해진에너지만큼나가게된다. 한번제세동후심실세동이지속되면기계는다시충전되고두번째제세동을하게된다. 심실세동이지 Unresponsive - 911 - AED; * Check if unresponsive * Call 911 (or emergency response number) * Get AED * Identify and respond to special situations Unresponsive Start the ABCDs: * Airway: open airway * Breaking: check breathing (look, listen, and feel) Yes, Breathing * If breathing is adequate: place in a recovery position * If breathing is inadequate: start rescue breathing (1 breath every 5 seconds) * Monitor signs of circulation (every 30 to 60 seconds) Not Breathing * Provide 2 slow breaths (2 seconds per breath) * Circulation: check for signs Yes, Circulation * Start rescue breathing (1 breath every 5 seconds) * Monitor signs of circulation (every 30 to 60 seconds) No Circulation Perform CPR (until AED arrives and is ready to attach): * Start chest compressions (100/min) * Combine compressions and ventilations * Ratio of 15 compressions to 2 breaths Memory aid for no shock indicated : * Check for signs of circulation * If signs of circulation present: check breathing * If inadequate breathing: start rescue breathing (1 breath every 5 seconds) * If adequate breathing: place in recovery position * If no signs of circulation, analysis rhythm: repeat shock indiacated or no shock indicated sequences * Note: Signs of circulation: lay rescuers check for normal breathing, coughing, or movement (typically assessed after 2 rescue breaths delivered to the unresponsive, nonbreathing victim). * Attempt Defibrillation (AED on scene): * POWER ON the AED first * ATTACH AED electrode pads (stop chest compressions for pad placement) * ANALYSIS ( Clear! ) * SHOCK ( Clear! ) up to 3 times of advised After 3 shocks or after any no shock indicated : * Check for signs of circulation * If no signs of circulation: perform CPR for 1 minute Check for signs of circulation if absent: * Press ANALYSIS * Attempt to delibrillate * Repeat up to 3 times 그림 9. 자동체외제세동기치료알고리듬 42 Cardiovascular Update
속될경우 3 번까지제세동을저절로하게되 어있기때문에중간에구조자가접촉해서는 소생술에대한교육의확대와자동체외제세동 기의보급의확대가필요한시기라고생각한다. 안된다. 3 번의제세동후자발순환의회복 우리나라도기초심폐소생술에대한교육의확대와자동체외제세동기의보급의확대가필요한시기라고생각한다. 이보이지않으면 1분간심폐소생술을시행하고다시 ANALYZE 버튼을눌러다시반복하면된다. 두번째와세번째제세동중간에환자와접촉하게되면기계가리듬을인식하는데오류가발생할수있으므로접촉해서는안되는것을명심해야한다. 기계가 No shock advised (indicated) 를나타낼때까지반복하고 No shock advised (indicated) 가나타나더라도자발순환의증거가보이지않으면심폐소생술을지속하여야한다. 환자가자발순환이있고호흡이돌아온경우는자동체외제세동기를부착시킨채로회복자세를취해주고 30-60초마다호흡과순환의유무를확인하면서응급구조팀의도착을기다리면된다. 3) 자동체외제세동기의적응및주의점 8세이상이고 25 kg 이상이면서의식이없고, 호흡이없으면서순환의증후가보이지않을때권유되고있다. 물기가있는경우전극패드간에수포막이형성되어효과적으로심장에에너지를전달하지못할수있기때문에환자몸의습기를제거하는것이중요하고, 인공심박동기나삽입형제세동기가삽입된환자의경우는기계와적어도 2.5 cm 이상떨어뜨려전극패드를부착하여야한다. 이상으로간단하게심폐소생술과자동체외제세동기에대해서알아보았다. 어떤야구선수가경기장에서돌연심장정지가발생하였는데아무도호흡, 순환의유무를확인하지않고그냥들것에옮겨결국그선수가식물인간상태로지내게된것을보았다. 우리나라도기초심폐 참고문헌 1. Cummins RO, Eisengerg M, Bergner L, Murray JA. Sensitivity, accuracy, and safety of an automatic external defibrillator. Lancet 1984;2:318-20 2. Cummins RO, Ornato JP, Thies WH, Pepe PE. Improving survival from sudden cardiac arrest: the chain of survival concept: a statement for health professional from the Advanced Cardiac Care Committee, American Heart Association. Circulation 1991;83:832-47 3. Larsen MP, Eisenberg MS, Cummins RO, Hallstrom AP. Predicting survival from outof-hospital cardiac arrest: a graphic model. Ann Emerg Med 1993;22:1652-8 4. Waalewijn RA, de Vos R, Koster RW. Out-ofhospital cardiac arrest in Amsterdam and its surrounding areas: results from the Amsterdam resuscitation study (ARREST) in Utstein style. Resuscitation 1998;38:157-67 5. Part 3: Adult basic life support. Resuscitation 2000;46:29-71 6. Part 4: The automated external defibrillator: Key link in the chain of survival. Resuscitation 2000;46:73-91 7. Part 6: Advanced cardiovascular life support: Section 6: Pharmacology II: Agents to optimize cardiac output and blood pressure. Resuscitation 2000;46:155-62 8. Part 6: Advanced cardiovascular life support: Section 7: Algorithm approach to ACLS emergencies 7C: A guide to the international ACLS Algorithm. Resuscitation 2000;46:169-84 9. Huikuri HV, Castellanos A, Myerburg RJ. Sudden death due to cardiac arrhythmias. N Engl J Med 2001;345:1473-82 10. Caffrey SL, Willoughby PJ, Pepe PE, Becker LB. Public use of automated external defibrillator. N Engl J Med 2002;347:1242-7 Cardiovascular Update 43