대한물리의학회지제 권제 호 년 월 1) 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 이동진 안승헌 광주보건대학물리치료과, 1 국립재활원물리치료실 The Shoulder Pain after Stroke and the relationship with Motor Func

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성윤 왕
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1 대한물리의학회지제 권제 호 년 월 1) 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 이동진 안승헌 광주보건대학물리치료과, 1 국립재활원물리치료실 The Shoulder Pain after Stroke and the relationship with Motor Function, and Quality of Life Dong Jin Lee, PT, PhD, Seung-Heon An, PT, PhD 1 Department of Physical Therapy, Gwangju health college 1 Department of Physical Therapy, National Rehabilitation Center <Abstract> Purpose To assess the relationship between post-stroke shoulder pain, motor function, and pain-related quality of life(qol) Methods Volunteer sample of 62 chronic stroke survivors with post-stroke shoulder pain and glenohumeral subluxation. The patients answered the question in shoulder pain with the Brief Pain Inventory question 12 (BP1-12), Pain-related Quality of life(bpi-23). Therapists measured the performance of combined upper-limb movement including the hand-behind-neck(hbn), hand-behind-beck(hbb) maneuver, added passive pain-free shoulder external rotation range of motion, and Modified Ashworth Scale(MAS) score of the elbow flexors. Physical performance assessments were used to measure basic activity daily living(modified Barthel Index-self care, MBI-S/C), motor function of upper limb(fugl-meyer Upper/Lower Extremity, FM-U/E). Results Stepwise regression analyses indicated that post-stroke shoulder pain is associated with the BPI 23, but not with the FM-U/E, MBI-S/C. Thus, the presence of shoulder pain is more important predicting pain-related QOL than its degree in predicting motor function of upper limb and basic activity daily living. Conclusion Post-stroke shoulder pain was associated with reduced quality of life related to pain. The pain was not associated with the motor function of upper limb and basic activity daily living. The result imply that management of shoulder pain & anatomical position of shoulder joint after stroke should be emphasized. This provides a further incentive to develop effective rehabilitation prevention and treatment strategies for post-stroke shoulder pain. 교신저자 안승헌, ptlove1@hanmail.net 논문접수일 2011 년 04 월 20 일 / 수정접수일 2011 년 06 월 15 일 / 게재승인일 2011 년 08 월 01 일

2 대한물리의학회지제 권제 호 Key Words Shoulder pain, Stroke, Upper limb function, Quality of life Ⅰ. 서론 견관절통증은뇌졸중후 2주이내에가장흔히발생하는합병증의하나로물리치료에서주관심의대상이었다. 발병후 1주일이내에 17%, 2주일내에 55%, 2개월후에 87%, 1년이내에 75% 정도가견관절의통증을경험한다 (Lindgren 등, 2007; Gamble 등, 2002; Ratnasabapathy 등, 2003). 견관절아탈구를동반한견관절통증의발병률은 17~84%, 3개월미만인급성기뇌졸중환자들은 5~84% 정도로견관절의통증을느끼는횟수가빈번하게나타나고, 다양한통각을경험하게된다 (Ratnasabapathy 등, 2003). 또한견관절통증의발생과정도는뇌병변부위와크기, 간호와치료의시기, 부적절한자가핸들링, 개개인의상지운동기능과감각, 근력의회복정도에따라다소차이가있다 (Bender과 McKeena, 2001). 뇌졸중환자의견관절통증을일으키는가장큰요인으로는상완관절의아탈구, 관절낭유착염, 회선근개염과파열, 견봉하점액낭염, 극상근과상완이두근건염, 관련통, 이전의견관절의병리학적소견과정형외과적인질환, 견관절주위근육의강직, 당뇨, 상완골두충돌증후군, 견관절연부조직의퇴행성변화와외상, 견관절 -상완증후군, 반사성교감신경이영양증, 근육마비, 고유수용성감각소실, 감각이상, 관절가동범위제한등으로알려져있다 (Chae 등, 2007; Dromerick 등, 2008; Lindgren 등, 2007). 이러한다양한요인들이견관절통증과복잡한관계를이루고있으므로치료와관리가어려운것이사실이다. 더구나뇌졸중후견관절통증관리와치료에관한보호자와환자들의의학적인지식의부족은일상생활동작수행시반복적인견관절통증유발자세를일으키고, 부적절한가가운동과보조장비사용의미숙함으로인하여통증을가중시켜더많은기능적인제한을초래한다 (Chae 등, 2007; Rajaratnam 등, 2007). 이는견관절의구조적인변형과더불어기능적인장애가동반되어뇌졸 중환자의삶의질과기능적독립수준의저하를가져오며치료비와경제적부담으로이어져보호자의삶의질에부정적인결과를초래한다 (Lo 등, 2003; Chae 등, 2007). 또한견관절통증은간호와치료를저해하여기능적회복의진행이느려져입원기간이증가하게되고통증이더욱심한경우이동이나움직일수없을정도로활동의제한이더욱커진다 (Doshi 등, 2003). 특히견관절통증을지닌뇌졸중환자는음식먹기, 옷입기, 대소변처리, 운전, 빨래하기, 개인위생, 목욕등을수행하기위해보호자의도움을필요로하고있다 (Lo 등, 2003). 그러나상지운동기능과활동수준의제한과의관련성에대해서로다른견해가다수거론되고있다. Roy 등 (1994) 에의하면뇌졸중후회복하는과정에서견관절통증은상지운동기능장애와관련이있다고하였으나 Joynt(1992) 와 Zorowitz(2001) 의연구에서는아무런관련성이없다고하였다. 퇴원후 108명의뇌졸중환자를대상으로한 Wanklyn 등 (1996) 의연구에서는기능적장애수준을바델지수로평가한결과통증이있는군이그렇지않은군보다활동수준의제한이더욱큰것으로나타났으나또다른연구에서는견관절통증과바델지수와는아무런관련이없다고하였다 산곐㲰 က 0 였 통증과기능장애수준의관련성은논란의여지가있는것은사실이나였 통증과기능장애의관련성은두변수간의선형관계는아니며 오히려수행과능력의차이및활동영역 ( 보호자의지지 ) 의참여제한으로인하여차이가있음을추측할수있다. 이러한가정하에견관절통증은기능장애와의관련성보다는통증관련삶의만족도에부정적인영향을줄수있음을확인할필요가있다. 최근에대다수연구보고 ǈ 르면였 통증과통증관련삶의만족도 in-related quality of life) 와의관련성을강조하고있으며 이러한관계를양 질적으로평가하는것은중요하다고역설하고있다 (Turner-Stokes 과 Jackson 2002; Vuagnat와 Chantraine, 2003). 따라서뇌졸중

3 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 후견관절통증감소는치료를위한충분한근거가될수있으나견관절통증으로인하여상지운동기능장애와활동수준의제한및삶의만족도와관련성이있다면치료와관리의중요성은더욱더강조되어야한다. 따라서본연구의목적은뇌졸중후견관절통증이상지운동기능과통증관련삶의만족도에어떠한영향을미치는지알아보고자하였다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구의대상자들은연구에동의하고뇌졸중으로인하여편마비진단을받은환자로 N병원에서입원치료를받는환자 117명을대상자로하였다. 본연구실험대상기준에적합한 62명을선별하여 2010년 7월부터 2011년 2월까지실시하였으며, 선별대상은다음과같다. 연구내용을이해하고 (MMSE >23점 ), 뇌졸중발병후앉은상태에서도수견인없이시지를이용하여환자의마비측상지의상완골두와견봉하공간사이를촉진한결과그공간사이의간격이손가락넓이의 <½인견관절아탈구를동반하지않은환자 (Chae 등, 2007; Paci 등, 2005) 를대상으로하였다. 하위운동신경병변이없고발병전견관절에정형외과적인질환이나통증이있는환자는본연구대상자에서제외하였다. BPI-12, 23적용시직접기입이가능한환자와읽어주고대답을기록한환자, 보호자를통해확인한환자들이포함되어있었으나 Numeric Rating Scale(NRS) 로의사표현이가능하고본연구과제를수행할수있는인지능력 (30분내에 3개의물건을회상이가능 ) 이있는환자 (Chae 등, 2007) 로하였다. 측정결과가실제상황에서체계적오류 (systematic error) 때문에부정확하게기록될수있는정보오차 (information bias) 를최소한으로줄이도록하였다. 2. 연구방법및측정도구 연구대상자의뇌졸중후견관절통증정도와통증관련삶의만족도를평가하기위하여 BPI-12(Brief Pain Inventory question-12) 와 BPI-23을이용하여통증에관한정보를알아보았으며, 두평가모두자가설문지기입방식으로서첫평가를실시후 72 시간내에재검사를실시하였다 (Biila 등, 2008). 상지운동기능을평가하기위하여 Hand Behind Back (HBB) 과 Hand Behind Neck(HBN) 및무통증견관절외회전관절가동범위 (Pain-free external rotation Range of Motion) 를이용하여평가하였으며, 측정자간신뢰도 (Intra-calss coefficient 3,1) 를구하였다. 평가에앞서검사자간에사전교육을받고충분히숙지한후에실시하였으며, 모든평가는신경계손상환자치료경험이 12년이상, 이검사를사용한경험이 3년이상인검사자 2명에의해수행되었다. 1) 상지의기능적인움직임 Hand Behind Back(HBB) 은손등을요천추부위에위치시킴으로써견관절내회전과신전움직임을평가하는것이며, 이와는반대로 HBN(Hand Behind Neck) 은손바닥을목뒤에위치시킴으로써견관절외회전과외전을통해통증의정도를감별하는검사방법이다. 두평가모두측정자간신뢰도 (ICC=.98) 가높은것으로보고되었다 (Rajaratnam 등, 2007). 치료사는환자의마비측상지를수동적으로시행하였을때환자가주관적으로느끼는견관절통증의강도를 NRS를이용하여구두적으로표현하도록지시하였다 (Constant와 Murley, 1987). NRS의통증정도는 0점에서 10점으로표시된양끝눈금밑에표시하도록되어있으며, 0점은통증이없음을나타내고 10점은상상할수없을정도의심한통증을의미한다. 노인과뇌졸중환자의통증강도를평가하는데타당도와민감도가높다고보고되었다 (Von Korff 등, 2000). HBN 검사를이용하여상지의기능적임움직임수행시견관절통증은 NRS 5점인경우통증이나타날확률의역치값으로통증이있음을의미한다 (Broeks 등, 1999; Rajaratam 등, 2007). HBN 검사에서 NRS 5점인경우안정시통증유무를감별하는데수용자작업특성곡선 (receiver operation characteristic curve, ROC Curve) 은.85, 민감도 (Sen-

4 대한물리의학회지제 권제 호 sitivity) 는 96.7, 특이도 (Specificity) 는 72.4, 측정자간신뢰도 (Intraclass coefficient, ICC 3,1 ) 는.97(Confidence interval, CI;.93~.99) 로보고되었다 (Rajaratam 등, 2007). 2) 통증강도와통증관련삶의만족도본연구에서통증강도를알아보기위하여 Cleeland 와 Ryan(1994) 에의해개발된 BPI-12를이용하였다. BPI-12는지난 24와동안가장심했던통증정도, 가장약했던통증정도, 평균적인통증정도, 현재경험하고있는통증정도를측정하여 4개문항의산술평균을구하였고, 4문항을합한점수가높을수록통증이심한것을의미하며, 채점를은 NRS와동일하다. 통증관련삶의만족도는 BPI-23을이용하여 24와통증으로인하여일상생활에지장을받은정도를전반적인활동 ( 식사, 목욕, 배설, 단장난 ), 기분, 보행능력, 통상적인일, 대인관계, 수면, 인생을즐기는정도를측정하여 7개문항의산술평균을구하였으며, 7문항을합한점수가높을수록통증에의하여지장을받음을의미한다 (Tan 등, 2004). 0은지장을주식사않음, 10은완전활동지장을줌을의미한다. 자가강알아표기하도록하였으며, 이평가지의내적신뢰도인크론바알파는.92아보기높은신뢰도와타당도가입증되었다 (Cleelane 등, 1994; Tan 등, 2004). 3) 주관절굴곡강직 (Elbow flexor tone) 견관절도수접촉시통증의혼란효과를최소화하기위하여마비측주관절굴곡근긴장도를평가하고자수정된어숄드척도 (Modified Ashworth Scale, MAS) 를이용하였다. 대부분의환자들은상지의근긴장도유무와관계없이견관절의외전과외회전은감소하기때문에근긴장도를정확히평가하기어렵다. 따라서본연구에서는근긴장도는일반적으로나타난다는가정하에주관절굴곡근을선택하였다 (Chae 등, 2007). 이평가는높은측정자간신뢰도 (Weight κ= ) 와측정자내신뢰도 (Weight κ= ) 를가지고있다 (Gregson 등, 2000). 0~4점까지이며점수가높을수록과긴장을의미하며, 저긴장은상지의이완성을의미한다. 4) 무통증견관절외회전관절가동범위검사자는측각기 (goniometer) 를이용하여수동적으로환자의마비측상지의통증이나타나지않는견관절외회전의관절가동범위를측정하여각도로표기하였다 (Lo 등, 2003). 5) 상지운동기능본연구에서연구대상자의상지운동기능평가는뇌졸중환자의기능적회복정도를평가하기위해고안된퓨글마이어상지운동기능 (Fugl-Meyer Upper/ Extremity-function) 을사용하였다 (Fugl-Meyer 등, 1975). 상지는어깨 / 팔꿈치 / 아래팔, 손목, 손 ( 손가락 ), 협응능력으로세분화되어있으며, 총 66점만점으로측정자간 (r=.94), 측정자내 (r-=.99) 신뢰도가높다고보고되었다 (Gladstone 등, 2002). 또한연구대상자들의일상생활동작과관련한상지운동기능을평가하기위해수정된바델지수 - 신변처리항목 (Modified Barthel Index - self-care 7 item) 을사용하였다. 수정된바델지수 10개항목중개인위생 (5점), 목욕하기 (5점), 식사하기 (5점), 화장실사용하기 (10점), 옷입기 (10점) 5개항목을이용하였는데소변, 대변관리는그내용특성상스스로조절이가능한환자를대상으로하였기에 2개항목은포함시키지않았다. 총만점은 40점으로검사- 재검사신뢰도 r=.89, 검사자간신뢰도 r=.95로알려져있다 (Granger 등, 1979). 3. 통계처리 SPSS Ver 16.0을이용하여일반적인특성은빈도분석을하였고, Shapiro-wilk 검정방법을통해변수들의정규성검정을하였다. HBB, HBN, BPI-12, 23의검사- 재검사신뢰도 (Test-retest reliability) 를구하기위하여급간내상관계수 (Intraclass coefficient, ICC) 를이용하였고, 무통증견관절외회전가동범위의측정자간신뢰도 (Intra-rater reliability) 는급간내상관계수 (ICC 3,1 ) 를구하였다. 각변수들과의상관관계는피어슨계수 (Pearson coefficient) 를견관절통증이상지운동기능과통증관련삶의만족도에

5 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 어떠한영향을미치는알아보고자단계적다중회귀분석 (Multiple linear regression analysis) 을이용하였으며, 유의수준 α=.05로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 연구대상자의일반적특성 연구대상자의일반적특성중남자는 35명 (56.5 %), 여성은 27명 (43.5%) 이었고, 나이는 40~49세 10 명 (16.1%), 50~59세 22명 (35.5%), 60~69세 21명 (33.9%), 70세이상은 9명 (14.5%) 이었다. 뇌경색은 36명 (58.1%), 뇌출혈은 26명 (41.9%) 이었고, 왼쪽편 마비는 35 명 (56.5%), 오른쪽편마비는 27 명 (43.5%) 이었으며, 유병률은 6 개월이상 1 년미만은 45 명 (72.6%), 1 년이상은 17 명 (27.4%) 이었다. 일반의학 적인특성인모든변수는정규성검정결과동질한 것으로나타났다 (Table 1). 2. 측정값에대한기술통계 대상자들의각변수들의측정값은다음과같다 (Table 2). 3. HBB, HBN, BPI-12, 23, 무통증견관절외회전가동범위의신뢰도 Table 1. Characteristics of subject (n=62) Gender Age(years) Etiology Affected side Characteristics n(%) x 2 / Z Male 35(56.5).31 Female 27(43.5) 40~49 10(16.1) 50~59 22(35.5) 60~69 21(33.9) 70 over 9(14.5) Cerebral infarction 36(58.1) Cerebral hemorrhage 26(41.9) Left hemiplegia 35(56.5) Right hemiplegia 27(43.5) Duration 6 month over~1 years below 45(72.6) 1 years over 17(27.4) Table Pearson Participant correlation characteristics among variables Parameters Variable Elbow Mean±SD Pain-free shoulder HBB HBN BPI-12 BPI-23 HBB(score) flexor tone 3.11±1.89(0~8) external rotation MBI-S/C HBN b HBN(score).64** 4.35±2.11(0~9) Elbow flexor tone Elbow flexor.37** tone(score).31* 1.02±.50(0~2) BPI-12 c BPI-12(score).29*.59** ±2.57(0~9) BPI-23 d BPI-23(score).39**.49**.17.58** 5.48±2.61(0~9) Pain-free Pain-free shoulder shoulder external rotation ROM( ) 40.15±23.47(5~87) -.48** -.64** -.50** -.48** -.43** external rotation MBI-S/C(score) 30.18±9.65(8~40) MBI-S/C f FM-U/E(score) -.34** -.53** -.33** -.27* -.33** 38.52±21.80(13~66).45** a HBB: FM-U/E Hand Behind Back, -.49** HBN: Hand -.68** Behind Neck, -.55** BPI-12: -.47** Brief Pain Inventory -.43** question.80** 12, d BPI-23: Brief.61** Pain Inventory *p<.05, **p<.01 question 23, e MBI-S/C: Modified Barthel Index - self care, f FM-U/E: Fugl Myer-Upper/Extremity

6 대한물리의학회지제 권제 호 Table 3. The reliability of HBB, HBN, BP1-12, 23, Pain-free shoulder external rotation Parameter Assessor 1 Means±SD(range) Assessor 2 Means±SD(range) ICC a (CI 95%) HBB(score) 3.11±1.89(0~8) 3.15±1.72(1~8).90(.83~.94) HBN(score) 4.35±2.11(0~9) 4.23±1.89(1~9).88(.81~.93) BPI-12(score) 4.53±2.57(0~8) 4.44±2.17(0~9).88(.81~.92) BPI-23(score) 5.48±2.61(0~9) 5.42±2.44(0~9).91(.85~.94) Pain-free shoulder external rotation( ) 40.15±23.47(5~87) 40.50±20.96(9~82).95(.92~.97) HBB와 HBN의검사- 재검사신뢰도는각각 ICC=.90(.83~.94),.88(.81~.93) 이었고, BPI-12와 23은각각 ICC=.88(.81~.92),.91(.85~.94) 이었으며, 무통증견관절외회전가동범위의측정자간신뢰도 ICC 3,1 =.95(.92~.97) 이었다 (Table 3). 4. 변수들간의피어슨상관관계 BPI-12는 BPI-23과중간정도의양의상관관계가있었고 (r=.58), MBI-S/C, FM-U/E와는약한음의상관관계가있었다 (r=-.33~-.47). 무통증견관절외회전의가동범위는 BPI-12(r=-.48), BPI-23(r=-.43) 과는약한음의상관관계가있는것으로나타났으나 HBN (r=-.64) 과는중간정도의음의상관관계가있었다. 무통증견관절외회전가동범위는 FM-U/E와는높은양의상관관계 (r=.80) 가있었다 (Table 4). 5. 회귀분석결과견관절통증이상지운동기능과통증관련삶의만족도에어떠한영향을미치는지알아보고자단계적다중회귀분석을한결과회귀모형은모두유의한것으로나타났고 (F=19.37~51.02, p<.00), 모형의설명력을나타내는수정된결정계수 (Adj R 2 ) 는.30~.71로나타났으며, 각종속변수 (Model 1-4) 에대한회귀방정식은다음과같다. BPI-23에가장영향을미치는변수는 BPI-12(β=-.35) 였으나 FM-U/E와 MBI-S/C에서는 BPI-12와는유의한관련이없었다. FM-U/E에서는무통증견관절가동범위 (β=.52) 와 HBN(β=-.29), 주관절굴곡강직 (β=-.21) 순으로영향을주는것으로나타났고, MBI-S/C에서는 FM-U/E (β=.61) 가영향을주는것으로나타났다 (Table 5). Ⅳ. 고찰 1980년초기세계보건기구 (World Health Organization, 1980) 에따르면건강과삶의만족도는질병에국한된것이아니라신체적, 정신적, 사회적안녕을포함하고있다. 오늘날삶의만족도는신체, 감정, 기능, 사회적인영역등다양하게포함되어있으며, 개개인의통증과질병및기능장애에관점을두고있다 (Tulsky과 Chiaravalloti, 2005). 이러한개념에입각하여본연구에서는전반적인활동, 기분, 보행능력, 통상적인일, 대인관계, 인생을즐김, 수면과관련한통증의정도를평가할수있는 BPI-23을이용하여통증관련삶의만족도를평가하였다. 통증의강도는사회적인활동의제한과소극적인일상생활활동을초래하고자가활동에필요한효능감을저해하므로서특정한과제를수행하는데많은어려움을줄수도있다 (Chae 등, 2007). 따라서본연구는뇌졸중후견관절통증과상지운동기능및통증관련삶의만족도와어떠한관련이있는지알아보고자하였다. 일반적으로견관절가동범위는통증강도및상지운동기능과관련이있으며, 그중안정시에견관절통증은견관절외회전의감소된관절가동범위와유의한관련이있다 (Gamble 등, 2002; Lo 등, 2003). 본연구에서무통증견관절외회전의가동범위는통증과통증관련삶의만족도를반영하는 BPI-12(r=-.48), BPI-23 (r=-.43) 과는약한음의관련성이있었고, HBN(r=-.64) 과는중간정도의음의관련성이있는것으로나타났다. 상지움직임에서어느방향으로움직이던지상완골두는관절와와충돌하지않기위한최소한의견

7 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 Table 5. Result of linear regression analysis Model Dependent variable 1 a BPI-23 Independent variable Regression equation B β t Adj R 2 F Constant BPI-23= *** b BPI BPI ** c FM-U/E +.31 FM-U/E * *** 2 FM-U/E Constant FM-U/E= *** pain-free external rotation pain-free *** shoulder external d HBN ** rotation-2.96 HBN-9.14 elbow flexor tone elbow flexor tone * *** 3 BPI-12 Constant BPI-12= HBN HBN *** BPI BPI * *** 4 f MBI-S/C Constant MBI-U/E= *** FM-U/E FM-U/E *** *p<.05, **p<.01, ***p<.001 a BPI-23: Brief Pain Inventory question 23, b BPI-12: Brief Pain Inventory question 12, Upper/Extremity, d HBN: Hand Behind Neck, f MBI-S/C: Modified Barthel Index - self care *** c FM-U/E: Fugl Myer- 봉하공간이필요하며, 이는견관절의외회전근에의해상완골두는안정성과운동성을가지게된다 (Prato 등, 1998). 명백히견관절의외회전근은팔을뻗거나올리거나하는동작에서극상근과건이자유롭게움직이는데꼭필요하다. 특히견관절외회전근은견봉하공간에서수직전위를돕는데이러한동작이이루어지지않으면상완골두가수직전위의부족으로인하여견봉하공간내에서견봉하점액낭과극상근건에충돌하게되며만성통증을일으키게되어기능적제한으로이어진다 (Dromerick 등, 2008). 순수한상지움직임에서팔을뻗어조작하는동작, 팔올리기, 입으로음식가져오기, 옷입기, 휠체어조작, 팔을뒤로젖히기, 목욕하기등일상생활에서많은동작에서이러한생역학적인움직임이관여한다 (Rajaratnam 등, 2007). 이러한상지의기능적인움직임은통증으로인한상지의기능소실을초래하여삶의만족도에부정적인영향을줄수있으며, 견관절의통증은통증관련삶의만족도감소와유의한관련이있다고할 수있다 (Chae 등, 2007; Turner-Stokes 등, 2002; Vuagnat 등, 2003). 따라서무통증견관절외회전의가동범위는일상생활에서느끼는통증의정도와삶의만족도를반영하는데있어과대평가될수있는혼란변수이기도하며, 실제일상생활동작수행시느끼는통증과의관련성은상대적일수도있다. 그러나무통증견관절가동범위는상지운동기능평가인 MBI-S/C(r=.45), FM-U/E(r=.80) 와양의관련성이있었고, 뇌졸중환자의견관절통증유발자세인 ( 외회전, 외전 ) HBN검사는무통증견관절가동범위 (r=-.64), MBI-S/C(r=-.53), FM-U/E(r=-.68) 와는음의관련성이있었으나주관절굴곡강직은무통증견관절가동범위 (r=-.50), MBI-S/C(r=-.33), FM-U/E (r=-.55) 와는음의관련성이있었다. 이러한사실은뇌졸중환자들의견관절통증은상지움직임의제한과일상생활동작수행시소극적인면을가지게될수있음을지적하는것이다. 따라서견관절가동범위증진과강직감소를위한견관절주위근육의신장과근력강화가필요하며, 올바른자세유

8 대한물리의학회지제 권제 호 지, 적절한핸들링, 보조장치의효율적인사용이필요하다고할수있다. 뇌졸중후견관절통증은상지기능소실과삶의만족도에부정적인영향을준다는선행연구결과를바탕으로상지운동기능과통증관련삶의만족도에미치는영향을알아보고자단계적다중회귀분석을한결과 BPI-23에서는 BPI-12(β=-.35), FM-U/E(β=.30) 순으로영향을주는변수로나타났다. BPI-12는실제지난 24시간동안실제생활과관련하여통증을경험한정도를측정하는것으로그내용상 BPI-23 과는유의한관련이있다 (Rajaratnam 등, 2007). BPI-23은 24시간통증으로인하여일상생활에지장을받은정도를전반적인활동 ( 식사, 목욕, 배설, 단장하기 ), 기분, 보행능력, 통상적인일, 대인관계, 수면, 인생을즐기는정도를측정하는것이다. 또한환자개개인의통증관련만족도에영향을주는요소는평소느끼는통증의강도와수의적이고자발적이며기능적독립수준이높을수록만족도는높아진다. FM-U/E에서는무통증견관절외회전의관절가동범위 (β=.52), HBN(β=-.29), 주관절굴곡강직 (β=-.21) 순으로영향을주는변수로나타났고, BP1-12는 HBN(β=.48) 과 BPI-23(β=.24) 이가장영향을주는변수이었다. FM-U/E는마비측상지운동기능을평가하는것으로선택적인근력과협응, 과긴장및협력적인움직임을통하여개개의분리된움직임을평가하는것이다 (Fugl-Meyer 등, 1975). 무통증견관절외회전의관절가동범위와견관절외회전과외전을평가하는 HBN은실제상지의기능적인움직임을평가하는것으로그내용상 FM-U/E수행시개별과제를수행하는데있어분리적이고선택적인움직임에관여하는데가장중요한요소로작용하였다. 주관절굴곡강직또한상지와전완, 손에협력적인움직임을수행하는데영향을주는것을알수있었다. BPI-12는 MBI-SC와 FM-U/E와는관련성이적은것으로나타났는데 ( 각각 r=-.27~-.47), 본연구에참여한뇌졸중환자의견관절아탈구에대한정량적인분석이이루어지지못하여측정변수 (HBB, HBN, BPI-12, 23과상지운동기능및견관절외회전가동범위 ) 에영향을줄수있는선택오차 (selection bias) 로작용할수있다. 그러나본연구에참여한대상자들의 BPI-12는 4.53 점 ( 5) 으로서중등도의통증보다작은것으로나타난반면에 MBI-S/C( 만점 40점 ) 는평균 30.18점, FM-U/E( 만점 66점 ) 는 38.52점으로우수한것으로나타나 BPI-12는 MBI-S/C, FM-U/E에영향을주지못한것으로보인다. 또한 HBB, HBN 검사는각각 NRS 3.11점, 4.35점, 무통증견관절외회전가동범위는 로서상대적으로높은수준으로견관절아탈구정도가기능적수행능력에영향을준것은미비하였다고할수있다. MBI-SC에서는 FM-U/E (β=.61) 가가장영향을주는변수로나타났는데실제 FM-U/E, MBI-SC 모두견관절아탈구정도와통증강도의교호작용으로인하여상지기능수행에부정적인영향을줄수있으나대상자모두실제주어진과제를수행하는데문제는없었다. 본연구의제한점으로모두견관절아탈구를동반하지않은환자들을 (Chae 등, 2007) 대상으로하였기때문에방사선촬영을이용한아탈구의정량적인평가가이루어지않아모든검사에오차를주었을수있다. BPI-12, 23 평가또한환자스스로응답하도록하여실제로자각하는통증강도에따라차이가있을수있으며, 개개의신체적기능수행능력을인식하는정도의차이로인하여부적절한영향을받는요소로작용할수있다. 그러나본연구결과를종합하여볼때뇌졸중환자의견관절통증의강도는활동수준과상지운동기능장애를예측하는정도보다는통증관련삶의만족도를예측하는데더중요한변수로작용할수있음을알수있었다. 통증과같은변수는어떤과제수행에서는방해하지않는요소로작용할수있으므로기본적인일상생활동작과제수행에필요한환경에서는동기를유발하는긍정적인효과를줄수도있다. 따라서통증을최소화할수있는견관절의정상적인자세유지훈련과통증관련삶의만족도개선을위한상지재활훈련이필요하다고할수있다. Ⅴ. 결론 본연구는뇌졸중후견관절통증이상지운동기능과통증관련삶의만족도와어떠한관련이있

9 뇌졸중환자의견관절통증과운동기능및삶의만족도와의관계 는지알아보고자하였다. 뇌졸중환자들의견관절통증은상지움직임의제한과일상생활동작수행시부정적인영향을주는것으로나타났고통증관련삶의만족도감소와유의한관련이있었으나상지운동기능장애와는관련이없는것으로나타났다. 따라서견관절통증은활동수준과상지운동기능을예측하는정도보다는통증관련삶의만족도를예측하는데더중요한변수로작용할수있음을알수있었다. 이이있해뇌졸중후견관절통증을최소화할수있는견관절의정상적인자세유지와가동범위증진이필요하며, 아울러통증관련삶의만족도를증진시킬수있는기능적인상지기능수행훈련에중점을두어야할것이다. 참고문헌 Bender L, McKeena K. Hemiplegic shoulder pain: defining the problem and its management. Disabil Rehabil. 2001;23(16): Biila CJ, Martin E, Rochat S et al. Validation of an Adapted Falls Efficacy Scale in Older Rehabilitation Patients. Arch Phys Med Rehabil. 2008; 89(2): Broeks JG, Lankhorst GJ, Rumpling K et al. The long-term outcome of arm function after stroke: results of a follow-up study. Disabil Rehabil. 1999;2(8)1: Chae J, Mascarenhas D, Yu DT et al. Poststroke shoulder pain: its relationship to motor impairment, activity limitation, and quality of life. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(3): Cleeland CS, Ryan KM. Pain assessment: global use of the Brief Pain Inventory. Ann Acad Med Singapore. 1994;23(2): Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res. 1987, Jan(214): Doshi VS, Say JH, Young SH et al. Complications in stroke patients: a study carried out at the Rehabilitation Medicine Service, Changi General Hospital. Singapore Med J. 2003;44(12): Dromerick AW, Edwards DF, Kumar A. Hemiplegic shoulder pain syndrome: frequency and characteristics during inpatient stroke rehabilitation. Arch Phys Med Rehabil. 2008;89(8): Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I et al. The post-stroke hemiplegic patient. 1. a method for evaluation of physical performance. Scandinavian Journal of Rehabilitation Medicine. 1975;7(1): Gamble GE, Barberan E, Bowsher D et al. Post stroke shoulder pain: more common than previously realized. Eur J Pain. 2000;4(3): Gamble GE, Barberan E, Laasch H et al. Post stroke shoulder pain: a prospective study of the association and risk factors in 152 patients from a consecutive cohort of 205 patients presenting with stroke. Eur J Pain. 2002;6(6): Gladstone, DJ, Danells CJ, Black SE. The fugl-meyer assessment of motor recovery after stroke: a critical review of its measurement properties. Neurorehabilitation Neural Repair. 2002;16(3): Granger CV, Albrecht GL, Hamilton BB. Outcome of comprehensive medical rehabilitation: Measurement by PULSES profile and the Barthel Index. Arch Phys Med Rehabil. 1979;60(4): Gregson JM, Leathley MH, Moore P et al. Reliability of measurement of muscle tone and muscle power Ag Ageing. 2000;29(3): Joynt RL. The source of shoulder pain in hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil. 1992;73(5): Lindgren I, Jonsson AC, Norrving B et al. Shoulder Pain After Stroke: A Prospective Population- Based Study. Stroke. 2007;38(2): Lo SF, Chen SY, Lin HC et al. Arthrographic and clinical findings in patients with hemiplegic shoulder pain. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84 (12): Paci M, Nannetti L, Rinaldi LA. Glenohumeral

10 대한물리의학회지제 권제 호 subluxation in hemiplegia: an overview. J Rehabil Res Dev. 2005;42(4): Prato N, Peloso D, Franconeri A et al. The anterior tilt of the acromion: radiographic evaluation and correlation with shoulder disease. Eur J Radiol. 1998;8(9): Rajaratnam BS, Venketasubramanian N, Kumar PV et al. Predictability of simple clinical tests to identify shoulder pain after stroke. Arch Phys Med Rehabil. 2007;88(8): Ratnasabapathy Y, Broad J, Baskett J et al. Shoulder pain in people with a stroke: a population-based study. Clin Rehabil. 2003;17(3): Roy CW, Sands MR, Hill LD. Shoulder pain in acutely admitted hemiplegics. Clin Rehabil. 1994; 8(4): Tan G, Jensen MP, Thornby JI et al. Validation of the Brief Pain Inventory for chronic nonmalignant pain. J Pain. 2004;5(2): Tulsky D, Chiaravalloti N. Measuring quality of life in rehabilitation medicine. In: DeLisa J, Gans B, Walsh NE, editors. Physical medicine and rehabilitation: principles and practices. 4th ed. Vol 2. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005; Turner-Stokes L, Jackson D. Shoulder pain after stroke: a review of the evidence base to inform the development of an integrated care pathway. Clin Rehabil. 2002;16(3): Von Korff M, Jensen MP, Karoly P. Assessing global pain severity by self-report in clinical and health services research. Spine. 2000;25(24): Vuagnat H, Chantraine A. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional electrical stimulation and other therapies. J Rehabil Med. 2003;35(2): Wanklyn P, Forster A, Young J. Hemiplegic shoulder pain (HSP): natural history and investigation of associated features. Disabil Rehabil. 1996;18(10): Zorowitz RD. Recovery patterns of shoulder subluxation after stroke: a six-month follow-up study. Top Stroke Rehabil. 2001;8(2):1-9.

012임수진

012임수진 Received : 2012. 11. 27 Reviewed : 2012. 12. 10 Accepted : 2012. 12. 12 A Clinical Study on Effect of Electro-acupuncture Treatment for Low Back Pain and Radicular Pain in Patients Diagnosed with Lumbar