E-IV. 내시경초음파의진단적역할 Room E 점막하종양 순천향대학교의과대학내과학교실 Submucosal Tumor Il Kwun Chung Department of Internal Medicine, Soonchunhyang University College of Medicine, Cheonan, Korea 서론 그가치에대해기술하고자한다. 초음파내시경 (endoscopic ultrasound: 이하 EUS) 은소화관벽내의작은병변의진단에일반초음파나전산화단층촬영, 자기공명영상진단법등보다더효율적인진단법으로그이용이늘고있다. EUS를이용하면소화관벽의여러층구조를알수있어실제병리학적구조와가장일치하는영상을얻을수가있는훌륭한수기이다. 특히비상피세포성종양이대부분인점막하종양에서는주병변이위점막보다하층에존재하고주위점막과같은점막으로덮혀있으면서반구형또는구형으로위내강에돌출한병변을총칭하는것이다. EUS를이용하면이러한상부위장관비상피성종양의입체상또는성상의파악이가능하고, 벽외성압박과의감별진단, 소화관벽내의종양의원발한층의파악이가능할수있어, 일반내시경검사를해도판단하기하기점막하층이하의비상피성종양의진단에매우유용하게이용될수있는검사법이다. 상피하종양이라고하면위점막의상피세포에서근원한것을제외한모든간질조직이나혈관, 신경조직등에서근원한종양등과, 전이성종양들이포함될수있다. 이중에는평활근종, 낭종, 섬유종, 지방종, 혈관종, 임파관종등의양성종양들과평활근육종, 임파종, 섬유육종, 악성흑색종등의악성종양등이해당될수있다 (Table 1). 최근병리학적분류가재정비된위장간질성종양 (gastrointestinal stromal tumor: 이하 GIST) 는가장대표적인상피하종양이다. 하지만아직이러한분류에따른 EUS 검사를통한그진단적가치를구별하는연구는미비한실정이여서본워크숍에서는고식적으로알려진점막하종양양상을띄는상피하종양들에대한 EUS적진단기준및 본론 1. EUS 관찰방법위장병변을관찰하기위해서는크게풍선접촉법 (balloon contact method) 과탈기수충만법 (deaerated water filling method) 을이용하여관찰하게되는데초음파내시경을병변의하부나더깊은부위까지삽입한후겸자구를통해 500 800 cc 가량의물을채우고탈기수와병변의점막경계에코등을관찰하면서탐촉자를서서히빼면서이러한두가지방법들을병용하여자세히병변을관찰하게된다. 식도비상피성종양의관찰을위해서는먼저위내시경검사를시행하여병변을관찰하고, 문치열에서병변까지의거리나위치를파악하고, 조직생검겸자등을이용하여종양의단단함이나고정성등을파악해본다. 식도질환인경우고식적인탈기수충만법만으로는탈기수를병변주변의식도내강에채우기가힘들어서풍선접촉법을주로이용한다. 벌룬내의탈기수양을조절해가면서종양의형상의변화를관찰하게된다. 세경초음파검사를이용할때도탈기수충만법을할수밖에없는데이러한경우에도마찬가지로탈기수가쉽게흘러내려가므로흡인법 (evacuation method), 즉탈기수충만법으로검사하다가물이빠져나가게되면바로내시경을통한흡인을시행하고스캔을해보는방법을이용할수있다. 최근에는직장검사에서와마찬가지로내시경선단부에콘돔을장착하여콘돔내에탈기수를충만시켜식도벽에접근시켜서이용하는방법이있다. 또한내시경선단부와내시경렌즈및송수부바 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 301
점막하종양 Table 1. Gastric Non-Epithelial Tumors Mesenchymal tumors GIST Smooth muscle tumors Leiomyomas Adipose tumors Lipomas Liposarcomas Neural tumors GAN (GIST) Neuromas Ganglioneuromas Neurofibromas Schwannomas Granular cell tumors Gangliocytic paragangliomas Blood and lymphatic vessel tumors Glomus tumors Hemangiomas Lymphangiomas Vascular malformations Angiosarcomas Hemangioendotheliomas Kaposi's sarcomas Hemangiopericytomas Fibrohistiocytic tumors (Benign) Fibrous histiocytomas Malignant fibrous histiocytomas Endocrine tumors Carcinoid tumors (small cell carcinoma) Lymphoproliferative disorders Low grade lymphomas MALTomas Follicular lymphomas Mantle cell lymphomas High grade lymphomas Diffuse large B cell lymphomas Anaplastic large cell lymphomas Hodgkin's disese Mycosis fungoides Plasmacytoma Granulocytic sarcomas (gastric involvement in leukemia) Pseudolymphoma Plasma cell granuloma Other tumors Rhabdomyomas Rhabdomyosarcomas Alveolar soft part sarcomas Synovial sarcomas Osteosarcomas Chondrosarcomas Fibrosaromas Tumor like lesions Inflammatory fibroid polyps Xanthomas Miscellaneous tumors Germ cell tumors Teratomas Choriocarinomas Yolk sac tumors Embryonal carcinomas Carcinosarcomas Metastatic tumors from lumg, breast (lobular carcinomas) malignant melanoma 로구측에벌룬을함께장착하여구측이나위장쪽으로흘러내리지않게하는방법등을이용할수있다. 최근에는벌룬이장착된초음파탐촉자가개발되어세경초음파로도풍선법을시행할수있다. 2. EUS의임상적가치 1) 상부위장관의종양의위치파악비상피세포성종양이어느층에있는가를정확하게구별하여, 병변의근원이되었던층이어디인가를구별하고, 그주변층들의변형이나연관관계들을알수있게되는것은매우중요한의미를갖는다. 일반적으로제1, 2층에해당하는점막층병변으로는용종양낭성위염 (gastritis cystica polyposa) 및점막근층에서유래된평활근종이있으며, 제3층인점막하층에서유래한종양으로는낭종, 대부분의이소성췌장, 염증성섬유양용종, 지방종, 섬유종및점막하층의혈관벽의평활근층에서유래한평활근종들이대표적이다. 제4층의고유근층에서는평활근종, 평활근육종및신경섬유종등이있다. 이러한발생모지를알수있는 EUS는소화관벽내의비상피세포성종양의감별진단및병리조직학적진단까지를예측하게하는중요한진단수기가될수있다. 2) 벽외성압박과의감별진단소화관벽과종양의위치와의상관관계를파악함으로써소화관벽내부의병변인지, 제5층바깥에서주위장기나종괴등이눌리는지를파악할수있다. 최근국내외연구에서벽외성압박과점막하종양을감별하는데는방사선검사나내시경검사로는 23 75% 내외의매우제한된진단정확도를보이고있는반면 EUS의진단정확도는 100% 에달하고있다. 대표적벽외성압박으로는식도인경우대동맥류, 기관지낭종등이있고, 위장에서는간, 간낭종, 간암, 비장, 비장낭종, 신낭종, 췌장, 담낭등이있다. 3) 종양의크기파악탐촉자를삽입과빼내는과정을반복하면서전체적인종양의윤곽을파악하고가장정확한위치에서정지된영상을얻고종양의장축및단축등이모두측정이가능하게된다. 4) 종양의병리학적소견의예측 (1) EUS 진단상의감별악성을감별하는 EUS 양상으로는위강외로보이는불규칙적인경계 (extraluminal irregular margin), 낭성공간 (cystic spaces), 임파절종대 (lymph node enlargement) 중두개이상이면악성종양을진단하는양성예측률이 100% 였다. 그밖에강외로커지는형태, 3 cm 이상의크기, 비균질성에코, 궤양등은 50% 내외의양성예측률을보이고있다. 3 cm 이내의 302 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
점막하종양 크기이고규칙적경계, 균일한에코중세가지모두의양상을가진경우는양성종양이라는양성예측률과특이도가 100% 이다. (2) EUS 유도하조직검사를통한감별최근 10여년동안 EUS 유도하조직검사를통한감별이중요한내시경수기가되었다. 내시경검사로확인된점막하종양양상을띠는비상피세포성종양에서일반조직검사로는진단이불가능하다. 과거이러한단점을보완하기위해점보 (jumbo) 조직검사나아예종괴를포함한병변의일부를내시경적절제술을이용하여서조직학적진단을하기도하였으나, 그수기에따르는위험성이나필요성에대한논란이있는실정이다. EUS를보면서병변내부의조직을얻어내어세포검사를하거나조직학적검사가가능한데주로볼록또는선형주사초음파내시경 (convex or linear scanning echo endoscope) 으로가능하다. 최근에는방사형초음파내시경 (radial echo endoscope) 으로도회전거울 (rotatable mirror) 반영을이용하여조직검사가시도되고있다. 비상피상피세포성상부위장관종양이주종을이루는점막하종양에서는아직까지 minor indication 으로보고있는데다른임파선이나췌장종양조직검사보다그조직학적진단정확도가 50% 정도로비교적낮게보고되고있는실정이다. 특히세포학적검사 (cytologic investigation) 는평활근종의약 75% 환자에서평활근종을확진하는데불충분하였고, 평활근육종이나미만성위암에서도그진단율이낮다고보고된다. 하지만최근 GIST 진단에는매우중요한검사수기로도입되어면역조직화학적분석에서면역표지자의발현에따른감별진단및질환의예후를짐작가능하게하여매우유용하다는보고가있다. FNA 단독으로는조직병리학적으로악성을결정하는 mitotic activity 를평가하기에는획득된검체가일정하지않으므로양성과악성감별에는별도움이되지못한다, 하지만 mitotic activity 와세포증식을나타내는표지자인 Ki 67 면역조직화학염색을하여이러한문제점을극복하고자하는연구들이보고되고있다. 또한 c kit 돌연변이에대한유전적분석을추가하여예후를짐작하고, 내과적치료에대한반응도예견할수있다고보고하고있다. 종양의중심부위조직을얻기위한방법으로초음파내시경관찰하에 Tru cut 침을이용하는방법이도입되었다. 그러나, 최근의전향적연구에서 Tru cut 침을이용한위상피하종양의조직학적진단정확도는 63% 로실망스러운수준이며, mitotic activity 를확인하기에는채취된조직의크기가매우작다고보고하고있어향후연구결과가주목된다. 초음파유도하조직검사로진단정확도나시술적측면에서한계가있어최근에는점막을절개혹은절제후직접상피하 층의조직에심부조직검사를시도하거나종양에대한절제술을시행하여확진겸치료에이용하고자하는시도들이있다. 특히 4층에서기원한상피하종양은기존방법으로도조직학적진단이어려운데초음파관찰후표면의정상점막을절제하고노출된조직일부를부분절제하여진단에이용하는방법은합병증이적고, 조직진단율이매우높으며 (93.9%) mitotic activity의확인이가능하여내시경기술이발달한국내에서유용할것으로보인다. 결론적으로, 상피하종양의조직채취방법을선택하기전에는면밀한내시경초음파를통해그적응증을확인하고가장적절한진단및치료방법을선택하는것이필요하겠다. 3. 비상피세포성상부위장관종양의 EUS 양상 1) 위장관간질종양 GIST는상부위장관에서가장흔하게발견되는근육내상피하종양으로대부분제4층에서기원한다. 경계가명확하고저에코이며균일하다. 간혹점막하층에보이기도하는데이는고유근층이나점막근층으로부터기원을시사한다. 악성 GIST의 EUS 소견은 4 cm 이상크기, 위강외로보이는불규칙한경계 (extraluminal irregular margin), 낭성공간 (cystic spaces), 고에코점 (echogenic foci) 및비균질성에코 (heterogenous echotexture), 악성림프절종대 (adjacent malignant appearing lymph nodes) 등이거론된다. 일부보고에서는 4 cm 이상크기, 불규칙한경계, 고에코점, 낭성공간중두개이상이면악성종양의진단민감도는 80 100% 로보고되고있다. 또다른연구에서는불규칙한경계, 낭성공간, 림프절종대의세가지소견중 2개가존재할때악성혹은경계성악성위험도의양성예측율을 100% 로보고하고있다. 그러나악성위험도는종양의크기와절제조직의고배율시야에서세포분열의수로결정되므로 EUS만으로는크기가작은 GIST의악성위험도를예측하기어려울수있으며조직학적확진이필요하다. GIST가의심될때조직검사또는 FNA는진단이불확실하거나병리진단이임상적인치료전략의수립에영향을줄때시행한다. FNA나생검을통해얻어진세포 ( 조직 ) 는 c kit 염색이필요하며 c kit 음성인평활근종은악성위험도가매우낮다. GIST 는식도에서드물고위 (60 70%), 소장 (20 25%) 에서는흔하다. 평활근종은식도에있는가장흔한중간엽종양이지만위나소장에서는드물다. 평활근종과신경집종 (Schwannoma) 는 EUS 만으로는감별이불가능하고면역화학염색이필요하다. 2) 평활근종가장대표적인비상피세포성상부위장관종양으로일반적으로저에코의균일한미세점상에코를보이게된다. 식도인 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 303
점막하종양 경우에는대부분수밀리미터가많고대부분우연히발견되게되며 inner circular muscle of proper muscle에서대부분유래하며점막근판에서도발생가능하게된다. 약 3분의 2가식도위접합부근처에서발생하게된다. 여자에서 2배많고, 평균연령은 40대중반에많다. 위장에서도대부분 cardia를포함한근위위장부위에다발한다, 일반적으로 2 3 cm 이하의작은종괴크기가대부분이다. 주로 4번째고유근층에서유래하는경우가많으며점막근판이나점막하층혈관벽의근육층에서도유래될수있다. 3) 평활근육종전체위장악성종양중 1 3% 의드문악성종양으로위내평활근종양의 20% 에해당하며평활근종보다그크기가대부분커서 3에서 20 cm까지큰경우도있는데대부분분문부나위체부에잘발생한다. EUS적으로는내부에고에코부위나낭성변화를갖는등불균일한에코를나타내는경우가많으며, 불규칙한변연, 위장관밖으로돌출하며자라는양상이많다. 간질성종양과 EUS만으로구별하기는매우어렵다. 조직학적소견으로 c kit ( ), smooth muscle actin ( ) 이면서악성소견을보인다. 4) Granular cell tumor 신경집세포 (Schwann s cell) 또는평활근에서기원하는종양이다. 체부의어느곳에서도생길수있으며소화관중에서는혀, 식도, 위, 대장순으로생긴다. EUS에서 2층이나 3층에서기원한저에코의종괴로균질하고명확한경계를가진다. 한 EUS 연구에서과립세포종양의 95% 는직경 2 cm 미만이며, 95% 는중부식도나하부식도에위치하고 75% 는 2층에서, 24% 는 3층의고에코에서기원한다고보고하였다. 식도에서평활근종다음으로많이발생되는간질성종양이다. 위장에서는매우드물다. 대부분 2 cm 이하의크기이며대부분내시경검사를통해발견되며남자에많고, 흑인에많다. 내시경적으로는모양이 sessile 하며, 황색이나백황색양상을띄는단단한형태이며, 물론정상점막상피세포로덮혀있게된다. 내시경적으로조직검사를하거나경과관찰혹은내시경적절제술을하게되는데매우드물게주변조직으로침습하는악성변화가가능하다. EUS 상으로는점막또는점막하층에존재하며균일한저에코를갖고, 병변내부에미세한점상에코가관찰되기도하며, 대부분 1 cm 내외의크기의평활한경계를갖게된다. 5) 섬유혈관성용종 ( fibrovascular polyp) 주로상부식도에서발생하고정상식도점막으로덮여있으며용종의형태를가지면서목을가지고있으며식도내부도매우커질수있는종양이다. 식도간질조직들의혼합형이종 괴를이루게되는데고유근판의 acquired malformation이나 hemartoma 이거나드물게는식도염증이나손상후발생하는염증성용종이라고도한다. EUS상으로는점막하층에서발견되며혼합형에코양상을보인다. 6) Inflammatory fibroid polyp (inflammatory pseudotumor) 대부분은위에위치하고소장이나드물게식도, 대장에서발견된다. 조직학적으로섬유조직과혈관조직이며심부점막과점막하층에호산구의침윤이있다. EUS에서 2층이나 3층에위치하고 4층은정상이다. 저에코로균일한에코패턴을보이며경계가명확하지않은것이특징이다. 가끔내부에코가불균질하거나고에코인경우가있는데내부의고에코는섬유조직내에발달한많은소혈관에기인하는소견이다. 2층에서기원한평활근종이나유암종이유사한에코를보이지만이들은대부분경계가명확하다. 7) 혈관종과림프관종확장되거나 cavenous, 형태를띄는얇은벽을가진혈관다발들도구성되며점막하층에서발견된다. EUS 적으로는에코양상은동질성의에코이며때때로저에코부분이관찰되기도한다. 임파관종인경우는점막하층에낭종성변변으로내부에격벽이있으며부드럽게보인다. 8) 지방종, 지방육종지방조직에서발생하는양성종양으로위장관종양의 6% 정도를차지하고있다. 점막하층에서발견되며주로전정부에서잘발견되는데내시경적으로는부드럽고, 둥글며, 경계가잘지워지는형태가대부분이다. 대부분증세가없으며 3 cm 이상커지는경우에는약반수에서점막에궤양을형성할수있다. EUS적으로는특징적인고에코의균일한형태의점막하층의종양이다. 내시경적으로황색을띠며지방종의표면을생검겸자로누르면누른자국이남는 (pillow sign) 것이특징이다. Pillow sign은지방종진단에특이도가매우높다 (98%). 덮인점막을생검겸자로제거하면아래조직이노출되는텐트싸인 (tent sign) 을보이기도한다. EUS 소견은특징적이며점막하층의균질한고에코종괴로규칙적인경계를가진다. EUS의진단정확도가매우높으므로일반적으로생검이나세침흡인은보통필요하지않다. 9) 신경초종 GIST의 4% 에해당하는드문종양으로국내에서수예의증례보고가있다. 크기는 3에서 6 cm 정도이며신경섬유에서유래한종양으로점막근판이나점막하층에서혼합형의에코형태를나타낸다. 내시경초음파로타간질성종양과감별은불가능하므로, 면역조직화학염색을하여 S 100 표시자에양 304 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy
점막하종양 성인경우확진한다. 10) Carcinoid tumor 유암종은위점막층에존재하는 Enterochromaffin-like cells 에서기원하는신경내분비종양으로점막층에서기원하여깊은층으로침윤하는특징을지니고있다. 따라서, EUS에서는제2 층혹은제3층에서기원한저에코의종괴로관찰되며, 종양의침윤 (depth of invasion) 파악이가능하고, 주변임파절전이를진단할수있다. 단발성유암종은악성위험도, 주변임파절및간전이의위험성이다발성유암종보다높다고알려져있어 EUS 관찰시유의하여야한다. 내시경에서표면은매끄럽고둥글며황색을띠며중앙에발적이있는함몰이나궤양을가진다. 다른점막하종양과는달리표준생검겸자로진단되기도한다. 위의유암종은전이위험도가높다. 1 cm 미만으로점막에위치한작은병변은내시경으로제거가필요하며 2 cm 이상이며점막하층이나고유근층에위치한유암종은외과절제를고려한다. 십이지장의유암종은고유근층을침범하지않으면거의전이하지않으므로점막층이나점막하층의작은병변은내시경적절제가필요하다. 십이지장이나직장에서전이의위험도는 2 cm 이상이나고유근층을침범한경우에증가한다직장의유암종은 10 mm 미만의점막층과점막하층에국한된경우, 림프절비대가없는경우에내시경절제를고려한다. 내시경으로절제된유암종은내시경과생검, EUS를이용한추적관리가필요하다. 11) MALT임파종 mucosa associated lymphoid tissue(malt) 는헬리코박터필로리감염과연관되어위장에서주로발견되는 low grade lymphoma 로서 EUS는위장점막이나점막하층에국한되어위벽의비후소견이보이며조직검사를통해확진할수있다. 이러한임파종의전전깊이를평가하고예후를짐작하게하여헬리코박터감염이있는저등급의위 MALT 임파종환자의제균요법시도에반응하는지를짐작하고, 일반적으로점막하층이상으로침습한경우는이러한임파종의치료로서헬리코박터필로리제균요법에잘반응하지않는다고추측하게한다. 또한제균요법후에도 EUS 검사에서치료여부를평가하게하고만약위벽에비후가남아있으면조직검사에서음성으로나온다하더라도반복적인조직검사를재시도하고경과를관찰하게하는데정보를제공한다. 12) 일차성위악성임파종위악성종양의 0.5 7.6% 낮은빈도를보이는비상피성위악성종양으로내시경적조직생검으로도진단이 50 70% 로낮아오진하는경우가종종있다. EUS상의특징으로경계가명료하 고균일한저에코의종괴로보인다. 함몰형의경우에는이와같은경계가불분명한경우도있어주의를요하게되며궤양면의괴사조직이나기포등이방해되어병변부표층이고에코로보이기도한다. 심달도진단정확도를 89.2% 까지가능하다고알려져있으며 EUS 검사를통한정확한병기결정으로수술방법의결정, 다른비수술적치료후경과관찰등에이용될수있다. 조직검사를통해서확진을하고병변의병기결정및조직상의특징을추정하는데이용되기도있다. 또한궤양병변에서조직학적으로임프종이나오지않더라도 EUS상에서균일한저에코의종괴형태를보이면임파종을강하게의심해보아야하며위암으로진단된함몰형병변에서도주변융기소견에서정상적인점막의두층으로구별이되면악성임파종의점막하종양양상을의심해보아야한다. 위악성임파종의일부에서상피세포암을같이갖고있을수도있기때문에이러한경우반복적조직검사가필요하다. 위악성임파종은미만성위암과의 EUS 소견의차이로서위벽의 3층 4층구조가모두구별없이저에코의하나의종괴로나타난다는점이다. 13) Kaposi sarcoma 면역결핍환자에서발생하는이러한육종은 EUS 소견으로서저에코의비균일성을나타내며주로점막및점막하층의비후를보인다. 드물게는점막하층만비후가보이기도한다. 조직검사에서음성으로나오고 EUS상에서의심되었던환자에서경과관찰중진단이가능하기도하고, 약물치료후경과관찰에도유용하게이용될수있다. 14) 전이성종양소화관악성종양중 20% 에해당되며, 주로유방암, 폐암, 난소암, 흑색종등에서유래되는경우가많다. 피부흑색종에서위장으로전이된환자에서다양한병기의조기위암유사병변과진행성위암병변소견이같이보이기도한다. 대부분장막까지전체적으로경계가붕괴되고불균일한형태의에코를보이는궤양성병변과주변의임파절종대소견등을관찰할수있다. 결론상피하종양에서 EUS 검사는종괴발생모지의판단, 벽외성압박과의감별, 종괴크기의파악하여병변을진단하게하며, 악성및양성의추정진단등이가능하게하는일반내시경에서볼수없는새로운세계를열어주는훌륭한검사수기다. 내시경적치료술의적응증을포함한다양한치료방법의선택결정및치료효과의판정등에필수불가결한검사법으로자리잡고있다. 제 48 회대한소화기내시경학회세미나 305
점막하종양 참고문헌 1.. 상피하병변 ; 내시경초음파. 대한소화기내시경학회 EUS 연구회. 진기획 2011. 2.. 점막하종양진단과치료. 대한소화기학회세미나, 2010 3.. 상부위장관점막하종양의진단과치료에있어내시경초음파의의의. 대한소화기내시경학회세미나 2010. 4. 김형길. 위병변의내시경초음파검사. 대한소화기내시경학회 세미나 2011. 5. Kim EY. Submucosal lesion: Endosonography 2nd edition, Hawes R, Fockens P, Varadarajulu S. Philadelphia: Saunders, 2011. 6. Rosch T, Peter S, Varadarajulu S. EUS in the evaluation of gastric tumors: Endosonography 2nd edition, Hawes R, Fockens P, Varadarajulu S. Philadelphia: Saunders, 2011. 306 Korean Society of Gastrointestinal Endoscopy