Luc Van Gaal ( 룩뱅갈 ): 감사합니다, 세리엘로박사님. Dr Ceriello: 이프로그램에서는두가지의중요한사안에대해중점적으로다루려고합니다. 첫째는, 중증만성신부전증 (CKD) 을동반하고있는제2형진성당뇨병 (T2DM) 환자들에게있어적절한혈당조절의중요성. 그리

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시은 내
6 years ago
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1 Antonio Ceriello, MD ( 안토니오세리엘로, 의학박사 ): 안녕하세요, 메드스케이프의교육프로그램, 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 중등도및증증만성신질환자의혈당조절 입니다. 여러분, 반갑습니다. 저는바르셀로나에있는 IDIBAPS에서의학교수로있는안토니오세리엘로입니다. 이프로그램을위해벨기에앤트워프의과대학룩뱅갈 (Luc Van Gaal) 교수를모셨습니다. 어서오세요, 룩.

2 Luc Van Gaal ( 룩뱅갈 ): 감사합니다, 세리엘로박사님. Dr Ceriello: 이프로그램에서는두가지의중요한사안에대해중점적으로다루려고합니다. 첫째는, 중증만성신부전증 (CKD) 을동반하고있는제2형진성당뇨병 (T2DM) 환자들에게있어적절한혈당조절의중요성. 그리고둘째는, 중증 CKD를동반하고있는당뇨병환자들의적절한혈당조절을위한최적의치료전략입니다. 룩, 이논의를시작하기위해서사례를제시해주시겠습니까?

3 Dr Van Gaal: 그럼요, 안토니오. 제환자들중한명을소개해드리겠습니다. 이환자는, 아마남부유럽지역출신인것같네요. 마르코스는우리당뇨병치료센터에소개받아온 71세의남성입니다. 보시다시피, 그는지난 5년간 A1c( 당화헤모글로빈 ) 이있는당뇨병병력이있습니다. A1c는 7.7% 에서 8.0% 이고, 상황에따라때때로이보다약간높습니다. 환자는오래동안고혈압을앓아왔으며, 우리가흔히관찰할수있듯이 25년이라는오랜기간동안비만이었지만최근 5년넘게평균을유지하고있습니다. 체질량지수는전반적으로안정적입니다. 게다가약 5년간비증식 ( 배경 ) 당뇨성망막증을앓고있습니다.

현재환자의임상및병리검사소견은이렇습니다. 혈압이약간높아져서 (140/88 mm Hg), 이미안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 칼슘길항제, 이세가지의약물을투여하고있습니다. 체질량지수가34.6로, 너무높습니다. 이것은일반 T2DM 환자들에게서통상관찰되는것보다높은수치죠. A1c는 8.

4 현재환자의임상및병리검사소견은이렇습니다. 혈압이약간높아져서 (140/88 mm Hg), 이미안지오텐신전환효소억제제, 베타차단제, 칼슘길항제, 이세가지의약물을투여하고있습니다. 체질량지수가34.6로, 너무높습니다. 이것은일반 T2DM 환자들에게서통상관찰되는것보다높은수치죠. A1c는 8.1% 입니다. 다행히도지방질은정상범위내에있습니다. 환자의추정사구체여과율 (egfr) 은 32 ml/min/1.73 m 2 로이미중증에가깝게신장기능이손실되었습니다. 따라서이사실들과, 혈당이목표치에못미치고, 혈압도그렇고, BMI가매우높다는환자의위험요인들을놓고보면, 환자는 GFR측면에서볼때위험에처해있습니다.

5 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 현재환자에게는우리가제안한대로메트포민 850 mg과글리메피리드 2 mg을하루두번, 그리고혈압조절을위해 3가지의항고혈압제를투여하고있습니다. Dr Ceriello: 룩, 이환자처럼중등도에서중증 CKD 가있는당뇨병환자들에게혈당조절이이로운 결과를가져온다는근거는무엇입니까?

동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : Dr Van Gaal: 집중요법, 주로집중혈당요법이말기 CKD를동반한당뇨환자들의치료결과를향상시킨다는것을나타내는근거가그다지많지는않습니다. 경증에서중등도 CKD가있는환자들을대상으로한연구들에서많은이점이있다는결과가나오기는했지만말이죠.

6 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : Dr Van Gaal: 집중요법, 주로집중혈당요법이말기 CKD를동반한당뇨환자들의치료결과를향상시킨다는것을나타내는근거가그다지많지는않습니다. 경증에서중등도 CKD가있는환자들을대상으로한연구들에서많은이점이있다는결과가나오기는했지만말이죠. 여기 UKPDS ( 영국당뇨병예측연구 ) 에서나온자료를조금보도록하죠. [1] 집중혈당조절은도표에서보시다시피미세혈관질환을감소시키며, 미세혈관평가지표를낮추고망막광응고의필요성을줄여줍니다. 도표에서수치를보십시오. 이것을어떠한당뇨관련평가지표로서표현하더라도뚜렷한감소를보입니다. 이것은집중혈당조절이이롭다는것을나타내는것입니다.

7 이사례에서의특별한관심거리인미세단백뇨에대해구체적으로살펴보자면, 지금보고계신슬라이드는 3-6년후에미세단백뇨가개선되는추세를보인다는사실을뚜렷하게나타내고있습니다. 인체의대사적기억이라는측면을염두에두고서넉넉히기다려보면 9년, 12년후에도개선되는모습을보게될것입니다. 혈당조절이, 혈압조절을병행할수도있겠는데, 시간이지나면서미세단백뇨에엄청난이점을가져온다는압도적인증거가있습니다.

8 더최근의 ACCORD 연구 [2] 에서나온자료입니다 아시겠지만결과가별로좋지않아조기중단된 연구죠 미세단백뇨와거대단백뇨증을둘다살펴보면, 유익한측면들이확연하게드러나있습니다. 이연구가전적으로부정적이었던것은아닙니다.

9 가장큰결과를내놓은연구들중하나인, 술포닐요소 (SU) 를주로사용하고인슐린을덜사용한 ADVANCE 연구에서는, [3] 악화되고있는망막증과신장병에효과가엄청나다는것도보실수있습니다. 따라서이특정범주의환자들에게는다소긍정적인효과를보인다는충분한근거가있습니다.

10 혈압조절을살펴보면부가적인이점이있는것을볼수있습니다. [4] 지금우리가할수있는최선은 복합중재입니다. 이것은제가 T2DM 에대해강의할때늘학생들에게제안하는점입니다. 안토니오, 저는항상당뇨병에는당만문제되는것이아니니까모든면을따져봐야한다고말합니다.

11 이슬라이드는지방, 혈압, 혈당관리, 그리고아스피린추가등다양한요인들을참작한치료가이런환자들에게상대적으로짧은시간내에커다란혜택을가져다준다는 STENO-2 연구 [5] 결과를잘보여주고있습니다. 이혜택은 30년후에도다시압도적으로목격됩니다. 이것이대사적기억이라는것입니다.

12 이슬라이드를잘보면왼쪽에치료환자의수가 80명인것을보실수있습니다. 저는항상학생들에게이점도강조합니다. 환자 80명을대상으로한연구가뉴잉글랜드의학저널에발표될수있다면그메시지가대단히강한것일것이라고요. 따라서저는이것이데이터및대사적기억면에서좋은지적이라고생각합니다.

고혈당증을적절히조절하는것은여전히중요한일이며, 물론, 신장결과는또한심혈관결과를유발합니다. 소위심장콩팥위험요인을살펴보면, 여기에는당뇨병이있고, 흡연이있고, 요즘사람들이말하는심장지방과다로이어질수있는비만이있습니다. 이것은신장과심장결과에모두영향을미칩니다.

13 고혈당증을적절히조절하는것은여전히중요한일이며, 물론, 신장결과는또한심혈관결과를유발합니다. 소위심장콩팥위험요인을살펴보면, 여기에는당뇨병이있고, 흡연이있고, 요즘사람들이말하는심장지방과다로이어질수있는비만이있습니다. 이것은신장과심장결과에모두영향을미칩니다. 그리고, 이슬라이드에서삼각형을주의깊게살펴보면이위험요인들중의과반수는, 이론상관리할수있는것들입니다. 비만치료는조금더어렵지만혈압과당뇨의경우이런환자들을목표한바대로치료하는강력한접근법이있다고생각됩니다. [6,7] Dr Ceriello: 좋습니다, 룩. 전적으로동의합니다. 그렇지만중증신장질환을가지고있는당뇨병 환자들에게서치료요법의목표중박사님에게가장중요한것은어떤것입니까?

14 Dr Van Gaal: 물론저는다른위험요인들과함께 A1c 를감소시키는것이여전히핵심적인 접근법이라고생각합니다만, 최근에발표된유럽당뇨병학회 / 미국당뇨병학회지침에서분명하게 지적한것처럼각개인단위로목표를정하는것이가장중요하다고생각합니다. [8]

15 대부분의환자들에게는 7% 이하의 A1c가괜찮을것이라는점은모두들알고있습니다. 그렇지만개별화가핵심적인접근법입니다. 따라서젊은환자, 건강한환자, 위험요인을가지고있지않은환자와부정적결과가없는환자들에게는훨씬더엄격한치료가필요할수있지만저혈당증이생기기쉽고, 이미심근경색이있었거나관상동맥우회술을받은나이많은환자들에게는좀덜엄격한접근법이필요할수있습니다.

16 또한, 심한저혈당증을피하는것이, 지난 5 년에걸쳐숱하게많은연구에서분명히나타났듯이, 위험 수위에있는사람들에게대단히중요하다는것은틀림없는사실입니다. [9]

17 이것은최근에발표된, 당뇨병과각기다른정도의 CKD 가있는환자들에대해저혈당증위험을평가한 논문에서발췌한것입니다. [10] 저혈당증의위험에크게차이가있는것을보실수있습니다. 따라서 이것은환자들의안녕을위해고려해봐야할또한가지의측면입니다. Dr Ceriello: 중증 CKD 를가지고있는대부분의당뇨병환자들에게는여러가지약제를써서 포도당을조절해야합니다. 어떤투약방식이가장좋은것인지어떻게정하십니까?

18 Dr Van Gaal: 이경우에도, 저는이것이 Inzucchi 지침을통해최근에알게된사실에기초한다고생각합니다. 처음에메트포민을쓰지만 egfr이비교적낮은경우에는메트포민의사용이금지될수있어서다른방법을찾아보아야합니다. 이슬라이드에서는효능, 저혈당위험, 체중증가위험, 그리고치료의편안함이나비용등이 2차계열치료옵션으로인슐린을택할것인지디펩티딜펩티드가수분해효소-4 (DPP-4) 억제제를택할것인지, 아니면글루카곤성펩티드-1 (GLP-1) 를택할것인지를최종적으로결정하는데중요한요인임을보여주고있습니다. 온갖가능성이있습니다.

19 이제제가앞에서개괄적으로살펴보았던사항으로다시돌아가겠습니다. 여러가지지침들이각각다른색으로보기좋게표시되어있습니다. 저혈당증에잘걸리지않고동반질환이없는젊은사람들에게는좀엄격한접근법을사용합니다. 덜엄격하게접근해야하는환자들도있습니다. 나이가많고저혈당증이있는환자들에대해서는좀더폭넓은접근법을생각해보아야할것입니다.

20 이런환자들에게일단신장병이생기면더이상최적의치료법이라는것은없습니다. 이시점에서는옵션마다조금씩장애가있기때문입니다. 저혈당증의위험이증가하면메트포민의경우, 각국의지침에따라최소한투여량을줄이거나심할경우에는투여를중단해야합니다. 또한술포닐요소를사용할때도저혈당증의위험을주의해야합니다. 모든 DPP-4 억제제들을사용할수있는것이아니며, 사용하더라도대부분의경우투여량을줄여야합니다. egfr이 30 ml/min/1.73 m 2 이하로내려가면 GLP-1 수용체작용제인엑세나티드를투여할수없습니다. 인슐린마저도저혈당증위험을높이기때문에최선책이될수없습니다.

21 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 치아졸리딘다이온은신장환자들에게서다소체액저류를유발할수있고노령환자인경우심부전위험으로까지몰고갈수있습니다. 각치료옵션에대한모든치료가능성자료들입니다. 이것들을보면, 일단신장병이발병하면특별한 주의를기울여햐하는점들이있습니다. [11-13]

22 새로운약물의두가지최근범주를한번보면 하나는 DPP-4 억제제이고또하나는 GLP-1 수용체작용제이죠 DPP-4 억제제의경우, 리나글립틴을제외하고투여량을조절할필요가있다는것을알수있습니다. [14] GLP-1 수용체작용제들인엑세나티드와리라글루티드의경우정보가부족하기때문에, egfr 수준이낮은환자들에게는사용하지않는것이좋습니다.

23 왜대다수 DPP-4 투여량을조절해야하는지설명드리죠. 리나글립틴, 시타글립틴, 빌다글립틴, 그리고삭사글립틴, 이약물들이어떻게대사작용으로분해되는지보실수있습니다. 리나글립틴을제외하고모두신장을통해분해됩니다. 리나글립틴은단 5%-6% 만이신장을거치면서제거되고나머지는간, 심지어는담즙과창자를통해분해됩니다. 이런이유에서현재로서는리나글립틴이신장기능이저하된환자들에게정상적인양을투여할수있는유일한 DPP-4 억제제입니다. [13,15-17]

24 그런데리나글립틴을쓰면치료효과가줄어들지않을까라는질문을하실수있겠지요. 이슬라이드는여러가지범주의신장기능부전, 즉신장손상이없는경우, 경도에서중증도의손상, 또는중증의손상등각기다른범주의신부전에대한리나글립틴의효과를훌륭하게보여주고있다고생각됩니다. A1c을낮추는것에대한효과도같습니다. 또한이러한환자들에게리나글립틴을투여하는데따른부작용프로필도대개는변경되지않습니다. [18]

25 아이나텐씨와바넷씨가 3 건의연구에서나온결과를바탕으로리나글립틴의사후검증분석을 했습니다.

26 보시다시피, 이연구들은소수의환자들을대상으로한, 한정된연구입니다. 그렇지만그결과가주는 메시지가있습니다. A1c 감소범위가 0.6% 에서 0.7%, 심지어최고 1.05% 까지감소한것을보십시오. 따라서저는이자료가이전사례에서밝혀진사실들을확인해주는것이라생각합니다. [19] Dr Ceriello: 룩, 박사님은환자의항고혈당제요법을어떻게다루실것입니까?

27 Dr Van Gaal: 백만불짜리질문이로군요 의사들이개별화된접근법을선호할수있습니다. 그렇지만, 상황을다시한번살펴보도록하죠. 제가이미혈압, BMI, A1c, 그리고 egfr 이 32 ml/min/1.73 m 2 로 (30 ml/min/1.73 m 2 에근접하죠?) 목표에미치지못한다고말씀드렸습니다.

저는메트포민을적정하여적어도투여량을절반으로하고아주아주밀접하게후속관찰과감독을하겠습니다. 일단 egfr이 30 ml/min/1.73 m 2 아래로내려가면투약을중단해야하기때문입니다. 글리메피리드역시저혈당증위험을유발할수있으나일시적으로사용을계속하겠습니다.

28 저는메트포민을적정하여적어도투여량을절반으로하고아주아주밀접하게후속관찰과감독을하겠습니다. 일단 egfr이 30 ml/min/1.73 m 2 아래로내려가면투약을중단해야하기때문입니다. 글리메피리드역시저혈당증위험을유발할수있으나일시적으로사용을계속하겠습니다. 그리고리나글립틴같은 DPP-4 억제제를추가하려합니다. 투여량을조절할필요가없기때문이지요. 그러나물론, 메트포민을중단할필요가있는지아닌지도고려해야할것입니다. 메트포민은공복혈당에효과가좋습니다. 메트포민은간에서당이생성되는것을막아줍니다. 역시효과가있는유일한다른접근법은인슐린입니다. 메트포민을중단해야하거나글리메피리드를중단해야할경우라면그

동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 환자에게인슐린을사용해야한다고생각합니다. 아마 DPP-4 억제제를함께사용하면좋겠지요. 이방법역시효과가있을수있다는증거가있기때문입니다. Dr Ceriello: 고맙습니다, 룩. 이증례에대한박사님의견해를저희들과함께나누어주신데대해감사드립니다.

29 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 환자에게인슐린을사용해야한다고생각합니다. 아마 DPP-4 억제제를함께사용하면좋겠지요. 이방법역시효과가있을수있다는증거가있기때문입니다. Dr Ceriello: 고맙습니다, 룩. 이증례에대한박사님의견해를저희들과함께나누어주신데대해감사드립니다. 요약하자면, 신기능장애는 T2DM이있는환자들에게매우흔한질환이며혈당조절을잘하는것이 CKD로발전하는것을막거나지연시키는핵심전략이라는데의심의여지가없다는것이로군요. 그렇지만저는집중요법이이미말기 CKD을가진당뇨병환자들에게서결과를향상시켜준다는점을시사하는근거는적다고생각합니다. 신장손상환자에게서혈당목표를달성하기위해

30 동반질환이있는복합당뇨병환자, 제4부 : 안전하고효과적인당뇨병약을사용하는것이중요한데, 리나글립틴이중등도및중증신장손상이있는당뇨병환자들에게서투여량을조절하지않아도되는 DPP-4 억제제라고생각됩니다. 이프로그램을봐주셔서감사합니다. 이프로그램이여러분에게흥미로웠기를바라며, 여기서소개해드린정보가중등도및중증신기능장애가있는진성당뇨병환자들의혈당조절을개선시키는데도움이되었으면합니다. 스타일및명확한이해를위해편집되었습니다.

Jkafm093.hwp

Jkafm093.hwp 가정의학회지 2004;25:721-739 비만은 심혈관 질환, 고혈압 및 당뇨병에 각각 위험요인이고 다양한 내과적, 심리적 장애와 연관이 있는 질병이다. 체중감소는 비만한 사람들에 있어 이런 위험을 감소시키고 이들 병발 질환을 호전시킨다고 알려져 있고 일반적으로 많은 사람들에게 건강을 호전시킬 것이라는 믿음이 있어 왔다. 그러나 이런 믿음을 지지하는 연구들은