효율적의료비지출을통한국민건강보험의보장성강화방안 2017. 8 김대환
머리말 우리나라는 1977년의료보험을도입한이후불과 12년후인 1989년전국민건강보험을실현하여의료접근성을단기간에개선시켰다. 또한 OECD 국가들에비해의료비는적게지출하는반면기대수명이높고영아사망률은낮아우리나라의보건의료체계는비교적효율적인것으로평가되어왔다. 하지만국내보건의료체계는더이상효율적이라평가하기어려운문제들을양산하고있다. 국민의건강권을보장하는가장기초적사회안전망인공적건강보험의보장성이 OECD 국가중가장취약하다. 물론정부는문제의개선을위해 2005년부터중장기계획을마련하여지난 10년동안막대한재정을투입해왔다. OECD 국가들과비교하더라도의료비를보장하기위한공공재원지출규모가가장빠르게증가해왔다. 그럼에도불구하고국민건강보험의보장률은과거 2005년이후전혀개선되지않고있다. 의료비가국민의재정부담증가보다더빠르게증가했기때문이다. 즉과거 10년동안천문학적인재정투입이이루어졌으나의료비가더빠르게증가하면서국민건강보험의보장률이개선되지않았던것이다. 재정투입을확대하는방법으로국민건강보험의보장성을확대하려는접근에변화가필요하다. 이제는의료비가빠르게증가하는원인을찾고, 의료비의효율적지출을통해국민건강보험의보장성을강화하는접근이필요하다. 의료시장개혁은급속한인구고령화를경험하고있는우리나라상황에서더이상미룰수없는과제다. 바라건대본연구가국민의재정부담고통은최소화하면서보건의료체계를개선하는데활용되기를희망한다. 마지막으로본보고서의내용은연구자개인의의견이며, 우리원의공식적인의견이아님을밝혀둔다. 2017년 8월보험연구원원장한기정
목차 요약 / 1 Ⅰ. 연구배경및목적 / 12 Ⅱ. 보건의료현황 : OECD 비교 / 15 1. 건강성과 : 국민측면 / 15 2. 의료비및공공재원 : 정부측면 / 20 3. 의료인프라및처치 : 의료시장 / 22 4. 소결 / 29 Ⅲ. 보장성강화정책과재정부담 / 31 1. 정부의의료비보장정책추이 / 31 2. 보험료부담의추이 / 37 3. 국민건강보험의재정부담추계 / 41 4. 소결 / 49 Ⅳ. 비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 / 51 1. 의료공급자현황 / 51 2. 지불보상제도와의료기관의유인구조 / 55 3. 비급여의료관리실태 / 58 4. 소득계층별의료접근성 / 61 5. 질병및소득별형평성과비급여 / 65 6. 의료전달체계 / 69 7. 사기및범죄 / 73 8. 소결 / 76 Ⅴ. 의료비지출의효율성제고방안 / 78 1. 의료비지출의관리필요성 / 78 2. 비급여의료의관리 / 80 3. 진료비지불제도 / 88
목차 4. 실손의료보험의활용 / 91 5. 의료전달체계의개선 / 94 6. 사기및범죄방지 / 98 Ⅵ. 결론 / 102 참고문헌 / 103
표차례 < 표 Ⅰ-1> 국민건강보험의보장률과의료비지출중공공재원비중추이 / 13 < 표 Ⅲ-1> 1차보장성강화계획 (2005~2008) / 32 < 표 Ⅲ-2> 1차보장성강화계획 (2005~2008) 의방향성 / 33 < 표 Ⅲ-3> 2차보장성강화계획 (2009~2013) / 33 < 표 Ⅲ-4> 2차보장성강화계획 (2009~2013) 의추진방향과목표 / 34 < 표 Ⅲ-5> 3차보장성강화계획 (2014~2018): 32개과제 / 36 < 표 Ⅲ-6> 경상의료비재원 (2014년) / 39 < 표 Ⅲ-7> 진료비및급여비추이 / 39 < 표 Ⅲ-8> 보험료추이 / 40 < 표 Ⅲ-9> 장기진료비추계 / 42 < 표 Ⅲ-10> 장기급여비추계 / 44 < 표 Ⅲ-11> 장기인구추계 / 45 < 표 Ⅲ-12> 보장성확대목표와현실 / 49 < 표 Ⅳ-1> 국내의료기관및의료인력현황 (2015년 1분기기준 ) / 51 < 표 Ⅳ-2> 의료기관당의료인력수 (2015년 1분기기준 ) / 52 < 표 Ⅳ-3> 고가의료장비및병상의수와이용추이 / 53 < 표 Ⅳ-4> 급여및비급여의료의관리 / 55 < 표 Ⅳ-5> 5년간 (2009~2014년) 보장률및비급여진료비추이 / 57 < 표 Ⅳ-6> 비급여진료비용고지제도 / 58 < 표 Ⅳ-7> 진료비확인제도 / 59 < 표 Ⅳ-8> 의료기관별비급여항목진료비용차이 / 60 < 표 Ⅳ-9> 무릎관절증치료를위한의료기관간진료비용차이 / 61 < 표 Ⅳ-10> 변수명및정의 / 62 < 표 Ⅳ-11> 기술통계 (Descriptive Statistics) / 63 < 표 Ⅳ-12> 분석결과 : 소득계층별비급여비중 / 64 < 표 Ⅳ-13> 10대사망원인 (2015년) / 65 < 표 Ⅳ-14> 4대중증질환보장률추이 / 66 < 표 Ⅳ-15> 본인부담상한액추이 / 67
표차례 < 표 Ⅳ-16> 상위 5대병원진료비및점유율추이 / 69 < 표 Ⅳ-17> 의료기관별진료비 / 70 < 표 Ⅳ-18> 노인의료비추이 / 71 < 표 Ⅳ-19> 노인연령별만성질환수 / 72 < 표 Ⅳ-20> 흡연율및비만율추이 (2010~2015년) / 72 < 표 Ⅳ-21> 사무장병원환수결정및징수현황추이 (2015년 6월 30일기준 ) / 73 < 표 Ⅳ-22> 주요대학병원의비급여진료비부당징수사례 / 74 < 표 Ⅳ-23> 허위 과다입원보험사기적발금액 / 75 < 표 Ⅴ-1> 보장률산출을위해조사한의료기관수 / 81 < 표 Ⅴ-2> 국민건강보험전체보장률과 4대중증질환보장률추이 / 83 < 표 Ⅴ-3> 소득계층별세대당보험료부담대비급여비 / 93 < 표 Ⅴ-4> 의료기관별개폐업추이 / 96 < 표 Ⅴ-5> 국민건강보험법제57조 ( 부당이득의징수 ) / 100
그림차례 < 그림 Ⅱ-1> 기대수명 / 15 < 그림 Ⅱ-2> GDP 대비기대수명 / 16 < 그림 Ⅱ-3> 의료비대비기대수명 / 16 < 그림 Ⅱ-4> 영유아사망률 / 17 < 그림 Ⅱ-5> 암발병률 / 17 < 그림 Ⅱ-6> 자살률 / 18 < 그림 Ⅱ-7> 주요국의자살률추이 / 18 < 그림 Ⅱ-8> 주관적건강상태 / 19 < 그림 Ⅱ-9> 1인당의료비 / 20 < 그림 Ⅱ-10> GDP 대비의료비 / 20 < 그림 Ⅱ-11> 의료비증가율 / 21 < 그림 Ⅱ-12> 의료비대비공공재원비중 / 21 < 그림 Ⅱ-13> 공공재원지출액실질증가율 / 22 < 그림 Ⅱ-14> 인구 1,000명당의사수 / 23 < 그림 Ⅱ-15> 인구 1,000명당간호사수 / 23 < 그림 Ⅱ-16> 인구 10만명당약사수 / 24 < 그림 Ⅱ-17> 인구 10만명당약국수 / 24 < 그림 Ⅱ-18> 국민 1인당외래횟수 / 24 < 그림 Ⅱ-19> 의사 1인당외래횟수 / 24 < 그림 Ⅱ-20> 환자 1인당입원일수 / 25 < 그림 Ⅱ-21> 급성심근경색환자의입원일수 / 25 < 그림 Ⅱ-22> 의약품처방 / 26 < 그림 Ⅱ-23> 의료비중의약품지출비중 / 26 < 그림 Ⅱ-24> MRI 수 / 27 < 그림 Ⅱ-25> CT 수 / 27 < 그림 Ⅱ-26> 인구 1,000명당병상수 / 28 < 그림 Ⅱ-27> 인구 1,000명당병상수추이 / 28 < 그림 Ⅲ-1> 3차보장성강화계획 (2014~2018) 의목표 / 35
그림차례 < 그림 Ⅲ-2> 경상의료비규모의추이 (1970~2040년) / 38 < 그림 Ⅲ-3> 국민 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 / 46 < 그림 Ⅲ-4> 생산가능인구 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 / 47 < 그림 Ⅲ-5> 30~59세 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 / 48 < 그림 Ⅳ-1> 전공의지원율 (2013년) / 54 < 그림 Ⅳ-2> 5대사망률추이 / 65 < 그림 Ⅳ-3> 소득계층별국민건강보험보장률 / 68 < 그림 Ⅴ-1> 비급여발생유형별비중 / 85 < 그림 Ⅴ-2> 의료비증가율 : 05~ 15 / 87 < 그림 Ⅴ-3> 인구고령화 : 05~ 14 / 87 < 그림 Ⅴ-4> 인구피라미드추이 / 95
Improvement of the National Health Insurance Coverage through Efficient Medical Expenditure The accessibility to medicines has been expanded dramatically within a relatively short period in Korea since the National Health Insurance was established in 1989. Furthermore, the national health care system has been found to be efficient due to the higher life expectancy and lower infant mortality rates than those of OECD even with low medical expenditure. The national health care system is, however, facing a plethora of problems and no longer seem efficient. The public health insurance in Kora which is the most essential social security net for the citizens' right of health has the lowest coverage level among OECD countries. Of course, the government has been injecting the astronomical funds to ameliorate the situation over the last decade. Unfortunately, however, the situation remains unchanged because the medical expenditure has been growing much faster than the invested finances. The past health care policies have focused only on the input side such as continuous injection of funds to enhance the public health insurance coverage without considering the expenditure side. It is urgent to discover the causes of the dramatically increasing medical expenditure and induce the efficient medical expenditure, especially under the fast aging population. Hopefully this study suggests direction of improvement of the National Health Insurance Coverage through Efficient Medical Expenditure.
요약 Ⅰ. 연구배경및목적 개인의행복을결정하는요인은다양하지만소득과건강이주요요인인만큼대부분나라들의사회보험역시소득과건강보험에집중되어있음 우리나라 4대보험도소득과건강보장에집중되어있으며, 특히국민의건강권을보장하는다양한사회안전망을구축하고있음 국민건강보험은포괄하는인구층과재정의규모, 그리고사회경제적기능면에서건강권보장을위한가장중요한사회안전망이라할수있음 단기간에전국민건강보험을실현하여의료접근성을크게확대하였으나국민건강보험의보장률이높지않음 물론국민건강보험의낮은보장률은 저부담-저급여 원칙을고수한결과이기도함 하지만 2005년부터막대한재정을투입했음에도불구하고국민건강보험의보장성이개선되지않고있을뿐만아니라뚜렷한개선방안이제시되지못하고있음 이에본연구는가능한국민들의추가적인재정부담을최소화하는동시에국민건강보험의보장성을확대할수있는방안을모색 제시하고자함 의료비지출이많은노인인구가급증하는반면보험료를부담하는생산가능인구가빠르게감소하는상황에서국민들의부담확대를통한국민건강보험의보장성강화정책은많은부작용을초래할것임 그러므로보험료인상이아닌효율적인의료비지출을통해국민건강보험의보장성을강화할수있는방안을제시함
2 연구보고서 2017-10 Ⅱ. 보건의료현황 : OECD 비교 OECD에서발표하는보건의료관련지표를활용해한국의현황을주요국과비교해진단해볼필요가있음 보건의료관련지표는국민측면 ( 건강성과 ), 정부측면 ( 의료비및정부재원 ), 그리고의료시장측면 ( 의료인프라및처치 ) 으로구분하여진단함 건강성과는객관적지표와주관적지표로구분하여평가하였으며, 객관적지표로는기대수명, 영유아사망률, 자살률이, 그리고주관적지표로는본인의건강상태평가결과가활용됨 전반적으로기대수명이길고영유아사망률은낮은것으로나타났으며, 특히동지표들은 GDP나의료비지출규모를감안하더라도우수함 OECD 국가중가장높은자살률은취약한정신건강을의미할수도있지만노동시장, 인간관계등다양한요인이복합되어나타나는결과일수있으므로보건의료체계만의문제라고단정하기어려움 반면우리나라저소득층및고소득층모두스스로를건강하지않다고판단하고있는데, 주관적건강상태는객관적건강상태를적절히반영한다는선행연구를고려할때실제로건강상태가좋지않을수있음 한국은의료비지출의절대적인규모뿐만아니라경제규모수준대비의료비지출수준도높지않음 의료비중공공재원이차지하는비중은 OECD 국가중가장낮은수준이지만, 의료비증가율은 OECD 국가중가장높음 장기간높게나타난의료비증가율은보건의료체계의가장큰위협이되고있으며, 의료비보장을위한공공재원지출도가장빠르게증가하고있음 결국의료비중공공재원이차지하는비중이낮은이유는빠르게증가하는의료비때문임
요약 3 의료시장관련한다양한지표를비교 분석한결과우리나라의빠른의료비증가율의원인이다양한곳에서발견됨 OECD 국가들에비해의료인력이부족한상황에서의료인력당또는국민 1인당외래방문수, 입원일수, 의약품처방등대부분의의료처치또는수요가현저히높음 특히의료비증가를억제하기위해불필요한입원을경감시키고있는 OECD 국가들과대조적으로한국은입원일수가지속적으로증가함 또한고가의료장비와병상수등이감소하고있는다른나라들과달리한국은유일하게고가의료장비와병상수등이증가하고있음 OECD(2015) 는고가의의료장비와병상수가많을경우의사입장에서는불필요한검진과입원을유인하여비효율적인의료비지출이양산될수있다고경고함 Ⅲ. 보장성강화정책과재정부담 2005년이전에는단년도로국민건강보험의보장성계획을수립 시행하였으나이후에는 4~5년간의중장기계획을수립하여국민건강보험의보장성강화정책을본격화함 과거 10년동안총 3차 (1차: 2005~2008년, 2차 : 2009~2013년, 3차 : 2014~2018 년 ) 의보장성강화계획을수립 시행해왔음 2005년부터장기간천문학적재정투입을통해국민건강보험의보장성강화를시도해왔지만보장률은전혀개선되지않고있음
4 연구보고서 2017-10 보장률 구분 1 차보장성강화 (2005~2008 년 ) 2 차보장성강화 (2009~2013 년 ) 3 차보장성강화 (2014~2018 년 ) 재정소요 3.5 조원 3.1 조원 7.4 조원 목표 80% 80% 현실 < 요약표 1> 보장성확대목표와현실 64.0% ( 06~ 08 년평균 ) 63.2% ( 09~ 13 년평균 ) 68%( 목표가아닌재원투입시예상 ) 63.3% ( 14~ 15 년평균 ) 그동안정부의보장성강화노력에문제가있음을의미하며, 3차보장성강화계획역시 1차및 2차와크게차이나지않음 결국 3차보장성강화계획을위해 7.4조원의추가재정을투입하더라도가시적인결과가나타나지않을가능성이높음 보장성강화정책이시행되어온과거 10년동안진료비, 급여비, 그리고국민의재정부담역시빠르게증가해왔음 2006년 28.4조원의진료비는 2015년 58.0조원으로 2.04배, 동기간급여비는 2.07배증가해각각연평균 8.9% 및 9.3% 씩증가함 보험료규모는 2006년 18.8조원에서 2015년 44.3조원으로 2.36배증가하였으며동기간 1인당보험료부담도 2.06배증가함 진료비의증가추이가지속될경우 1 인당재정부담은크게확대될것임 특히재정을부담하는근로연령층 (30~50 대 ) 이빠르게감소함에따라 1 인당재정 부담액은 2010 년 187 만원에서 2040 년 1,407 만원으로증가할것으로추계됨
요약 5 < 요약그림 1> 30~59 세 1 인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 ( 단위 : 만원 ) 의료비가가파르게증가하는상황에서국민건강보험의보장성을강화하기위해국민의부담을가중시킬경우다양한부작용이양산될것임 국민의의료비또는의료비보장을위한재정부담증가는소비와저축감소로이어져결국경제성장에도부담이될것임 정부입장에서는그만큼일자리창출, 교육, 육아등다른복지및경제성장에지출할재원이감소하게됨 장기추계는급여의료에한정된분석결과로만약비급여의료비까지포함할경우국민의의료비및재정부담은더욱확대됨 그동안천문학적인재정을투입하고도국민건강보험보장성강화노력이효과가없었던원인을면밀하게살펴보고국민의부담을최소화하면서보장성을강화할수있는방안을모색해야할것임 Ⅳ. 비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 우리나라의료기관은영세함에도불구하고상당한자금이소요되는고가의의료장비와병상수를빠르게증가시키고있음 무리한고가장비및병상수의구축은결국의료체계의비효율성을초래하여국가재정의부담으로귀결되는데, 실제로고가장비관련한의료비지출이빠
6 연구보고서 2017-10 르게증가하고있음 또한전반적으로의료인력이부족한상황에서전문과목간전공의수급불균형문제가발생하고있는데, 그원인중하나로전공별소득수준이지목되기도함 비급여의료의관리체계부재는행위별수가제도와맞물려비효율적인의료비지출을확대하고있음 행위별수가제도하에서정부는급여의료에한해서만양 ( 진료행위 ) 과가격 ( 진료비 ) 의적정성을심사하다보니의료기관은가능한한비급여의료의서비스를유도하고높은가격을책정할수록수입이증가하는구조임 국민건강보험의보장률을 80% 로설정하고과거 10년동안천문학적인재정을투입했음에도불구하고실제보장률이전혀개선되지않는이유도보험료수입에비해비급여진료비가빠르게증가했기때문임 정부역시비급여의료가보건의료체계에초래하는부작용을인지하고비급여의료를관리하기위해 비급여진료비용고지제도 를운영해왔으나의료비가효율적으로관리되지못하고있음 비급여진료비용고지제도 는의료기관별로비급여의료의진료비를공시하도록하고소비자가진료비를비교하는방법으로의료기관간경쟁을통해비급여진료비를낮추려는정부의의도임 하지만 비급여진료비용고지제도 는비급여에대한의사결정책임을전문성이취약한소비자에게부여함에따라비급여문제를개선하는데태생적한계를지님 비급여는비단국민건강보험보장성약화차원을넘어주요의료정책의유용성 을위협하고있음 동일한비급여진료비가의료기관별로천차만별이며그차이가점차확대되는
요약 7 추세임 뿐만아니라필수적인의료들까지비급여에포함되어있는상황에서소득이낮은계층은비급여에대한접근성이취약함을실증분석을통해확인하였음 무엇보다국민건강보험의핵심제도인 산정특례제 와 본인부담상한제 가비급여의료때문에제기능을발휘하지못하고있음 즉우리나라보건의료체계가직면하고있는수많은문제들은대부분비급여의료와주로관련되어있다고볼수있음 비효율적인의료전달체계와의료관련사기및범죄도자원의낭비를초래하고있음 병원들이수도권중심으로위치해있고, 동네의원에서상담또는치료할수있는환자들까지대형병원을선호하는현상이지속됨 의료기관간역할체계가제대로정립되지못해동일환자를대상으로모든의료기관이모집경쟁을하고있으며, 동일질환으로다른의료기관에방문할때마다중복적인검사와진단이이루어지고있음 사후적치료에만집중한나머지고령자들은대부분복수의만성질환을보유하고있으며이들의의료쇼핑문제로비효율적인의료비지출이가속화되고있음 사무장병원, 비급여를악용한의료기관의보험사기, 의약품리베이트, 주사제중복사용등과같은범죄도단절되지않고있음 Ⅴ. 의료비지출의효율성제고방안 국민의재정부담을최소화하면서국민건강보험의재정을안정화할수있는방안 은이론적으로다양하나, 의료비지출의효율적관리가가장합리적인대안임 국민건강보험이재정안정화를위해급여비를감소시킬수있으나대신본인부
8 연구보고서 2017-10 담이증가하며보장률이 OECD 국가중가장낮은상황에서사회적으로용납되기어려움 생산성이확대되어소득이충분히증가한다면보험료인상없이도국민의실질부담이감소하는동시에국민건강보험의재정이안정될수있지만 OECD(2012), 한국은행 (2017), 한국개발원 (2015) 모두인구고령화로우리나라의급격한잠재성장률하락을경고하고있음 생산가능인구의증가를통해 1인당재정부담을완화할수있는데, 출산율을확대하더라도근로층의수가확대되기에는 30여년의시간이필요하며출산율확대자체도쉽지않음 그러므로의료비를효율적으로관리하여국민의부담을유지또는경감하는동시에국민건강보험의보장성을강화할수있음 우리나라보건의료체계가직면하고있는다양한문제의중심에는비급여의료가있으나그동안비급여를관리하기위해의료공급자가아닌소비자에게책임을부여해왔음 비급여가존재하는한국민건강보험의보장률을높이는방법은비급여진료비증가속도보다국민의부담을더많이늘리는방법이유일함 그러므로국민의부담을증가시키지않으면서국민건강보험의보장률을확대하는방법은의료비의효율적인지출을유인하는것이며, 의료비의효율적인지출은비급여의관리가필수적임 비급여를관리하는합리적인방법은피부미용, 성형, 영양주사등합의비급여와미분류비급여중합의비급여성격의비급여를제외하고모든비급여를급여화로전환하여정부가직접관리하는것임 비급여의전면급여화를추진할경우보건의료체계측면에서다양한긍정적효 과를기대할수있음 국민의추가적인부담없이또는부담을최소화하면서국민건강보험의보장성
요약 9 을강화할수있음 모든의료행위를급여화한일본처럼인구고령화하에서도의료비증가율을낮은수준으로유지할수있음 국민건강보험이직면해온질병간그리고소득계층간형평성문제가해결될수있음 물론진료비지불제도의변화를통해의료비증가를억제할수있으나총액예산제나포괄수가제는행위별수가제에비해의료의질이떨어질수있는단점이있음 그러므로비급여의전면급여화를통해효율적인의료지출을유인하고, 모든진료행위및진료비가정부의관리체계에포함된이후에도의료비증가속도가지속될경우진료비지불제도의변화를고려하는순서가적합함 비급여의전면급여화를시행하되효율적의료비지출을유인하기위해실손의료보험을적절히활용할필요가있음 비급여를전면급여화하되새롭게급여화된의료서비스는 급여율을높게설정하는것 이아닌정부가 모든진료행위와진료비를관리하는것 으로급여화의미에대한새로운접근이필요함 비급여로남겨두었다는것은그만큼기존의급여의료에비해서 필수성이나중요성 또는 비용대비효과성 이상대적으로낮음을의미하므로급여화하더라도급여율을높게설정하는대신정부의역할을진료행위와진료비관리로한정하고진료비의일정부분은시장기능을통해해결할수있음 생산가능인구가급격히감소되는상황에서수많은의료를국민건강보험하나로해결하기보다는공사건강보험의체계적인역할설정에기반한 공사건강보험의보장률 강화노력이필요함 특히민영건강보험은최소부담분, 비례본인부담금, 정액본인부담금과같은다양한유인구조 (Cost-sharing) 를접목시켜도덕적해이를경감시키는데공적건강보험에비해효과적이므로의료비를정부가관리하고보장은공사건강보험
10 연구보고서 2017-10 이분담하는구조가적합함 또한인구고령화하에서적립방식또는평준보험료방식의실손의료보험을활 용해부과방식의국민건강보험을보완할수있음 의료기관간의료전달체계의재구축과보험사기및범죄방지로효율적인의료비지출관리도병행되어야함 의원급은외래환자를, 병원급은입원환자를, 그리고상급종합병원은중증질환을대상으로의료행위를하도록규정하고있는의료법의적용을현실화할수있는방안이필요함 의료기관간역할설정을견고히함으로써의료비지출의효율성을유인하고, 주치의제도를통해개인의생애건강이전문가에의해관리되고일차의료가환자의상태에따라적정의료기관에전달하는연계체계가필요함 동일질환으로다른의료기관에중복하여방문할경우환자의부담을대폭증가시키고, 다른의료기관에방문이필요하다인정될경우에는검사나진료가중복되지않도록의료기관간진료정보의교환체계를구축할필요가있음 비급여관리와의료기관간역할체계재구축을통해보험사기및범죄가상당히경감될수있으나, 의료시장관련한사기및범죄에는의료인이직간접적으로연계될수밖에없는구조이므로의료인에대한처벌수준의적정성점검도필요함 Ⅵ. 결론 우리나라의의료비증가율이세계에서가장빠르고, 이러한추세가장기간지속되고있는데그원인을의료시장에찾을수있음 의료기관은정부가설계한의료정책하에서합법적으로이윤을극대화하려는노력을해온것으로의료시장의문제는정부의의료정책에문제가있었던것
요약 11 이며, 급속한인구고령화하에서더이상과거의의료정책을고수해서는안될것임 국민건강보험의보장성강화를위해더이상국민건강보험의보험료인상이나국민건강보험의개혁이아닌의료시장개혁에서해답을찾아야할시기임
Ⅰ. 연구배경및목적 개인의행복을결정하는요인은다양하지만소득과건강이주요요인인만큼대부분나라들의사회보험역시소득과건강보장에집중되어있다. 우리나라의 4대보험 ( 국민연금, 국민건강보험, 고용보험, 산재보험 ) 도소득와건강을보장하는데집중하고있다. 이중국민건강보험은질병이나부상으로인한고액의진료비때문에발생할수있는과도한경제적부담을방지하기위하여국민들이평소에보험료를내고보험자인국민건강보험공단이이를관리 운영하다가필요시보험급여를제공함으로써국민상호간위험을분담하고필요한의료서비스를받을수있도록하는사회보장제도이다. 1) 보건의료기본법 제10조는국민의건강권을 자신과가족의건강에관하여국가의보호를받을권리 로정의하고있으며, 정부는국민건강보험이외에도국민의건강권보장을위해다양한사회안전망을구축하고있다. 의료급여제도는 국민기초생활보장법 에의한생활보호대상자와국민기초생활보장수급자, 재해구호법 에의한이재민등생활유지의능력이없거나생활이어려운저소득국민의의료보호를제공하는사회보장제도로 2) 1977년시행되었다. 노인장기요양보험은 2007년 4월 노인장기요양보험법 이제정되어 2008년 7월부터시행된제도로스스로일상생활이곤란한 65세이상노인과 65세미만이지만치매, 뇌혈관성질환, 파킨슨병등노인성질환을가진사람을대상으로사회적연대원리에의해제공하는사회보험제도이다. 의료급여제도는사회보험이아닌공적부조이므로포괄하는대상이저소득계층에한정되어있으며, 노인장기요양보험은사회보험제도이기 1) 국민건강보험공단 (http://www.nhis.or.kr/retrievehomemain.xx) 2) 구체적인내용은 의료급여법, 수급권자에대한내용은 의료급여법 제3조를참고하기바람
연구배경및목적 13 는하지만포괄하는대상이주로 65세이상고령자로한정된다. 반면국민건강보험은전국민건강보험으로 2015년기준적용인구는 5,049만명이었으며보험료부과금액이 44조 3,298억원에달할정도로포괄하는인구층과재정의규모, 그리고사회경제적기능면에서국민의건강권보장을위한가장중요한사회안전망이라할수있다. 우리나라는 1977년의료보험을도입한이후불과 12년후인 1989년전국민건강보험을실현하여국민들의의료접근성을단기간에개선시켰다. 국민건강보험은도입당시부터 저부담-저급여 원칙을고수한경향이있었기때문에국민건강보험의보장률이높지는않다. 문제는막대한재정투입에도불구하고국민건강보험의보장률은개선되지않고있을뿐만아니라뚜렷한개선방안을제시하지못하고있는실정이다. < 표 Ⅰ-1> 국민건강보험의보장률과의료비지출중공공재원비중추이 연도 국민건강보험보장률 (%) 의료비중공공재원비중 (%) OECD 한국 2006 64.5 71.5 58.5 2007 65.0 71.5 58.6 2008 62.6 72.4 58.2 2009 65.0 73.3 59.0 2010 63.6 73.1 59.1 2011 63.0 73.1 58.3 2012 62.5 72.6 57.0 2013 62.0 72.7 56.6 2014 63.2 72.6 56.5 2015 63.4 72.9 55.6 자료 : 보장률은국민건강보험공단 ( 각연도 ), OECD 통계는 OECD(2017a) 국민건강보험의보장성강화방안은 2005 년부터본격화되었는데, 이후지금까지 60% 초반수준에서답보하고있는상황이다. 무엇보다그동안정부는국민건강보험 의보장성을확대하기위해의료비지출의효율성보다는보험료확대방안에무게중
14 연구보고서 2017-10 심을두어논의해왔다. 그결과추가적인재정투입을통해많은노력을시도했음에도불구하고의료비중공공재원이차지하는비중이 OECD 국가들중에서도최저수준이다. 이는그동안정부가추진해온국민건강보험의보장성강화정책에문제가있음을의미한다. 이에본연구는가능한국민들의추가적인재정부담을최소화하는동시에국민건강보험의보장성을확대할수있는방안을모색 제시하고자한다. 특히의료비지출이많은노인인구가급증하는반면보험료를부담하는생산가능인구가빠르게감소하는상황에서국민들의부담확대를통한국민건강보험의보장성확대또는재정안전성추구는지속가능하지않을뿐만아니라경제성장을저해하는등많은부작용을초래할것으로판단된다. 특히국민건강보험은의료공급자라는이해관계자와직접적으로관련되어있으므로국내의료시장의문제점을진단하고개선방안을제시하고자한다. 이를위해제Ⅱ장에서는 OECD 국가들과비교하여우리나라보건의료체계의현주소를진단한다. 이후제Ⅲ장에서는그동안정부가추진해온대표적인국민건강보험의보장성강화정책을살펴보고제Ⅳ장에서는국내의료시장을좀더면밀하게진단하는방법으로보건의료정책의부작용을초래하는원인을모색한다. 마지막으로제V장과제Ⅵ장에서는개선방안과결론을제시한다.
Ⅱ. 보건의료현황 : OECD 비교 3) 1. 건강성과 : 국민측면 한나라의보건의료체계를평가함에있어건강성과는중요한지표로활용되는데, 건강성과지표는주관적건강상태와객관적건강상태가활용되고있다. 주관적건강상태는본인의전반적인건강상태에대해스스로평가하는지표이며, 객관적건강상태는주로기대수명, 중증질환사망률, 자살률, 영유아사망률로측정되고있다 (OECD 2015). 객관적건강상태를측정하는지표중가장대표적으로활용되는것은기대수명이다. 한국의기대수명은 81.8세로 OECD 평균 80.5세를상회한다. 한국의기대수명은 1970년의 62.1세에비해 33년동안 19.7세증가해절대적인기대수명수치도높지만기대수명증가속도는터키를제외하고가장빠른것이특징이다. < 그림 Ⅱ-1> 기대수명 ( 단위 : 세 ) 자료 : OECD(2015) 3) Ⅱ 장의 OECD 통계는특별한언급이없는한 2013 년에기준한자료이며, 일부 2013 년자료가없는경우에는가장최근의수치를대체하여활용하였음
16 연구보고서 2017-10 뿐만아니라한국의기대수명은 1 인당 GDP 대비, 그리고 1 인당의료비지출액대 비해서도매우높다. 이는유사한소득수준이나의료비지출을하는나라들중기대 수명이상당히높다는것으로해석될수있다. < 그림 Ⅱ-2> GDP 대비기대수명 < 그림 Ⅱ-3> 의료비대비기대수명 자료 : OECD(2015) 영유아사망률은기대수명과함께한나라의보건의료체계를평가하는데가장대표적인지표로활용되고있다. 1,000명중사망한영유아 (12개월미만 ) 수로정의되는영유아사망률은한국의경우 2.9명으로매우낮다. 주로 1인당소득수준이높을수록영유아사망률이낮은데, 한국의경우소득수준대비영유아사망률이특히낮다. 한국을포함한대부분 OECD 국가들의영유아사망률은전반적으로감소하는추세이다 (OECD 2015).
보건의료현황 : OECD 비교 17 < 그림 Ⅱ-4> 영유아사망률 자료 : OECD(2015) 암발병률은 10만명당신규로발생하는암환자의수로정의되는데, 한국은 OECD 평균을상회하고, 특히남성의암발병률이매우높다. 심장질환으로인한사망률도 OECD 평균은 66명인반면한국은 77명으로매우높은상황이며, 전반적으로한국은 OECD 국가들에비해중증질환발병률과이로인한사망률이높은편이다. < 그림 Ⅱ-5> 암발병률 자료 : OECD(2015) 한국의자살률은 OECD 국가중가장높을뿐만아니라전반적으로감소하고있 는 OECD 자살률추이와반대로지속증가하고있다. 10 만명당자살한사람의수로
18 연구보고서 2017-10 정의되는자살률은한국의경우 43.2 명으로 OECD 평균 19.3 의두배이상높고, 무 엇보다한국의자살률은전연령층에서빠르게증가하고있고연령이높아짐에따라 증가하는특징을보인다 (OECD 2015). < 그림 Ⅱ-6> 자살률 자료 : OECD(2015) < 그림 Ⅱ-7> 주요국의자살률추이 자료 : OECD(2015) 주관적건강지표는 OECD 국가중한국이가장낮은데, 이러한결과는모든소득 수준에서동일하게나타난다. OECD 는주기적으로 당신의전반적인건강상태는어
보건의료현황 : OECD 비교 19 떻습니까? 란질문을통해국가별주관적건강상태지표를생산하고있는데, 응답자 (15세이상 ) 는 매우좋음 (very good), 좋음 (good), 보통 (fair), 좋지않음 (bad), 매우좋지않음 (very bad) 중하나를선택하도록하여지표를산출하고있다. 한국의경우매우좋거나좋다고응답한비중이 35.1% 에불과하여 OECD 평균 68.9% 의절반에도미치지못하는상황이다. 또한주관적건강상태는고소득층및저소득층모두에서가장낮게산출되고있다 (OECD 2015). 스스로를건강하지않다고평가할때의료기관에자주방문하려는유인이발생하고, 무엇보다주관적건강상태는객관적건강상태를적절히반영한다는선행연구 (Meer et al. 2003) 를고려할때우리나라의낮은주관적건강상태는결국효율적의료비지출을위해개선되어야할지표이다. < 그림 Ⅱ-8> 주관적건강상태 자료 : OECD(2015)
20 연구보고서 2017-10 2. 의료비및공공재원 : 정부측면 우리나라의 1인당의료비지출액은 $2,275로 OECD 평균 $3,453에비해낮다. 미국의의료비지출수준이 $8,713로가장높은반면인도는 $215로가장낮은의료비를지출하고있다. 절대적인의료비지출수준이낮을뿐만아니라 GDP 대비의료비가차지하는비중도한국은 6.9% 로 OECD 평균 8.9% 를하회한다. 즉우리나라는 OECD 국가들에비해의료비지출액의절대적인수준도낮지만경제규모에비해상대적으로의료비를적게지출하는국가라고할수있다. < 그림 Ⅱ-9> 1 인당의료비 ( 단위 : USD $) < 그림 Ⅱ-10> GDP 대비의료비 ( 단위 : %) 자료 : OECD(2015) 한국의의료비지출수준은낮은반면증가율 ( 실질 ) 은 OECD 국가중가장빠른것이특징이다. 2005~2009년한국의의료비증가율은 9.0% 로 OECD 평균 3.4% 를크게상회하였으며이러한의료비증가율속도는슬로바키아 (11.3%) 를제외하고 OECD 국가중가장높은수준이다. 2009~2013년의료비증가율은 5.4% 로과거에비해낮아지기는했으나 OECD 평균 0.6% 를크게상회하고있으며, 칠레 (6.4%) 를제외하고가장높은수준이다. 한편 2005~2009년에비해 2009~2013년의의료비증가율이낮은것은한국에만국한된추이가아닌전세계적인추이이다. 즉, 한국의의료비증가속도가둔화되었다고는하지만 2005~2009년동안한국의의료비증가율은 OECD 평균 2.7배, 2009~2013년동안에는무려 9.0배나빠르다.
보건의료현황 : OECD 비교 21 < 그림 Ⅱ-11> 의료비증가율 ( 단위 : %) 자료 : OECD(2015) 의료비중정부의지출비중 (General Government + Social Security) 은한국이 56% 로 OECD의평균 73% 에비해매우낮다. 의료비중정부의지출비중이한국보다낮은나라는멕시코, 미국, 칠레뿐이다. 반대로의료비를국민들자비로부담하는비중은매우높다. < 그림 Ⅱ-12> 의료비대비공공재원비중 ( 단위 : %) 자료 : OECD(2015)
22 연구보고서 2017-10 과거 10 년동안 (2005~2015) 공공재원지출액은 OECD 가연평균 ( 실질 ) 2.3% 증 가한반면우리나라의경우 6.5% 증가했다. 칠레 (7.7%) 를제외하고 OECD 국가중 공공재원이가장빠르게증가한것이다. < 그림 Ⅱ-13> 공공재원지출액실질증가율 자료 : OECD(2017) 3. 의료인프라및처치 : 의료시장 지금까지국민 ( 환자 ) 및국가전체차원에서 OECD 국가들중한국의위치를평가했다면본절에서는한국의의료시장현황을 OECD 국가들과비교하여진단한다. 우선의료시장의핵심전문인력인의사의수를비교할때인구 1,000명당의사의수는한국이 2.17명로 OECD 평균 3.27보다적다. 특히한국보다적은나라는 9개나라에불과할정도로의사의수가매우적은편이라할수있다. 다만 OECD 국가는인구 1,000명당의사의수가 2000년 2.71명에서 2013년 3.27명으로 20.8% 증가한반면한국은 2000년 1.3명에서 2013년 2.17명으로무려 66.9% 증가해의사의수는빠르게증가하고있다.
보건의료현황 : OECD 비교 23 < 그림 Ⅱ-14> 인구 1,000 명당의사수 ( 단위 : 명 ) 자료 : OECD(2015) 의료시장의핵심전문인력인간호사수역시한국은인구 1,000명당 5.22명으로 OECD 평균 9.09명에비해매우적다. 다만의사와마찬가지로간호사의증가율은 OECD 평균을크게상회한다. 의사대비간호사수는한국이 2.4명으로 OECD 평균이 2.8명과유사하거나다소적다. < 그림 Ⅱ-15> 인구 1,000 명당간호사수 ( 단위 : 명 ) 자료 : OECD(2015)
24 연구보고서 2017-10 약사의수역시의사및간호사와마찬가지로 OECD 국가들에비해적은편이다. 한국의약사는인구 10만명당 65명으로 OECD 평균 80명보다적다. 하지만약국의수는한국이 41.8개로 OECD 평균 25.1개보다많다. 즉, 한국의경우 OECD 국가에비해약사의수는적은반면약국의수는많아한국의약국이영세함을알수있다. 해외의경우대형약국에다수의약사가고용되어근로자로일하는반면한국은 1인경영방식의영세약국체계가주를이루고있기때문이다. < 그림 Ⅱ-16> 인구 10 만명당약사수 ( 단위 : 명 ) < 그림 Ⅱ-17> 인구 10 만명당약국수 ( 단위 : 개 ) 자료 : OECD(2015) 한국의경우국민 1인당연간외래횟수는 14.6건으로 OECD 평균 6.6건의두배를상회한다. 뿐만아니라한국의외래횟수 14.6건은 OECD 국가중가장높은수치다. 앞에서살펴보았듯이의사의수는적은반면외래횟수는높아의사 1인당연간무려 6,732명을외래로진료하고있을정도다. 의사 1인당외래진료횟수역시 OECD 국가중가장높을뿐만아니라 OECD 평균 (2,294건) 보다 3배정도많다. < 그림 Ⅱ-18> 국민 1 인당외래횟수 ( 단위 : 건 ) < 그림 Ⅱ-19> 의사 1 인당외래횟수 ( 단위 : 명 ) 자료 : OECD(2015)
보건의료현황 : OECD 비교 25 환자 1인당입원일수의경우한국은 16.5일로 OECD 평균 8.1일보다 2배이상길다. 한국보다입원일수가긴나라는일본 (17.2일) 이유일하다. 흥미로운것은 OECD의모든국가에서입원일수가감소하는반면한국만유일하게증가하고있는데그증가속도도매우빠르다. < 그림 Ⅱ-20> 환자 1 인당입원일수 ( 단위 : 일 ) 자료 : OECD(2015) 한국의입원일수를통해입원시스템의비효율성을지적하기에는한계가있을수있기때문에급성심근경색 (Acute myocardial infarction) 이라는동일한질병으로인한입원일수를비교해보았는데, 결과는대동소이하다. 급성심근경색환자의평균입원일수는한국의 12.1일로 OECD의 6.8일의두배에달한다. < 그림 Ⅱ-21> 급성심근경색환자의입원일수 ( 단위 : 일 ) 자료 : OECD(2015)
26 연구보고서 2017-10 의약품처방또는수요는세계보건기구 (WHO) 가제안하는지표 (Anatomic Therapeutic Chemical Classification과 Defined Daily Dose 를결합한지수 ) 로비교하는데, 기본적으로의약품처방을많이할수록증가하는체계이다. 한국은 28.4로 OECD 의 20.4보다높다. 이는한국의의사들이환자들에게의약품을많이처방하고있다는의미로한국보다더많은의약품을처방 소비하는나라는그리스, 이탈리아, 벨기에, 프랑스가유일하다. < 그림 Ⅱ-22> 의약품처방 자료 : OECD 의 Health Statistics(2017) 를활용해작성함 의약품처방이많다보니전체의료비에서의약품비용이차지하는비중역시높은편이다. OECD 국가들의경우전체의료비에서의약품지출이차지하는비중은 16.6% 인반면한국은 21.2% 로높다. < 그림 Ⅱ-23> 의료비중의약품지출비중 ( 단위 : %) 자료 : OECD 의 Health Statistics(2017) 를활용해작성함
보건의료현황 : OECD 비교 27 OECD는다양한의료장비중대표적인고가의료장비인 MRI와 CT의수를매년발표하고있다. 한국의경우인구 100만명당 MRI 및 CT 수가각각 24.5개및 37.7 개로 OECD 평균 14.1개및 24.4개를크게상회한다. MRI 및 CT와같은의료장비가부족할경우국민의의료접근성이제한된다는제약이있으나, 과도할경우에는의사의입장에서는 MRI나 CT를이용한과도한검사를요구하게되며이는전반적인의료체계의비효율성을초래하게된다 (OECD 2015). < 그림 Ⅱ-24> MRI 수 ( 단위 : 개 ) < 그림 Ⅱ-25> CT 수 ( 단위 : 개 ) 자료 : OECD(2015) 다양한의료시설중병상수를비교할경우, 한국은인구 1,000명당병상수가 11.7개로 OECD 평균 4.7개보다 3배정도많다. 한국보다병상수가많은나라는 OECD 국가중일본이유일하다. 더욱흥미로운것은 OECD 국가중병상수가증가하고있는나라는한국이유일하며, 그증가속도또한매우가파르다. 병상수가많다는것은의료기관이그만큼입원시설에투자를확대하고있다는것이며, 많은병상수를확보할수록의료기관입장에서는환자에게입원을독려할유인이높을수밖에없다.
28 연구보고서 2017-10 < 그림 Ⅱ-26> 인구 1,000 명당병상수 ( 단위 : 개 ) 자료 : OECD 의 Health Statistics(2017) 를활용해작성함 (2014 년기준 ) < 그림 Ⅱ-27> 인구 1,000 명당병상수추이 자료 : OECD 의 Health Statistics(2017) 를활용해작성함
보건의료현황 : OECD 비교 29 4. 소결 다양한건강지표들간다소상이한모습을보이고있어건강지표를활용해한국보건의료체계의위치를평가하기가쉽지않다. 전반적으로기대수명이길고영유아사망률이낮은것은매우긍정적으로평가할수있다. 반면스스로를건강하지않다고판단하고있으며, 실제로중증질환발병률과사망률은높은편이다. 자살률이매우높다는것은부정적인정신건강의지표로활용될수도있지만노동시장, 인간관계등다양한요인이복합되어나타나는결과일수있으므로보건의료체계만의문제라고단정하기어렵다. 나라전체차원또는정부차원의보건의료체계측면에서한국은의료비지출의절대적인규모뿐만아니라경제규모수준대비의료비지출수준도높지않다. 의료비지출수준이높지않은상황에서도전체의료비중공공재원이차지하는비중은매우낮다. 무엇보다의료비증가율이 OECD 국가중가장높다는것역시주목할만한점이다. 결과적으로낮은공공재원의비중과급증하는의료비지출은한국의보건의료체계의가장큰단점으로지적할수있겠는데, 의료비규모가빠르게증가하다보니공공재원의비중이확대되기어려운구조인것으로판단된다. 특이한점은의료비를위한공공재원의지출이 OECD 국가중가장빠르게증가했음에도불구하고의료비증가속도가워낙빨라의료비중공공재원이차지하는비중이확대되지않고있다. OECD 국가차원에서보건의료와관련한다양한지표들을비교할때다른나라들에비해한국의의료비가빠르게증가하는원인은간접적으로나마다양한곳에서발견할수있다. OECD(2015) 에따르면입원은비교적환자에게높은비용부담이발생할뿐만아니라전체의료서비스의효율성을경감시키는의료행위일수있다고지적되는데, OECD 국가들이의료비증가를억제하기위해불필요한입원을경감시키고있는것과대조적으로한국은입원일수가높을뿐만아니라지속적으로증가하고있다. 물론입원기간을무리하게경감시키는것은재입원율을높이고치료결과를악화시킬수있는부작용도있으나, 한국만유일하게장기입원을고집하고있는것
30 연구보고서 2017-10 은분명좀더면밀한분석이요구되는부분이다. 한국의료시장의현황과추이를 OECD 국가들과비교해본결과의료인력은부족한반면의료인력당진료해야할환자수는많은것으로나타났다. 특히외래방문수, 입원일수, 의약품처방등대부분의의료서비스의양이 OECD 국가들에비해현저히높음을알수있었다. 또한고가의료장비와병상수등이감소하는다른나라들과달리한국은 OECD 국가중유일하게증가하는국가이다. OECD(2015) 가경고하고있듯이의료장비특히고가장비등이많고병상수가많다면결국의사입장에서는불필요한검진과입원을유인하게되고, 이러한의료행위는결국보건의료체계의전반적인비효율성을초래하게된다.
Ⅲ. 보장성강화정책과재정부담 1. 정부의의료비보장정책추이 국민건강보험의보장성을강화하기위한본격적인시도는 2005년부터시작되었다고할수있다. 2005년이전에는단년도로국민건강보험의보장성계획을수립 시행하였으나, 2005년부터는 4~5년간의중장기계획을수립 시행하기시작한것이다. 정부는지금까지총세차례의중기보장성계획을발표하여장기간국민건강보험의보장성을확대하기위해지속적으로노력해왔다. 첫번째는 2005년 6월 건강보험보장성강화방안 을발표하고 2005~2008년중기보장성계획을마련하였다. 두번째는 2009년 7월에 2009~2013 건강보험보장성강화방안 을마련하고, 세번째로 2015년 2월에 2014~2018년건강보험중기보장성강화계획 을수립하였다. 1차국민건강보험보장성강화계획 (2005~2008년) 당시보건복지부는 2008년까지전체진료비 4) 중환자부담비율을대폭경감시키기위해 2005년 건강보험혁신 TF 를구성하였다. 국민건강보험보장성확대를위해 15개의추진과제를확정하였는데, 당시최대의목표는환자가의료비전액을부담했던 100/100 전액본인부담제도를최대한급여로전환하는것이었다 ( 보건복지부 2005). 특히중증질환자의본인부담률을인하하고비급여항목을급여로전환하며, 전국민을대상으로 MRI 등의급여화를확대하겠다고발표하였다. 세부적인목표로당시 60% 초반대에머물던건강보험보장률을 2008년까지선진국수준인 70% 로그리고 4) 본연구에서의료비는일반적인의료비용을의미하는반면, 국민건강보험과관련한의료비 ( 진료비는급여의료의의료비또는비급여의료의의료비 ) 를의미함
32 연구보고서 2017-10 장기적으로는 80% 로확대하겠다는계획을설정하였다. 당시정부는목표실현을위 해 2008 년까지 3 조 5 천억원의재원투입을계획하였다. < 표 Ⅲ-1> 1 차보장성강화계획 (2005~2008) < 중증질환선정기준 > < 중증질환선정결과 > < 중증질환급여확대 > 연간환자진료비용우선순위 ( 급여 / 비급여포함 ) 5 개주요병원비급여자료 1 년간질환별개인별건강보험청구비용자료 질환별비급여율을 1 년간비용자료에적용 전문가조사에의한우선순위 30 명전문가명목집단조사 6 개기준별가중치적용 질환군은환자진료비크기로 200 개를 42 개로분류 외국의중증질환보상사례 대만 : 중대상병보상제 ( 대상 : 암, 만성신부전, 선천성질환등총 31 개 ) 프랑스 ( 대상 : 암, 당뇨, 말기신부전, 심장발작, 장기이식등 ) 대상질환군결정 암 심장기형및심장질환의개심술 뇌혈관의개두술 08 년까지 9~10 개질환대상확대 ( 집중지원대상상병확대추후논의 ) 1. 비급여급여로전환 - 약제 ( 항암제등 ), 검사, 수술등비급여확대적용 : 2005 년 9 월 - 초음파, PET 수가마련후적용 : 2006 년 1 월 2. 중증질환법정본인부담 20% 를 10% 로인하 -MRI, CT 의본인부담 50%(10% 경감 : 2005 년 9 월 ) 3. 식대 (2006 년 1 월 ) 와기준병실확대 (2007 년 1 월 ) 보험적용 - 전체질환으로확대 자료 : 보건복지부 (2005) 1 차 (2005~2008 년 ) 보장성강화추진방향을다시요약하면국민건강보험의보장 성강화는진료비부담이큰중증질환을중심으로이루어졌으며, 이에소요되는재 원은보험료인상으로충당한다는계획이다.
보장성강화정책과재정부담 33 < 표 Ⅲ-2> 1 차보장성강화계획 (2005~2008) 의방향성 진료비부담이큰중증질환부담경감에초점 건강보험보장성을선진국수준까지단계적으로강화 이에소요되는재원마련을위한적정보험료인상이불가피함을국민에게설득하고사회적합의유도 질병으로인한빈곤층전략을예방하고, 사회안전망으로서역할강화 자료 : 보건복지부 (2005) 2008 년 11 월건강보험정책심의위원회의결에기반하여 2 차 (2009~2013 년 ) 국민 건강보험보장성계획이마련되었으며, 주요내용은아래와같다. < 표 Ⅲ-3> 2 차보장성강화계획 (2009~2013) 2009 년도보장성확대방안건강보험정책심의위원회의결 (2008. 11) 2009 년에는희귀성난치및암환자본인부담경감등 5 개항목에대한보험급여를확대하되, MRI 는 2010 년우선적으로보험급여를실시 노인틀니, 치석제거등은향후경제연건, 건강보험재정상황에따라 2010 년이후부터단계적으로확대 자료 : 보건복지부 (2009) 2차 (2009~2013년) 건강보험보장성계획에서는 1차계획에서처럼주로중증질환자의보장률확대에기반하고있다. 세부적으로는첫째, 중증및고액환자의진료비부담을지속적으로경감시키기위해희귀난치성치료약제중 B형간염치료제, 류마티스치료제, 빈혈치료제, 항암제중다발성골수증, 유방암치료제의보험급여범위를확대 적용 (2010년) 하기로하였다. 또한암환자, 심장질환, 뇌혈관질환본인부담률을 10% 에서 5% 로경감시키고 (2009~2010년), 중증화상본인부담률 (5%) 과결핵환자본인부담률 (10%) 도 2010년부터경감시키기로하였다. 둘째, 진료비부담이큰비급여항목의급여화를추진하였는데, 그간국민의요구가높았던척추와관절질환의 MRI 검사 (2010년) 를급여로전환하고, 초음파검사 (2013년) 를보험적용하기로하였다. 5~14세아동및 75세이상의노인에대해서는
34 연구보고서 2017-10 치과분야의보험급여범위를확대하기로하였다. 셋째, 저출산등사회적변화에대응하는방향으로보장성강화를추진하기위해임신및출산지원비를 2009년 20만원에서 2012년까지 50만원으로확대한다는등의내용이다. 정부는당시제시한보장성강화계획을실현하기위해 3.1조원의추가적인재정을투입하기로하였고궁극적으로암환자보장률을 2007년 71.5% 에서 2013년 80% 로, 500만원이상고액진료비보장률은 2007년 67.6% 에서 2013년 85% 로강화하기로하였다 ( 보건복지부 2009). 나아가국민건강보험의보장률을 2013년까지 80% 까지확대하겠다는목표를설정하였다 ( 보건복지부 2015a). 필요한재정은보험료인상, 재정지출합리화, 누적적립금및국고지원금을활용한다는계획이었다. < 표 Ⅲ-4> 2 차보장성강화계획 (2009~2013) 의추진방향과목표 추진방향 추진목표 중증질환자, 고액질환자등진료비부담지속경감 진료비부담이크고대상이많은비급여항목의급여전환 저소득취약계층진료비 질병의위협으로부터국민을보호할수있도록건강보장강화 암환자보장률 : 71.5%(2007) 를 80% (2013) 로확대 고액진료비 (500 만원이상 ) 보장률 : 67.6%(2007) 를 85%(2013) 로확대 3 차 (2014~2018 년 ) 건강보험보장성계획에서는 1 차및 2 차에서처럼고액비급여 부담완화와취약계층및사회적약자에대한의료지원을강화하고, 추가로생애주기 별건강문제에대한필수의료보장을추가하였다.
보장성강화정책과재정부담 35 < 그림 Ⅲ-1> 3 차보장성강화계획 (2014~2018) 의목표 자료 : 보건복지부 (2015b) 이러한 3개의목표를달성하기위해 32개세부과제를추진하여, 모든국민의형평적건강보장을위한의료비부담완화및건강수준향상 을달성하겠다는목표를설정하였다. 3차건강보험보장성강화계획을설계할당시건강보험보장률은 2012 년 62.5% 에서 2018년에는 68% 대로확대되고, 1인당고액진료비상위 50위이내질환의보장률은 2012년 75% 에서주요선진국수준인평균 80% 대이상으로개선될것으로예상하였다. 또한제3차건강보험보장성강화를위해 2014~2018년동안약 7.4조원의재정을투입하기로하였으며, 필요재원은주로보험료로충당할계획이다. 실제로 2015 년에도보험료결정시보장성강화를위한추가재정규모를고려하여인상하였다 ( 보건복지부 2015b). 결과적으로 3차보장성강화계획이완료되는시점인 2018년에는국민건강보험의보장률이 68% 로상향될것이라고예상하고있다.
36 연구보고서 2017-10 < 표 Ⅲ-5> 3 차보장성강화계획 (2014~2018): 32 개과제 생애주기별핵심적인건강문제의필수의료보장강화 건강한임신과출산환경조성 - 의료비부담이없도록, 임신 출산보험적용강화 - 고위험임산부에대해서는특히더지원강화 - 난임가정의성공적인임신 출산을위한지원강화 - 분만취약지역의의료공급기반확충및의료비지원 선천성기형및신생아에대한의료지원확대 - 선천성기형진단및치료에대한건강보험보장확대 - 신생아집중치료에소요되는의료비부담완화 건강한미래를위한청소년 청장년핵심질병조기관리 - 초기충치치료를위한치과치료의보장성강화 - 효과적인만성질환관리를위한의료지원강화 - 정신질환초기관리를위한건강보험보장확대 - 병적고도비만의수술치료건강보험적용 국민생명을보호하기위한안전관련의료의보장강화 - 중증외상및응급의료대응체계를위한건강보험지원강화 - 결핵박멸을위한치료비전액건강보험지원 - 환자안전을위한치료재료의의료보장강화 고액중증질환에대한두터운보장으로의료비안심 -4대중증질환필수의료건강보험적용 ( 국정과제 ) - 척추및관절질환에대한건강보험보장강화 - 장기이식및중증화상에대한건강보험보장강화 건강한노년과존엄한죽음을위한지원강화 -65세이상노인틀니 임플란트보험적용 ( 국정과제 ) - 치매조기진단및치료를위한급여확대 - 호스피스 완화의료건강보험적용 고액비급여의적극해소및증가억제를위한관리체계도입 중증환자부담이큰 3대비급여의해소와건강보험적용 ( 국정과제 ) -( 선택진료 ) 선택진료비를폐지하고모두건강보험적용 -( 상급병실 ) 4인실까지보험적용하고, 일반병상 70% 이상확충 -( 간병비 ) 포괄간호서비스도입및건강보험적용 의료비부담이큰고가검사의보험적용확대 - 임산부, 간질환등에대한초음파검사보험확대 - 척추 관절질환에대한 MRI 검사보험확대 비급여의합리적관리를위한공적관리기반강화 ( 국정과제 ) - 비급여의료비용고지체계강화및정보공개확대 -4대중증질환을중심으로선별급여제도의도입및운용
보장성강화정책과재정부담 37 취약계층과사회적약자에대한의료지원강화 장애인에대한보장구지원을내실있게강화 - 장애인보장구의확대및기준개선등지원강화 - 장애인보장구의지원원칙확립및지원방식개선 필수재가치료에대한건강보험지원확대 - 휴대용산소치료, 재가호흡보조기등요양비적용확대 - 재가치료지원을위한건강보험지원체계개선 저소득층과취약지에대한건강보험지원강화 - 본인부담상한제를소득계층에보다비례하여지원강화 - 필수의료취약지에대한건강보험지원체계개발 자료 : 보건복지부 (2015a) 2. 보험료부담의추이 경상의료비 (Current health expenditure) 는한나라의의료비총계치를의미하는국민의료비 (Total health expenditure) 에서보건의료공급기관의자본형성을제외한의료비로정의된다. 경상의료비는보건의료서비스와재화의소비를위한 1년간의국민전체의료비지출총액에해당되는데, 우리나라의경상의료비는 1970년 0.1조원에서 2014년 105조원으로가파르게상승해왔다. 경상의료비증가율은 1970년대연평균 33.8% 였으나 1980년대 18.2%, 1990년대 13.3%, 2000년대 12.3% 로증가폭이둔화되었으며, 최근 (2011~2014년) 에는 6.7% 로더둔화되었다 ( 정형선외 2016). 하지만 GDP 대비경상의료비의비율은국민건강보험의도입당시 2.3% 에서 2014 년 7.1% 로크게증가하였다. 즉의료비가증가하는요인중하나는소득증가인데, 우리나라의경우소득보다의료비가훨씬빠르게증가해왔으며이러한현상이지금도지속되고있다는것을의미한다.
38 연구보고서 2017-10 < 그림 Ⅲ-2> 경상의료비규모의추이 (1970~2040 년 ) 자료 : 정형선외 (2016) 2014년 105조원의경상의료비중공공재원 5) ( 정부및의무가입제도 ) 의비중은 56.5%(59.3조원 ) 이었으며, 민간재원은 43.5%(45.7조원 ) 이었다. 공공재원은정부및의무가입제도의재원으로구분되는데의무가입제도가국민건강보험의재원 ( 급여 ) 에해당되며, 국민건강보험의재원은 2014년기준 48.6조원 ( 전체 46.3%) 에달한다. 5) 우리나라의경우 자동차보험의책임보험 의의료비지출도공공재원에포함됨
보장성강화정책과재정부담 39 < 표 Ⅲ-6> 경상의료비재원 (2014 년 ) 구분 규모 ( 조원 ) 비중 (%) 정부 의무가입제도 59.3 56.5 정부재원 10.8 10.2 의무가입 ( 건강 ) 보험 48.6 46.3 민간재원 45.7 43.5 임의가입제도 7.0 6.7 임의가입건강보험 6.2 5.9 비영리단체 0.6 0.6 기업 0.1 0.1 가계직접부담 38.7 36.8 합계 105.0 100 자료 : 정형선외 (2016) 공공재원중국민건강보험과직접적으로관련이있는진료비와급여비추이를건강보험통계연보를통해살펴본결과, 2006년 28.4조원의진료비는 2015년 58.0조원으로 2.04배증가하였으며, 동기간급여비는 2.07배증가하였다. 과거 10년동안진료비와급여비는각각연평균 8.9% 및 9.3% 씩증가하였다. 때문에진료비중국민건강보험이지급한급여비비중은과거 10년동안 74% 내외로크게변동하지않았다. < 표 Ⅲ-7> 진료비및급여비추이 구분 진료비 (A) 급여비 (B) 급여율액수 ( 억원 ) 증가율 (%) 액수 ( 억원 ) 증가율 (%) (B/A 100) 2006년 284,103 14.3 209,316 16.4 73.7 2007년 323,892 14.0 239,557 14.4 74.0 2008년 348,690 7.7 255,999 6.9 73.4 2009년 393,390 12.8 289,164 13.0 73.5 2010년 436,283 10.9 324,968 12.4 74.5 2011년 462,379 6.0 345,652 6.4 74.8 2012년 478,392 3.5 357,146 3.3 74.7 2013년 509,552 6.5 381,248 6.7 74.8 2014년 544,272 6.8 407,921 7.0 74.9 2015년 579,546 6.5 433,404 6.2 74.8 평균 - 8.9-9.3 74.3 자료 : 건강보험통계연보의각연도를활용해작성함
40 연구보고서 2017-10 급여비를충당하기위한재원은주로보험료인데, 진료비및급여비가빠르게증가함에따라보험료규모도빠르게증가해왔다. 보험료규모는 2006년 18.8조원에서 2015년 44.3조원으로 2.36배증가하였으며, 동기간세대당보험료및 1인당보험료부담은각각 1.75배, 2.06배증가하였다. 전체보험료규모에비해 1인당보험료부담의증가속도가낮은것은동기간에인구의수가지속적으로증가하는국면이었기때문으로판단된다. 2006년 1인당 2만원을보험료로지불하였으나현재는 4.3만원을지불하고있는데과거 10여년동안 1인당보험료가연평균 8.4% 증가한것이다. 동기간연평균실질경제성장률및명목경제성장률은각각 3.4% 및 5.5% 임을감안할때 6) 보험료증가추이가경제성장률추이를크게상회하였다는것을알수있다. 물론높은보험료증가율은진료비증가에기인하고있다. < 표 Ⅲ-8> 보험료추이 구분 보험료 ( 억원 ) 월보험료 ( 원 ) 세대당 1인당 증가율 (%) 2006년 188,106 53,773 20,851-2007년 217,287 59,278 23,690 13.6 2008년 249,730 66,217 26,837 13.3 2009년 261,661 66,916 27,620 2.9 2010년 284,577 70,988 29,765 7.8 2011년 329,221 78,822 33,670 13.1 2012년 363,900 84,040 36,536 8.5 2013년 390,319 87,417 38,622 5.7 2014년 415,938 90,806 40,819 5.7 2015년 443,298 94,040 43,003 5.4 평균 - - - 8.4 자료 : 건강보험통계연보의각연도를활용해작성함 6) 한국은행경제통계시스템 (http://ecos.bok.or.kr/)
보장성강화정책과재정부담 41 3. 국민건강보험의재정부담추계 과거 10여년동안정부는국민건강보험의보장성을체계적으로확대하기위해중장기계획을마련하고시행하는동안의료비가빠르게증가해왔고, 그에맞추어국민의보험료부담또한빠르게증가해왔다. 이에본연구에서는과거와같은추이가지속될경우급여의료의진료비또는급여비 7) 를위해향후미래세대가짊어져야할추가적인경제적부담을추계하였다. 보다의미있는추계를위해서는비급여의료까지포함한전체의료비를파악하고이에따른미래세대의부담을산출해야한다. 본보고서의뒷부분에후술하겠지만현재는공시되고있는비급여규모에대한현황자체를신뢰하기어려운것이사실이며, 무엇보다비급여는처치여부와진료비가시장자율에맡겨져있기때문에장기적관점에서추계하는것자체가큰의미를지니지못한다. 미래 1인당보험료를포함한추가적인재정부담을추정하기위해우선진료비를추정하였다. 본연구에서는다양한증가율을가정하여시나리오추정을기본으로하고, 다양한진료비증가율중기준이되는증가율은과거 10년치증가율을가정한다. 이후분석결과의해석및예측은상대적으로보수적인가정에기반하였다. 국민건강보험의진료비는 2005년 24.9조원에서 2015년 58.0조원으로과거 10 년동안약 2.33배증가하였다. 그러므로만약 2010년에서 2020년까지 10년동안진료비가 2.3배증가한다는가정하에 2020년에는 100조원정도가될것이며, 이러한방식으로매 10년간진료비가 2.3배증가한다고가정할수있다. 이러한가정하에진료비는 2030년 230.8조원, 2040년에는 530.8조원이될것으로추정되었다. 7) 급여비는급여의료의진료비중국민건강보험이지출한비용을의미함
42 연구보고서 2017-10 10 년동안증가치 ( 배 ) < 표 Ⅲ-9> 장기진료비추계 진료비 ( 조원 ) 추계 2020년 2030년 2040년 3.0 130.9 392.7 1,178.0 2.9 126.5 366.9 1,064.1 2.8 122.2 342.0 957.7 2.7 117.8 318.1 858.7 2.6 113.4 294.9 766.8 2.5 109.1 272.7 681.7 2.4 104.7 251.3 603.1 2.3 100.3 230.8 530.8 2.2 96.0 211.2 464.6 2.1 91.6 192.4 404.0 2.0 87.3 174.5 349.0 1.9 82.9 157.5 299.2 1.8 78.5 141.4 254.4 1.7 74.2 126.1 214.3 1.6 69.8 111.7 178.7 1.5 65.4 98.2 147.2 물론향후 10년간의진료비증가추이는과거 10년간의추이와다를수있다. 예를들어, 과거한국의의료비 ( 국민의료비, 경상의료비, 진료비등 ) 는빠르게증가하였기때문에기저효과로인해향후에는증가추세가둔화될가능성이있다. 만약 10년동안진료비증가가 2.3배가아닌 2배로가정할경우진료비는 2020년 87.3조원, 2030년 174.5조원, 2040년 349조원으로추정된다. 반면과거에는 65세이상노인인구의비중이낮은동시에노인인구의증가속도가빠르지않았다. 하지만향후 10년동안노인인구의절대수가빠르게증가할것으로예상되기때문에의료비증가율도향후에는더욱빠르게증가할수있다. 통계청 (2016a) 의장기인구추계에따르면 2015년노인인구비중은 12.8% 에서 2020년 15.7%, 2030년 24.5%, 2040년 32.8% 로단기간동안급격히증가할것으로예상된다.
보장성강화정책과재정부담 43 국민건강보험가입자중 65세이상인구는 2016년기준 12.7% 에불과한데, 이들이전체진료비의 38.7% 를지출하고있을정도이다. 뿐만아니라 2010~2016년동안전체진료비는 11.4% 증가하였는데 65세이상노인인구의진료비는 14.8% 증가해전체진료비증가를견인하고있다. 즉우리나라의진료비가빠르게증가하는데는다양한원인이있겠지만, 노인인구의수가증가하는동시에노인 1인당진료비도증가하는것이큰원인이라볼수있다. 그러므로노인 1인당진료비가빠르게증가하는상황에서향후노인의절대적인수도빠르게증가한다면향후진료비는과거증가추세를상회할수도있을것이다. 만약과거 10년동안전체진료비규모가 2.33 배증가한것과달리향후 10년간 3배증가한다고가정한다면진료비는 2020년 130.9조원, 2030년 392.7조원, 그리고 2040년에는 1,178조원에달하게된다. 이와같은상황에서비록다양한증가율시나리오를가정하고있으나다소보수적인접근으로추정한다는차원에서 10년마다진료비가 2배증가한다는가정에무게를두고자한다. 다음으로국민건강보험의급여비 ( 액 ) 를추정하기위해과거 10년간의급여율을적용하였다. 2005~2015년동안진료비대비급여비비율은평균 74.12% 였다. 동기간최대수치는 74.95%(2014년 ) 였으며, 최소수치는 72.35%(2005년 ) 로범위 8) 가크지않아안정적이다. 특히과거진료비대비급여비의장기추세가증가해왔기때문에, 평균값 (74.95%) 이아닌증가추이를반영할경우국민들의경제적부담은더욱크게산출된다. 역시본연구에서는가능한보수적으로접근한다는가정하에평균값을사용하였다. < 표 Ⅲ-10> 은국민건강보험이진료비의 74.95% 를지급 ( 급여 ) 한다는가정하에도출된급여비의장기추정치를보여준다. 10년마다진료비가 2배증가한다고가정할경우 2020년급여비는 64.7조원, 2030년 129.3조원, 2040년에는 258.7조원으로증가하게된다. 참고로여러연구에서인용되고있는 ( 보건복지미래전략 ( 신영석외 (2010)) 의경우 2020년건보급여액을 80.4조원으로추정하고있다. 보건복지미래전략은 9년 8) 최대값에서최소값을뺀값으로수치의산포도 ( 변동성 ) 를추정하는통계량임
44 연구보고서 2017-10 동안의건강보험진료비및급여비와증가율에기초하여 2020년까지의급여비를추계하였다. 신영석외 (2010) 의연구에서추정한 80.4조원을고려할때본연구의 64.7조원은상대적으로보수적인수치라볼수있다. 신영석외 (2011) 의연구는국민건강보험지출을 2020년시나리오에따라최대 92.2조원에서최소 78.6조원으로추계하고있다. < 표 Ⅲ-10> 장기급여비추계 10년동안진료비 급여비 ( 조원 ) 증가치가정 ( 배 ) 2020년 2030년 2040년 3.0 97.0 291.0 873.1 2.9 93.8 272.0 788.7 2.8 90.5 253.5 709.9 2.7 87.3 235.7 636.5 2.6 84.1 218.6 568.4 2.5 80.8 202.1 505.3 2.4 77.6 186.3 447.0 2.3 74.4 171.1 393.4 2.2 71.1 156.5 344.3 2.1 67.9 142.6 299.5 2.0 64.7 129.3 258.7 1.9 61.4 116.7 221.8 1.8 58.2 104.8 188.6 1.7 55.0 93.5 158.9 1.6 51.7 82.8 132.5 1.5 48.5 72.8 109.1 급여비증가에따른 1인당추가재원부담을추정하기위해장기인구추계가필요한데, 동수치는통계청이 5년을주기로이미추정하고있기때문에통계청의추정치를활용한다. 총인구및생산가능인구는통계청의가장최근추계값 ( 통계청 2016a) 을활용하였다. 또한보험료및세금을주로부담하는연령층 ( 예, 30~50대 ) 의진료비부담을추정하기위해통계청 (2011) 이추계한인구추계값을활용하였다. 9) 9) 통계청 (2011) 과달리통계청 (2016a) 은연령대별장래인구추계를하지않았기때문에 30~59 세연령대인구수는통계청 (2011) 의자료를활용하였음
보장성강화정책과재정부담 45 생산가능인구는 15~64세를의미하는데우리나라의경우대학교진학률이높고남성의경우의무적으로군복무를해야하는등노동시장진입시기가다른나라들에비해늦다. 또한주로 50대에퇴직을하고있기때문에국제적기준으로활용되는생산가능인구는우리나라의주요재정부담연령층이라볼수없다. 다만최근은퇴연령이 60세로연장되었기때문에장기적으로 60세에은퇴를한다는가정하에주요보험료및재정부담연령층을 30~59세로가정한것이다. < 표 Ⅲ-11> 장기인구추계 ( 단위 : 명 ) 구분 2010 년 2020 년 2030 년 2040 년 총인구 49,410,366 52,610,000 52,941,000 52,198,000 생산가능인구 (15~64 세 ) 주요노동층 (30~59 세 ) 35,983,000 37,266,000 33,878,000 29,431,000 23,311,844 23,509,806 21,716,889 18,392,232 주 : 통계청의장래인구추계의가정중중위추계값을활용함자료 : 총인구및생산가능인구는통계청 (2016a), 주요노동층은통계청 (2011) 을활용하여계산함 국민 1인당진료비부담액추계결과 2010년 88만원에서 2020년 123만원, 2030 년 244만원, 2040년 496만원으로증가할것으로예상되었다. 즉 1인당연간부담액이 2010~2040년동안 5.6배 (461.3%) 증가하며, 월부담액은 2010년 7.4만원에서 2020년 10.2만원, 2030년에는 20.4만원, 2040년에는 41.3만원으로증가하게된다. 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액이 2030년까지는다소완만한증가세를보이는이유는 2031년까지인구수가증가하기때문이다. 10) 아래그래프를통해쉽게알수있듯이 1인당재정부담액의증가정도가점차확대된다. 10) 통계청의추계에따르면총인구수는 2031 년 52,958 천명을기점으로감소하기시작함
46 연구보고서 2017-10 < 그림 Ⅲ-3> 국민 1 인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 ( 단위 : 만원 ) 주 : 3, 2.9,..., 1.6, 1.5 는 10 년동안진료비증가정도 ( 배 ) 를가정한수치이며, 해석은 2 배증가한다는가정에기반함 국제적으로정의되는생산가능인구 (15~64세) 의 1인당진료비부담액추계결과 2010년 121만원에서 2020년 174만원, 2030년 382만원, 2040년 879만원으로증가할것으로예상되었다. 2010~2040년동안연간부담이무려 7.3배 (625.0%) 증가하며, 월별 1인당부담액이 2010년 10.1만원에서 2020년 14.5만원, 2030년에는 31.8만원, 2040년에는 73.2만원으로증가하게된다. 생산가능인구의 1인당재정 ( 진료비 ) 부담액이전체인구 1인당부담액보다가파르게증가하는이유는 2016년에생산가능인구가 37,627천명으로정점을찍고이후가파르게감소하기때문이다.
보장성강화정책과재정부담 47 < 그림 Ⅲ-4> 생산가능인구 1 인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 ( 단위 : 만원 ) 주 : 3, 2.9,..., 1.6, 1.5 는 10 년동안진료비증가정도 ( 배 ) 를가정한수치이며, 해석은 2 배증가한다는가정에기반함 마지막으로실제보험료및세금을부담하는연령층에해당하는 30~59세의 1인당부담액을추계하였다. 추계결과 2010~2040년동안연간부담이무려 7.5배 (651.6%) 증가하며, 1인당월별부담액은 2010년 187만원에서 2020년 275만원, 2030년에는 596만원, 2040년에는 1,407만원으로증가하게된다. 주요근로층의 1 인당재정 ( 진료비 ) 부담액이전체인구및생산가능인구의 1인당부담액보다가파르게증가하는이유는주요근로층의수가더욱가파르게감소하기때문이다.
48 연구보고서 2017-10 < 그림 Ⅲ-5> 30~59 세 1 인당재정 ( 진료비 ) 부담액추계 ( 단위 : 만원 ) 주 : 3, 2.9,..., 1.6, 1.5 는 10 년동안진료비증가정도 ( 배 ) 를가정한수치이며, 해석은 2 배증가한다는가정에기반함 본연구에서의추계는국민건강보험의급여율 74.95% 를유지한다는가정에기반한것으로정부가중장기보장성강화계획에따라급여율을증가시킬경우 1인당재정부담은더증가한다. 또한진료비중국민건강보험이보장하는급여의료에서급여비만으로한정하였기때문에비급여까지포함한다면의료비에대한보험료및재정부담과함께자비부담은더욱빠르게증가하게된다. 해석에주의해야할것은추계한 1인당월부담액의전액이보험료는아니다. 국민건강보험의급여비재원은전액이보험료로충당되는것은아니며일부는정부의세금으로지원되고일부는담배에부과되는세금 ( 건강증진기금 ) 등으로충당된다. 하지만결국모든비용은직간접적으로국민의부담이므로 보험료, 세금, 건강증진기금등이포함된총부담, 즉재정부담정도로해석되는것이바람직하다.
보장성강화정책과재정부담 49 4. 소결 2005 년부터국민건강보험의보장성을강화하기위해중장기계획을세워시행한 지 10 여년이지났다. 뿐만아니라국민건강보험의보장성을강화하기위해천문학 적인재정을투입해왔으나국민건강보험의보장률은전혀개선되지않았다. 보장률 구분 1 차보장성강화 (2005~2008 년 ) 2 차보장성강화 (2009~2013 년 ) 3 차보장성강화 (2014~2018 년 ) 재정소요 3.5 조원 3.1 조원 7.4 조원 목표 80% 80% 현실 < 표 Ⅲ-12> 보장성확대목표와현실 64.0% ( 06~ 08 년평균 ) 63.2% ( 09~ 13 년평균 ) 68%( 목표가아닌재원투입시예상 ) 63.3% ( 14~ 15 년평균 ) 이는그동안정부의보장성강화계획에오류가있음을의미한다. 문제는 3차보장성강화계획역시 1차및 2차와큰방향성에서는크게차이나지않는다는것이다. 결국 3차중기보장성강화계획을위해 7.4조원의추가재정을투입하더라도가시적인결과가나타나지않을것임을예상할수있다. 현재의국민건강보험제도가유지될경우국민들이추가적으로감당해야할경제적부담은지속적으로확대될것으로추정되었다. 무엇보다생산가능인구와보험료및세금을부담하는연령층 (30~50대) 의절대적인수가빠르게감소하는상황에서부담을확대하는방법으로국민건강보험의보장률을개선하려는노력은과거의경험에서보여주듯이실패로끝날가능성이높고수많은부작용을양산할것으로판단된다. 의료비가가파르게증가하는상황에서국민의부담만가중시킬경우, 결국소비와저축감소로이어져경제성장에도부담이될것이며, 정부의입장에서는그만큼일자리창출, 교육, 육아등다른복지및경제분야에지출할재원이감소하게된다. 무엇보다본연구에서추계한월부담액은급여비에한정된것으로급여의료의본인부
50 연구보고서 2017-10 담과비급여의료비까지포함한국민들의의료비부담을고려한다면우리나라의료비증가가사회경제전반에초래할부작용은상당할것이다. 그렇다면천문학적인재정을투입하고도정부의국민건강보험보장성강화노력이효과가없었던원인을찾아야할것이다. 이에다음장에서는우리나라의료시장의문제점을좀더면밀히살펴보고국민의부담을최소화하면서국민건강보험의보장성을확대할수있는방안에대해모색하고자한다.
Ⅳ. 비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 1. 의료공급자현황 2015년기준우리나라의료기관수는 87,071개이며, 약국을제외하면 65,929개이다. 의사및약사등의수는총 207,559명, 간호사는 386,646명이다. 총전문의료인력은 594,205명이다. 의료기관중의원의수가 29,037개로가장많고, 전체의료기관중 33.3% 를차지한다. 약국을제외할경우의원의비중은 44.0% 로증가한다. 병원급이상의료기관 ( 상급종합병원, 종합병원, 병원 ) 의수는 1,829개로전체의료기관중 2.1% 를차지하며, 약국을제외할경우 2.7% 정도이다. < 표 Ⅳ-1> 국내의료기관및의료인력현황 (2015년 1분기기준 ) ( 단위 : 명 ) 구분 의료기관수 의료인력의사 약사등 11) 간호사등 12) 계 계 87,071 207,559 386,646 594,205 상급종합병원 43 24,325 49,088 73,413 종합병원 292 23,545 67,603 91,148 병원 1,494 20,886 57,046 77,932 요양병원 1,339 16,163 47,016 63,179 의원 29,037 51,726 91,504 143,230 치과병원 206 1,975 3,454 5,429 치과의원 16,294 19,333 42,243 61,576 조산원 35 0 56 56 보건의료원 15 221 408 629 보건소 244 1,644 5,398 7,042 보건지소 1,314 2,356 3,201 5,557 보건진료소 1,908 0 1,883 1,883 한방병원 243 2,153 3,689 5,842 한의원 13,465 14,844 14,050 28,894 약국 21,142 28,388 7 28,395 자료 : 국가통계포털 KOSIS(http://kosis.kr/index/index.jsp)
52 연구보고서 2017-10 종합병원의경우의료기관당의사 ( 약사포함 ) 의수가 565.7명으로가장많지만전체적으로는의료기관당의사 ( 약사포함 ) 의수가 2.4명에불과하다. 우리나라의료기관은대부분영세한수준이라볼수있다. 의료기관중가장높은비중을차지하는의원의경우의사및약사의수가 1.8명으로주로 1~2명의의사가 3명의간호인력을채용하여의원을운영하고있다. 약국역시평균 1.3명의약사가운영하고있을정도로매우영세한규모임을알수있다. 구분 < 표 Ⅳ-2> 의료기관당의료인력수 (2015 년 1 분기기준 ) 의료기관당의사 약사수 의료기관당간호인력수 의료기관당의료인수 계 2.4 4.4 6.8 상급종합병원 565.7 1141.6 1707.3 종합병원 80.6 231.5 312.2 병원 14.0 38.2 52.2 요양병원 12.1 35.1 47.2 의원 1.8 3.2 4.9 치과병원 9.6 16.8 26.4 치과의원 1.2 2.6 3.8 조산원 0.0 1.6 1.6 보건의료원 14.7 27.2 41.9 보건소 6.7 22.1 28.9 보건지소 1.8 2.4 4.2 보건진료소 0.0 1.0 1.0 한방병원 8.9 15.2 24.0 한의원 1.1 1.0 2.1 약국 1.3 0.0 1.3 자료 : KOSIS 에서의료인력을의료기관수로나누어산출함 ( 단위 : 명 ) 11) 의사, 치과의사, 한의사, 약사, 물리치료사, 작업치료사, 사회복지사 12) 조산사, 간호조무사, 임상병리사, 방사선사, 치과기공사, 치과위생사, 의무기록사, 동위원소급취급자 ( 일반 ), 동위원소취급자 ( 특수 ), 방사성취급감독자, 영양사, 조리사, 조혈모세포냉동담당자, 정신보건전문요원
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 53 병원, 의원, 약국등전반적으로의료기관이영세함에도불구하고 II장에서살펴보았듯이다른나라들에비해많은영세의료기관들이고가의료장비와병상수를경쟁적으로늘려왔다. 또한다른나라들에비해우리나라의료기관들은환자들에게많은의약품을처방해왔다. < 표 Ⅳ-3> 고가의료장비및병상의수와이용추이 구분 MRI CT 병상수사용수사용수입원일 2005 12.1-32.3-5.9 14.9 2006 13.6-33.7-6.5-2007 16 13.9 37 74.8 7.3-2008 17.5 15.1 36.5 86.4 7.7 17.5 2009 18.8 16.4 36.8 99.8 8.2 15.7 2010 19.9 18.4 35.3 112.7 8.8 15.8 2011 21.3 23.4 35.9 131.4 9.6 16.4 2012 23.5 24.3 37.1 143.5 10.3 16.1 2013 24.5 26.2 37.7 151.1 11 16.5 2014 25.7 27.3 37.1 157.7 11.7 16.5 주 : MRI 및 CT의수는인구 100만명당, 병상수는인구 1,000명당 자료 : OECD(2017) 환자의질병을진단하고치료하기위해의료기술의발달에기반한고가의료장비의구축은반드시필요하다. 하지만고가의료장비는말그대로고가이며, 많은병상은상당한공간이요구되므로고가의료장비와병상을구축하기위해서는의료기관입장에서상당한부담일수밖에없으며, 우리나라의의료기관처럼영세한업체에는더욱그렇다. 무리한고가장비및병상수확보는결국의료체계의비효율성을초래하여국가재정이부담으로작용하게될것이라고지적하고있는것처럼 (OECD 2015), 우리나라의의료기관들이경쟁적으로고가장비를구축함에따라의료장비사용으로지출되는국민건강보험의급여비도증가할수밖에없을것이다. 실제로문성웅외 (2013) 에따르면최근 6년간 (2008~2012년) CT, MRI, PET의사용으로지출
54 연구보고서 2017-10 되는국민건강보험의급여비는각각연평균 11.0%, 12.1%, 18.8% 로일반급여비의연평균증가율 8.7% 보다빠르게증가한것으로나타난다. 고가의료장비및병상수와같은인프라는분명영세업체에경제적인부담일것임에도불구하고왜경쟁적으로고가장비와많은공간이필요한병상수에집착을하는지에대해의구심이들수밖에없다. 다른나라의의료시장과는명확히다른국내의료시장의모습들에는분명원인이있을것이다. 2013년을기준으로국내전공의지원편중현상이뚜렷하여전문과목간전공의수급불균형문제가발생하고있다. 전공의지원율의편차가커서실제로전공의를충분히확보하지못하고있는분야들이생겨나고있으며, 흉부외과및비뇨기과의경우에는전공의확보율이 40% 대에불과하다. 물론정부역시전문과목간전공의지원편중현상을개선하기위해다양한노력을하고있고전공과목마다의특징으로인해편중현상이지속되고있으나, 전공별소득수준이전공의지원편중의요인중하나로지목되고있다 ( 오영호 2017). < 그림 Ⅳ-1> 전공의지원율 (2013 년 ) ( 단위 : %) 자료 : 오영호 (2017)
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 55 2. 지불보상제도와의료기관의유인구조 건강보험지불제도는의료공급자가환자에게의료서비스를제공하는대가로보험자가의료공급자에게보상하는시스템을의미한다. 우리나라국민건강보험의진료비지불제도는기본적으로행위별수가제 (Fee-For-Service) 를따른다. 행위별수가제는진료할때마다진찰료, 검사료, 처치료, 입원료, 약값등에따라가격을매긴뒤합산하여진료비를산정하는제도이다. 의료서비스는크게급여의료와비급여의료로구분되는데, 우리나라의경우급여의료에한하여정부가진료행위와진료비의적정성을심사한다. 구분 < 표 Ⅳ-4> 급여및비급여의료의관리 파악 ( 정보의비대칭해소 ) 통제수단 가격진료량가격진료량 행위 약제 급여 요양급여비용청구자료 로파악급여기준재료가격고시비급여알수없음시장 ( 의료기관 ) 자율 이와같은의료비관리체계하에서의료기관의수입의산출식은다음과같이표현 될수있다. 수입 급여의료양 급여진료비 비급여의료양 비급여진료비 급여의료는정부가양 ( 진료행위 ) 과가격 ( 진료비 ) 의적정성을모두심사하는반면비급여의료는의료서비스의제공과가격이모두시장 ( 의료기관 ) 이자율적으로결정한다. 특히급여의료의가격은이미고시가격에의해변화될수없는반면양은가격에비해상대적으로의료기관의자율성이반영될수있는체계이다. 이러한구조하에서의료기관은가능한급여의료의양을증가시킬유인이존재한다.
56 연구보고서 2017-10 무엇보다비급여의경우양과가격모두의료기관이자율적으로결정하는구조로얼마나많은서비스를제공하든, 얼마의진료비를부과하든정부가관여하지않기때문에의료기관입장에서는가능한한비급여의료의서비스를유도하고높은가격을책정할수록수입이증가하는구조이다. 사후적 (Retrospective) 진료지불제도인행위별수가제하에서는의료서비스를제공하는만큼의료기관의수입이증가하는구조이기때문에의료서비스의양과가격이시장에서자율적으로결정되도록두어서는안되는것이기본원리이다. 즉행위별수가제는진료의다양성과의사의전문성을인정한다는장점이있으나과잉진료와의료비급증을야기하는단점이있기때문에행위별수가제하에서는정부가가능한모든의료행위와진료비를심사하는구조가 패키지 (Package) 처럼병행되어야한다. 문제는우리나라의경우수많은의료행위중상당수가비급여에포함되어있고, 광범위한비급여영역을정부가전혀관여하지않는다는것에있다. 그러므로그동안정부의의료비관리실패의원인이결국비급여의료의관리체계에있다고볼수있다. 쉽게말해정부가보험료를인상하여국민들에게더큰부담을부여하더라도비급여의료비가국민건강보험의급여비보다더빠르게증가한다면국민건강보험의보장률은확대될수없다. 앞에서살펴보았듯이정부는국민건강보험의목표보장률을 80% 로설정하고목표달성을위해과거 10여년동안천문학적인재정을투입하였다. 그러한천문학적인재정은주로보험료로충당되었으며, 비록보험료수입이소요재원의전부는아니지만재정충당방법만다를뿐결국직간접적으로국민들의부담일수밖에없다. 국민의고통이수반되었더라도목적을달성했다면문제가없겠지만과거 10년동안보장률은전혀개선되지않았으며그이유는간단하다. 비급여의료비가빠르게증가함에따라재원투입보다의료비가더빠르게증가했기때문이다. 아래보장률을산출하는수식을통해서쉽게알수있듯이재정을투입해국민건강보험급여비를증가시켜도분모에해당하는급여진료비와비급여진료비가더빠르게증가하면보장률은감소한다.
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 57 보장률 국민건강보험급여비국민건강보험급여비 법정본인부담 비급여본인부담 국민건강보험급여비급여진료비 비급여진료비 문제는급여진료비는건강보험심사평가원이의료공급자의진료행위적정성과진료비적정성을심사하기때문에진료비가증가하는것은그만한합리적이유가있다는것이다. 하지만비급여진료비에대해서는건강보험심사평가원이진료행위적정성과진료비적정성등을심사하지않고의료기관에위임하고있기때문에비급여가빠르게증가할수밖에없는구조일뿐더러합리적인증가인지에대한판단이불명확하다. 이러한문제인식에대해서는정부역시충분히인지하고있다. 국민건강보험공단은 2012년국민건강보험의보장률이높지않은원인을비급여가너무빠르게증가했기때문이라고분석하고있으며, 이러한내용은제3차보장성강화계획 ( 보건복지부 2015a) 에도다음과같이언급하고있다.: 건강보험보장률이향상되지못하고있는주요요인은보장성강화정책의속도보다비급여진료영역이더빠르게확대되기때문 보건복지부 (2015a) 에따르면 2006~2010년간법정본인부담증가액은 1.4배인반면비급여본인부담액증가액은 1.8배로비급여부담증가정도가 1.3배더높다. 또한더최근의자료에서도과거 5년동안비급여진료비 ( 비급여본인부담액 ) 는약 2배정도증가했다. < 표 Ⅳ-5> 5년간 (2009~2014년) 보장률및비급여진료비추이 ( 단위 : 억원, %) 구분 2009년 2010년 2011년 2012년 2013년 2014년 건강보험보장률 65.0 63.6 63.0 62.5 62.0 63.2 법정본인부담률 21.3 20.6 20.0 20.3 20.0 19.7 비급여율 13.7 15.8 17.0 17.2 18.0 17.1 비급여진료비 62,425 81,810 95,024 99,364 111,717 112,253 자료 : 국민건강보험 (2016a)
58 연구보고서 2017-10 3. 비급여의료관리실태 현재정부가비급여를관리하는대표적방안은 비급여진료비용고지제도 이다. 비급여진료비용고지제도는 2010년 1월 29일부터 의료법 제45조와시행규칙제 42조의2의규정에따라비급여항목의가격을 비급여진료비용고지지침 에서정한서식에따라병원의인터넷홈페이지에게시하는등의방법으로소비자 ( 환자또는환자보호자 ) 에게알리는것이다 ( 감사원 2015). < 표 Ⅳ-6> 비급여진료비용고지제도 의료법제45조 ( 비급여진료비용등의고지 ) 1 의료기관개설자는 국민건강보험법 제41조제4항에따라요양급여의대상에서제외되는사항또는 의료급여법 제7조제3항에따라의료급여의대상에서제외되는사항의비용 ( 이하 비급여진료비용 이라한다 ) 을환자또는환자의보호자가쉽게알수있도록보건복지부령으로정하는바에따라고지하여야한다. 2 의료기관개설자는보건복지부령으로정하는바에따라의료기관이환자로부터징수하는제증명수수료의비용을게시하여야한다. 3 의료기관개설자는제1항및제2항에서고지 게시한금액을초과하여징수할수없다. 제 45 조의 2( 비급여진료비용등의현황조사등 ) 1 보건복지부장관은모든의료기관에대하여비급여진료비용및제 45 조제 2 항에따른제증명수수료 ( 이하이조에서 비급여진료비용등 이라한다 ) 의항목, 기준및금액등에관한현황을조사 분석하여그결과를공개할수있다. 다만, 병원급의료기관에대하여는그결과를공개하여야한다. 2 보건복지부장관은제 1 항에따른비급여진료비용등의현황에대한조사 분석을위하여의료기관의장에게관련자료의제출을명할수있다. 이경우해당의료기관의장은특별한사유가없으면그명령에따라야한다. 3 제 1 항에따른현황조사 분석및결과공개의범위 방법 절차등에필요한사항은보건복지부령으로정한다. 의료법시행규칙제 42 조의 2( 비급여진료비용등의고지 ) 1 법제 45 조제 1 항에따라의료기관개설자는비급여대상의항목과그가격을적은책자등을접수창구등환자또는환자의보호자가쉽게볼수있는장소에갖추어두어야한다. 이경우비급여대상의항목을묶어 1 회비용으로정하여총액을표기할수있다. 2 법제 45 조제 2 항에따라의료기관개설자는진료기록부사본 진단서등제증명수수료의비용을접수창구등환자및환자의보호자가쉽게볼수있는장소에게시하여야한다. 3 인터넷홈페이지를운영하는의료기관은제 1 항및제 2 항의사항을제 1 항및제 2 항의방법외에이용자가알아보기쉽도록인터넷홈페이지에따로표시하여야한다. 4 제 1 항부터제 3 항까지에서규정한사항외에비급여진료비용등의고지방법의세부적인사항은보건복지부장관이정하여고시한다.
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 59 정부역시비급여의료가국내보건의료체계에초래하는부작용을인지하고비급여의료를관리하기위해 비급여진료비용고지제도 를마련한것이다. 비급여진료비용고지제도 를도입한후에도의료비가효율적으로관리되지않자동제도를지속적으로개정해왔다. 하지만 비급여진료비용고지제도 는아무리개선을하더라도비급여문제를개선하기에는태생적한계를지닌다. 비급여진료비용고지제도 는의료기관별로비급여의료의진료비를공시하도록하고소비자가진료비를비교하는방법으로의료기관간경쟁을통해비급여진료비를낮추려는정부의의도이다. 즉 비급여진료비용고지제도 는비급여에대한의사결정책임을주로전문성이취약한소비자에게부여하고있다. 정부가비급여를관리하는방안은 비급여진료비용고지제도 이외에도 요양급여대상해당여부확인제도 ( 이하 진료비확인제도 ) 가있다. 진료비확인제도는 국민건강보험법 제48조에따라건강보험가입자나피부양자가의료기관에서진료를받은후진료비용이급여의대상에제외되는비용인지여부에대하여건강보험심사평가원에확인을요청하는제도이다. 만약환자가과도한진료비를지불한것으로확인된다면건강보험심사평가원이해당요양기관으로하여금환불하도록하는제도이다. 하지만진료비확인제도는환자나보호자가확인을요청할경우에만심사가이루어지기때문에정부의비급여관리제도라보기어려울정도이다. < 표 Ⅳ-7> 진료비확인제도 국민건강보험법 제 48 조 ( 요양급여대상여부의확인등 ) 1 가입자나피부양자는본인일부부담금외에자신이부담한비용이제 41 조제 4 항에따라요양급여대상에서제외되는비용인지여부에대하여심사평가원에확인을요청할수있다. < 개정 2016.2.3.> 2 제 1 항에따른확인요청을받은심사평가원은그결과를요청한사람에게알려야한다. 이경우확인을요청한비용이요양급여대상에해당되는비용으로확인되면그내용을공단및관련요양기관에알려야한다. 3 제 2 항후단에따라통보받은요양기관은받아야할금액보다더많이징수한금액 ( 이하 과다본인부담금 이라한다 ) 을지체없이확인을요청한사람에게지급하여야한다. 다만, 공단은해당요양기관이과다본인부담금을지급하지아니하면해당요양기관에지급할요양급여비용에서과다본인부담금을공제하여확인을요청한사람에게지급할수있다.
60 연구보고서 2017-10 미흡한비급여관리체계하에나타날수있는가장큰부작용은동일한의료행위이더라도의료기관에따라진료비가상이하다는것이다. 급여의료의경우에는재료비, 그리고인건비등의료행위별원가계산에필요한기초자료를토대로정부가심사하는반면비급여의료는기초자료가부재하기때문에불합리한진료비를부과하더라도환자입장에서는선택의여지가없는상황이다. 2011년한국소비자원의실태조사결과의료기관별비급여의료의진료비차이가평균 3.8배에이르며, 갑상선초음파검사 는 5.9배에달한다. < 표 Ⅳ-8> 의료기관별비급여항목진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 최저가격 (A) 최고가격 (B) 가격차 (B/A) 수면내시경관리행위 35,000 196,100 5.6 갑상선초음파검사 30,000 177,000 5.9 유방초음파검사 70,000 275,000 3.9 MRI( 뇌 ) 410,000 1,386,000 3.4 MRI( 척추 ) 410,000 700,000 1.7 PET-CT( 뇌 ) 370,000 940,000 2.5 자료 : 한국소비자원 (2011. 7) 2016년감사원이비급여를조사한결과총 16,680개항목중명칭이나코드가표준화되어있어서로가격비교가가능한것이 1,611개항목에불과였고, 나머지 15,069개항목 (90.3%) 은명칭이나코드를병원마다제각각사용하고있는것으로나타났다. 이러한상황에서비급여고지제도를통해환자가비급여가격을비교하는것자체가불가능한상황이다. 뿐만아니라비급여진료항목 955개 (25,084건) 의병원별진료비차이가 7.5배에달하는것으로나타났다. 물론 2011년한국소비자원이비교했던비급여항목과는차이가있으나전반적으로병원별비급여진료비가확대되었거나줄어들지않았음을알수있다. 심지어균열된요추추간판에고온의열을가하여만성요통을완화하는 추간판내고주파열치료술 의경우에는병원별로최소 20만원에서최대 350만원으로가격차이가 17.5배에달하고있으며, 의료진수준을감안하더라도 17.5배에
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 61 달하는가격편차를설명하기어려운것이사실이다 ( 감사원 2015). 동일한질병치료를위해환자에게급여의료를중심으로치료하는것과비급여의료를중심으로치료하는방법간의료기관의수입은상당한차이를보이는구조가고착화되어있다. 예를들어, 종합병원은동일한무릎관절증을앓고있는 A환자 (51 세남성 ) 의치료로 11일간입원료등급여진료비 2,944,980원과비급여진료비용 5,011,690원등총 7,956,670원의수익이발생하였다. 반면의원급의료기관은동일질병을가진 B환자 (59세남성 ) 의치료를위해 16일간입원료등급여진료비 1,388,870원과비급여진료비용 14,870,490원등총 16,259,360원의진료수익이발생하였다. 급여 비급여 < 표 Ⅳ-9> 무릎관절증치료를위한의료기관간진료비용차이 ( 단위 : 원 ) 구분 종합병원 의원 차액 총진료비용 7,956,670 16,259,360 8,302,690 소계 2,944,980 1,388,870-1,556,110 입원료 ( 입원일수 ) 232,880(11일 ) 383,840(16일 ) 150,960 처치료등 2,712,100 1,005,030-1,707,070 소계 5,011,690 14,870,490 9,858,800 카티스템주 4,950,000 14,366,000 9,416,000 PCA( 통증자가조절법 ) 61,690 120,437 58,747 자기골연이식술등 - 384,053 384,053 자료 : 감사원 (2015) 4. 소득계층별의료접근성 국민건강보험보장률의경우전반적으로낮지만소득계층별로평가할때저소득층의보장률이높다. 보건복지부 (2015a) 는보고서에서 소득이낮은 1분위 ( 지역 ) 의보장률은 68.2% 로가장높고, 10분위의보장률이 51.8%( 지역 )~52.5%( 직장 ) 로가장낮게나타남. 고소득층에비해저소득층의보장수준이더높아저소득층에대한
62 연구보고서 2017-10 의료보장기능은충실한것으로평가가능 하다고결론내리고있다. 하지만비급여의료가관리되지않는상황에서정부의주장은설득력이높지않다. 우리나라비급여문제가비단의료비의급증, 국민건강보험의보장성약화등에국한되지않고소득계층별로의료접근성이상이한형평성문제를야기할수도있다. 즉비급여는급여의료와달리전액을환자본인이부담해야하므로소득이낮은계층은비급여의료에대한접근성이취약해질수있다. 이러한가능성을분석하기위해한국의료패널 (Korean Health Panel) 의 2013년도자료를활용해소득계층별비급여접근성을분석하였다. < 표 Ⅳ-10> 은실증분석에활용된변수의명과정의를보여준다. 변수 정의 비급여의료비 연간비급여의료비 ( 만원 ) 총의료비 연간총의료비 ( 만원 ) 가구소득 연간가구소득 ( 만원 ) 의로그값 여성 여성이면 1, 남성이면 0 남성 남성이면 1, 여성이면 0 연령 연령 ( 세 ) 미혼 결혼한적없으면 1, 아니면 0 배우자 결혼하여배우자있으면 1, 없으면 0 기혼 결혼후이혼 사별등으로배우자없으면 1, 아니면 0 고졸미만 고등학교를졸업하지않았으면 1, 아니면 0 고졸 고등학교를졸업하였으면 1, 아니면 0 대졸 전문대이상이면 1, 아니면 0 근로 근로활동을하고있으면 1, 아니면 0 무직 근로활동을하지않으면 1, 아니면 0 건강상태 < 표 Ⅳ-10> 변수명및정의 건강상태가매우좋지않으면 1, 좋지않으면 2, 보통이면 3, 좋으면 4, 매우좋으면 5 < 표 Ⅳ-11> 은실증분석에활용된자료의기술통계를보여주는데, 기술통계는전 체샘플과함께샘플을소득계층별로구분한뒤각샘플별로산출하였다. 소득계층별
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 63 샘플은평균가구소득 (4,364 만원 ) 을기준으로구분하였다. 실증분석에활용된총샘 플은 14,628 개며, 평균가구소득이상샘플은 8,606 개, 미만샘플은 6,020 개이다. < 표 Ⅳ-11> 기술통계 (Descriptive Statistics) 변수 총샘플평균가구소득이상평균가구소득미만평균표준편차평균표준편차평균표준편차 비급여의료비 7.69 39.86 7.90 38.93 7.39 41.15 총의료비 29.03 120.69 34.07 135.88 21.83 94.40 가구소득 8.1 0.83 7.61 0.7 8.81 0.33 여성 0.55 0.5 0.56 0.5 0.53 0.5 남성 0.45 0.5 0.44 0.5 0.47 0.5 연령 49.25 16.87 53.78 17.21 42.77 14.03 미혼 0.16 0.37 0.13 0.34 0.2 0.4 배우자 0.71 0.45 0.68 0.47 0.76 0.43 기혼 0.13 0.33 0.19 0.39 0.04 0.2 고졸미만 0.33 0.47 0.46 0.5 0.14 0.34 고졸 0.34 0.47 0.32 0.47 0.36 0.48 대졸 0.34 0.47 0.22 0.41 0.5 0.5 근로 0.39 0.49 0.32 0.46 0.5 0.5 무직 0.61 0.49 0.68 0.46 0.5 0.5 건강상태 3.34 0.82 3.21 0.85 3.52 0.75 샘플수 14,628 8,608 6,020 < 표 Ⅳ-12> 는분석결과를보여준다. 소득수준이높을수록의료비지출 ( 의료소비 ) 이증가하는것은이미많은선행연구에서증명되었다 (Baltagi and Moscone 2010). 이에본연구에서는전체의료비중비급여의료비가차지하는비중을종속변수로설정하였다. 분석결과, 가구소득이증가함에따라전체의료비에서비급여가차지하는비중이증가하는것으로나타났다. 이는반대로해석하자면소득이낮을수록비급여보다는급여의료중심으로의료소비와공급이이루어짐을알수있다.
64 연구보고서 2017-10 구분 < 표 Ⅳ-12> 분석결과 : 소득계층별비급여비중 추정계수 (Coef.) 표준오차 (Std. Err.) P 값 (P>t) 가구소득 0.428 0.094*** 0.000 남성 -0.779 0.140*** 0.000 연령 -0.024 0.006*** 0.000 배우자 1.541 0.230*** 0.000 기혼 1.122 0.322*** 0.000 고졸 0.013 0.194 0.947 대졸 -0.093 0.217 0.670 근로 -0.271 0.142* 0.057 건강상태 -0.239 0.084** 0.004 _cons 0.928 0.877 0.290 주 : 1) *, **, *** 는각각신뢰수준 90%, 95%, 99% 에서유의함을의미함 2) Prob>F = 0.000 3) 분석모형으로 OLS 를활용하였으며, 다른모형 (GLM 의 Lognormal 등 ) 을활용해도분석결과는동일함 일반적으로급여의료는자비부담이높지않은반면 MRI 및초음파같은비급여는자비부담이높다. 그러므로저소득층은비급여의료에대한접근성이고소득층에비해취약하다. 결과적으로저소득층은비급여의료를소비하지못하는문제가발생하며, 비급여의료를수요하지않으면보장률의산식에서분모가작아져당연히높게산출된다. 즉, 비급여가존재할경우, 비급여의범위가광범위할수록, 그리고중요한의료행위가비급여에포함될경우소득계층별의료접근성및건강권차원에서형평성문제가야기된다. 비급여로인한의료접근성문제는다양한사례에서증명되기도한다. 예를들어, 경제적부담때문에치료를포기하는환자가발생하며재난적의료비로인해가계파탄이야기되기도한다. 재난적의료비는의료비가가처분소득의 40% 이상으로간주되는데 2011년의경우재난적의료비발생가구는 73만가구에달하며저소득계층 (58.7%) 뿐만아니라중간계층 (10.5%) 에서도상당수발생하고있다 ( 보건복지부 2015a). 만약비급여의료가단순히성형및피부개선과같은순수한선택의료만으로구성되어있다면위와같은실증분석결과가큰문제는아니겠지만우리나라의경우필
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 65 수및준필수의료들이비급여영역에포함되어있다. 이렇게비급여영역이광범위한데비급여의료의진료적정성과진료비적정성여부를정부가관여하지않을경우저소득층은높은의료비때문에의료접근성이취약해질수밖에없다. 결국현재우리나라의의료비관리체계, 특히비급여관리체계의부재로인해의료비가빠르게증가할뿐만아니라소득계층별로의료접근성에문제가발생할수있음을시사한다. 5. 질병및소득별형평성과비급여 정부가추진해온그리고추진하고있는 1~3차건강보험보장성강화방안의공통점은 4대중증질환 중심의보장성강화에치중되어있다. 4대중증질환은악성신생물 ( 이하 암 ), 심장질환, 뇌혈관질환, 그리고희귀난치성질환을의미한다. 암, 심장질환, 뇌혈관질환은각각국내사망원인 1, 2, 3위를차지하고있으며, 발병시고액의의료비가소요되는질환이다. < 표 Ⅳ-13> 10대사망원인 (2015년) < 그림 Ⅳ-2> 5대사망률추이 순위 사망원인 사망률 1 악성신생물 ( 암 ) 150.8 2 심장질환 55.6 3 뇌혈관질환 48.0 4 폐렴 28.9 5 자살 26.5 6 당뇨병 20.7 7 만성하기도질환 14.8 8 간질환 13.4 9 운수사고 10.9 10 고혈압성질환 9.9 자료 : 통계청 (2016b)
66 연구보고서 2017-10 실제로 4대중증질환에대한국민건강보험의보장성을강화하기위해 2012년에는 4조 3천억원이, 2014년예산안에는 5조 3천억원이책정되었을정도로 ( 국회예산정책처 2013) 특정질병에상당한재원이집중된것이사실이다. 하지만동기간 4대중증질환의보장률은크게개선되지않았다. 비록 2015년에는 4대중증질환에대한국민건강보험의보장률이다소증가했다고는하지만그동안지속적으로투입한천문학적인재정에비하면비용대비편익이높지않다. < 표 Ⅳ-14> 4 대중증질환보장률추이 ( 단위 : %) 구분 2012년 2013년 2014년 2015년 건강보험보장률 77.7 77.5 77.7 79.9 법정본인부담률 6.7 7.2 7.6 8.6 비급여부담률 15.6 15.3 14.7 11.5 자료 : 국민건강보험 ( 각연도 ) 과거 10여년동안건강보험보장성강화가유독 4대중증질환의보장성강화에치중했고천문학적인재정을투입했음에도불구하고보장성이크게강화되지못한이유역시비급여에있다. 정부는질병별로보장성강화를차등하여추진하는산정특례제를운영해왔다. 즉산정특례제는소득수준과무관하게특정질병에대해국민건강보험의급여율을인상해주는제도인데, 그동안 4대급여율을지속적으로상향조정해왔고현재 4대중증질환에한해서급여율 5~10% 를적용하고있다. 급여율 국민건강보험급여비국민건강보험급여비 법정본인부담 국민건강보험급여비 급여진료비 즉 4대중증질환환자의급여의료비중정부가 90~95% 를부담하고, 나머지 5~10% 를환자가부담하게된다. 문제는산정특례제가급여의료에만적용되기때문에급여율을인상하고더많은재정을투입하더라도의료기관이더많은비급여의료를제공하고진료비를인상하면환자의부담은오히려증가할수있는구조가발생한다 ( 김대환 2015). 그러므로산정특례제를활용해심지어급여율을 100% 로상향하더라도비급여의료가존재하는한중증질환의의료비부담이개선되지않을가능
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 67 성마저존재한다. 산정특례제의또다른한계는 4대중증질환에만국한되어있다는점이다. 수많은질병중 4대중증질환에대해서만보장성을강화함에따라다른중증질환환자들은공적건강보험의혜택으로부터소외되는부작용이발생한다 ( 김대환 2015). 또한의료비차원뿐만아니라장기간치료가소요되어 4대중증질환보다더많은소득상실리스크를유발하는질병들도존재한다 ( 김대환 강성호 2015). 산정특례제이외에도본인부담상한제 13) 를통해정부는소득계층별로국민건강보험의보장성을차등하려는제도를운영해왔다. 소득이낮은계층의보장성을강화하기위해그동안본인부담상한제의개선이꾸준히이루어져온것도사실이다. 특히 2014년부터는소득구간별로본인부담상한액을세분화하고이후에는매년조정하는본인부담상한제를운영하고있다. 즉 2016년을기준으로소득수준이가장낮은 1분위계층의경우급여의료중본인이부담하는의료비 ( 법정본인부담의료비 ) 가 121만원을초과하면국민건강보험이나머지법정본인부담의료비를보장해준다. < 표 Ⅳ-15> 본인부담상한액추이 ( 단위 : 만원 ) 소득구간 본인부담상한액 2013년 2014년 2015년 2016년 1분위 120 121 121 2분위 3분위 200 150 151 152 4분위 5분위 200 202 203 6분위 7분위 300 250 253 254 8분위 300 303 305 9분위 400 405 407 400 10분위 500 506 509 13) 국민건강보험법시행령제 19 조제 2 항에근거하여시행함
68 연구보고서 2017-10 소득구간별로본인부담상한액을세분화하는본인부담상한제를운영하고있으나 소득구간별국민건강보험의보장률은대동소이하다. 심지어소득수준이높은계층 의국민건강보험의보장률이오히려높은상황까지발생하고있다. < 그림 Ⅳ-3> 소득계층별국민건강보험보장률 ( 단위 : %) 자료 : 건강보험정책연구원 (2016) 고소득층보다는저소득층에대한국민건강보험의보장성을강화하기위해도입된본인부담상한제가제역할을하지못하는궁극적인이유역시비급여의료에있다. 본인부담상한제는급여의료중본인이부담하는의료비의상한액만정해놓고있을뿐비급여의료에서환자가아무리많은의료비를부담하더라도국민건강보험은관여하지않는다. 그러므로저소득층이부담하는급여의료비중상당부분을국민건강보험이부담해주더라도비급여의료의부담이증가하면보장률은개선되지않는다. 결국비급여는저소득층을더보살펴야한다는사회보험으로의태생적목적을위협하고있다.
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 69 6. 의료전달체계 우리나라의경우환자가대형병원을선호하는현상으로인해상위 5대병원 ( 서울대학교병원, 세브란스병원, 서울성모병원, 서울아산병원, 삼성서울병원 ) 으로의환자쏠림현상이지속되고있다 ( 건강보험심사평가원 2016). 환자쏠림현상은비단상위 5대병원을넘어전체상급종합병원차원에서도마찬가지라는지적은오래전부터지속되어왔다 ( 건강보험심사평가원 2011). 즉, 근처의료기관에서단순한외래진료를받아도되는환자들조차대형병원으로집중되는비효율적인의료전달체계가고착화되어있다. < 표 Ⅳ-16> 상위 5대병원진료비및점유율추이 ( 단위 : 억원, %) 구분 2012 2013 2014 2015 상급종합병원 76,225 80,642 85,649 91,596 상위 5대병원 26,078 27,623 29,798 30,317 점유율 34 34 35 33 자료 : 건강보험심사평가원 (2016) 환자들이수도권중심의대형병원으로쏠리기때문에지역별활동의사수도서울 (32.8%) 과경기도 (17.5%) 에절반이상이집중되어있다 ( 대한의사협회 2015). 의료 법은의료기관을크게의원급의료기관, 병원급의료기관, 그리고상급종합병원으로구분하고, 의원급은외래환자를, 병원급은입원환자를, 그리고상급종합병원은중증질환을대상으로의료행위를하도록규정하고있다. 하지만동네의원부터상급종합병원까지동일한환자를대상으로경쟁적으로유치하고있는것이우리나라의료전달체계의현실이다. 이렇다보니대도시대형병원으로의료자원과환자가쏠리는현상이지속되고있는것이다 ( 보건복지부 2011). 의료기관별진료비추이를보더라도전체요양기관의 0.05% 를차지하고있는상급종합병원의진료비점유율은지속증가하고있는반면의원의점유율은감소하고있으며, 특히 5대상급종합병원 ( 빅 5) 의진료비는최근 5년간 100% 이상증가하였다 ( 국민건강보험공단 2014).
70 연구보고서 2017-10 < 표 Ⅳ-17> 의료기관별진료비 진료비 ( 억원 ) 기관당진료비 ( 백만원 ) 구분 2006 점유율 (%) 2013 점유율 (%) 증감률 (%) 2006 2013 증감률 (%) 병원급 총계 284,103 100.0 509,541 100.0 79.4 378 600 58.6 소계 105,699 37.2 241,735 47.4 128.7 115,195 223,488 94.0 상급종합 41,318 14.5 81,583 16.0 97.5 96,088 189,727 97.5 - 빅 5 13,765 4.8 27,880 5.5 102.5 275,293 557,602 102.5 - 빅 5 제외 27,553 9.7 57,703 10.5 109.4 72,508 141,323 94.9 종합병원 40,716 14.3 77,834 15.3 91.2 16,093 27,699 72.1 병원 23,665 8.3 82,318 16.2 247.8 3,014 6,062 101.1 병원 20,478 7.2 50,569 9.9 146.9 2,131 3,485 63.5 요양병원 3,187 1.1 31,749 6.2 896.2 883 2,577 191.9 의원 73,745 26.0 106,856 21.0 44.9 286 377 31.8 약국 80,359 28.3 118,744 23.3 47.8 389 568 45.8 기타 24,300 8.5 42,206 8.3 73.7 90 129 43.4 자료 : 국민건강보험 (2014) 세계에서가장빠른인구고령화를경험하고있는우리나라의경우노인인구의빠른증가와함께전체의료비도빠르게증가하고있다. 2015년을기준으로국민건강보험가입자기준으로 65세이상인구의비중은 12.3% 인반면이들이전체진료비에서차지하는비중은 38.4% 에달한다.
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 71 < 표 Ⅳ-18> 노인의료비추이 ( 단위 : %, 천원 ) 구분 65 세이상비율 65세이상 1인당진료비진료비비중 65세이상전체 2008 9.6 30.8 2,334 726 2009 9.9 31.6 2,574 813 2010 10.2 32.4 2,839 895 2011 10.5 33.3 2,968 941 2012 11.0 34.4 3,076 967 2013 11.5 35.5 3,219 1,022 2014 11.9 36.7 3,394 1,085 2015 12.3 38.4 3,620 1,130 주 : 65 세이상진료비비중은전체진료비를 65 세이상인구의진료비로나누어저자가산출함자료 : 건강보험심사평가원 국민건강보험공단 (2015) 노인의비중이증가하면서노인의료비도빠르게증가하고있지만, 노인 1인당의료비규모역시빠르게증가하고있는것도전체의료비증가의원인이다. 노인 1인당의료비지출비중이높은이유는여러가지가있겠지만첫째, 노인의경우동일질병을위해다수의의료기관에방문하는경향이강하다. 물론이러한문제는우리나라전반적인의료전달체계의문제이기도하지만특히병원방문으로인한기회비용이상대적으로적은노인에서심한편이다. 둘째, 노인의경우 90% 정도가만성질환을보유하고있으며, 만성질환을 2개이상지니고있는복합이환자의비중도 69.7% 에달한다 ( 오영희 2015). 조사에참여한 65세이상인구중 78.2% 가지난 1달동안의료기관에방문하였으며, 평균방문횟수는 2.4회, 4회이상방문한경우도 21.0% 에달한다. 심지어 10.7% 는 1달동안 6회이상의료기관에방문한것으로나타났다 ( 오영희 2015). 분명우리나라의료전달체계에문제가있는것으로, 일명 의료쇼핑 과같은비효율적인의료비지출이발생하고있는이유이기도하다. 동일질환으로여러의료기관에방문하는것도문제지만, 다른의료기관에방문시이전의료기관에서실시한동일검사등을반복하는것도비효율적인의료비지출을야기한다.
72 연구보고서 2017-10 < 표 Ⅳ-19> 노인연령별만성질환수 ( 단위 : 개 ) 구분 만성질환수 ( 의사진단 ) 없음 1개 2개 3개이상평균 65~69세 16 23.1 22.7 38.2 2.2 70~74세 10.1 27.9 24.1 47.8 2.7 75~79세 7.5 16.8 22.5 53.2 2.8 80~84세 5.8 17.6 24.3 52.2 2.9 85세이상 8.9 20 25.9 45.2 2.5 65세이상 10.8 19.5 23.5 46.2 2.6 자료 : 오영희 (2015) 만성질환은일반적으로건강하지못한생활을장기간유지할경우발생하는질병 으로흡연및비만은대표적인만성질환의원인으로알려져있다. 우리나라의경우 남성의흡연율과비만율은 40% 내외로 ( 국민건강보험 2016b) OECD 국가중최고수준이다. 암의경우우리나라사망률 1위인데, 남성의 2015년암사망률은 187.3명 ( 인구 10만명당 ) 으로여성의 114.4에비해월등히높다 ( 통계청 2016b). 구분 < 표 Ⅳ-20> 흡연율및비만율추이 (2010~2015 년 ) 현재흡연율 (%) 2010 2011 2012 2013 2014 2015 전체 25.4 25.6 24.7 24.9 23.6 21.9 남성 43.2 43.4 42.2 42.4 40.6 37.9 여성 3.2 3.5 3.3 3.5 3.2 3.2 구분비만율 (%) 전체 32.1 32.6 32.6 33.1 32.8 34.1 남성 37.2 37.8 38.1 38.7 38.4 40.3 여성 25.7 26.3 25.9 26.2 26.1 26.9 주 : 1) 건강검진수검자중흡연관련문진항목응답자기준 2) 현재흡연율 : 평생담배 5 갑 (100 개비 ) 이상을피웠고, 현재까지담배를피우는분율 3) 건강검진수검자중체질량측정기준 ( 일반검진, 생애검진포함 ) 4) 비만율 : 체질량지수 (BMI, 로계산 ) 가 25 이상인분율자료 : 국민건강보험 (2016b)
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 73 이렇게고령자의만성질환이만연하고높은흡연율및비만율과같은결과는그동안우리나라보건의료체계가사전적예방이아닌사후적인치료중심으로발전해왔기때문이다. 즉질병이발생한후진료비를보장하는데급급한나머지질병이발생하지않도록예방하는차원의노력이미흡했던것이다 ( 대한민국정부 2011). 7. 사기및범죄 보험사기및범죄로인한과도한의료비지출은비효율성을넘어순수한사회경제적낭비로간주될수있다. 그럼에도불구하고우리나라의의료시장에서는사기, 범죄등이끊이지않으며사례는수없이많다. 최근의료기관개설자격이있는자의명의를도용해비의료인이표면적으로합법의료기관을개설하는형태인사무장병원의문제가지속되고있다. 해마다적발된사무장병원기관수와환수결정금액이증가하고있는반면징수율은감소하고있는추세이다. 2014년을기준으로적발금액만 3,400억원에이르지만징수율은 5.7% 에불과하다. < 표 Ⅳ-21> 사무장병원환수결정및징수현황추이 (2015년 6월 30일기준 ) ( 단위 : 요양기관 ( 개수 ), 금액 ( 백만원 )) 환수결정현황 징수현황 징수율 연도 기관수 (A) 금액 (C) 기관수 (B) 금액 (D) 기관율 (B/A, %) 금액률 (C/D, %) 2009 6 347 6 339 100.0 97.7 2010 45 8,756 41 3,318 91.1 37.9 2011 147 57,600 134 12,275 91.2 21.3 2012 168 69,257 140 9,495 83.3 13.7 2013 152 119,279 130 12,969 85.5 10.9 2014 216 340,328 181 19,437 83.8 5.7 2015 상반기 102 216,402 68 9,066 66.7 4.2 계 836 811,790 700 66,902 83.7 8.2 주 : 요양급여비용지불시원천징수된세액 ( 소득세 : 10%, 주민세 : 소득세의 10%) 을징수액으로간주한징수 기관과금액률을산정함 자료 : 강희정외 (2015)
74 연구보고서 2017-10 비급여에대한관리체계가부재한상황에서비급여진료를많이제공하는의료기이유리한의료시장이조성되어있기때문에 ( 감사원 2015) 비급여진료비를악용하는사례가빈번하게발생하고있다. 비급여진료비를부당하게징수하거나급여의료로진료가능한데도비급여를제공하며, 심지어국립대학병원에서도동문제가만연하게발생하고있다. 감사원 (2015) 의조사결과 2012년한해만 3개의국립대학병원에서부당청구한건수만 40여만건에달한다. 이러한사실을감안할때국내전체의료시장의낭비적인의료비지출은상당할것으로예측된다. < 표 Ⅳ-22> 주요대학병원의비급여진료비부당징수사례 ( 단위 : 명, 건, 천원 ) 병원명 부당징수유형 환자수 건수 부당징수금액 합계 130,643 393,261 2,318,836 서울대학교병원 부산대학교병원 전남대학교병원 자료 : 감사원 (2015) 소계 17,345 35,114 756,092 급여의료비를비급여로징수 8,932 16,045 371,284 별도산정불가진료비징수 2,489 2,550 36,828 선택진료비과다징수 5,924 16,519 347,980 소계 89,408 314,168 1,254,215 급여의료비를비급여로징수 82,588 295,034 1,108,538 별도산정불가진료비징수 2,620 3,650 26,351 선택진료비과다징수 4,200 15,484 119,326 소계 12,187 24,696 188,165 급여의료비를비급여로징수 4,493 12,106 122,604 별도산정불가진료비징수 3,375 4,719 29,641 선택진료비과다징수 4,319 7,871 35,920 금융감독원 (2015) 이적발하여발표한보험사기통계에따르면의료관련보험사 기가최근빠르게증가하고있다. 그중에서도일명 나이롱환자 로알려진허위 과 다입원보험사기가가장빠르게증가하고있다.
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 75 < 표 Ⅳ-23> 허위 과다입원보험사기적발금액 ( 단위 : 백만원, %) 구분 12년상반기 13년상반기 14년상반기 증감률 (%) ( 12 ~ 14) 허위 과다입원 15,279 18,850 32,014 109.5 전체 223,697 257,926 286,854 28.2 구성비 6.8 7.3 11.2 64.7 자료 : 금융감독원 (2015) 물론보험사기의증가원인에는민영건강보험이한몫을하고있는것이사실이다. 하지만의료시장의특성상의료공급자가직간접적으로개입되어야만의료관련보험사기가가능하다. 환자들을대상으로고액의의료비를받기위해의사가오히려환자가가입한민영보험을이용할수있도록허위의입원확인서를발급해주는등의문제는수없이발생하고있다 ( 판례 : 수원지방법원성남지원 2011고정1). 제II장에서 OECD 국가들과국내의료시장을비교한결과, 우리나라의료기관이다른 OECD 국가들에비해의약품처방을많이하는것으로나타났다. 결과적으로 OECD 국가들의경우전체의료비에서의약품지출이차지하는비중이 16.6% 인반면한국은 21.2% 로상당히높다. 물론의약품지출비중이높은이유는고평가된복제약가격, 보험약가결정방식, 유통및품질관리등의다양한원인이있겠지만 ( 김대환 김혜란 2010), 리베이트도의료비를높이는범죄중하나이다. 리베이트는제약사가의료기관에의약품처방이나의료기기의사용을권유하고, 음성적대가를지불하는행위로볼수있다. 리베이트비용은약값및의료기기가격에반영되어의료비의증가를초래하고결국국민건강보험의재정악화와보험료인상을초래하여국민들의소득이제약회사와의료기관에재분배되는구조를양산한다. 공정거래위원회가 2007년 11월국내주요 10개제약사를실사한결과, 제약사가의료공급자 ( 또는약사 ) 에게지급하는리베이트규모가전체제약사매출액의 20% ( 리베이트규모 2조원 ) 에달할정도로심각하다고발표하였다 ( 공정거래위원회 2007). 이후많은전문가의지적에따라관련처벌도강화되어왔다. 2009년 8월부터리
76 연구보고서 2017-10 베이트로적발된의약품의보험약가상한금액을인하하는 리베이트약가인하제도 를운영했다. 또한리베이트를제공한제약사만처벌하는대신리베이트수수자도처벌하는 리베이트쌍벌제 가 2010년 11월에도입되었다. 그리고 2014년 7월부터리베이트와관련된약제는 1년의범위에서요양급여를정지하고또다시위반한경우에는요양급여에서제외하는 리베이트투아웃제 를도입하였다. 하지만규제가강화되었음에도불구하고리베이트문제는지속적으로발생하고있으며, 규제가강화될수록수법도진화하면서리베이트문제가단절되지않고있다. 14) 이밖에도주사에의한합병증, 감염질환을경험한환자수는꾸준히증가하고있다 ( 최지은 2017). 물론의료인의실수로인한문제가대부분이겠지만수익극대화를위해주사제재사용등의의도적인범죄도지속적으로발생하고있는것이사실이다. 이는환자의집단감염을통해일시에국민건강보험의재정과다수의생명을위협하는행위이다. 8. 소결 우리나라의료기관은영세함에도불구하고상당한자금이소요되는고가의의료장비와병상수는빠르게증가시켜왔다. 무리한고가장비및병상수의구축은결국결국의료체계의비효율성을초래하여국가재정의부담으로귀결될것이라는 OECD(2015) 의지적처럼, 실제로고가장비관련한의료비지출도빠르게증가해왔다. 또한전반적으로의료인력이부족한상황에서전문과목간전공의수급불균형문제가발생하고있는데, 그원인중하나로전공별소득수준이지목되기도한다. 이러한문제들은직간접적으로비급여와관련이있는것으로판단된다. 행위별수가제도를주요진료비지불제로활용하고있는상황에서정부가급여의료에한해서만양 ( 진료행위 ) 과가격 ( 진료비 ) 의적정성을심사하다보니의료기관은가능한한비 14) 리베이트의규모등에대한최근추이통계는존재하지않지만인터넷검색, 보건복지부, 공정거래위원회홈페이지등를통해지속되는리베이트사례들을쉽게찾아볼수있음
비효율적의료비지출 : 의료시장과정책 77 급여의료의서비스를유도하고높은가격을책정할수록수입이증가하는구조가고착되었다. 국민건강보험의목표보장률을 80% 로설정하고과거 10년동안천문학적인재정을투입했음에도불구하고실제보장률은전혀개선되지못했던이유역시비급여의료비가빠르게증가했기때문이다. 우리나라보건의료체계문제의핵심이라할수있는비급여의료를관리하는 비급여진료비용고지제도 의유용성이의심되는상황에서의료기관별동일한비급여의료비는천차만별이다. 뿐만아니라현재비급여의료에는치료에필수적인의료들까지포함되어있는상황에서소득이낮은계층은필수의료에대한접근성도취약하다. 무엇보다국민건강보험의핵심적인제도인 산정특례제 와 본인부담상한제 역시비급여의료때문에제기능을발휘하지못하고있다. 즉우리나라보건의료체계가직면하고있는수많은문제들은대부분비급여의료와주로관련되어있다고볼수있다. 의료전달체계측면에서는병원들이수도권중심으로위치해있고, 환자들역시수도권중심의대형병원을선호하는현상이심화되고있다. 문제는단순히동네의원에서상담또는치료할수있는환자들까지대형병원을선호하고있으며, 동일질환으로다수의의료기관에방문하고, 의료기관에방문할때는동일한검진을통해의료비소진이이루어지고있다. 의료기관간역할분담의문제와함께사후적치료에만집중한나머지고령자들은대부분복수의만성질환을보유하고있으며이들의의료쇼핑문제로비효율적인의료비지출은가속화되고있다. 비효율적인의료비지출을야기하는것은사기및범죄도한몫을하고있다. 사무장병원, 비급여를악용한의료기관의보험사기, 의약품리베이트등과같은고질적인문제는단절되지않고있다. 최근에는수익극대화를위해주사제의반복사용으로환자의집단감염이발생하여국민건강보험의재정과국민의생명을위협하고있다. 이렇게국민건강보험의재정악화를초래하는비효율적인의료비지출문제를개선하지않을경우국민건강보험의재정안정화방안은보험료인상이라는선택말고는대안이없다. 인구가고령화되어가고생산가능인구가감소하는상황에서보험료인상전에의료비지출의효율화가선행되어야할것이다.
Ⅴ. 의료비지출의효율성제고방안 1. 의료비지출의관리필요성 위에서의료비증가가지속될경우 1인당재정부담역시빠르게증가함을장기추계를통해확인할수있었다. 특히향후생산가능인구및주요근로층의수가빠르게증가하면서이들의 1인당재정부담은매우가파르게증가하는것으로나타났다. 국민의재정 ( 보험료 ) 부담 ( ) 을최소화하면서국민건강보험의재정을안정화시키기위해서는이론적으로다양한방법이가능하다. 국민건강보험의지출은급여비 ( ) 환자수 ( ) 로, 수입은보험료 ( ) 소득 ( ) 근로자수 ( ) 로표현될수있다. 지출과수입을동일시하여아래수식을도출할수있다. = 첫째, 국민건강보험의재정안정화를위해급여비 ( ) 를감소시키는방법이있다. 하지만급여비를감소시킬경우의료비를충당하기위한국민들의자비부담이증가하기때문에큰틀에서는아무런의미가없다. 즉, 보험료가감소하는대신자비부담이확대되는구조로, 소득재분배기능이포함된사회보험의기능이크게약화된다. 무엇보다우리나라국민건강보험의보장성은이미세계에서가장낮은수준이므로급여비감축은사회적으로용납되기어렵다. 둘째, 재정부담이증가하더라도생산성이확대되어소득 ( ) 이충분히증가한다면보험료 ( ) 를인상하지않더라도국민의실질부담이감소하는동시에국민건강보험의재정이안정될수있다. 하지만 OECD(2012) 는경제전망보고서를잠재성장률
의료비지출의효율성제고방안 79 (Potential Economic Growth) 15) 이지속적으로감소될것으로예측하였는데, 그원인중하나가회원국들의인구고령화다. 무엇보다우리나라는회원국중가장빠른인구고령화로인해잠재경제성장률이 OECD 국가중에서가장빠르게감소하고, 그결과 2031년이후회원국 34개국중최저수준인연간 1% 로전망되고있다. 한국은행 (2017) 및한국개발연구원 (2015) 이전망한우리나라잠재성장률역시크게다르지않다. 셋째, 지출이빠르게증가하더라도실질적으로보험료및세금등을부담할수있는노동층의수 ( ) 를증가시키는방법이다. 이를실현하기위해서는출산율을빠르게증가시키면되는데지금부터출산율을확대하더라도이들이노동시장에참여하기까지는빨라야 2040년이후가될것이다. 뿐만아니라장기간출산율을확대하기위해노력해온지금까지의상황을고려할때단기간에출산율을대폭확대되기란불가능에가깝다. 한편으로는우리나라남성의노동시장참여율이여성에비해매우높기때문에여성을노동시장에참여시키는방법으로단기간에근로자수를확대할수있겠다. 하지만주요근로층의 1인당재정 ( 급여비 ) 부담은 30~59세의모든사람이노동시장에참여했을때를가정한 1인당수치이다. 즉, 실제로노동시장에참여하는근로자들이부담해야하는 1인당재정부담은장기추계에서도출된수치들보다높을수밖에없다. 그럼에도불구하고노동시장에참여하지않은 30~59세인구가노동시장에참여할수록 1인당부담액은감소한다는차원에서바람직하다. 마지막으로그리고가장바람직한해결방안은의료비증가자체를억제하는것이다. 즉불필요한의료비를억제하고한정된재원을효율적으로지출하는방법이다. 이러한방법이야말로부작용을최소화하고국민건강보험의보장성을확대할수있는가장명확한방법이다. 그럼에도불구하고우리나라는그동안의료비증가에맞추어보험료를확대하는방안을중심으로국민건강보험의재정안정화를모색해온것이사실이다. 이러한방법이지속될경우국민건강보험의존립자체가위태로울것이며나아가경제성장까지위축시키는부작용을초래할것이다. 15) 한나라의동원가능한생산요소 ( 노동, 자본등 ) 를모두투입해인플레이션과같은부작용이없이달성할수있는최대성장률을의미함
80 연구보고서 2017-10 2. 비급여의료의관리 가. 비급여관리방안의한계 지금까지살펴보았듯이비급여는비효율적인의료비지출을양산하고우리나라보건의료체계의근간을위협할정도의심각한문제를야기하고있다. 비급여의문제를해결하기위해서는현황을제대로인지해야하는데우리나라에서행해지고있는비급여에대한규모조차정확히파악하지못하고있다. 문제를해결하기위해서는문제를진단하는작업이선행되어야하나우리나라의경우비급여에대해서는진료행위및진료비적정성을정부가전혀관여하지않기때문에비급여에대한현황을파악할수있는신뢰할만한통계조차없다는것이심각한문제다. 국민건강보험공단은매년국민건강보험의보장률을발표하고있으며과거 10년동안 63% 내외에서답보하고있다. 문제는정부가발표하는보장률과결과에대한해석의신뢰성에있다. 첫째, 보장률의정의는앞에서살펴보았듯이분모에비급여의료비가포함된다. 하지만국민건강보험공단이조사하는비급여는설문조사를통한통계에기반한것에불과하다. 2010년의경우를예로들면, 국민건강보험공단은보장률을 63.6% 라고발표했으며당시비급여의료비의규모를파악하기위해의료기관 772개를조사하였다. 당시모집단 ( 전체의료기관 ) 은 74,719개로모집단대비샘플수는 1.03% 에불과하다 ( 국민건강보험 2011). 또한조사대상이 1개월의진료분에불과하고비급여서비스항목단위로수집하지않기때문에실제로비급여가얼마만큼, 그리고얼마의가격에제공되는지정확한파악조차어렵다 ( 감사원 2015).
의료비지출의효율성제고방안 81 < 표 Ⅴ-1> 보장률산출을위해조사한의료기관수 ( 단위 : 개 ) 구분 모집단기관수 표본기관수 분석기관수 상급종합 44 10 12 종합병원 272 11 13 병원 일반 1,297 67 64 요양 887 30 29 의원 25,628 300 274 치과병원 188 11 8 치과의원 14,286 270 230 한방병원 171 9 9 한의원 11,720 90 81 약국 20,126 52 52 계 74,719 850 772 자료 : 국민건강보험 (2011) 둘째, 과연 1.1% 에해당하는조사대상인의료기관들이비급여진료에대한정확한정보를제공했을지에대한의문이다. 국내의료시장에서발생하는비급여문제는과거장기간동안지속적으로지적되어왔던문제이다. 이미제기되고있는문제를의료기관이인식하고있는상황에서감독자에해당하는공단에정확한비급여에대한정보를제공했을지의문이다. 혹여의료기관이정확하지않은비급여정보를제공했더라도정부는이를정확히확인할방법이없는것이현실일것이다. 더욱이비급여를조사할때항목단위로조사하지않기때문에 ( 감사원 2015) 의료기관이제공하는수치제공의자의성을판단하기어렵다. 또한보장률을산출할때간병비, 치과보철, 첩약조제등이제외되었는데이들을포함할경우보장률은더낮아질수있는만큼보장률을어떻게정의하고어떠한의료비를포함하느냐에따라달라질수있다. 국내보건의료체계에서문제의핵심인비급여의현황조차파악하고있지못할뿐더러비급여를관리하려는접근방식에도한계가있다. 그동안정부가비급여를관리해온주요방안은 비급여진료비용고지제도 인데이미장기간운용해온결과동제도의유용성은매우낮다.
82 연구보고서 2017-10 감사원 (2015) 16) 은보고서를통해비급여관리방안으로 비급여진료비고지제도 의개선을제시하고있으나, 의료서비스에대한의사결정책임을주로소비자에게부여하고있는 비급여진료비용고지제도 는비급여문제를개선하는데태생적한계를지닌다. 의료서비스는공급자 ( 의료기관 ) 와소비자 ( 환자 ) 간정보의비대칭 (Asymmetric information) 이심하며, 공급자의정보가절대적으로우월하다. 시장에큰문제가없음에도불구하고정부가불필요하게개입할경우효율성이저해될수있다. 반면시장실패가발생한다면정부의시장개입은정당화될수있다 (Rosen and Gayer 2009). 시장실패가발생하는원인은다양한데그중하나가공급자와소비자간정보의비대칭에있다. 환자 ( 수요자 ) 의전문성또는의료서비스에대한정보나지식이의료기관 ( 공급자 ) 수준으로개선될수없는현실에서는정부개입의중심을소비자가아닌공급자측면에맞추어야한다. 쉽게말해의료서비스의제공여부와진료비를공급자가결정하면환자는따라야만하는구조로, 이경우정부는환자에게책임을부여하여시장실패를보완하기보다는공급자를관리하는방법으로시장실패를보완하는접근방식이필요하다. 비급여진료비용고지제도 이외에도정부가공급자측면에개입하려는변화가나타나고있기는하다. 한편으로는비급여가존재하더라도비급여에순수한선택진료만포함되어있다면문제가되지않는다. 하지만비급여에는치료에필수적인의료서비스들이상당부분포함되어있으며, 이러한사실을정부의 4대중증질환보장성강화방안에서도알수있다. 비급여중치료에필수적인의료서비스를급여화하고, 필수적이지는않지만치료에필요한의료서비스를선별급여로지정하여단계적으로급여의료로전환하는것이정부의 4대중증질환에대한보장성을강화하기위한주요방법론이었다 ( 국회예산정책처 2013; 보건복지부 2013). 하지만정부가비급여를관리하려는방법에는한계가존재한다. 즉정부의비급여 16) 감사원 (2015) 은 환자가의료기관과치료방법선택에대한합리적인의사결정을할수있도록의료기관으로하여금비급여항목의가격뿐아니라질병 수술별총진료비용정보를환자에게고지하도록하고... 라고비급여관리방안을제시하고있으나이는여전히의료행위의선택책임을비전문가인환자에게부여하고있는것임
의료비지출의효율성제고방안 83 관리체계에는 4대중증질환에집중된비급여관리이며, 일부비급여를관리하는것에한정된다. 이로인해다른중증질환자는국민건강보험의비급여관리정책으로부터소외되어있다. 특히정부가 4대중증질환중심의보장성강화정책을확대할수록소득이높은 4대중증질환자보다소득이낮은다른중증질환자의부담이훨씬높은부작용이확산되어왔다. < 표 Ⅴ-2> 국민건강보험전체보장률과 4 대중증질환보장률추이 ( 단위 : %) 구분 2012년 2013년 2014년 2015년 전체 62.5 62.0 63.2 63.4 4대중증질환 77.7 77.5 77.7 79.9 주 : 국민건강보험공단의보장률관련자료를참고한것으로국회예산정책처 (2016) 자료와약간의차이가존재함 또한수많은비급여중일부만관리하려는정부의접근은문제의본질을개선하는데한계를지니며, 4대중증질환의보장성강화정책을통해향후비급여의료의효율적관리방안을도출할수있다. 정부의노력으로일부비급여항목이급여로전환되어의료기관에서는수익이감소되는부분을보전하기위해새로운비급여항목을창출하는풍선효과발생한다. 실제로 2013~2014년 4대중증질환관련 125개항목을급여화했음에도 4대중증질환보장률은 2014년 77.7% 로 2012년 77.8% 대비변동이없다 ( 국회예산정책처 2016). 물론 2015년도에는 4대중증질환보장률이개선되는모습을보이고있기는하다. 앞에서지적한것처럼보장률을정확히산출할수있는통계에대한신뢰도가부족한상황에서의료정책의효용성에대한정확한판단이어렵기는하지만, 이수치가시사하는바는다음과같다. 첫째, 2015년도에는추가로 258개항목이급여화되었는데 ( 국회예산정책처 2016), 비급여를급여화함에따라보장률이확대될수있다는것을의미한다. 둘째, 비급여가여전히남아있고풍선효과가구조적으로가능한상황에서는 4대중증질환보장성강화정책역시비용대비편익이낮을수밖에없다. 이는정부의국민건강보험보장성강화정책의초점이특정질환과특정비급여항
84 연구보고서 2017-10 목에국한되기때문에정부의정책이의료기관과조화를이룰수없을뿐더러의료비관리능력에허점이발생하기때문이다. 셋째, 2015년도에는 4대중증질환에대한보장률이증가하였다고하더라도향후의료기관이더많은비급여를증가시키거나남아있는비급여진료비를높인다면재정을더투입하더라도 4대중증질환에대한보장률역시언제든지다시감소할수있는체계이다. 나. 비급여의료관리방안 국민건강보험의보장률을높이기위해아무리많은재정은추가로투입하더라도의료기관이더많은비급여를만들어내고, 혹여새로운비급여가발생하지않더라도기존의비급여의료진료비를더높게측정하면더많은재정투입에도불과하고보장률은낮아질수있다. 비급여의료가존재하는한보장률을높일수있는유일한방법은비급여진료비증가속도보다국민의부담을더많이늘리는방법뿐이다. 반대로국민의부담을증가시키지않은채또는최소화하면서국민건강보험의보장률을확대하는방법은의료비의효율적인지출을유인하는것이며, 의료비의효율적인지출은비급여의료의관리체계가부재한상황하에서는불가능하다. 그러므로정부는다양한형태의비급여중피부미용, 성형, 영양주사등일상생활에지장이없는, 즉신체의필수기능개선목적이아닌비급여를제외하고국내에서행해지는모든의료를관리하고통제할수있는체계를시급히구축해야한다. 국민건강보험공단은 2014년건강보험환자진료비실태조사와동시에 15개종합병원을대상으로비급여상세내역을조사하고비급여를 5가지로유형화하였다 ( 국민건강보험 2016a). 첫째, 항목비급여로의학적비급여라하는데신의료기술신청절차등을거쳐장관이고시하는비급여로 건강보험행위및치료재료급여 비급여목록표 에등재된비급여이다. 예를들어, 로봇수술등비용효과성및진료상의경제성이불분명한경우가이에해당된다. 둘째, 기준초과비급여로이역시의학적비급여에해당되는데요양급여기준 ( 횟수 / 용량등 ) 을초과한비급여이다. 셋째, 법정비급여로 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제9조 ( 별표2) 에제시된사항중
의료비지출의효율성제고방안 85 상급병실료, 선택진료비, 제증명료가이에해당된다. 넷째, 합의비급여로 국민건강보험요양급여기준에관한규칙 제9조. 별표2 에제시된사항중미용성형, 예방, 치과보철, 영양주사, 한방물리요법등이해당된다. 마지막으로현재까지분류하지못한항목인미분류비급여이다. 2014년을기준으로발생유형별현황은항목비급여 21.9%, 기준초과비급여 32.7%, 법정비급여 32.9%, 합의비급여 6.1%, 미분류비급여 6.2% 로나타났다. 즉정부가일상생활에지장이없는신체의필수기능개선목적이아닌합의비급여를제외하고비급여를관리한다면국내 93.9% 의의료행위에대해서는의료기관의진료행위적정성및진료비적성성이관리되는체계가구축되는것이다. < 그림 Ⅴ-1> 비급여발생유형별비중 자료 : 국민건강보험 (2016a) 비급여를관리하는합리적인방법은합의비급여와미분류비급여중합의비급여성격의비급여를제외하고모든비급여를급여화로전환하는방안이다. 또한비급여의급여화에대한의미를전환할필요가있다. 즉급여화를한다는것은기존의급여의료처럼현재의비급여의료의급여율을높게설정함을의미하는것이아니다. 비용효과성 ( 효율성 ), 형평성등의원칙에따라중요성을결정하고필요에따라서는특정의료행위의경우극히일부만 ( 예, 5%) 보장할수도있는것이다. 비급여의료의급여화는진료비중일부는국민건강보험이보장해주는것이아닌의료행위의적정성과
86 연구보고서 2017-10 진료비의적정성을국민건강보험이심사 관리하는것에초점이맞추어져야한다. 이러한구조하에서는국민의재정부담을최소화하는동시에국민건강보험의보장률을확대할수있다. 그동안정부가고수해온특정질환에집중한비급여의급여화나특정비급여항목의급여화, 또는단계적비급여의급여화가아닌모든질환에대한전면적비급여가필요하다. 단계적비급여의급여화가장기화될수록풍선효과에의한비효율적인의료비지출이확대될수있고새로운비급여가생성될수있으며그동안고통과경제적부담은역시국민들에게귀속된다. 비록비급여의료더라도관련경제주체들 ( 예, 정부, 의료기관, 보험회사등 ) 이통일된코드를활용해야하는것은당연하고시급한문제이지만정부가진료행위및진료비의적정성을관여하지않는비급여의료에대해통일된코드사용을강제할수있는명분이약한것이사실이다. 그러므로관련경제주체들모두통일된코드를사용하도록하고국내의의료시장을정확히모니터링하여문제를효율적으로개선하기위해서는역시비급여의료를급여화하는방안이선행되어야한다. 다. 비급여의료의전면적급여화로인한결과 피부미용, 성형, 영양주사등과같은순수한선택의료를제외하고모든진료행위및진료비를정부가관리하는방법으로효율적인의료비지출을통해다양한긍정적효과를기대해볼수있다. 첫째, 동일한급여비 ( ) 를지출하고도아래수식의분모에해당하는 비급여진료비 가감소해국민건강보험의보장률은자연스레확대된다. 즉, 국민들이동일한수준의보험료를지불하고도국민건강보험의보장성이강화될수있다. 국민건강보험급여비 보장률 급여진료비 비급여진료비 둘째, 우리는일본의경험을통해비급여의료를관리하게될경우나타나게될의
의료비지출의효율성제고방안 87 료시장의모습을예측할수있다. 일본은우리나라보다노인인구가절대적으로많을뿐만아니라과거 10년동안 65세이상인구의비중이더빠르게증가하였다. 반면과거 10년동안우리나라실질의료비는 6.8% 증가한반면일본은 2.6% 증가에그쳤다. 그이유는일본의경우정부가건강진단, 예방주사, 미용관련의료, 음주및싸움으로인한부상과질병등과같은일부비급여만을제외하고자국에서행해지는모든진료행위및진료비의적정성을정부가직접관리 통제하기때문이다. < 그림 Ⅴ-2> 의료비증가율 : 05~ 15 < 그림 Ⅴ-3> 인구고령화 : 05~ 14 주 : OECD(2017) 를활용하여작성했으며, 인구고령화는 2015 년자료가없어 2014 년까지의자료를활용함 셋째, 질병간그리고소득계층간형평성문제가해결될수있다. 그동안정부는산정특례제를통해비급여관리또는비급여의급여화정책을주로 4대중증질환중심으로만강화해왔기때문에 4대중증질환만큼많은의료비와치료기간이소요되는다른질환의환자와형평성문제가발생해왔다. 질환에관계없이정부가전면적으로모든의료를급여화할경우산정특례제로인한질병간형평성문제가해소된다. 또한산정특례제는환자의소득과관계없이적용되는제도이다보니소득이높은 4대중증질환자들이소득이낮은다른중증질환자에비해더많은혜택을보는구조였다. 모든의료를급여화한다면산정특례제로인한소득계층간형평성문제도해결될수있다. 그리고소득구간별로본인부담상한액을세분화하여저소득층에대한국민건강보
88 연구보고서 2017-10 험의보장성을강화하는본인부담상한제의정책목표가달성될수있다. 현재본인부담상한제는소득구간별로본인부담상한액을세분화했다고는하지만본인부담상한액이급여의료에만적용되기때문에비급여비중이높은우리나라현실에서소득계층간국민건강보험의보장률차이가크지않다. 그러므로비급여가사라질경우저소득층에더많은혜택이가는본인부담상한제의정책목표와사회보험의소득재분배기능이강화될수있다. 무엇보다행위별수가제도와같은진료비지불제도는모든진료행위및진료비의적정성을정부가심사하는구조와패키지로운영되어야한다. 또한비급여의전면적인급여화는일본과같은혼합진료의금지정책을병행해야한다. 혼합진료란의료공급자가환자를치료할때급여의료와비급여의료를혼합하여제공하는행위를일컫는것으로일본의경우기본적으로혼합진료를금지하고있다 ( 감사원 2015). 일본의혼합진료금지정책은의료행위과정에서의료공급자가자신에게유리한방향으로의료서비스를제공함에따른부작용을방지하고유용성과안정성등이검증되지않은의료행위로부터환자를보호하기위함이다. 17) 비급여의전면적인급여화이후에도새로운의료기술의개발로비급여의료가발생할수있으며의료기관이새로운비급여를인위적으로만들어낼수있는데, 이때정부는새로운비급여의료의급여화적정성여부를평가하고필요하면급여화를하되정부의급여화적정성평가이전에의료기관이자율적으로환자에게새로운비급여를제시하고진료비를자유롭게책정한다면국민건강보험의보장성이위태로울뿐더러환자가보호되지못한다. 3. 진료비지불제도 사후적 (Retrospective) 진료비지불제도인현행행위별수가제는자원배분의효율 17) 현재는선진의료및미승인약사용에대해환자가동의하고전액본인이부담하는조건으로급여의료와비급여의료의병행진료가가능하나, 일부항목에국한되며고도의기술을가진전문가와설비를갖추고승인받은의료기관만가능함
의료비지출의효율성제고방안 89 성이나의료비용증가의방지차원에서한계를지닌다. 우리나라는행위별수가제의진료비지불제도하에서광범위한비급여의료가존재하기때문에정부의통제가닿지않는비급여가악용될수있는가능성이더욱높은상황이다. 우리나라의급증하는의료비와소모적인의료서비스제공의원인으로우리나라의진료비지불제도가지적되어온것도사실이다. 이러한이유로의료서비스공급자에게지불되는진료비가사전적 (Prospective) 으로예측가능한진료비지불제도로변경시켜야한다는주장도제기된다. 주요국의경우에도병원급, 의원급, 제약부분별로, 그리고의료보장제도의방식 18) 에따라진료비지불제도의변화시기는다르지만많은나라들이진료비지불제도를총액예산제 (Global Budget) 로변경해왔다. 총액예산제는예산상한제또는예산목표제 19) 등으로세분화될수있지만기본적으로해당의료분야에지출될수있는예산액이미리결정되는구조이기때문에사전적진료비지불제도로분류된다. 유럽의대부분의나라들도 1960년대이후의료비가급증함에따라사후적진료비지불제도를 1970~1990년대에사전적지불제도로변경하였다. 20) 물론행위별수가제와같은사후적진료비지불제도는의료비의비효율성으로인한의료비의증가를초래하는반면의료공급자의전문성을존중하고진료자율성을보장하며의료서비스의질을유지한다는측면에서장점이있다. 반대로사전적진료비지불제도는의료비를통제하여재정을근본적으로안정시킬수있는장점은있으나의료비의질을경감시킬수있다는단점이존재한다 (Bishop and Wallack 1996; Holahan et al. 1994). 총액예산제이외에도 OECD 국가들중상당수가포괄수가제 (DRG: Diagnosis-Related 18) 국가가직접의료서비스를관장하는방식 ( 국가보건서비스 : NHS) 이먼저사전적진료비지불제도를도입하였으며, 사회보험상식 (SHI) 의국가들도의료비가급증함에따라예산총액제방식의사전적진료비지불제도를채택해왔음 19) 예산상한제는실제의료비가예산액을초과할경우의료공급자가초과된의료비를책임지는제도인반면예산목표제는초과된의료비를의료공급자와보험자가분담함 20) 프랑스의경우공공병원은 1984년을기점으로, 민간병원은 1993년도를기점으로총액예산제를도입하고, 독일은병원은 1984년, 의원급은 1977년에총액예산제롤도입하였으며, 네덜란드도 1983년병원부분에선지불예산제를도입하였음
90 연구보고서 2017-10 Group) 를시행하고있거나총액예산제와포괄수가제를혼용하는국가들도있으며, 국내에서도포괄수가제의전면적도입이제기되기도하였다. 포괄수가제는진단명에따라진료비총액이결정되는구조인데, 환자가어떤의료기관에가더라도입원하여퇴원할때까지제공받은의료서비스의종류나양과관계없이진료비가미리결정되는구조이다. 포괄수가제는행위별수가제보다는의료비용의통제가용이하지만총액예산제보다는의료비의관리기능이약하다. 우리나라도 2002년부터 7개질병군 ( 백내장, 편도, 맹장, 탈장, 항문, 자궁, 제왕절개 ) 에대해포괄수가제가, 2009년부터는 20개질병군을시작으로신포괄수가제가운영되고있다. 21) 이밖에도인두제 (Capitation System) 처럼실제진료여부와관계없이의사 1인당등록된환자의수에따라일정금액을곱하는방식으로급여비를산출하는제도등다양한진료비지불제도가존재한다. 하지만현행행위별수가제를다른진료비지불제도로변경하기에앞서비급여의료의관리가선결과제이다. 총액예산제를도입하기위해서는한나라의의료비규모를정확히파악해야하며, 포괄수가제를도입하기위해서는진단명에따라소요되는의료비규모를정확히파악해야한다. 하지만현재비급여의료가광범위하게존재하고실제로어떠한비급여의료가어느정도존재하는지조차정확히파악하기어려운상황에서는진료비지불제도의변화가어렵다. 뿐만아니라총액예산제나포괄수가제는행위별수가제에비해의료의질이떨어질수있는단점이있는만큼우선비급여의전면급여화를통해효율적인의료지출을유인하고, 모든진료행위및진료비가정부의관리체계에포함된이후에도의료비가지속해서증가할경우진료비지불제도의변화를고려하는순서가적합하다. 21) 2002 년부터적용되었는데당시의료기관이자율적으로적용하다가 2012 년 7 월부터는동네의원과중소병원에, 2013 년 7 월에는종합병원과상급종합병원으로일괄적으로확대 적용하였음
의료비지출의효율성제고방안 91 4. 실손의료보험의활용 IV장에서의료비증가에따른장기재정규모를추계한결과현재의상황이지속될경우국민 1인당재정부담이빠르게증가하는것으로나타났다. 특히생산가능인구가감소하고고령인구가급증하는상황에서실제보험료를부담하는인구의 1인당재정부담은더욱빠르게증가한다. 앞에서주장했듯이비급여의전면적인급여화정책을시급히시도하되비급여의급여화란의미를변화시킬필요가있다. 그동안국내에서급여화는해당의료행위로인한진료비의상당부분을국민건강보험이보장하는것으로이해되어왔다. 하지만 IV장에서장기추계한 1인당재정부담은순수하게급여비의증가에따른재정부담규모일뿐만약현존하는비급여를전면급여화하고기존처럼급여비의상당부분을국민건강보험이보장할경우근로층의 1인당부담액이현저히증가하게된다. 현재생산가능인구가풍부하고노인인구가 13~14% 정도인상황에서는비급여를전면급여화하고급여비의상당부분을국민건강보험이보장할수있다. 하지만세계에서가장빠른인구고령화를경험하고있는우리나라상황에서과연비급여를전면급여화한뒤대부분의진료비를국민건강보험이보장하는체계가유지가능할것인지또는부작용은없을것인지에대한고민이필요하다. 그러므로비급여를전면급여화하되새롭게급여화된의료서비스는 급여율을높게설정하는것 이아닌정부가 모든진료행위와진료비를관리하는것 으로비급여의전면급여화의미를변경해야한다. 그동안비급여로남겨두었다는것은그만큼기존의급여의료에비해서 필수성이나중요성 또는 비용대비효과성 이상대적으로낮음을의미하므로급여화하더라도급여율을높게설정하는대신정부의역할을진료행위와진료비관리로한정하고진료비의일정부분은시장기능을통해해결해야한다. 비급여의전면적인급여화를통해보장률이상향되더라도의료비규모가큰질환의경우환자가부담해야하는절대적인금액은여전히부담스러울수있다. 만약모든의료비를국민건강보험하나로해결하려고한다면인구고령화하에서제도의지
92 연구보고서 2017-10 속가능성이위태로울수있으며보험료인상에대한사회적저항에직면할수있다. 심지어국민의동의를통해보험료를상당히인상하고국민건강보험의보장성을 OECD 국가처럼강화할경우도덕적해이 (Moral hazard) 를양산할수있다. 도덕적해이는공적건강보험의보장률이높거나또는보장률을높였던국가들이직면했던부작용이기도하다. 이경우실손의료보험과같은민영건강보험의유인체계를활용할수있다. 민영건강보험은최소부담분 (Deductible), 22) 비례본인부담금 (Coinsurance), 23) 정액본인부담금 (Copayment) 24) 과같은다양한유인구조를접목시켜의료기관방문빈도와진료비의심도를효율적으로조절할수있는장점이있다. 즉효율적인의료비지출을유인하는데공적건강보험보다실손의료보험과같은민영건강보험이오히려우월하다. 그러므로비급여를전면급여화하되급여율을과도하게높게설정하는대신일정부분은시장기능을접목하여건강보험의보장률은높이되효율적인의료비지출을유도해야한다. 공사연금제도처럼공사건강보험의체계적인역할을설정해야한다. 즉앞으로는 국민건강보험의보장률 이아닌 공사건강보험의보장률 극대화를시도하여의료접근성을강화하되모든진료행위및진료비의적정성은정부가관리하여의료비를효율적으로지출하는동시에국민건강보험의지속가능성을도모해야한다. 이경우국민건강보험에서시행하고있는본인부담상한제폐지나상한액조정도고려해볼필요가있다. 2016년을기준으로 1분위의경우이미지불한보험료대비 5.27배나많은급여비혜택을받고있다. 22) 진료비청구금액중보험가입자가보험회사로부터진료비를보상받기위해서본인이부담해야하는최소한의비용으로의료기관을무리하게방문하거나중복하여방문하는행위 ( 빈도 ) 를경감시킴 23) 진료비청구금액중보험가입자가청구금액에비례하여부담하는유인체계로불필요한의료서비스, 특히고가의검사등 ( 심도 ) 을경감시킴 24) 의료이용시보험가입자가지불하여야하는일정금액으로일반적으로의사를만날때마다또는의약품처방을받을때마다특정금액을지불하게되며, 의료수요및처방수요의빈도를경감시킴
의료비지출의효율성제고방안 93 < 표 Ⅴ-3> 소득계층별세대당보험료부담대비급여비 ( 단위 : 배 ) 구분 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 보험료대급여비 5.27 2.68 2.09 1.69 1.13 주 : 소득 5 분위도보험료부담대비급여비가많은이유는국민건강보험재정이보험료에의해서만충당되는것이아니기때문임자료 : 국민건강보험 (2017b) 소득계층별로연간급여의료에서부담한본인부담액을정산하여소득분위별로진료비를환급해주는본인부담상한제에따라 1분위는급여의료의본인부담액중연간 121만원을초과한금액을상환받는다. 2016년본인부담상한제로 61만명이 1조 1,758억원을환급받았다 ( 보건복지부 2017). 향후비급여를급여로전환할경우현실적으로급여로전환된비급여의료들에대해기존과같은높은급여율을적용하기가어렵다. 이경우본인부담상한제에따른국민건강보험의상한액은급격히증가하게된다. 뿐만아니라본인부담상한액이넘어서는순간모든의료수요가무료가되어도덕적해이로인한비효율적의료비지출이크게증가할수있다. 그러므로비급여를전면급여화하되국민건강보험의부족한보장성을실손의료보험으로보장하고, 실손의료보험의다양한비용분담제도 (Cost-sharing) 를통해도덕적해이를방지한효율적의료비지출을도모해야한다. 대신저소득층의보장성강화를위해본인부담상한제와같은출구를통한소득계층별보장성차별화가아닌보험료경감과같은입구단계에서의소득계층별보장성차별화정책을강화해야한다. 마지막으로국민건강보험의재정방식은인구고령화하에서재정안정성이취약한부과방식이다. 때문에부과방식의국민건강보험과함께적립방식의실손의료보험을활용해지속가능한의료비보장체계를구축하는것이필요하다. 하지만미래의보험료를미리적립하는보험료방식이활용되지못하고있다. 이에독일의 고령화적립금 (Ageing reserve) 과같은보험료체계의실손의료보험이필요하다. 독일의경우은퇴이후에필요한보험료를소득이높은청장년기에미리적립하는방식 ( 평준보험료방식 ) 이의무화되어있다 ( 김대환 정남기 2017; Yaman 2014). 특히우리나라의
94 연구보고서 2017-10 경우근로층의빈곤율은 OECD보다낮은반면노인빈곤율은높기때문에평준보험료방식의보험료부과체계가적절하다. 25) 다만미래의보험료를미리적립하기위해서는의료비의예측가능성이높아야하는데그동안비급여의료때문에의료비지출규모를예측하기어려웠다. 비급여의료의전면급여화가현실화된다면평준보험료방식의민영건강보험도가능하리라판단된다. 5. 의료전달체계의개선 우리나라의료비증가원인중하나는노인인구의증가와함께노인 1인당의료비도빠르게증가한탓이다. 노인뿐만아니라중년들까지만성질환보유율이상당히높기때문에병원에자주방문하게된다. II장에서살펴보았듯이우리나라성인들은스스로의건강이좋지않다고평가하고있기도해서병원에자주방문하려는유인이강하기도하다. 이수연외 (2015) 는인구령화로인해 65세이상노인의진료비가 2014년 19조 8,604억원에서 2060년최소 229조 4,618억원, 최대 337조 1,131억원까지증가할수있다고추계하였으며, 노인의료비에대한적절한대응이이루어지지않을경우국민건강보험의지속가능성이크게위협받을것이라고경고하고있다. 노인인구의증가는불가항력이라고하더라도노인의료비를경감시킬수있다. 그방안으로그동안사후적인치료중심의보건의료정책을질병예방이라는사전적보건의료정책으로변화를통해건강한고령화를유인하는것이다. 건강한고령화는세계에서가장빠른인구고령화를경험하고있는우리나라상황에서국민건강보험의재정안정화와경제성장을위한선택이아닌필수이다. 25) 18~65 세의빈곤율은 9.6% 로 OECD 평균 10.5% 보다낮은반면 66 세이상빈곤율은 49.6% 로 OECD 평균 11.4% 를훨씬상회함 ( 김대환외 2017)
의료비지출의효율성제고방안 95 < 그림 Ⅴ-4> 인구피라미드추이 2015 년 2035 년 2050 년 2065 년 자료 : 통계청 (2016a) 일반적으로만성질환은건강하지못한생활을지속할경우 20년정도뒤에발생한다고알려진만큼금연, 절주, 신체활동, 비만관리, 영양균형등스스로건강한생활을실천할수있도록일차예방차원의보건의료체계가구축될필요가있다. 각종만성질환과암의원인이되는비만율은현재 34.1%( 국민건강보험 2016b) 이며, 비만은연간의료비를 36% 증가시킨다고알려진것처럼 (Sturm 2002; Finkelstein et al. 2003), 건강개선의효과로기대수명이증가함에따른의료비지출증가를건강개선으로인한의료비감소가상쇄하여궁극적으로의료비가감소된다 ( 이수연외 2015). 또한우리나라사망원인 1위인암의경우검진율이 2015년 48.3% 에불과하