2. 급성통풍의치료 급성발작에유효한소염제제로는 colchicine, 비스테로이드성소염제및 corticosteroid 가있다 년개정된 American College of Rheumatology (ACR) Guideline에서는비스테로이드성소염제제와 colchi

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다해 궁
6 years ago
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1 생활속건강정보 급성통풍의약물요법 저자곽혜선이화여자대학교약학대학교수약학정보원학술자문위원 개요 통풍은요산나트륨결정이관절과연부조직에침착되는요산대사이상질환이다. 요산은 purine의최종 대사산물로서생성과정은, 핵산 DNA와 RNA로부터 adenosine과 guanosine이생성되고 xanthine oxidase에의해 guanosine은직접 xanthine 으로, adenosine은 hypoxanthine을거쳐 xanthine으로 대사된후 xanthine 은최종적으로요산으로대사된다. 통풍에관한설명은기원전 5 세기부터시작되었 는데히포크라테스는통풍이영양이풍부한식이와관련되어있다고하여 왕들의질환 이라고묘사했 다. 통풍은현재 40 세이상의남성에게나타나는염증성관절염의가장일반적인원인이되고있다. 한 편, 고요산혈증이란혈중요산의농도가증가되어과포화를이룬상태로혈청요산의농도가남성과폐 경여성의경우 7.0 mg/dl, 폐경전여성의경우 6.0 mg/dl 보다큰경우를말하며통풍의중요한위 험인자중의하나이다. 통풍의치료에는급성적으로나타나는통증발작을완화시키는비스테로이드성소 염제, cyclooxygenase-2- 선택적저해제, colchicine, corticosteroids 등이있다. 키워드 통풍, 요산, 비스테로이드성소염제, cyclooxygenase-2- 선택적저해제, colchicine, corticosteroids 1. 서론 통풍의발생은일반적으로혈청중요산농도가증가함에따라증가한다. 혈청중요산의농도가 10 mg/dl 이상인경우연간통풍발생률은 30.5% 인데반해 7 mg/dl 이하인경우의발생율은 0.6% 인것 으로보고되었다. 이처럼고요산혈증이통풍의주요위험인자이긴하지만모든고요산혈증이통풍으로 발전하는것은아니며정상적혈청요산농도를갖는사람에게서도통풍이발현될수있고반대로고요 산혈증임에도무증상을나타내는사람들이많기때문에고요산혈증과통풍을동격으로간주해서는안된 다. 통풍의발생(incidence) 과유병(prevalence) 은생활수준이높은서양뿐아니라산업화가뒤떨어진 동양국가에서도증가하는것으로보고되었다. 2008년국내통풍유병률은 0.4% 로조사되었지만, 2011년발표된국민건강보험공단자료에따르면국내 통풍진료인원은 2007년에비하여약 7만7 천명이증가(47.5%) 한것으로조사되었고, 연평균증가율은 10.2% 로나타났다. 또한, 2001년부터 2010년사이 10년간고요산혈증의유병률은약 1.7 배(0.7% 에서 1.2%) 증가된것으로보고되었다. 이처럼통풍의유병률이증가하는원인으로는수명의증가, 식습관, 비만및대사성질환을갖는사람들 의증가등이있다. 혈청중요산농도는연령증가, 혈청크레아티닌, Blood Urea Nitrogen(BUN), 남성, 혈 압, 체중및음주와관련이있는것으로나타났다. 다른역학연구에서는통풍의발생은비만, 과음및육 류나어류를다량섭취하는사람들에게서지속적으로높은것으로보고되었다. 1

2 2. 급성통풍의치료 급성발작에유효한소염제제로는 colchicine, 비스테로이드성소염제및 corticosteroid 가있다 년개정된 American College of Rheumatology (ACR) Guideline에서는비스테로이드성소염제제와 colchicine, 그리고 corticosteroid 제제모두동등하게추천하고있는데, 각약제의부작용을감안하여어 느약제를선택할지결정할것을권장한다 [ 표 1]. [ 표 1] 급성통풍발작치료약제장단점비교 계열장점단점 Colchicine 항염작용이통풍에특이적이며비교적안전하게사용할수있음. ( 저용량일경우) 설사, 골수억제, 신경독성, 근독성안전역이좁고, 일부치명적인부작용 비스테로이드성소염제 Corticosteroid 효과를내는통상용량에서부작용예측이가능하며, 덜심각함. 단기간사용할시큰부작용이없음. 신기능또는간기능저하환자에게유용함. 위장관계부작용, 신기능저하, 심혈관계부작용. 고령환자에게서부작용빈도가높음. 증상소실후바로끊으면발작이재발하므로서서히감량하여야함. 오래또는자주사용하면부작용이나타남. 1) 비스테로이드성소염제 비스테로이드성소염제는 prostaglandin 합성을억제하여그효과를나타내는데통풍에사용되는용량 은류마티스성관절염에사용되는용량과같거나더높다 [ 표 2]. 증상이발현되면비스테로이드성소염제 최대용량으로시작하며급성발작이종료된후에도 24 시간동안치료를지속한다. 이후 2~3일에걸쳐감 량후약료를중단한다. 일반적으로치료시작후 5~8 일이내에급성발작이해소된다. [ 표 2]. 비스테로이드성소염제계열약물들시판제제별비교 비선택적 COX 억제제 분류약물명일일최대용량투여간격 (hr) Salicylic acid Acetic acid P r o p i o n i c acid Fenamic acid Oxicam 최고혈중농도시간 (hr) 반감기 (hr) Aspirin 4 g Salsalate 3000 mg Diclofenac 200 mg 6-8 ~1 1-2 Etodolac 1200 mg Ketorolac IM : 120 mg PO : 40 mg Sulindac 400 mg Indomethacin 200 mg Fenoprofen 3200 mg Flurbiprofen 300 mg Ibuprofen 3200 mg Ketoprofen 300 mg Naproxen 1500 mg Oxaprozine 1800 mg M e f e n a m i c 1000 mg acid Meclofenamate 400 mg Piroxicam 40 mg Meloxicam 15 mg

3 COX-2 선택적억제제 N o n - a c i d i c agent Nabumetone 2000 mg Celecoxib 400 mg ~ 3 ~ 11 비스테로이드성소염제들은아스피린에대한과민반응을갖고있거나아스피린에의해천식이유발되는 환자에게는사용되어서는안된다. 모든비스테로이드성소염제제는위장관, 신장, 심장및중추신경계부 작용을나타낸다. 위장관부작용은용량의존적양상을나타내고출혈이나천공같은심각한결과를초래할 수도있다. 따라서이약물은진행성소화성궤양이나출혈을나타내는환자에게는금기이다. 다른금기로 서는잘조절되지않는울혈성심부전, 신기능손상및항응고제의병용투여등이있다. COX-2 선택적억제제인 celecoxib은기존의비선택적 COX 억제제들과비교시상대적으로좋은결과 를보이고있지만, 심혈관계부작용우려와비싼가격으로이질환에서의사용에대해서는아직논란이제 기되고있다. 2) Colchicine Colchicum 의추출물로서오랫동안급성통풍치료제로사용되어온약물이다. 이약물은급성통풍발작을 완화시킬뿐아니라예방에도효과적으로사용될수있다. Colchicine 요법에의해염증성증상및증후는 12~24시간후면감소되고환자의 90% 에서 24~48 시간내에통증이사라지는것으로보고되었다. Colchicine 은항염작용만나타낼뿐해열작용은없다. 또한요산의신배설에도영향을주지않는다. 작용 기전은아직완전하게규명되지않았지만다형핵백혈구(polymorphonuclear leukocytes) 의주화성 (chemotaxis) 과대사감소및리소좀효소(lysosomal enzyme) 의유리감소등이제시되었다. Colchicine의경구용량은급성통풍발작시에는 1.2 mg을투여하고 1시간후에 0.6 mg을추가로투여하 며 1시간내최대용량은 1.8 mg 이다. 이와같은저용량요법은 0.5~0.6 mg을증상이가라앉을때까지또는 복부불쾌감및설사가나타날때까지 1~2시간마다투여하는전통적요법과비슷한치료효과를나타내며안 전성면에서우월하다는연구결과에서근거하여추천되고있다. 경구용 colchicine 으로인한가장큰문제 점은위장관부작용으로발작완화전에환자의 50~80% 가이부작용을겪는것으로나타났다. 이러한위장 관부작용을피하기위해정맥투여될수있으나국내에서는주사제가판매되지않는다. 경구투여시나타나는위장관부작용외에기타다른부작용으로는근육통, 신경통등을들수있고특히 신기능이저하된환자에있어 colchicine 의축적으로인한신경근육질환등이나타날수있다. 또한 colchicine 은무과립증, 혈소판감소증, 백혈구감소증및재생불량성빈혈등의골수억제를유발할수있다. 이러한부작용은드물지만과다용량을투여받았거나신기능이나간기능이손상된환자에게서나타나는것 으로보고되었다. 이런이유로 colchicine 의사용은 7 일로제한된다. 기타부작용으로서는체모및두모감 소, 발진, 말초성신경염, 근장애, 소포성피부염, 혈뇨, 배뇨장애, 신기능손상등이있다. 경구투여후 colchicine 은빠르게흡수되며부분적으로간에서대사된다. 미변화체약물은담즙분비후장 으로부터재흡수된다. Colchicine과그대사체농도는 1~2시간후면감소하다가미대사체약물의재흡수로 다시증가하는양상을보인다. Colchicine의급성위장관부작용은이러한재흡수와관련이있는것으로알 려졌다. Colchcine 은백혈구에주로분포하나신장, 간및장관등의다른조직에도분포한다. Colchicine 과그대사체는일차적으로분변으로배설되고소량만이뇨로배설된다. 어반감기가증가하는것으로보고되어크레아티닌클리어런스가 로줄이는것이필요하고말기신부전환자에게는 Colchicine은신기능이상자에있 10~50 ml/min인환자에게는용량을반으 2 주이내에치료주기를반복하지말아야한다. 기타 colchicine 은광범위항생제, 특히 clarithromycin과병용시 colchicine의담즙배설이감소되어혈 3

4 중농도가증가함으로써과립구감소증등이유발되어사망이초래되었다는보고도있으므로병용을피해야 한다. 3) Corticosteroids 경구용 prednisolone과같은 corticosteroid 의급성통풍에대한효과는여러연구에서입증되었다. 여러 관절이관여된경우에는경구, 근육혹은정맥주사가사용가능하고해당관절이하나인경우에는관절내 주사가전체적부작용을극소화하면서효과를발현할수있다. 급성발작이해소된후경구투여 corticosteroid 는점차적으로용량을줄이면서끊어야한다. 경구용 corticosteroid 용량은 prednisolone 용량 30~60 mg과동일한효능을나타내는용량으로 3~5 일간투여하고 10~14일에걸쳐 5 mg 씩서서히감량하는방법으로투여를중지한다. 경구투여가어려 운환자에게는장시간용 methylprednisolone 을근육주사한다. 관절이한개혹은두개정도인경우에 는 triamcinolone acetonide 20~40 mg 을관절내투여한다. Corticosteroid 사용과함께반동에의한통 풍의발현등이나타나기도하기때문에저용량의 colchicine 을보조적으로병용투여하기도한다. Corticosteroid의부작용으로는 HPA(hypothalamus pituitary axis) 억제, 감염, 당뇨, 골다공증, 녹내장등 이있는데특히장기에걸쳐사용된경우나타난다. 관절내주사시나타나는부작용으로는피부의저색 소화및위축이보고되고있다 [ 표 3]. [ 표 3] Corticosteroid 계열약물동등용량표 약물동등용량 (mg) 시판제제의용량 Hydrocortisone 20 5 mg, 10 mg, 20 mg ( 경구) 100 mg, 250 mg ( 주사) Prednisolone 5 5 mg ( 경구) 250 mg ( 주사) Prednisone 5 1 mg, 2 mg, 5 mg ( 경구) Methylprednisolone 4 40 mg, 125 mg, 500 mg ( 주사) Triamcinolone mg, 1 mg, 2 mg, 4 mg( 경구) 40 mg, 50 mg, 200 mg( 주사) Dexamethasone mg, 0.75 mg ( 경구) 5 mg( 주사) Betamethasone mg, 0.5 mg ( 경구) 5.2 mg ( 주사) 3. 복약정보주의사항 1) 비스테로이드성소염제의장점은효과를내는용량에서부작용예측이가능하며부작용의정도가크지 않다는점이고, 단점으로는위장관계부작용, 신기능저하, 심혈관계부작용및고령환자에게서부작용 빈도가높다는점이다. 2) Colchicine 의장점은항염작용이통풍특이적이며비교적안전하게사용할수있다는점이고, 단점 으로는설사, 골수억제, 신경독성, 근독성의부작용과안전역이좁고, 일부치명적인부작용이나타난다 4

5 는점이다. 3) Corticosteroid의장점은단기간사용시큰부작용이없고신기능또는간기능저하환자에게유용하다는점이고, 단점으로는증상소실후바로끊으면발작이재발하므로서서히감량하여야하고오래또는자주사용하면부작용이발현된다는점이다. 약사 Point 1. 급성발작에유효한소염제제로는 colchicine, 비스테로이드성소염제및 corticosteroid 가있으며, 각 약제의부작용을감안하여어느약제를선택할지결정할것을권장한다. 2. 급성통풍에사용되는대표적약물의장단점을파악하여효과적인복약지도를실시한다. 참고문헌 1. Star VL et al. Prevention and management of gout. Drugs 1993;45: Scott JT. Gout. Ann Rheum Dis 1983;42(Suppl 1): 건강보험심사평가원심사평가연구소통계정보센터. 보건복지부보도자료. 바람만스쳐도아픈 통풍 환자, 절제된생활습관이필요 출처) 뉴스와이어. 4. Available from: URL: 5. Dinesh Khanna et al American College of Rheumatology Guidelines for Management of Gout. Part 1: Systematic Nonpharmacologic and Pharmacologic Therapeutic Approaches to Hyperuricemia, Part 2: Therapy and Antiinflammatory prophylaxis of Acute Gouty Arthritis. 5

<BAD0B4E7BCADBFEFB4EBC7D0B1B3BAB4BFF820C1A639C8B820B3BBB0FA20BFACBCF6B0ADC1C220B1B3C0E72DBCF6C1A420322E687770>

<BAD0B4E7BCADBFEFB4EBC7D0B1B3BAB4BFF820C1A639C8B820B3BBB0FA20BFACBCF6B0ADC1C220B1B3C0E72DBCF6C1A420322E687770> 증례로배우는통풍의진단과치료 분당서울대학교병원류마티스내과 강은하 통풍은관절에침착한요산염 (monosodium urate, MSU) 결정이대식세포와같은염증세포에의해인지되면서일어나는급성염증반응이다. 인간은다른포유동물들과달리 uric acid를수용성이강한 allantoin으로분해해주는 uricase가없기때문에상대적으로높은혈중요산농도를보인다 ( 그림 1, Terkeltaub