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1 고령화사회대비협동연구총괄보고서 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 한국개발연구원

2 발간사 우리나라의인구구조가세계에서유례를찾아볼수없는빠른속도로고령화되고있음은누구나잘알고있는사실이며, 이에대한준비가필요하다는것역시무수히지적되고있습니다. 이러한인구구조의급격한변화에대비하는것은노인병원이나요양시설을확대하고노후생활을보장하는차원을뛰어넘는문제라는것에주목할필요가있습니다. 물론노인복지를강화하는것역시중요하겠으나, 인구고령화현상이경제전반에얼마나광범위하고심각한문제를야기할것인지를인식한종합적대책이절실히필요합니다. 무엇보다중요한점은급속한인구고령화가경제성장의필수요소인노동의양과질을감소시키고생산적자본축적을저해하여, 우리나라의성장잠재력을지속적으로약화시킬수있다는것입니다. 1인당국민소득만불을달성하긴했으나, 지속적인성장을유지하기위한성장잠재력의확충이절실한상황에서고령화로인해경제의활력이저하하는것은심각한위협이아닐수없습니다. 보다심각한것은인구고령화로인한재정건전성의약화나국민연금, 건강보험을비롯한사회보장제도의재정불안등제도적요인들로인해고령화의영향이실제생활의각영역으로전파되고확대될것이라는점입니다. 우리나라의인구고령화현상은이미 80년대말부터본격적으로시작되었으며, 최근출산률의급격한하락으로가속화되고있습니다. 우리가앞으로아무리출산률제고를위해노력한다하더라도인구고령화는이미피해갈수도되돌릴수도없는기정사실입니다. 더구나이러한인구고령화에대비할시간역시충분치못합니다. 그렇다면지금우리가해야할일은인구고령화가초래하는부정적인영향을최소화하고우리경제의역동성을최대한유지시켜나갈수있도록제도적정비를서두르는일일것입니다. 동시에증가하는고령인구가보다활력있는노후생활을영위할수있도록지원하는것도필요할것입니다. 이를위해서는수많은제도개혁노력

3 들이필요합니다. 고령화로인한노동력감소를줄이기위해서는고령층및여성인력의노동시장참여를확대해나가야할것입니다. 또한노동생산성의제고를위한교육개혁도시급합니다. 저축률하락을방지하기위해국민연금제도의개혁을조속히추진하고연기금시장을발전시켜나가야합니다. 아울러노인복지 노인의료 노인주거등복지수요증대에대한정부의역할도강화해나가야할것입니다. 그러나이와동시에이러한복지지출확대가재정건전성을위협하지않도록재정규율과재정효율성을강화해나가는노력역시필요할것입니다. 이러한과제들은결코쉬운일이아닐것입니다. 연금개혁이나의료개혁등은많은기득계층과이해단체들의저항에부딪힐수도있으며, 정치적인기영합주의가개혁에걸림돌이될수도있을것입니다. 그러나고령화사회에대비한제도개혁을늦출경우우리후세대의부담을가중시키고성장잠재력을더욱약화시키게될것을고려하면, 구체적인해결책의모색은지금당장전력을다해씨름해야할과제입니다. 이러한취지에서한국개발연구원은지난 2년간경제 인문사회연구회의지원하에여러국책연구기과들과공동으로 인구고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 를주제로협동연구를수행해왔습니다. 그간연구진은폭넓은시각으로고령화를조명한종합적연구를추진해왔으며, 2004년 12월에는제1차년도협동연구결과를 7권의보고서를통해발표하였습니다. 이번에발간하는보고서시리즈는지난 2005년중수행해온제 2차년도협동연구의결과로서, 고령화시대의주요당면과제인노후소득보장문제, 노인의료및보건대책, 교육및인력개발정책, 재정 금융분야의다양한정책과제들에대해보다종합적이고체계적인시각으로분석 검토해보고자하였습니다. 이러한협동연구기회를마련해준경제 인문사회연구회와본서의집필에참여해주신여러기관의집필진, 편집과정에서노고를아끼지않은관계자분들께감사를드립니다. 끝으로, 이번협동과제가우리나라의인구고령화에대비한청사진을마련하고폭넓은공감대를형성하는데큰기여를할수있기를기대합니다. 2005년 12월한국개발연구원원장현정택

4 목 차 발간사 제 1 장서언 1 제2장인구고령화와노후소득보장 6 제1절서론 6 제2절연금개혁의국제적추세와시사점 7 1 연구목적 7 2. 공적연금개혁의배경 7 3. 공적연금제도의개혁 개혁전략유형별국가사례분석 과제및향후개선방향 14 제3절국민연금의지속가능성 문제의제기 현행국민연금제도의재정적평가 연금개혁안에대한보험계리적평가 정책과제 25 제4절노인소득의실태와보장방안 서언 노인의소득실태분석 노인의소득보장대책 33 제5절고령화와조기은퇴에대비한정책과제 38

5 1. 조기은퇴원인으로서의연금정책과고령화 조기은퇴억제를위한연금정책의효과 조기은퇴원인분석과정책과제 43 제6절국민연금의소득재분배효과 문제의제기 소득추정 통계자료 주요분석결과 시사점 56 제7절공 사연금제도의역할분담방안 공적연금과사적연금의균형적발전필요성 한국의공 사연금제도간연계발전모형 공사연금연계모형의평가와판단 64 참고문헌 66 제3장인구고령화와공공의료비 70 제1절서론 70 제2절인구고령화에따른국민건강보험진료비및정부재정지원규모중 장기예측 서론 진료비예측관련기존문헌고찰 확률적시계열모형을이용한건강보험진료비예측 국민건강보험에대한정부재정지원규모예측 결론 80 제3절의료비억제와건강보험재정안정화방안 : 공급자측비용감소책 82

6 1. 서론 공급자측의료비증가요인분석 주요외국의의료비절감정책 고령화시대의의료비절감및건강보험재정안정화방안 소결 93 제4절의료비절감을위한시스템개선시도 문제제기 의료비통제를위한정책수단의변천 독일 : 관리하경쟁도입 영국 : 내부시장의도입 네덜란드 : 관리하경쟁의도입 싱가포르 : 의료저축계정 (MSA) 제도 소결 109 참고문헌 112 제4장인구고령화와장기요양제도 119 제1절서언 119 제2절장기요양재원조달 공적장기요양재원조달의본질과유형 공적장기요양재원조달의주요요소 외국장기요양재원조달의교훈과우리나라의정책과제 130 제3절장기요양서비스공급체계와네트워크 장기요양공급인프라확충 장기요양네트워크구축의필요성 장기요양서비스네트워크모형개발 장기요양서비스네트워크구축을위한주요정책과제 142

7 제 4 절결론및정책제언 144 참고문헌 147 제5장인구고령화와교육대책 152 제1절서론 인구고령화의전개 고령화와교육및인력개발 155 제2절영 유아교육과보육 영 유아수변화 교육보육수요변화 교육보육수요와시설및인력추정 인력개발과영유아교육보육방안 출산율제고를위한영유아교육보육방안 164 제3절초중등교육 서론 초중등교육환경의현황 학생수의변화 학생수변화에따른교육환경의변화 필요한교육정책의변화 결론 178 제4절고령화와고등교육의장기여건과재정수요추정 연구의목적과내용 추정방식과주요가정 추정결과 재정지원의개선방향 187 참고문헌 190

8 제6장인구고령화와평생학습 193 제1절서론 193 제2절인구고령화와노동력및노동시장의변화 인구구조고령화의추이 인구고령화와노동력의변화 인구고령화와노동시장의변화 인구고령화와노동생산성 201 제3절평생학습참여실태와문제점 인적자원투자의근로생애단계별불균형 평생학습참여기회의불평등 노동시장이행과평생학습 평생학습공급구조 224 제4절고령화시대에대비한평생학습정책의방향과과제 246 참고문헌 250 제7장인구고령화와재정금융대책 255 제1절재정분야고령화의영향과정책과제 서론 고령화가재정수입에미치는영향 고령화와복지지출 고령화와농업지출 고령화의재정부담과대응방안논의 - 외국인력유입문제를중심으로 요약및정책논의 292 제2절고령화와금융부문정책과제 문제제기 294

9 2. 고령화의진전과금융시장 고령화에대비한금융정책과제 결론 316 제3절고령화와국민연금 지속가능한공적연금제도확립을위한정책과제 국민연금기금운용의지배구조 337 참고문헌 351

10 표목차 < 표 2-1> 소득등급별소득의종류 31 < 표 2-2> 노인가구유형별각종소득 ( 무소득비율 ) 32 < 표 2-3> 노인가구형태별소득구분 33 < 표 2-4> 일괄지원방식의소요예산액 36 < 표 2-5> 보충지원방식의필요예산 37 < 표 2-6> 연금정책변화에따른조기은퇴의미시적변화분석 42 < 표 2-7> 65세이상인구노동시장참가율추정결과 46 < 표 2-8> 경제변수에대한가정 52 < 표 2-9> 현행제도에서예상되는총연금액, 총보험료및순연금액 (2000년현가 ) 53 < 표 2-10> 남녀전체의소득재분배효과 (2000년현가및 2003년연령기준 ) 54 < 표 2-11> 표준소득월액상한선철폐의소득재분배효과분석 56 < 표 3-1> 자료및기준별 2010~2050년건강보험진료비예측비교 78 < 표 3-2> 자료및기준별 2010~2050년국민건강보험정부재정지원액예측 (2004년지원율 21.40% 기준 ) 79 < 표 3-3> 자료및기준별 2010~2050년국민건강보험정부재정지원액예측 ( 점감조정후 2010년이후지원율 1999년의 12.10% 유지기준 ) 80 < 표 3-4> 건강보험수진율및내원일당진료비 85 < 표 3-5> 의료비절감정책유형 87 < 표 4-1> OECD 주요국가의장기요양재원중공공재원과민간재원의비중 123 < 표 4-2> 주요국가장기요양제도요약 127 < 표 4-3> 주요국가의장기요양서비스보장대상인구 129 < 표 4-4> 시 도별요양시설충족률 135

11 < 표 4-5> 주요국의장기요양시설공급주체현황 136 < 표 5-1> 시나리오별합계출산율 (TFR) 가정 153 < 표 5-2> 선진국과한국의교육환경비교 166 < 표 5-3> 초중고등학교신규교원채용양식의예시 173 < 표 5-4> 교육비의구조와추이에대한국제비교 (1977~2000) 181 < 표 6-1> 한국의인구구성 : 추이및전망 (1960~2050) 196 < 표 6-2> 고령층의고용상지위분포 (2000) 201 < 표 6-3> 고등교육진학률국제비교 204 < 표 6-4> 연령계층별학력수준의국제비교 (2002) 205 < 표 6-5> 평생학습참여율 (15세이상 ) 206 < 표 6-6> 성인 (25~64세) 의평생학습참여율국제비교 207 < 표 6-7> 평생학습참여현황 (15세이상, 재학재수생제외 ) 211 < 표 6-8> 직무관련평생학습참여요인 ( 로짓분석 ) 213 < 표 6-9> 성인 (25~64세) 의직무관련평생학습참여율의불평등국제비교 214 < 표 6-10> 취업경험자의실직과평생학습참여 215 < 표 6-11> 취업경험자의실직경험과직무관련평생학습참여 ( 로짓분석 ) 216 < 표 6-12> 임금근로자의노동시장이행과평생학습참여 217 < 표 6-13> 임금근로자의노동시장이행경험과직무관련평생학습참여 ( 로짓분석 ) 218 < 표 6-14> 상용직임금근로자의노동시장이행과평생학습참여 219 < 표 6-15> 상용직근로자의노동시장이행경험과직무관련평생학습참여 ( 로짓분석 ) 220 < 표 6-16> 임시 일용직임금근로자의노동시장이행과평생학습참여 221 < 표 6-17> 임시 일용직근로자의노동시장이행경험과직무관련평생학습참여 ( 로짓분석 ) 222 < 표 6-18> 자영업자의노동시장이행과평생학습참여 223 < 표 6-19> 자영업자의노동시장이행경험과직무관련평생학습참여 ( 로짓분석 ) 224 < 표 6-20> 행정부처별평생학습관련법령 226

12 < 표 6-21> 대상별평생학습관련법령 228 < 표 6-22> 정부부처별학습단계별인적자원개발정책 230 < 표 6-23> 평생학습지원전담기구 232 < 표 6-24> 대학부설평생교육원의설치현황 (2004년 6월기준 ) 236 < 표 6-25> 유형별평생학습관참여자수현황 238 < 표 7-1> 농어촌소득보전예산중에서저소득농가지원의비중추정 281

13 그림목차 [ 그림 2-1] 현행국민연금제도의재정전망 (KDI 추계 ) 19 [ 그림 2-2] 현행국민연금제도의보험계리적평가 22 [ 그림 2-3] 국민연금개혁안에대한재정전망 (KDI 추계 ) 24 [ 그림 2-4] 국민연금연금개혁안에대한보험계리적평가 25 [ 그림 2-5] 보험료율조정속도와기금적립률의관계 27 [ 그림 2-6] 보험료인상속도에따른세대간형평성변화 28 [ 그림 2-7] 노인가구의소득분포 29 [ 그림 2-8] 주체적소득과의존적소득간의관계 30 [ 그림 2-9] 지원방식별로렌츠곡선 37 [ 그림 2-10] 다층보장체계내에서의통합연계방식 61 [ 그림 2-11] 적용제외를통한공사연금의연계모형 62 [ 그림 2-12] 국민연금의부분적민영화모형 63 [ 그림 2-13] 노후생애기간에따른역할분담을통한공사연금연계모형 64 [ 그림 3-1] 장래인구예측치의비교 75 [ 그림 3-2] 통계청 (2005) 및본연구의확률적인구예측결과를이용한건강보험진료비중 장기예측결과비교 ( 성 연령별 1인당진료비증가율기준별 ) 77 [ 그림 4-1] 장기요양서비스네트워크모형 ( 안 ) 139 [ 그림 4-2] 장기요양서비스네트워크운영체계 140 [ 그림 4-3] 장기요양서비스네트워크운영체계 142 [ 그림 5-1] 출산력가정별총인구추이 (2000~2070년) 154 [ 그림 5-2] 노인인구비율전망 (2000~2070년) 154 [ 그림 5-3] 노년부양비전망 (2000~2070년) 155

14 [ 그림 5-4] 0~5세아인구수변화추정 157 [ 그림 5-5] 교육보육수요요인 157 [ 그림 5-6] 연령별교육보육수요율추정 158 [ 그림 5-7] 0~5세아보육및교육수요변화추정 159 [ 그림 5-8] 0~2세아추가보육시설규모 160 [ 그림 5-9] 3~5세아추가교육보육기관규모 161 [ 그림 5-10] 영유아교육보육교사추계 161 [ 그림 5-11] 초 중 고등학교학생수 ( 중위조정 ) 168 [ 그림 5-12] 추계된필요교원수 ( 중위조정 ) 169 [ 그림 5-13] 필요신규채용교원수 ( 중위조정 ) 171 [ 그림 5-14] 추정된필요학급수 ( 중위조정 ) 174 [ 그림 5-15] 대학, 대학원재학생수추정치 (2000~2070) 182 [ 그림 5-16] 교수 1인당학생수가 30명으로수렴할경우의교수인원추정치 183 [ 그림 5-17] 교수 1인당학생수가 20명으로수렴할경우의교수인원추정치 184 [ 그림 5-18] 총고등교육비수요추정 185 [ 그림 5-19] 정부부담고등교육비수요추정, GDP 대비비중 186 [ 그림 5-20] 정부부담고등교육비수요추정 186 [ 그림 6-1] 연령계층과생산활동에따른인구의구분 195 [ 그림 6-2] 한국과주요국의노동력증가율추이및전망 (1980~2050) 197 [ 그림 6-3] 한국노동력의고령화전망 (2000~2050) 198 [ 그림 6-4] 주요국가별남성고령자 (60~64세) 의노동시장참여율변화추이 (1970~2000) 199 [ 그림 6-5] 주요국가별여성고령자 (60~64) 의노동시장참여율변화추이 (1970~2000) 200 [ 그림 6-6] 성인 (25~64세) 의평생학습참여율국제비교 209 [ 그림 6-7] 성인의직무관련평생학습참여율과 1인당국민소득의관계 209 [ 그림 6-8] 경제성장의근원 247 [ 그림 7-1] 현행국민연금의지배구조 342

15 제 1 장서언 이미잘알려진바와같이우리나라는세계적으로유례없는급속한인구구조고령화에직면하고있다. 일반적으로 65세이상인구의비율이 7% 이상일경우고령화 (aging) 사회, 14% 이상일경우고령 (aged) 사회, 그리고 20% 이상일경우초고령 (super-aged) 사회로분류한다. 우리나라는이미 2000년에고령화사회에진입했으며, 고령사회에는 2019년에, 초고령사회에는 2026년에진입할것으로예상된다. 즉, 우리사회는아직고령화의초기단계에있으나빠른속도로초고령사회로질주하고있는것이다. 이러한인구고령화의경제 사회적심각성은인구구조변화를통해보다체감성있게살펴볼수있다. 우리나라인구의중위 (medium) 연령은 2000년의 31.8세에서 2020년 42.8세, 2040년에는 50.9세로변화할전망이다. 즉, 이전에는우리인구의절반가량이 30세이하였던반면에, 2040년이되면 50세이상인구가절반이상을차지하게될것이다. 일반적으로인구고령화가경제전반에걸쳐광범위한영향을주게되는점을감안할때, 우리가당면한문제점은이처럼급속한고령화에대비할시간적여유가매우적으며, 또한각종경제 사회적제도의틀을인구구조변화에맞게시급히개조해나가야하는데있다. 먼장래의일인인구고령화가오늘에대하여가지는의미는바로여기에있다. 우리나라인구구조의고령화는평균수명의연장보다는출산율의급격한하락에더욱크게기인하고있다. 1970년에 4.5명이었던우리나라

16 2 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 의합계출산율은 2001년에는 1.3명으로급속히하락하였다. 더욱이 2004 년의합계출산율은 1.16명으로세계적으로가장낮은출산율그룹에속하고있다. 이러한출산율의하락은급속한경제성장, 여성의고학력화 경제활동증가및혼인연령상승, 자녀의양육비및교육비부담증가등다양한요인들에의해초래되고있는것으로분석된다. 물론이러한저출산율에대해규범적으로단정적인평가를내리기는어려우며, 또한향후정부는출산율제고를위한각종출산장려책을강구해나갈것으로기대된다. 그럼에도불구하고선진국들의경험에비추어볼때출산율을짧은시일내에높이는것은거의불가능하다. 다시말해, 우리나라의인구고령화는이미피할수없는확정적인변화로받아들일수밖에없으며, 우리가지금해야할일은인구고령화의경제 사회적부정적인영향을최소화하기위한제도개혁을서두르는것이다. 인구구조고령화는거시경제를비롯하여노동시장, 금융시장및국가재정등국가재정전반에걸쳐광범위한영향을미치게된다. 특히향후 20년이후부터는고령화에따른생산가능인구의상대적축소및저축률하락에따른생산적자본축적의감소등의효과가본격적으로나타나기시작할것이며, 이에따라다른조건들이일정할경우인구고령화는우리경제의잠재적성장력을낮추게될것이다. 또한공적연금의적자요인누적및부과식 (pay-as-you-go) 으로의이행, 정부이전지출의지속적확대등제도적요인들도이러한잠재성장률의하락을가속화시키게될것이다. 이러한변화중많은부분은불가피한변화이며, 또한성장률의하락자체가반드시부정적이라고만단정할수도없다. 그러나인구구조의변화에따라부적합하게될각종제도개선을추진함으로써이들이향후성장및거시경제전반에장애요인으로작용하지않도록하는것이우리의과제일것이다. 향후급속한인구구조고령화는국가재정의수입및지출측면에대해서도지대한영향을주게될것이다. 재원조달에있어서는고령화에의한취업자수감소와경제성장둔화로조세및사회보장기여금수입이지속적으로감소할것이다. 반면재정지출측면에있어서는연금수급자증가, 노인의료비및노인복지비의상승등으로인해지출증대압력을지속적으로가중시키게될것이다. 이처럼인구구조고령화는재정수입

17 제 1 장서언 3 감소와재정지출증대를통해재정적자및국가부채의증가를초래하고국민의조세및사회보험료부담을가중시키게될것이다. 따라서인구구조고령화는향후균형재정기조의지속에심각한위협요인으로대두될우려가높으며, 이에대비하기위해서는사회보험제도의개혁및재정규율확립을통한재정건전성의유지와함께세입기반의약화에대한대응책을강구해나갈필요가있을것이다. 고령인구의증가는또한노동시장에도지대한영향을미친다. 즉, 고령자의노동공급이크게증가하게되는반면에, 출산율하락에따라청년노동력은지속적으로감소하게될것이다. 특히청년노동력은새로운지식과기술을공급하는역할을수행하므로, 향후노동력구성에서고령층비중의지속적증가는일반적으로노동생산성에부정적인영향을주게될것이다. 또한고령화시대에대비한가장중요한과제중의하나는이러한고령층의고용기회확대를위한노동수요의지속적인확보일것이다. 이를위해서는노동시장유연성의지속적추진을통해사회전반적인고용기회를확대해나감과동시에, 고령노동자의생산성을높이기위한교육및직업훈련등을계속강화해나가야할것이다. 아울러정년제나연공서열제의조정, 고령자의은퇴결정을왜곡시키는공적연금제도의개선등각종노동관련제도들을합리화해나가는것은중요한과제가될것이다. 금융부문에있어서도고령화가진행되는과정에서노후대비저축과연기금이증대하여자산시장의변화를초래하게될뿐만아니라, 공적연금기금의팽창에따른운영상의문제도제기될것이다. 특히국민연금및공무원 군인 사학연금등공적연금제도는모두심각한구조적불균형으로인해부과방식으로이행되고있으며, 이로인해국민저축률의차원에서도우리의후세대들에게엄청난부담을전가시키고있다. 따라서공적연금의구조개혁을통한지속가능성의확보및세대간형평성의제고는고령화시대에대비하기위한가장중요하고시급한제도개혁과제가될것이다. 또한고령화시대에는연기금시장의규모가늘어나게될것이나, 이것이반드시우리나라의자본시장을발전시키는것은아니며, 오히려금융시장인프라가낙후될경우시장위험을확대시킬우려도있다. 따라서연기금관리의건전한지배구조정립, 금융시장

18 4 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 거래의투명성및효율성제고등인프라개선이반드시선행되어야할것이다. 이처럼인구고령화는경제전반에걸쳐광범위한영향을미칠것으로예상된다. 고령화는저축률을하락시킬수있으며, 연금과건강보험의지급부담을증대시키고새로운복지수요를파생하여재정악화를초래하고세대간불형평성을심화시킬수있다. 고령화는연기금의증대를통하여금융시장의중요한변화를야기할수있으며노동부문에서도특히고령층의노동시장에중대한영향을미친다. 특히고령화의경제적영향은사회 경제제도와맞물려나타나므로, 고령화에대비하는정책에서는제도의개혁이큰비중을차지한다. 그러나국민각계층의상반된이해관계가걸려있는제도의개혁은쉽지않으며, 고령화문제의심각성은사회 경제제도를상황에따라쉽게바꿀수는없다는데에서확대된다. 이러한상황에서는고령화에대비하는정책방향을속히정립하여광범위한국민적동의를구축하고이러한방향으로일관되게정책을추진하는것이무엇보다도중요할것이다. 이러한시점에서경제사회연구회에서는한국개발연구원이주관하고한국노동연구원, 한국보건사회연구원, 한국조세연구원등여러국책연구기관과많은학계전문가들이참여하는 고령화사회대비협동연구 를 3개년 (2004~06) 에걸쳐진행하고있다. 그간연구진은폭넓은시각으로고령화를조명한종합적연구를추진해왔으며, 2004년 12월에는제1차년도협동연구결과를 7권의보고서를통해발표하였다. 이번에발간하는보고서시리즈는지난 2005년중수행해온제2차년도협동연구의결과로서, 고령화시대의주요당면과제인노후소득보장문제, 노인의료및보건대책, 교육및인력개발정책, 재정 금융분야의다양한정책과제들에대해보다종합적이고체계적인시각으로분석 검토해보고자하였다. 본총괄보고서는 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 라는전체주제하에기획및제작된각참여연구원들의 2차연도개별보고서의내용을요약 정리한것이다. 본보고서의구성은다음과같다. 제2장은 인구고령화와노후소득보장 으로서, 국민연금을중심으로고령화사회에대비하기위한우리나라노후소득보장체계의개선대

19 제 1 장서언 5 책을주요이슈별로논의해보았다. 제3장은 인구고령화와공공의료비 로서, 인구고령화로인한건강보험진료비의증가수준을예측해보고, 의료비절감을위한단기적인의료비억제수단과함께장기적인시스템효율화방안을제시하였다. 제4장은 인구고령화와장기요양제도 부분으로, 선진국의장기요양을위한재원조달체계를고찰하고이를토대로우리나라에적합한장기요양서비스네트워크구축방안을모색해보았다. 제5장은 인구고령화와교육대책 부분으로, 출산율의하락으로인한학생수의감소와노동의질적인개선이라는두가지관점에초점을맞추어고령화에대비하기위한교육대책에대하여논의하였다. 제6장은 인구고령화와평생학습 으로서, 고령화시대에대비한평생학습정책의개선방안에대해논의하였다. 끝으로, 제7장에서는 인구고령화와재정 금융대책 부분으로, 인구고령화가재정수입및금융부문에미치는영향에대해고찰하고, 향후제기되는다양한정책과제들을고찰하여보았다.

20 제 2 장인구고령화와노후소득보장 제 1 절서론 공적연금제도는노후소득보장을위한가장기초적인사회안전망으로서, 선진복지사회를구현하기위한필수적요소이다. 특히우리나라는세계에서그유례를찾아볼수없을정도로인구고령화현상이빠르게진행되고있으며이에따라사회적인노인부양의부담도급격히늘어나고있어, 연금제도의중요성은그어느때보다도더욱커지고있는실정이다. 따라서이제겨우정착되기시작한각종공적연금제도를장기적으로보다건실하고신뢰받을수있는성숙된제도로발전시켜나가는것이중요한정책과제가되고있다. 이와아울러기업연금이나개인연금등사적연금시장도보다활성화시켜나가야할것이다. 특히국민연금제도는향후우리나라의노후소득보장체계에서가장핵심적인역할을담당하게될것이다. 그러나불행히도현행국민연금제도가고령화사회에제대로부합할수있으며지속가능할것인가에대해서는회의적인견해가지배적이다. 현행제도는구조적결함에따른지속가능성상의문제뿐아니라, 연금사각지대문제, 세대간, 계층간소득재분배의형평성문제등다양한문제점을내포하고있다는점이이미오래전부터학계에서지적되어왔음에도불구하고, 이에대한제도개선이제대로이루어지지못하고있는실정이다. 또한선진국의경험에비추어볼때추후인구고령화의진전에따라고령노동자의조기은퇴문제

21 제 2 장인구고령화와노후소득보장 7 도새로이부각될것이며, 아울러노후소득보장체계의구축에있어정부와민간의역할분담방안도중요한정책과제로대두될것으로예상된다. 본장에서는이러한국민연금제도를중심으로한우리나라노후소득보장체계의문제점을종합적으로분석해보고효율성과형평성, 그리고지속가능성의시점에서각이슈별제도개선과제를도출해보고자하였다. 본장은인구고령화협동연구시리즈중한부분인 ꡔ인구고령화와노후소득보장ꡕ 보고서를요약 정리한것으로다양한저자가집필에참여하였다. 서론에이어 2절에서는선진국의연금개혁동향과시사점을살펴보았으며, 이후 3절부터 7절까지는각각연금제도의지속가능성, 연금사각지대문제, 고령노동자의조기은퇴문제, 계층간, 세대간형평성및공 사연금의역할분담등다양한주제별로문제점과개선방안을모색해보았다. 제 2 절연금개혁의국제적추세와시사점 1 연구목적 본연구의목적은 1990년대이후공적연금제도도입에있어선발국가라고할수있는선진산업국들에서전개된공적연금제도개혁에영향을미친제도내 외적요인들과그러한요인들에대응한개혁전략들을분석하고, 그결과에기초하여우리노후소득보장체계의근간이되는국민연금제도가처한현재의위치를진단해보고향후나아갈방향을모색하는데있다. 2. 공적연금개혁의배경가. 노후소득원으로서의공적연금의역할 복지국가들에서공적연금은 퇴직후소득의급격한감소방지 및 저소득으로부터노인들의보호 라는두가지기본목적을충족하는데

22 8 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 대단히성공적이었다는평가를받고있다. 영국, 미국, 일본, 캐나다, 핀란드, 독일, 이탈리아, 네덜란드등의국가에서공적연금은노후소득원중가장중요한소득원으로서평균적으로노후소득의약 65% 를차지하고있으며, 노인인구층 (65~75세) 의가처분소득은장년인구층 (51~64 세 ) 과 41~50세의중장년인구층 (41~50세) 가처분소득의약 80% 에달할정도로노인의경제적복지수준이현저히향상되었다. 이와같이공적연금이노후의주소득원으로확고하게자리잡으면서노인인구는곧빈곤인구라는오랜기간지속되어온사회적관념은적어도복지국가들에서는통용되기어렵게되었다. 유럽연합이사회 (Council of the European Union[2003]) 의조사에따르면유럽연합 15개국가의노인빈곤율은평균적으로 9% 로비노인계층의빈곤율 10% 보다오히려낮은실정이다. 나. 연금개혁의사회경제적배경 퇴직이후소득의급격한감소를방지하고저소득으로인한노후빈곤을완화하는데비교적성공적인역할을수행해왔던공적연금제도는최근장기적지속가능성을둘러싸고회의적인시각들이전사회적으로확산되면서제도에대한부분적인개선에서부터구조개혁에이르기까지다양한차원에서변화를시도하고있거나모색중에있다. 이와같은공적연금의장기적지속가능성에대한사회적관심과그에대한대응책을마련하는데있어서영향을미친요인들은매우다양하다고할수있다. 첫째, 인구고령화요인이다. 인구노령화에따른노인부양비의증가는공적연금의재원에기여하는근로계층의수를상대적으로줄이는반면, 공적연금급여를받는노인계층의수를증가시킴으로써연금재정에지대한영향을미칠수있다. 통계청 (2004) 에따르면, 2050년에우리나라의노인부양비는 55.13% 로서약 1.8명의근로자가 1명의노인을부양하는인구구조로전환될전망이다. 둘째, 노동기간과퇴직기간의불균형요인이다. 연금재정의지속가능성을확보하는데있어서고령인구의고용참가율증대는사회적으로수용성이높은대안일뿐만아니라매우효과적인전략이라고할수있다.

23 제 2 장인구고령화와노후소득보장 9 그러나대부분의국가에서최근까지의고용추세는이러한방향에역행되는방향으로전개되어온경향이있다. 유럽연합소속 15개국에서 5 5~59세연령층의경제활동참가율은평균 52.9% 로매우낮은수준을보이고있으며, 실제평균퇴직연령은규범퇴직연령이라고할수있는 65 세와는현저하게괴리가있는 59.9세로나타났다. 셋째, 노동시장구조의변화요인이다. 서구국가들에서현재연금을받고있는대부분의수급자는수십년간전일노동 (full-time work) 으로근무하다가퇴직한경우가전형이라고할수있는데이러한생애노동활동특성은앞으로는점차약화될것으로전망된다. 서구산업국가의노동시장조건은 1960년대와비견할수없을정도로크게변모하였다. 높은실업률이지속되고있으며, 장기실업및청년실업이증가하고있는추세이다. 1960~70년대평균실업률은 1~2% 에불과하였으나 1990 년대이후미국을제외한거의모든유럽국가들에서실업률은 7~12% 로매우높은수준을유지하고있는것으로나타났다. 높은실업률못지않게사회적관심을끌고있는또다른노동시장구조의변화요인은노동유연성의증대란명목하에시간제 계절근로자등비정규직근로자들이증가하고있다는것이다. 이런현상은특히영국이나미국에서두드러진편이지만, 비정규직근로자들에게있어서는규칙적인기여를전제로한사회보험방식의공적연금은노후빈곤을방지하는데효과적인제도로기능하기어려운측면이있다. 넷째, 가족구조의변화요인이다. 선진국들에서가족구조및혼인형태는지난 40년동안급격히변화하였는데, 이혼율및미혼모출산은 1960년대에비해거의 6배이상높아졌으며, 편부모가정또한상당히증가했는데영국과미국의경우거의 2배이상증가하였다. 그결과남성-가계부양자, 여성-피부양자라는전통적인성분할가족모델에입각해서남성배우자의사회보장급여내지가입이력에근거한배우자급여또는유족급여와같은파생수급권을획득함으로써생활을영위할수있는여지가현재및미래의여성들에게는현저히줄어들었다고할수있다.

24 10 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 3. 공적연금제도의개혁 대부분의서구국가들에서공적연금제도는그것의존립을위협하고있거나위협할것으로예상되는새로운사회경제적환경에노출되면서강한변화의압력을받고있다. 이에각국정부는다양한개혁전략들을마련하여실시해왔거나이를추진하는중에있다. 가. 공적연금개혁전략의유형 대부분의서구국가들에서연금개혁을추동하는데가장결정적으로기여한동인을꼽는다면연금재정불균형일것이다. 각국이연금재정불균형을제거또는완화하기위하여선택한전략은매우다양하지만크게두가지범주로구분할수있다. 하나는연금재정수입및수입기반을강화하는전략이고, 다른하나는연금재정지출을축소하는전략이다. 그런데이중전자에속하는전략들의대부분은인구고령화, 고령자고용의기피, 세계경제의통합에따른국가간경쟁의심화등으로인해실제정책으로채택하여실행하는데는현실적으로제약이크다. 그래서많은국가들에서주로채택된개혁전략들은직 간접적으로연금재정지출의축소내지억제와관련된정책이다. 연금재정지출축소는다시두가지방법으로세분될수있다. 하나는재정불균형을방지하기위해공적연금총지출을축소하지만공적연금을거의유일한또는주소득원으로하는저소득계층이생활불안정을겪지않도록대상효율성을높이는방안, 즉저소득계층에게경제적자원을집중적으로할당하는타깃팅 (targeting) 전략이다. 다른하나는전반적으로연금급여지출을축소하되그방법은기여 ( 또는소득 ) 와급여와의연계를강화하는것으로기준소득산정기간의확대, 급여승률축소, 완전연금가입기간확대, 확정기여방식도입등이대표적전략이라고할수있다. 이러한전략하에서는기여또는소득이높을수록, 기여 ( 소득 ) 기간이길수록급여액또한이에비례하는경향이있다. 공적연금개혁자체를추동하는데연금재정문제외에연금개혁의내용을결정하는데중대한영향을미친요인은사회적욕구와그것을

25 제 2 장인구고령화와노후소득보장 11 충족시켜주는제도와의불일치성의증대일것이다. 이러한제도와사회적요구간의불일치를완화또는제거하고자하는것이바로현대화 (modernization) 전략이다. 이것은변화된사회적요구에맞게제도를재설계하는것으로서노동유연성증대로인한시간제근로, 재택근로, 자영근로자등비정규근로자에대한연금수급권보호증진을위한방안, 전통적인남성중심의가족모델의약화에따라빈곤위험에놓일가능성이높아진이혼여성, 독신여성, 편모가구에대한연금수급권확보내지확충방안들을대표적인예로들수있다. 4. 개혁전략유형별국가사례분석가. 대상효율성 (target efficiency) 강화 최근의공적연금개혁에있어서대상효율성의강화를가장큰특징으로하는연금개혁을단행한대표적국가를든다면영국, 스웨덴, 캐나다등을들수있다. 영국정부는우선저소득노인계층의최저생계문제를해결하기위해기존의소득지원제도 (income support) 를최저소득보장 (minimum income guarantee) 과연금크레딧 (pension credit) 이란새로운제도로개편하여수혜대상과급여액을증가시키는조치를취하였다. 최저소득보장은 1999년에도입된제도로서자산조사를거치는공공부조형태의사회보장제도로서그이전의소득지원제도에비해급여액이대폭증가되었으며사회전반적인소득향상을반영하기위하여물가에서임금상승률로연동방식이변화되었다. 한편영국정부는 2002년에기존의소득비례연금인 SERPS(State Earnings Related Pension Scheme) 를대체하는 S2P(State Second Pension Scheme) 를도입하였는데, 이것은기존의소득비례연금인 SERPS에비해저소득층에게보다관대한급여를지급하도록설계되었다. 스웨덴은 1998년에거주기간을충족한 65세이상의노인들모두에게정액의급여를지급하는이른바시민권에기초한기초연금대신확정기여방식의새로운소득비례연금제도로부터받는급여액이일정기준선미만인수급자를대상으로하여최저수준을보장해주는이른바최저보

26 12 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 증연금을도입하였다. 이제도는 65세이상의자에게이른바연금조사 (pension test), 즉소득비례연금액을조사하여그금액이일정액미만인자들에게최저보증수준까지소득비례연금을보충하여채워주는형태로급여를제공한다. 캐나다의공적연금제도는조세를재원으로하여 65세이상의노인들에게정액의급여를제공하는보편적기초연금인노령보장제도 (Old Age Security) 와기여를수급조건으로하는사회보험방식의소득비례연금인캐나다연금 (Canada Pension Plan) 제도로구성된이층체계형태이다. 이중 OAS제도는 1989년부터보편주의적성격이부분적으로약화되었다. 왜냐하면 1989년부터고소득자들의경우에는급여의일부를이듬해봄에소득세를신고할때반납하도록 (clawback of OAS benefits) 개정하였기때문이다. 1996년 7월이후에는연방정부가급여지급시이반납분을미리제하고급여를지급하였다. 나. 기여와급여간의연계강화 이유형에속하는대표적인전략으로는기준소득 수급자격기한 급여승률을구성요소로하는급여산정공식의변화와확정기여형태의연금제도로의전환을들수있다. 급여산정시기준이되는소득을산출하는방법은연금급여지출에지대한영향을미치는데최근의경향은소득산정기간을확대하는추세이다. 영국은 1986년의연금개혁에서소득산정기간을소득이가장좋았던 20년에서생애평균소득으로, 이탈리아는 1988년이후연금수급이전최종 5년간에서최고 40년으로, 스페인은 8년에서 15년으로, 프랑스는 10년에서 25년으로확대하였다. 이유형에속하는다른하나는노령연금수급에필요한가입또는기여기간을연장하는방안이다. 프랑스는 1994년에완전노령연금수급에필요한기간을 2003년까지 37.5년에서 40년으로, 포르투갈은 1994년에 10년에서 15년으로연장하였다. 아일랜드는최저기여기간을현재 156주에서 2002년까지는 260주로 2012년부터는 520주로전환할예정이다 (Reynaud and Hege[1996]).

27 제 2 장인구고령화와노후소득보장 13 급여승률변화도급여산정공식변화의대표적인전략이다. 영국은 1986년연금개혁을통해국가소득비례연금의소득대체율을 25% 에서 20% 로단계적으로축소하는방안을채택하였으며 (HMSO[1995]), 일본은 1986년연금개혁을통해소득비례연금의급여승률을 1.0% 에서 0.75% 로낮추었다. 확정급여방식의공적연금제도를확정기여형태로전환한사례로는이탈리아와스웨덴이각각 1995년과 1998년에기존의확정급여형태의소득비례연금을명목적확정기여연금 (Notional Defined Contribution) 1) 으로전환하는개혁을단행한것을들수있다. 다. 환경변화에의대응성증대 대부분의공적연금제도는표준적인고용형태, 즉전일근로- 평생직업형태를잘다루고있지만비정규근로자, 고용단절을가진자에대해서는그렇지못하다. 공적연금은이러한유연고용형태를적절히반영할필요가있다. 이탈리아는 1996년에비정규직근로자를위한강제연금을법정사회보험제도내에설치하였는데이로인해약 200백만명의근로자가적용대상으로포함되었다. 스페인은자영근로자에게는매년정부예산에의해정해지는최저액과최고액사이에서자유롭게기여대상소득을선택하도록하고있다. 이것은자영근로자들이자신의실제소득을파악하는데따른어려움을반영한조치라고할수있다 (Council of the European Union[2003], pp.86~89). 최근에증대되고있는이혼은자신의노후를대비하여자산을거의축적하지못했거나전혀하지못한여성배우자들에게노후빈곤을초래할가능성이높다. 이와같은이혼에따른배우자의생활곤란을방지할뿐만아니라여성의가사노동에대한가치를적극적으로반영하려는차원에서선진산업국가들은연금적용확대, 연금수급권분할제도, 출산 양육 가족보호기간에대한가입기간인정등을채택하여왔다. 1) 확정기여연금은일반적으로기여금으로적립되는데비해, 명목확정기여연금은장부상으로만기여금이누적될뿐실제로는부과방식으로운영되어기여금이누적되지는않는다.

28 14 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 5. 과제및향후개선방향가. 우리의위치및과제 앞서보았듯이 1990년대이후선진각국은거의예외없이공적연금개혁을단행하였다. 그결과각국의장기연금재정상태는다소호전되었다고할수있지만여전히인구고령화가연금재정및국가재정에미치는부정적효과를상쇄하기위해서는공적연금급여수준의삭감, 연금수급연령증대를통한수급자수의축소등의조치가추가적으로계속해서취해져야할것으로전망된다. 그런데연금개혁이주로급여수준축소를겨냥해서진행된다면노후소득의적절한보장이란공적연금목표를훼손함으로써개혁정책에대한국민들의정치적저항을불러올수있다. 따라서개혁이성공적으로추진되기위해서는저소득층을보호하기위한방책을마련하고, 공적연금의역할축소를보완할수있는사적연금또는사적저축을장려하며, 고령자고용을촉진하여실효퇴직연령을높이는등의조치를취함으로써개혁에따른소득갭을메워줄필요가있다. 유럽연합 (European Union) 은인구고령화가야기하는문제, 특히공적연금제도에미치는영향들에주목하여적절하고지속가능한연금제도의유지를위해 3개과제별 11개세부목표를제시한바있다. 첫째, 연금의적절성을유지내지확보하는과제로서 1 노후빈곤방지, 2 적정수준의과거생활유지, 3 연대성증진등을세부목표로설정하고있다. 둘째, 연금체계의재정적지속가능성을담보하는과제로서 4 고용수준증대, 5 근로기간연장, 6 건전재정의확보, 7 연금과기여금의균형조정, 8 사적연금의적절성및재정적건전성확보등을세부목표로하고있다. 셋째, 연금체계의사회및노동시장의변화에의유연한대응을위한과제로서 9 유연노동및다양한이력형태에의적응, 10 양성평등증진, 11 연금체계에대한신뢰성및이해증진등을세부목표로제시하였다. 유럽연합의회원국들은대체로공적노후소득보장제도의발달에힘입어노인들의경제적복지의증진이란측면에서괄목할만한성공을

29 제 2 장인구고령화와노후소득보장 15 거두었다고할수있다. 그러나그같은성공의성과가인구고령화로인해지속가능성을위협받게됨에따라다각도로해결방안을모색하고있다. 고령사회의도래에대비하기위해선진국들이설정한과제들은고령사회를목전에둔우리에게도마찬가지로유효하다고할수있다. 그러나우리에게는이러한고령사회로의진전및제도의성숙화에따라발생하는일반적인과제뿐만아니라이제갓도입한각종노후소득보장제도들을정착화시켜야하는현안과제들을수행해야하는이중의부담을안고있다. 우리의노후소득보장체계를구성하고있는요소로서의각제도들은상호연계내지역할분담에대한면밀한고려없이독자적으로도입되어, 분리발전되어옴으로써사각지대의발생, 제도간이동의곤란, 비효율성등문제들이다양하고심각한실정이다. 따라서노후소득보장체계를구성하는제도간연계내지역할분담을확립하고, 우리의사회경제적 문화적인프라에적절한구조나내용을가진현대적인제도로개선내지전환해나갈필요가있다. 이와함께무엇보다도소득신고에대한낮은순응성및저조한소득파악률, 현세대노령계층에대한노후보장대책미흡, 대규모의비정규직상존, 공적연금에대한낮은신뢰도등과같이공적연금제도의정착및발전에걸림돌로작용하고있는제도외적인사회경제적 심리적환경요인들의효과를제거또는완화하기위해국가의전반적인행정체계를개선할필요성이있다. 나. 개선방향 우리가노후소득보장체계의개혁을통해장기적으로달성하고자하는목적은재정적으로지속가능하면서도노인들의경제적복지를적절하게보장해줄수있는체계를구축하는데있다. 이러한목적을달성하기위한제도나전략을마련하는데있어고려해야할네가지개혁방향은다음과같아야할것이다. 첫째, 노후소득의적절성을보장한다. 적어도공적제도를통해최저한의적절성을보장함으로써대량의노인빈곤과사회적소외를방지해야만한다. 나아가공적연금제도를포함한노후소득보장체계를통하여

30 16 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 은퇴전의생활수준을유지할수있도록지원한다. 둘째, 공적연금재정의지속가능성을확보한다. 근로소득을기반으로하는사회보험료이외의새로운재정자원을발굴하는등연금재원의다각화를시도하며, 여성, 고령자등의고용증대를통해보험료수입기반을확대할필요가있다. 또한인구고령화및그에따른후세대의부담능력을감안하여공적연금지출의급격한증가를방지하도록급여산식에세대간형평지수를도입하여급여액을인구노령화정도에자동연계하거나자동재정안정화장치를두어급여액을연금재정상태에따라조절하도록하는것이다. 또한적정수준의적립기금을효과적으로운용하며, 사적연금이재정건전성을유지할수있도록정부의규제및감독을강화한다. 셋째, 다층노후소득보장체계를구축한다. 공적소득보장제도만을통한노후소득의적절성을보장하려는목표는점차각국에서유효성을상실해가고있는추세이다. 노후소득의불안정성을완화하기위해서는 모든계란을한바구니에담지는않는다. 는서양속담에함축되어있듯이위험들을다기화 (risk diversification) 시킬필요가있다. 이는노후소득보장을전적으로공적연금제도에만또는반대로사적연금제도에만의존할때따를수있는위험을최소화하기위해서각기상이한위험들에비교우위를갖고있는공공부조, 공적연금, 사적연금을적절히혼합구성할필요가있음을의미한다. 이와같은공적소득보장제도와사적보장제도간의혼합적접근, 이른바다층체계접근은세계은행 (World Bank), 경제협력개발기구뿐만아니라국제노동기구 (ILO) 조차도권고하고있는대책이라고할수있다. 2) 넷째, 사회경제적환경변화에유연하게대응할수있어야한다. 고령자고용의중요성증대, 가족구조및사회의식의변화, 양성평등의식의고양, 여성의경제활동참가증대, 비정규직고용및노동이동증가등다양한사회경제적환경변화에적절하게대응할수있어야한다. 2) C. Gillion., The Development and Reform of Social Security Pensions: The Approach of the International Labour Office International Social Security Review, Vol. 53, 1/2000, pp.35~63; R. Holzmann, The World Bank Approach to Pension Reform International Social Security Review, Vol. 53, 1/2000, pp.11~34.

31 제 2 장인구고령화와노후소득보장 문제의제기 제 3 절국민연금의지속가능성 이미잘알려진바와같이우리나라는세계적으로유례없는급속한인구고령화에직면하고있다. 우리나라는이미 2000년에고령화사회에진입했으며, 고령사회는 2019년에, 초고령사회에는 2026년에진입할것으로예상된다. 특히향후 2020년이후부터는고령화에따른노인인구의증가와함께생산가능인구의상대적축소가국민연금의지속가능성을크게위협할것으로예상된다. 따라서연금개혁논의에있어서는이러한인구고령화에따른연금제도의지속가능성문제를충분히고려해야한다. 이와관련하여무엇보다중요한논의대상은국민연금의재정운영방식의결정문제일것이다. 현행국민연금제도는구조적불균형과인구고령화로인해부분적립방식에서부과방식으로의전환이불가피한상태이다. 그러나많은선진국의예에서보듯이부과방식은도래하는고령화사회에적합하지못하며, 연금제도의지속가능성을유지하기위해과다한보험료인상이나연금급여의대폭적삭감이불가피하게된다. 반면적립방식의연금제도는금융시장여건의변화에의해영향을받기는하나, 인구구조의변화에는상대적으로큰영향을받지는않는다. 따라서급속히진행되는인구고령화단계에서는적립방식이부과방식에비해지속가능성이클것이며, 이에따라여러선진국에서는공적연금의부분적인적립방식의도입또는적립식민간연금의역할제고등을통해부과방식의부작용을줄이려는노력을기울이고있다 (2절참조 ). 세계에서가장빠른인구고령화가예상되는우리나라의경우이러한연금재정운영방식은연금제도의지속가능성유지에있어결정적인영향을미칠것이다. 여기서는국민연금제도의지속가능성및세대간형평성제고측면에서재정운영방식및회계기준상의개선방안에대해살펴보았다.

32 18 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 2. 현행국민연금제도의재정적평가가. 국민연금의재정운영방식 우리나라의국민연금제도는가입기간및소득수준에따라연금급여액이결정되는확정급여방식 (defined benefit plan) 의형태를지니고있다. 이러한확정급여형제도는기금운용결과및시장여건에관계없이일정한연금급여를보장받게되는장점이있으나, 사전결정된급여수준과보험료수준간의균형이깨질경우연금재정의불안정성 (insolvency problem) 을야기할가능성이있다는단점도함께지니고있다. 따라서확정급여형제도에서는장기적급여지출소요를지속적으로충당해나가기위한재정운영방식이추가로요구된다. 이러한확정급여형제도의재정운영방식은크게부과방식 (pay as you go) 과적립방식 (prefunding) 으로대별된다. 우리나라국민연금제도는순수한형태의부과방식이나적립방식의범주에속한다고보기는어렵다. 이러한이유로국민연금제도의재정운영방식을부분적립 (partial funding) 방식또는수정적립 (modified funding) 방식으로간주하기도하나 ( 국민연금발전위원회 [2003] 등 ), 이경우에도이러한재정운영방식에대한명확한정의를내리기는어렵다. 3) 1988년국민연금제도가처음도입될당시 1 최소 5년이상보험료를납부한자에한해서연금수급권을인정, 2 보험료수입을연금기금으로적립, 3 보험료수준은완전적립방식을위한필요보험료수준에크게미달한점들을감안할경우, 국민연금제도의도입초기에는부분적립형태의재정운영방식을의도했던것으로해석할수있을것이다. 그러나보다장기적인시각에서볼경우, 현행국민연금제도의재정운영방식을어떤특정한형태로규정을내리기가곤란하다. 그이유는국민연금의제도적불균형으로인해현제도유지시부분적립적요소가일정시점이후퇴색하기시작하여궁극적으로는부과방식형태로전환되는것이불가 3) 수정적립방식은가급적적립방식에가깝게재정을운영하는것으로정의되는반면, 부분적립방식은완전부과방식과완전적립방식사이의재정상태를총칭하는것으로두가지모두매우추상적으로정의되고있다 ( 국민연금발전위원회 [2003], p.99 각주 ).

33 제 2 장인구고령화와노후소득보장 19 [ 그림 2-1] 현행국민연금제도의재정전망 (KDI 추계 ) 45 (%) 40 적립기금 /GDP 35 필요보험료율 총지출 /GDP 5 0 총수입 /GDP 피하기때문이다 ( 그림 2-1 참조 ). 이러한장기적추세를감안할경우에는오히려세계은행 (2005) 의구분에따라현행국민연금제도가전통적인부과방식 (conventional PAYG) 의한가지형태인것으로해석하는것이보다합리적일수도있을것이다. 4) 이처럼급여수준과보험료수준간의보험계리적불균형을내포하고있는현행국민연금제도의재정운영방식을규명하는것은큰의미가없을것이다. 보다중요한것은적어도연금도입초기단계인현재까지는부분적립적인재정운용을유지하고있으며, 추후현행제도를어떻게개혁해나가는가에따라재정운용방식이충분히가변적일수있다는점일것이다. 즉, 어떠한개혁모형을선택하는가에따라향후 ( 부분 ) 적립적요소를유지또는강화해나갈것인지, 아니면부과방식으로이행할것인지가결정될것이다. 이러한선택에있어서는연금제도의장기적지속가능성및세대간형평성등을종합적으로고려하여결정되어야할것이다. [ 그림 2-1] 은현행국민연금제도에대한장기재정전망추정결과를나타낸것이다. 본고의모든재정추계에있어서는세계은행의 PROST 모형을준용하였으며, 인구통계는통계청의최근자료를사용하였다. 특히향후경제성장률, 이자율및임금상승률등의경제적가정치는김동석 4) 세계은행의구분에의하면기금적립금의유무에관계없이확정급여형태로운영되는모든연금제도는실제로이범주에속하게된다.

34 20 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) (2004) 의성장회계방식 (growth accounting) 을활용한잠재성장률추정법을적용하여산출함으로써각변수간의시계열상상호관계의일관성이유지되도록하였다. 5) [ 그림 2-1] 에나타난바와같이현재의급여및보험료수준을유지할경우 2047년경에기금고갈이예상되며, 이후에는부과방식으로전환될것이다. 그러나이경우급속한인구고령화와제도적성숙에따른수급자의급증으로인해수지균형을맞추기위한필요보험료율은 2050년 30% 수준으로급상승하게되며이후에도 2070년 38% 수준까지계속인상되어야하는것으로추계된다. 이러한막대한보험료수준증가는제도의지속가능성을심각하게위협할뿐아니라, 후세대에보험계리적공정률을크게초과하는보험료부담을요구하게되어엄청난세대간불형평성문제를초래하게될것이다. 나. 국민연금의회계기준 앞서도지적했듯이국민연금과같은확정급여형연금제도에있어서는정해진급여수준과보험료수준이자동적으로보험계리적균형을유지할수있기위한재정안정화장치가없으므로, 장기적으로급여지출소요를안정적으로충당해나가기위한재정계획 (funding methods) 을수립하여야한다. 또한이러한재정계획의수립을위해서는연금제도의재정상태를보험계리적으로측정하는작업이선행되어야할것이며, 또한각연금제도의재정운영방식에부합하는적절한보험회계기준 (actuarial accounting standard) 을설정해야할것이다. 이러한보험회계기준의가장중요한역할은연금제도의재정적 보험계리적상태 (financial and actuarial status) 를정확히측정하여제도의장기적인지속가능성을유지하기위한재정계획을수립하는데에있다. 연금재정상태를평가하는방법은크게개방형측정법 (open group measure) 와폐쇄형측정법 (closed group measure) 으로구분할수있다. 개방형측정법은부과방식형연금제도의재정평가를위해사용되고있다 (FASAB[1999], p.32). 부과방식하에서는향후일정한목표연도까지급여지출과보험료수입이균형을이루는것이재정운용의목표가된다. 5) 이에대한자세한논의는문형표 심혜정 (2005) 참조.

35 제 2 장인구고령화와노후소득보장 21 따라서개방형측정법은현재의제도가입자뿐아니라향후목표연도까지예상되는미래의가입자를모두고려하여현금수입과현금지출의흐름을예측 (cashflow projection) 하는방법이다. 예를들어부과방식으로운영되는미국의사회보장제도 (Social Security) 의경우향후 75년간의현금흐름을개방형측정법을이용하여계측하도록규정하고있다. 반면폐쇄형측정법은일반적으로적립방식형연금제도에적용되고있으며현재연금제도에가입한자들이확보한연금수급권으로인해발생하게될미래연금채무 (pension obligation) 의크기를측정하는방법이다. 따라서폐쇄형측정법에서는측정시점당시의수급자및가입자만을대상으로연금채무의현재가치를계산하고신규가입자는고려하지않는다. 이러한측정법은기본적으로매년기금에적립해야할적정보험료의수준을결정하기위한보험계리적계산절차로서, 대부분의민간연금제도나미국의연방공무원연금제도와같이적립식으로운영되는공적연금에사용되고있다. 6) 이처럼연금제도가부과방식또는적립방식으로운영되는가에따라연금재정에대한보험계리적평가방법및회계기준이달리적용되고있다. 현재우리나라의국민연금제도는부분적립적형태로운영되어오고있다. 그러나회계기준의적용에있어서는부과방식형연금제도에서사용되고있는재정평가방법인개방형측정법을사용하고있다. 즉, 연금재정평가에있어영구적인신규가입자의유입을전제로장래일정기간에대한연도별수입과지출의흐름을계산하여재정수지표를산출하고있다. 7) 그러나이러한측정법만으로는국민연금재정에대한보험계리적건전성을파악하는데한계가있을뿐아니라, 기금적립수준에대한적정성평가를내리는데에유용한정보를파악할수가없게된다. 만일현행국민연금제도가점진적으로완전부과방식으로이행되는것을기정사실화한다면이러한회계기준이적합하다고할수있겠으나, 추후연금개혁을통해부분적립방식을유지 강화하고자한다면국민연금재정에대한회계기준도이에맞추어폐쇄형측정방법을적용하는것이 6) 폐쇄형측정법의적용에있어연금채무측정방식및보험료수준결정을위한재정방식의유형등에대한자세한논의는문형표 (20002) 를참조. 7) 국민연금발전위원회 (2003), p.37.

36 22 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) [ 그림 2-2] 현행국민연금제도의보험계리적평가 (GDP대비, %) 180 (%) 총연금채무 ( 좌 ) 기금적립금 ( 좌 ) 기금적립률 ( 우 ) 보다합당할것이다. [ 그림 2-2] 는현행국민연금제도에대한폐쇄형측정법을이용한보험계리적평가결과가제시되어있다. [ 그림 2-2] 에서총연금채무또는책임준비금은예측급여방식 (PBO) 에의거하여계산되었으며, 기금적립률 (funding ratio) 은총연금채무대비실제기금적립금의비율로정의된다. [ 그림 2-2] 에서보듯이 2005년기준으로총연금채무는 GDP 대비 53.2% 인반면실제적립기금은 20.1% 로, 이에따른미적립연금부채 (unfunded actuarial liability: UAL), 또는부족책임준비금의규모가 GDP의 30% 를초과하는것으로추정되어구조적불균형이매우심각함을알수있다. 더욱이이러한총연금채무는현제도유지시지속적으로증가하여 2035 년경에는 GDP의 100% 를초과하고 2070년에는 160% 수준에이를것으로전망된다. 기금적립률의경우 2005년의 38% 수준에서 2020년에는약 47% 까지상승할것이나, 이후기금적립률은가속적으로하락할것으로예상된다. 3. 연금개혁안에대한보험계리적평가 위에서살펴본바와같이국민연금제도의재정불안정및세대간불

37 제 2 장인구고령화와노후소득보장 23 형평이야기되는원인은수급구조의불균형이라는내재적요인과급속한인구고령화라는대외적요인이복합적으로작용하기때문이다. 특히, 만일노인인구의급증 8) 이라는인구적변동이없다면부과식또는적립식등재정운용방식의차이에따른세대간형평성의문제나지속가능성상의문제는크게완화될수있을것이다. 그러나급격한인구구조의변화가불가피한상황하에서는국민연금의지속가능성과세대간형평성을제고할수있는대안은적립식재정운용을최대한유지시켜나가는방안일뿐일것이다. 이러한인식하에정부는지난 2003년제1차재정재계산의추정결과를바탕으로국민연금재정안정화방안을마련하여국회에제출하였다. 개정법률안중재정안정화방안은보험료율을현행 9% 에서 2010년부터 5년마다 1.38%p씩인상하여 2030년 15.9% 로고정하고, 급여수준 ( 소득대체율 ) 을 40년동안가입자평균소득자를기준으로 60% 에서 2004년에는 55%, 2008년부터는 50% 로인하하는것을주요골자로하고있다. 이러한개혁안의보험료및급여조정에있어산정기준이되는재정안정목표는 향후 2070년까지목표적립배수 9) 를 2배이상으로유지 하는것으로되어있다 ( 국민연금발전위원회 [2003]). 실제로 [ 그림 2-3] 의 KDI의재정추계결과에있어서도이러한연금개혁이실행될경우연금재정의안정성이상당히개선되고, 목표연도인 2070년의적립배수도 2.5배수준이될것으로추계된다. 그러나연금기금수지는 2058년적자로반전하여이후급격히하락하는추세를보이고있으며, 이는정부개혁안이과연국민연금의재정안정성을충분히보장할수있는가에대한의구심을주고있다. 이번정부개혁안에서제시된재정안정목표는몇가지문제점을내포하고있다. 첫째는목표기간을향후 70년으로설정한근거가미약하다는점이다. 10) 특히최종연도를기준으로일정한적립배수를유지하는 8) 최근통계청추계에따르면우리나라의 65 세이상인구의비중은현재약 400 만명수준에서 2050 년에는약 1,500 만명으로늘어날것으로예상되고있다. 9) 적립배수또는적립률 (reserve ratio) 은특정연도의급여지출대비적립기금규모로정의됨. 10) 국민연금발전위원회 (2003) 에서는목표연도를인구구조가안정되기시작하는시점인 2070 년으로정한것으로설명하고있다 (p.107). 만일연금제도가당해연도의수입

38 24 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 것을재정목표로할경우, 설정된목표기간에따라보험료인상수준등재정안정화방안이민감하게변할수밖에없게된다. 둘째는목표적립배수를 2배로설정한근거의취약성이다. [ 그림 2-3] 에서보듯이이러한목표를견지할경우목표연도이후에는기금고갈이불가피해지며이후다시완전부과방식으로전환될것이다. 결국이러한기준하에서는기금고갈시점을일정기간연장하는효과를가질뿐, 부분적립식재정운용을지속할수없게될것이다. 셋째로 5년마다의재정재계산시이러한재정안정목표를고수할경우에는그때마다급여수준및보험료수준의재조정이불가피해진다는점이다. 이러한재정안정목표의비합리성이발생하는근본원인은 1 재정안정화대책의수립에앞서반드시선행되어야할적정재정운영방식에대한논의가결여된점과, 2 적립식재정운용에도불구하고부과방식에사용되는회계기준을적용한불일치성 (mismatch) 의문제에기인하고있다. 앞서지적했듯이부과방식으로의전환은그전환시점이언제인가와관계없이필연적으로지속가능성및세대간형평성상의문제를야기할 [ 그림 2-3] 국민연금개혁안에대한재정전망 (KDI 추계 ) 70 (%) (%) 적립금 _ 개혁후 적립금 _ 개혁전 총수입 _ 개혁후 총지출 _ 개혁전 총지출 _ 개혁후 10 총수입 _ 개혁전 지출간의수지균형을목표로완전부과방식으로운영된다면이러한논거가합리적일것이나, 부분적립식으로운영되는국민연금에대해서는타당성을갖지못한다.

39 제 2 장인구고령화와노후소득보장 25 [ 그림 2-4] 국민연금연금개혁안에대한보험계리적평가 (GDP대비, %) (%) 총연금채무 ( 좌 ) 기금적립금 ( 좌 ) 기금적립률 ( 우 )_ 개혁전기금적립률 ( 우 )_ 개혁후 수밖에없다면, 이의대안으로서 ( 부분 ) 적립방식을지속시키는방안을강구해야할것이다. 그러나이번정부개혁안과같이재정안정기준을 2070년까지수지균형을유지하거나최소한의지불준비금으로서의적립배수를유지하는것으로설정할경우, 제도의근본적인재정개혁에있어한계에봉착할수밖에없을것이다 ( 그림 2-4 참조 ). 4. 정책과제 국민연금의재정안정화를위한개혁논의에있어가장우선시되어야할점은제도개혁의목적을보다명확하게정립하는것이며, 이는다시국민연금제도에어떠한재정운영방식을적용해나갈것인가에대한사회적선택의문제와직결된다. 또한향후급속한인구고령화속에서국민연금의지속가능성을확보하기위해서국민연금제도의부분적립식운영방식을유지해야한다면, 구체적인연금개혁방안도이러한목표를달성할수있도록합리적으로짜여져야할것이다. 이러한점에비추어볼때, 정부의 2003년국민연금개혁안의내용은정책목표와정책수단의양자모두에있어한계를지니고있는것으로평가된다.

40 26 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 부분적립방식을유지해나가기위한구조적개선방안의마련을위해서는현재와같은수입 (inflow) 과지출 (outflow) 의현금흐름추정에입각한개방형의부과방식적회계기준을적립방식의일반적보험회계원칙에부합되는폐쇄형회계기준으로전환해야할것이다. 이를통해연금채무의규모및변동내역을보험계리적으로평가분석하고, 이를토대로급여수준에상응한필요 ( 표준 ) 보험료수준을산정하여재정계획을수립해나가야할것이다. 이러한연금개혁에있어가장핵심적인지표는기금적립률을어떠한수준으로유지하는것이사회적으로적정할것인가에대한결정일것이다. 이러한목표기금적립률의수준은향후보험료조정의수준및속도, 그리고세대간형평성의문제와직결된다. 목표기금적립률을높게설정할경우에는세대간형평성을제고할수있으나, 동시에보험료의인상속도를가파르게가져가야한다. 반면낮은목표기금적립률은상대적으로완만한보험료조정을통해달성가능할것이나, 이에상응하여후세대의부담이늘어날수밖에없다. 따라서기금적립률의목표설정을위해서는이러한세대간회계 (intergenerational accounting) 를충분히고려하여사회적합의를도출하는것이필요할것이다. [ 그림 2-5] 와 [ 그림 2-6] 에서는기금적립률과보험료조정속도, 그리고세대간형평성의관계를예시를통해서보여주고있다. 예를들어, 정부개혁안과같이추후보험료율을 2010년이후 5년마다 1.38%p씩인상할경우에는장기적으로기금적립률을약 60% 의수준으로유지할수있을것으로전망된다 (Case a). 그러나이경우보험료율은정부가제시한 15.9% 를훨씬상회하는 24.2% 의수준까지인상해야하는것으로추계된다. 반면에보험료율을 2% 씩상향조정할경우 (Case b) 에는장기적으로부분적립방식을유지하기위한보험료율은 21% 의수준이될것으로추정되며, 이경우기금적립률은약 88% 로상승할것으로추계된다. 이와같이보험료율의조정속도는보험료부담의각세대별분포와직접적인연계성을지니게되며, 연금개혁에있어서는이러한세대간형평성과지속가능성을함께고려하여적정한기금적립률의목표수준을설정해야할것이다.

41 제 2 장인구고령화와노후소득보장 27 [ 그림 2-5] 보험료율조정속도와기금적립률의관계 Case a. 보험료의점진적인상시 160 (GDP 대비,%) (%) 총연금채무 ( 좌 ) 기금적립금 ( 좌 ) 연금보험료율 ( 우 ) 주 : 2010 년이후 5 년마다보험료율을 1.38%p 씩인상 0 Case b. 보험료의빠른인상시 160 (GDP 대비,%) (%) 총연금채무 ( 좌 ) 기금적립금 ( 좌 ) 연금보험료율 ( 우 ) 주 : 2010 년이후 5 년마다보험료율을 2.0%p 씩인상 0

42 28 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) [ 그림 2-6] 보험료인상속도에따른세대간형평성변화 (%) 현제도유지시 빠른인상시 15 점진적인상시 서언 제 4 절노인소득의실태와보장방안 우리나라의소득보장제도는공적연금제도인국민연금과공무원연금등특수직역연금, 공공부조제도인국민기초생활보장, 기타보완적제도인경로연금, 교통수당등이있다. 그러나이들제도들이개별적으로발전하여오는과정에서중복급여와사각지대가공존하는다소엉성한사회안전망이만들어지게되었다. 노인소득보장체계가문제가있다는단적인증거는노인자살률이다. 우리나라의노인자살률은청년층자살률보다 2배높고, OECD 국가중 1위를기록하고있으며, 경제적요인이가장큰이유라고한다. 고령사회의문턱에서이제우리의보장시스템을점검하여볼시점이다. 어디까지가국가의책임이고어디까지가개인의책임인지, 국가는어떤소득계층에게어떠한역할을담당하여야하는지등에대한명확한정책방안이수립되어있지않다. 이러한결과는사회제도들이수요자인노인의입장에서입안되지않고공급자인정

43 제 2 장인구고령화와노후소득보장 29 부의입장에서행정편의적으로입안되었기때문이다. 보다정확한노인소득실태에대한분석위에서적절한정책대안이모색되어야한다. 2. 노인의소득실태분석가. 분석자료 본연구의분석자료는한국보건사회연구원의 2004년도전국노인생활실태및복지욕구조사 자료이다. 본조사는전국 9,308가구에대한가구조사와조사가구내 65세이상노인 3,278명에대하여개별조사한것이다. 나. 가구별분석 1) 계층별소득분포 우리나라노인이포함되어있는가구의소득분포를보면, 좌편향된구조를보이고있다. 낮은소득에많은가구가집중되어있는모습을보이고있다. 월소득기준으로 20만~40만원의가구가가장많고, 60만~ 100만원가구가다음으로많다. [ 그림 2-7] 노인가구의소득분포

44 30 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 소득계층을 10분위로나누어보면, 하위 1등급의평균소득은 16만원, 2등급의평균소득은 29만원, 3등급의평균소득은 38만원, 5등급의평균소득은 67만원선이다. 하위 60% 인구가 100만원이하의소득으로생활하고있다. 노인가구내의지니계수는 으로통계청의전체도시가계의지니계수가 0.344(2004년 ) 인것을감안하면매우높은수치이다. 근로기간의분배격차가노년기간에더욱악화된것이다. 2) 항목별소득분포현황각소득간의관계를살펴보면, 먼저주체적소득 ( 근로사업소득 + 재산금융소득 ) 과의존적소득 ( 공적이전소득 + 사적이전소득 ) 간의관계는주체적소득이넓게분포되어있는반면에의존적소득은낮게분포되어있다는사실과주체적소득이적은사람이의존적소득이많을수있음을보여주고있다는사실, 주체적소득과의존적소득모두적은사람이다수분포하고있다는사실등을알수있다. [ 그림 2-8] 주체적소득과의존적소득간의관계 D38+D D34+D36 주 : D34+D36: 주체적소득, D38+D40: 의존적소득

45 제 2 장인구고령화와노후소득보장 31 소득계층별소득원별구성을보면, 최저소득계층은사적이전소득에 57%, 공적이전소득에 25% 를, 중간계층인 5등급계층의경우에는근로사업소득에 44%, 사적이전소득에 29% 를의존하는것으로나타났고, 최상소득계층의경우에는근로사업소득에 80%, 재산금융소득에 10% 를의존하는것으로나타났다. 저소득계층은사적이전소득에, 고소득계층은근로사업소득에의존한다는것을알수있다. 우리나라는공적이전소득의역할이저소득계층에서조차도낮게나타나고있다는점과고소득계층도재산금융소득의비중이매우낮다는점은시사하는바가크다. 이는우리나라가공적소득보장체계가취약하다는점과재산금융소득을중심으로하는노후생활설계가이루어지고있지않음을의미한다. 노후소득을공적이전소득과재산금융소득에의존하는선진국과뚜렷이상이한현상이다. 또한최저소득계층의소득은 16만원인데비하여최상계층의소득은 430만원으로 27배의차이를보이고있다. 앞에서지적되었듯이소득격차가더욱심화된모습을보여주고있다. < 표 2-1> 소득등급별소득의종류 ( 단위 : 만원, %) 소득등급근로사업소득재산금융소득공적이전소득사적이전소득 총소득 1 2(12) 1 (6) 4(25) 9(57) 16(100) 2 4(15) 1 (4) 9(32) 14(49) 29(100) 3 9(23) 2 (4) 11(29) 16(43) 38(100) 4 18(34) 5 (9) 11(21) 19(36) 52(100) 5 30(44) 6 (9) 12(18) 19(29) 67(100) 6 50(55) 9 (9) 12(13) 20(22) 90(100) 7 75(60) 10 (8) 20(16) 18(14) 124(100) 8 133(76) 11 (6) 16 (9) 15 (8) 175(100) 9 191(78) 23 (9) 15 (6) 15 (6) 244(100) (80) 45(10) 22 (5) 15 (3) 430(100) 주 : ( ) 안은비율임.

46 32 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 3) 가구유형별소득분포현황가구유형을노인단독가구, 노인부부가구, 자녀동거가구로나누어보면, 노인단독가구의생계가가장취약하고, 노인부부가구, 자녀동거가구순으로생활이어려운것으로분석된다. 노인단독가구의경우에는근로사업소득은 70% 가없고, 재산금융소득은 85% 가없는것으로분석된다. 노인부부가구의경우에는근로사업소득은 40% 가없고, 재산금융소득은 73% 가없는것으로분석된다. 무소득간에소득의차이가크게나지않음을알수있다. 자녀동거가구는근로사업소득은 11% 가없고, 재산금융소득은 85% 가없는것으로조사되었다. 2003년최저생계비를가지고각가구별로최저생계비이하소득가구를보면, 노인단독가구 687가구중 411가구가최저생계비이하가구이고, 노인부부가구 726가구중 281가구가최저생계비이하가구이고, 자녀동거가구 1,061가구중 232가구가최저생계비이하가구로나타났다. 자녀동거가구보다는노인부부가구가, 노인부부가구보다는노인단독가구가생활이어려운것으로분석된다. 노인단독가구와노인부부가구중상당수가자녀와별거하면서자녀로부터사적이전을제대로받지못할뿐만아니라공적이전도적절히이루어지지않고있음을알수있다. 이는우리나라의노인의소득사각지대의현상을잘나타내주고있다. 노인스스로의소득도없고부양가족인자녀가있어공적이전에서배제되어있는상당수의노인가구가공적이전소득에서도배제되고있는상태이다. 가구원수별로보아도유사한결과를도출할수있다. < 표 2-2> 노인가구유형별각종소득 ( 무소득비율 ) 노인단독 노인부부 자녀동거 기타 근로사업소득 재산금융소득 공적이전소득 사적이전소득

47 제 2 장인구고령화와노후소득보장 33 < 표 2-3> 노인가구형태별소득구분 최저생계이상가구수최저생계미만가구수 총가구수 총노인수 노인단독 노인부부 ,173 자녀동거 ,061 1,271 기타 노인의소득보장대책 일반적국민기초생활보장제도에서범주적공공부조제도로의재편이라할수있다. 일반적인공공부조제도인국민기초생활보장제도를대상자특성을고려한범주적 (categorical) 공공부조제도로재편하는가능성에대한논의가제기되고있다. 노령계층에게범주적공공부조제도를도입하는경우, 노령계층의경제상태취약성과소득보장의사각지대를고려하여대상자선정기준은근로연령계층보다높이관대하게설정하되, 급여수준은선정기준과구분하여근로연령계층에대비한노령계층의낮은지출소요를반영한급여수준을설정하는방안을고려할수있다. 즉, 결과적으로공적연금혜택에서배제된노령계층에대한소득보장을공공부조로대응하려고하는경우에일반적공공부조제도인국민기초생활보장제도에서분리하여노령계층을위한범주적공공부조제도의도입을통하여수급범위는보다관대하게, 수급수준은보다낮게설정하는방안을검토해볼필요가있다는것이다. 경로연금의발전방향은크게두가지방향으로대별될수있다. 하나는경로연금이공적연금제도미숙기간을보완해주는한시적이고경과적인공적노령소득보장제도로서의현행제도의틀을유지하되, 공적연금성숙기까지의보완적노령소득보장제도의역할을보다충실화하는데초점을두는방향이다. 다른하나는경로연금이공적연금제도의성숙이후에도어떤이유에서든공적연금수급자격을갖추지못하고기초생활보장대상도아닌차상위저소득노인에대하여공적소득보장제도로

48 34 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 서의역할을지속함으로써공적연금제도탈락자의안전망으로서영구적인노령소득보장제도로재편되는방향이다. 현행틀을유지 보완하는방안의경우현행한시적노령소득보장제도로서의틀을유지하는것이다. 공적연금의도입역사가짧아공적연금제도가주축적인노령소득보장제도로역할하기에는시간이필요하므로그이전까지는경로연금의보완적소득보장기능을강화할필요가있다. 이를위하여경로연금수급연령의매년상향조정으로특정연령대에서공적소득보장의사각지대가발생하는것을방지하기위하여연령기준을완화하는것이다. 국민연금제도의성숙속도에맞추어경로연금의소멸속도를조정하고, 국민연금의단계적확대과정에서노령으로가입기회를갖지못하여노령소득보장의사각지대에놓여있는노령계층을위하여경로연금의수급연령기준을현재매년 1세씩상향조정하던것에서 3년마다 1세씩상향조정하는방안을검토한다. 특히현행국민연금가입자의 50% 이상이 1999년도시지역자영자확대시에당연가입자격을얻게되었으므로, 1999년당시기준으로 60세이상인 39년생이전출생자는적어도경로연금의혜택을받을수있는자격이주어져야할것이다. 경로연금제도의현행틀을유지한다고할때, 이미높아진경로연금수급연령을역으로낮추어나갈수는없기때문에현재의수급연령상향조정속도를완화하는데초점을두는것이합리적일것이다. 또한, 경로연금급여수준을제고하여특례노령연금지급액한도내에서인상을추진하여, 현재특례노령연금하한급여수준이 7만원정도이므로그보다낮은 5만원정도로현실화시키는것이필요하다. 현행틀을근본적으로변화시키는방안은지속적이고보완적인노령소득보장제도로개편하는것이다. 경로연금은지적한바와같이국민연금제도의보완적제도의역할은점차적으로소멸되는것으로설계되어있으나, 국민연금제도가성숙하여본격적인연금수급이이루어진다하더라도갹출에입각한사회보험방식의연금급여에서배제되는사람들은상당수발생할것으로예상된다. 국민연금제도는경제활동참가자를중심으로소득이있는사람들을가입대상으로삼고있으므로소득이없는사람들은가입대상에서원천배제된다. 즉, 국민연금가입대상으로제도권내에포괄되어있으나, 실제국민연금수급에필요한기여기록

49 제 2 장인구고령화와노후소득보장 35 을쌓아가지못하는부류, 실업등의이유로납부유예자로분류되었거나소득신고를하지않은경우, 혹은보험료를납부하지않아수급자격을갖추지못한경우가이에해당된다. 따라서어떤이유에서든결과적으로공공부조및국민연금의수급에서모두제외되는대상들은상당한규모로발생할것이명확하고, 이에대한공적소득보장제도가필요하다. 이런의미에서경로연금을국민연금에서노령으로인하여적용제외된사람들이소멸된이후에도계속존치하여무갹출연금의역할을담당하게하는방안을고려할수있다. 현행국민연금제도는세대간, 세대내소득재분배역할을수행하고있는데, 국민연금제도에가입하지못했거나결과적으로급여를수급받지못하는사람들은미래세대로부터의보조금에의한급여혜택을누리지못하며, 고소득계층으로부터저소득계층으로재분배되는혜택도누리지못하게되기때문이다. 따라서국민연금과경로연금을사회전체적인재분배기제로볼때, 사회전구성원이재분배기제에참여할수있도록하는것이형평성의관점에서바람직하다. 그러나무기여연금제도로서의경로연금의기능을존속하고자할때, 국민연금의건전한발전과성실한보험료납부에손상을줄수있다는우려가제기될수있다. 따라서국민연금미가입자및보험료미납자와국민연금가입자및보험료성실납부자간의급여수준및수급연령을차등화하여형평성을기함으로써국민연금의건실한발전에부정적영향을최소화하여야한다. 이를위하여국민연금미가입자및보험료미납자와국민연금가입자및보험료성실납부자간의급여수준은공적연금미성숙기에는최저연금급여의 70% 수준을지급하며, 장기적으로공적연금성숙이후에는최저연금급여의 1/3 수준을지급하고있다. 또한수급연령을차등화하여공적연금은 60세부터지급하며 ( 장기적으로 65세까지 (2033년) 상향조정 ), 경로연금은 70세부터 (2007년이후 ) 지급토록하는방안을모색하고있다. 경로연금의발전방향은공적연금을중심으로한노령소득보장체계의재편논의와맞물려서결정되어야할것이다. 공적연금이실질적인전국민기초보장의역할을할수있는가의여부에경로연금발전방향의향배가달려있다고하겠다.

50 36 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 가. 보장방법별비교 보장방법별로보면정액의일괄적인지원방법과소득수준별보충급여방식이있다. 전자의방법은다시일정소득수준이상자는급여지급대상자에서제외하는방법과전부에게지급하는방안으로나누어볼수있다. 정액의일괄지원방법은예산소요액이많은반면에보충적급여방식은예산소요액이적다. 반면에전자는자산소득조사가필요없어관리비용이거의필요없는반면에후자는소득파악을위한인프라와상당액의관리비용이필요하다. 조사대상가구를중심으로보충지원방식은월 1억 7,938만원이소요되는데, 이는이미지급한공적이전소득을전제로하여추가적으로지급된것이므로이들가구에기지급된 5억 6,112만원의공적이전금액을합하면 7억 4,050만원이소요되었다고볼수있다. 이금액은전노인에게각개인별로 20만원씩지급하는방안 ( 일괄지원방식 : 월 6억 4,320만원 ) 과비슷한금액이다. < 표 2-4> 일괄지원방식의소요예산액 가구등급대상자수 5만원 10만원 15만원 20만원 25만원 30만원 35만원 1등급 278 1,390 2,780 4,170 5,560 6,950 8,340 9,730 2등급 558 2,790 5,580 8,370 11,160 13,950 16,740 19,530 3등급 883 4,415 8,830 13,245 17,660 22,075 26,490 30,905 4등급 1,234 6,170 12,340 18,510 24,680 30,850 37,020 43,190 5등급 1,581 7,905 15,810 23,715 31,620 39,525 47,430 55,335 6등급 1,915 9,575 19,150 28,725 38,300 47,875 57,450 67,025 7등급 2,263 11,315 22,630 33,945 45,260 56,575 67,890 79,205 8등급 2,577 12,885 25,770 38,655 51,540 64,425 77,310 90,195 9등급 2,897 14,485 28,970 43,455 57,940 72,425 86, ,395 10등급 3,216 16,080 32,160 48,240 64,320 80,400 96, ,560

51 제 2 장인구고령화와노후소득보장 37 < 표 2-5> 보충지원방식의필요예산 가구원수대상자수최저생계비미만가구수 (A) 최저생계비미만가구평균소득 (B) 보충급여액 (C) (A)*(C) , , , , ,821 합계 1, ,938 [ 그림 2-9] 지원방식별로렌츠곡선 계열 1 계열 2 계열 주 : 계열 1: 20 만원정액지원 / 계열 2: 지원이전의의상태 / 계열 3: 보충적지원방식 한편각지원방식별로소득재분배효과를보면, 20만원씩일괄지원방식의지니계수가보충급여방식의지원방안보다지니계수가더낮은것으로나타났다. 즉, 일괄지원방식의지니계수는 인데비하여보충급여방식은 으로나타났다. 이는두방식모두현상태의지니계수 보다낮아진것이지만상대적으로일괄지원방식의효과가

52 38 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 높은것으로나타났다. 제 5 절고령화와조기은퇴에대비한정책과제 1. 조기은퇴원인으로서의연금정책과고령화 고령자의노동시장참여율 (labor force participation rate) 의감소와조기은퇴 (early retirement) 경향은고령화의진전과함께세계적인추세로인식되고있다. 1960년 OECD 평균 31.22% 이던 65세이상인구의노동시장참여율은 2004년 11.12% 로 1/3 수준으로하락한반면, 65세이상인구비중은 7.45% 에서 20.79% 로대략 3배수준으로상승하였다. 조기은퇴경향역시각국가별평균은퇴연령의감소로부터도확인될수있다. 미국의경우이러한조기은퇴경향이 100년전부터지속되고있다는주장도제기될정도이다. 한국의경우고령화속도면에서는상당히빠르지만, 아직고령화정도는심각한수준은아니라고할수있고, 조기은퇴경향도아직까지는명확하게나타나지는않고있다. 그러나외환위기이후실업률의증대와노동수요여건의악화, 특히고령자노동수요의감소현상이나타나고있다는점에서조기은퇴경향이다소나타나고있는것으로보이고있다. 이러한외환위기이후노동시장의변화와함께본격적으로진행되는고령화로조기은퇴의경향은앞으로더욱가속될가능성이있다. 그동안선진국을중심으로조기은퇴경향이지속적으로심화되어왔다는점에서조기은퇴의원인분석과이에기초한정책제안에대한광범위한연구가진행되어왔다. 상당수의연구가연금제도의지나친관대함 (generosity) 이조기은퇴의주요원인이라는결과를도출하였고, 이는이후다양한형태로시도된연금개혁의단초를제공하였다. 즉, 그동안높았다고판단된급여율을낮추고보험료율을높이는연금수급구조개혁이주축이되는연금개혁을실시하였다. 이와더불어조기은퇴경향을억제하고자조기은퇴에대한벌칙 (penalty) 을부과하고, 지연은퇴 (delayed retirement) 에대한혜택 (credit) 을강화하거나기준은퇴연령을상

53 제 2 장인구고령화와노후소득보장 39 향조정하는등은퇴후근로를유인하는다양한연금개혁 (pension reform) 이시도되어왔다. 1990년대이후부터는중 고령자의노동시장참여율이나평균은퇴연령이더이상감소하지않은채안정적인추세를보이고있다. 이는그동안의연금제도개혁의효과가나타났다고해석할수있을것이다. 하지만, 그동안연금개혁의효과에관한다양한미시적연구결과는조기은퇴경향축소효과가크지않다는결론을도출하고있다. 다시말해서아직까지조기은퇴를억제하는연금정책변화의효과에대해서는학계에합의점이도출되지못하고있다고할수있다. 본논문에서는그동안의연구가조기은퇴추세원인을분석하는데있어서제도적원인과환경적원인을구분하지못하였다는점을문제로지적한다. 즉, 조기은퇴의원인으로서고령화라는환경적원인을관대한연금제도요인과분리하지못함에따라조기은퇴추세를억제하는정책수단으로연금정책에만초점을맞추었다는것이다. 고령화의급속한진전으로중 고령연령자들의노동초과공급이발생하고, 이는조기은퇴의주된원인으로작용할수있음을간과하고연금제도의관대함만시정하는정책대안에초점을맞추었다는점을문제로지적할수있을것이다. 따라서조기은퇴경향을연금제도의관대함에의한제도적원인과급속한고령화로인한환경적원인으로구분하고, 주요 OECD 국가들의조기은퇴추세의원인분석을새롭게시도하는것이필요하다. 이러한분석을기초로, 전자의경우연금정책으로, 후자의경우노동시장대책으로조기은퇴추세를억제할수있으므로각원인에대한적절한정책대안을모색할수있을것이다. 이러한새로운조기은퇴원인분석은 OECD 국가들에비해아직심각한고령화단계에도달하지않았지만세계에서가장빠른고령화속도를보이고있고, 공적연금제도의완전고령연금지급이 2008년에야본격적으로이루어지는한국에주는시사점이상당히크다고할수있다. 또한한국의경우연금제도의관대함이 OECD 국가중에서가장크다는점에서, 향후예상되는고령화와관대한연금제도에의한조기은퇴효과를구분하여대비하는연구가시급한실정이다. 따라서이러한고령화와연금제도두가지영향을구분하는은퇴원인분석을한국에서시도한

54 40 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 다는것은앞으로예상되는조기은퇴의억제책으로서노동시장대책과연금정책의바람직한우선순위를설정하는데도움이될것이다. 2. 조기은퇴억제를위한연금정책의효과 각국가들은최근 20년간노동참여율이급속히하락함에따라각종정책대응을마련하였다. 이러한정책대응은연금제도의개선이중심이되었고, 특히급속히진전되는고령화에따른연금재정위기에대비하여강도높은연금개혁으로이어지고있는상황이다. 조기은퇴억제를위한연금정책의주요수단은다음과같다. 첫째, 조기은퇴연령 (Early Retirement Age: 이하 ERA) 과정상은퇴연령 (Normal Retirement Age: 이하 NRA) 을상향조정하는것이다. 둘째, 은퇴후자산조사 (Retirement Earnings Test: 이하 RET) 를조정하여연금수급후취업을통해일정소득이상취득시연금수급액을삭감하는정도를완화하는것이다. 이경우두가지효과가나타나게되는데, RET의존재와강화가은퇴시기를늦추는효과와 RET가은퇴시기에는영향을미치지않으면서은퇴후노동시장참여의가능성과은퇴후노동공급수준을저하시키는효과가그것들이다. 만일전자가후자보다클경우, RET의강화를통해조기은퇴를억제할수있다. 반면, 전자가후자보다작을경우, RET 완화를통해은퇴후노동참여를촉진시킬수있을것이다. 셋째, 조기은퇴벌칙 (penalty) 강화혹은지연은퇴혜택 (Delayed Retirement Credit: 이하 DRC) 강화가가능한조기은퇴억제정책수단이다. 가. 미국의조기은퇴억제를위한연금정책 미국은 1935년최초로사회보장제도를시행한이후여러차례연금법개정 (social security amendments) 이있었는데그중에서 1983년법개정이규모나영향면에서가장컸다고할수있다. 특히 1983년법개정은조기은퇴와노동시장참여율저하를억제하고자단행되었다는점에서주목할필요가있다. 주요법개정내용을살펴보면다음과같다. 첫째, 2000년이전에 62세에도달한수급권자의경우 NRA는 65세로유지하

55 제 2 장인구고령화와노후소득보장 41 고, 2000년이후 62세가되는수급권자에대한 NRA를점차상향조정하여 2027년 67세가되도록조정하였다. 둘째, DRC도지속적인상향조정을하여 1990년에서 2008년사이 NRA에도달하는수급자를대상으로점차적으로 3% 에서 8% 로상향조정하였다. 셋째, 1990년 NRA에도달한수급대상자의경우연간 RET 면제금액을초과하는부분에대해서기존소득 $2당급여 $1 공제에서소득 $3당급여 $1이공제되도록 RET를유연하게개정하였다. 특히 2000년에정상은퇴연령에도달한수급권자의경우 RET를받지않도록항목을삭제하였다. 나. 한국의은퇴관련연금제도 한국의경우, 미국의 RET에해당하는재직자노령연금을통해 10년이상가입하고 60세 ( 특수직종근로자의경우 55세 ) 에도달하였으나, 수급권자가소득이있는업무에종사하고있는경우, 60세이상 65세미만의기간동안일정금액을감액하여지급하도록하고있다. 즉 60세수급자의경우감액률이 50% 가되는데매년 10%p씩줄여, 64세의경우감액률이 10% 가되도록하고있다. 즉, 이는고령자, 특히은퇴자에대한노동시장참여의욕을저하시키는효과를가져온다. 조기노령연금은가입기간이 10년이상이고 55세이상인자가소득이있는업무에종사하지않을경우에본인의신청에따라 60세이전이라도지급받을수있는연금이다. 조기노령인경우도소득이있는경우에는조기노령연금의지급중지가이루어지는데, 이는재직자노령연금효과와반대로소득에대한강력한지급중지로인해조기은퇴의유인을줄이는효과를유발할것이다. 수급률은은퇴연령에따라 55세의경우 75% 로, 매년 5%p씩상승시켜 59세에은퇴하는경우 95% 가되도록하였다. 다. 조기은퇴원인과정책효과에관한기존연구 연금정책에따른조기은퇴에의영향에관한기존미시적분석결과를정리한 < 표 2-6> 을보면대체적으로조기은퇴억제를위해선택된연금정책이은퇴또는노동시장참여에유의하게영향을미치지못하였다는

56 42 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 2-6> 연금정책변화에따른조기은퇴의미시적변화분석 연구 HRS Waves 사용 정책선택 (policy option) 은퇴또는노동시장참여 영향 OASI Trust Fund Mitchell and Phillips (2000) 1992 ~ 1998(4) 조기은퇴 (ER) 이윤감소 15% 조기은퇴금지 조기은퇴 (ER) 의확률이다소감소, 정상은퇴 (NR), 장애은퇴 (DR) 의확률다소증가 검증되지않음 검증되지않음 Gustman and Steinmeier (2002) 1992 ~ 2000(5) 조기은퇴연령 (ERA) 64 세 장애은퇴 (DR) 가 NR의확률이 DR의고려되었음에확률보다두배로도양 (+) 의증가효과가발생 Panis 외 (2002) 1992 ~ 2002(6) 조기은퇴연령 (ERA) 63세 62.5세이상에서은퇴가지연되고, 은퇴급여는증가될것임 만약장애은퇴가고려된다면전환되는것이나타나지않음 조기은퇴벌금 (ERP) 의증가 영향이거의혹은전혀없음 상당히큰양 (+) 의효과발생 Gustman 조기은퇴 and Steinmeier 1992 ~ 2000(5) 벌금 (ERP) 의증가와지연은퇴 1/3 이상조기은퇴의감소경향 계산되지않음 (2003) 공제 (DRC) Coile and Gruber (2004) 1992 ~ 1998(4) 조기은퇴연령 (ERA) 65세, 정상은퇴연령 (NRA) 68세 65세에노동참가의확률이모델설정에의해 50% 까지증가 검증되지않음

57 제 2 장인구고령화와노후소득보장 43 결과가도출되는것을알수있다. 한국에서는최근, 안종범 전승훈 (2004) 이한국노동패널조사 1~5차연도자료 (1998~2002) 로부터은퇴자가구를추적하는패널자료를구축하여이를기초로한국에서의조기은퇴결정요인에관한실증분석을시도한바있다. 분석결과는나이가작을수록, 건강상태가나쁠수록, 초기자산이클수록조기은퇴가능성이커지는것으로나타났다. 그리고조기은퇴에따르는기회비용, 즉생애월평균소득의기대치가지연은퇴에비해작아질수록조기은퇴의유인이커지는것으로나타났다. 특히주목할결과는국민연금가입여부가은퇴를앞당기기보다지연시킨다는결과라할수있다. 이는기존연구들에서연금제도의존재가은퇴를앞당기는것으로나타난것과상이한결과라고할수있다. 이러한불일치는한국의국민연금제도가아직성숙단계에접어들지않았기때문에한국의고령자들에게조기은퇴요인으로작용하지않고있다는데서나타나는현상으로해석된다. 나아가분석대상표본에는 1988년에도입된한국국민연금제도의적용대상에서제외된고령자가상당수포함되어있다는점을반영하는것이라할수있다. 결국제도도입초기에적용대상에서제외된, 연금사각지대에있는고령자들에게는연금제도가도입되었다는자체가은퇴후소득보장의중요성을인식하도록하는이른바인식효과 (recognition effect) 를유발하게되고이는은퇴지연의유인으로작용할수있다는점을시사한다. 3. 조기은퇴원인분석과정책과제가. 조기은퇴원인분석의새로운틀 본논문에서는조기은퇴의원인을연금제도의관대성이라는제도적요인과급속한고령화라는환경적요인의두가지로구분할필요가있음을강조하였다. 이러한고령화와연금제도변화가조기은퇴에미치는영향을분석하기위한간단한미시적분석틀을상정할수있다. 먼저고령화로인해서는중 고령자노동시장내초과공급이발생할것이고, 이는중 고령자임금하락을야기함으로써궁극적으로는연금

58 44 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 급여액의감소를초래할것이다. 이경우가격효과 (price effect) 에의한임금하락으로조기은퇴기회비용이감소하게되고, 조기은퇴를촉진하는계기가될것이다. 반면, 자산효과 (asset effect) 에의해임금하락으로인한은퇴시점에서의자산감소로은퇴지연이유발될것이다. 따라서고령화로부터유발되는가격효과가자산효과보다클경우, 조기은퇴벌칙강화등과같은연금제도개선이조기은퇴억제의효과를발생시키지만, 가격효과가자산효과보다작다면연금제도개선의효과가미미하게될것이다. 이러한메커니즘은기존연구들을통해확인할수있다. 즉, ERA를그대로둔상태에서의 NRA의연장은조기은퇴억제효과가미미하다는결과가그것이다. 또한 DRC의증가는 NRA 연장보다효과적이지만크지는않고, 그리고 RET의완화도큰효과가없다는기존연구결과는이러한메커니즘을반영하였다고해석할수있다. 나. 조기은퇴원인분석을위한추정모형 기존의조기은퇴원인에대한거시경제적해석은그동안의조기은퇴억제를위한연금정책변화로인해 90년대이후중 고령자노동시장참여율이안정적으로유지되었다는것이었다. 그러나본논문은고령화에따른연령구조 (age structure) 변화에주목하여조기은퇴추세가관대한연금제도가원인이아니라, 고령화로인한인구구조변화가원인일가능성에대한분석을하고자한다. 즉, 조기은퇴추세의원인으로서인구구조변화와관대한연금제도두가지에대한요인분석을하고, 그결과에기초한다면노동시장대책과연금정책의두가지정책방향에대한정책효과를분석할수있을것이다. 본논문에서는미국의사례를중심으로중 고령자노동시장참여를결정하는요인으로서노동수요와노동공급그리고연금정책변화라는세가지요인에주목함으로써고령화와연금정책변화가미치는효과를거시경제적으로분석한다. 이를위해네가지회귀분석모형을사용한다. Spec. 1은경기적인요인 ( 실업률 ) 과노인인구비중이노인경제활동참가율에미친효과를검토

59 제 2 장인구고령화와노후소득보장 45 한다. Spec. 2는경기적인요인을고려한상황에서연금정책변화가노인경제활동참가율에미친효과를검토한다. Spec. 3은경기적인요인과인구구조의변화 ( 노인인구비중변화 ) 를고려한상황에서연금정책변화가노인경제활동참가율에미친효과를검토한다. Spec.4는경기적인요인과인구구조의변화를고려한상황에서 77년과 83년의제도변화가노인경제활동참가율에미친효과및정책변화가노인인구비중과의상호작용을통해노인경제활동참가율에미친효과를검토한다. 종속변수인고령자노동시장참여율 (LFP) 은미국의 65세이상 ( 또는 55~64세 ) 의고령자노동시장참여율이고, 설명변수는수량변수와질적변수로나누어진다. 수량변수는실업률 (UR) 과 65세이상고령자인구비중 (SE) 이며, 질적변수인연금정책변화 (SA) 는 RET와 DRC 등은퇴에영향을미칠수있는법개정을나타내는더미변수로서 1977년과 1983년법개정 (SA77과 SA83) 을포함하였다. 본논문에서는미국의 OADSI 법개정이 1935년제도도입이후지속적으로이루어졌지만, 그중은퇴나고령자노동시장참여에영향을크게미칠수있는주요한변화가있었던 1977년과 1983년에주목하였다. 그리고 1977년법개정의영향이 1983년법개정의영향으로대체된다는점을반영하여 SA77의경우 1977년까지를 0, 제도가시행된 1978년부터 1983년까지를 1 로설정하였다. 1977년법개정은 RET 대상연령을 72세에서 70세로하향조정하고, 향후 5년간 RET 면제금액을상향조정하며, DRC에대한추가적인 credit을 1% 에서 3% 로상향조정하는것을주요내용으로하고있다. 한편, 1983년법개정은 RET 면제금액초과소득 $3당급여당 $1 공제 (1990 년도부터시행 ) 하는것으로완화시키고, NRA를점차적으로 65세에서 67세로상향조정하고, DRC credit를 3% 에서 8% 로점진적으로상향조정 (1990년~2008년) 하는것을주요내용으로하고있다. 다. 추정결과및시사점 < 표 2-7> 에서나타나듯이 Spec. 1 추정결과실업률의증가와노인인구비중의증가모두노인들의경제활동참가를줄이는것으로나타났다. 추정모형에서실업률은경기적인요인을반영하는변수로서, 실업률의

60 46 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 2-7> 65세이상인구노동시장참가율추정결과 Spec. 1 Spec. 2 Spec. 3 Spec. 4 상수항 *** *** *** *** (1.5500) (0.7320) (3.6296) (3.0858) 실업률 *** *** *** (0.0933) (0.1161) (0.1077) (0.0798) 노인인구비중 *** *** *** (0.1366) (0.3752) (0.3292) sa *** (0.5214) (0.5954) ( ) sa *** *** (0.4266) (0.9046) (7.1392) sa77* 노인인구비중 * (0.9101) sa83* 노인인구비중 *** (0.6193) R-square 주 : ( ) 안은표준오차, *** 는 1%, ** 는 5%, * 는 10% 유의수준을의미. 증가는경기상황악화로인한노동수요의감소를의미한다. 노동수요가감소할경우, 노령인구의취업이상대적으로어려워지기때문에경제활동참가의지가줄어든다. 한편, 노인인구비중이증가하게되면고령자노동공급이증가하게되고이는고령자노동시장에서의초과공급을야기하게되면서그결과, 고령자의경제활동참가율은줄어들게된다. Spec. 2 추정결과를보면, 경기적인요인을통제한상황에서 77년의제도변화와 83년의제도변화는노인의경제활동참가율을감소시키는효과를가진다. 경기적인요인의통제는실업률변수의사용으로이루어진다. 노인의노동시장참여촉진을위해제도를도입하였지만, 실제로는역효과가있었던것으로나타난다. 그러나이러한효과는노인인구비중의변화를고려하지않았기때문에나타난결과일수있다. 이는노인인구비중변화의효과가제도변화와관련된더미변수에반영되었

61 제 2 장인구고령화와노후소득보장 47 을수있기때문이다. 그이전과비교할때제도변화가이루어진 77년이후와 83년이후의경우노인인구비중이증가하였다. 실제로노인인구비중이더높은 83년제도변화더미변수계수값의절댓값이 77년제도변화더미변수계수값의절댓값보다크게나타난다. Spec. 3에서와같이경기적인요인과노인인구비중을통제할경우, 77년과 83년의제도변화는노인의경제활동참가율에유의미한영향을미치지못하는것으로나타난다. 노인의경제활동참가율에영향을미치는것은경기적인요인과노인인구비중변화등인구구조의변화이며, 노인노동공급촉진을위한제도변화의효과는크지않음을의미한다. Spec. 2에서 77년과 83년의제도변화가유의미한음의효과를갖는것으로나타난것은노인인구비중변화의효과가제도변화와관련된더미변수에반영되었기때문이라고볼수있다. Spec. 4에서제도변화와노인인구비중변화의상호작용을고려한결과, 1983년제도변화는유의한음의효과를, 1983년제도변화와노인인구비중변화의상호작용은유의한양의효과를갖는것으로나타난다. 1983년의제도변화는그자체로는노인경제활동참가를감소시키는효과를가진다. 83년의제도변화와노인인구비중의상호작용이유의한양의효과를갖는것으로나타난것은노인인구비중의증가로인한노인경제활동참가율감소를 1983년의제도변화가일정정도완화시켰음을의미한다. Spec. 3에서 1983년도제도변화의효과가유의하지않게나타난것은, 그자체로노인경제활동참가율을감소시키는효과와노인인구비중에따른경제활동참가율감소를완화시키는효과가서로상쇄되어나타났기때문이라고할수있다. 77년의제도변화와노인인구비중의상호작용은유의한정의효과가있는것으로나타났지만, 유의수준이 10% 로아주낮은수준이다. 실업률변수가유의하지않게나타난것은노인인구비중의변화와제도변화, 그리고노인인구비중과제도변화의상호작용을고려할경우, 노동수요의변화가노인의경제활동참가율변화에미치는효과가줄어들기때문이라고할수있다. 노인인구비중, 제도변화등은노동공급측면에영향을미치는요인이다. 노동공급측면의효과를통제할경우, 노동수요측면의효과가일정정도줄어들었다고볼수있다.

62 48 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 55~64세인구의노동시장참여율역시사회전체에조기은퇴경향과관련한중요한정보를제공해준다. 즉 55~64세노동시장참여율의감소는조기은퇴경향이만연해지고있음을나타내는것으로볼수있다. 따라서본논문에서는 55~64세인구의경제활동참가율을종속변수로사용하여추정을시도하였는데, 그결과는 65세이상고령자노동시장참여율의결과와크게달라지지않는것으로나타났다. 지금까지의추정결과를요약하면, 경기적인요인과노인인구비중을고려할경우, 노인노동공급을촉진하기위한 77년과 83년의제도변화는별다른효과가없었던것으로평가된다. 83년제도변화의경우노인인구비중증가로인한노인경제활동참가율감소를완화시키는데일정정도효과가있었지만, 그자체로는오히려노인의경제활동참가율을감소시키는효과가있는것으로나타나고있다는점에서제도도입의순효과는거의없다고볼수있다. 라. 조기은퇴억제를위한정책과제 지금까지조기은퇴억제를위한연금정책변화의효과와관련한기존의미시적연구결과와함께본논문에서새롭게시도한미국자료를이용한시계열분석결과를통해서연금정책변화효과가작다는결론을도출할수있다. 특히본논문에서시도한시계열분석결과는연금정책변화효과보다는고령화효과가더크다는점을알수있었다. 그러나이는고령화효과가더크기때문에연금제도개선여지가없다는것은아니다. 특히, 한국의경우본격적인고령화가시작되지않았고, 연금제도가본격적으로적용되기전에정책개선을하는것이중요하기때문이다. 특히연금제도의개선과고령화대비로서노동시장대책의마련은중요한과제라할수있다. 연금제도개선의두가지목표는조기은퇴경향억제를통한중 고령자노동시장참여율제고와국민연금재정건전성제고라할수있다. 기존연구결과를통해얻을수있었던시사점은정상은퇴연령의인상은노동공급을증가시키는효과는있는반면연금재정건전성에미치는영향은미약하고, 조기은퇴연령인상은연금재정건전성에긍정적영향을

63 제 2 장인구고령화와노후소득보장 49 미치는반면노동공급을증가시키는효과는미약하다는것이다. 따라서고령화, 연금제도와관련된한국적특성을감안할때최대한빠른시일내연금개혁을통해재정건전성을회복하는것이급선무이고, 나아가조기은퇴를억제할수있는제도개선을단기간내실시하는것이바람직하다고할수있다. 그이유는, 첫째한국은세계에서가장빠른고령화의속도를보이고있지만아직고령화가본격화되지는않았고, 특히 OECD 국가들과는달리조기은퇴경향이아직본격적으로나타나지않고있기때문이다. 둘째, 한국은아직연금지급이본격화되지않았다는것도이유로지적된다. 다시말해서 2008년부터정상연령퇴직자퇴직시급여가개시될예정이라는점에서연금제도가은퇴에미치는영향은아직나타나지않고있다고할수있다. 셋째, 한국의경우연금제도의관대함이 OECD 국가중에서가장크다고할수있기때문이다. 따라서정상은퇴연령에은퇴하는자들에대한연금급여가시작되는 2008년이전에연금구조조정과조기은퇴억제대책이마련되어야할것이다. 보다구체적으로는연금구조조정을통해저부담 고급여체제를적정부담 적정급여체제로전환하여지나치게관대한점을축소해야할것이다. 또한, 재직자노령연금을축소혹은폐지하여은퇴후노동시장참여를유인하는것이바람직하다. 아울러조기은퇴를억제하면서고령자의노동시장참여를증대시키기위해서는지연은퇴혜택 (DRC) 제도를도입하는것을적극검토할필요도있을것이다. 부가적으로제도변화를통해조기은퇴의지를억제시키고노동시장참여를유인하기위해서는연금제도개선내용에대한교육및홍보가중요한역할을할것이다. 고령화에따른노동시장대책으로는노동수요측면과노동공급측면으로구분하여접근할필요가있다. 우선노동수요측면에서현재노동시장이수요자중심시장이라는점에서중 고령자에대한기업의노동수요증대를촉진하는정책을개발하는것이필요하다. 중 고령자노동공급측면에서는노동의질적향상을지원하는정책모색도이루어져야할것이다. 즉, 중 고령자재취업교육이나직업훈련그리고고용정보제공및활용등의노력이필요하다. 보다근본적으로는고령인구의일자리창출을위해민간및공공부문의고용확대방안을모색할필요가있다.

64 50 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 제 6 절국민연금의소득재분배효과 1. 문제의제기 현행국민연금제도의소득재분배와관련하여지적할수있는주요사항은다음과같다. 1988년제도도입당시설정한표준소득월액상하한선이 1995년에한번조정 (1등급: 월소득 22만원, 45등급 : 월소득 360 만원 ) 된후지금까지그대로유지되어보험료산정에소득상승이적절히반영되지못하고있다. 이에따라소득재분배를개선하기위하여표준소득월액상한선을큰폭으로인상하자는주장이제기되고있다. 예를들면상한선을국민연금발전위원회가제시한 A의 3-3⅓배수준으로인상하면상한선은 2005년현재기준으로 450만~495만원으로상향조정된다. 또한자영자의소득을파악할수있는여건이미비된상태에서전국민연금화를무리하게추진한결과고소득자영자의소득포착률이낮아소득재분배를왜곡시키고있다. 아울러현행제도에서는현세대가입자가후세대의부담으로이익을보게되는데, 경제적취약계층인납부예외자와적용제외자는제외된상태에서보험료를납부하는상대적으로부유한취업계층만세대간소득재분배를통하여후세대의부담으로이익을받게된다. 2. 소득추정 국민연금의소득재분배효과를실증적으로분석하려면취업기간의소득흐름과은퇴후의연금액을추정하여야하며, 이를위해먼저취업기간의소득을산출하도록한다. 1998~2003년의개인소득자료 ( 개인의연소득 ) 는한국노동패널에축적되어있기때문에이를사용토록하며, 1988~ 1997년과 2004년이후의연소득은본연구에서추정하여야한다. 11) 본연구에서는취업기간의개인소득으로연소득 (annual income) 을합 11) 국민연금제도가도입된 1988 년이후의기간을분석대상으로하였다.

65 제 2 장인구고령화와노후소득보장 51 산하여추정하였다. 연소득추정을위하여 King and Dicks-Mireaux (1982), Kazarozian(1997) 과 Jürges(2001) 에기초하여다음의회귀방정식을사용하였다. W it = μ + x it β+υ i + e it 단, W it μ : 근로자 i의 t연령연소득 (in logarithms) : 상수항 x it : 근로자 i의시간적으로변화가능한 t연령독립변수 υ i : 개별근로자효과 e it : 오차항이회귀방정식에서 x는시간이경과하면서변할수있는독립변수 (time-varing regressors) 이며, β 는 x의계수벡터이다. 시간이경과하면서변할수있는독립변수로연령과이의제곱, 자녀수와이의제곱, 직업종류더미를사용하였다. υ i 는개별근로자효과 (unobservable individualspecific residual) 로성 (gender) 과교육기간같은시간적으로변하지않는변수가소득에미치는영향을파악하게된다. υ i 는가입자별로상이하지만동일한가입자에게추정기간동안동일한값이부여된다. 한편남성과여성의소득흐름이상이한점을반영하여남성과여성에대해다른회귀식을사용하여연령별소득을추정하였다. 소득추정을위하여 fixed-effects model과 random-effects model을사용하여회귀방정식을추정한후, 어느모델이본연구표본의소득추정에적합한지 Hausman 검정을통해판단하였다. 본연구에서는 Hausman 검정에기초하여최종적으로 fixed-effects model을사용하였다. 3. 통계자료 통계자료로본연구에서는한국노동패널 (KLIPS) 의 1~6차연도조사자료를활용하였으며, 다음의기준을적용하여표본을선정하였다. 즉, 첫째 2003년현재 25세이상 50세이하의취업자를대상으로하였으며,

66 52 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 2-8> 경제변수에대한가정 가정 기본가정 경제변수명목임금상승률 (g) 명목기금투자수익률 (r) ~2010 ~2020 ~2030 ~2050 ( 단위 : %) 물가상승률 ( π) 3.0 낙관적가정 명목기금투자수익률 (r) 보수적가정 명목기금투자수익률 (r) 자료 : 국민연금발전위원회 (2003) 둘째소득재분배효과분석의정확성을높이기위해 2001~2003년의기간동안지속적으로취업하고국민연금에가입하였고, 셋째한국노동패널 1차연도에표본으로추출된이후 6차연도까지의모든설문조사에응한자를기준으로하였다. 이러한기준을적용한결과최종적으로 720명이표본으로선정되었으며, 이표본자료에기초하여소득재분배효과를분석하였다. 본연구를수행하는데필요한경제변수의예측치로 < 표 2-8> 을사용하였다. 또한 2004년까지의기간에대해서 3년만기회사채이자율을사용하였으며, 통계청의 2001년완전생명표와향후생명표를사용하여기대여명의증가추세와성별차이를연금액산정에반영하였다. 4. 주요분석결과 < 표 2-9> 에는표준소득월액상한선과현행규정을미래에적용할때예상되는총연금액, 총보험료및순연금액이요약되어있다. 이표는현행제도가그대로유지되면국민연금가입자가제도로부터많은이익을기대할수있음을보여준다. 기본가정을적용하면 2000년현가로총연

67 제 2 장인구고령화와노후소득보장 53 < 표 2-9> 현행제도에서예상되는총연금액, 총보험료및순연금액 (2000 년현가 ) 총연금액 (A) 총보험료 (B) 순연금액 (A-B) 기본가정 9,908 5,506 4,401 낙관적가정 8,682 5,314 3,369 보수적가정 11,474 5,717 5,757 주 : 1) 표본수는 720 개임. 2) 2006 년부터표준소득월액상한선으로 3A 를사용하였음. ( 단위 : 만원 ) 금액이 9,908만원, 총보험료가 5,506만원, 순연금액이 4,401만원인것으로분석되었다. 기본가정보다높은이자율을적용하는낙관적가정에서는이들추정치가감소하며, 낮은이자율을적용하는보수적가정에서는이들추정치가증가하지만제도가입으로부터평균적으로약 4,400 만원의순연금액을기대할수있는것으로분석되었다. 다음에서는소득계층별소득재분배효과를살펴보도록한다. 이를위하여본연구에서는소득등급을 2001년~2003년평균월소득을기준으로다음과같이분류하였다. 소득1등급 : 100만원이하소득2등급 : 100만원 ~ 170만원이하소득3등급 : 170만원 ~ 240만원이하소득4등급 : 240만원 ~ 310만원이하소득5등급 : 310만원초과 < 표 2-10> 은수익비가모든세대에서저소득계층일수록높은것을보여준다. 또한국민연금가입기간이긴세대1과세대2의경우저소득층의순연금액이고소득층의순연금액보다많은것으로조사되었다. 저소득층의경우낮은소득수준때문에고소득층보다적은보험료를납부하지만국민연금의소득재분배기능때문에총연금액이일정수준이상으로유지되는것으로분석되었다. 이표는현행의국민

68 54 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 2-10> 남녀전체의소득재분배효과 (2000 년현가및 2003 년연령기준 ) ( 단위 : 만원 ) 소득등급 표본수총연금액 총보험료 순연금액 수익비 소득1등급 59 7,876 3,095 4, 소득2등급 124 9,354 5,328 4, 세대1 (25세~34세) 소득 3 등급 37 12,304 8,283 4, 소득 4 등급 9 14,593 11,016 3, 소득5등급 2 15,696 12,219 3, 소계 231 9,708 5,512 4, 소득1등급 44 6,816 1,778 5, 소득2등급 108 9,549 5,094 4, 세대2 (35세~42세) 소득 3 등급 85 11,545 7,229 4, 소득 4 등급 40 13,382 9,123 4, 소득5등급 19 15,751 11,511 4, 소계 ,632 6,171 4, 소득1등급 51 5,583 1,374 4, 소득2등급 64 8,516 3,990 4, 세대3 (43세~50세) 소득 3 등급 38 10,630 5,863 4, 소득 4 등급 25 12,245 7,587 4, 소득 5 등급 15 13,593 8,458 5, 소계 193 9,035 4,481 4, 전체 720 9,908 5,506 4, 연금제도가저소득층에유리하게소득재분배기능을수행하는것을보여준다. 다음에서는표준소득월액상한선철폐의소득재분배효과를분석하도록한다. 본연구에서는세대내소득재분배효과를측정하는척도로지니계수 (Gini index) 를사용하였다. 지니계수는 Lorenz곡선을이용하여산출되는데, 12) 국민연금제도가없을때산출되는지니계수 (Gini index

69 제 2 장인구고령화와노후소득보장 55 before redistribution: Gini BR ) 에연금제도를통한재분배가이루어질때의지니계수 (Gini index after redistribution: Gini AR ) 를비교하여소득재분배의규모를측정할수있다. 기본가정을적용하면가입자전체의경우 Gini BR 이 이며 Gini AR 은 로분석되었다. 이에따라국민연금제도를통한소득재분배개선효과의크기는 로조사되었다. 이어서표준소득월액상한선을철폐하면 Gini BR 이 이며 Gini AR 은 이어서소득재분배개선효과가 으로소폭증가하는것으로조사되었다. 이는표준소득월액상한선을완전히철폐하여도현행제도에서는소득재분배개선효과가약 10% 에불과하여미미함을보여준다. 소득재분배효과를세대별로구분하여분석하면개선효과가소폭증가하지만이경우에도개선효과가크지않은것으로조사되었다. 이러한추세는기본가정뿐만아니라상이한가정을적용하여도동일한것으로분석되었다. 이는현행제도의기본틀을유지하면서표준소득월액상한선을큰폭으로인상하여도소득재분배개선효과는크지않을것임을제시한다. 13) 국민연금의소득재분배효과를개선하기위해소득파악시스템을개선하여야한다. 국민연금제도는저소득층에유리하게소득재분배가이루어지도록설계되어있으며, 이는앞의실증분석에서도확인되었다. 그런데고소득자가소득을낮게신고하면연금산식의균등부문을통하여고소득자의순연금액이증가하게되며, 이는소득재분배를악화시키게된다. 따라서국민연금의소득재분배효과를높이려면특히고소득자영업자에대한소득파악률을제고해야한다. 국민연금의또다른문제점으로미가입자및단기가입자와장기가입자간의형평성문제를지적할수있다. 앞에서확인된것처럼가입세대와소득계층에관계없이수익비가항상 1을초과하여모든국민연금가입자가제도로부터이익을기대할수있다. 물론이러한가입자의이익 12) Lorenz 곡선은누적가계의소득이전체소득에서차지하는비율 (%) 을표시하는선분이다. 이때지니계수가 0 이면완전히균등한소득분배를나타내며, 지니계수가상승할수록소득분배가불균등함을의미한다. 13) 이와유사한결론을도출한선행연구로김상호 (2002) 참조.

70 56 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 2-11> 표준소득월액상한선철폐의소득재분배효과분석 기본가정낙관적가정비관적가정 표준소득월액상한선적용시표준소득월액상한선철폐시 Gini BR Gini AR 개선효과 Gini BR Gini AR 개선효과 1세대 (25세~34세) 세대 (35세~41세) 세대 (42세~50세) 전체 세대 (25세~34세) 세대 (35세~41세) 세대 (42세~50세) 전체 세대 (25세~34세) 세대 (35세~41세) 세대 (42세~50세) 전체 은후세대로의부담이전을통한세대간소득재분배를통해가능하게되며, 미가입자와단기가입자는이러한현세대에게유리한세대간소득재분배과정에서배제되어있거나부분적으로만참여하게되어불이익을받게된다. 따라서미가입자및단기가입자와장기가입자간의형평성을제고할수있는방안을강구할필요가있다. 5. 시사점 본연구에서다음과같은시사점을도출할수있다. 첫째, 현행의국

71 제 2 장인구고령화와노후소득보장 57 민연금제도는저소득층에유리한높은소득재분배기능을수행하고있다. 둘째, 현행제도에서소득재분배를개선하기위해표준소득월액상한선을큰폭으로상향조정하는것은소득재분배개선에별다른기여를하지않기때문에신중해야한다. 셋째, 고소득자영자의낮은소득포착률은소득재분배를왜곡시키기때문에이들에대한소득파악시스템을개선해야한다. 넷째, 미가입자및단기가입자와장기가입자간의형평성을제고하기위한방안을강구해야한다. 제7절공 사연금제도의역할분담방안 1. 공적연금과사적연금의균형적발전필요성가. 적정노후소득보장의필요성 노후소득보장체계의기본방향을설정함에있어서중요하게고려되어야할제도적측면으로는 (1) 보장의보편성 (universality), (2) 보장의적정성 (adequacy), (3) 보장의형평성 (equity), (4) 보장의효율성 (efficacy) 등을들수있다. 첫째, 보장의보편성은제도의실질적인혜택의폭이어느정도넓은가, 둘째보장의적정성은연금제도에의한노후소득보장이어느정도적정수준에서이루어질수있는가, 셋째보정의형평성은제도를운영하는데있어서어느정도세대간, 세대내부담및급여가형평하게이루어지는가, 넷째보장의효율성은연금제도에의한노후소득보장효과가부담및비용대비어느정도효율적인가에의해평가될수있을것이다. 첫째, 공적연금과사적연금의연계를통한다층소득보장체계의구축목적은적정수준의노후소득보장이다. 연금제도에의한적정보장수준에대한지표로서소득대체율이주로사용되고있다. 이와관련하여국제노동기구인 ILO는 30년가입기준으로연금급여의소득대체율이최소한 40% 에서 55% 에달해야한다고규정하고있다 (ILO 헌장제102조 ). 우리나라국민연금의경우 40년가입기준으로전환하면약 54% 에서

72 58 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 73% 정도의수준에해당한다 ( 윤석명 김원식 박상현 [1999]). 이론적- 명목론수준의소득대체율과는별도로경험적으로나타나고있는공적연금의소득대체율을보면대부분의선진국가들이공사연금에의한적정수준의총노후소득대체율을 60~70% 대로설정하고있는것으로조사되고있다. 우리나라의경우국민연금에의한소득대체율은평균소득근로자의경우 40년가입시 60%, 30년가입시 45%, 20년가입시 30% 로설계되어있으나장기적인재정불안정으로인해향후지속적으로낮추어질것으로예상된다. 특히우리나라근로자들의경우노동시장진입시기가상대적으로늦고 (25~30세), 직장의정년이짧아 ( 평균 55세 ) 대부분의근로자들의가입기간은최대 25~30년정도에그칠수밖에없다는것을고려할경우실질소득대체율은평균소득자들의경우 30~45%, 상위소득자들의경우 20~30% 선에그치게될것으로추정된다. 따라서적정노후소득보장수준을위해서는퇴직연금및개인연금을통하여추가적으로 20~30% 가더확보될수있도록해야할필요성이발생하고있다. 14) 나. 공적연금재정의장기안정성확보의필요성 우리나라국민연금의재정방식은수정적립방식으로부과방식보다는현재세대와미래세대간부담의형평성측면에서더나은제도이기는하지만저부담-고급여구조와인구의고령화로인해적립방식의현제도가약 40여년이후에는기금이고갈되고부과방식으로전환될수밖에없는구조이다. 이러한재정방식의세대간전환을미리방지하고현재의적립방식연금제도가지속가능하기위해서는보험료의지속적인인상이불가피할것이나일정수준이상의보험료인상은제도의세대내효율성 ( 즉 14) 참고로 World Bank(2000) 에의하면현행 8.3% 정도를사용주가부담하고있는것으로평가되는퇴직금을확정갹출 (DC) 형기업연금제도로전환하여일정이율 (5~6%) 이상으로운영한후연금으로지급받을경우생애평균소득의 25% 대체효과가있는것으로추정되고있으나 (35 년근속, 2000 년퇴직가정 ) 한국근로자들의평균근속기간과근로생애 (25~30 년 ) 를고려할경우실질적인대체율은 20~25% 정도로추정된다.

73 제 2 장인구고령화와노후소득보장 59 보험료부담비용대비소득대체효과 ) 과세대간형평성 ( 현세대와미래세대간의부담비 ) 이크게떨어지게될것이다. 따라서장기적인관점에서현제도는 적정부담- 적정급여 체계로전환해나가야할것이며이를위해서는노후소득보장체계내에서사적연금의역할분담이필수적이다. 다. 연금제도개혁의정치경제학적필요성 연금개혁에대한정치경제학적시각을보여주는중위투표자모형에의하면부과방식공적연금제도의경우선세대의연금기득권때문에후세대가재정난에빠진연금제도를개혁하려고하여도다수결원칙에따르는민주주의체제하에서는근본적인연금제도의개혁이정치적으로거의불가능하다는것이다 ( 윤석명 김원식 박상현 [1999]). 15) 따라서우리나라국민연금의경우본격적인연금급여가시작되는 2008년이후더많은수급권자가생겨나기전에 적정부담- 적정급여 체계로전환하는것이급선무라고할수있다. 라. 제도와해 (system default) 의위험분산의필요성 비중이큰하나의공적연금제도를통해노후소득보장을하는것보다공적-사적연금제도가다층보장체계를갖추는것이연금재정이나급여의장기적인보장이라는측면에서제도와해의위험도가적을것이다. 선진국의경우재정리스크가큰부과방식의공적연금의비중을줄이는대신운영리스크는있지만재정리스크가크지않은적립방식의사적연금의비중을줄이는방향으로연금제도를개혁하고있는추세가강한것도노후소득보장에있어서제도와해의리스크를축소하려는데목적이있다. 과거남미국가들과동구권의국가들이국민연금의비중이과다한체계를가지고있었는데많은나라들이제도와해의위기에부딪혀 15) 안종범 (2005) 도 국민연금개혁의정치경제학 에서국민연금제도에대한과거의개혁시도들이연금제도에대한부담과혜택을중심으로 이해당사자간갈등의고조, 이익집단의근시안적시각 과정치적왜곡, 정보왜곡등으로인해어떻게실패해왔는가를잘설명하고있다.

74 60 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 사적 ( 기업 ) 연금제도의도입및강화를통해공적연금을완전혹은부분적으로민영화하는개혁을단행하였다. 16) 그런데우리나라의공적연금도 1층보장인국민연금이제도설계상노후소득보장에있어서큰비중을차지하고있어제도의재정리스크가큰체계이다. 현재국민연금의보험료부담 (9.0%) 자체만을가지고는공적연금의비중이크다고할수는없으나향후제도의지속가능성을유지하기위해필요한적정보험료의수준 (16% 이상 ) 과제도에서약속하고있는연금급여의수준을고려할경우그렇게판단되고있다. 노후소득보장에있어서의이러한제도리스크를분산하고보다안정된체계를구축하기위해서는공적연금인국민연금과사적연금인퇴직연금제도가적정수준의역할분담을통하여균형발전을할수있도록양제도를연계하는것이장기적으로합리적인정책대안이라고할수있을것이다. 2. 한국의공 사연금제도간연계발전모형 퇴직연금제도와국민연금제도간의연계발전은현재국민연금제도가저부담- 고급여의제도구조와인구의고령화로인하여장기적인재정불안의문제를안고갈수밖에없으며그결과미래세대에과중한부담을지우게될수밖에없다는것을고려할때피할수없는선택이라고보아야할것이다. 더욱이그간국민연금의명목상의소득보장수준이도입당시 40년가입기준 70%, 20년가입기준 35% 에서 2008년이후에는 40년가입기준 50%, 20년가입기준 25~30% 내외로축소될것을고려하면국민연금제도만으로는노후소득보장의적정성 (adequacy) 을확보하기어려울것이며국민연금제도만가지고 50~60% 의노후소득보장을확보하려하면공적연금이장기적인재정난에빠져제도의지속가능성이위협을받는딜레마가존재하고있다. 아래에서는우리나라국민연금과퇴직연금제도간의연계발전을위한대안의모형을네가지로제시하고각대안의장단점을평가한다. 16) OECD, Private Pensions Conference, Private Pensions Series, No. 3, 2000.

75 제 2 장인구고령화와노후소득보장 61 모형 Ⅰ: 다층보장체계내에서의통합연계모형 (System Integration Model) 순수연동방식에서는국민연금이 1층보장으로서최저수준의노후소득을보장하고기업의고용관계에기초한퇴직연금이 2층보장을, 개인책임에의한개인연금이 3층보장을분담하는역할분담체계를구축하게된다. 모형의구조는 [ 그림 2-10] 에제시한바와같다. 본연계방식은국민연금이현행 9% 이하의보험료수준에서현제도의적용을보편화하여최저소득보장의기초연금화하고퇴직금제도가퇴직연금제도로완전전환되어법정강제의 2층소득비례연금의기능을수행하는모형으로공사연금제도개선실무위원회 (1999) 가제시한제3안 : 일체형 2층연금모형 과유사하다. 아울러특수직역연금도이원화하여기초부분과소득비례부분으로재정을나누고기초부분은국민연금에통합하며소득비례부분은신직역연금제도민간부문의퇴직연금에대응하는제도로개혁하는것을전제로한다. 이렇게할경우 1층보장과 2층보장을위한연금보험료는각각 9% 와 8%+@ 로전체적으로 17~20% 가될것이며공적보장에의한총소득대체율은 60% 내외를목표로한다. [ 그림 2-10] 다층보장체계내에서의통합연계방식 개인연금개인연금개인연금 부가기업연금 (+@) 법정퇴직연금 ( 소득대체 : 20~30%) 개인퇴직연금계좌 부가직역연금 (+@) 신직역연금 ( 소득대체 : 20~30%) 국민연금 ( 소득대체 : 30~40%, 부부 50%) 주 : 근로자 : 법적강제자영자 : 자발적공무원 사립학교교원 군인

76 62 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 모형 Ⅱ: 국민연금의부분적용제외를통한연계모형 (Contract-Out Model) 본모형은결과적으로공적연금의비중을장기적으로줄여가면서기업연금을키워나가는방안으로연금개혁에있어서세계적인추세이며세계은행 (World Bank) 이 ꡔ한국현금개혁백서ꡕ(2002) 에서제안한구조적개혁방안과선을같이하고있으며선진국의예로는영국과일본의공사연금연계모형을들수있다. 17) 본모형에서는국민연금에의기여율을노사각각현재의 4.5% 선에서제한하고이후계획되어있는추가인상부분에대해서는계획된인상일정에따라서점차적으로기업연금기금으로전환하여기존사용자측의기여분에합하여기업연금으로적립하는방안이다. 목표소득대체율을최종소득의 60% 로설정할경우국민연금에의기여율은사용주 = 4.5%; 근로자 = 4.5% 로하고기업연금에의기여율은사용주 = 8.3% + α(= 추가보험료인상분 ) 로하면될것이다. [ 그림 2-11] 적용제외를통한공사연금의연계모형 개인연금 개인연금 개인연금 개인연금 법정퇴직금 법정퇴직금 퇴직금제도전환 +(α) 국민연금 소득비례부분소득재분배부분 퇴직연금 국민연금 (DB, DC, IRA) ( 보험료 =8.3+α%; 소득대체 =25%) 기초연금 ( 보험료 =9.0%; 소득대체 =35%) 17) 영국과일본의공사연금제도연계모형에관한자세한설명은방하남외, ꡔ 퇴직금제도개선방안연구 ꡕ ( 한국노동연구원, 2001); 윤석명 김원식 박상현, ꡔ 공적연금과사적연금의균형적발전방안 ꡕ(1999) 참조.

77 제 2 장인구고령화와노후소득보장 63 모형 Ⅲ: 국민연금의부분민영화모형 (Partial Privatization Model) 공 사연금제도의연계모형중극단적인구조조정모형은칠레모형 (Chillean Model) 이다. 칠레모형은민간부문에서직접관리 운영하는개인퇴직연금계좌제도를통해공적연금을완전민영화하는모형이다. 본대안모형은국민연금의부분적민영화모형으로공적연금에의한기초소득보장과사적연금형식의개인퇴직계좌제도의장점을접합할수있는절충형연계모형이라고볼수있다. 이렇게할경우 1층보장은확정급여형의국민기초연금 ( 보험료 =4.5%; 소득대체율 =20%), 2층보장은확정기여형의개인퇴직연금계좌 ( 보험료 =12.8%; 소득대체율 =40~50%), 18) 3층보장은순수개인연금으로이루어진위험분산형의다층노후소득보장체계가구성될수있을것이다. [ 그림 2-12] 국민연금의부분적민영화모형 개인연금 개인연금 개인연금 개인연금 법정퇴직금 국민연금 법정퇴직연금소득비례부분소득재분배부분 개인퇴직연금저축국민연금 완전적립식 DC형 : 퇴직연금 (8.3%) + 국민연금 ( 소득비례 )(4.5%) 기초연금 ( 보험료 =4.5%) 모형 Ⅳ: 퇴직후생애기간에따른역할분담모형 (Life-Course Model) 현재국민연금의정식수급개시연령은 60세로정해져있으나향후 65 세까지연장될계획이다. 그러나우리나라근로자들의평균퇴직연령은 18) 단, 본대안모형에제시된소득대체율수준은대략의추정치이며보다정확한숫자는향후추계를통하여확정될수있을것이며, 정확한보험료의분담수준도보다세분할수있을것이다. 그러나개인퇴직연금계좌제도를운영하고있는남미의대부분의국가들에서보험료수준은 12~14%, 소득대체율은 40~50% 수준으로조사되고있다.

78 64 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 55세로국민연금의수급개시연령과는 5~10년의기간간극이존재하고있다. 향후기업의퇴직연령은고령화시대에맞게점진적으로연장될것으로기대되지만조만간기존의간극이줄어들지는않을것이다. 55세이후에재취업을하더라도대부분정규직이아닌비정규직이나임시직으로취업을하게되어퇴직전의소득에훨씬못미치는소득에의존하여생계를유지해야하는실정이다. 따라서퇴직시점과국민연금의수급개시기간동안의전환기를보장해줄수있는보충적소득원이필요하며여기에퇴직연금이그역할을할수있을것이다. 즉 55세이후 64세까지의 10년간은퇴직연금에서, 65세이후의은퇴기는국민연금에서노후의소득을보장하는, 생애기간에따른역할분담을하는방안이다. 이러한시나리오가성립하기위하여국민연금은현행제도의모수적개혁 (Parametric Reform) 을통해소득대체율을 30년가입기준 50% 내외로설정하고기업연금은 55세 ( 혹은퇴직시점 ) 부터 65세의정해진기간동안지급되는유기연금으로설계가되어야할것이다. 이처럼퇴직연금에서노후생애의전반기를보장해줄경우국민연금의보장부담이덜하게되고근로자들도 65세까지는보험료를납입할수있어서총가입기간의확대로인하여재정불안정의해소효과와연금급여의상승효과가있을것이다. [ 그림 2-13] 노후생애기간에따른역할분담을통한공사연금연계모형 55~64세퇴직연금 ( 현 ) 근로소득 65 세이후 국민연금 ( 현 ) 3. 공사연금연계모형의평가와판단 위에제시된각대안연계모형가운데어떤모형이최선의모형인가는앞에서제시한대로어떤모형이노후소득보장체계가지향해야할

79 제 2 장인구고령화와노후소득보장 65 네가지원칙, 즉 보장의보편성, 급여의적정성, 제도의형평성, 제도의효율성 을가장최적화할수있는모형인가에의해결정될수있을것이다. 그러나각모형의장단점이각기다른측면에서다르기때문에최적의모형을판단해내는것이쉬운일은아닐것이다. 모형 Ⅰ과모형 Ⅳ의경우국민연금제도의부분적혹은모수적개혁을전제로하고있는반면에모형 Ⅱ와모형 Ⅲ의경우는제도의이원화를통한구조적개혁을전제로하고있어서국민연금의개혁을전제로할경우정치경제학적관점에서구조적개혁보다는모수적개혁이더용이할것이므로전자의두모형이후자의두모형에비해현실가능성이상대적으로높다고볼수있을것이다. 그러나이러한대안모형은현재의국민연금제도가안고있는재정불안정의요인은다소완화할수있으나운영현실상존재하고있는사각지대의문제와세대간형평성의문제, 즉보장의보편성과형평성의문제가그대로존속하게된다는점이결정적인단점이될것이다. 한편모형 Ⅱ와모형 Ⅲ의경우국민연금제도의구조적인개혁을전제로하고있어서실현가능성이라는측면에서는부정적인평가를받을수있지만장기적으로볼때여러가지장점을가지고있는대안이다. 첫째, 국민연금을이원화함으로써기초연금을통해현제도가안고있는사각지대의문제를해소할수있고, 둘째국민연금제도의소득비례부분을퇴직연금으로적용제외혹은통합하여사적연금의형태로운영함으로써제도의효율성을높이고국민연금의장기적인재정불안정의문제가상당부분해소될수있으며, 셋째국민연금의기업연금으로의적용제외를통해막대한규모의국민연금기금이향후 30~40년간국가에의해독점적으로투자 운용됨으로써야기될수있는금융시장의왜곡문제가발생하지않는대신에민간에의해분산투자 운용되는장기연금기금의영향으로금융시장의안정적이고건전한발전을도모할수있는장점이있다. 아울러후자의대안모형들은선진국의전형적인다층보장체계에가까운모형이면서동시에세계은행, OECD, ILO 등에서권고하고있는한국의연금체계개선모형에가장근접한모형이라는점에서장기적으로가장합리적인대안으로사료된다.

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84 제 3 장인구고령화와공공의료비 제 1 절서론 인구고령화그자체는결코새로운현상이아니다. 19세기초기부터평균기대여명은모든연령층에서증가되어왔고, 특히고연령층에서그증가수준이더큰양상을보여왔기때문이다. 그러나무엇보다도중요한새로운현상은인구고령화가현대복지국가의만성적인재정문제를야기함으로써중요한정치적쟁점이되고있다는점이다. 사실상거의모든 OECD 국가에서고령인구계층을위한복지국가의수립은무엇보다도중요한정책의제가되고있는추세이다. 의료부문의경우사회보험이나조세를통해의료시스템의재원을조달하고있는나라에서의료비지출의증가는공공재원의압박으로이어진다. 따라서국민의료시스템을정부의책임하에두고있는많은국가에서는의료비를통제하기위해다양한정책수단을강구해왔으며, 사용된수단의효과와문제점을통해지속적으로새로운시도들을행하고있다. 적절한정책수단을사용하기위해서는우선의료보장에소요되는지출액의규모를정확히예측하는것이선행되어야할것이다. 현재의제도적인요소들이유지된다는가정하에지출액을예측하는작업은향후의재정부담규모를파악하기위해서도필요하며, 나아가종합적인대책을마련할필요성을인식하기위해서도반드시선행되어야할단계이다.

85 제 3 장인구고령화와공공의료비 71 의료비규모를예측한결과재정부담의규모가크다면, 이후의작업은의료비를억제하기위한정책수단의개발일것이다. 현재유용한방식으로인정되고있는것은공급측면의통제인데, 이는공급자가의료수요에큰영향을미칠수있다는의료부문의특성에기인한다. 1970년대이후대부분의국가에서주로사용된공급측통제는정부의직접적인개입이요구되는방식인데, 이해관계자의집단적영향력이강력할경우국가의권위를사용하여정책을관철시킬수있는수단이었다. 우리나라에서도의료비를통제하기위한정책대안으로구체적인공급측통제수단이개발되어야할필요가절실하다고인식되고있다. 그런데서구의경우공급측면의통제가가져온문제점으로인해새로운대안이강조되고있는것역시주목된다. 수요와공급의불일치로인해공급을억제한다는것이장기적으로지속될수는없는성격이며, 의료기술의발전이계속된결과, 구조적으로직접적규제만으로비용증가를막을수없다는점은새로운정책방향의필요성을증가시켰다. 장기적인비용억제를위해서는시스템의효율화가강조되고있는데, 시스템의효율성을제고하는최선의방식은보험자와구매자, 사용자, 의료서비스제공자각각의역할에효율성을증진시킬인센티브를내장하는것이다. 이러한구조속에서국가는전면에나서직접적인개입을하기보다는전체의틀을짜고이해를조율하는조정자의역할을하게되기에보험자의적극적인역할과국가의역할변화가시스템개선의핵심적요소이다. 이러한선진국의경험들은주어진목표를효과적으로달성하기위해있어온고민의과정이기에, 유사한과제를수행해야할우리의현단계에서유용한시사점을제공해줄수있을것이다. 본연구는향후우리나라의국민건강보험진료비및정부재정지원규모를예측하고, 공급자측비용감소책을통해의료비억제가능성을모색한후, 선진국의시스템개선시도를파악하는것을목표로한다.

86 72 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 제 2 절인구고령화에따른국민건강보험진료비및정부재정지원규모중장기예측 1. 서론 급속한인구고령화와함께의료기술고도화, 양질의의료소비욕구증대로국민건강보험의지출규모는거의지수적으로 (exponentially) 급증하고있어 1990년에약 3조원이던진료비는 2004년에는약 23조원에이르렀다. 급증하는국민건강보험진료비를조달하기위해서는재원마련을의한정책수립이필요한데이를위한선결과제가바로국민건강보험진료비의중 장기예측이다. 또한향후예상되는공적장기요양보험제도 ( 또는노인수발보장제도 ) 설계, 의료제공조직효율화, 재원조달방식변경, 의료자원개발및탐색, 진료비효과성제고방안마련등을위해서도반드시선행되어야하는작업이국민건강보험의중 장기지출규모를보다정확히예측하는것이다. 우리나라에서도그동안국민건강보험진료비를예측하는작업이이루어져왔으나, 국민건강보험공단의과거지출자료를기초로단순조성법또는확정적시계열자료를이용한연구에머무르고있다. 또한대부분의연구가 GDP 대비비율로국민건강보험지출을예측하고있어국민건강보험지출의정확한규모를파악하기에는어려움이있다. 그리고이들연구는모두고령인구를과소추계 (underestimate) 하는경향을보이고있는통계청인구예측자료를사용하였다. 더욱이지금까지의국내연구는고령화등인구구조, 기술혁신 (innovation) 에따른질과비용, 공적보험의보장성 (coverage), 1인당실질 GDP 등의요소들이다양한확률적구조로각연령범주인구계층의보험진료비에영향을미칠수있음을간과하고있어정책입안시활용에심각한한계성을지니고있다. 이들기존국내연구의문제점을극복하기위해서본연구는최근미국, 독일등선진국에서채택하고있는확률적시계열모형 (stochastic time series model) 을이용한예측방법을활용하여 2050년까지의국민건

87 제 3 장인구고령화와공공의료비 73 강보험진료비및정부재정지원규모를예측하였다. 이로써본연구는관련분야의연구발전은물론국가재정및보건복지부문정책개발에기여하고자한다. 2. 진료비예측관련기존문헌고찰 최근의진료비예측연구는인구학적요소 (demographic factor) 변화와경제환경변화추세만을고려한기존연구의문제점을제기하고새로운방법을통해각주요결정요인의확률적변화를모형에포함할것을제안하고있다. 이경우확률적변화요소는크게네가지로대별되는데, 첫째는확률적사망률변화요소, 둘째는확률적인구학적요소, 셋째는확률적진료비요소로서공적보장성변화및기술혁신에따른질과비용변화, 고령인구계층에우선을두는정치 경제적변화등을함축하는요소, 그리고넷째는개인생애주기 (life-cycle) 내건강상태및지출변화의확률적요소이다. 최근연구는이러한확률적요소들의일부또는전부를연구모형에포함하는방향으로전개되고있다 (Miller[2001], Lee and Miller[2001, 2002]). 예로 Miller(2001) 는생애주기별진료비를미국메디케어 (Medicare) 지출예측에활용하였는데사망률과사망까지의기간의분포를도출하기위하여확률적시계열모형을사용하였다. 또한 Lee and Miller(2002) 는진료비예측과정의불확실성을수량화하기위하여확률적시계열모형을가지고출산율, 사망률과 1인당진료비의시간적변동을고려하였다. 이들연구는이전의연구에비해상대적으로큰연구비용이소요되는특징이있다. 불행하게도우리나라에서는현재까지확률적시계열모형을이용한진료비예측연구가전무한실정이다. 3. 확률적시계열모형을이용한건강보험진료비예측 가. 성 연령별사망률예측 정확한성 연령별인구예측은국민건강보험진료비를예측하기위

88 74 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 해구비되어야하는전제조건이다. 한편, 인구학적으로성 연령별인구수예측에있어무엇보다도중요한변수가바로성 연령별사망률예측치이다. 먼저사망률의중 장기예측에앞서통계청의과거사망률예측결과를반영하는과거평균수명의예측치를사후발표치와비교하여통계청예측의정확도를점검하였다. 분석결과에따르면, 통계청은평균수명을사후발표치보다낮게예측하고있었다. 이는결국그동안통계청이사망률감소추세를과소예측 (underestimate) 해왔으며이기조가계속될경우향후고령인구수도실제치보다과소예측될위험성을시사하는것이다. 따라서통계청예측치보다더높은적합도 (fitting) 를보이는확률적시계열모형을이용하여 2050년까지의성 연령별사망률을예측하였다. 나. 장래인구예측 성 연령별인구수를보다정확히예측하는것은국민건강보험진료비중 장기예측에서무엇보다도중요한과정이다. 인구학적으로특정연도의성 연령별인구수를예측하기위해서는성 연령별사망률, 연령별출산율, 성 연령별순국내이주율, 출생시성비의예측자료가필요하다. 본연구에서는, 성 연령별사망률예측치는앞에서구한확률적시계열모형을이용한예측치를사용하고, 나머지변수의예측자료는 2005년통계청장래인구예측에서의가정치를활용하여 2050년까지의장래인구를예측하였다. [ 그림 3-1] 은본연구의장래인구예측결과와 2001년과 2006년의통계청예측결과를비교한것이다. 사망률의확률적시계열모형예측방법을적용한본연구의인구예측결과는 2001년과 2005년에발표된통계청인구예측치가우리나라인구감소를다소과대추정 (overestimate) 하고있을가능성을시사하고있다. 다. 적용인구 1 인당진료비의확률적예측 특정연도에성 연령별국민건강보험적용인구 1인당진료비변화에는기준시점의해당진료비에고령화등인구구조, 기술혁신 (innovation) 에따른질과비용, 공적보험의보장성 (coverage), 1인당실질 GDP 등의

89 제 3 장인구고령화와공공의료비 75 [ 그림 3-1] 장래인구예측치의비교 백만명 통계청 (2001) 통계청 (2005) 본연구 (2005) 연도 요소들이복합적으로작용한다고할수있다. 이러한요소는성 연령범주별로상이할가능성이높음에도불구하고작금의진료비예측연구에서는이를모형에반영하지않았다. 따라서세부연령계급내에서는비교적동일한변화추이를보이지만범주간에는큰차이를보이는연령범주를식별하여연령을영유아기인 0~14세, 생산가능연령기인 15~64세, 고령기인 65세이상인구, 즉세가지범주로나누고적용인구 1인당보험진료비의변화를분석하였다. 즉, 0~14세, 15~64세, 65세이상각연령범주의 1인당보험진료비시계열자료를토대로각연령범주에서의 1인당보험진료비변화추세를 ARIMA 모형으로식별하였는바, 표류항 (drift) 을갖는임의보행 (random walk) 모형이었다. 각식별된모형에서도출된세연령범주의 1인당보험진료비증가율을각연령범주내세부연령에서의 1인당보험진료비증가율로가정하여보험진료비예측에활용하였다.

90 76 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 라. 국민건강보험진료비중 장기예측 통계청 (2005) 의인구예측과본연구의확률적시계열모형을이용한인구예측결과의두가지인구예측결과와성 연령별 1인당보험진료비증가율의네가지기준을가정하여총 8가지방법으로국민건강보험진료비중 장기예측을수행하였다. 여기서성 연령별 1인당보험진료비증가율의네가지기준은 년고정액기준, 2 실질 1인당보험진료비증가율평균치기준, 3 실질 1인당 GDP 증가율평균치기준, 4 확률적증가율예측치기준을말한다. 첫번째기준인 2004년고정액기준 이란이후각성 연령계급의진료비증가가 2004년수준으로고정된다는것으로이는향후보험진료비명목증가율이물가증가율과동일하다는가정이다. 1989년전국민건강보험시행이후우리나라는실질 1인당보험진료비가크게변화하였다. 급격한정책변동으로인한증가율을제외하고 2002~04년간실질 1인당보험진료비증가율의평균치는 3.88% 이므로이를두번째기준인 실질 1인당보험진료비증가율평균치기준 으로채택하였다. 실질 1인당 GDP 증가는보험진료비증가와밀접한관련성이있다. 비교적안정적인추세를보이고있는 2000~04년까지의실질 1인당 GDP 증가율평균치 4.89% 를 1인당진료비증가율로가정하여세번째기준인 실질 1 인당 GDP 증가율평균치기준 으로삼았다. 마지막으로 확률적증가율예측치기준 이란적용인구 1인당보험진료비예측치에서도출된증가율을적용한것이다. 이들두가지의인구예측자료와 1인당보험진료비의네가지기준에서구한도합 8가지의건강보험진료비중 장기예측결과를요약 정리하면 [ 그림 3-2] 및 [ 표 3-1] 과같다. 8개의예측결과가크게상이하여주의가요구되는데, 본연구의사망률, 인구및 1인당보험진료비의확률적시계열모형을사용한예측결과 ( 표 3-1의 (8)) 에따르면, 2004년실질가격기준으로국민건강보험진료비는 2010년에약 33조원으로증가하고 2020년, 2030년, 2040년에는각각약 54조원, 약 81조원그리고약 108조원에이르고 2050년에는약 129조원으로증가할것으로예상된다.

91 제 3 장인구고령화와공공의료비 77 [ 그림 3-2] 통계청 (2005) 및본연구의확률적인구예측결과를이용한건강보험진료비중 장기예측결과비교 ( 성 연령별 1인당진료비증가율기준별 ) 진료비 ( 조원 ) 통계청인구와 2004 년고정액통계청인구와 1 인당진료비증가율평균치통계청인구와 1 인당 GDP 증가율평균치통계청인구와확률적증가율확률적인구와 2004 년고정액확률적인구와 1 인당진료비증가율평균치확률적인구와 1 인당 GDP 증가율평균치확률적인구와확률적증가율 연도

92 78 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 3-1> 자료및기준별 2010~2050 년건강보험진료비예측비교 ( 단위 : 조원 ) 통계청 (2005) 인구예측자료이용시확률적인구예측자료이용시 연도 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 차이최대치 - 최소치 주 : 1) 각 ( ) 안의번호는 1인당보험진료비증가율예측치에대한각가정을표시함 ; (1) 2004년고정액, (2) 1인당보험진료비증가율평균치, (3) 1인당 GDP 증가율평균치, (4) 확률적증가율. 2) 2004년기준실질금액임. 4. 국민건강보험에대한정부재정지원규모예측 현재우리나라는국가사회보험방식의국민건강보험을운영하고있으며주요재원은피보험자가내는보험료이다. 그러나의약분업정책등으로 2000년이후정부재정 ( 국고지원금과담배부담금 ) 지원규모가비약적으로증가하였고현재도증가추세에있는실정이다. 국민건강보험에대한정부재정지원규모는 2004년기준으로국민건강보험총재정지출액의 21.1% 수준에해당하는약 3조 4,830억원에이르게되었다. 본연구에서는 2004년의급여율 ( 보험급여비 / 보험진료비 ) 인 71.67% 가계속유지된다고전제하고정부재정지원율에대한다음두가지시나리오하에서건강보험진료비에대한중 장기정부재정지원액을예측하였다. 첫번째시나리오, 즉 2003년과 2004년보험급여비대비지원율

93 제 3 장인구고령화와공공의료비 79 < 표 3-2> 자료및기준별 2010~2050년국민건강보험정부재정지원액예측 (2004년지원율 21.40% 기준 ) ( 단위 : 조원 ) 통계청 (2005) 인구예측자료이용시 확률적사망률및인구예측자료이용시 연도 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 주 : 1) 각 ( ) 안의번호는 1인당보험진료비증가율예측치에대한각가정을표시함 ; (1) 2004년고정액, (2) 1인당보험진료비증가율평균치, (3) 1인당 GDP 증가율평균치, (4) 확률적증가율. 2) 2004년기준실질금액임. 21.4% 를적용했을때정부재정지원액예측액은 < 표 3-2> 와같다. 8가지예측결과가운데, 본연구에서수행한확률적사망률및인구예측결과와 1인당보험진료비의확률적예측결과를적용한예측치 ( 표 3-2의 (8)) 에따르면정부재정지원액규모는 2004년물가기준으로 2010년에는약 5조원, 2020년과 2030년에는각각약 8조원과약 12조원으로증가하고, 2040년약 16조원을거쳐 2050년에는약 20조원에이를것으로전망되었다. 두번째시나리오는 2004년정부재정지원율 21.4% 에서매년약 2% 포인트씩줄여가서결국전국민건강보험실시이후지원율감소추세의최저점인 1999년의 12.1% 에이르게하여 2010년부터계속이수준이유지된다는가정이다. 8가지진료비예측결과에서도출된정부재정지원

94 80 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 3-3> 자료및기준별 2010~2050 년국민건강보험정부재정지원액예측 ( 점감조정후 2010년이후지원율 1999년의 12.10% 유지기준 ) ( 단위 : 조원 ) 통계청 (2005) 인구예측자료이용시 확률적사망률및인구예측자료이용시 연도 (1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) 주 : 1) 각 ( ) 안의번호는 1인당보험진료비증가율예측치에대한각가정을표시함 ; (1) 2004년고정액, (2) 1인당보험진료비증가율평균치, (3) 1인당 GDP 증가율평균치, (4) 확률적증가율. 2) 2004년기준실질금액임. 액예측액은 < 표 3-3> 과같다. 이가운데사망률, 인구와 1인당보험진료비의확률적예측치를적용한결과 ( 표 3-3의 (8)) 에의하면, 정부재정지원액규모는 2004년물가기준으로 2010년에약 3조원으로감소하고 2020년에는약 5조원으로증가한후증가세가유지되어 2030년에는약 7조원, 2040년에는약 9조원그리고 2050년에는약 11조원으로증가할것으로보인다. 5. 결론 그동안우리나라에서도국민건강보험진료비를예측하는작업이이루어져왔으나, 국민건강보험공단의과거지출자료를기초로단순조성법또는확정적시계열자료를이용하는등여러가지문제점이있었다. 따

95 제 3 장인구고령화와공공의료비 81 라서본연구는최근미국등선진국에서채택하고있는최신예측기법인확률적시계열모형 (stochastic time series model) 을이용하여 2050년까지의국민건강보험진료비및정부재정지원규모를예측하였다. 2005년통계청의장래인구예측결과와본연구의인구예측결과를함께사용하고또한각인구예측결과를성 연령별 1인당진료비증가율의네가지기준을적용하여도합 8가지국민건강보험진료비예측치를얻었는바, 예측치는예측방법에따라크게상이하였다. 8가지예측치가운데, 본연구에서의사망률, 인구및 1인당보험진료비의확률적시계열모형을사용한예측결과에따르면, 2004년에약 22조 5060억원이었던국민건강보험진료비는 2004년불변가격기준으로 2010년에약 33조원으로증가하고 2020년, 2030년, 2040년에는각각약 54조원, 약 81조원그리고약 108조원에이르러 2050년에는약 129조원으로증가할것으로전망되었다. 이어서 8가지보험진료비예측결과를가지고국민건강보험에대한정부재정지원규모를예측하였다. 2004년의건강보험급여율 ( 보험급여비 / 보험진료비 ) 71.67% 가그대로유지된다는전제하에서정부재정지원율에대한두가지시나리오를가정하여 16가지예측치를도출하였다. 이가운데본연구에서중점을둔사망률및인구그리고 1인당보험진료비의확률적시계열모형을이용한예측결과를제시하면다음과같다. 첫번째시나리오, 즉 2003년과 2004년보험급여비대비지원율 21.4% 가유지된다는가정하에서, 2004년약 3조 4,830억원이었던정부재정지원액규모는 2004년물가기준으로 2010년에는약 5조원, 2020년과 2030년에는각각약 8조원과약 12조원으로증가하고, 2040년약 16 조원을거쳐 2050년에는약 20조원에이를것으로전망되었다. 다음으로 2003년과 2004년정부재정지원율 21.4% 가매년약 2% 포인트씩감소하여 2010년부터는전국민건강보험실시이후지원율감소추세의최저점인 1999년의 12.1% 수준이유지된다는시나리오하에서정부재정지원액규모는 2004년약 3조 4,830억원에서 2004년물가기준으로 2010년에약 3조원으로감소하고 2020년에는약 5조원으로증가한후증가세가유지되어 2030년에는약 7조원, 2040년에는약 9조원그리고 2050년에는약 11조원으로증가할것으로예상되었다.

96 82 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 본연구결과에따르면인구고령화, 의료기술발전등으로향후중 장기국민건강보험진료비는비약적으로증가할것이고이에따라일반국민과기업부담의보험료그리고정부재정부담역시크게증가할것으로예상된다. 따라서국민건강보험은건강유지를위해꼭필요한서비스영역과그렇지않은서비스영역을구분하여꼭필요한영역에대해서는가격보조를강화하되그렇지않은영역은가격보조를줄여나가는방식으로급여보장구조 (benefit structure) 를개편할필요가있다. 또한현행분절된 (fragmented) 보건의료제공체계를통합보건의료제공체계 (integrated delivery system) 로전환하여건강증진- 예방-검사-치료-재활-장기요양-호스피스등에대해조정된, 포괄적연계서비스를제공하도록하는방안도전향적으로검토할시점으로보인다. 더불어현재거대단일공적보험자조직인국민건강보험공단이향후보험진료비의급증으로인해비대화 ( 肥大化 ) 관료화 경직화될가능성이크므로재정투명성을높이고경영성과평가및공표를제도화하여항구적재조직화 (reorganization) 를기하도록하여야할것이다. 그리고공단이내부경쟁 (internal competition) 을통하여지역주민의다양한욕구를적극반영하는동시에상호경쟁하며행정 관리비용을절감하도록관련제도를개편할필요가있다. 그리고각개인의건강유지에있어서당사자, 가정, 지방정부, 중앙정부, 국민건강보험공단의책임과기능을명확히구분함으로써각개별주체의건강유지책임전가, 건강향상행위태만및포기등으로초래되는사회적부담을완화또는제거해야할것이다. 제 3 절의료비억제와건강보험재정안정화방안 : 공급자측비용감소책 1. 서론 우리나라의료비가 GDP에서차지하는비중은 1990년대에비교적완만하게증가하다가 2000년의약분업이후의료비급증으로인해

97 제 3 장인구고령화와공공의료비 년현재약 6.5% 수준에이르는것으로나타난다. OECD 국가의평균의료비비중 (8.3%) 에비하면우리나라의의료비수준은아직낮은수준이지만, 이것은국민 1인당의료혜택수준이낮은데서기인하는측면이있다. 향후우리나라의의료비지출규모및 GDP에서차지하는비중은다음과같은몇가지이유에서지속적으로증가할것으로예상된다. 첫째, 소득의증가로의료비가증가하게될것이다. 문제는소득의증가속도보다의료비의증가속도가더빠르기때문에 GDP에서의료비가차지하는비중이계속증가한다는점이다. 둘째, 고령화는전반적으로의료에대한수요증가를초래함으로써의료비증가에기여할것이다. 또한, 고령화로인한장기요양서비스에대한수요증가는정부재정에대한수요증가로이어짐으로써현행건강보험에대한정부지원과함께정부재정에상당한부담으로작용할것이다. 셋째, 건강보험급여확대역시의료이용증가를통해의료비증가를초래할것이다. 현재우리나라건강보험의본인부담률은 43.6% 수준으로건강보험의보장성이낮은편이다 ( 최병호 [2005]). 의료의보장성을강화하는것은현행건강보험제도를이용하는것외에민간보험을활용하는방법도있다. 그런데민간보험을운영할경우발생할수있는문제점으로의료서비스가격인상을통한의료비지출증가의가능성이제기된다. 민간보험을통해보장성을높인다면공공지출이감소한다는장점은있지만, 의료가격인상은보험료의인상으로이어질가능성이높고, 그결과소득계층간의료접근도에차이가발생할가능성이크다는단점이있다. 이때문에필수적또는기본적의료 (basic need) 에대한보장성은공공보험인건강보험을통해확충해야한다는주장이제기된다. 의료서비스에대한보장성강화를위해서는적절한재원조달이수반되어야한다. 보장성강화는보험료인상혹은정부지원확대로이어질가능성이크다. 그러나고령화로인한장기요양서비스라는새로운재정수요로인해향후건강보험에대한재정지원이축소된다면, 건강보험의보장성강화를위해서는결국보험료증가가불가피하며소비자부담증가로이어지게될것이다.

98 84 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 의료의보장성을강화하면서도소비자의부담을최소화하기위해서의료비지출억제의필요성이강력히대두된다. 의료시스템의비효율을제거하지않은채단순한의료비지출증가는 밑빠진독에물붓기 식으로국민의부담만가중시킬것이기때문이다. 인구구조의고령화, 소득증가, 건강보험급여확대등수요요인에의한의료비의지속적증가가예견되는상황임을감안할때, 향후 GDP 에서의료비가차지하는비중을적정수준으로유지하기위해서공급자에대한비용억제방안을수립하는것이어느때보다더요구되는상황이다. 본연구는고령화시대에모든국민에게효율적으로의료보장을제공하기위하여공급자측비용감소책을중심으로의료비억제방안을마련하는데목적이있다. 이런목적을달성하기위한세부적인목표는다음과같다. 첫째, 의료공급자의진료행위와가장밀접한연관이있는진료비지불제도의개편을통해의료비억제가능성을모색한다. 둘째, 노인의특성상만성질환유병률이높고이로인해약품수요가크게증가하기때문에효과적인약제비지출관리방안을마련한다. 2. 공급자측의료비증가요인분석 < 표 3-4> 는건강보험수진율및내원일당진료비의추이를나타낸다. 1990년에비해 2002년의수진율은 2.31배증가하였으며, 내원율은 1.76 배, 내원일당진료비는 2.29배증가하였음을알수있다. 수진율이수요측요인에의해많은영향을받는다면, 내원일당진료비는공급측요인에의해많은영향을받는지표이다. 내원일당진료비의상승원인은크게건강보험수가상승과진료강도 (intensity) 증가로구분할수있다. 가. 수가인상 지난 10 여년간건강보험수가상승률은소비자물가상승률을상회하

99 제 3 장인구고령화와공공의료비 85 < 표 3-4> 건강보험수진율및내원일당진료비 1990(A) (B) B/A 수진율 1) ( 건 ) 내원율 2) ( 일 ) 내원일당진료비 ( 원 ) 9,283 14,454 21,936 21, 주 : 1) 1인당연간진료건수. 2) 1인당연간내원일수. 자료 : 국민건강보험공단, ꡔ건강보험통계연보ꡕ, 각년도. 였다. 명목상건보수가는 1990년에비하여 2003년에 2.56배로증가하였는데, 이는소비자물가지수의상승폭인 1.82배를훨씬웃도는상승률이다. 나. 공급요인증가 로머의법칙 (Roemer's law) 19) 이시사하는것처럼의사나병상수의증가및새로운고급기술도입은수요를창출함으로써의료비증가의중요한원인이되고있다. 1) 고급의료기술의확산우리나라에서는고가의료장비가규제없이설치되어의료자원의낭비및의료비지출증가를초래하고있다. 2005년현재, MRI 약 580대, CT 1,613대, 유방촬영장비 1,930대등으로인구수혹은국민소득수준에비해고가의료장비가과도하게도입되어있다 ( 보건복지부내부자료 ). 주요 OECD 국가의인구 10만명당고가장비현황을보면, 2001년현재우리나라는인구 10만명당 CT가 2.73대로일본을제외하면가장높은편에속하며, MRI의경우는 0.68대로일본, 스위스, 오스트리아, 핀란드, 이탈리아, 미국, 스웨덴다음으로높고, ESWL의경우는 0.48대로비교대상국가중가장높은것으로나타난다 (OECD[2003]). 19) 병원은한번세워지기만하면이용되는경향이있다 (Hospitals once provided tend to be used) 고하는것으로, 의료공급증가에의한이용량의증가를보여준다 ( 양봉민 [1999]).

100 86 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 2) 의사및병상공급의증가우리나라의의사와병상공급추이를살펴보면, 1990~2002년간에등록의사수는 38,928명에서 83,151명으로증가하였고, 병상수는 119,155병상에서 284,774병상으로증가하였다. 정보의비대칭성 (asymmetric information) 이존재하는의료서비스시장에서이러한공급요인의증가에따라수입감소위험에직면한의료공급자가만일기존의소득수준을유지하려는동기가강하게작동한다면 20) 진료강도를증가시키는등의수요유발행위를함으로써내원일당진료비를증가시킬가능성이커지게된다. 다. 비용증가적진료비지불제도 정보의비대칭성이존재하는의료서비스분야에서의료비지출에가장큰영향을미칠수있는제도는지불보상제도 (payment system) 이다. 정보의비대칭성하에서는공급자유인수요 (supplier-induced demand) 가발생할수있는개연성이존재한다. 의료서비스공급자가과잉진료등을통해자신의경제적이익을극대화하려는의도가있을때, 이를실현하는데가장큰역할을하는제도가바로사후지불보상방식 (retrospective payment) 인행위당수가제 (fee-for-service) 이다. 의료공급자에대한지불보상방식으로행위당수가제를채택할경우의료공급자가제공하는서비스의내용과양에따라자신의보상액이결정되므로진료비가늘어날수밖에없는특성을지닌다. 3. 주요외국의의료비절감정책가. 의료비절감정책분류 의료비를절감하기위해사용되는정책은여러가지가있는데, < 표 3-5> 에나타난것처럼크게비용전가 (cost shifting) 혹은비용분담 (cost sharing), 총액규제 (budget setting) 및직접규제 (direct control) 로구분할 20) 이를목표소득가설 (target income hypothesis) 이라부른다.

101 제 3 장인구고령화와공공의료비 87 < 표 3-5> 의료비절감정책유형 비용전가 / 분담직접규제총액규제비고 ㆍ수가통제ㆍ총액예산제진료비 (fee control) ㆍ인두제보상방식의료ㆍDRG 서비스ㆍ의사공급규제ㆍ급여제외ㆍ병상수규제기타 ( 예 : 치과, 안과 ) ㆍ고가장비규제ㆍ급여대상목록ㆍ약가통제 (positive list) ㆍ약제비예산제의약품ㆍ이윤규제ㆍ급여제외목록ㆍ약가-사용량연동제ㆍ참조가격제 (negative list) 공통ㆍ본인부담ㆍ보건의료기술평가 (co-payment) (HTA) 수있다 (Mossialos and Le Grand[1999]). 여기서는직접규제및총액규제방식에대해좀더자세히살펴보기로한다. 1) 직접규제 (direct control) 직접규제 (direct control) 는의사수, 병상수및고가장비에대한규제를비롯해서의료수가및약가통제, 넓게는보건의료기술평가 (health technology assessment: HTA) 등이해당된다. 가격통제와같은직접규제방식은제도시행당시에는의료비절감효과가나타나지만, 장기적으로 풍선효과 (balloon effect) 에의해의료비절감효과가상쇄될가능성이크다. 예컨대, 약가를통제하면약품에대한수요가증가하여전체적으로약제비지출이증가할수있다. 2) 총액규제 (budget setting) 총액규제 (budget setting) 는단순히가격통제뿐만아니라사용량에대한통제를포함한다. 대표적인것으로의료서비스에대한총액예산제 (global budget), 약제비예산제혹은약가-사용량연동제 (price-volume

102 88 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) arrangement) 등이있다. 의료비지출총액을사전에설정할경우에는가격통제에서나타났던 풍선효과 를차단하고전체적인의료비의통제가가능하다는장점이있다. 나. 정책유형별외국의경험 1) 진료비지불제도 가 ) 독일 1970년대이후독일의의사진료비지불제도는총액예산제를기본틀로운영되어왔다. 독일총액예산제의주요특징은다음과같다. 첫째, 독일의의사진료비총액예산제는기본적으로자율적협상의전통에근거하고있다. 둘째, 의료비억제의긴급성에따라총액예산제시행강도에변화를주었다. 예컨대, 1992~95년에는강력한의료비억제필요성에의해진료비지출상한 (hard cap) 을설정하였다가이후에는다시진료비협상방식으로전환한사례등을찾아볼수있다. 셋째, 독일의총액예산제는부문별예산제 (sectoral budget) 형태를취했다. 넷째, 예산을미리설정하고제공된서비스양에따라환산지수가사후에결정되는방식 21) 을취했다. 다섯째, 총액예산제하에서가장큰문제는서비스의양적규제 (volume control) 인데, 이를해결하기위해예산적용의수준을부문별예산제 전문과목별예산제 개인의사별예산제로하향시키고있다. 나 ) 캐나다캐나다는 1995년무렵거의모든주가의사서비스에대한지출상한제를시행하였다. 지출상한제시행결과, 초과의료비에대한책임을의사들이전적으로부담해야하는상황이전개됨으로써캐나다주정부들은의료비억제에성공할수있었다. 21) 우리나라는서비스별점수 ( 상대가치 ) 와함께점수당가격 ( 환산지수 ) 을미리설정하기때문에제공된서비스양에따라진료비가증가하는 open-ended 방식이다.

103 제 3 장인구고령화와공공의료비 89 캐나다의총액예산제가의료비에미친영향에대한전반적인평가를보면, 1980년대 1인당실질진료비의연평균증가율이 4% 였던데비해, 1990년대초반에는연평균증가율이 0.5% 수준으로낮아졌다 ( 최병호외 [2003]). 다 ) 대만대만은 1998년에치과진료부문에총액예산제를처음도입한이후, 2000년에는한방의료서비스, 2001년에는의원급의료기관, 그리고 2002 년에는병원에대해총액예산제를확대시행함으로써전체의료공급자를총액예산으로통제하고있다. 총액예산의배분절차와관련하여, 전국단위의총액예산이결정되면다시 4개의부문별예산으로배분되고, 각부문예산은 6개지역으로인구수에따라배분되며, 지역내에서는의사별로행위당수가제에의해배분된다. 총액예산제시행으로총의료비지출과의약품비용의증가율이둔화된것으로나타난다. 1998년과 2003년을비교해보면, 총의료비와의약품증가율이각각 11.4% 에서 3.3%, 12.9% 에서 4.3% 로감소하였다 (Lee [2004]). 2) 약제비절감정책가 ) 참조가격제 (Reference pricing) 참조가격제의정책목표는참조가격보다비싼약품을선택할경우소비자가그차액을부담해야하기때문에소비자가비용에근거하여합리적으로약품을선택하도록하는데있다. 또한, 참조가격의적용을받는약품시장에서가격경쟁을유발함으로써제약회사에자발적인약가인하의동기를부여하는것을목표로한다 (Jacobzone[2000]). 독일, 이탈리아, 뉴질랜드에서시행된참조가격제의성과를평가해보면, 참조가격제가전반적인약제비절감에기여하였는지에대해서는평가가엇갈린다. 그이유는대부분의국가에서참조가격제와함께다른약제비절감정책을동시에시행하였기때문이다. 나라마다구체적인참조가격제시행방안에다소차이가있기는하지만, 공통적으로관

104 90 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 찰할수있는사실은참조가격제실시이후참조가격적용약품, 특히오리지널약품의가격이하락했다는것이다. 나 ) 약제비예산제도독일은 1993년건강보험개혁법의영향으로처방약제급여비에대해총액예산제를도입하였다. 실제지출한약품비가책정된예산을초과하는경우초과분에대해의사협회와제약회사가다음해예산에서보상하도록하였다. 약제비예산제도입후약제비가전체의료보험지출에서차지하는비중은 1992년 16.1% 에서 1993년 13.1% 로감소하였다 (Ulrich and Wille[1996]). 프랑스는 1994년부터약가-사용량연동제에의해제약회사의수입목표를설정해오고있다. 약가-사용량연동제는신약에대한약가산정시예상사용량에대한예측치를근거로해당약품에대해지출가능한예산총액을감안하여약가를산정하는방식을말한다. 제약회사의입장에서는높은약가를받기위해예상사용량을보수적으로책정할가능성이높기때문에이에대한일종의제재수단으로서약가-사용량연동제를시행하고있다. 3) 의료인력및시설규제가 ) 의사공급규제 2000년현재유럽연합국가의인구 1천명당의사수는평균 3.4명수준인데, 대부분의국가에서 1990년대의사수의연평균증가율이 1980 년대보다낮아졌다. 나 ) 병상및고가장비규제유럽연합국가들은 1980년대이후병상수를계속감소시켜왔다. 1980년유럽연합국가의인구 1천명당총병상수의평균이 10.3병상이었는데, 1990년에는 8.6병상, 2000년에는 6.6병상으로감소하였다.

105 제 3 장인구고령화와공공의료비 고령화시대의의료비절감및건강보험재정안정화방안 가. 진료비지불제도개편 1) 진료비지불제도개편의필요성 정보의비대칭성이라는의료서비스의독특한특성, 의료공급자의경제적이윤추구동기, 그리고행위당수가제라는지불보상방식의존재등을고려해볼때, 시장실패로인해향후의의료비지출증가는명약관화한사실이다. 더욱이고령화로인한의료수요가급증하여의료비의증가가예상되는상황에서, 현행과같은진료비보상방식으로는다른의료비절감노력의효과가반감될수밖에없다. 정보의비대칭성과의료공급자의경제적이윤추구동기를변화시키기어렵다는점을감안할때, 향후의료비의근본적인안정은올바른제도의확립, 즉진료비지불제도의변경을통해서가능해질수있다. 2) 총액예산제도입가능성검토 가 ) 총액예산제의의의첫째, 총액예산제는보건의료정책목표의하나인의료비의적절한관리를통한거시적효율성 (macro-efficiency) 달성을용이하게해준다. 둘째, 보험자와공급자간에총액에대한동의만이루어진다면, 공급자내부에서는현행행위당수가제방식에의해서진료비를배분하기때문에표면적으로는현행제도의틀을상당부분유지할수있다. 셋째, 총액예산제도하에서계약된소득의보장및공급자의자율성확보라는기대효과는진료비총액계약을위한협상테이블에공급자를참여시킬수있는장점이있다. 나 ) 총액예산제도입방안첫째, 건강보험재정에서차지하는비중이가장낮은한방의료서비스부터시작하여다음으로치과, 의과, 병원등의순서로진행하는방안을고려해볼수있다.

106 92 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 둘째, 풍선효과 를예방하기위해서는공급자들의수요창출행위가비급여항목으로이동해가지않도록비급여대상을축소해나갈필요가있다. 셋째, 의료의질하락을막기위해소비자에의한의료기관만족도평가혹은의료이용자료에대한정밀분석결과등을활용하여양질의의료서비스제공자에게별도의경제적보상을제공할필요가있다. 나. 약제비절감대책 1) 참조가격제도입가능성검토 우리나라의경우현행의고가약품에대한급여방식하에서는의료이용자의부담이별로증가하지않고보험재정지출을증가시키게되므로, 이용자에게적정수준의부담을지게함으로써약제비지출을절감할필요가있다. 우리나라에서참조가격제의약제비절감효과를극대화하기위해고려해야할사항들을살펴보면다음과같다. 첫째, 참조가격보다높은가격수준에서약품에대한수요의탄력성정도를고려해야한다. 수요의탄력성이낮으면약제비절감효과가감소될수밖에없다. 둘째, 참조가격제를도입하기위해서는제네릭약품시장의규모를고려해야한다. 우리나라약품시장은전반적으로제네릭약품의비중은낮은편에속하는데, 이경우제네릭약품의비중이높은성분을대상으로참조가격제를시행하는방안을검토해볼필요가있다. 셋째, 오리지널약품과제네릭약품의가격차이를고려해야한다. 우리나라의경우제네릭약품의가격수준이비교적높은편에속하는데, 고가약품으로부터제네릭약품으로의수요대체효과를증대시키기위해가능한한참조가격을낮은수준으로설정할필요가있다. 넷째, 참조가격제를적용하는약품의범위에대한고려가필요하다. 동일한성분을가진약품들만참조가격을적용하는것보다동일치료군으로분류된약품들에참조가격을적용할경우약제비절감효과는더욱확대될것으로예상된다.

107 제 3 장인구고령화와공공의료비 93 끝으로, 참조가격제하에서의약품사용자간차별의문제가제기될수있다. 이런문제를최소화하기위해서는참조가격제시행과함께고가약품의가격을인하하려는노력이반드시병행되어야할것이다. 2) 약가-사용량연동제도입가능성검토우리나라의경우정부의약가인하에대응하여제약회사가용법혹은용량의변경을통하여신약으로등재신청을하면서약가인상을요구하는경우가많다. 신약을대상으로약가-사용량연동제를시행할경우신약도입에따른약제비지출증가를예측가능한수준에서통제할수있으며, 나아가보험재정의안정에기여할수있다는장점이있다. 5. 소결 소득증가, 고령화, 건강보험확대와같은수요측의료비상승요인에의해건강보험재정지출은더욱가파르게상승할뿐아니라이에대한정부부담도증가할가능성이높다. 이에대한대안으로민간보험을확대하는것은정부의재정부담을줄이는데단기적인효과가있을지는모르지만, 장기적으로도재정절감효과가유지될지는불확실하다. 이는민간보험에가입할수없는계층에대한정부지원이추가로요구되기때문인데, 장기적으로의료의보장성을강화해나가는것이당위성을지니고있는한정부의지원도추가로증가할가능성이크다하겠다. 건강보험을통한보장성강화를정책적으로추진해나갈경우가장현실성있는의료비억제방안은의료시스템을효율화하는것이다. 특히, 보건의료분야의경우정보의비대칭성으로인해공급자가의료수요에영향을미칠가능성이높기때문에비효율이발생할여지가매우크다. 따라서공급자에대한적절한비용절감책을통하여의료시스템의효율성을높이지않으면향후의료비의급증을막는데많은어려움이발생할것이다. 본절에서는공급측의료비절감을위한방안으로의사에대한지불보상방식을총액예산제로개편하는것과, 약제비절감을위해참조가격제및약가-사용량연동제를도입하는것의가능성을검토하였다.

108 94 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 사전지불보상방식 (prospective payment) 인총액예산제의경우행위당수가제보다국민들의의료비부담을예측가능한수준에서통제할수있다는장점과아울러현행행위당수가제의기본틀을크게바꾸지않으면서의료공급자에게진료비배분에있어상당한자율권을부여한다는장점이있어행위당수가제의좋은대안이될수있을것이다. 다만, 총액예산제안에서늘어나는진료량을적정수준으로유지하기위한제도적보완장치의마련이필요하다. 참조가격제는고가오리지널약품사용이많은우리나라에서약제비를절감하기위한대안으로고려할수있는데, 제도시행의효과를극대화하기위해서는제네릭약품의시장규모가일정수준이상이면서동시에오리지널약품과제네릭약품의약가차이가큰약품을선정할필요가있다. 약가-사용량연동제는고가의혁신적신약및매출액이클것으로예상되는신약을대상으로적용함으로써신약도입에따른약제비지출증가를예측가능한수준에서통제할수있을것이다. 본절에서제시된의료비절감방안은우리나라와유사한사회보험을운영하고있는독일이나프랑스등에서현재시행되고있는제도들인데, 제도의효과에대해좀더많은연구결과들이축적될필요가있다. 제 4 절의료비절감을위한시스템개선시도 1. 문제제기 사회보험이나조세를통해의료시스템의재원을조달하고있는나라의경우, 의료비지출의증가는공공재원의압박으로이어진다. 따라서국민의료시스템을정부의책임하에두고있는많은국가에서는의료비를통제하기위해다양한정책수단을강구해왔으며, 사용된수단의효과와문제점을통해지속적으로새로운시도들을행하고있다. 다양한정책수단을사용해옴에있어대체적인흐름은국가의역할이변화하는것을중심축으로하여파악할수있다. 이전시기에는국가가

109 제 3 장인구고령화와공공의료비 95 깊숙이개입하여수요와공급에대한직접적인통제를통해의료비의증가를억제하는방식을사용했었고, 이로인해파생된부작용들을감안하여, 현재는시스템의효율화를강조하고있는것이관찰된다. 시스템의효율성을제고하는최선의방식은보험자와구매자, 사용자, 의료서비스제공자각각의역할에효율성을증진시킬인센티브를내장하는것이라인식되고있다. 이러한구조속에서국가는전면에나서직접적인개입을하기보다는전체의틀을짜고이해를조율하는조정자의역할에국한된다. 그러나국가의직접적인규제를통한통제방식의부작용을해결하기위한분권화방식은정책이입안되고시행되는과정에서상당폭으로변형되고, 축소되는것이흔하게나타나고있다. 또한중앙집권적규제와분권화된접근이함께사용되고있으며, 이들수단간의비중역시계속적인변화를겪고있다. 물론이러한과정에서국가가개입하는방식역시변화하고있는것또한사실이다. 유럽국가의경우기존의코포라티스트적구조를분해하는과정과분권화된경쟁구조를창출하기위해국가의역할이강하게요구되는한편, 분권화된경쟁이실제로이루어지기위해서는국가의역할이하부로이전되는것이필요했기에, 개혁의시행과정은복잡한양상을띠게되었다. 이는우리나라의건강보험공단과의료계, 정부의역할에관해서많은시사점을제공할수있을것이라판단된다. 보험자의역할을감당해야할주체인건강보험공단은현재거대단일보험자로서분권화된경쟁유인을전혀갖고있지못한반면, 의료계와의교섭에서총괄적인역할을갖는정부의리더십역시필요한상황이다. 따라서현단계에서는정부와공단의역할을효율적으로자리매김하는시도가시급하다. 또한전혀다른방향으로효율적인시스템을설계하여도입하기위한시도로싱가포르의사례를함께살펴보려한다. 싱가포르의경우의료비지출에대한개인의책임을강조한다는방향성을가지고있으나실제로제도가시행된과정은강력한국가의공급측규제를기반으로하고있기에, 정부와개인의책임비중에관한올바른함의를도출하기위해서는제도의정확한이해가선행되어야할필요가있다.

110 96 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 본절에서는시기에따른수단들을대체적으로고찰하고, 최근의시스템개선노력들을살펴보려한다. 의료비통제를위한정책수단의종류와적정한국가의역할에관한정책적함의를도출하기위해이들이위치한사회적맥락에서분리하지않으면서관찰하는것이필요할것이다. 또한이는주어진목표를효과적으로달성하기위해있어온고민의과정이기에, 유사한과제를수행해야할우리의경우에매우유익할것이라판단된다. 2. 의료비통제를위한정책수단의변천 우선유럽의경우각국의의료시스템이정립될시기에는형평과효율의상충이라는문제가크게부각되지않았다. 이차대전후의료는하나의소비재가아니라국민의권리로간주되는사회분위기가형성되어형평성의추구과정에서나타나는비효율성의문제가그다지중요성을갖지못했기때문이다. 이시기에는의료보험의범위를확충하여보다많은국민을정부의책임하에보호하는것에강조점이두어졌다. 그러나당초비용측면에대한큰고려없이권리의확보측면에초점을맞추었던시스템에서도 1970년대이후기술의발전등으로의료비용이급증하면서, 형평성과효율성의균형문제가크게이슈가되기시작했다. OECD 국가의경우의료비용은 1960년 GDP의 3.8% 에서 1980년 7.2% 로증가했는데, 이러한의료지출의증가는재정부담으로이어졌고, 1970년대의성장둔화와맞물려구조적인재정적자의중요한원인으로등장했다. 따라서보다적극적으로의료비용을관리할필요가인식되어이전의접근성보장과함께비용억제목표역시동일한중요성을갖게되는계기가되었다. 1970년대이후비용억제를위해주로규제가동원되었는데, 이는진료비를감축하기위한수량제한과신기술도입여부를제한하는조치들을의미한다. 총액지불제의경우예산한도를줄이고, 의료기관의투자와규모확장에대한통제를강화, 진료비지불액의전체적인한도를설정하는수단들이강구되었다. 효과측면에서이러한방식의비용억제수단은큰효과를가져왔다고

111 제 3 장인구고령화와공공의료비 97 평가된다. 유럽국가에서비용증가의속도가늦춰졌는데, 규제수단을동원하지않았던미국과비교한다른선진국들의 GDP 대비의료비비중은 90% 수준에서 65% 수준으로감소하였다. 반면성과면에서의저하는뚜렷하게나타나지않아, 질저하를동반하지않은비용절약과빈곤층의보호를동시에만족시켰다고인식된다. 그런데 1980년대들어서는비용절약과질적인수준유지를동시에만족시켰던규제중심의비용억제수단이시간이지나면서효과가떨어지는것으로나타났다. 기본적으로공급을억제한다는것이일정한시기에는가능하나, 지속될수는없는성격이라는것을나타낸다. 제약하의공급이무제약하의수요와불균형을이루는것이심화되면서, 이전의직접적공급통제수단의유효성이급격히저하하게된것에기인한다고할수있다. 즉의료관련사용자의정보가증가할수록충분한진료를받을수없다는것으로인한불만이증가하는한편으로, 비용통제가초래하는비효율성의문제가대두된것인데, 만족되지못한수요가존재하는상황에서공급제약을회피하기위한진료관행의발생과대기자수증가, 수량제한을피하기위한보충적민간보험구매등으로이어졌다. 더구나의료기술의발전이계속된결과, 구조적으로비용증가를막을수없다는인식이강화된것역시새로운정책방향의필요성을증가시켰다. 미국을중심으로발달되는의료기술의확산은국가차원에서억제하기어려우며, 따라서장기적인비용의증가를직접적인비용통제수단에만의존하여통제하는것이지속되기어렵다는점이다. 1970년대동안미국을제외한대부분의나라에서 GDP 대비의료비지출비중이 5% 미만이었던것에반해 1980년대이후에는빠르게증가하여 2003년현재 OECD 평균은 9% 에육박하고있는것으로나타나고있다. 직접적인통제를통해비용증가를막기어렵다는인식과함께, 비효율성과만족도의저하라는문제가부각되면서, 이러한문제들을함께해결하기위한의료개혁의문제가핵심이슈로등장하게되었다. 결국규제중심에서벗어나경쟁에기반한시장원리를의료부문에도입하는방안이모색되기시작했는데, 이러한시도의모델은다른비용억제수단을사용하지않은가운데서상당한성과를보였다는평가를받고있는

112 98 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 미국의관리의료방식이다. 관리의료의근간은보험자와의료제공자가결합하되, 성과에의해보험자는의료제공자를결합구조에서제외시킬수있고보험자들역시서로경쟁하는것이다. 그런데제도를모방하여도입한유럽국가의경우에는보험자간의경쟁을조장하거나 ( 독일, 네덜란드 ), 의료제공자간의경쟁을조장 ( 영국 ) 하는부분적도입을통해모든의료제공자를대상으로단일하게서비스가격을낮추는것에초점을맞추었다는특징을갖는다. 보험자로하여금의료제공자가제공한서비스를모니터하고, 서비스양을감소하기위한금전적유인을도입하게하는것이주된목적이나개별국가의제도변용방식과구체적인상황에따라의도된바가성취된정도는다르게나타나고있다. 관리경쟁모델에의하면정부가보험자로하여금관리의료에투자하게하고위험선별을하지않도록하기위해적절한인센티브가주어져야하는데, 대표적으로는다음과같은장치들이구비되어야한다고지적된다. 1. 적절한위험조정보상체계를제도화하여, 가입자의소득에연관된보험료를위험조정된지불로전환하는것이필수적이다. 2. 매년공개적인가입기간과표준급여항목을설정하여보험자들이가격경쟁을할수있는기회를창출하고효과적인경쟁촉진정책을시행하도록보장하는것이필요하다. 3. 제공자와의계약에있어보험자의선택권이부여되어야한다. 4. 제공되는의료서비스의질평가에관한데이터를체계적으로수집하고평가하는과정을통해진료의질에관한정보를일반대중에게공개하는책무를정부가직간접으로보증해야한다. 3. 독일 : 관리하경쟁도입가. 개혁의배경 독일의료시스템의의사결정은질병금고와의료제공자연합간의집단적교섭을통하며, 보험자인질병금고는집단교섭구조하에서수동적인

113 제 3 장인구고령화와공공의료비 99 지불자의역할을수행한다. 이러한독일의료시스템의특징은경쟁적인요소가존재하지않는다는점인데, 1980년대의료비용의문제가불거졌을때급여를줄인다거나, 비용분담을늘린다거나, 비효율성의요인들을제거하지않은채새로운조세부담을늘린다거나하는것은정치적으로나도덕적으로적절치않다는공감대가형성되었다. 따라서질병금고가자원을보다효율적으로사용할수있도록, 특히관리방식을개선시킬인센티브를설계해야한다는것에는폭넓은동의가이루어졌다. 나. 개혁내용 개혁의핵심은개인들로하여금질병금고를선택할수있게하여질병금고간의경쟁을도입한다는것이다. 반면, 질병금고에게는계약할의무가지워져선택할권리는일방에게만주어졌는데, 의료제공자와의관계에있어서도질병금고에게의료제공자를선택할권한이주어지지않았다는것은근본적인한계이다. 1993년질병금고간의경쟁을조장하는입법 (Structural Health Reform Act) 이통과되었는데, 개혁안의중심내용은전반적비용에관해포괄수가제, 총액예산제등단기적인수단을이용하여비용증가를억제하고, 경쟁의요소를시스템내에도입하는장기적인수단을함께사용하는것이었다. 이러한시도들, 1993년입법과이후의후속조치들은의료시스템내의비효율성을제거하려는노력의연속이었는데, 무엇보다도 1996년이후질병금고를개인들이선택할수있게되어질병금고간의경쟁이강화되었다. 그러나질병금고에게는계약할의무가지워졌기에선택할권리가질병금고에게는주어지지않았고, 따라서명시적으로리스크를선택할여지가부여되지않았다는것을의미한다. 단지암묵적인리스크선별을막기위해리스크구조조정메커니즘이도입되어리스크구조에서불리한질병금고를보완하는조치들이마련되었다. 의료제공자와의관계에있어서질병금고는가장효율적인제공자나의료기관을독점적으로, 또는우선협상자로선택할권한이부여되지않았다. 이는다양한의료제공자들이가격을고시했을때질병금고는사

114 100 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 용자들이개별의료제공자를이용하는것을허용하거나, 권장, 또는막을수있는수단이없다는것을의미한다. 따라서질병금고의입장에서는경제적효율성을추구할수있는수단을갖지못했다하겠다. 다. 개혁의결과 정치적과정에서원래의의도는많이약화된형태로추진되었으나, 경쟁의도입이가져온성과들역시지적되고있다. 무엇보다질병금고들이증가하는보험료에대해서책임성을유지해야한다는것을의식하기시작한것을들수있다. 개혁의성과로가장뚜렷한것은질병금고수의감소이다. 1993년 1,000개에서 1998년초반 477개로질병금고의수가감소했으며, 금고들이개혁주체의일원으로서프로그램을설계할필요를인식하게되었다는것도관찰된다. 또한보다물질적인차원에서금고들은가입자들에게추가적인편익을부여하거나, 보완적 / 대체적인약품을포함시킴으로써가입자들의선호에반응하려는노력을보여왔다. 1993년관리경쟁의도입은독일의료정책발전에서중요한지점인데, 이해관계자들에게효율성을추구할인센티브를부여함으로써의료비용을억제하는수단을시도한사례라는의미를갖는다. 물론시장의힘을의료시스템내에장착시키는것의정치적인대가가너무컸기에, 이후의정치적과정에서의지속적인타협과정을거쳐상당히변용된모습을취하게되었다는것이지적되어야할것이다. 2000년사민당 녹색당연정의개혁초안에서도선별적계약에대한항목이재도입되었으나, 이후의과정에서제공자연합의반대로폐기된것은이러한타협과좌절의과정을대표적으로보여준다. 또한주요참여주체들간의역학관계를변화시켰다는점도 1993년개혁의효과이다. 보건부로대표되는정부의영향력이크게증가했는데, 예전의질병금고연합과제공자연합등법조항에반대하는비토주체들과교섭하거나교섭을깰영향력을보건부가보유하게되었다는점, 그리고개혁에대한논의를보건부의의사결정네트워크가통제할수있었다는점등에기인한다. 따라서이후 10년동안후속적으로이어진입

115 제 3 장인구고령화와공공의료비 101 법들은정부의리더십, 즉보건부의질병금고와의료제공자연합에대한리더십의증가를반영하게되었다 4. 영국 : 내부시장의도입가. 개혁의배경 위계적코포라티즘 (hierarchical corporatism) 이라불리는영국의의료시스템에서각집단은기능적인전문성에기반하여구획된자율적영역을가지며, 이러한영역들은위계적구조내에통합되어, 주요한기능적그룹들에게비토권이부여된다. 1970년대중반공공부문의지출급증후노동당정부는공공부문과 NHS 지출의증가율을감소시키고연간지출상한을책정했는데, 이후대처정부는 NHS 지출을억제하는정책을계속적으로추진하였다. 그러나 1987~88년의재정위기이후 NHS 지출은 1989년이후크게증가하여시스템의비효율성의문제가부각되면서개혁의필요성이인정되었다. 나. 개혁내용 1990년대의내부시장정책은구매자와제공자의분리, 그리고돈이환자를따라가게한다는제공자간경쟁시스템을도입하여효율성을추구하는개혁이다. NHS개혁법 (The NHS and Community Care Act) 은지역의보건당국과제공자들과의관계를독립적인구매자와제공자간의계약관계로대체하여내부시장을창출한다는목표를뚜렷이했다. 이를통해미시적인효율성을증대하며, 또한구매자로서의국가의영향을증대시켜제공자에게유리하게형성되어있는기존역학관계를교정하고공공부문과민간제공자간의경쟁을강화시키려는것을의도했다. 기본적인방향은소비자의선택과제공자간의경쟁으로서, 기존에중앙으로부터예산을받아지역인구에대한의료서비스운영책임을졌던보건당국이구매자로서지역인구의의료서비스수요를파악하여

116 102 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 적절한서비스를구매하게된다는것이다. 우선이전의국영 NHS병원을공공부문내자율적인트러스트조직으로변화시켜독자적독립법인으로만들었는데, 일반의의의뢰를받아오는환자를진찰하는전문의가의료서비스를제공하는장소인 NHS 트러스트병원은이사회의결정에의해운영되는독립채산제가인정되어, 직원채용, 재정적인문제의일부등을자율적으로수행하게되었다. 이러한개혁의의도는보건당국이 NHS병원을직영함에따라비효율성이발생한다는판단하에, 병원서비스의구입주체와제공주체를분리하여의료제공자간의내부적시장을형성하고병원들간의경쟁을통해효율성을제고하는인센티브를부여하기위한것이었다. 병원들은성과에기반하여, 구매자와계약을맺기위해경쟁하고, 하향식의의사결정구조역시변화시켜효율성을꾀한다는것이다. 성과가좋지않은경우구매자는다른제공자와계약을맺게될것이기에효율성제고를위한압력으로작용하게될것이라기대되었다. 또한일정예산을스스로관리하는기금보유일반의제도를도입하여, 이들에게효율적인병원과계약하는인센티브를부여하였다. 그런데기금보유일반의제도의도입배경을이해하기위해서는영국의료시스템내일반의의역할을파악하는것이필요하다. 결국내부시장도입을통한개혁의핵심은제공자를인두제에의해지불받는구매자, 즉기금보유일반의와지역의보건당국으로부터분리시키는것, 그리고과거자원배분방식 (RAWP) 의왜곡된유인을교정하여, NHS 총액예산내에서형평성과효율성을추구하는정책수단을마련하는것이라할수있다. 이후블레어정부에서는일차진료그룹의창출등을통해이전개혁의핵심인구매자 / 제공자분리틀은유지되었으나, 내부시장개혁의강조점은보다장기적인협력관계를중시하는 파트너십 의강조로이동하였다. 이는구매자와제공자간의서비스협약이적어도 3년의지속기간을갖도록한것에나타난다. 또한서비스의질을강조하게됨에따라경험적근거에기반한서비스기준과기본틀이필요해지게되었고, 진료가이드라인을제공하고, 모범사례를증진하는기능이강조되었다.

117 제 3 장인구고령화와공공의료비 103 다. 개혁의결과 공공적재원조달구조하에서시장구조를모방하여구매자를확보하기위한의료제공자간의경쟁을도입한내부시장정책으로계약의문화가창출된것은커다란변화로평가된다. 보건당국과기금보유일반의양측이제공자와계약을체결했으며, 계약당사자를바꿀수있다는점이제공자들의경쟁으로이어져일부수술서비스나새로운의료서비스, 입원기간의연장등에관해서는경쟁이촉진되었다. 그러나비도시지역등대부분의경우구매자는제공자에관한선택폭이크지않아, 제도시행몇년후부터는 구매 라는용어자체가별의미가없어지게되었고, 보건당국은점차적으로의료제공자와장기계약을체결하게되었다. 경쟁이촉진되지못한배경으로구매자의전문성취약으로구매자와제공자간의정보의비대칭성이심각했다는점이지적된다. 구매자는전문지식과기술이부족하여, 주로포괄적인계약에의존하면서기존수준의의료서비스를구매하게되었기때문이다. 그러나보다근본적인이유는책임성의문제라지적된다. NHS의재원이일반조세로충당되고, 의회에대한책임성을궁극적으로정부가갖기에 NHS의많은사안들이시장에맡겨지는것이아니라정치적인이슈로쟁점화하여개입하게된다. 이는결정권을아래로분권화시키겠다는시장메커니즘도입의도를실현시키기어렵게만들었다. 5. 네덜란드 : 관리하경쟁의도입가. 개혁의배경 네덜란드는정부가포괄적으로관리된의료개혁을제안하고시작한첫번째국가로서 1960년대와 1970년대동안의료접근성보장이라는목표하에의료시스템의확장이주목표였고, 1970년대이후비용억제의목표가중요해졌다는의미에서다른국가들과유사점을갖는다. 의료시스템은국가가여러이해관계자연합에권위를위임하고, 이들은스스로의입장과위치에따라정책을형성하고시행하는책임을

118 104 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 수행하는코포라티스트적구조를갖는다. 나. 개혁의내용 효율성을제고하기위한유인구조가결여되어있었다는것이문제점으로인식된결과마련된데커보고서 (Dekker-report) 와이후약간변용된형태의사이몬플랜 (Simon Plan) 은전인구를대상으로하는강제의료보험과관리하경쟁을도입하는개혁안이다. 이들은보험자에대한사용자의선택을넓혀, 질병금고가가입자를대변하여비용과질을의식하는구매자로서의료제공자와더나은조건의계약을맺는다는것, 이를통해의료서비스의질향상과보험료의감소를꾀한다는것을기본방향으로한다. 개혁의우선적인목표는의료비용을보다잘통제하고효율성을증진하는것으로서계약하길원하는모든의료제공자와계약할의무를폐지하는것, 그리고의료서비스에관한고정가격을부과하기보다최고수준을설정하는것을특징으로한다. 이는결국의료서비스의 3자구매자인정부의역할을경쟁하는보험자들로이전시키고, 가격과시설에대한정부의직접적인통제를보험자와의료제공자간의민간계약으로대체하는것을의미한다. 질병금고의역할을활성화하기위해소비자는건강상태와상관없이매년질병금고를선택할수있도록하고, 질병금고는활동영역을확장하는것이허용되었는데, 소득기준의보험료외의질병금고당보험료는가입자로부터질병금고에직접적으로납부된다. 또한동일한질병금고의가입자에게는동일한액수가부과되나, 질병금고간에는차이를둘수있게되어개별질병금고는실제의비용과위험구조조정보조금사이의차액을반영하여수준을설정한다. 이로인해질병금고는효율성을제고할인센티브를갖게된다. 1994년부터질병금고에의사와약사들과선별적으로계약을맺을수있는선택권이주어졌고, 이에앞서 1992년부터질병금고와민간보험은공식적으로승인된진료비수준보다더낮은가격에계약을체결하는것이허용되었다. 그러나사실상의료제공자들의카르텔로인해공식수가보다낮은수준의진료비계약은이루어지지않았다.

119 제 3 장인구고령화와공공의료비 105 다. 개혁의결과 의료시스템의개혁을위한노력을시기별로구분하면, 코포라티스트적구조하에서시장지향적프로그램을도입한 1988~94년의시기와이후중앙의역할이회복되는 1994~2000년시기, 그리고다시시장지향적프로그램의필요성이제기되는 2000년이후의시기로나눌수있다. 1980년대후반에도입된시장지향적프로그램은정치적인의사결정과시행과정에서영향력이약화되었는데, 주된이유는기술적으로복잡하다는점, 그리고비용억제라는긴급한요구에단기적인해결책을제공할수없었다는점등이었다. 1994년이후국가의개입이다시강화된시기는공급측면과가격에관한정부통제를강화하면서한편으로정부는관리경쟁을위한기술적 제도적전제조건들을창출하였다는특징을갖는다. 더구나대기시간에대한대중적인불만과제공자, 보험자의자율성확대등이관리경쟁에관한공조를강화시켰고, 이는 2001년시장지향적개혁안을다시출현시킬수있게한요인이되었다. 더구나그간일어났던기술적 제도적조정조치들로인해첫번째관리의료개혁시기보다는필요조건들이보다더갖춰진것으로평가된다. 6. 싱가포르 : 의료저축계정 (MSA) 제도가. 제도의구성 1) CPF MSA 도입의전제조건으로서주목되는것은싱가포르의경우 MSA 가도입되기오래전인 1955년에이미노후보장을위한강제저축계정으로중앙적립기금 (Central Provident Fund: CPF) 이성립되었다는점이다. 이는근로자들에게연금을지급하기위한제도로시작하여종합적인사회보장저축제도로발전하여, 가입자의퇴직금, 주택, 교육등과관련한보통계정, 의료저축계정, 노인연금과비상적상황에대비하기위한특별계정등을포괄한다.

120 106 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 2) Medisave 현재모든국민이의무적으로가입대상이며, 단 1992년에포함되기시작한자영자는근로자와구별하여관리되고있다. 부담액에상한제를도입하여, 소득수준이매우높은경우라하더라도부담액이지나치게크지않도록배려하고있으며, 과도한의료사용을방지하기위해상한액을설정하고있다. 보험료율은 35세이하원소득의 6%, 45세이상 8% 로근로자와사용자가동일한비율로분담하며, 자영자의경우전액을부담하고있다. 가입자가 55세에이르면저축액을인출할수있으나최소액을유지해야하며, 최소액의규모는 S$25,000이다. 단, 55세이상이라도계속근로중일경우보험료를매월납입해야하며, 납입액이상한액을초과하는경우, 보통계정이나특별계정으로이체하여주택이나학자금등으로투자할수있도록운영하고있다. 또한사망시에는잔여액을지정된이에게현금으로양도할수있다. 3) Medishield 장기간입원을요하는중증질환으로치료비가많이소요되는경우에대비하기위해 Medishield와 Medishield Plus 제도가존재한다. 낮은수준의보험료를소득과관련없이연령에따라부담하는것이기본골격이며, 제3자지불방식에따른과잉공급을방지하기위해, 질환과개인에따라사전에협상된규칙에의해보험청구액을제한한다. 강제가입이아닌임의가입으로 1999년말현재 Medisave 가입자의 78% 가가입되어있다. 과잉수요를억제하기위해개인별로연간 / 생애주기동안청구액에제한을두고있다. 4) Medifund Medifund는정부가진료비를부담할수없는상황의취약계층을보조하기위해별도의자금을운영하는사회안전망이다. 1993년 S$200m 규모의펀드로시작하여, 재정흑자시추가적자금이유입되어현재 S$900m 지속성을보장하기위해이자소득만을사용하고있다.

121 제 3 장인구고령화와공공의료비 107 특징적인것은공적부조임에도불구하고모든이가우선 Medisave에가입해야한다는점과수혜대상자를미리지정하여무조건급여를지급하지않는다는점이다. 보조를받기위해서는정부의보조를받는 B2, C 등급을이용해야하는데, 진료비가 C등급보다 B2등급이비싸기에보조금액수를동일하게하기위해보조비율은 B2가월등히낮다. 5) Eldershield 2002년 6월저비용의보험으로도입된제도로서고령층을위한중증장애보험의성격을갖는다. Medisave 계정을가진사람은 40세에도달했을때자동적으로 Eldershild에가입하게되는데, 최대 60개월까지매달현금보조를 3개이상의일상활동 (Activities of Daily Living: ADL) 을수행하지못하는사람에게제공하게된다. 매월 $300가지급되는데, 양로원에머무는환자의평균비용이 $300에서 $500(/ 월 ) 이라는것을고려하면, 이액수는보조대상양로원이나가정간호를위한본인부담의상당부분을조달할수있는규모이다. 나. 싱가포르의료저축계정의성과평가 1) 의료비지출의변화 일반적으로다른나라에비해적은비용으로 ( 의료지출이 GDP의 3~ 4% 차지, OECD 평균은약 9%) 무난한수준의서비스를제공하고있다는것이의료저축제도의기여로알려져왔으며, 이에는싱가포르당국의입장도상당히반영되어있다. 그러나유사한가족중심적문화와식생활을공유한홍콩과타이완의경우 GDP 내의료지출비중이 5% 내외로싱가포르와큰차이를보이고있지않다. 그러나제도의성과에관한엄밀한경험적연구는부재한상황이기에명확한평가를내리는것은용이하지않다. 2) 평가상의난점우선자료의부재가지적되고있다. 싱가포르정부가시스템운용에

122 108 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 관한데이터를공개하지않고있으며, 기본적인통계치 ( 예를들어의료지출액의산식 ) 조차도국제적으로통용되는기준과부합하는지검토하기어렵기에데이터의공개여부를정부의전략적수단으로이용하고있다는비판까지존재하는상황이다. 또한의료이용에대한제한과공급측통제등다양한정책수단이동시에시행되었기에, 개인의시점간위험분산을제도화한것만의효과를이들조치로부터분리하여평가하기는매우어렵다. 3) 규제와이용제한 Medisave 사용은입원, 수술등상대적으로비탄력적이라인식되는의료수요에제한되며, 인출액에도상한 (Medisave Withdrawal Limit: MWL) 이설정되어있다. 기준가격보다비싼의료시설을이용할경우개인이부담하든지 Medishield로부담해야한다. Medishield 역시지불액에한도가있기에초과분은개인이모두부담해야한다. Medishield와 Medishield Plus 역시 Medisave로충당하기어려운고객의진료비에대비하기위한제도임에도불구하고 underwriting의원칙이통용된다. 현재질병치료를받고있는경우가입할수없으며, 일부질병의경우가입전 1년동안에치료받은실적이있으면그질병에대해서는적용을받을수없다. 한편엄격히급여를제한하고급여가가능한항목을선정하여각항목에대한급여금액을고시하고있는데, 급여항목이라도무제한급여가아니어서, 급여내역과지급상한액에따라본인부담금의차이가크도록설계되어있다. 4) 의료비지출내 MSA 의비중 MSA가가져온논쟁의격렬함을고려할때 MSA에의한의료비조달이싱가포르의의료비지출에서큰비중을차지하지않는다는점은놀라울정도이다. 1999년현재 Medisave로부터의지출은전체의료지출의 8% 에불과하다.

123 제 3 장인구고령화와공공의료비 소결 고령화추세와의료수요증가, 건강보험급여확대등으로향후우리나라의의료비는크게증가할전망이다. 사회보험과국고지원으로건강보험의재원이조달되고있는구조상의료비의증가는재정부담으로직결될것이기에의료비를적정한수준으로통제할수있는방안을마련하는것이시급하다. 1970년대부터의료비억제를위한다양한정책수단을사용해온서구의경험을참고하는것은불필요한시행착오를줄이는데기여할수있을것으로판단된다. 서구의경우다양한정책수단이사용되어온과정의대체적인흐름은국가의역할과보험자의역할이변화하는것이중심축이라할수있다. 의료비증가를통제해야할필요성이증가했을때우선적으로는국가가깊숙이개입하여공급측면에직접적인통제를가하는방식을사용했다. 그러나의료수요의증가와불균형을이루는공급통제가오래지속되는것이불가능하다는점이 1980년대들어분명해지기시작했고, 이에따라시스템의효율화를강조하고있는것이관찰된다. 그리고시스템의효율성을제고하기위한최선의방식은보험자와구매자, 사용자, 의료서비스제공자각각의역할에효율성을증진시킬인센티브를내장하는것이라인식되고있다. 본문에서다루고있는영국, 네덜란드, 독일을비롯한많은국가에서 1990년대이후의료시스템내에경쟁의원리를도입하는관리경쟁모델이시도되었는데, 원래 ( 관리경쟁의모델인 ) 관리의료의근간은보험자가비용감소를위해교섭력을행사하는것으로서의료제공자를그들의네트워크에서제외시킬수있다는점을레버리지로한다. 즉보험자와의료제공자가결합하되, 성과에의해보험자는의료제공자를결합구조에서제외시킬수있고보험자들역시서로경쟁하게되는구조이다. 그런데유럽국가의경우에는보험자간의경쟁을조장하거나 ( 독일 ) 보험자간, 제공자간의경쟁을조장 ( 네덜란드 ), 의료제공자간의경쟁을조장 ( 영국 ) 하는부분적도입을통해모든의료제공자를대상으로단일하게서비스가격을낮추는것에초점을맞추었다는특징을갖는다. 또한이러한개혁조차기존의코포라티스트적구조속에서정책이입안되

124 110 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 고시행되는과정에서상당폭으로변형되고, 축소되는과정을겪었다. 결과적으로관리경쟁하에서국가는전면에나서직접적인개입을하기보다는전체의틀을짜고이해를조율하는조정자의역할에국한되지만, 사실상개혁의진행과정은정치상황과경제상황에따라중앙집권적규제와분권화된접근이함께사용되고있으며, 이들수단간의비중역시계속적인변화를겪고있다는것을보여준다. 그간우리나라에서는거대단일보험자인국민건강보험공단의비효율성에관한지적이이루어져왔다. 의료보험통합이후단일조직으로출범한건강보험공단이경쟁의여지를갖지못한것은자연스러운데, 결과적으로나타나는관리운영의비효율성이주로지적되어왔다. 그런데위에서살펴본서구의경험은보험자의역할에관한기대치가훨씬높아야한다는점을시사한다. 단지공단의관리운영비나보험료징수율등행정적효율성을넘어서전체의료시스템내의비용효율성을증가시키는중추적인역할을보험자가수행해야한다는것이다. 물론관리경쟁이도입되고있는국가에서도정부의역할을보험자에게일부이양하는분권화방식이단일한방향으로진행되지않고있다는것을관찰할수있다. 또한분권화된주체들의구조를통해경쟁을증진한다는과제역시제도의틀을짜고조정하는국가의역할이요구되는과정이기에, 이전과다른방식을통해서이긴하나국가의개입이강화되기도한다. 그러나시스템의효율화를위한개혁에서가장핵심적인요소는시스템내의주체들이분권화된영향력을가지면서경쟁하는것이기에이를위해서는국가의직접적인통제가지양되어야한다. 다른한편으로는보험자의성과나의료제공자에관한정보를수집하고공개하는것에대한정부의지원, 의료서비스의질에관한측정과공개, 관리경쟁이성공하기위해가장중요한것은사전진료비지불메커니즘마련등경쟁을위한인프라를구축하기위한정부의역할이강조된다하겠다. 서구의경우공급측직접규제를통해억제할수있는부분이이미소진되었다고인식되어시스템개선의문제가부각되었다는점을고려하면, 단기적으로비용을억제하는데효과적이라고인식되는총액예산

125 제 3 장인구고령화와공공의료비 111 제나참조가격제등공급측면의통제가우리나라에서효과가없을것이라고판단하는것은무리일것이다. 그러나이러한정책수단이장기적인효과를갖는것을기대하기어렵다면, 시스템을효율화하는노력역시병행되어야할것이다. 공급측면에대한정부규제의필요성을인정한다하더라도, 건강보험공단에경쟁의원리를도입하고의료시스템의전반적비용을억제할수단과인센티브를부여하는것이무엇보다중요하다하겠다. 의료계와의교섭에서수요독점적인위치를차지하여소비자를대변하게하기위해건강보험의통합일원화가필요하다는주장은보험자의역할이발휘되기위해강제적구조가필요하다는것을묵과하고있는것이라판단된다. 게다가서구의경험에서도보험자는경쟁의구조에위치하되, 경쟁의인프라를구축하고의료계를총괄하는기준과규제시행에는보건부의강력한리더십이활용되었다. 보험자가적극적인보험자의역할을수행하기위해서는보험자의역할과정부의역할을구분한후, 전체를조망하고정책적수단을시행하는정부와, 보험자로서다른보험자와경쟁하면서의료기관간의경쟁을다그칠수있는보험자의역할이따로정립될필요가있다.

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133 제 4 장인구고령화와장기요양제도 제 1 절서언 우리나라를포함한세계의많은나라들은인구노령화의진전, 출산율의감소등인구학적변화로장기요양서비스를필요로하는대상자가빠르게증가하고, 장기요양대상자에대한부양비가증가하는현실에직면하고있다. 게다가핵가족화, 여성의노동참여증가, 가족의역할에대한인식의변화등사회적 경제적변화에따라기존의비공식수발을제공하던가족의수발기능이대폭감소하면서장기요양서비스제공에대한사회적책임과부담이증가하고있다. 장기요양서비스제공이사회화되면서장기요양이아닌다른유형의사회적위험을분산하기위해고안된건강보장제도와공공부조제도의본래목적이왜곡되고장기요양에따른재정부담을떠안게되는비효율적인자원배분의상황이발생하기도한다. 예를들면, 노인들이장기요양비용을부담하기위해자산을소진하는것 (spend-down) 이증가함에따라공공부조대상자가증가하면서공공부조제도를책임지고있는정부의재정압박이심해지는것이일반적이다. 또의료기관에서노인들의사회적입원 (social admission) 이증가하면서장기요양환자가필요이상으로건강보장제도의재정을압박하기도한다. 많은나라에서장기요양은생사의문제를다룬다기보다편안함과삶의질과관련된문제를다루기때문에보건의료와다르게생각하는경

134 120 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 향이강하다. 예를들어의료인은치료와기능호전그리고임상상태의변화를지향하지만장기요양서비스제공자는서비스와기능유지및관리를지향한다. 따라서장기요양에있어서는의사의역할이의료에비해훨씬적고, 정신장애가아닌경우에는서비스에대한소비자의판단과선택이더용이한특성이있다. 의사의역할이지나치게증가할경우과대-의료화 ( 말기치료 ) 나과소-의료화 ( 재활 ) 를야기할우려가있기때문에장기요양은의사뿐아니라간호사, 사회복지사등다학제적접근이필요한분야이다 (Ikegami and Campbell[2002]). 이러한이유로인해, 장기요양서비스이용자들을의료체계가아닌장기요양체계로보내는것이자원이용의효율성을높이는길이지만, 장기요양을위한공적재원제도가미비할경우장기요양이용자들이기존공공재정에의해보장되는의료체계와건강보장제도에머무를가능성이높다. 고령화에대응하여온여러선진국들은장기요양제도를시행하던초기에는이미장애가발생한노인들을관리할목적으로장기요양체계를설계하여서비스기반을마련하고이를양적 질적으로확대하는데에정책목표를두었다가점차전체적인장기요양비용의균형점을찾고, 동시에서비스이용의선택범위를넓혀주기위한방향으로정책목표가전환되는것을볼수있는데, 특히장기요양예방적인차원으로, 그리고재가중심의장기요양체계로전환하여장기요양에투입해야하는재정상태를건전하게하려는데역점을두고있음을알수있다. 따라서우리나라도가정및사회적지지체계를다각적으로보강하고다양화하는방식으로장기요양서비스체계를효율적으로네트워크화할필요가있다. 효과적인장기요양제공체계예방에중점을두는체계, 다양한주체가참여할수있는시스템, 서비스의권리성 선택성이보장되는이용자중심의서비스체계를구현하기위한구체적인실천방안을필요로한다. 그리고장기요양제도가시작되는 2007년까지예상되는수요대비시설과인력측면에서의인프라확충이시급한것으로판단되며, 장기요양서비스의내용면에있어서는다양한유형의서비스콘텐츠개발과함께서비스범위에대한표준화가필요하고, 요구도판정이실제로제공할서비스양을반영할수있는정교한판정도구가필요한것으로분석되었다.

135 제 4 장인구고령화와장기요양제도 121 본연구에서는세계여러선진국들의장기요양을위한재원조달제도의유형과그배경그리고교훈을고찰하여우리나라에의함의를도출하고자한다. 또장기요양의재원조달과아울러효과적인장기요양제공체계의구축을위한제반요인들을고찰한다. 이를위해노인의의료및복지서비스요구도를발생시키는요인을검토한후통제가가능한변수를규명하여이를적극적으로관리할수있는장기요양서비스네트워크구축방안을모색하고자한다. 제 2 절장기요양재원조달 1. 공적장기요양재원조달의본질과유형 인구노령화와관련된사회적위험을보장하기위해여러나라들은다양한재원조달방법을채택하고있는데이는기존의의료보장제도나사회복지제도와많은관련을가진다. 장기요양에대한공적재원제도마련을위해건강보험과는별도의사회보험체계를도입한국가도있는반면기존조세체계와사회보험체계하에서별도의재정체계도입없이기존제도를확대하는개혁을진행하는국가도있다. 각나라의공적장기요양재원조달은기존사회보장및건강보장체계와의연관성과역사성 (path dependence) 의차이로인해각각다른유형을보인다. 기존의사회복지기초구조 (infrastructure), 정책결정과정, 문화, 이데올로기에영향을받고복지국가의발달과정과제도도입시점의차이역시각제도간차이를유발하는데크게기여한다. 장기요양재원조달체계의발전과정을보면새로운사회보험체계를도입한국가 ( 독일, 일본 ), 조세로건강을보장하는국가에서기존사회보장및건강보장을확대한국가 ( 덴마크, 영국, 미국 ), 사회보험으로건강을보장하는국가에서기존사회보장및건강보장을확대한국가 ( 프랑스, 네덜란드 ) 등으로나누어볼수있다. 유럽의경우를살펴보면대부분남부유럽국가 ( 스페인, 포르투갈, 그리스등 ) 는민간요양제도를선호하며보조적수단으로제한적인경우

136 122 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 에대해비공식수발을보조해주는공공부조제도를운영하고있다. 남부유럽국가의경우가족이함께사는경우가여타유럽국가의경우보다높으며가족이나사회적네트워크를통해비공식적인방식으로요양서비스가제공되는것을기대하는문화가강하다. 반면사회보장에있어조합주의적 (corporatistic) 전통이강한서유럽 ( 독일, 프랑스, 네덜란드등 ) 의경우장기요양을사회보험에의해보장하는국가가많다. 서유럽은장애 (dependency) 가건강과마찬가지로사회보험으로보장해야할위험으로인식되어있다. 또한이들나라의제도는재원조달에있어서조세역시어느정도역할을하고있고관리와제공도민간과공공이섞여서제공한다. 이러한민간-공공혼합은오랜기간동안유지된조합주의의전통을반영한것이다. 반면북구유럽 ( 스칸디나비안 ) 국가의경우건강보장과사회보장이그러하듯이장기요양역시세금에기반하고공공조직이서비스의관리와제공을주도하는체제로운영되고있다. 이러한연유로인해각나라들은장기요양재원조달에있어서공공부문과민간부문의상대적크기가다르다 ( 표 4-1). 2. 공적장기요양재원조달의주요요소가. 재원구조 : 조세, 사회보험, 민간보험, 본인부담 1) 조세 조세가장기요양의주요공공재원인제도는장기요양서비스가필요한모든사람에게급여를제공하는 (universal) 북구유럽식제도와가난한사람만을대상으로공공부조프로그램을운영하는미국식제도로크게나누어생각할수있다. 북구유럽식장기요양제도는주로빈민을돕기위한사회복지서비스의종류와급여수준을점점확대하는방식으로발전하였다. 그래서일반적으로그관리책임은지방정부에있고, 대체로자격기준은사회보험체계에비해유동적이며개인의서비스필요도 (need) 를고려 ( 소득, 비공식수발자유무등 ) 하여장기요양을제공하므로각개인에따른혜택이명시적이지않다는특징이있다. 지방정부가공공부조를담당하는경우가많으므로지방정부와중앙정부간재정관계

137 제 4 장인구고령화와장기요양제도 123 < 표 4-1> OECD 주요국가의장기요양재원중공공재원과민간재원의비중 국가 재가 (Home care) 총지출공공지출민간지출 시설 (Institutions) 계 재가 (Home care) 시설 (Institutions) 계 재가 (Home care) 시설 (Institutions) 계 호주 오스트리아 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a. 캐나다 n.a 독일 헝가리 <0.10 <0.20 <0.30 n.a. n.a. <0.20 n.a. n.a. <0.10 아일랜드 n.a 일본 우리나라 n.a. n.a. <0.30 <0.10 <0.10 <0.20 n.a. n.a. n.a. 룩셈부르크 n.a. n.a. n.a n.a. n.a. n.a. 멕시코 n.a. n.a. <0.20 n.a. n.a. <0.10 n.a. n.a. <0.10 네덜란드 뉴질랜드 노르웨이 폴란드 n.a 스페인 스웨덴 스위스 n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. n.a. 영국 미국 평균 주 : 헝가리, 우리나라, 멕시코, 폴란드자료는대략적인수치임. 호주, 노르웨이, 스페인, 스웨덴자료는 65세이상 에대한수치임. n.a. 는가용자료가없음을나타냄. 네덜란드나북유럽국가에서의장기요양이란실제로더넓 은범위일수있음. 평균은호주, 헝가리, 룩셈부르크, 우리나라, 그리고멕시코를제외한수치임. 가중요한데, 중앙정부차원의교차보조가필수적이다. 나라마다중앙정부와지방정부간역할분담의정도가다른데, 예를들어덴마크는의료와노인요양에있어서지방정부의역할이큰반면, 영국은의료에있어서는중앙정부의역할이매우크지만노인요양에있어서는중앙정부와

138 124 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 지방정부가역할을분담하는구조이다. 북구유럽식제도는국가재정에의존하여점진적으로확장되거나축소되었으므로재정이고소득자나비공식수발이가능한사람들에게낭비될가능성이적고, 거시수준에서양과질관리가용이하다는장점이있다. 또한개인이최소한의생활을유지하는데소요되는비용을남길수있는수준에서요양비용을부담하고나머지는정부가요양비용을보조하는방식으로, 즉본인부담금을소득수준에따라차별화할수있어신체적니드와경제적니드를동시에고려할수있다는장점이있다. 반면공공부문공급자는소비자만족에대한지향이약하고종사자들이더높은성과를거둘인센티브가적으며관료적제공이비공식적서비스와연계되기어렵다는단점이있다. 미국의메디케이드는저소득층의병원요양과가정요양을보장하기위한공공부조제도로시작했지만너싱홈비용이너무비싸기때문에결국은너싱홈이용자의 3분의 2 정도가메디케이드에의존하는등장기요양재정에서중요한역할을하고있다. 또한메디케어는노인을위한국가사회보험체계로의사와간호사의서비스에대해서보장해주고있다. 이렇게자산조사에기초한장기요양제도는재산이빈곤선아래로감소되면모두이용가능하기때문에이론적으로는전국민을보장할수있지만, 현실적으로는장기요양을필요로하는모든노인들을포괄하는북구유럽식제도와는달리, 일부노인에대한장기요양비용을보장해준다. 나아가미국의제도에서는수혜자들에게낙인 (stigma) 의문제가있고, 점차노인들의요양비용지출증가에따른빈곤선아래로의추락이증가하면서지방재정에압박을줄수있다는단점이있다. 2) 사회보험사회보험체계에서는일반적으로육체적 정신적장애에따른객관적인기준에따라급여자격이부여되며각개인에대한혜택이명시적이고나아가소득수준이나비공식수발자유무가급여혜택에영향을주지않는다는특징이있다. 또한혜택이현금이나바우처 (voucher) 를통해서제공될수도있으므로서비스나제공자에대한소비자선택이더다양하다. 사회보험은민간보험에비해재분배나사회적연대효과가높

139 제 4 장인구고령화와장기요양제도 125 고, 보험료는강제적이라하더라도전통적으로세금과다른것으로느껴져국민의저항이적은장점이있다. 하지만사회보험은일반적으로소득에비례하여보험료를납부하고거의모든국민을포괄하고가입자가장기요양서비스를필요로할경우소득수준에관계없이급여를받는제도이므로신체적니드만고려할뿐경제적니드를고려하지않아, 경제적지불능력이있는계층에대해급여를제공하게되어자원의낭비가유발된다는비판도있다. 또보험료를납부하기어려운저소득층을보장하기위한비용이여전히소요되며서비스의적절성을모니터하기어렵다는단점이있다. 아울러건강보험과이원화된체계를갖는경우서로비용을이전하려는경제적유인이있고, 통합적인서비스를제공하려는유인은적어서재활서비스등이잘제공되지않는경우가많다. 독일은장기요양보험자가기존의건강보험을담당하는질병금고 (sickness fund) 로서장기요양재정이 100% 보험료에만의존하는순수사회보험이지만, 일본의장기요양보험은사회보험료와조세의분담비율이동일한제도로서엄밀하게는혼합형모형으로볼수있다. 3) 민간보험요양서비스는의료와는달리응급성이낮고삶의질과관련이더높으므로의료보다는공적재원의필요성이상대적으로더낮다. 따라서민간보험의역할이더커질수있지만실제에서는민간의료보험과는달리민간요양보험의경우자발적가입이상대적으로낮게나타나고있다. 보험자측면에서는인구학적불확실성, 정보의불균등에따른역선택과도덕적해이가장기요양에서민간보험의발전을저해하는요소이다. 수요자측면에서는장기요양과관련된위험 ( 장기요양을필요로하게될확률 ) 에대한인지부족, 미래보다현재소비를선호하는경향, 공식수발보다가족을선호하는경향, 민간장기요양보험의제한된보장성, 보험료를납부하기에부족한가계수입, 수급자에대한공공부조제공에따른민간보험의필요성감소등의이유로민간장기요양보험에가입하지않으려는경향이있다.

140 126 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 4) 본인부담조세를통해장기요양비용을충당하는나라에서도나라마다본인부담금수준이다른데, 전반적으로영국에비해덴마크의본인부담금이낮아서보장성이더높다. 또일본의개호보험은본인부담의크기가비용의약 10% 에불과하여요양대상자의경제적필요를잘충족시켜주는장점이있는반면, 일단시작되면급여가지속적으로제공될확률이높은장기요양의특성상장기요양 ( 개호 ) 보험의재정에큰압박이될가능성이매우높다. 반면독일의장기요양보험에서는수혜자의실제요양서비스이용량에상관없이세가지요양등급내에서는동일한 ( 정액 ) 급여액이주어지므로기본적인필요에대한최소한의급여제공이라는성격이강하다. 따라서재정안정의가능성이높지만, 장기간많은양의장기요양서비스를필요로하는사람들에게는급여가불충분하여, 가난한사람들은사회보험의도입후에도여전히정부의공공부조프로그램에의존하게되는문제를야기하기도한다. 주요국가들의장기요양제도를요약하면 < 표 4-2> 와같다. 나. 급여수준 (benefit coverage) 수혜대상자는취약한노인만보장하는국가에서부터나이와원인에상관없이장기적인신체의존성이있는모든사람을보장하는국가까지분포하며, 급여수준은개인적이고실무적인도움 (personal and practical help) 만제공하는국가가있는반면삶의질과관련된넓은범위의서비스 ( 특수교육, 운송수단, 지역사회관계, 정서적도움 ) 까지보장하는국가까지있다. 독일의경우장애나육체 정신질환에의해요양이필요한사람들을보장하는데, 혜택은최소 6개월간 ADL(Activities of Daily Living) 을 3단계로평가하여제공된다. 수혜자를사전평가하는것은질병금고에서담당하고있는데, 독일은오직 ( 신체 ) 기능수준에따라급여자격이결정되어장애평가가중요한쟁점이다. 일본의경우 ADL에기초한 85개질문의통계분석에따른알고리즘에따라 7분류로급여수준을나눈다. 하지만명문화된문구로요양등급을나눈다는것은매우어

141 제 4 장인구고령화와장기요양제도 127 < 표 4-2> 주요국가장기요양제도요약국가보장프로그램보장내용가정서비스 ( 현금 & 현물 ) 독일 Pflegeversicherung( 사회보험 ) 시설서비스 ( 현물 ) 가정서비스 ( 현물 ) 일본개호보험 ( 사회보험 ) 시설서비스 ( 현물 ) 가정서비스 AWBZ( 사회보험 ) 네덜란드 ( 현금 -consumer directed budget) AWBZ( 사회보험 ) 시설서비스 ( 현물 ) 프랑스 건강보험가정및시설에서이뤄지는간호 의료와관련된서비스 APA( 공공부조 ) 가정및시설에서이뤄지는수발과관련된서비스 ( 현물, 현금 ) 덴마크 public long term care( 조세 ) 가정서비스 ( 현물, 현금 ) 시설서비스 ( 현물 ) NHS( 조세 ) 집이나시설에서받는간호서비스 ( 현물 ) 영국 social service( 조세 ) 가정서비스 ( 현물 ) 시설서비스 ( 현물 ) social security benefits( 조세 ) 가정서비스 ( 현금 ) 미국 medicare( 사회보험 ) 가정서비스, 시설서비스중 skilled care 만현물로제공함 medicaid( 조세 ) 가정서비스 ( 현물 ) 시설서비스 ( 현물 ) 려운일이고, 알고리즘이주로너싱홈에근거하여만들어졌기때문에다른질환에적용할때비합리적일수있다는단점이있다. 독일의경우일본에비해도식화된평가모형보다는장기요양보험자에소속된의료전문인들이평가에서핵심적인역할을하고있으므로재정상태에따라탄력적으로판정기준을운용할수있는가능성이 ( 일본보다 ) 높다. 사회보험제도의경우피보험자는장기요양을필요로하는경우에재산상태에상관없이급여를받을권리가있으므로장애등급판정과같은대상자선정기준이매우중요하고따라서신체기능의분류시스템

142 128 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 이발전해야한다. 반면조세제도의경우서비스의제공이신체기능과재산상태등개인의상대적인필요에따라결정되므로혜택의공평성을위해서는대상자를선정하는지방정부와공공부문의능력이나청렴성에대한절대적인믿음이있어야한다. 물론신체기능평가의주체와구체적인과정도중요하다. 조세로운영되는국가의경우원칙상모든국민이공공장기요양체계에의해보장받지만경기침체와정부재정압박으로장기요양을포함한사회복지에대한비용을줄이기위해자산조사를강화하거나표적화정책 (targeting) 을강화하는경향이최근에생기고있다. 이렇게국가마다급여수준이차이가나는이유는기존건강보장및사회보장의급여수준등제도적유산그리고장기요양제도를사회적의제가되게한사회문화적배경, 국가의정치적이데올로기차이에기인하는바가크다. 예를들면독일은장기요양보험의도입이사회보험의확대과정이었고나이보다는기능에따른자격기준을만드는것이자연스러워장애에대한보험으로시작했지만, 일본의경우고령화사회가중심의제였기때문에전연령의장애가아닌노인의요양에대한보험으로장기요양보험이시작되었다. 또한스칸디나비안국가의장기요양체계는전국민보장 (universalism) 과높은서비스질이라는기존사회복지체계의연장선상에있으며, 미국은시장을중시하는잔여적복지국가개념이장기요양체계에서도드러난다. 이상국가들의장기요양서비스보장대상인구를요약하면 < 표 4-3> 과같다. 다. 급여유형 : 서비스급여, 현금급여 장기요양서비스의급여유형은의료 재활서비스를포함한시설요양, 목욕 용변 간호 재활등가정요양, 지역사회에거주하면서단기간입소하는낮병동이나밤병동같은시설서비스, 휠체어같은물품대여서비스로구분할수있으며, 이는직접제공되거나현금, 바우처등을통해제공될수있다. 건강보장에서는의료에대한소비자무지로인하여소비자 ( 환자 ) 에의한직접적인서비스선택에한계가있기때문에현금급여보다는현물

143 제 4 장인구고령화와장기요양제도 129 < 표 4-3> 주요국가의장기요양서비스보장대상인구 국가 독일 일본 보장대상인구 연령기준 장애기준 경제력기준 모든연령 care need에따라 (ADL,IADL기준) 3수준으로구분 universal 65세이상 : 모든 ADL에기반한 85개의질문, 통계 장애에대해분석에따른알고리즘에따라 40~64세 : 노인성 7분류 ( 부적절, 도움필요, 돌봄 universal 질환에대해 필요 5단계 ) 로나눔 지방정부의책임하에있는 네덜 RIOs(local need assessment 모든연령란드 organizations) 에서 need assessment universal 결과에따라결정함 덴마크 모든연령 지방자치체에따른다양한기준 universal universal(nhs의경우 ) 영국 모든연령 지방자치체에따른다양한기준 means-tested(social service, social security benefits의경우 ) 장애인과 65세 medicare 미국이상노인 universal medicaid 모든연령 means-tested ( 서비스 ) 급여가보편적이다. 하지만장기요양에서는의료에비해소비자선택이더가능하므로, 현금급여를통해소비자의선택권을보장함으로서서로다른유형의서비스제공자 ( 공식수발자와비공식수발자 ) 간경쟁을촉진하고탈전문화가가능할수있다. 또한현금급여는비공식서비스제공자에대한금전적보상을통해가족에의한요양서비스제공을촉진시킬수있는장점을가지고있고따라서요양제공체계가미비하더라도요양제도를시행할수있다는장점이있다. 하지만비공식수발자가금전적이득만취하고제대로요양을해주지않는악용의가능성그리고공식수발자에비해비공식수발자가제공하는요양의질이떨어질수있다는단점역시가지고있다. 독일은피보험자가 ( 일단판정을통해급여대상자가되면 ) 현금급여

144 130 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 와현물급여사이에서선택하게하였고공급자의경쟁을유발하여서비스공급의효율성을증대하려고하였다. 현금급여가서비스급여가치의절반이하임에도불구하고, 장기요양보험도입의첫해에가장낮은장애등급을받은수급자의 80% 와, 심각한장애가있는사람의 3분의 2가현금급여를선택하였다. 일본에서는비공식수발자 ( 특히며느리 ) 에게필요한것은노인수발로부터의자유이지경제적보상이아니라는점, 동양적문화에서현금급여는며느리와같은기존의비공식수발자에대한수발의기대를더욱강화시킬수있다는점, 더욱훈련된사람에의한공식요양이더질좋은서비스를제공할수있다는점, 모든사람이현금급여를신청할경우비용이오히려많이든다는점등의이유로현금급여는채택되지않았다 (Campbell and Ikegami[2003]). 덴마크의경우현금급여의역할은매우제한적이며, 미국의대부분주 (state) 에서는메디케이드가너싱홈비용을보장하는데현금급여는없다. 급여유형과함께고려해야할것이사례관리자 (case manager) 의역할이다. 독일의경우사례관리가없고서비스수준과현금급여수준이가족수발자능력과무관하게설계되었다. 왜냐하면보험원리는비슷하게장애가있는사람에게같은서비스를제공해야한다는것이기때문에사례관리자없이개인의결정된요구에따라지정된서비스만배분하는방식을택한것이다. 일본의경우에가정도우미나데이케어등지역사회기반서비스는사례관리자의도움하에진행되는데, 사례관리자는치료계획을세우고서비스와공급자를선택한다. 3. 외국장기요양재원조달의교훈과우리나라의정책과제 가. 외국의장기요양재원조달의교훈 조세, 사회보험, 민간보험중어느것이장기요양의주요재정이되는가와급여수준및급여유형의차이는국가의정치적 경제적 사회이데올로기적 역사적경로에의존하는경향이강하고어느제도가절대적으로우수하다고말하기힘들다. 각나라가당면하고있는문제점

145 제 4 장인구고령화와장기요양제도 131 들은다음과같다. 독일의제도는장기요양보험의혜택이너무낮다는문제점을가지고있는데, 특히저소득층에대한부담을늘리는방법을고려해야할것이다. 또한현금급여를통한소비자선택의효과를발휘하기위해지역사회와소비자단체에서시장투명성과상담체계를수립하기위한노력을진행해야하고의무적으로조언자가방문해현금급여를적절히사용할수있도록정보를제공하여가정요양에대한책임을증대하는것이필요하다. 또한질병금고와요양금고간비용전가를억제하고, 대상자에게포괄적이고통합적인서비스를제공하기위한접근이필요하다. 일본은보험료부담과급여혜택을노인뿐아니라전국민에게확대하고장애에대한요양보장으로개편할필요가있다. 젊은장애인의요구는노인과다를수있으므로시설이나지역사회치료에있어변화를야기할것이지만, 이러한변화를통해사회적연대를높이고또 ( 추가되는젊은층은보험료를부담하더라도급여를받는확률이노인층에비해더낮으므로 ) 재정안정화에기여할수있다. 덴마크의경우가정요양에대한강조를통해가정요양의비율이늘어났고이러한노력이비용억제에효과적이고질또한높이는효과를나타내고있다. 하지만가정요양을강조하면서꼭필요한시설요양 ( 치매등 ) 에대한요구를잘수용하지못한측면도있다. 또한노인비중이높아질수록지금과같은높은수준의혜택이모두에게제공되기어려울수도있고본인부담이많이필요할수도있다. 영국의경우국가의료체계 (NHS) 와사회보장으로분리된재정체계로인해비용이전에대한왜곡된경제적유인이있다는문제점이있다. 또한세금으로운영되는공공재정임에도불구하고의료와는달리포괄적인보장을제공하는데실패하였다는비난도있다. 미국은어떻게민간장기요양보험을촉진시킬것이고, 어떻게메디케이드비용을줄일것인지가중요한이슈이다. 민간-공공협력 ( 세금보조등 ) 이민간보험구매를촉진할것이라제안하는사람도있다. 또다른중요한문제는연방정부와지방정부간협력부족인데, 현재는책임의분산으로인하여상호비용이전의왜곡된유인이존재한다. 메디케어와메디케이드와같은여러다른프로그램으로책임이분산되어다른

146 132 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 종류의서비스간합리적배분이어려운단점이있다. 또가장중요하게는, 의료와마찬가지로전국민보장을목표로하지않으므로혜택을필요로하는많은노인들이장기요양에대한보장을받지못하고있다는것이다. 각국가에서나타나는문제점을통해어느정도보편적으로적용될수있는교훈을정리하면다음과같다. 첫째, 장기요양에대한수요가증가함에따라 OECD 국가의대부분은추가적인조세를도입하거나사회보험을도입하고있다. 둘째, 비용억제를위해사회보험으로보장하는국가는예방과재활전략을강화하거나보험료부담을확장 ( 특히연금수급자에게 ) 하는전략을채택하고있고세금으로보장하는국가는자산평가를강화하고수혜자기준을강화하는전략을선택하고있다. 셋째, 사회적효율을높이기위해서장기요양제도를보건의료, 사회복지, 연금, 주택등다른삶의질과관련된제도와통합적으로제공하기위해노력하고있다. 넷째, 예방과재활의요구증가, 여성화와개인화가가속될전망에서개인수발의수요증가, 시설입원보다는가정및지역사회에기초하여제공되는요양수요증가, 가사, 환경, 이동, 인터넷등새로운기술을포함한총체적서비스에대한수요증가등새로운수요에적극대처하기위해노력하고있다. 나. 우리나라공적장기요양재원조달의정책과제 외국의경험을토대로우리나라공적장기요양제도의정책방향을제시하면다음과같다. 첫째, 제도의도입과정과공공부조제도의역할이다. 선진국에서는전국민을대상으로하는공적장기요양제도가정착되기이전에는오랫동안공공부조제도를통해서가난한사람들에게장기요양서비스를제공해왔다. 그러나우리나라에서는사회적안전망으로서공공부조제도가미비하기때문에그리고노인들의경제적상태가매우열악하므로이러한노인장기요양이더욱빠르게사회문제화되고있다. 그런의미에서우리나라의경우도우선매우취약한공공부조프로그램을강화하는것이시급하다. 그러나향후노령화가더욱진전되면공적부조에기반한제한적인노인장기요양은한계를보일것이므로

147 제 4 장인구고령화와장기요양제도 133 점진적으로장기요양보험을도입하고확대시행하는것이필요하다. 둘째, 가족의역할그리고가정중심요양의중요성이다. 장기요양제도가요양서비스의사회화를추구하는제도이기는하지만, 우리나라의문화그리고제도의재정여건을고려하면가족이나비공식수발의역할을하루아침에포기할수는없다. 나아가삶의질과관련해요양시설보다는지역사회중심그리고가정중심의요양을활성화할필요가있다. 피보험자가현물급여와현금급여 ( 현금급여의수준은현물급여보다낮게설계, 에를들어독일에서는약절반 ) 중선택할수있게함으로써현금급여를비공식수발자보상에사용할수있게한다면비공식수발의보존혹은요양서비스의탈시설화에기여할수있을것이다. 셋째, 급여수준의적절성에대한고려가필요하다. 노령인구의비중이아주높지않은상황에서는가능하면보수적인관점에서급여를설계하여기본적인수준의최소급여에서시작하는것이바람직하다. 예를들어향후국민연금제도가정착되면노인소득보장의문제가완화되므로장기요양제도의부담은약간경감될수도있다. 나아가기존건강보험제도급여와의형평성도고려할필요가있다. 의료와요양이가지는제반특성의차이로인해공적재원체계의비중이장기요양에서보다는의료보장에있어서더크기때문이다. 이러한정책적고려를위해서는 ( 독일과같은 ) 정액급여를제도화하거나혹은본인부담을개인의경제력과연동시키는것이필요하다. 넷째, 제도가포괄하는인구의범위에대한고려이다. 장기요양보험에서의급여혜택은모든연령의장애에대한급여로제공되는것이바람직하다. 사회연대적차원이외에도, 모든연령층을포괄하는제도에서는젊은층의보험료저항이없을것이고, 나아가그들은보험료부담을하지만급여혜택은노인층에비해적게받으므로장기요양보험의재정안정에도도움을줄수있다. 다섯째, 재원구조의다변화이다. 즉공공재원조달을주원천으로하되, 공공제도의책임과함께개인의책임역시강조하고, 제도를설계하는데있어의료보험보다는본인부담의크기가더높을수있으며, 강제저축이나민간보험과같은다양한재정원천을활용하는것이필요하다. 장기요양의니드는인구고령화에따라높아지므로의료에비해그

148 134 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 수요를상대적으로쉽게예측할수있고대비할수있는기간역시길기때문에 ( 강제 ) 개인저축이장기요양에대한재원조달을다양화하는데있어중요한역할을할수있다. 제 3 절장기요양서비스공급체계와네트워크 1. 장기요양공급인프라확충 장기요양서비스에대한보험이사회보험으로도입되는것으로예정되는현시점에서장기요양서비스수요급증이예상되는가운데이에대처하기위한요양시설의확충은매우시급한실정이다. 정부는현재의장기요양시설공급이매우부족하다고판단하여이에대한확충을서두르고있는실정이다. 인프라확충의기본방향은장기요양서비스수요에대하여기본적으로재가보호를우선원칙으로재가보호 80%, 시설보호 20% 수준을유지하는것을골자로하고있다. 현재우리나라의각시 도별요양시설충족률은 < 표 4-4> 와같다. 한가지특징적인것은서울은요양시설수요에대한충족률이제일낮아 18.6% 에불과하고광역시중에서는울산이 90% 이상을차지하고있으며대부분의시 도는아직 50% 를넘기지못하고있는실정이라는것이다. 사실상서울을비롯한 6대광역시에인구의 50% 이상이집중되어있으며, 도시지역에인구가 80% 이상이집중되어있는현상황에서, 시설충족률이이렇게낮은것은장기요양에대한접근도에있어큰문제를야기하리라예상된다. 또한현재도심의많은중소병원이경영상어려움을겪고있어, 이를타개하고늘어나는고령인구의의료복지대책차원에서중소병원을개축하여노인전문병원및요양시설로활용하는것은짧은시간내에시설확충이가능함과동시에노인의료및장기요양을동시에해결할수있는방안으로판단된다. 현재국내의여건을보면많은중소병원들이도심에위치하고있으므로기존의료시설의진료기능을최소한으로축소하고노인보건시설과같이재가복지시설과요양 의료기능의복합

149 제 4 장인구고령화와장기요양제도 135 < 표 4-4> 시 도별요양시설충족률 시 도별 충족률 시 도별 충족률 서울 부산 대구 인천 광주 대전 울산 경기 강원 충북 충남 전북 전남 경북 경남 제주 시설이면서장기요양거주가가능한시설환경으로개축한다면도심형노인복지센터의기능을할수있을것으로생각된다. 우리나라의경우노인들이의료서비스를과도하게추구하는경향이있으므로병상당운영비용이많은노인병원형태만이아니라노인보건시설형태에가까운도심형복합노인복지센터로전환하는것이운영적인면이나노인들의삶의질차원에서도바람직할것으로생각된다. 장기요양공급체계의확충을위하여공공, 민간, 비영리단체등공급주체의다양화를기하되, 공공시설중심으로구축하고자함이정부의기본방향이다. 즉, 노인의다양한욕구에대응, 보건 의료 요양 복지등통합서비스제공을목표로공공의료체계를적극활용한재가및요양시설체계의구축을병행하고자함에있다. 이를위해서는케어지식과기술을갖춘전문인력의양성 확충으로서비스의전문화를기하고또한무료, 실비등의경제적조건이아닌, 심신의기능상태에따른서비스가선택제공될수있는시설의사회적통합을지향하고있다. 하지만외국의경험을볼때장기요양서비스공급에있어서공공부문못지않게민간부문의역할은매우중요하다. 독일, 일본및미국등선

150 136 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) < 표 4-5> 주요국의장기요양시설공급주체현황 독일 (9,165개소) 일본 (5,001개소) 미국 (18,000개소) 민간영리 3,286(35.8%) 131 (2.6%) 12,000(66.5%) 민간비영리 5,130(56.0%) 4,290(85.8%) 4,800(26.7%) 정부등공공기관 749 (8.2%) 580(11.6%) 1,200 (6.7%) 진국의경우요양시설공급주체를정부등공공기관, 민간비영리그리고민간영리기관으로나누어보았을때미국과일본은대조적인결과를보여준다. 즉, 미국의경우영리를목적으로하는민간요양시설 ( 간호요양소 ) 이전체요양시설의 66.5% 를차지하고있으며비영리목적의민간요양시설이 26.7% 를차지하고있다. 이것은민간영리요양시설이 2.6%, 그리고민간비영리요양시설이 85.8% 를차지하고있는일본과는매우대조적인모습을보이고있다. 독일은민간영리시설, 민간비영리시설모두중요한부분을차지하고있다 ( 표 4-5). 장기요양보험이도입될경우정부는제도도입에따른예상변화로민간사업자의적극적인참여에의한공급체계의다원화와고급화, 시설수요의대폭증가예상, 이용및비용지불패러다임의전환으로요양분야의경쟁체계구축및보건의료와복지서비스의연계및통합체계강화를들고있으나실제로이러한결과가단기간에충분히나타날지현재로서는미지수이다. 향후정부의보조금지급그리고민간사업자의적극적인참여가이루어질수있는시장여건이중요한역할을할것이다. 그리고여러선진국에서보여지고있는바와같이시설보호서비스의확충보다재가서비스의확충이두드러지고있다는사실에유의할필요가있다. 더구나우리와같이가족중심의유사한문화권을갖고있는일본의경우재가서비스가실시 확대중에있다는사실은우리에게시사하는바가매우크다고하겠다. 재가서비스를중심으로민간사업자의진입이활발하고, 서비스의종류도다양해져노인들의재가서비스에대한선호도도높아지고있으며동시에민간사업자간경쟁이심화되고, 장기요양서비스확충에긍정적으로작용하고있다. 위와같은사실은민간부

151 제 4 장인구고령화와장기요양제도 137 문장기요양서비스공급활성화를위한정부의역할이단순히시설공급확충에만있는것이아니라재가서비스확충을위한다양한공급자확충방안이함께논의되어야함을의미한다. 2. 장기요양네트워크구축의필요성 장기요양은 의료서비스와는대별되는개념으로더이상병원에서치료하는것이필요하지않은만성질환및장애를돌보아주는서비스 라는소극적인관점으로정의할수있고 장애노인에대한시설보호서비스는물론대상자와그가족의자가관리능력을함양시키기위한체계적인포괄적인서비스뿐아니라노년기진입단계에서부터노인질환으로인한장애가발생하지않도록제공하는제반서비스를포함 하는적극적인관점으로정의할수있다. 본연구에서는이러한적극적개념에기초하여서비스의유형을구분하면시설형서비스 (institutional care) 와재가형서비스 (domiciliary care) 형태로구분할수있는데, 대부분의국가들에서집중적인돌봄이이루어지는너싱홈 (nursing home) 과각종보호시설 (residential home) 을시설형서비스에포함시키며, 대상자의가정을중심으로식사, 개인위생등과같이정상적으로일상생활을할수있도록지지해주는서비스, 만성질병을관리해주는방문보건서비스등을재가형서비스로구분한다. 여기에첨가하여지역사회중심의주간보호센터 (day care center) 를별도로구분하고있기도하며본연구에서는최근에주간보호센터와는차별화된서비스개념을내포하고있는집중간호센터 (intensive nursing care center) 22) 를추가하였다. 노인의건강상태는노화와질병을구분하기모호하므로이를무시해버리거나방치하는경우가흔하며, 후기고령자의경우에는질병이아니라할지라도신체적 인지적 사회적기능이쇠퇴함으로써장기요양이필요한상태로쉽게빠져버리게되고이는불가역적이기때문에사전관리가절대적으 22) 허약노인을대상으로낮동안신체적 인지적 사회적기능을강화시키기위해서 3 주에서 3 개월정도의집중적인간호와각종재활서비스를제공하는기관으로경기도와광주시에서추진하고있는시범사업이며, 아주대학교에서 2005 년부터추진중에있다.

152 138 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 로필요하다. 우리나라도우리의문화적 사회적형편에맞는장기요양제도를수립해야하는시점에와있다. 선진국에서겪었던시설형서비스에초점을둔장기요양체계로인한비용의과다지출, 기능장애발생이후부터적용되는장기요양체계로인해장기요양수요의지속적인증가, 서비스공급체계의단조로움으로인한대상자의서비스이용선택권제한등의시행착오를반복하지않도록적절한형태의장기요양서비스공급체계를개발하는것과동시에참여기관간의네트워크의중요성에대한인식을촉구한다. 3. 장기요양서비스네트워크모형개발가. 기본전제 가. 재가중심의접근나. 예방중심의장기요양서비스체계구축다. 대상자와그가족의자가관리능력함양라. 서비스의지속성유지마. 형평성유지 나. 장기요양서비스네트워크모형 ( 안 ) 개발 1) 대상자분류 본연구에서는노년기에진입하는 65세이상의 노년기진입군, 기능상태는양호하지만노인성질병이발병하기시작하는 허약기로전환하는군, 이미노화과정이활발히진행하여기능상태가허약해진 허약노인군, 그리고이미불가역적인상황에놓여스스로일생생활을영위할수없게된 장애노인군 으로구분하여 허약노인군 과 장애노인군 에대하여요양등급을적용하는안을제안한다. 이와같은분류는노인의기능적특성에따라전체적인노인인구집단을구분하는기준으로활용할수있으나요양등급을분류하는것은대상자가소모하게되는자

153 제 4 장인구고령화와장기요양제도 139 원의양을기준으로충분한실험적자료에근거하여분류하는것이필요한데본연구가아직실험적근거를완전하게확보하고있지않아본연구에서요양등급분류에대해서는논의하지않기로한다. 2) 장기요양서비스범위대상자의요구도에따라필요로하는서비스를차별화하여건강및질병관리의지속성을유지할수있도록장기요양서비스네트워크를 [ 그림 4-1] 의모형으로설계하고자한다. 이모형은장기요양서비스네트워크구축의기본전제에서설명한바와같이노인들의건강증진과건강보호, 일상생활지원과역량강화, 노년증후군관리, 만성병관리, 시설보호서비스에이르기까지장기요양을예방하는단계로부터출발하여장기요양이발생한후관리에이르기까지서비스의지속성과형평성을유지하면서재가중심으로관리할수있도록비용효과적으로설계하였다. 본연구에서제안하는장기요양서비스체계에서포함하는서비스범위는다음과같다. [ 그림 4-1] 장기요양서비스네트워크모형 ( 안 ) 요양등급적용 노년기진입군 허약기로의전환군 허약노인군 장애노인군 건강증진과건강보호 일상생활지원및역량강화 노년증후군관리 만성병및증상관리 시설보호 건강증진센터 복지관 동사무소 경로당 양로원 집중간호센터 주간보호시설 단기보호시설 가정봉사파견 방문보건센터 정신보건센터 가정간호센터 가정봉사파견 가정 노인주택 장기요양원 노인전문병원

154 140 인구구조고령화의경제 사회적파급효과와대응과제 (Ⅱ) 가 ) 건강증진과보호서비스나 ) 일상생활지원및역량강화서비스다 ) 노년증후군관리라 ) 만성병관리서비스마 ) 시설보호서비스 3) 장기요양서비스개입시점요양서비스의개입시점을건강한상태에서부터시작한다면서비스양과범위를축소시킬수있을것으로보며, 이로인해요양비용을절감할수있을것으로전망된다 ( 그림 4-2). [ 그림 4-2] 장기요양서비스네트워크운영체계 장기요양서비스개입시기??? Service Intensity & Resource Consumption A B : 건강증진과보호, 일상생활지원, 역량강화 C : 노년증후군관리 D : 만성병및증상관리 : 시설보호 4) 장기요양서비스네트워크운영체계가 ) 지역담당간호사에의한장기요양 Triage 시스템지역담당간호사는담당하는지역에거주하는노인들을대상으로체계적으로건강을관리함과동시에발견한개인별문제에따라지역내의주간보호시설, 단기보호시설, 집중간호센터, 방문보건센터, 정신보건센터, 가정봉사원파견등의관련기관으로신속하게연계하는역할을