증 례 대한주산회지제 24 권제 4 호, 2013 Korean J Perinatol Vol.24, No.4, Dec., 2013 대량의태아 - 모체간출혈이동반된 Anti-Mi a 에의한신생아동종면역성용혈성질환 1 례 광주기독병원소아청소년과박승원 박재한 김령 유주희 조형

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현준 옹
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1 증 례 대한주산회지제 24 권제 4 호, 2013 Korean J Perinatol Vol.24, No.4, Dec., 2013 대량의태아 - 모체간출혈이동반된 Anti-Mi a 에의한신생아동종면역성용혈성질환 1 례 광주기독병원소아청소년과박승원 박재한 김령 유주희 조형민 김은영 김경심 김용욱 A Case of Neonatal Isoimmune Hemolytic Disease due to Anti-Mi a Antibody with Massive Fetomaternal Hemorrhage Seung Won Park, M.D., Jae Han Park, M.D., Young Kim, M.D., Ju Hee You, M.D., Hyeong Min Cho, M.D., Eun Young Kim, M.D., Kyoung Sim Kim, M.D., and Yong Wook Kim, M.D Department of Pediatrics, Kwangju Christian Hospital, Gwangju, Korea Authors experienced a newborn treated with severe anemia transferred to our hospital due to pulselessness and apnea shortly after birth. Laboratory analysis of the blood on admission revealed hemoglobin 3.1 g/dl, reticulocyte 11.0%. Kleihauer-Betke test for fetal hemoglobin from maternal blood was seen Hgb F 7%, then we suggested almost 180 ml fetomaternal hemorrhage. But, anemia was not improved despite repeated packed RBC transfusion. So, we evaluated the other cause of intractable anemia. The results were as follows; the Coombs' test was positive. The antibody identification test using mother's serum revealed anti-mia antibody. The patient improved with supportive treatment, but got hypoxic brain injury due to massive fetomaternal hemorrhage. At day 29, the infant was doing well and was discharged. We report a case of neonatal isoimmune hemolytic disease due to anti-mia with massive fetomaternal hemorrhage with a brief review of the related literatures. Key Words : Hemolytic disease of the newborn, Miltenberger, Anemia 신생아동종면역성용혈성질환은산모에게결여된항원을가진태아의적혈구가임신중에태반을통해모체의순환계에들어가항체생성을유도하고, 이때생성된불완전한항체가다시태반을통해태아후기또는신생아기에태아의순환계로건너가신생아적혈구세포막에부착되어용혈을야기하는질환이다. 황달과빈혈이주된임상소견이며, 심하면태아수종등의임상증상을나타낸다. 발생빈도를보면 ABO와 RhD 부적합에의한것이 98% 로대부분을차지하고, 기타혈액형의부적합에의한것은 2% 접수 : 2013 년 9월 6일, 수정 : 2013 년 9월 26일승인 : 2013 년 10월 11일주관책임자 : 유주희, , 광주광역시남구양림로 37 광주기독병원소아청소년과 Tel : 062) , Fax : 062) youjuhee@daum.net Copyrightc By The Korean Society of Perinatology 에불과한것으로알려져있었으나, 1, 2 Rh IgG 면역예방이 D항원음성인산모에게시행됨에따라 RhD 부적합에의한빈도가매우낮아졌고, 3 이에상대적으로기타혈액형의부적합에의한신생아용혈성질환의중요성이강조되고있다 년 Levin 등 4 이 hr'(c) 인자에의한신생아용혈성질환을처음보고한이래, 지금까지 Rh-Hr, Duffy, Kidd, Kell, MNS, Lutheran, Diego 계열항체가보고되었으며, 국내에서도 1981 년 Kim 등 5 에의해항-E 항체에의한신생아용혈성질환이보고된이래지금까지증례보고가계속되고있다. 그중항Mi a 항체에의한신생아용혈성질환은 2004 년 Lee 등 6 에의해처음국내에서보고된바있다. 저자들은최근본병원에서출생직후심정지와무호흡을주소로내원, 대량의태아- 모체간출혈에의한중증빈혈로

2 박승원등 : - Anti-Mi a 에의한신생아동종면역성용혈성질환 1 례 - 치료한환아에서지속되는빈혈로인해진단된항Mi a 항체에의한신생아용혈성질환 1례를경험하였기에보고하는바이다. 증례환아 : 김 O O 아기, 여자, 생후 1일주소 : 출생직후나타난심정지와무호흡가족력 : 첫번째아이였으며, 산모는이전에유산이나수혈받은적이없었다. 현병력 : 환아는 B형 RhD 양성산모의첫번째아기로, 자궁내심장박동이느려져타병원에서임신 37주 5일에체중 2.71 kg에제왕절개로분만한여아이다. 출생직후심정지와무호흡을보여심폐소생술시행후기관삽관한상태로본원으로전원되었으며 Apgar 점수는 1분에 0점, 5 분에 6점이었다. 이학적소견 : 입원당시체온은 36.7, 맥박은 64회 / 분, 자발호흡이없어기관삽관한상태였으며, 산소포화도는 35%, 혈압은측정되지않았다. 전반적인신체움직임은없었으며, 전신적인청색증이관찰되었다. 산류나두혈종은관찰되지않았으며, 간과비장은만져지지않았고, 전신에출혈소견은보이지않았다. 검사소견 : 입원당시말초혈액의혈색소치는 3.1 g/dl, 백혈구수 52,300/µL, 혈소판수는 173,000/µL 이었으며, 적혈구형태는중등도의 anisocytosis 와 poikylocytosis 를보였으며, 유핵적혈구가백혈구 100 개당 18 개정도관찰되었으며, 망상적혈구수는 11.0% 였다. 3일째시행한 Kleihauer-Betke test 상모체혈액에서 Hgb F 7% 를보 여, Mollison 의계산법 (fetal cells/maternal cells 2400) 에의해 180 ml 정도의태아 -모체간대량출혈을추측할수있었으며, 직접쿰스검사는음성이었다. 35 ml의수혈후에도지속되는빈혈 (Hgb 7.9 g/dl) 보여, 재검한직접쿰스검사에서양성으로전환되었다. 엄마의혈액형은 B형 RhD양성이며, 환아의혈액형은 O형 RhD양성으로, ABO 및 Rh 부적합에의한용혈성빈혈은배제할수있었으며, 항체동정검사 (Ab identification test) 를실시하였고, 모체혈청에서 anti-mia 와반응하는항체의증가를확인하여항 Mia항체로인한신생아동종면역성용혈성빈혈을진단할수있었으며, 환아의혈청은적절한혈구가없어검사를시행하지못하였다. 입원중주요말초혈액검사는 Table 1 과같으며 3일째혈소판수치가감소한것은파종성혈액응고장애와패혈증으로인한감염으로인해유발된것으로추측하였다. 치료및경과 : 환아는전원당시움직임이없었고, 맥박이 64회 / 분으로감소되어심장마사지를포함한심폐소생술을시행하였다. 그후인공호흡기치료를시작하였으며, 흉부방사선소견상우측폐기흉소견이보여 (Fig. 1) 흉관을삽입하였다. 입원시시행한혈액검사상에서 Hgb 3.1 g/ dl로감소되어있으며, 혈압이측정되지않아적혈구수혈및수액과 Dopamine 을정주하였다. 이후혈압이 46/28 mmhg 으로안정되는모습을보였고, Hgb 10.7 g/dl 로상승되었다. 입원 3일째호흡상태호전되어발관하였으며전반적인움직임도호전되었다. 입원 4일째 1분이내의양하지를까딱거리는양상의경련보여 phenobarbital 투여로조절하였으며폐기흉도호전되어흉관을제거하였다. 입원 6일째다시시행한혈액검사상혈색소수치가 7.9 g/dl 로 Table 1. Laboratory Findings during Hospitalization Hospital Day Hgb (g/dl) WBC (/μl) Platelet (/μl) Reticulocyte (%) IRF (%) SB (T/D) (mg/μl) Coombs' test , , /0.3 Negative ,800 61, / ,700 53, /0.5 Positive ,200 71, / , , / , , / Positive , , /0.1 Weakly, positive Abbreviations : IRF, Immature Reticulocyte Fraction; SB (T/D), Serum Bilirubin (Total/Direct)

Seung Won Park, et al. : - A Case of Neonatal Isoimmune Hemolytic Disease due to Anti-Mia Antibody - 감소되는소견보여재수혈을시행하였으며, 직접쿰스검사상양성소견보여항체동정검사시행하였으며자가면역성용혈성질환을배제할수없어 prednisolone 을경구로 3주간투여하였다.

이는 1997 년 Giacoia 7 가태아- 모체간출혈로인해심한빈혈 (Hgb<5 g/dl) 이보이면, 생존아의대부분에서뇌손상이발생했다는연구결과에도부합하였다. 입원 24일째, 환아는전신상태가양호하고, 시행한혈액검사상혈색소수치 8.9 g/dl, 적혈구용적 27.1% 로회복되었고, 상지에경직이관찰되어재활의학과에서 Bobath 치료를시행하였다.

환아연령 15 개월시시행한발달검사 (Bayley test) 상인지능력에서 11 개월, 미세운동 11 개월, 조대운동 15 개월로 4개월정도의발달지연이있는것으로판단되었으며, 환아현재 3세로물리치료는종료한상태이며혼자보행가능하며우측수지의관절운동에제한이관찰되고있다. 고 찰 Fig. 1. Chest radiograph showed a pneumothorax in the right lung at 1 day after birth.

3 Seung Won Park, et al. : - A Case of Neonatal Isoimmune Hemolytic Disease due to Anti-Mia Antibody - 감소되는소견보여재수혈을시행하였으며, 직접쿰스검사상양성소견보여항체동정검사시행하였으며자가면역성용혈성질환을배제할수없어 prednisolone 을경구로 3주간투여하였다. 이후전반적인몸의움직임활발해지며, 모로반사양호하고, 파악반사, 흡철반사가관찰되었다. 뇌초음파상에서지속적인뇌실질의음영증가소견이보여입원 22일째, 뇌MRI 를실시하였으며, 심한저산소허혈성뇌손상에의한뇌연화증소견이보였다 (Fig. 2). 이는 1997 년 Giacoia 7 가태아- 모체간출혈로인해심한빈혈 (Hgb<5 g/dl) 이보이면, 생존아의대부분에서뇌손상이발생했다는연구결과에도부합하였다. 입원 24일째, 환아는전신상태가양호하고, 시행한혈액검사상혈색소수치 8.9 g/dl, 적혈구용적 27.1% 로회복되었고, 상지에경직이관찰되어재활의학과에서 Bobath 치료를시행하였다. 환아입원 29 일째시행한혈액검사상에서혈색소수치가 8.8 g/dl 를보이며수유량이정상적으로늘어퇴원하였으며, 생후 2개월째외래에서시행한혈액검사에서직접쿰스검사가음전이된것을확인하였다. 환아연령 15 개월시시행한발달검사 (Bayley test) 상인지능력에서 11 개월, 미세운동 11 개월, 조대운동 15 개월로 4개월정도의발달지연이있는것으로판단되었으며, 환아현재 3세로물리치료는종료한상태이며혼자보행가능하며우측수지의관절운동에제한이관찰되고있다. 고 찰 Fig. 1. Chest radiograph showed a pneumothorax in the right lung at 1 day after birth. 적혈구표면에는 ABO형이외에도수많은항원이존재하며현재까지약 250 개이상의혈액형항원들이발견되었다. 8 그중 ABO 혈액형은혈청에 A형은항-B 항체를, B형은항-A 항체를가지고있으며, O형은항-A, B항체를가지고있어이에대한예측이가능하여, ABO혈액형의항체 (A) (B) Fig. 2. MRI scan of brain demonstrates diffuse low signal intensities on both fronto-parietotemporal lobes (Right<Left) in T1 weighted image (A) and Diffusion weighted image (B)

4 박승원등 : - Anti-Mi a 에의한신생아동종면역성용혈성질환 1 례 - 를규칙항체혹은예기항체라고부르며 ABO 및일부 P 혈액형항체이외의대부분의혈액형군에서는검사전에는혈청내에어떤항원에대한항체가존재할것인지예측할수없어비예기항체혹은불규칙항체라고부른다. 9 예기항체는자신이갖고있지않은항원에대하여자연적또는규칙적으로갖게되는항체인데반해, 비예기항체의대부분은면역항체로수혈이나임신등으로인해자신이가지지않은항원에노출되면서생긴다. 10 비예기항체의빈도는외국의경우 0.3-2% 11, 12 로알려져있으며, 최근국내보고에따르면 1.2% 로보고되고있다. 13 대체적으로서양인에비해대만, 일본등동양인에서는더낮은빈도로보고된다 년 Sung 등 13 이보고한바에따르면 2001 년 3월부터 2003 년 9월사이한병원에서비예기항체선별검사가의뢰된 17,664 명대상의연구에서 214 명 (1.2%) 에서비예기항체가검출되었으며, 이중항-E (25.5%), 항-Lea (9.44%), 항-Dia(8.3%), 항-E,c (7.22%) 순으로동정되었다. Mi a 항원형은 MNS 혈액형군에속하는저빈도혈액형아군으로알려져있으며, 1966 년 Cleghorn 등 14 에의해처음 4개의적혈구항원이동정되어, Verweyst (Vw), Miltenberger (Mi a ), Murrell (Mur) 과 Hill (Hil) 로구분되었다. 이때모든항원이항혈청 Mi a (Miltenberger serum) 에반응하는특징을보였으며, 이후 7개항원형이추가되어 11 개의항원형으로다시나뉘며 (I-XI), 이중 Mi I, II, III, IV, VI, X 항원형은 anti-mi a 을포함하는사람의혈청에의해응집되며, 대부분의 anti-mi a 양성례는 III형 (Mur) 에속한다. 15 동남아시아인들에서는상대적으로높은빈도로태국 9.72%, 대만 7.3%, 그리고홍콩 6.28% 로보고하고있으며, 백인과흑인에서는 0.1% 미만이라고알려져있다. 국내에서는 2005 년 Sung 등 13 에의해처음조사되었으며, 비예기항체선별검사를진행하는중검사항목에 Mi a 항원을추가해서실시하여 2003 년 4월부터 9월까지총 6,345 명을대상으로실시하여, 이중 3명에서 Anti-Mi a 가검출되어검출률은 0.047% 였으며, 각각수혈력이없는 16 세남자모상건막하혈종환자와임신력이있는얼굴기형을가진 42세여자, 그리고수혈후항체가양성으로전환된 42 세비인두종양남자환자였다. 그동안의국외보고에서, 용 혈성수혈부작용 5례와신생아용혈성질환 4례가보고되어임상적으로의의가있는항체로받아들여지고있으며, 13 대만에서는 1990 년중국인환자의비예기항체선별검사시 Mi a 표현형의적혈구항원을반드시포함시킬것을제안하였다. 17 국내의임상증례로는 2004 년 Lee 등 6 이생후첫날에발생한황달, 빈혈 ( 혈색소치 11.3 g/dl) 을주소로적혈구수혈, 면역글로불린정주요법과광선치료를시행한 anti-mi a 에의한신생아용혈성질환을최초로보고하였다. 임상증상은 Mi a 항체로인해신생아용혈성질환이발생할수있으며, 생후 24시간이내에발생한황달이주가되며, 또한빈혈, 간비장비대를보일수있다. 또한수혈시급성또는지연성용혈성수혈부작용을일으킬수있다. 진단은말초혈액검사에서빈혈, 망상적혈구의증가, 간접형빌리루빈의상승을보이며직접쿰스검사는양성이다. ABO나 Rh(D) 부적합의증거는없으며, 모체의혈청에서비예기항체인 Anti-Mi a 의증가또는신생아의적혈구에부착된 Anti-Mi a 항체를증명함으로써확진할수있다. 19 본증례의경우생후첫날쿰스검사상음성소견이보였는데, 이는일반적으로약한항원- 항체반응또는항체가붙은적혈구가모두혈관내용혈을일으킨때문으로설명되고있으며, 본환아의경우 6일째반복시행한검사에서는양성으로전환되었다. 치료는신속히진단하여수혈및광선치료, 교환수혈을통해핵황달을예방해야할것이며, 대만에서보고된예에서생후 3일째, 혈청빌리루빈수치가 20.1 mg/dl 까지상승하여, 한차례교환수혈이시행되어호전된예가있었다. 17 이환된환아는출생 8-12 주가될때까지 일간격으로혈색소수치를검사해보아야한다. 1 예방으로는임산부에대한산전검사시혈액형검사와혈청내항체검색이필요하지만, 비예기항체는항원성이낮아모든산모를대상으로하기보다는산전진찰시과거수혈력, 임신력혹은신생아용혈성질환의병력이있는임산부를대상으로항체선별검사를실시하여감작된경우연속적항체검사및 non-stress test 를실시한다. 이때양수의빌리루빈을측정하면서추적관찰하고, 필요시혈장교환술, immunoglobulin 투여, 자궁내제대를통한수혈

5 Seung Won Park, et al. : - A Case of Neonatal Isoimmune Hemolytic Disease due to Anti-Mia Antibody - 및 주에조기유도분만을시키기도한다. 20 본환아의경우도산모의차후임신계획시산전검사가필요할것으로생각된다. 본저자들은 Anti-Mia 에의해발생한동종면역성용혈성질환에서대량의태아- 모체간출혈이동반된환아를경험하였으며, 이는매우드문증례라할수있을것이며, 이에문헌고찰과함께보고하는바이다. References 1) Nathan DG, Orkin SH, Ginsburg D, Look AT. Nathan and Oski s hematology of infancy and childhood. 6th ed. W.B.Saunders Co, 2003: ) Janet MR. Rennie & Robertson s Textbook of neonatology. 5th ed. Churchill Livingstone ELSEVIER, 2012: ) Moncharmont P, Dupraz FJ, Vignal M, Rigal D. Meyer F. Debeaux P. Haemolytic disease of the newborn infant. long term efficiency of the screening and the prevention of alloimmunization in the mother: thirty years of experience. Arch Gynecol Obstet 1991;248: ) Levine P, Katzin EM, Bernham L. Isoimmunization in pregnancy, its possible bearing on the etiology of erythroblastosis fetalis. JAMA 1941;116: ) Kim WB, Yoo KS, Lee DH, Kang DY, Shin SM, Lee SJ. A case of hemolytic disease of newborn due to anti-e. Korean J Hematol 1981;16: ) Lee SE, Kim J, Yoon MS, Song EY, Han KS. A case of hemolytic disease of the newborn due to anti-mia antibody. Korean J Blood Transfus 2004;15: ) Giacoia GP. Severe fetomaternal hemorrhage: a review. Obstet Gynecol Surv 1997;52: ) Daniels GL, Moulds JJ, Anstee DJ, Bird GW, Brodheim E, Cartron JP, et al. ISBT working party on terminology for red cell surface antigens : São Paulo Report. Vox Sang 1993 June;65: ) Walker RH, ed. Technical manual. 10th ed. Arlington, VA: American Association of Blood Banks, 1990: ) Han KS, Park MH, Cho HI. Transfusion medicine. 3rd ed. Seoul: Korea Medical Book Publisher, 2006: ) Giblett ER. Blood group alloantibodies: an assessment of some laboratory practice. Transfusion 1977;17: ) Boral LI and Nenry JB. The type and screen: a safe alternative and supplement in selected surgical procedures. Transfusion 1977;17: ) Sung NH, Jeon TY, Lee EY, Chung JS, Cho GJ, Kim HH. Prevalence and specificity of unexpected antibody using antibody screening test including Dia and Mia cells. Korean J Lab Med 2005;25: ) Cleghorn, TE. A memorandum on the Miltenberger blood groups. Vox Sang 1966;11: ) Tipett P, Reid ME, Poole J, Green CA, Daniels GL, Anstee DJ. The Miltenberger subsystem: is it obsolescent? Transfus Med Rev 1992;6: ) Chandanayingyong D, Pejrachandra S. Studies on the Miltenberger complex frequency in Thailand and family studies. Vox sang 1975;28: ) Broadberry RE, Lin M. The incidence and significance of anti-"mia" in Taiwan. Transfusion 1994;34: ) Mak KH, Banks JA, Lubenko A, Chua KM, Torres de Jardine AL, Yan KF. A survey of the incidence of Miltenberger antibodies among Hong Kong Chinese blood donors. Transfusion 1994;34: ) Christine AG, Sherin UD. Avery's diseases of the newborn 9th ed. Elsevier, 2012: ) Kim WB, Lee DH, Kang DY. The incidence of irregular antibodies in Korean blood donors, pregnant and multiparous women. Korean J Pathol 1982;16: = 국문초록 = 저자들은출생직후발생한무맥과가사로본원에전원되어치료한신생아를경험하였다. 입원당시혈액소견은혈색소 3.1 g/dl, 망상적혈구 11.0% 였다. 산모의혈액에서 Kleihauer-Betke 시험을시행하여 Hgb F가 7% 를보였고, 이를통해 180 ml가량의대량의태아 -모체간출혈을확인하였다. 반복수혈에도빈혈은호전보이지않아, 빈혈의다른원인을조사하였다. 쿰스검사는양성을보였고, 산모의혈청을이용한항체동정검사에서 anti-mia 항체가검출되었다. 보존적인치료에호전보였으나, 대량의태아 -모체간출혈로저산소성뇌손상을입었다. 저자들은대량의태아 -모체간출혈이동반된 anti-mia 에의한신생아동종면역성용혈성질환을경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 신생아의동종면역성용혈성질환, 밀텐버거, 빈혈

석사논문.PDF

석사논문.PDF ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 1 ABO Rh A study on the importance of ABO and Rh blood groups information in Public Health 2000 2 2 ABO Rh