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1 Korean Journal of Clinical Psychology Vol. 35, No. 4, Original Article 2016 Korean Clinical Psychology Association ISSN eissn X Executive Function Impairment in Parkinson s Disease: Evidence from Paried-task Comparisons Da-young Kim Hongkeun Kim Department of Rehabilitation Psychology, Daegu University, Gyeongsan, Korea A number of previous studies reported that patients with Parkinson s disease (PD) perform poorly on executive function tests. However, due to the low specificity of most executive function tests, it is uncertain whether these results reflect deficits in the executive function or some other cognitive functions. Accordingly, the aim of this study was to distinguish between two hypotheses: (1) low performance of PD patients on executive function tests reflects deficits in the executive function and (2) low performance of PD patients on executive function tests is due to impairment in some other cognitive functions. To this end, Cognition Scale for Older Adults was administered to patients with PD (n= 30) and matched controls (n= 26). They were compared on six sets of paired tasks, in which one strongly demanded the executive function while the other did not. The major findings were as follows. First, relative to the matched controls, PD patients showed significantly greater impairment in word fluency than in information fluency, Rey copy than picture naming, delayed recall than delayed recognition, and Executive Function Index than Basic Function Index, indicating that low performance on word fluency, Rey copy, Delayed recall, and Executive Function Index is associated with impairment in executive function. Second, PD patients showed a large impairment in both the Stroop simple and interference trials, indicating prominent deficit in the psychomotor speed. Third, PD patients and controls were not significantly different with respect to Digit span forward and backward, indicating relative preservation of working memory capacity. Taken together, these results indicate that PD is associated with relatively greater cognitive impairment in the domains of the executive function and psychomotor speed. Keywords: Parkinson s disease, executive function, cognitive function, neuropsychological test 파킨슨병 (Parkinson s disease) 은 65 세이상인구에서유병률이 1-3% 인신경퇴행성질환이다 (De Rijk, 2000). 이병은흑질 (substantia nigra) 세포들의퇴행으로선조체 (striatum) 에투사하는도파민 이급격히감소하며나타난다. 대표적증상은운동과관련되며서 동, 안정시진전, 경직, 자세불균형등이있다. 운동이외의증상으로 는수면장애, 우울증, 무감동, 불안, 인지장애등이있다. 특히인지 장애는많은환자에서나타나고, 적응적행동과삶의질에큰영향 을주는점에서중요하다. 초기파킨슨병환자들의연구에따르면 인지장애가있는환자들의비율은 20-40% 정도이다 (Aarsland et Correspondence to Hongkeun Kim, Department of Rehabilitation Psychology, Daegu University, 201 Daegudae-ro, Gyeongsan 38453, Korea; Received Apr 25, 2016; Revised Aug 17, 2016; Accepted Sep 13, 2016 This research was supported by the Daegu University Research Scholarship Grants. This research was adapted from Master s thesis of the first author submitted to Graduate School, Daegu University. al., 2009; Elgh et al., 2009; Muslimović, Post, Speelman, & Schmand, 2005). 예를들어 Muslimović 등 (2005) 은연속적초진환자 115 사례의연구에서 24% 가인지장애가있다고하였다. 유병기간이오래될수록인지장애가있는환자수가증가하며인지장애의정도도심해진다 (Williams-Gray, Foltynie, Brayne, Robbins, & Barker, 2007). 장기추적연구에따르면약 80% 의파킨슨병환자에서종국적으로치매수준의장애가나타난다 (Aarsland, Andersen, Larsen, & Lolk, 2003). 인지기능은주의, 언어, 시공간, 기억, 관리기능 (executive function, 실행기능 혹은 집행기능 이라고도번역함 ) 등의영역으로구분할수있다. 파킨슨병은여러인지영역의약화가나타나지만관리기능의저하가특히심하다고보고되었다 (Dirnberger & Jahanshahi, 2013; Kudlicka, Clare, & Hindle, 2011). 관리기능은목표를성취할수있도록행동을계획하고, 수행하고, 감독하고, 조직화하는기능이다 (Dirnberger & Jahanshahi, 2013). 또한주의, 언어, 시 797

2 Kim and Kim 공간, 기억같은하위인지기능을통제하는상위인지기능으로도볼수있다. 관리기능의저하는일상생활에서판단력, 통찰력, 인지적유연성, 책략적사고, 억제적통제, 추상적사고의빈곤으로나타난다. 신경심리적연구에따르면관리기능은전전두엽 (prefrontal cortex) 및연결된피질하구조가주로매개한다 (Alvarez & Emory, 2006; Filley, 2011). 파킨슨병의뇌변성은흑질선조로 (nigrostriatal tract) 에서시작하지만점차다른신경전달물질체계및전두엽으로확산하며, 파킨슨병의관리기능결손은이러한병태생리를반영하는것으로보인다 (Owen, 2004; Zgaljardic, Borod, Foldi, & Mattis, 2003). 여러연구들이파킨슨병에서관리기능의결손을보고하였다 (Elgh et al., 2009; Hausdorff et al., 2006; Litvan, Mohr, Williams, Gomez, & Chase, 1991; Muslimović et al., 2005; Taylor, Saint-Cyr, & Lang, 1986; Verbaan et al., 2007). Taylor 등 (1986) 은파킨슨병집단이통제집단에비해단어유창성 (word fluency), 도안유창성 (design fluency), 선추적검사 (Trail Making Test), 위스콘신카드분류검사 (Wisconsin Card Sorting Test) 의관리기능검사에서저조함을보고하였다. Muslimović 등 (2005) 은파킨슨병집단과통제집단을여러인지영역에서비교한연구에서관리기능, 기억, 정신운동속도 (psychomotor speed) 의결손이가장심하다고하였다. Litvan 등 (1991) 은파킨슨병집단과알츠하이머병집단을비교한연구에서기억기능의결손은알츠하이머병에서더심하지만, 관리기능의결손은파킨슨병에서더심하다고하였다. Kudlicka 등 (2011) 은파킨슨병집단과통제집단의관리기능을비교한연구들의메타분석에서언어유창성, 숫자거꾸로외우기, 위스콘신카드분류검사, 스트룹검사, 선추적검사에서파킨슨병집단이유의하게낮다고하였다. 파킨슨병의인지장애가관리기능에어느정도특이한지는 (specific) 앞에서논의한선행연구들의결과에도불구하고불확실한점이있다. 이는관리기능의측정에사용되는검사들대부분이관리기능에대한특이성 (specificity) 이그다지높지않은데서비롯한다 (Kim, 2001; Phillips, 1997). 예를들어단어유창성의수행은관리기능뿐아니라언어적지식을요구한다 (Kim, Choi, Yi, & Seo, 2009). 그러므로파킨슨병집단이단어유창성에서저조한수행을보일지라도관리기능의결손때문인지혹은언어기능의결손때문인지불확실하다. 다른예를들면, 스트룹검사의수행은관리기능뿐아니라집중력혹은처리속도를요구한다 (Kim et al., 2009). 그러므로파킨슨병집단이스트룹검사에서저조한수행을보일지라도관리기능의결손때문인지혹은주의기능의결손때문인지역시불확실하다. 이러한관리기능검사의혼합적성격때문에많은관리 기능검사들이관리기능뿐아니라다른인지영역의검사로분류되기도한다. 예를들어스트룹검사를관리기능검사로분류한경우가있지만 (Aarsland et al., 2009; Hausdorff et al., 2006), 주의기능검사혹은처리속도검사로분류한경우도있다 (Muslimović et al., 2005; Taylor et al., 1986). 그러므로파킨슨병환자가 관리기능검사 에서저조한수행을보이는것은그자체만으로는관리기능결손의분명한증거가되지못한다. 본연구는파킨슨병환자가 관리기능검사 에서저조한수행을보이는것이관리기능의결손때문인지혹은다른인지기능의결손때문인지를변별하고자수행되었다. 이를위해관리기능의존도가높은검사 ( 즉관리기능이많이요구되는검사 ) 와낮은검사로짝과제를구성하여파킨슨병집단과통제집단을비교하였다. 관리기능의존도에따른짝과제구성은 Kim 등 (2009) 이제안하였으며, 이후다양한임상집단의연구에적용된바있다 (Chu & Kim, 2009; Jung & Kim, 2014; Kang & Kim, 2012; Kim & Kim, 2011; Kim & Kim, 2014; Ko & Kim, 2013). 주의영역에서는스트룹검사의간섭시행과단순시행으로짝과제를구성하여파킨슨병집단과통제집단을비교하였다. 언어영역에서는단어유창성과기본지식문제로짝과제를구성하여두집단을비교하였다. 시공간, 기억, 작업기억, 조합점수의영역에서도유사한짝과제를구성해서모두 6개의짝과제에서집단간비교를하였다. 짝과제비교가파킨슨병환자가 관리기능검사 에서저조한수행을보이는것이관리기능의결손때문인지혹은다른인지기능의결손때문인지의변별에어떻게기여할수있는가? 대표적관리기능검사중하나인단어유창성을사용해서예시하면다음과같다. 본연구의짝과제비교에서는단어유창성의결과를기본지식문제의결과와묶어서분석한다. 단어유창성과기본지식문제는언어기능 ( 혹은언어적지식 ) 에대한요구는비슷하지만, 관리기능에대한요구는단어유창성이높고기본지식문제는낮은점에서짝과제를구성한다. 파킨슨병집단이통제집단에비해단어유창성에서저조한수행을보일것으로예상되지만, 중요한것은어떤기능의결손때문이냐? 는점이다. 만약저조한수행이언어기능만의결손때문이라면, 파킨슨병집단은기본지식문제에서도유사한수준의결손을보일것이다. 반면에저조한수행이관리기능만의결손때문이라면 ( 혹은언어기능과관리기능양자모두의결손때문이라면 ), 기본지식문제에서는비교적약한수준의결손을보일것이다. 그러므로단어유창성에서저조한수행을보이는것이언어기능만의결손때문이라면, 집단 ( 정상, 파킨슨병 ) 과짝과제 ( 단어유창성, 기본지식문제 ) 의상호작용이유의하지않을것이다. 반면에, 관리기능만의결손때문이라면 ( 혹은언어기능과관리기능모두의결손 798

3 Executive Function Impairment in Parkinson s Disease 때문이라면 ), 집단과짝과제의상호작용이유의할것이다. 이러한차별적예언때문에집단과짝과제의상호작용이유의한것은단어유창성에서의저조한수행이관리기능의결손과관련된다는더욱분명한증거가된다. 마지막으로, 본연구는파킨슨병집단에서임상변인들과인지기능간의상관을살펴보았다. 임상변인으로는유병기간, 일상생활수행능력, 우울증세의 3가지를고려하였다. 첫째, 파킨슨병에서나타나는인지장애는시간이갈수록심해지는경향을보인다 (Williams-Gray et al., 2007). 그러므로유병기간과인지기능간에는역상관을예상하였다. 둘째, 일상생활수행능력은운동기능뿐아니라 (Elgh et al., 2009) 인지적능력을요한다 (Won et al., 2002). 그러므로일상생활수행능력의결손정도와인지기능간에는역상관이있을것으로예상하였다. 셋째, 파킨슨병의우울증세는증세가심한정도와관련될수있으며, 그자체로써인지검사의수행을방해하는요인일수있다 (Kim & Kim, 2014; Snyder, 2013). 그러므로우울증세와인지기능간에는역상관이있을것으로예상하였다. 방법연구대상파킨슨병환자 30명과일반인 26명이참여하였다. 파킨슨병환자는 2015년 7월부터 10월까지 H병원과 W병원에입원한환자들중에서, 신경과전문의의임상적소견에근거하여파킨슨병으로진단받았으며, 연령이 60-79세이고, 문맹이아니며, 연구의취지를받아들여동의서를작성한자들을대상으로하였다. 파킨슨병의진단은영국파킨슨병학회뇌은행 (UK Parkinson s Disease Society Brain Bank) 의진단기준을따랐다 (Hughes, Daniel, Kilford, & Lees, 1992). 파킨슨병의대표적인운동증상인서동, 안정시진전, 경직, 자세불균형중서동을포함한적어도 2가지이상을보인환자만을포함시켰으며, 특발성파킨슨병이외의다른증후성파킨슨증이의심되는경우는제외하였다. 또한인지검사를완료하지못하거나, 루이소체 (Lewy body) 치매, 알츠하이머병, 뇌혈관질환의동반이환이의심되는경우도제외하였다. 파킨슨병환자의연령은 M= 71.87, SD = 6.04, 교육연수는 M= 6.70, SD = 3.82, 성별은남자가 15명, 여자가 15명, 손잡이는오른손잡이가 29명, 왼손잡이가 1 명이었다. 유병기간 ( 년 ) 은 M= 7.45, SD = 3.85이었다. 일반인 26명은 S복지관과 K복지관을이용하는노인들중주요신경과및정신과적질환의병력이없는자를대상으로하였다. 파킨슨병환자들과의비교를고려하여연령, 학력, 성별, 손잡이의변인이파킨슨병집단과균형을이루도록선발하였다. 측정도구노인용인지검사 (Cognition Scale for Older Adults, CSOA) 한국노인의인지기능을측정하기위하여 Kim과 Kim (2007) 이개발및표준화한검사로, 단어기억하기, 스트룹검사, 기본지식문제, 숫자외우기, 보고그리기, 그림이름대기, 단어유창성의 7가지소검사로구성되어있다. 각소검사를간략히설명하면다음과같다 ( 각소검사는선행연구에서도기술된바있음 ; 예 : Chu & Kim, 2009). 첫째, 단어기억하기는 3번의즉시회상시행, 지연회상시행, 지연재인시행으로구성되어있다. 즉시회상시행에서피검자는 10장의물체그림 ( 예 : 모자 ) 을한장씩보면서명칭을말한후에, 무엇을보았는지를기억해서말한다. 지연회상시행은약 15분후에실시하며역시무엇을보았는지를기억해서말한다. 지연재인시행에서는검사자가물체명칭을하나씩불러주면본것인지아닌지를기억해서 예, 아니오 로답한다. 둘째, 스트룹검사는단순시행과간섭시행으로구성되어있다. 단순시행의자극판에는원이 24개 (4 6) 그려져있으며, 각원의색깔은빨강, 노랑, 파랑, 혹은검정이다. 피검자의과제는 24개원의색깔을하나씩가급적빨리말하는것이다. 간섭시행의자극판에는색단어가 24개 (4 6) 쓰여있으며, 각단어가쓰인색은그단어가의미하는색과항상다르다. 예를들어 빨강 이라는색단어가노란색으로쓰여있다. 피검자의과제는 24개색단어가쓰인색깔을하나씩가급적빨리말하는것이다. 각시행의측정치는완료에걸린시간 ( 초 ) 이다. 셋째, 기본지식문제는상식을묻는질문 ( 예 : 개나리의꽃은무슨색깔입니까?) 20개로구성되어있다. 넷째, 숫자외우기는 숫자 (Digit Span) 와유사하며, 바로따라외우기시행과거꾸로따라외우기시행으로구성되어있다. 다섯째, 보고그리기는레이그림 (Rey figure) 을보고서그리는검사이다. 피검자반응은그림을 18개의부분으로나누고, 각부분에대해다음과같이채점한다. 즉위치와모양을모두정확하게그렸으면 2점, 위치와모양중어느하나만정확하고다른것은부정확하게그렸으면 1점, 그리긴했지만위치와모양이모두부정확하면 0.5점, 전혀그리지않았으면 0점으로채점한다. 여섯째, 그림이름대기는물체그림 ( 예 : 컵 ) 을한장씩보면서명칭을말하는검사이며 28문항으로구성되어있다. 일곱째, 단어유창성은동물이름시행과농작물이름시행으로구성되어있다. 동물이름시행에서피검자가할일은 1분동안동물이름을가능한많이말하는것이다. 농작물이름시행은농작물이름을말하는것만제외하고동물이름시행과동일하다. CSOA의점수에는 11개의환산점수와 8개의조합점수가있다

4 Kim and Kim 먼저환산점수를보면, 기본지식문제, 단어유창성, 그림이름대기, 보고그리기에서는각 1 개, 스트룹검사 ( 단순, 간섭 ), 숫자외우기 ( 바 로외우기, 거꾸로외우기 ) 에서는각 2 개, 단어기억하기 ( 즉시회상 합, 지연회상, 지연재인 ) 에서는 3 개가산출된다. 각환산점수는 M=10, SD = 3 인점수단위를사용한다. 조합점수에는주의기능지 표, 작업기억지표, 언어기능지표, 시공간력지표, 기억기능지표의 5 가지지표점수와전체지능지수, 기초지능지수, 관리지능지수의 3 가 지요약점수가있다. 본연구에서는인지기능이라는점을강조하기 위해전체지능지수, 기초지능지수, 관리지능지수는각각전체기능 지표, 기초기능지표, 관리기능지표로바꾸어서표기한다. 모든조 합점수는 M=100, SD =15 인점수단위를사용한다. Table 1 에는 각조합점수에어떤환산점수들이합산되는지가제시되어있다. 한국형일상생활수행능력평가 (Korean Activities of Daily Living, K-ADL) 한국노인의일상생활수행능력을평가하기위하여 Won 등 (2002) 이개발한설문형검사이다. 이척도는 7 문항 ( 옷입기, 세수하기, 목 Table 1. Composite Scores of Cognition Scale for Older Adults and Their Component Subtests 욕하기, 식사하기, 이동하기, 화장실사용하기, 대소변조절하기 ) 으로구성되며, 점수가높을수록의존성이높음을의미한다. 한국형도구적일상생활수행능력평가 (Korean Instrumental Activities of Daily Living, K-IADL) 한국노인의도구적일상생활수행능력을평가하기위하여 Won 등 (2002) 이개발한설문형검사이다. 이척도는 10문항 ( 몸단장하기, 집안일하기, 식사준비하기, 빨래하기, 근거리외출하기, 교통수단이용하기, 물건사기, 금전관리, 전화사용, 약챙겨먹기 ) 으로구성되며, 점수가높을수록의존성이높음을의미한다. 한국형노인우울척도 (Korean Form of Geriatric Depression Scale, K-GDS) Yesavage 등 (1983) 이개발한척도를 Jung, Kwak, Joe와 Lee (1997) 가한국실정에맞게개발한설문형검사이다. 이척도는총 30문항으로구성되며점수가높을수록우울증세가심함을의미한다. 요인분석에서정서적불편감, 비관적사고및불행감, 신체적약화및기력쇠퇴, 인지기능저하, 사회적관심과활동저하의 5요인이추출되었다. Summary scores Index scores Attention FI Working MI Language FI Visuospatial FI Memory FI Summary scores Basic FI Executive FI Full-scale FI Component subtests Stroop simple Stroop interference Digit forward Digit backward Information Verbal fluency Picture naming Rey copy Immediate recall Delayed recall Delayed recognition Stroop simple Digits forward Information Picture naming Delayed recognition Stroop interference Digit backward Word fluency Rey copy Delayed recall All 11 subtests 간편정신상태검사 -K1 (Mini Mental Status Examination-K1, MMSE-K1) Folstein, Folstein과 McHugh (1975) 가개발한검사를 Kim과 Kim (2007) 이한국실정에맞게번안및표준화한검사이다. 이검사는 지남력, 기억, 계산, 언어, 구성력을측정하는문항들로구성되어있 으며, 만점이 30점이고, 점수가높을수록인지기능이높음을의미 한다. 짝과제구성 관리기능의존도가높고낮음에따른 6개의짝과제를구성하였다. 짝과제를구성하는점수들은모두 CSOA에서산출된것으로 Ta- Table 2. Six Paired Tasks Pair Executive function demand High Low 1 Executive FI Basic FI 2 Stroop interference Stroop simple 3 Digit backward Digit forward 4 Word fluency Information 5 Rey copy Picture naming 6 Delayed recall Delayed recognition Note. FI = Function Index; MI = Memory Index. Note. FI= Function Index

5 Executive Function Impairment in Parkinson s Disease ble 2에제시되어있다. 각짝과제를구성한근거를요약하면다음과같다 ( 이근거는선행연구에서도기술한바있음 ; 예 : Chu & Kim, 2009). 첫째, 기초기능지표와관리기능지표의짝과제다. 기초기능지표는 CSOA의환산점수들중관리기능의존도가상대적으로낮은 5 개에기초하며, 관리기능지표는관리기능의존도가상대적으로높은 5개에기초한다 (Table 1). 각환산점수를관리기능의존도가높거나낮다고가정한근거는아래짝과제들의기술에서언급한다. 둘째, 스트룹검사의단순시행과간섭시행의짝과제다. 단순시행에서는방해자극없이색깔에만주의를집중하므로관리기능이낮게요구된다. 반면에간섭시행에서는글자를읽으려는자동적반응을억제하고색깔에선택적주의를해야하므로관리기능이상대적으로높게요구된다. 셋째, 숫자외우기의바로따라외우기와거꾸로따라외우기의짝과제다. 바로따라외우기에서는똑같이말하기만하면되므로관리기능이낮게요구된다. 반면에거꾸로따라외우기는숫자를거꾸로뒤집는정신적조작도요구하는점에서관리기능이상대적으로높게요구된다. 넷째, 기본지식문제와단어유창성의짝과제다. 기본지식문제는언어적지식에대한일문일답식의검사라는점에서관리기능이낮게요구된다. 단어유창성도언어적지식을요구하지만인지적책략과유연성이중요한점에서관리기능이상대적으로높게요구된다. 다섯째, 그림이름대기와보고그리기의짝과제다. 그림이름대기는시각적지식에대한일문일답식의검사라는점에서관리기능이낮게요구된다. 반면에보고그리기는복잡한시각적자극의분석및계획성이중요한점에서관리기능이상대적으로높게요구된다. 그림이름대기는시지각적분석뿐아니라이름대기를요구하는점에서언어적과제이기도하다. 그러나 CSOA에사용된그림들은쉬 운단어의사용으로언어적난이도는낮은반면에, 자세하지않고간략화된회화적표현으로시지각적난이도는높도록기획되었다. 이런점에서 CSOA의그림이름대기는언어기능에비해시지각기능을더욱강조한과제이다. 여섯째, 단어기억하기의지연재인과지연회상의짝과제다. 지연재인은주어진단어가제시되었던것인지아니지만판단하는점에서관리기능이낮게요구된다. 반면에지연회상은피검자스스로의인출책략이중요한점에서관리기능이상대적으로높게요구된다. 위 6가지중기초기능지표와관리기능지표의짝과제는여러점수를종합한요약점수간의비교라는점에서특히중요하다. 나머지 5개의짝과제는관리기능의차별적결손이인지영역에따라얼마나일관성있는지를살펴보는점에서중요하다. 자료수집및분석검사는첫째저자가각연구대상에게개별적으로실시하였으며, 전체검사시간은약 60분이었다. 수집된자료를바탕으로다음 4가지분석을수행하였다. 첫째, 파킨슨병집단과통제집단을인구통계학및임상변인에서비교하였다. 양적변인의비교에는독립변인 t검증을사용하였고, 빈도변인의비교에는 χ 2 검증을사용하였다. 둘째, 파킨슨병집단과통제집단을 CSOA의환산점수, 지표점수및요약점수에서비교하였다. 환산점수와지표점수의분석에서는각각집단이독립변인이고, K-GDS 점수가공변인인 MANCOVA 를수행하였다. K-GDS의공변인투입은두집단의사전비교에서유의한차이가있었기때문이다 (Table 3). 셋째, 각짝과제별로집단과짝과제의상호작용이있는지를살펴보았다. 이분석에는집단이독립변인이고, 짝과제점수가반복측정변인인 mixed ANOVA를사용하였다. 넷째, 파킨슨병집단에서임상변인과인지기능점수간에상관이있는지를 Pearson r을사용하여살펴보았다. 모든분 Table 3. Characteristics of Control Participants and Patients with Parkinson s Disease Variables Control (n = 26) Parkinson s disease (n = 30) t or χ 2 Cohen s d Age (year, M± SD) 71.46± ± Eduction (year, M± SD) 7.46± ± Gender (n, male/female) 10/16 15/ Handedness (n, right/left) 26/0 29/ Duration of Illness (year, M± SD) ± K-ADL 7.00± ± K-IADL 10.00± ± MMSE-K ± ± K-GDS 7.62± ± Note. K-ADL = Korean Activities of Daily Living; K-IADL = Korean Instrumental Activities of Daily Living; K-GDS = Korean Geriatric Depression Scale; MMSE-K1 = Mini Mental State Examination-K1. p <

6 Kim and Kim 석은 IBM SPSS 22.0을사용하였으며, 통계적유의성은 p <.05 ( 양방 ) 를기준으로판정하였다. 집단간비교의효과크기로는 Cohen s d (Cohen, 1988) 를사용하였다. 결과인구통계학및임상변인 Table 3에는파킨슨병집단과통제집단을인구통계학및임상변인에서비교한결과가제시되어있다. 두집단은연령, 교육년수, 성비, 손잡이비에서유의한차이가없었다. 반면에 K-ADL 과 K-IADL 로측정한일상생활수행능력과도구적일상생활수행능력은각각유의한차이가있었으며, 파킨슨병집단의수행능력이낮았다. MMSE-K1으로측정한인지기능에서유의한차이가있었으며, 파킨슨병집단의인지기능이낮았다. K-GDS로측정한우울증세에서유의한차이가있었으며, 파킨슨병집단이더높았다. 인지기능변인인지기능변인의집단간비교는환산점수, 지표점수, 요약점수의 3 가지로구분하여수행하였다. 첫째, 11개의환산점수에서집단간차이가있는지살펴보기위하여, 집단이독립변인이고 K-GDS 점수가공변인인 MANCOVA를수행하였다. 결과를보면집단의효과가유의하였다, Pillai s trace =.677, F (11, 43) = 8.20, p<.001. 반면에공변인의효과는유의하지않았다, Pillai s trace =.241, F (11, 43) =1.24, ns. 유의한집단효과에대한추적분석으로각환산점수에대해집단이독립변인인 ANOVA 를수행하였다. 결과는 Table 4에제시되어있다. 집단간차이는스트룹단순시행, 스트룹간섭시행, 단어유창성, 보고그리기, 즉시회상, 지연회상의 6가지에서유의하였으며, 모두파킨슨병집단의점수가낮았다. 둘째, 5개의지표점수에서집단간차이가있는지를살펴보기위하여, 집단이독립변인이고 K-GDS 점수가공변인인 MANCOVA 를수행하였다. 결과를보면집단의효과가유의하였다, Pillai s trace=.507, F (5, 49) =10.08, p<.001. 반면에공변인의효과는유의하지않았다, Pillai s trace =.060, F (5, 49) = 0.62, ns. 유의한집단효과에대한추적분석으로각지표점수에대해집단이독립변인인 ANOVA를수행하였다. 결과는 Table 4에제시되어있다. 집단간차이는주의기능지표, 언어기능지표, 시공간력지표, 기억기능지표 Table 4. Performance for Control Participants and Patients with Parkinson s Disease Measures Control (n= 26) Parkinson s disease (n= 30) M SD M SD F (1, 54) Cohen s d Scaled scores Stroop simple Stroop interference Digit forward Digit backward Information Word fluency Picture naming Rey copy Immediate recall ** 0.78 Delayed recall Delayed recognition Index scores Attention FI Working MI Language FI ** 0.85 Visuospatial FI Memory FI Summary scores Basic FI Executive FI Full-scale FI Note. FI = Function Index; MI = Memory Index. **p <.01. p <

7 Executive Function Impairment in Parkinson s Disease 의 4가지에서유의하였으며, 모두파킨슨병집단의점수가낮았다. 마지막으로, 3개의요약점수에서집단간차이가있는지를살펴보기위하여, 각요약점수별로집단이독립변인이고 K-GDS가공변인인 ANCOVA를수행하였다 ( 요약점수들끼리는측정치가부분적으로중복되므로 MANCOVA는수행하지않았다 ). 공변인의효과는어느분석에서도유의하지않았다. 다른인지변인들의분석방 법과일관성을유지하기위하여각지능점수에대해집단이독립변인인 ANOVA를다시수행하였다. 결과는 Table 4에제시되어있다. 집단간차이는기초기능지표, 관리기능지표, 전체기능지표의 3가지모두에서유의하였으며, 각각파킨슨병집단의점수가낮았다. Table 4에제시된결과는모두 19번의 F검증을한점에서가족단위오류 (familywise error) 의증가라는문제가제기될수있다. 이러 Control Parkinson's disease ns Quotient score Scaled score Basic Fl Executive Fl A 4 Information Word fluency B 14 ns 14 Scaled score Scaled score ns Picture naming Rey copy C 4 Delayed recogn Delayed recall D ns ns Scaled score 10 8 Scaled score Stroop simple Stroop interf E 4 Digit forward Digit backward F Figure 1. Performance for control participants and patients with Parkinson s disease. Note. ns = not significant; Error bars depict 1 SE. **p <.01. p <

8 Kim and Kim 한문제점을살펴보기위해서 Bonferrroni 절차를적용한유의성을추가적으로검증하였다. 이절차에따른유의성기준은 p<.0026 (=.05/19) 이었다. 결과를보면 Table 4에서유의한 13개의결과중즉시회상을제외한 12개가 Bonferrroni 절차에서도유의하였다. 즉시회상은 p =.0053으로 Bonferrroni 절차에따른유의성에약간미치지못하였다. 그러므로가족단위오류를고려한경우도표 4에제시된결과는대부분유지되었다. 관리기능의존도에따른짝과제분석파킨슨병의인지기능결손이관리기능에특이한정도를살펴보기위하여 6개의짝과제각각에대해집단이독립변인이고, 짝과제점수가반복측정변인인 mixed ANOVA를수행하였다. 앞의분석들중어느것에서도 K-GDS 점수가공변인으로유의하지않았으므로, 본분석에는공변인으로포함시키지않았다 ( 또한포함시킨경우에도상호작용효과의통계적유의성은포함시키지않은경우와동일하였다 ). Figure 1에는집단과관리기능의존도간의상호작용을묘사하는그래프가그려져있다. 각짝과제별로결과를살펴보면다음과같다. 첫째, 기초기능지표와관리기능지표의짝과제에서는집단과짝과제의상호작용이유의하였다, F (1, 54) = 21.55, p<.001. 집단간차이는관리기능지표에서유의하였고, t (1, 54) = 7.35 p<.001, 기초기능지표에서도유의하였지만, t (1, 54) = 3.63, p<.001, 전자의차이가더컸다 (Figure 1A). 그러므로파킨슨병집단의결손은관리기능의존도가높은과제에서더욱심하였다. 둘째, 기본지식문제와단어유창성의짝과제에서는집단과짝과제의상호작용이유의하였다, F (1, 54) = 49.92, p<.001. 집단간차이는단어유창성에서유의하였고, t (1, 54) = 5.95, p<.001, 기본지식문제에서는유의하지않았다, t (1, 54) = -1.52, ns (Figure 1B). 그러므로파킨슨병집단의결손은관리기능의존도가높은과제에서만유의하였다. 셋째, 그림이름대기와보고그리기의짝과제에서는집단과짝과제의상호작용이유의하였다, F (1, 54) = 33.48, p<.001. 집단간차이는보고그리기에서유의하였고, t (1, 54) = 7.99, p<.001, 그림이름대기에서는유의하지않았다, t (1, 54) = 0.77, ns (Figure 1C). 그러므로파킨슨병집단의결손은관리기능의존도가높은과제에서만유의하였다. 넷째, 지연재인과지연회상의짝과제에서는집단과짝과제의상호작용이유의하였다, F (1, 54) = 4.98, p<.05. 집단간차이는지연회상에서는유의하였고, t (1, 54) = 4.67, p<.001, 지연재인에서는유의하지않았다, t (1, 54) =1.87, ns (Figure 1D). 그러므로파킨슨병 집단의결손은관리기능의존도가높은과제에서만유의하였다. 다섯째, 스트룹단순시행과스트룹간섭시행의짝과제에서는집 단과짝과제의상호작용이유의하지않았다, F (1, 54) = 2.78, ns. 집 단간차이는간섭시행에서유의하였고, t (1, 54) = 5.63, p<.001, 단 순시행에서도유의하였다, t (1, 54) = 7.04 p<.001 (Figure 1E). 그러 므로파킨슨병집단은관리기능의존도가높은과제와낮은과제 에서동등한수준의결손을보여주었다. 마지막으로, 숫자바로따라외우기와숫자거꾸로따라외우기 의짝과제에서는집단과짝과제의상호작용이유의하지않았다, F (1, 54) = 2.64, ns. 집단간차이는거꾸로따라외우기에서유의하지 않았고, t (1, 54) = -0.31, ns, 바로따라외우기에서도유의하지않았 다, t (1, 54) =1.50, ns (Figure 1F). 그러므로파킨슨병집단은관리기 능의존도가높은과제와낮은과제모두에서결손이없었다. Table 5. Pearson Correlations within Patients with Parkinson s Disease Scaled scores Duration of illness Clinical variables K-ADL K-IADL K-GDS Stroop simple -.371* Stroop interference -.512** Digit forward * Digit backward **.174 Information Word fluency -.411* Picture naming Rey copy Immediate recall Delayed recall Delayed recognition Index scores Attention FI -.477** Working MI ** -.480**.188 Language FI -.432* Visuospatial FI.418* Memory FI Summary scores Basic FI Executive FI * Full-scale FI * Note. FI = Function Index; MI = Memory Index. *p <.05. **p <.01. p <

9 Executive Function Impairment in Parkinson s Disease 임상변인과인지기능변인간상관파킨슨병집단에서유병기간, K-ADL 점수, K-IADL 점수, K-GDS 점수의 4가지임상변인과 CSOA로측정한인지기능점수들간의상관을분석하였다. 결과는 Table 5에제시되어있다. 임상변인별로결과를살펴보면다음과같다. 첫째, 유병기간은스트룹단순시행, 스트룹간섭시행, 단어유창성, 주의기능지표, 언어기능지표, 시공간력지표의 6가지와유의한상관이있었다. 이중시공간력지표를제외한 5개의지표는역상관으로유병기간이길수록인지기능이낮음을나타내었다. 시공간력지표와의상관은예상과는달리정적상관이었지만, 극단치 (outlier) 를보인 1사례를제외하면유의하지않았다. 둘째, K-ADL 로측정한일상생활수행능력은숫자바로따라외우기, 숫자거꾸로따라외우기, 작업기억지표의 3가지와유의한상관이있었다. 이상관은모두일상생활수행능력에서결손이클수록인지기능이낮음을나타내었다. 셋째, K-IADL 로측정한도구적일상생활수행능력은숫자거꾸로따라외우기, 작업기억지표, 관리기능지표, 전체기능지표의 4가지와유의한상관이있었다. 이상관은모두도구적일상생활수행능력에서결손이클수록인지기능이낮음을나타내었다. 마지막으로, K-GDS 로측정한우울증세와인지기능점수들간의상관은어느것도유의하지않았다. 논의여러선행연구들이파킨슨병환자가관리기능검사에서저조한수행을보임을보고하였다. 그러나관리기능검사의특이성이낮기때문에이러한결과자체는관리기능결손의분명한증거가되기에는미흡하다. 예를들어파킨슨병환자가단어유창성에서저조한수행을보인다면, 이는관리기능의결손때문일수있지만언어기능의결손때문일수도있다. 이러한결과해석의불확실성을해소하기위하여본연구는파킨슨병집단과통제집단을관리기능의존도가높고낮음에따라구성한 6개의짝과제에서비교하였다. 결과를보면 4개의짝과제에서집단과짝과제의상호작용이유의하였다. 이상호작용은모두관리기능의존도가높은과제에서파킨슨병집단의결손이더심함을나타내었다. 그러므로파킨슨병집단의결손은기본지식문제에비해단어유창성, 그림이름대기에비해보고그리기, 지연재인에비해지연회상, 기초기능지표에비해관리기능지표에서더심하였다. 집단과짝과제의상호작용이유의한것은관리기능검사에서의저조한수행이관리기능의결손을반영한다는강력한증거임을앞서설명하였다. 그러므로본결과는파킨 슨병환자가단어유창성, 보고그리기, 지연회상, 관리기능지표에서저조한수행을보이는것에관리기능의결손이관여된다는더욱분명한증거를제시한다. 또한상호작용에직접적으로근거하는점에서파킨슨병환자에서관리기능의결손이다른인지적결손에비해차별적으로심하다는점도더욱분명하게보여준다. 스트룹검사의단순시행과간섭시행, 숫자바로따라외우기와거꾸로따라외우기의짝과제에서는집단과관리기능의존도의상호작용이유의하지않았다. 스트룹검사에서는단순시행과간섭시행모두에서결손이심하였다. 단순시행에서조차결손이심한것은파킨슨병이신체적운동뿐아니라정신운동속도도느리게함을시사한다 (Muslimović et al., 2005; Taylor et al., 1986). 그러므로상호작용이유의하지않은것은단순시행에서이미바닥효과 (floor effect) 를보이기때문일수있다. 숫자바로따라외우기와거꾸로따라외우기에서는두시행모두에서유의한집단간차이가없었다. 숫자거꾸로따라외우기에관한선행연구들을보면, 결손이없다고보고한경우도있으며 (Elgh et al., 2009; Shin, Lee, & Park, 2008), 결손이있다고보고한경우도효과크기는작은편이었다 (Kudlicka et al., 2011; Muslimović et al., 2005). Bradley, Welch 과 Dick (1989) 은단순한작업기억과제에서는결손이없으며복잡한작업기억과제에서만결손이있다고하였다. 그러므로숫자거꾸로따라외우기에서효과크기가작은것은비교적단순한작업기억과제이기때문일수있다. 파킨슨병의뇌영상연구는관리기능의결손이전두-선조체회로및기타영역의손상과관련된다는증거를제시하였다 (Svenningsson, Westman, Ballard, & Aarsland, 2012). 예를들어 Nagano-Saito 등 (2005) 은 MRI 영상을복슬기반형태계측 (voxel-based morphometry) 한연구에서파킨슨병집단이통제집단에비해전전두엽및해마곁피질 (parahippocampal cortex) 에서위축을보인다고하였다. 또한파킨슨병집단에서이러한위축의개인차는레이븐색채행렬추론검사 (Raven Colored Progressive Matrices) 의점수와유의한상관이있었다. Lewis, Dove, Robbins, Barker와 Owen (2003) 은런던탑 (Tower of London) 과제의점수에따라파킨슨병환자들을관리기능결손이있는집단과없는집단으로양분하였다. 기능적 MRI로작업기억과제를하는동안의뇌활동을비교한결과에따르면, 관리기능결손이있는집단에서전두엽및선조체부위의활동이상대적으로저조하였다. Rinne 등 (2000) 은 PET를사용한연구에서파킨슨병집단이통제집단에비해전두엽및선조체에서 [18F] fluorodopa 의낮은흡수율을보인다고하였다. 또한파킨슨병집단에서이러한흡수율의개인차와여러관리기능검사의점수간에유의한상관이있었다. 그러므로본연구 805

10 Kim and Kim 에서나타난관리기능의결손도전두-선조체회로의퇴행이중심적인기저요인일것으로추측된다. 파킨슨병집단에서유병기간, 일상생활수행능력, 우울증세의임상변인과인지기능점수간의상관을분석하였다. 주요결과는다음과같았다. 첫째, 유병기간은스트룹단순시행, 스트룹간섭시행, 단어유창성, 주의기능지표, 언어기능지표와유의한역상관이있었다. 이역상관은모두유병기간이길수록인지기능의결손이더심함을나타내었다 (Williams-Gray et al., 2007). 역상관이유의한측정치들은모두처리속도와관련이있어서인지기능의점진적약화가정신운동속도에서특히현저함을시사하였다. 둘째, 일상생활수행능력의결손은숫자바로따라외우기, 숫자거꾸로따라외우기및작업기억지표와유의한역상관이있었으며, 도구적일상생활능력은숫자거꾸로따라외우기, 작업기억지표, 관리기능지표및전체기능지표와유의한역상관이있었다. 이역상관은모두일상생활수행능력이낮을수록인지기능의결손이심함을나타내었다. 이러한상관성은일상생활수행능력이운동기능뿐아니라인지기능도요한다는관점과일치한다 (Won et al., 2002). 도구적일상생활능력만관리기능지표및전체기능지표와유의한상관을보인것은, 이능력이비도구적일상생활능력보다인지기능에더욱의존적임을나타내는것으로보인다. 셋째, 우울증세와인지기능간에는역상관을예상했지만어떤상관도유의하지않았다. Tremblay, Achim, Macoir와 Monetta (2013) 가이러한상관을메타분석한결과를보면효과크기는작지만유의하였다. 그러므로본연구의해당결과는비교적작은표집으로통계적검증력이낮기때문일수있다. 본연구의주요제한점은다음두가지다. 첫째, 파킨슨병의신체증상을수치화할수있는 Hoehn and Yahr Staging Scale (Goetz et al., 2004) 이나 United Parkinson s Disease Rating Scale (Goetz et al., 2008) 이측정되지않아서신체증상과인지기능간의관련성을살펴볼수없었다. 파킨슨병환자의인지장애는운동증상의유형이나심도에따라차이가있다는보고가있다 (Kehagia, Barker, & Robbins, 2010; Tremblay et al., 2013; Verbaan et al., 2007). 그러므로차후연구에서는환자들의신체증상을체계적으로측정하여인지기능과의관련성을살펴볼필요가있다. 둘째, 일부짝과제구성에서혼입요인들이잘통제되지못한점이다. 예를들어, 기본지식문제와단어유창성의짝과제는관리기능의존도뿐아니라처리속도에관한요구에서도달랐다. 그림이름대기와보고그리기의짝과제는관리기능의존도에서다를뿐아니라그림이름대기가언어기능과관련되는반면에, 보고그리기가운동기능과관련되는점에서도달랐다. 그러므로이러한짝과제들의결과가관리기능의특이 적결손때문이아니라처리속도혹은운동기능의특이적결손때 문이라는대안적가설을배제할수없었다. 그러므로차후연구에 서는이러한짝과제들에서의결과가관리기능의존도의차이때문 인지혹은잘통제되지못한혼입요인에서의차이때문이지를재 검증해볼필요가있다. 요약하면, 본연구의목적은파킨슨병환자가관리기능검사에서 저조한수행을보이는것이관리기능의결손때문인지혹은다른 인지기능의결손때문인지를변별하는것이었다. 이를위해파킨슨 병집단과통제집단을관리기능이높고낮음에따라구성한 6 개의 짝과제에서비교하였다. 주요결과는다음과같았다. 첫째, 파킨슨 병집단은기본지식문제에비해단어유창성, 그림이름대기에비해 보고그리기, 지연재인에비해지연회상, 기초기능지표에비해관리 기능지표에서더욱심한결손을나타내었다. 이결과는파킨슨병 집단이단어유창성, 보고그리기, 지연회상, 관리기능지표에서저조 한수행을보이는것에관리기능의결손이관여된다는강력한증거 이다. 둘째, 스트룹검사단순시행과간섭시행의짝과제에서는두 시행모두에서심한결손이있었다. 이결과는파킨슨병이정신운 동속도를심하게저하시킴을시사한다. 셋째, 숫자바로따라외우 기와숫자거꾸로따라외우기의짝과제에서는두시행모두에서 유의한결손이없었다. 이결과는작업기억의결손은비교적약한 수준임을시사한다. 결론적으로, 파킨슨병환자들은관리기능과 정신운동속도의영역에서가장심한인지장애가있는것으로나타 났다. 차후연구에대한제언을하면, 관리기능이단일한인지기능 이아니라자기통제, 인지적유연성, 반응억제, 계획성, 행동조직화 및순서화와같은여러하위기능의복합으로볼수있는점이다 (Eslinger, 1996). 그러므로파킨슨병집단이관리기능에결손이있 다는일반화된결론을넘어서기위해서는관리기능의여러측면들 중어디에집중적인결손이있는지를살펴보는것이중요하다. 이러 한연구는각하위기능의조작적정의및타당한측정이쉽지않다 는난점이있지만, 더욱정교한형태의짝과제구성이이러한난점 의극복에일조할수있을것으로기대된다. References Aarsland, D., Andersen, K., Larsen, J. P., & Lolk, A. (2003). Prevalence and characteristics of dementia in Parkinson disease: An 8-year prospective study. Archives of Neurology, 60, Aarsland, D., Brønnick, K., Larsen, J., Tysnes, O., Alves, G., & Group, N. P. S. (2009). Cognitive impairment in incident, untreated Parkinson disease: The Norwegian Park West Study. Neurology, 72, Alvarez, J. A., & Emory, E, (2006). Executive function and the fron

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