PHWR Vol. 4 No. 1 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호 / ISSN: X 유전자분석에의한국내와해외유입삼일열말라리아환자발생감별사례보고 S

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1 PHWR Vol. 4 No. 1 PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호 / ISSN: X 유전자분석에의한국내와해외유입삼일열말라리아환자발생감별사례보고 Study of the genetic discrimination between imported and autochthonous cases of malaria in Korea 질병관리본부국립보건연구원면역병리센터말라리아기생충과김정연 Ⅰ. 들어가는말말라리아는열원충 (genus Plasmodium) 에속하는원충이적혈구에감염되어발생하는질환이다. 사람에서발생하는말라리아유형은주로열대열원충 (P. falciparum), 삼일열원충 (P. vivax), 사일열원충 (P. malariae), 난형열원충 (P. ovale) 등 4종이다. 이중에서삼일열말라리아가빠르게전파되고발생지역이가장넓게분포하고있을뿐만아니라최근에는항말라리아약제인클로로퀸내성의급속한증가 [1] 와함께이주나여행등으로비유행지역까지말라리아의확산위험이증가하고있다 [2]. 우리나라는 1980년대후반공식적으로말라리아퇴치를선언한바있으나 1993년을기점으로말라리아가재유행하기시작하여현재까지증가와감소를반복하며지속적으로발생하고있다. 대부분환자는늦봄에서초가을까지모기발생시기에제한적으로발생 (seasonal prevalence) 하는양상을보이나최근에는국제화및기후변화등의영향으로국내에서발생하는말라리아환자이외에도해외에서감염된후유입되어들어오는말라리아환자의비중이점차커져문제시되고있다. 우리나라의경우 년까지총 647명의해외유입말라리아환자가보고되었다. 그리고 년까지최근들어서는신고된해외유입말라리아환자전체중삼일열말라리아환자가 36% 정도를차지하고있다 [3] 년동안신고된삼일열말라리아환자만을중심으로 유입된국가들을살펴보면인도, 캄보디아, 필리핀, 인도네시아, 솔로몬, 파푸아뉴기니등아시아지역을비롯해아프리카지역국가들에서유입되는환자가많은것으로분석되었다 (Table 1). 2008년 7월, 역학및감별조사의중요성이인식되는흥미로운사례가보고되었다. 이는국내말라리아유행지역에서여름철에발생한환자로서처음에는국내에서발생한말라리아환자인것으로추측되었으나역학조사결과, 인도등동남아를여행했던사실이확인되었고, 이어환자의혈액을채취하여유전자분석을실시한결과해외에서감염된후유입된환자임이확인되었다. 이사례환자는해외유입환자임에도불구하고이례적으로한국의삼일열말라리아환자처럼 6개월의장기잠복기를거쳐서발병했다. 말라리아기생충과는이미선행연구를통해한국삼일열말라리아가 1993년이후재유행한후현재에이르기까지말라리아원충의유전자형이매우빠르게 Content 1 _ 유전자분석에의한국내와해외유입삼일열말라리아환자발생감별사례보고 5 _ 최근 3년간수혈감염역추적조사 7 _ 인도의소아마비박멸을위한노력및성과, 2009년 1월-2010년 10월 10 _ 주요통계 1

2 Table 1. Number of imported P. vivax malaria cases from 2007 to 2009 in Korea Total Africa Indian subcontinent Asia Southeast Asia* Indonesia/Pacific** China Middle East*** Unknown 1 1 * Including Cambodia (n=1) and Philippines (n=3). ** Including Indonesia(n=3), Solomon(n=1) and PNG(n=2). *** Including Pakistan(n=3), Kazakhstan(n=1) 다양해지고있음을확인하고, 이러한원인들중에는해외유입말라리아가한가지원인이될수있음을보고한바있다 [4]. 그러나보다과학적인말라리아발생감시를위해서는국내발생말라리아환자의유전자형분석과더불어해외유입말라리아환자의유전자형의차이를감별해낼수있는방법의개발이필요하다. 본연구에서는지금까지국내발생말라리아에대한체계적인유전자형분석의축적결과를바탕으로삼일열말라리아에서다형성이매우높은유전자인 P.vivax MSP-1(PvMSP-1) 과 CSP(PvCSP) 의두가지유전자를중심으로국내발생형말라리아와해외유입형삼일열말라리아의명확한감별과함께해외유입근원지를추정해보기위해유전자형을비교분석해보았다. Ⅱ. 몸말 1) 해외유입삼일열말라리아사례분석본사례를조사하기위하여 2007년부터 2009년까지유입된 50건의삼일열말라리아중혈액이확보된 3건에대해서유전자분석을실시하였다. 이중사례-1과사례-2는예방약을복용하지않았으며, 사례-1과사례-3은말라리아비유행지역거주자이며겨울에발생하였고, 여행직후바로발생 ( 단기잠복 ) 한특징을가지고있다 (Table 2). 2) 국내형과의비교분석 PvMSP-1 유전자의 ICB5-ICB6 block은매우다형성이높아지역마커 (geographical marker) 로사용되고있으며 [5], 특히변이 (variation) 가많은 ICB5-ICB6 부위의유전자형을크게 3가지타입 (type) 인 Sal-1, Belem, Recombinant로분류 [6] 하고있다. 국내에서는선행연구에서 3가지타입의아형 (subtype) 을총 6개로분류하여분석하였다 [4]. PvCSP 또한독특한반복서열 (repeat sequence motif) 을가지고있으며중요한지역마커 (geographical marker) 로널리사용되고있다 [7]. PvCSP는크게 Vk210, Vk247의 Type으로분류되며 VK210은반복서열의수에따라 4가지아형인 GDRA(A/D)GQ(P/A)A, GNGAGGQ(A/P)A, GGNA, ANKKAEDA 로분류된다. 3명의해외유입말라리아환자의전혈로부터 DNA 추출후이두가지유전자를 PCR 증폭하여염기서열을분석하고 NCBI 에등재되어있는관련 PvMSP-1, CSP 유전자의염기서열과비교하였다. 염기서열을분석한결과, 사례-1과사례-3은 Belem type에속하였으며사례-2는 Sal-1 type으로확인되었다. 한국의삼일열말라리아환자에서는 6개의아형이있는데, Sal-1에서비롯된 3가지아형 (S-a, S-b, S-c) 은 5가지아미노산의치환 (V/A. I/T, A/T, A/V, E/Q) 과아미노산 Q의삽입에서비롯되며, Belem type의 Table 2. Travel history of imported P. vivax malaria cases in this study Suspected Chemopro- Travel Residence Sex Year Travel start Travel end Travel period Data of onset incubation period phylaxis region in Korea Case-1 M 47 Jan-4th-2007 Jan-19th s Jan-24th-2007 < 3 s No Indonesia Non-risk Case-2* M - Jan-00th-2007 Dec-00th-2007 > 6 month Jul-27th-2007 > 7 month No India Risk Case-3 M 35 Oct-1th-2009 Oct-6th-2009 < 7 days Oct-15th-2009 < 2 s - India Non-risk *Main case of the present study Public Health Weekly Report, KCDC

3 아형은 Poly-Q repeat의수와 3가지아미노산의치환 (QAMIT-14 Poly Q repeat 또는 ESMIT-19 Poly Q) 에따라 2가지로구분되며, recombinant는 1가지만이존재한다 [4]. 사례-1과사례-2를먼저한국형삼일열말라리아와비교해보았다. 사례-1은한국의 SK-B-2와유사했으나 A가 G로치환되었으며아미노산 81번째 Q repeat 부위에서 Q 1개의수가결핍된차이를보였다 (Figure 1). 사례-3은 SK-B-1 type과유사하였으나아미노산 81-13번째에서보다많은 Q repeat이관찰되었으며 SK-B-2 type과비교했을때도아미노산서열 10번째 부위에 (E->Q) 치환, 11번째는 S대신 A, 14번째는 A 대신 T, 79번째, 80번째의 Q는 Q repeat region 에서누락된차이를보였다 (Figure 1). 반면사례-1과사례-3은각각 ESMIT-16 Q, QAMIT-17 Q의유형으로확인되었으며이는인도유래 MSP-1 유전자 (FJ490907) 와방글라데시 (AF435619) 형과일치하였다 (Figure 1). 본연구의중심인사례-2를국내형과비교해보았다. 먼저 SK-Sal1-a type과비교해볼때는아미노산 56번째 P가추가되었고 113번째 T 대신 A로치환되었다. SK- Sal1-b와비교했을때사례 -2는 110번째 I가결핍되었고 3 PHWR, KCDC Figure 1. Amino acid sequence comparison of MSP-1 from Plasmodium vivax 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

4 56번째는 Q대신 P로치환되었음이관찰되었다 (Figure 1). SK-Sal-C와비교했을때는 4가지차이점으로는 156 번째 Q가 P로치환, 262번째 A가 V로치환, 3110번째 I가 T로치환, 4127번째 A가 V로치환됨이확인되었다. 반면아미노산 56번째 (Q->P) 치환은인도유래유전자 (AY229867) 와동일한양상이었다 (Figure 1). 다음으로 PvCSP 유전자와비교해보았다. 한국삼일열말라리아환자에서 PvCSP유전자는반복서열 (repeat motif) 의수및패턴에따라 5개의아형 (SK-CSP-sub K1,K2,K3, K4,K5) 으로분류하고있다 [4]. 사례-2는인도유래유전자 (AAZ81587) 와같은패턴인 GDRA(A/D)GQ(P/A) A(17)-GNGAGGQ(A/P)(1)-GGNA(2)-ANKKAE- DA(1) 을보였다. 또한사례-1에서도상기인도유래유전자와비슷한패턴 ( ) 이관찰되었다. 사례-3은 "ANKKAEDA" 가삭제 (deletion) 되는새롭고독특한패턴 ( ) 으로이는필리핀유래유전자 ( ) 와솔로몬제도유래유전자 ( ) 와유사하여관련성이있음이시사되었다 (Data not shown). 클로로퀸내성말라리아 를전파할수도있어문제의심각성이부각되고있다. 질병관리본부는본연구결과를통하여제시된해외유입말라리아에대한보다과학적인감별진단체계정비의필요성에입각하여국가말라리아환자혈액보고시스템의구축도점진적으로추진해감시체계를강화해나갈예정이다. IV. 참고문헌 1. Thakur A, Alam MT, Bora H, et al. Plasmodium vivax: Sequence polymorphism and effect of natural selection at apical membrane antigen 1 (PvAMA1) among Indian population. Gene 2008; 419: Stager K, Legros F, Krause G, et al. Imported malaria in children in industrialized countries, Emerg Infect Dis 2009; 15: 질병관리본부, 말라리아관리지침 Choi YK, Choi KM, Park MH, et al. The rapid dissemination 4 Ⅲ. 맺는말삼일열말라리아는열대열말라리아에비해병원성은낮지만발생지역이광범위하고특히국제화를통한말라리아위험지역내새로운유전자형확산위협이점차증가되고있다. 본연구에서는국내환자유전자데이터베이스에기반한항원유전자분석 (genotyping) 을통하여한국의말라리아위험지역에서여름철에발생한삼일열말라리아환자가국내발생이아닌해외에서유입되어발생했음을확인할수있었으며발병지역도추정할수있었다. PvMSP-1과 CSP 유전자분석을통하여해외유입환자 3건모두한국의아형과일치하지않았다. 사례-1과사례-2는인도의아형과일치했으며사례-3은동남아및서태평양지역의국가들로부터유래된유전자형과일치함을확인하였다. 말라리아전파는모기자체뿐만아니라환자들을통하여국경을넘나들며말라리아가급속히확산되고있으며서식조건이조금만맞는다면유입말라리아원충이새로운곳에정착되기쉽다고보고하고있다 [8]. Hanna 등 [9] 은 2002년호주의 North Queensland에서한사례의해외유입말라리아환자를통해서지역에서추가적으로 10명의신환이발생했다고보고한바있다. 해외유입말라리아는선행연구결과 [4] 와같이말라리아유행지역내에서원충의유전자다형성을초래할뿐만아니라최근문제시되고있는 중증삼일열말라리아 를비롯해 of newly introduced Plasmodium vivax genotypes in South Korea. Am. J. Trop. Med. Hyg 2010; 82: Cui L, Escalante AA, Imwong M, Snounou G. The genetic diversity of Plasmodium vivax populations. Trends Parasitol 2003; 19: Del portillo HA, Longacre S, Khouri E, David PH. Primary structure of the merosoite surface antigen 1 of Plasmodium vivax reveals sequences conserved between different Plasmodium species. Proc Natl Acad Sci USA 1991; 88: Bonilla JA, Validum L, Cummings R, Palmer CJ. Genetic diversity of Plasmodium vivax PvCSP and PvMSP1 in Guyana, South America. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: Year H, Estran C, Delaunay P, et al. Putative Diphyllobothrium nihonkaiense acquired from a Pacific salmon (Oncorhynchus keta) eaten in France: genomic identification and 사례 report. Parasitol Int 2006; 55: Hanna JN, Ritchie SA, Eisen DP, et al. An outbreak of Plasmodium vivax malaria in Far North Queensland, Med J Aust. 2004; 180: Public Health Weekly Report, KCDC

5 최근 3 년간수혈감염역추적조사 The lookback study of transfusion-transmitted infection in Korea, Ⅰ. 들어가는말 질병관리본부장기이식관리센터혈액안전감시과신지연 감염역추적조사 (Lookback) 라한다. 1980년대 HIV 수혈감염으로인해시작된역추적조사는수혈감염자를조기에발견하여타인으로의전파를차단하고조기치료를통해질병의진행및만성화를지연시키기위한목적으로시행하고있다 [1]. 하지만모든혈액매개감염질환에대해수혈감염역추적조사를실시하지는않으며수혈감염진단검사법 수혈감염후타인으로의전파 (2차감염 ) 차단방법 수혈감염으로인한질환치료법유무를종합하여수혈감염역추적조사대상질환을결정한다 [2]. 혈액은생명을살리는귀중한생체자원이면서 A B C형간염바이러스 (HAV HBV HCV) 및인간면역결핍바이러스 (Human Immunodeficiency Virus; HIV) 등을전파하는매개물질이기도하다. 따라서헌혈혈액으로인한감염병전파차단을위해각국은강화된문진, 헌혈혈액선별검사, 감염위험이있는헌혈자가헌혈후자신의혈액사용중단을요청할수있는자진배제시스템등을실시하고있다. 우리나라의경우, 혈액안전강화를위해 2005년 HIV HCV 핵산증폭검사 (NAT), 2009년인체T림프영양성바이러스 (HTLV) 검사를도입하는등혈액매개감염을감지하기위해현재총 8종의헌혈선별검사를실시하고있다 (Table 1). 아울러, 자진배제시스템 문진강화 점검사항 ( 오류 ) 를통해수혈감염을막고혈액안전성을높이기위해노력하고있다. 그러나최신의검사법도입에도불구하고항체가미처형성되지않은초기감염자 ( 윈도우기감염자 ) 의경우선별검사상음성으로판정받을수있다. 현재실시하고있는 HIV-NAT 의경우에도헌혈자가바이러스에감염된후 11일이경과해야만양성으로판정할수있다. 또한, A형간염을포함한혈액매개감염병의경우헌혈혈액에의한수혈감염가능성을배제할수없다. 이렇듯윈도우기감염가능성을배제할수없는양성자의과거헌혈혈액또는헌혈이후혈액매개감염병에걸린사실을혈액원에통보한경우, 혈액을수혈받은사람을추적하여수혈감염발생여부를확인하는것을수혈 Ⅱ. 몸말우리나라에서가장먼저시행된수혈감염역추적조사는 HIV 수혈감염조사로 1989년부터국립보건연구원에서시작되었고 2006년 2월질병관리본부내혈액안전감시과가신설된이후에이즈 결핵관리과로부터사업을이관받아시행해오고있다. 혈액안전감시과는현재 HIV, HAV, HBV, HCV 등에대한수혈감염역추적조사를시행하고있으며이글에서는 2007년부터 2009년까지시행된 HIV와 HAV 수혈감염역추적조사결과를기술하고자한다. 1. HIV 수혈감염역추적조사결과혈액안전감시과는 HIV 감염인 ( 미결정자포함 ) 의확진일로부터과거 5년이내헌혈기록을확인하여확진일 ( 진단일 ) 로부터가장가까운음성혈액과이로부터 1년이전혈액수혈자에대해수혈감염여부를조사한다. 2004년 1월이후헌혈한혈액에대해서는보관검체검사 (Anti-HIV, HIV-NAT) 도함께실시하고있다. 조사대상혈액수혈자인적사항파악및채혈조사는관할시 도보건소를통해이루어진다. 보건소담당자는혈액안전감시과의조사지침을바탕으로수혈자에게조사목적을설명하고채혈동의서를받아채혈조사를실시하고검사결과 (Anti-HIV) 를수혈자에게통보해주게된다. 만약, 수혈자가 Anti-HIV 검사상양성으로진단받은 5 PHWR, KCDC Table 1. Current screening tests to detect transfusion-transmitted infection Screening tests HIV Hepatitis HTLV Syphilis Malaria HIV-Ⅰ/Ⅱ EIA(Enzyme Immunoassay), HIV-NAT(Nucleic Acid Amplification Test) Hepatitis B surface Ag CLIA(Chemiluminescent Immunoassay) or EIA Hepatitis C EIA HCV-NAT HTLV-Ⅰ/Ⅱ CLIA or EIA TPPA(Treponema Pallidum Particle Agglutination) anti-malarial Ab 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

6 6 경우 Western Blot 검사를실시하여최종양성여부를확인하고, 수혈감염이의심되는사례에대해서는수혈전 후검사기록등의무기록조사를실시한후보건복지부내 혈액관리위원회 에서조사결과를심의하게된다. 2007년부터 2009년까지 HIV 감염인 ( 미결정자포함 ) 2,391명중과거헌혈경력자는각각 136명, 184명, 192명으로남성이 98.2% 를차지했고연령별로살펴보면, 20대부터 30대까지가전체조사대상자의 86.8% 를차지했다. 이러한경향은감염인중남성이 90% 이상을차지하고주경제활동연령층인 20대부터 40대까지가 70% 이상을차지하는국내 HIV 감염인의특성이반영된것으로보인다. 과거헌혈횟수의경우, 2-5회가전체 58.6% 를차지했고초회헌혈자가 21.7%, 6회이상인경우도 19.7% 를차지했다. HIV 수혈감염역추적조사는 2007년 376건, 2008년 568건, 2009년 620건이이루어져매년증가추세를보였고조사소요기간은평균 86.3일이었다 (Table 2). Table 2. General characteristics of the donors and the recipients Donors(n=512) N(%) (26.6) Year (35.9) (37.5) Sex Male 503(98.2) Female 9 (1.8) < 20s 8 (1.6) (43.8) Age (43.0) (9.6) 50s 11 (2.1) Number of previous donations 1 111(21.7) (58.6) 6 101(19.7) Recipients(n=1,564) N(%) (24.0) Year (36.3) (39.7) Duration of lookback 86.3days 수혈자채혈조사결과, 양성으로확인된사례는없었고음성이 29.9%, 채혈조사거부가 2.8% 를차지했다. 전체조사대상자의 51.5% 는사망자로확인되었고, 문서보관기한경과 거주불명등으로인한확인불가건이 15.2% 였다. 2009년 8건 (0.5%) 은현재조사진행중에있고 1건 (0.1%) 은수혈전 HIV로확인된경우다 (Table 3). 2. A형간염수혈감염조사결과 A형간염은대부분분변이나경구를통해서전염되며, 혈중에존재하는기간이 1-2주로짧고, 급성간염후완치되기때문에수혈감염으로확인되는예는극히드물다 [3, 5]. 그러나응고인자농축제제를수혈받은혈우병환자등에서의감염사례가산발적으로보고되고있다 [6, 7, 8]. 현재, 헌혈혈액선별검사로서 A형간염검사는실시하고있지않으나, 헌혈이후 A형간염으로진단받고대한적십자사가운영하는자진배제시스템을통해그사실을알려오는헌혈자의출고혈액에대해추적조사를실시하고있다. 2007년부터 2009년까지총 11명의헌혈자가감염사실을알려와, 이들의출고혈액 19건에대해수혈감염조사를실시하였다. 헌혈자 11명중남성이 8명 (72.7%) 이며, 20-30대가 72.7% 를차지했고이는 20-30대젊은남성중심의우리나라헌혈문화와 A형간염유행현상을반영하고있다 (Table 4),[9, 10]. 조사결과를살펴보면, 사망자가 9명 (47.4%) 으로이들은수혈후 A형간염임상증상이발현되지않았으며의무기록조사결과, 2명은기면역자 (HAV IgG 양성 ) 임이확인되었다. 채혈조사에동의한수혈자 10명에대해 anti- Table 4. General characteristics of the donors Donors(n=11) N(%) Sex Male 8 (72.7) Female 3 (27.3) < 20s 1 (9.1) (54.5) Age (18.2) (18.2) Total 11(100.0) Table 3. The results of HIV lookback in Korea, Result Total Negative 123 (32.7) 160 (28.1) 184 (29.7) 467 (29.9) Positive 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) Death 194 (51.6) 297 (52.3) 314 (50.6) 805 (51.5) Not tested 8 (2.1) 18 (3.2) 18 (2.9) 44 (2.8) Status unknown 51 (13.6) 92 (16.2) 96 (15.5) 239 (15.2) Positive before transfusion 0 (0.0) 1 (0.2) 0 (0.0) 1 (0.1) Under investigation 0 (0.0) 0 (0.0) 8 (1.3) 8 (0.5) Total 376(100.0) 568(100.0) 620(100.0) 1,564(100.0) N(%) Public Health Weekly Report, KCDC

7 Table 5. The results of HAV lookback in Korea, Death Alive Result Total Positive before transfusion 0 (0.0) 1 (12.5) 1 (11.1) 9 (47.4) Status unknown 0 (0.0) 1 (12.5) 6 (66.7) Positive before transfusion 2(100.0) 5 (62.5) 2 (22.2) 9 (47.4) Transfusion-transmitted HAV infection 0 (0.0) 1 (12.5) 0 (0.0) 1 (5.2) Total 2(100.0) 8(100.0) 9(100.0) 19(100.0) N(%) HAV IgM/IgG, HAV PCR(Polymerase Chain Reaction) 검사및의무기록조사를실시한결과, 이중 9명은수혈에의한급성 A형간염감염이의심되지않았으나, 나머지 1명은 HAV PCR(+) 및 anti-hav IgM/IgG(+/-) 로확인되어혈액관리위원회를통해 HAV 수혈감염으로판정되었다 (Table 5). Dhouval D, Sequence variabilith of hepatitis A virus and factor Ⅷ associated hepatitis A infections in hemophilia patients in Europe. An update. Vox Sang. 1994; 67(S1): Soucie JM, Robertson BH, Bell BP, McCaustland KA, Evatt BL. Hepatitis A virus infections associated with clotting factor concentrate in the United States. Transfusion. 1998; 38: 질병관리본부보도자료. A형간염발생증가에따른주의 (2009년 4월 1일 ). 10. 대한적십자사. 2009년혈액사업통계연보 Ⅲ. 맺는말 2007년부터 2009년까지 HIV 및 HAV 수혈감염역추적조사결과 HIV 수혈감염사례는확인되지않았으며 HAV 수혈감염 1예가확인되었다. 수혈감염역추적조사는타인으로의전파차단및수혈감염자의조기치료를통해질병의진행및만성화를지연시키기위해실시하고있는것으로, 혈액안전감시과는조사기간단축을위해조사지침개정및시 도담당자교육을실시하고있다. 아울러, 선별검사를실시하지않거나수혈감염에의한새로운혈액매개감염병을예방하기위해서는헌혈자에게헌혈후이상증상발생시즉각적으로혈액원에통보하도록하는자진배제시스템에대해헌혈자홍보등을강화해나갈것이다. 인도의소아마비박멸을위한노력및성과, 2009 년 1 월 년 10 월 Progress toward poliomyelitis eradication - India, January 2009-October 2010 질병관리본부전염병대응센터전염병감시과조미은신영림 7 PHWR, KCDC IV. 참고문헌 1. Learmont J, Phillips R, Bickerton I. The Value of Lookback to Understanding Blood-Borne Infectious Diseases: The New South Wales' HIV Experience. Transfusion Medicine Reviews. 2002; 16: Linden J, Bianco C. Blood Safety and Surveillance. United States of America : Marcel Dekker INC. 2001; 질병관리본부. 혈액매개감염병의역학과관리 질병관리본부. HIV/AIDS 관리지침 이현주, 이상원, 김태영, 오진아, 권정란, 신영학. 수혈감염역추적조사로확인된 A형간염수혈감염 1예. 대한수혈학회지. 2009; 20(3): Bracknamm HH, Dldenburg J, Eis-H binger AM, Gerritzen A, Hammerstein U, Hanfland P. Hepatitis A virus infection among the hemophilia population at the bonn hemophilia center. Vox Sang. 1994; 67(S1): Roberson BH, Friedberg D, Normann A, Graff J, Flehmig B, 세계보건기구가 1998년부터소아마비퇴치운동을시작한이래현재까지전세계대부분의나라에서소아마비가사라졌지만일부지역에서여전히유행하고있다. 인도는소아마비바이러스인야생폴리오바이러스 (Wild Poliovirus; WPV) 가발생하는 4개국 ( 아프가니스탄, 나이지리아, 파키스탄 ) 중한국가에속한다. 역사적으로보면인도에서 WPV 감염은낮은예방접종률과대규모이주민, 외진인구집단, 다른지역보다낮은백신효과성등의원인으로우타르프라데시 (Uttar Pradesh) 와비하르 (Bihar) 주지역중심으로크게발생하였다. 그러나 2009년 11월부터 2010년 8월까지 9개월동안, WPV 1 사례는우타르프라데시와비하르에서보고되지않았다. 이글에서는 2009년 1월부터 2010년 10월까지보고된자료를토대로인도에서폴리오박멸을위해노력한과정과그성과를소개하였다. 폴리오는폴리오바이러스 (Poliovirus type 1, 2, 3) 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

8 8 감염에의해서발생하는데, 사람에서사람으로의직접감염, 특히분변-경구로감염되고, 감염자의 95% 에서증상이없는불현성감염으로나타나며 4-8% 에서는발열, 무력감, 두통등비특이적인증상이발생할수있다. 1% 미만에서신경계손상을통한마비성영구장애를초래할수있으며마비가호흡근까지이환된경우 5-10% 까지사망할수있다. 2010년 1월부터 10월까지, 인도에서는 40건의 WPV 감염사례들이확인되었는데이는 2009년동기간에확인된 626건의 WPV 사례에비하여 94% 가감소한수치로 2가경구폴리오바이러스백신 1형과 3형 (bopv) 의도입결과이다. WPV 감염의주요원인은대규모이주인구집단 (migrant subpopulations) 이다. 연구결과에의하면이러한이주인구집단의 5세이하어린이의 11% 가백신추가접종활동 (Supplementary Immunization Activities; SIA) 에서누락되었다. 인도에서의 WPV 감염을차단하기위해서는우타르프라데시와비하르지역에서의높은면역수준을유지하는것과 SIA에서쉽게접종하지않는이주인구집단어린이들에대한직접적인추가노력이필요하다. 가장최근접종률자료인인구기반조사자료를사용하여인도는경구폴리오바이러스백신 (Oral Poliovirus Vaccine; OPV) 의 3회국가정기예방접종률을 년 12-23개월동안 66% 로추정하였다. 정기예방접종률은비하르 (53%) 와우타르프라데시 (40%) 가인도 전역에서낮은것으로나타났다. SIA는 년동안매년국가예방접종의날에두차례실시되었다. 또한 2009년에는 7번의지역예방접종의날 (Subnational Immunization Days; SNIDs) 과강화된 SIA로최근감염이발생한지역에서직접가구방문을통하여추가접종활동을수행하는 mop-up 활동들이수행되었고, 2010년 1-10월동안에는 5번의 SNIDs와세번의대규모 mop-up 활동들이실시되었다. 2010년 1월 bopv 도입이후, 여섯번의 SIA가 bopv 를사용하여수행되었다. 2010년 SIA 모니터링자료에의하면, 2세이하어린이중비하르지역에서 99%, 우타르프라데시에서 97% 이상이접종한것으로확인되었다. SIA에서 5세이하어린이 3-11% 가누락된것을확인한이후, 특정이주인구집단 (e.g. 건설노동자, 유목민, 벽돌생산노동자 ) 에대한조사를수행하였다. 2010년우타르프라데시에서 SIA 이후수행된조사에서일반인구에서 5세이하어린이가운데 2.2%, 이주인구집단어린이의 4.1% 가누락된것을확인하였다. 급성이완마비 (Acute Flaccid Paralysis; AFP) 감시체계권고기준인국가비소아마비성급성이완마비발생률은 2009년 15세이하어린이인구십만명당 11.4명이었고, 2010년 1-10월까지는인구십만명당 11.1명으로나타났다. 2010년주 (state) 단위 AFP 비율이가장높은지역은비하르 (33.9명) 와우타르프라데시 (22.8명) 이었다. 2010년 5-8월동안의환경검사결과, 델리지역폐수에서 Figure 1. Wild poliovirus (WPV) cases, by type - India, 2009 and 2010* *Data of December 4, Public Health Weekly Report, KCDC

9 WPV1, WPV3이검출되었다. 유전적분석은델리내에서의 WPV 유행이비하르에서분리된 2009년 WPV1 과 WPV3과의연관성을제시하였고, 8월중순이후로는환경검체에서 WPV가검출되지않았다. 2009년동안, 총 741건의 WPV 사례가인도 35개주 / 정부직할지역의 9개주의 56개자치구에서보고되었다 (Figure 1). 2010년 1-10월까지총 40건의 WPV 사례가 7개주의 17개지역에서보고되었고이는 2009년같은기간동안 9개주, 52개지역으로부터 626건의 WPV 사례가발생한것에비해 94% 가감소한수치이다. 2010년 WPV 40 건의사례중, 28건 (70%) 은 2세이하의어린이에서발생하였다. 40명의어린이중 6명 (15%) 은 1-3회의 OPV 를접종받았고, 8명 (2%) 은 4-7회, 25명 (63%) 은 7회이상을접종했으며한명의어린이는예방접종여부가확인되지않았다. 우타르프라데시와비하르지역의 10개구역 (district) 에서 19건의사례가보고되었으며이러한환자모두 7회이상의 OPV 를접종받은것으로확인되었다. 2010년 12 월 4일까지보고된자료에따르면, 2010년 1-10월기간동안, 총 17 건의 WPV1 과 23건의 WPV3 사례가확인되었으며, 이는 2009년동기간확인된 550건의 WPV3에비해 96% 감소하였고 76건의 WPV1 사례에비하여 78% 감소한수치이다. 2009년총 80건의 WPV1 사례가 6개주의 35개지역에서, 2010년 1-10월은총 17 건의 WPV1 사례가 5개주, 7개지역에서보고되었다. WPV1 분리는 2009년비하르지역의 WPV1주와관련된서벵갈 (West Bengal, 5건 ), 자르칸드 (Jharkhand 3건 ), 마하라스트라 (Maharashtra, 5건 ) 에서 2010년 1-10월동안소아마비발생이있는 AFP 환자들로부터분리되었다. 또한 2009년비하르지역에서유행했던 WPV1 주는 2009년펀자브 (Punjab) 1) 에서유입된이후 2010년자무캐시미르 (Jammu and Kashmir) 지역에서발생한 WPV1과관련이있었다. 인도에서가장최근의 WPV1 사례는 9월 21일서뱅갈주에서발생하였다. 우타르프라데시에서마지막확인된 WPV1은 2009년 11월 13일에소아마비발생환자였다. 비하르에서 2009년 10월 30일부터 2010년 8월 7일까지보고된 WPV1 사례는없었다. 결과적으로, 세건의사례들은네팔과경계에있는비하르지역에서보고되었고, 가장최근발생일은 9월 1일이었다. 최근비하르지역의유행은 2010년 5월네팔에서확인된유행이후시작되었다. WPV3의경우 2009년, 총 661 건의 WPV3 사례들이 8개주의 47개지역에서보고 되었고, 이중 569건 (86%) 이우타르프라데시에서, 79건 (12%) 은비하르에서발생하였다. 2010년 1-10월까지보고된 23건의사례중 10건 (43%) 은우타르프라데시에서, 6건 (26%) 은비하르, 4건 (17%) 은자르칸드 (Jharkhand), 2건 (9%) 은서뱅골, 하리아나 (Haryana) 에서 1건 (4%) 이보고되었다. 인도에서가장최근의 WPV3 사례는자르칸드에서 8월 31일에발생하였다 년까지인도는폴리오박멸을위한상당한사업적진전을이룩하였다. 2009년 11 월부터 2010년 8월까지우타르프라데시와비하르에서 WPV1 보고사례가없었던것은유례가없는일이었다. 2010년 1-10월까지, 인도에서발생한 WPV 총사례는 40건으로 2009년동기간동안보고된 626건과비교할때크게낮은수치이다. 2010년 1월시작한 SIA에서 bopv 도입은 WPV1과 WPV3 사례들이동시에감소한것에큰기여를한것으로보인다. 2010년국가적인성과에도불구하고서부우타르프라데시와비하르중부의감염위험이높은지역거주자들과외부유입인구에서 WPV 유행과재유입의위험성은여전히남아있다. 2010년인도와네팔에서확인된모든 WPV1 분리주들은유전적으로 2009년비하르중부에서확인된주와관련이있었으며, 2010년타지키스탄에서발생한 WPV1 유행은 2009년우타르프라데시의 WPV1과관련이있었다. OPV 백신을접종받은어린이들은 SIA 에서높은 OPV 접종률에도불구하고전염이가능한 WPV 가검출될수있다. 더욱이최근유행이있었던몇몇지역 ( 서벵갈, 마하라스트라 ) 에서전염은계속되고있다. 인도에서모든지역적 WPV 감염을성공적으로차단하는것은 WPV 재유입지역에대한유행통제를위한 mop-up의지속과더불어정기예방접종의강화프로그램과 SIAs를통해우타르프라데시와비하르주에서높은수준의면역을유지하는것일것이다. 2011년 SIA의계획은감염확산차단을위한기회로삼아, SIA 지속가능한높은예방접종률을유지하고, 새로운 WPV 탐지를위한대응으로즉각적인대규모 mop-up 프로그램을수행하며이주인구집단에대한활발한예방접종을지속할예정이다. 이글은미국 CDC의 MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report/ Vol.59,No.48호 ( ) 에게재된내용을번역하여요약 정리한것입니다. 9 PHWR, KCDC 1) 펀자브 (Punjab) : 인도와파키스탄중북부에걸친광활한지역 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

10 ( 주요통계 ) Current status of selected infectious diseases 1. Influenza, Republic of Korea, s ending January 1, 2011 (1st Week) 2011년도제1주인플루엔자의사환자분율은외래환자 1,000명당 22.26명으로지난주보다감소하였으며유행판단기준 (2.9/1,000명) 보다높은수준임 절기들어총 1,324주 (A/H3N2형 121주, A/H1N1형 1,203주 ) 의인플루엔자바이러스가확인됨. Figure 1. The ly proportion of influenza-like illness visits per 1,000 patients, season season Figure 2. The number of influenza virus isolates, season Scrub typhus, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week) 쯔쯔가무시증은주로가을 (10-12월) 에유행하는양상을보이며, 2010년 52주에 25명의환자가보고되어이전 5년간평균보다낮은수준임. 2010년 1주부터 52주까지신고된쯔쯔가무시증환자 5,674명의성별분포는남자 2,134명 (37.6%), 여자 3,540명 (62.4%) 이었으며, 50대이상에서전체의 79.0% 로높은발생을보임. Figure 3. Weekly reported case of Scrub typhus Figure 4. Cumulative case of Scrub typhus Current status of hospital based Pneumonia and Influenza (P&I) mortality 1. Pneumonia and Influenza (P&I) mortality, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week) 2010년도제52주병원기반감시체계참여병원의전체사망자중폐렴및인플루엔자 ( 사망진단서기준 ) 사망률은 5.3% 임. unit: reported case 52th All Ages All Causes 243* P&I 17* 2 0 Age group(years) 0~9 10~19 20~49 50~69 70 * Mortality data in this table are voluntarily reported from 40 hospitals, which of total discharged patients in 52th, 2010 are 6,427. A causes of death are defined from death certificates. Fetal deaths are not included. Pneumonia and influenza (KCD code J09-J18) Public Health Weekly Report, KCDC

11 2010 년도제 52 주 ( ) Table 1. Provisional cases of reported notifiable diseases-republic of Korea, ending December 25, 2010 (52th Week)* unit: reported case 11 PHWR, KCDC -: No reported cases. N: Not notifiable. Cum: Cumulative counts of the year from 1st to current. EHEC: Enterohemorrhagic Escherichia coli HFRS: Hemorrhagic fever with renal syndrome * Incidence data for reporting year 2010 is provisional, whereas data for 2005, 2006, 2007, 2008 and 2009 are finalized. * Reported cases contain all case classifications(confirmed, Suspected, Asymptomatic carrier) of the disease respectively. Excluding Hansen's disease and diseases reported through the Laboratory Surveillance System and Sentinel Surveillance System(Data for Sentinel Surveillance System are available in Table III) and no case reported since 2003(Yellow fever, Marburg fever, Ebola fever, Lassa fever, African Trypanosomiasis, Schistosomiasis, Yaws, Pinta, Smallpox, Severe Acute Respiratory Syndrome, Avian influenza infection and humans, Tularemia, and Newly emerging infectious disease syndrome) Calculated by summing the incidence counts for the current, the 2 s preceding the current, and the 2 s following the current, for a total of 5 preceding years.(in case of Varicella, used data for 4 years-2006, 2007, 2008 and 2009 because of being designated as of July 13, 2005) HIV/AIDS is infected cases but not diseased cases 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

12 12 Table 2. Provisional cases of selected notifiable diseases, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week)* 2010 년도제 52 주 ( ) unit: reported case -: No reported cases. Cum: Cumulative counts of the year from 1st to current. * Incidence data for reporting years 2010 is provisional, whereas data for 2005, 2006, 2007, 2008 and 2009 are finalized. Reported cases contain all case classifications (Confirmed, Suspected, Asymptomatic carrier) of the disease, respectively. Calculated by averaging the cumulative counts from 1st to current, for a total of 5 preceding years. Public Health Weekly Report, KCDC

13 2010 년도제 52 주 ( ) Table 2. (Continued) Provisional cases of selected notifiable diseases, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week)* unit: reported case -: No reported cases. Cum: Cumulative counts of the year from 1st to current. * Incidence data for reporting years 2010 is provisional, whereas data for 2005, 2006, 2007, 2008 and 2009 are finalized. Reported cases contain all case classifications (Confirmed, Suspected, Asymptomatic carrier) of the disease, respectively. Calculated by averaging the cumulative counts from 1st to current, for a total of 5 preceding years. (In case of Varicella, used data for 4 years , 2007, 2008 and 2009, because of being designated as of July 13, 2005) 13 PHWR, KCDC 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

14 2010 년도제 52 주 ( ) 14 Table 2. (Continued) Provisional cases of selected notifiable diseases, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week)* unit: reported case -: No reported cases. Cum: Cumulative counts of the year from 1st to current. * Incidence data for reporting years 2010 is provisional, whereas data for 2005, 2006, 2007, 2008 and 2009 are finalized. Reported cases contain all case classifications (Confirmed, Suspected, Asymptomatic carrier) of the disease, respectively. Calculated by averaging the cumulative counts from 1st to current, for a total of 5 preceding years. Public Health Weekly Report, KCDC

15 2010 년도제 52 주 ( ) Table 3. Provisional cases of reported sentinel surveillance diseases, Republic of Korea, s ending December 25, 2010 (52th Week)* Current 2010 Viral hepatitis unit: case / sentinel Hepatitis A Acute hepatitis B 1 2stage Syphilis Gonorrhea Chlamydia Genital herpes 5 year average Current year average Current year average Total Current 2010 Hand, Food and Mouth Disease(HFMD) Sexually Transmitted Diseases 5 year average Current year average Current Current year average unit: case / total outpatient -: No reported cases. Cum: Cumulative counts of the year from 1st to current. * Incidence data for reporting years 2009 and 2010 are provisional. Reported cases contains all case classifications (Confirmed, Suspected, Asymptomatic carrier) of the disease, respectively. Calculated by averaging the cumulative counts from 1st to current, for a total of 5 preceding years. 주요통계이해하기 <Table 1> 은주요법정전염병의지난 5 년간발생과해당주의발생현황을비교한표로, Current 는해당주의보고건수를나타내며, 2010 은 2010 년 1 주부터해당주까지의누계건수, 그리고 5-year ly average 는지난 5 년 ( 년 ) 의해당주의보고건수와이전 2 주, 이후 2 주동안의보고건수 ( 총 25 주 ) 평균으로계산된다. 그러므로 Current 와 5-year ly average 에서의보고건수를비교하면주단위로해당시점에서의보고수준을예년의보고수준과비교해볼수있다. Total cases reported for previous years 는지난 5 년간해당전염병의보고총수를나타내는확정통계이며연도별보고건수현황을비교해볼수있다. 예 ) 2010년 12주의 5-year ly average(5년간주평균 ) 는 2005년부터 2009년의 10주부터 14주까지의보고건수를총 25주로나눈값으로구해진다. * 5-year ly average(5년주평균 ) =(X1 + X2 + + X25)/ 년 2009년 2008년 2007년 2006년 2005년 10주 11주 12주 13주 14주 해당주 X1 X6 X11 X16 X21 X2 X7 X12 X17 X22 X3 X8 X13 X18 X23 X4 X9 X14 X19 X24 X5 X10 X15 X20 X25 15 PHWR, KCDC <Table 2> 는 16 개시 도별로구분한법정전염병보고현황을보여주고있으며, 각전염병별로 5-year average 와 2010 을비교해보면최근까지의누적보고건수에대한이전 5 년동안해당주까지의평균보고건수와의비교가가능하다. 5-year average 는지난 5 년 ( 년 ) 동안의동기간보고누계평균으로계산된다. <Table 3> 은주요표본감시대상전염병에대한보고현황을보여주는데, 표본감시대상전염병통계산출단위인 case/total outpatient( 환자분율 ) 는수족구병환자수를전체외래방문환자수로나눈값으로계산되며, 2010 과 2009 는각각 2010 년과 2009 년 1 주부터해당주까지누계건수에대한환자분율로계산된다. <Table 3> 은표본감시전염병들의최근발생양상을신속하게파악하는데도움이된다 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호

16 2011 년 1 월 7 일제 4 권 / 제 1 호 / ISSN: X PUBLIC HEALTH WEEKLY REPORT, KCDC 주간건강과질병은질병관리본부가보유한각종감시및조사사업, 연구자료에대한종합, 분석을통하여근거에기반한질병과건강관련정보를제공하고자최선을다하고있습니다. 주간건강과질병에서제공되는전염병통계는전염병예방법에의거하여국가전염병감시체계를통해신고된자료를기초로집계된것이며, 당해년도자료는의사환자단계에서신고된후확진결과가나오거나다른병으로확인되는경우수정되므로변동가능한잠정통계입니다. 동간행물은인터넷 ( 에주간단위로게시되며이메일을통해정기적인구독을원하시는분은 phwr@korea.kr 로신청하여주시기바랍니다. 주간건강과질병에대하여궁금하신사항은 phwr@korea.kr 로문의하여주시기바랍니다. 창간 : 2008년 4월 4일발행 : 2011 년 1월 7일발행인 : 이종구편집인 : 조명찬, 양병국, 이덕형, 이주실, 한복기편집위원 : 강영아, 강춘, 김성수, 김영택, 김은진, 김현영, 문진웅, 박미선, 박상익, 박선희, 박현영, 박혜경, 배근량, 송지현, 신영림, 유병희, 유정희, 윤승기, 이동한, 이상원, 이연경, 이원자, 이혜경, 정경태, 조미은, 최우영 ( 가나다순 ) 편집 : 질병관리본부전염병대응센터전염병감시과 충북청원군강외면연제리 643 번지오송생명과학단지내보건의료행정타운 ( 우 ) Tel. (043) , 7173 Fax. (043) 발간등록번호 :