급여기준을통한일본과호주의 MRI 관리기전의시사점 유혜림주임연구원건강보험심사평가원심사평가연구팀 1. 들어가며 국민건강보험보장성강화정책일환으로지속적으로보험급여범위가확대되고있다. 보건복지부는 5조 7000억원규모의비급여를단계적으로급여화하기로발표하였다. 국민적요구도가높은자기공명영상법 (Magnetic Resonance Imaging, MRI, 이하 MRI로표기 ) 과초음파는 2018년올해뇌혈관질환을시작으로 2019년복부 흉복부, 2020년척추 근골격계순으로 3년동안급여확대될계획이다 ( 보건복지부, 2018). MRI는 2005년부터상병에따라질환별로급여가적용되었으며, 이후지속적으로대상상병이확대되어현재 9개상병 1) 에적용되고있다. 보장성확대를위해선우선, 국내 MRI 급여기준을살펴보고, 제외국의급여기준을검토함으로써차후 MRI 관리를위한관리기전을검토하는것은시기적으로중요하다. 우리나라는행위별수가제하에서급여상병별로의료장비의비용이산정되어장비사용연수가늘어나품질이떨어져도오히려보상비용이증가하는현상이발생할수있다. 즉, 품질이나기능에서차이가발생함에도불구하고단순한장비보유여부에따라동일한보상이이루어진다 ( 이근찬등, 2013). 이는현행급여기준하에서는의료장비에대한총량적인가격관리가쉽지않을뿐만아니라의료장비의질또한관리가어렵다는것을반영한다. 일본의경우장비의성능과연계하여 MRI 수가를책정하고있다. 해외동향 1) 보건복지부고시제 2016-275 호에따라암, 뇌양성종양및뇌혈관질환, 간질, 뇌염증성질환및치매등, 척수손상 및척수질환, 척추질환, 관절질환, 심장질환, 크론병, 신생아에대해적용됨 87
정책동향 2018 년 12 권 2 호 호주는사용기간초과장비의수가를감액하여수가를통한 MRI 관리기전을두고있다. 본고에서는국내 MRI 급여구조와보험급여확대연혁을살펴본후장비성능별수가를차등화하는일본과사용기간초과장비의수가감액의대표적인국가인호주를대상으로 MRI 급여기준과관리방안을검토하여보장성강화에따른 MRI 급여체계개선을위한시사점을제시하고자한다. 2. 국민건강보험의 MRI 보험급여 우리나라는전국민건강보험을달성한이후로보장성을강화하기위해지속적으로보험급여범위를확대하였다. 그러나 2000년건강보험통합과의약분업시행으로건강보험재정이악화되어 2003년 62개의항목에대해 한시적비급여 로지정하였다. 이중에는 보험재정에상당한부담을초래하는경우 로지정된초음파, MRI, PET(Positron-Emitting Tomography, 양전자방출단층촬영 ) 등이포함되었다. 이후건강보험재정이안정되기시작하자, 정부는기존의중증고액질환자진료비부담경감제도를확대하였으며, 기존의한시적비급여 62개항목중일부를급여로전환하였다. 그러나 MRI는고가의료행위임과동시에비교적다빈도로활용되고있어 MRI 보험급여시우선순위질환을선정할필요성이있었다. 따라서 MRI 보험급여의원리로건강보험재정에대한위험을분산시키고보험급여운영의효율성을위해생명에지장을주거나재정적으로상당히부담이되는중증질환에우선적으로적용하였다. 그리고 MRI와상호보완관계에있는 CT(Computed Tomography, 컴퓨터단층촬영 ) 와비교를통해우선순위를선정하게되었다 ( 최윤정등, 2004). 그결과, 암, 뇌혈관계질환, 간질, 뇌염증성질환, 척수염등에대해건강보험급여가적용되었으나, 재정을고려하여척추질환은보험급여대상질환에서제외되었다 ( 신민경, 2009). 또한초기급여인정횟수에대해진단시 1회만보험급여로인정하였으나, 2005년 9월 MRI급여인정횟수가완화되었다. 이후 MRI 보험급여가확대되어현재 9개항목에대해급여를적용하고있다 ( 표 1). 88
표 1. MRI 급여적용질환확대 연도 2004 2010 2013 2015 2016 2016 고시제 2004-93 호제 2010-75 호제 2013-180 호제 2015-43 호제 2016-118 호제 2016-204 호 대상질환 심장질환 크론병 뇌전증, 뇌염증성질환및치매 심장질환 크론병 심장질환 크론병 심장질환 크론병 신생아 주 : 현재적용되는고시는제 2016-275 호 우리나라의수가는행위별수가제를토대로요양급여점수를산정한다. 요양급여의가치는주시술자의전문적인노력에대한업무량, 진료비용인주시술자를제외한인력 시설 장비등자원의양, 의료사고위험도, 이세가지요소를고려한상대가치점수체계로구성된다 ( 건강보험심사평가원 ). MRI 등의료장비가격은요양기관구입가를기준으로감가상각비를산출하고수가를구성하는직접비용에반영한다. 장비감가상각비의반영요소는장비가격, 사용개수, 사용시간 ( 분 ), 내용연수 ( 통상 5년, 장비성격에따라 1~7년 ), 장비가동률이며, 각요소가어떻게반영되는지에따라장비가격이결정된다 ( 이근찬등, 2013). 그러나행위별수가는물가인상률등을반영하여매년증가하므로, 의료장비의사용연수가늘어나영상의질이낮아져도오히려보상비용이증가할가능성이있다. MRI 급여는급여대상질환, 검사종류, 산정횟수에따라달라진다. 먼저급여대상질환은암, 뇌양성종양및뇌혈관질환, 간질, 뇌염증성질환및치매등, 척수손상및척수질환, 척추질환, 관절질환, 심장질환, 크론병, 신생아에대해적용된다. 검사종류는크게기본검사와특수검사가있다. 기본검사는부위별로 8개의대분류 ( 뇌, 두경부, 척추, 근골격계, 흉부, 복부, 혈관, 전신 ) 로구분된다. 특수검사는확산 (Diffusion), 관류 (Perfusion), 자기공명분광 (Spectroscopy), 영화 (Cine), 다이나믹 (Dynamic), 이중조영 (Dual Contrast), 기능적 (Functional) 자기공명영상진단검사로분류된다. MRI 급여산정횟수는진단시 1회인정하고, 추적검사시수술환자는 1개월경과후 1회, 방사선치료환자는 3개월경과후 1회, 항암치료환자등은횟수와주기를정하는것을원칙으로한다. 추가촬영의필요성이인정되는경우에는진단시그리고추적검사시별도산정횟수를인정하고있다 ( 건강보험요양급여비용, 2017). 급여기준특성상한부위에대한촬영뿐만아니라여러부위가동시에청구될가능성이있다. 해외동향 89
정책동향 2018 년 12 권 2 호 그리고동시및복합산정등으로부위촬영에대한청구와특수촬영에대한청구가동시에이루어질수있다. 정부는현재비급여인 MRI까지포괄하는적극적인보장성강화를실행하고있다. 그러나현행 MRI 급여기준은장비의질과연관되지않고있다. 다시말해, 공급자가장비가동시간과촬영횟수를늘려이익을창출할수있는구조이기때문에이를 MRI 급여확대시점에서장비의질향상을유도하기위하여제외국의급여기준을검토할필요가있다. 3. 제외국의 MRI 보험급여 본절에서는장비의성능에따라급여수준이차등화되는일본과사용연수에따라수가 를차등화되는호주를중심으로 MRI 보험급여가수가와연동되는관리기전을검토하였다. 1) 일본 일본의고가의료장비에관한보험급여제도는진단과치료의질향상을목적으로한다. 일본은 2년마다정기적으로실시하는수가개정작업을통해의료기술변화를즉각적으로수가에반영하고있다. 일본의진료보수점수는크게촬영부위별수가가구분되던 2006년이전과기기성능별수가구분을시작한 2006년이후로구분할수있다. 2006년도이전에는촬영부위별로수가를차등적용했으나 2006년부터 MRI의촬영해상도기준인테슬라 ( 자장세기, Tesla) 에따라수가를차등화하였다 ( 표 2). 일본은 2006년 1.5테슬라이상또는미만으로수가를개정하였고, 2008년특수촬영료를폐지하면서심장 MRI에대한가산을신설하였다. 또한 2012년진료보수개정에서 3테슬라이상에대한수가를신설하면서, 고성능장비에대한수가를신설하고낮은성능장비수가를인하하였다. 2016년에는추가적으로유방 MRI에대한가산을신설하였다. 일본의현행수가는다음의 ( 표 3) 과같다. 표 2. 일본의 MRI 수가개정연혁 2006 년이전 2006 년 2008-2014 년 2016 년 촬영부위별 기기의성능평가 두부구간사지 + 특수촬영료 1.5T 이상그외 + 특수촬영료 1.5T 이상그외 + 심장 MRI 가산 ( 특수촬영료폐지 ) 1.5T 이상그외 + 심장 MRI 가산유방 MRI 가산 ( 특수촬영료폐지 ) 자료 : 이한주등. 2012. 재수정 90
표 3. 일본의 MRI 수가현황 (2016 년 ) ( 행위당 ) 구분점수 1) Ⅰ. 3 테슬라이상의기기가. 공동이용시설의경우나. 기타의경우 1,620 점 1,600 점 Ⅱ. 1.5 테슬라이상 ~ 3 테슬라이하 1,330 점 Ⅲ. Ⅰ 또는 Ⅱ 이외의경우 900 점 주 1. Ⅰ, Ⅱ 에대해선후생노동대신이정하는시설기준과지방후생국장등에신고한보험의료기관에서이루어진경우산정함 2. Ⅰ, Ⅱ, Ⅲ 을동시에한경우주된촬영의소정점수만산정함 3. MRI 촬영조영제를사용한경우가산 ( 조영제주입수기료및마취료는가산점수에포함 ) 4. 심장 MRI 촬영시가산 5. 유방 MRI 촬영시가산 6. 주 1 외에진단촬영기기로촬영을목적으로다른보험의료기관에의뢰해실시한경우에한하여산정함 250 점 300 점 100 점 가산 2) Ⅰ. 화상진단관리가산 Ⅱ. 화상진단관리가산 2 자료 : 진료보수점수표 http://www.shirobon.net 주 : 1) 점수당단가에 10 엔을곱하여산정함. 2) 월 1 회청구가능 70 점 180 점 해외동향 일본사례는의료장비성능에따른보상수준차등화라는시사점을얻을수있다. 그러나장비성능에따른수가차등화도입배경은고가의료장비가의료비증가의주된요인으로직결되지않는다는점과도입된장비중상당수가일본에서생산하는장비이기때문에내수시장활성화목적이었다는점이다 ( 이근찬등, 2013). 그러나우리나라의경우고가의료장비도입이의료비증가의요인으로연결될수있다. 저성능장비에대한질관리를하는한편고성능의료장비확산이전체의료비증가에영향을미치지않도록조절하는기전또한필요할것으로보인다. 2) 호주 호주메디케어 (Medicare) 의수가는수시로개정되는 Medicare Benefits Schedule (MBS) 에의해결정된다. 영상진단료는 MBS의카테고리 5( 초음파, CT, 진단방사선, 핵의학진단, MRI) 에명시된수가를따른다. MRI 수가는 2000년대중반이후대체로하향조정되었으며, 전문가감독하에검사가시행되거나필요한장비가갖춘경우에만 MRI, MRA 급여가된다. 91
정책동향 2018 년 12 권 2 호 호주의 MRI 수가는촬영부위, 조영제사용유무, 장비의노후화에따라구분된다. 현재 33개의소분류 (subgroup) 로분류되는촬영부위 ( 두부, 척추, 근골격계, 심혈관계등 ) 와환자에의해청구될수있는메디케어혜택기간에따라결정된다. 임상적소분류에따른인정횟수는 12개월중 1회, 2회, 3회와환자당평생 1회인정되는경우, 그리고청구빈도의제한이없는경우로구분된다. 인정횟수당적용되는임상적소분류는 ( 표 4) 와같다. MRA는따로분류되어있으며, 조영제사용에대한가산이있다. 호주는다른국가와달리기타특수촬영은세분화되지않았다. 표 4. 호주의소분류별 MRI 인정횟수 인정횟수 청구빈도제한이없는경우 12 개월중 1 회만인정되는경우 12 개월중 2 회만인정되는경우 12 개월중 3 회만인정되는경우 환자당평생 1 회인정되는경우 소분류 (Subgroup) 1(Scan of Head), 4(Scan of Head and Cervical Spine), 6(Scan of Spine, one region or two contiguous region), 8(Scan of Spine, three contiguous region or non-contiguous region), 11(Scan of Musculoskeletal system), 18(Magnetic Resonance Imaging, Person under age of 16 years), 소분류 32(PIP Breast implant) 중 63504, 63505 16(Magnetic Resonance Angiography, Person under age of 16 years)), 19(Scan of Body), 소분류 32(PIP Breast implant) 중 63501, 63502 13(Scan of Musculoskeletal system), 14(Scan of Cardiovascular system), 17Magnetic Resonance Imaging, Person under age of 16 years), 2(Scan of Head), 3(Scan of Head and Neck vessels), 5(Scan of Head and Cervical Spine), 7(Scan of Spine, one region or two contiguous region), 9(Scan of Spine, three contiguous region or non-contiguous region), 10(Scan of Cervical Spine and Brachial plexus), 12(Scan of Musculoskeletal system), 15(Magnetic Resonance Angiography, Scan of Cardiovascular system), 21(Scan of Body), 33(Person under age of 16 years) 소분류 20(Scan of Pelvis and upper abdomen) 의 63470( 또는 63473), 63476 주 : 2018.01.10. 기준자료 : Medicare Benefits Schedule Book. 2017. PET(Positron Emission Tomography) 을제외한 MBS 에등록된모든영상진단장비의수 가는항목 K(item K, 100% 산정 ) 와항목 NK(item NK, 50% 산정 ) 로구분된다 ( 표 5). 92
표 5. 호주의 MRI 급여기준 ( 일부 ) SUBGROUP5 - SCAN OF HEAD AND CERVICAL SPINE ( 단위 : 호주달러 )) 소분류항목 (K) 금액항목 (NK) 금액 SUBGROUP6 - SCAN OF SPINE - ONE REGION OR TWO CONTIGUOUS REGIONS 주 : 2018.01.10. 기준자료 : Medicare Benefits Schedule Book. 2017. 63125 $492.80 63134 $246.40 63128 $492.80 63135 $246.40 63131 $492.80 63136 $246.40 63151 $358.40 63157 $179.20 63154 $358.40 63158 $179.20 항목K와항목NK의급여적용은 ( 그림 1) 의흐름도를따른다. MRI는유효기간 ( 감가상각기간 ) 10년이경과된장비로촬영하거나업그레이드후 15년이경과한 MRI로촬영한경우에원수가의 50% 를감액하는항목NK이적용된다. 항목K와항목NK의적용은장비수명과적용면제기준따라달라진다. 업그레이드되지않은장비는유효수명 ( 감가상각기간 ) 으로분류되며, 이미업그레이드된장비는장비의최대연장수명으로분류하여수명을산정한다. 장비를신규로설치한경우에는장비를처음설치한일자부터계산한다. 한편, 업그레 이드되지않은장비가유효수명보다오래되거나업그레이드된장비가최대연장수명보 다오래되더라도지역에따라면제될수있다. 원거리 (Rural, Remote and Metropolitan Area, RRMA) 자동면제지역은호주의외곽지역인 Remoteness Areas 3, 4, 5 에적용 2) 된다. 해외동향 장비의유효수명이남았는가? NO 장비가업그레이드되었는가? NO 적용면제수혜지역인가? NO Schedule K 적용 YES YES 장비의최대수명이남았는가? YES YES Schedule K 적용 Schedule K 적용 Schedule K 적용 자료 : http://www.health.gov.au/capitalsensitivity 그림 1. 항목 K 와항목 NK 구분흐름 2) 호주의 RRMA 구분은 http://www.doctorconnect.gov.au/internet/otd/publishing.nsf/content/locator# 을 참고하시오. 93
정책동향 2018 년 12 권 2 호 호주의사례를통해사용연한이경과한의료장비로촬영한경우직접비용과관련된수가항목부문을인하하여촬영수가를차등화하는방안을고려할수있다. 경제적내용연수를초과한장비는장비자체를이용한손익분기는초과했기때문에의료장비와관련된수가조정이가능할것이다. 4. 나가며 본고에서는보장성강화계획에따른 MRI 급여확대에앞서우리나라의 MRI 급여기준에대해살펴보고, 수가를통해의료장비의질관리기전을갖고있는일본과호주의사례를검토하였다. 현재우리나라의 MRI 장비 1,485대중장비성능이낮은 1.5테슬라미만의장비는 151대로, 전체중 10.3% 를차지한다 ( 박춘선등, 2017). 또한 1.5테슬라미만의 MRI는대부분병원과의원에서보유하는것으로나타나, 의료기관종별장비의성능격차가크기때문에 MRI 장비질관리가필요하다. 장비의기계적성능을토대로의료장비수가점수를차등화한일본의사례와, 사용연수에따른장비수명을고려하여수가조정기전을마련한호주의사례는진단장비의질관리를수가와연계하여의료공급자의행태를자연스럽게유도하는기전으로우리나라에시사하는바가크다. 우리나라는장비의질과관련한수가기전이없기때문에의료공급자가장비구입가격을낮추고장비의가동시간과촬영횟수를늘리면이익이창출될수있는구조이므로, 총량적인이용수준을모니터링하는기전을고려할필요가있다. 참고문헌 건강보험심사평가원. 건강보험요양급여비용. 2017. 박춘선. 오동관. 유혜림. 김기영. 김선미. 기준비급여급여화에따른진료비심사관리방안연구. 2017. 보건복지부. 건강보험종합계획수립및비급여의급여화설명회자료. 2018.01.17. 신민경. MRI 서비스청구자료를중심으로한공급자유인수요실증분석. 연세대학교대학원석사학위논문. 2009. 이근찬. 남혜진. 의료장비에관한적정공급체계연구. 건강보험심사평가원. 2013. 이한주. 남혜진. 의료장비의효율적관리및질제고방안. 건강보험심사평가원. 2012. 최윤정. 전기홍. 김지윤. 문기태. 최인정. 서동민. 고윤성. 김윤희. MRI 급여전환에대비한관리방안연구. 2004. 건강보험심사평가원홈페이지. www.hira.or.kr 일본진료보수점수표 http://www.shirobon.net/ Medicare Benefits Schedule MBS. http://www.mbsonline.gov.au/ Medicare Benefits Schedule MBS. Medicare Benefits Schedule Book. 2017. The Australian Government Department of health. http://www.health.gov.au/capitalsensitivity 94