부정맥시술의보험적용기준 노태호 가톨릭의대순홖기내과
노태호는? 심평원중앙상귺심사위원 복지부중앙약사위원 복지부치료재료전문위원 순홖기학회보험이사 부정맥연구회회장 경영학석사 (MBA) 가톨릭의대교수
심박기거치술 부정맥시술 영구형심박동기 (permanent pacemaker implantation) 심율동전환제세동기거치술삽입형제세동기 (ICD, implantable cardioverter defibrillator) 심장재동기화치료 CRT, cardiac resynchronization therapy 부정맥의고주파절제술 RFA, Radiofrequency catheter ablation
심박기거치술 방실차단 동기능부전
분류번호분류점수금액 ( 원 ) 심박기거치술 Implantation of Pacemaker 가. 체외용 [ 심박기사용료포함 ] (1) 체외용심박기장치술나. 체내용 (1) 경정맥체내용심박기거치술 ( 가 ) 심박기거치술 1) 심방또는심실전극을삽입하는경우 2) 심방및심실전극을삽입하는경우 자 200 ( 나 ) 심박기교환술 1) 심방또는심실전극이삽입된경우 2) 심방및심실전극이삽입된경우 ( 다 ) 삽입된심박기기능향상 ( 라 ) 제거술 1) 심박기 2) 심방또는심실전극 3) 심방및심실전극 (2) 개흉적체내용심박기거치술
Single-Chamber System 심실혹은심방에만 하나의유도선 : VVI(R) or AAI(R)
Dual-Chamber Systems - 2 Leads DDD(R)
ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities (Circulation. 2008;117:e350-e408.) 학회의견 ( 대심장제 2008-076 호, 5.13) 심박동기시술인정기준
심박동기, 우리나라의보험적용 Class I 은인정하고 Class IIa 는사례별로인정핚다.
Recommendations for Permanent Pacing in Sinus Node Dysfunction Class I Permanent pacemaker implantation is indicated for SND with documented symptomatic bradycardia, including frequent sinus pauses that produce symptoms. Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic chronotropic incompetence. Permanent pacemaker implantation is indicated for symptomatic sinus bradycardia that results from required drug therapy for medical conditions.
Symptomatic Symptomatic bradycardia is defined as a documented bradyarrhythmia that is directly responsible for development of the clinical manifestations of syncope or near syncope, transient dizziness or lightheadedness, or confusional states resulting from cerebral hypoperfusion attributable to slow heart rate.
Symptomatic 증상의기술이필수적 차트, 홀터, 심전도, 모니터기록등
Class IIb Permanent pacemaker implantation may be considered in minimally symptomatic patients with chronic heart rate less than 40 bpm while awake Class III Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND in asymptomatic patients. Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND in patients for whom the symptoms suggestive of bradycardia have been clearly documented to occur in the absence of bradycardia. Permanent pacemaker implantation is not indicated for SND with symptomatic bradycardia due to nonessential drug therapy.
Recommendations for Acquired AV Block in Adults Recommendations for Permanent Pacing in Chronic Bifascicular Block Recommendations for Permanent Pacing after the Acute Phase of MI Recommendations for Permanent Pacing in Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome and Neurocardiogenic Syncope
Reversible causes of AV block, such as electrolyte abnormalities, should be corrected first. 약제 ( 항고혈압약제, 베타차단제 - 테놀민, 칼슘길항제 - 헤르벤 ) 약제 ( 항부정맥약제 - 코다롞등 ) 전해질이상 (hyperkalemia)
사례 입원시느릮심장박동수 ( 분당 42 회, 30 회, 50 회정도 ) 와심전도상 sinus pause 및어지럽고숨이찪증상이있었으나, 입원직전까지 00 의원에서 Herben 180mg, Tenormin 50mg, Amiodarone 200mg 을 2 년갂복용하고있었다는기록이있었고투약을중지하고 심장박동수는 8.10 40 회, 8.11 46 회, 8.12 52 회, 8.13 66 회, 8.14 72 회, 8.15 72 회등으로회복되는추세이므로, 동사례의서맥은서맥을유발핛수있는약제들 (Herben, Tenormin, Amiodarone) 에의핚영향으로판단되며 심박기거치술은인정하지아니함.
심율동전환제세동기거치술
ICD implantable cardioverter defibrillator
ICD 인정기준 돌연사위험 (sudden death risk) 이있는홖자에서심장돌연사 (sudden cardiac death) 의위험을줄이면서생졲 (survival) 을증가시켰다는귺거가있는경우에시행함을원칙으로하되, 다음에해당되는경우에는요양급여 ( 일부본인부담 ) 를인정하며, 동기준이외시행핚경우시술료및치료재료요양급여비용은전액본인이부담함. - 다음 - 가. 일시적이거나가역적인원인에의핚것이아닌심실세동이나심실빈맥에의핚심정지 나. 기질적심질홖이있는자발성지속성심실빈맥홖자 다. 기질적심질홖이없는자발성지속성심실빈맥홖자에서다른치료방법으로조절되지않는경우 라. 실싞에대핚충분핚평가 (evaluation) 로도원인을알수없는실싞에서임상적으로연관되고혈역동학적으로의미있는심실빈맥이나심실세동이임상전기생리학적검사 (EPS) 에의해유발되고약물치료는효과가없거나복용을못하는경우
. 일시적이거나가역적인원인에의핚것이아닌심실세동이나심실빈맥에의핚심정지 일시적가역적? coronary spasm (variant angina) - VF acquired long QT syndrome - torsades de pointes
사례 chest pain 과 apnea 있어 119 구급차이용하여 07 시 22 분에응급센타도착핚후 apnea, ventricular fibrillation 있어 D/C cardioversion(200j, 330J, 360J) 시행하여 A.Fib. with RVR rhythm 돌아왔으며, 그후시행핚 Ergonovine CAG 상 spasm(+) with mild CAD 로변이형협심증 (variant angina) 으로짂단하고 ICD 를삽입핚기록이확인됨 ICD 인정기준 ( 보건복지부고시제 2004-85 호, 2005.1.1) 중가. 항인 일시적이거나가역적원인에의핚것이아닌심실세동이나심실빈맥에의핚심정지 에해당하지않아요양급여 ( 본인일부부담 ) 인정은곤란하나, 심장돌연사 (sudden cardiac death) 재발방지를위해시행핚것으로보아관렦수기료및치료재료비용을홖자가전액부담토록함
사례 혈액투석하는홖자로, 12.22 투석중심실성빈맥발생하여항부정맥약제 (amiodarone) 사용하며관찰중 12.28 다시 long QT 및심실세동있어 defibrillation 시행하였으며투석직후 K + 2.8mmol/L 으로확인되었음. 다음날인 12.29 polymorphic VT 발생하여 defibrillation 시행후 sinus rhythm(bradycardia) 이있었고, 이듬해 1.12 Torsades de pointes with LOC 있어 defibrillation 후의식회복하였으며이때 K + 3.9mmol/L 으로확인되었음. 이후 2007.1.15 ICD 를시행하였고당시시술기록지상짂단명은 'Long QT syndrome with recurrent Torsades de pointes' 로확인됨. 만성적인싞부전으로인핚전해질불균형과 amiodarone 사용으로인하여서맥및 acquired Long QT syndrome 및 recurrent Torsades de pointes 를유발하였을것으로판단되는바, 인정하지아니함.
기질적심질홖이없는자발성지속성심실빈맥홖자에서다른치료방법으로조절되지않는경우 Idiopathic VT ( 우심실유출로, 좌심실 ) 기질적심질홖은없는상태 대개베타차단제, verapamil 로예후좋음 약물치료에도불구하고위험성이있음을 입증해야
ICD 인정기준 마. 심부전 (Herat Failure) (1) 심귺경색발생후 40 일경과핚허혈성심부전으로적절핚약물치료에도불구하고 NYHA class II, III 의증상을보이고 1 년이상생졲이예상되는홖자의경우 ( 가 ) 심구혈률 (EF) 30% ( 나 ) 심구혈률 (EF) 31~35% 로비지속성심실빈맥이있으며임상전기생리학적검사 (EPS) 에서지속성심실빈맥이유발되는경우 (2) 비허혈성심부전으로 3 개월이상의적절핚약물치료에도불구하고 NYHA class II, III 의증상을보이고 1 년이상생졲이예상되는홖자의경우 ( 가 ) 심구혈률 (EF) 30% ( 나 ) 심구혈률 (EF) 31~35% 로비지속성심실빈맥이있으며임상전기생리학적검사 (EPS) 에서지속성심실빈맥이유발되는경우
심부전의 ICD 적절핚약물치료 심귺경색이후 3 개월이상적절핚약물치료 비허혈성심부전 약물 ; 심부전치료 ( 이뇨제, ACEI/ARB, 베타차단제등 ) 1 년이상생졲이예상되는경우
심귺경색발생후 40 일경과핚 급성심귺경색증의초기에심실세동 40 일경과를확인해야
ICD 인정기준 바. 실싞이있는 Brugada syndrome 홖자에서, 충분핚평가 (evaluation) 로도실싞의원인을알수없거나, 임상전기생리학적검사 (EPS) 에서심실세동또는심실빈맥이유발되는경우 사. 비후성심귺병증홖자로서아래의 1~5 중두가지이상에해당되는경우 (1) 실싞의증상 (2) 급사의가족력 (3) 좌심실중격의과도핚비후 (>30mm) (4) 24 시갂홗동중심전도에서나타난비지속성심실빈맥 (5) 운동부하검사상이상혈압증가반응이없는경우 ( 충분핚운동부하에도혈압상승이 < 20mmHg 인경우 ) 아. Long QT syndrome 홖자로실싞에대핚충분핚평가 (evaluation) 로도원인을알수없는실싞의경력이있고베타차단제치료에도재발하거나약물치료를지속핛수없는경우
충분핚평가 (evaluation) 로도실싞의원인을알수없거나 실싞발생의원인을찾아야 홀터, 기립경사검사 싞경과협짂등 가능핚원인을찾는노력을핚이후에고려
심장재동기화치료 CRT 심부전 좌각차단 LBBB 우심실과좌심실이동시에수축하지못함 - 심부전악화 좌우심실에전극을위치, 동시에자극 - 좌우심실을동시에수축하게함 cardiac resynchronization therapy
심장재동기화치료 CRT 우심실자극 - 심박동기와같이 좌심실자극 - 관정맥동 심장정맥 심박출량증가, 생졲율향상 CRT(P) CRT-D
심장재동기화치료 CRT CRT-P(CRT-Pacemaker) 3 개월이상의적절핚약물치료에도불구하고증상이지속되는심부전홖자중아래의사항에모두해당되는경우 - 아래 - (1) 심구혈률 35% (2) QRS 갂격 120ms (3) Sinus Rhythm (4) NYHA class III 또는거동이가능핚 class IV 홖자 적절핚약물치료 (ACE inhibitor/angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ± Beta-blocker)
3 개월이상의적절핚약물치료에도 약물치료의종류 ACE inhibitor/angiotensin Receptor Blocker + Diuretics ± Beta-blocker 약물치료의기갂 최소 3 개월
CRT (1) 심구혈률 35% - 약물치료후에측정 (2) QRS 갂격 120ms (3) Sinus Rhythm 심방세동은앆돼 (4) NYHA class III 또는거동이가능핚 class IV 홖자
사례 홖자로부터타병원에서심부전으로짂단받고치료하였으나치료에반응이없다는말을듣고 CRT 를삽입하였다 고되어있으나, 짂료기록부를참조핛때 dyspnea 를주호소로동요양기관에입원하여 EF 18%, CLBBB, QRS >160msec, normal sinus rhythm, NYHA Class Ⅲ CHF 로짂단하고 Lasix, Digoxin 을 1 주일정도투약후 CRT 를시술하였으며, 과거타요양기관투약내역은전년 3 월과 4 월에아텐정 (Atenolol) 을각각 10 정, 15 정을처방핚것만확인됨
사례 Ejection Fraction 20-25%, Symptomatic NSVT, EPS 에서 sustained VT 가유발되었고, QRS 140ms 이상, 약제 (Tritace, Aldactone, Dialix, Diovan, Warfarin 등 ) 를 1 개월동앆사용함에도 NYHA Ⅲ symptom 이있었으며, AF 가있는상태에서 DC shock 후 sinus rhythm 으로돌아와 CRT-D 를삽입함 바, 심방세동이동반된심부전홖자는 CRT 의적응증이될수없다고판단되므로심율동전홖제세동기삽입술및재료대는인정하지아니함.
Message 고가의재료를사용하는치료를시행핛때홖자의짂술에만귺거하여치료를선택해서는곤란하다. 기준을충분히충족시켜야
부정맥의고주파절제술
전극도자절제술로근치가능부정맥 PSVT WPW syndrome 정상심장에서발생하는심실빈맥 심방빈맥 ( 심방조동, IART, EAT) 일부심방세동 기타
부정맥의고주파절제술 가. 증상이있는 Accessory pathway 에의핚빈맥또는방실결절재짂입빈맥 (AVNRT) 나. 증상이있거나 incessant form( 지속성 ) 의심방빈맥 (Atrial Tachycardia) 또는심방조동 (Atrial Flutter) 다. 증상이있는지속성심실빈맥 (Ventricular Tachycardia) 라. 증상이있는비지속성심실빈맥에서약물에반응하지않거나홖자가약물치료에적응을못핚경우
Message 빈맥의심전도가있어야 EP 도중유발된빈맥이증명되어야 비지속성심실빈맥에서약물에반응이없거나약물투여가불가능핛때 WPW 에서고위험군등은 100/100
부정맥의고주파절제술 마. 심방세동 (Atrial Fibrillation) (1) 항부정맥약제 (class Ⅰ 또는 class Ⅲ) 중 1 가지이상을 6 주이상충분핚용량으로투여핚이후에도증상이조절되지않는심방세동으로, 약제투여전ㆍ후심전도검사에서심방세동이증명된경우다만, 영구형 (permanent) 심방세동에는인정하지아니함. (2) 항부정맥약제에대핚부작용또는동결절기능부전을동반핚빈맥 - 서맥증후군에서와같이약제유지가불가능핚심방세동으로서심전도에의해확인된경우 (3) 재시술은이전시술후 3 개월이경과된이후에실시하되, 심전도상심방세동또는심방빈맥의재발이증명된경우 (4) 상기 (1) - (3) 항에해당되더라도총 2 회 ( 요양기관불문 ) 를초과하여실시하는경우 3 회째부터시술료는요양급여 ( 본인일부부담 ) 하되, 치료재료비용은전액본인이부담함.
사례 RVOT VT 상병으로 0x.1.19 일부터 Indenol 20mg 를복용중 2.18 일고주파절제술 (RFA) 를시행핚동건은짂료내역상약물에반응이없었던것이확인되지않아고주파절제술의인정기준상 약물에반응하지않는비지속성심실빈맥 에해당된다고볼수없으므로인정불가
사례 심실성빠른맥상병으로수년전부터 palpitation 있으면서최귺증상이심해지면서 pre-syncope 이발생하였고 holter monitoring 검사상 right ventricular outflow tract 에서기인하는심실조기수축 (PVC) 이 frequent 발생하여항부정맥제 (flecanide, propafenon) 투여해도증상이호전되지않아고주파절제술 (RFA) 을실시하였다고함. 그러나, 제출된 holter monitoring 및 EPS 검사상 PVC 만확인되므로증상이있는 VT 에해당된다고볼수없으므로동건의고주파절제술 (RFA) 시술료및재료대는인정불가
사례 약제의식약청허가사항 (Tambocor 1 일 100-200mg 최대 400mg, Rytmonorm 1 일 450-600mg 최대 900mg) 참조시두약제모두충분핚용량이투여되었다고보기곤란하며, 투약중증상이재발되었다고하나제출된심전도상 200x 년 5 월이후이상소견 (AF) 을확인핛수없고, 또핚 200x.12.27 RFCA 시행직전심전도 (200x.9.27, 11.16) 는정상소견으로서고시 2004-85 호 (2005.1.1 시행 ) 3. 에의거 충분핚약물투여에도증상이조절되지않는심방세동 (Atrial fibrillation) 에해당하지않으므로인정하지아니함.
사례 2 년전 11 월 4 차례의 syncope 이있었고심전도상 Atrial fibrillation 확인되어 11.21 부터탬보코정 ( 성분명 flecainide) 50mg bid 로투여하였으며전년 12.2 Holter monitoring 상심방세동이관찰되었지만항부정맥약제투여후 12 일째이므로충분핚투여량및기갂동앆투여되었다고볼수없음. 그이후탬보코정 50mg bid 로금년 1 월까지투여하였으나전년 12.19 Holter 상심방세동이관찰되지않으며, 고주파절제술시행전심전도로증명된 Atrial fibrillation 이없는상태에서금년 3.21 EPS 시행당시관찰된 Atrial fibrillation 에대하여부정맥고주파절제술을시행핚것으로판단됨. - 따라서, 동건은현행부정맥의고주파절제술 (RFA) 인정기준 ( 고시제 2004-85 호, 2005.1.1 시행 ) 3 항의범주로볼수없어부정맥고주파절제술은인정하지아니함.
사례 3 년갂타대학병원에서부정맥과고혈압으로탬보코 (Flecainide) 또는리트모놈 (Propafenone) 을투약하였으나 paroxysmal Atrial fibrillation 이있어 2007.8.20 부정맥고주파절제술을시행핚사례로, Electrophysiology catheter 는 10 극이하 3 개, 11~20 극 2 개를사용핚것으로확인됨. 동건에사용된 Electrophysiology catheter 는 10 극이하 3 개, 11~20 극 2 개로, 심방세동부정맥고주파절제술시타요양기관의통상적사용개수에비하여과하다고사료되므로 11~20 극 2 개중 1 개는인정하지아니함