제 123 회 공동건강교실 골다공증과갑상선질환 2007. 5. 23 민용기성균관대의대교수 / 삼성서울병원내분비대사내과 정재훈성균관대의대교수 / 삼성서울병원내분비대사내과

민용기 ( 閔鏞基 ) 내분비대사내과교수 진료분야 : 골다공증, 갑상선질환, 갱년기장애, 칼슘대사이상, 고지혈증, 뇌하수체질환, 내분비질환 학력 1978. 02 서울대학교자연과학대학의예과수료 1982. 02 서울대학교의과대학졸업 ( 의학사 ) 1986. 02 서울대학교대학원의학과 ( 석사 ) 1991. 02 서울대학교대학원의학과 ( 박사 ) 학회활동 2001. 11 ~ 현재 대한내과학회간행위원 2003. 01 ~ 현재 대한내분비학회평의원 경력 1982. 03 ~ 1983. 02 서울대학교병원인턴과정수료 1983. 02 ~ 1986. 02 서울대학교병원내과레지던트과정수료 1986. 03 내과전문의자격취득 1989. 05 ~ 1990. 04 서울대학교병원내분비내과전임의 1989. 12 ~ 1994. 02 제일병원골다공증클리닉과장 1993. 10 내분비내과분과전문의자격취득 1994. 04 ~ 현재 삼성서울병원내분비내과근무 1996. 03 ~ 1998. 02 미국코넷티컷의대골다공증연수 1997. 03 ~ 2002. 04 성균관대학교의과대학내과부교수 2002. 04 ~ 현재 성균관대학교의과대학내과교수 2003. 07 ~ 2005. 06 대한골대사학회간행위원장 2005. 07 ~ 현재대한골대사학회연수위원장 2006. 01 ~ 현재대한내분비학회간행위원 정재훈 ( 丁載勳 ) 내분비대사내과교수 진료분야 : 갑상선질환, 내분비질환, 대사질환 학력 1981. 02 서울대학교자연과학대학의예과수료 1985. 02 서울대학교의과대학졸업 ( 의학사 ) 1995. 02 서울대학교대학원의학과 ( 석사 ) 1999. 08 서울대학교대학원의학과 ( 박사 ) 경력 1985. 03 ~ 1986. 02 서울대학교병원인턴과정수료 1986. 02 ~ 1989. 02 서울대학교병원내과레지던트과정수료 1989. 03 내과전문의자격취득 1989. 04 ~ 1990. 04 육군보병제5사단내과군의관 1990. 05 ~ 1992. 04 공군방공포병사령부의무실장 1992. 05 ~ 1994. 04 서울대학교병원내분비-대사내과전임의 1993. 01 ~ 1993. 04 미국국립보건원 (NIH) NIDDK 방문연구원 1994. 05 ~ 현재 삼성서울병원내분비-대사내과전문의 1997. 03 ~ 2001. 09 성균관대학교의과대학내과조교수 2000. 02 ~ 2000. 12 미국국립보건원 (NIH) NIDDK 방문연구원 2001. 01 ~ 2002. 02 미국오하이오의과대학방문연구원 2001. 10 ~ 현재 성균관대학교의과대학내과부교수 2005. 05 ~ 현재 삼성서울병원암센터갑상선암팀장

목 차 골다공증의진단및치료 ( 강연 : 민용기 ( 閔鏞基 ) 삼성서울병원내분비대사내과교수 ) 1. 뼈의형태및역할 2. 골다공증이란? 3. 골밀도의변화 4. 골다공증환자에서잘생기는골절 5. 골다공증의진단 6. 골다공증의예방 7. 골다공증의내과적치료 8. 여성호르몬 ( 에스트로젠 ) 갑상선질환 ( 강연 : 정재훈 ( 丁載勳 ) 삼성서울병원내분비대사내과교수 ) 1. 갑상선기능항진증 2. 갑상선기능저하증 3. 갑상선종양

골다공증의진단및치료 골다공증의진단및치료 민용기 ( 閔鏞基 ) 성균관대학교의과대학교수 / 삼성서울병원내분비대사내과전문의 뼈의형태및역할 뼈란단단하기만한조직이아니고, 일생동안지속적으로변화하는활동적인조직입니다. 뼈는우리몸에서매우중요한장기로여러가지기능을하고있습니다. 즉 (1) 집의기둥처럼몸의형태를유지하고, (2) 몸이움직일수있게해주고, (3) 심장, 폐, 뇌등의중요한장기를외부의충격으로부터보호하며, (4) 피를만들어내는골수의장소를제공합니다. 또한뼈는 (5) 칼슘, 인의저장소로이러한물질들이부족하거나증가하는현상을방지하는저수지의역할을하는중요한기관입니다. 육안으로뼈는외부의피질골 ( 치밀골 ) 과내부의소주골 ( 해면골, 스폰지뼈 ) 로나눌수있습니다. 피질골은물리적강도가강하여우리몸을보호하거나지지하는역할을주로하고, 소주골은충격을흡수하거나칼슘의변화를일정하게유지하는역할을주로합니다. 뼈의구성성분으로는무기질인칼슘과인이약 65%, 콜라겐이약 35% 를차지하고있고, 이외에도뼈를만드는세포 ( 조골세포 ), 뼈를파괴하는세포 ( 파골세포 ) 등이있습니다. 우리몸이성장할때에는뼈가길어지고굵어집니다. 이를뼈의형성이라고합니다. 뼈의형성에는유전적인요소, 운동, 칼슘섭취가중요합니다. 성장이중단된이후에도오래된뼈는파괴되어없어지고 ( 골흡수 ) 새로운뼈가없어진곳을메우는과정 ( 골형성 ) 이일생동안반복되며이러한현상을뼈의재형성이라고합니다. 골흡수와골형성이균형을이루어야골의정상적인형태가유지되고, 우리혈액속의칼슘농도가일정하게유지됩니다. 혈액에칼슘이부족할때에는이를보충하기위하여골흡수가증가되어뼈의칼슘을혈액으로방출하게되며, 골흡수가장기적으로지속되면뼈가약해지게되어골다공증이발생하게됩니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌

골다공증의진단및치료 골다공증이란? 유전, 칼슘섭취부족, 운동부족, 폐경, 노화, 뼈에해로운약물의사용등의여러가지원인에의하여정상에비하여뼈에구멍이많이나고얇아진질환을골다공증 ( 뼈엉성증, 골조송증, osteoporosis) 이라고하며, 골다공증에걸린뼈는약한충격에도쉽게골절을일으키게됩니다. 의학적으로는뼈의콜라겐과칼슘이모두감소되어뼈의강도가약해진질환을골다공증이라고합니다. 뼈속의콜라겐과칼슘이정상인에비하여적어지면뼈가약해지기때문에쉽게골절이발생합니다. 골다공증은초기에는증상없이진행이되다가, 골절이나타난후에야발견이되는경우가많기때문에 " 조용한도둑 " 이라는별명을가지고있습니다. 골다공증은원인을알수있는다른질환에의해발생하는이차성골다공증과특정한원인질환이없는일차성골다공증으로크게나누어볼수가있습니다. 일차성골다공증에는폐경후골다공증및노인성골다공증등이있습니다. 골밀도의변화 성장기에는뼈속에포함되어있는칼슘의양이증가합니다. 뼈의양이가장많을때는 30대전후로알려져있으며, 이때의골밀도를최대골밀도라고합니다 ( 그림 1). 최대골밀도는남자가여자보다높고, 비만한사람이마른사람보다높습니다. 흑인에비해서백인과아시아인의골밀도는비교적낮습니다. 최대골밀도가형성된후에는새롭게형성되는뼈 ( 골형성 ) 보다는흡수되는뼈 ( 골흡수 ) 의양이많아지게됩니다. 최대골밀도가높은사람은폐경이나노화에의한뼈의소실이많은경우에도골다공증이발생하지않을수있기때문에성장기에운동을많이하고, 칼슘섭취를증가시키는것이골다공증의예방에매우중요합니다. 소주골의골밀도는폐경전에비해폐경후에약 3배가량빠르게소실되며폐경직후는 1년에 5% 이상소실됩니다. 폐경후에는여성의골밀도가급격히감소하여남녀간의차이가더욱심하게됩니다. 일반적으로남성의경우최대골밀도의 20-30% 소실되고, 여성의경우는 40-50% 소실됩니다. 50 40 30 20 10 0 0 10 20 30 40 50 60 70 80 그림 1. 남성과여성에서연령의증가에따른 골량의변화 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌

골다공증의진단및치료 골다공증환자에서잘생기는골절 여성에서골다공증에의한골절은주로폐경후증가하기시작하여, 노년기가되면급격하게증가합니다. 65세이상인여성 2명중 1명, 남성의경우는 5명중 1명에서골다공증에의한골절이발생합니다. 골다공증환자에서는정상인보다모든부위의골절이많이발생하지만, 주로손목, 척추, 대퇴부 ( 엉덩이뼈 ) 의골절이자주발생합니다 ( 그림 2). 폐경후골다공증은폐경후 15-20 년이내에발생합니다. 폐경직후에는손목의골절이발생하고, 이후에는척추의골절이증가하다가 70세후반이되면대퇴골의골절이급격하게증가합니다. 그림 2. 골다공증골절의호발부위 (a. 척추골절 b. 대퇴부골절 c. 손목골절 ) 골다공증을치료하지않고방치해두면요통, 허리가구부러지게되는신체의변형, 신장의감소, 쇠약, 무기력등에시달리게됩니다. 골절이생기면정상적인활동을위하여보조기구를사용하거나, 다른사람의간호, 보호를받아야하는등평생동안활동에많은지장을받게됩니다. 특히대퇴골골절은많은의료비지출, 높은사망률, 재활의어려움등으로가장심각한골절입니다. 골다공증의위험인자들은? 골다공증의위험인자들을많이가지고있는경우에는골다공증이발생할가능성이높아집니다. 그러므로개개인에서골다공증의위험인자가얼마나있나알아보는것이매우중요합니다. 골다공증골절의위험인자들은환자가노력하면교정할수있는위험인자와노력을하여도교정을할수없는위험인자로나눌수있으며이는다음과같습니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌

골다공증의진단및치료 교정이불가능한골다공증골절의위험인자성인이된후골절이있었던경우부모나형제에게골절의과거력이있는경우백인 ( 코카시안인종 ) 노령여성치매나쁜건강상태 교정이가능한골다공증골절의위험인자흡연저체중에스트로젠결핍 : 45세이전에조기폐경또는양측성난소절제술폐경전에 1년이상의무월경이지속되는경우낮은칼슘섭취알코올중독증시력장애자주넘어지는경우육체적활동이적은경우나쁜건강상태 골다공증의진단 골다공증을진단하기위해서는의사의진찰과골밀도검사, 혈액검사, 소변검사등이필요합니다. 골다공증환자의진단에도자세한병력과골다공증의위험인자들을알아보는것이중요합니다. 골다공증의위험인자를많이가지고있는여성의경우는골다공증검사를받아보는것이좋습니다. 이외에도환자의가족력, 골절, 월경과임신출산력등에대한자세한과거력이중요합니다. 키의측정이중요하며, 척추통증을호소하는경우에는척추의검사를자세히시행하여야합니다. 여성의경우여성호르몬치료를대비하여유방촉진과유방촬영을시행하여비정상적인소견이있는가를확인합니다. 골다공증에의한골절의위험도를결정하는가장중요한요소는골밀도이기때문에골밀도의측정은매우중요합니다. 최근에는편안하고정확하게골다공증을조기에진단할수있는방법 ( 골밀도측정법 ) 이개발이되었고, 이러한결과에따라골절의위험도를예측하고, 치료의방향을결정할수있게되었습니다. 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌

골다공증의진단및치료 세계보건기구에서는골밀도측정기를이용하여측정한결과에따라 (1) 정상, (2) 낮은골량 ( 골감 소증 ), (3) 골다공증, (4) 심한골다공증의네가지진단기준을제시하고있습니다. 성인여성의골다공증진단기준 ( 세계보건기구 ) A. 정상성인최대골량평균값에서 -1 표준편차값이상 B. 낮은골량성인최대골량평균값에서 -1 표준편차값이하이나 -2.5 표준편차값이상 C. 골다공증성인최대골량평균값에서 -2.5 표준편차값보다작은경우 D. 심한골다공증성인최대골량평균값에서 -2.5 표준편차값보다작으며골절이하나이상있는경우 혈액검사와소변검사를통해서는뼈의세포에서분비되는효소나콜라겐의성분들, 칼슘, 인, 비타민 D, 성호르몬농도등을측정합니다. 혈액이나소변검사를해서뼈가얼마나빨리변화하는가, 골흡수와골형성과정중어느쪽이많이발생하는가, 치료에대한반응은어떤가등을평가할수있습니다. 골다공증의예방 골다공증은치료보다는예방이효과적입니다. 이를위하여성장기에뼈를최대한튼튼하게하고, 그이후뼈가약화되는것을최소화하여야하며, 골다공증의위험인자를조기에제거해야합니다. 충분한양의칼슘을섭취해야칼슘부족에의한골소실을방지할수있습니다. 칼슘섭취의차이에따라최대골량이 5-10% 가량변화하고, 충분한칼슘을섭취하면대퇴부골절의빈도가감소합니다. 칼슘섭취가불충분할경우에는유전적으로결정된최대골밀도에이르지못하거나, 획득한골밀도를유지하지못합니다. 우리나라영양섭취조사에의하면칼슘은가장결핍되기쉬운영양소중의하나입니다. 최근국민건강영양조사에의하면 1일평균칼슘섭취량은권장섭취량의 70% 수준입니다. 또한우유및유제품의섭취는유아기를제외한모든연령군에서매우저조하며, 특히 13~19 세의청소년과 65세이상의노인에게서칼슘섭취가매우낮습니다. 우리보다유제품섭취가많은미국에서도폐경후여성들이여성호르몬 ( 에스트로젠, estrogen) 을복용하지않는경우에는하루 1,500 mg, 에스트로젠을복용할때에는하루 1,000 mg의칼슘을섭취하는것이좋다고권장하고있습니다. 유제품섭취가낮거나소화장애로섭취할수없는경우에는약제로칼슘을보충할수있 조선일보 삼성서울병원건강강좌

골다공증의진단및치료 습니다. 혈액내의칼슘농도가높거나신장결석이없으면칼슘의섭취를증가시켜도이에따르는심각한부작용은없는것으로알려져있습니다. 칼슘을효과적으로장에서흡수하기위하여혈액내에적절한농도의비타민 D가필요합니다. 햇빛을쬐면피부에서비타민 D가생산되며, 필요에따라비타민 D 약제를복용할수도있습니다. 빨리걷기, 조깅, 테니스등근육과뼈에힘이가해지는운동 ( 체중부하운동 ) 을규칙적으로시행하는것이좋습니다. 과음을하면뼈를만드는세포 ( 조골세포 ) 가억제되며, 넘어질가능성, 간질환위험성이높아지고, 영양의불균형이발생하므로골다공증의위험도가증가됩니다. 흡연자의골량은비흡연자보다낮습니다. 일반적으로흡연을하는여성의경우여성호르몬의농도가낮아지고, 일찍폐경이되기때문에금연해야합니다. 골다공증의내과적치료 골다공증의내과적치료약제는뼈의파괴를억제하는약제와뼈의형성을촉진하는약제의두가지로분류됩니다. 뼈의파괴를억제하는약제로는칼슘, 여성호르몬 ( 에스트로젠 ), 랄록시펜, 칼시토닌, 비스포스포네이트 ( 알렌드로네이트, 리세드로네이트 ) 등이있습니다. 뼈의형성을촉진하는약제로는부갑상선호르몬이있습니다. 이외에도비타민 D를사용하여장에서의칼슘흡수를도와주는경우도있고, 불소, 남성호르몬등을이용한약제도실험적으로사용되고있습니다. 골다공증은최소한수년간치료해야하며, 경우에따라서는 10년이상장기적으로치료해야되는경우도있습니다. 골다공증의내과적치료제칼슘여성호르몬 ( 에스트로젠 ) 랄록시펜칼시토닌비스포스포네이트 ( 알렌드로네이트, 리세드로네이트등 ) 부갑상선호르몬 여러가지약제를사용하는것도중요하지만골다공증의있는환자의경우골절을예방하기위한노력이필요합니다. 노안, 백내장등에의한시력장애를교정하고, 집안을밝게해야하며, 몸의균형감각에장애를주는신경안정제, 수면제등의복용을줄이고, 얼음판, 목욕탕, 계단등에서넘어지지않도록조심해야합니다. 무거운물건은들지않는것이좋고, 물건을들때에는바른자세를유지하여야합니다. 이미골다공증이있는경우에도치료가능한원인을찾아제거해주어야합니다. 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌

골다공증의진단및치료 여성호르몬 ( 에스트로젠 ) 에스트로젠을사용하면폐경후증상이완화되고, 폐경후급속하게발생하는골소실을예방할수있습니다. 조기폐경이되었거나정상적인폐경의경우에도골다공증의위험이높은경우에는여성호르몬의사용을고려해볼수있습니다. 여성호르몬은경구용약, 피부에붙이는패치, 젤, 크림, 질정등이있습니다. 자궁이있는폐경후여성이에스트로젠만장기적으로사용하면자궁내막암의위험이증가하므로자궁을보호하기위해프로제스테론 (progesterone) 이라는또다른호르몬을반드시함께사용하여야합니다. 프로제스테론을함께사용하면자궁내막암의위험도가호르몬치료를받지않는폐경후여성과같아집니다. 자궁이있는폐경후여성이여성호르몬을사용하면복용법에따라월경이다시시작되는경우도있습니다. 월경이있더라도배란은되지않기때문에폐경직후가아니면임신의가능성은없습니다. 폐경후여성들이에스트로젠을사용하면서가장우려하는것이유방암이생기지않을까하는것입니다. 2002 년미국국립보건원에서는여성에서폐경후호르몬대치요법에관한결과의일부를발표하였습니다. 이연구에서자궁이있는건강한평균연령약 63세의폐경후여성에게여성호르몬대치요법 ( 에스트로젠과프로제스테론 ) 을평균 5.2년간의투여하였더니, 호르몬대치요법을복용한군에서가짜약을복용한군에비해유방암의위험성이높아졌으며전체적인건강상의위험이이득보다많았기때문에이연구를중단한다고발표하였습니다. 한편자궁이없는폐경후여성을대상으로한에스트로젠의단독투여에대한연구에서는유방암의위험성이나타나지않았습니다. 이연구결과에의하면가짜약을복용한여성의질병위험도를 1이라고할때 5.2년후의심혈관질환의상대위험도는 1.29, 유방암 1.26, 뇌졸중 1.41, 폐색전증 2.13 로증가되었습니다. 한편대장암의상대위험도는 0.63, 자궁내막암 0.83, 대퇴골절 0.66 로감소되었습니다. 에스트로젠과프로제스테론호르몬대치요법을시행한군에서질병의절대위험도 ( 약물의사용에의해실제로증가된환자의수 ) 를살펴보면, 10,000 명이에스트로젠과프로제스테론을사용할때 1 년에심혈관질환 7 명, 뇌졸중 8 명, 폐색전증 8 명, 침윤성유방암 8 명이증가하였고, 결장직장암과대퇴골절은각각 6 명, 5 명이감소하였습니다. 여성호르몬의사용에대해서는아직도논란의여지가있으나현재로서는개개인의치료목표, 이점과위험성을고려하여 3-5년이내의단기간사용해야하며, 표준보다낮은용량과다른투여경로를고려해야하는것이바람직합니다. 또한심혈관질환의일차예방이나이차예방을위한목적으로는사용하지않아야합니다. 한편폐경직후의갱년기증상의치료에는여성호르몬치료가가장효과적인것으로알려져있습니다. 조선일보 삼성서울병원건강강좌

골다공증의진단및치료 랄록시펜최근에스트로젠처럼골밀도를증가시키고골절을감소시키면서, 자궁과유방에는나쁜영향을주지않는새로운약제가개발되어환자들에게사용되고있습니다. 이약은여성호르몬은아니지만세포의에스트로젠수용체와결합을하여유사한작용을하기때문에선택적에스트로젠수용체조절제라고합니다. 랄록시펜 (raloxifene) 은선택적에스트로젠수용체조절제의일종이며, 폐경후골다공증의예방및치료제로사용되고있습니다. 랄록시펜을장기간투여하면척추골절의위험도가감소됩니다. 폐경후여성에게랄록시펜을투여하면총콜레스테롤과 LDL 콜레스테롤은유의하게감소하나 HDL 콜레스테롤과중성지방의농도에는영향이없습니다. 랄록시펜을폐경후여성에게수년간투여하면유방암의위험도가현저하게낮아진다는보고도있습니다. 칼시토닌칼시토닌 (calcitonin) 은갑상선에있는특정한세포에서분비되는호르몬의일종으로뼈를파괴하는파골세포의활성과수를억제하고골소실의속도를늦추어줍니다. 환자에게는인간의칼시토닌보다효과가좋은연어나뱀장어의칼시토닌을사용하고있습니다. 칼시토닌은골교체율이높은경우에효과가좋고, 골다공증의예방뿐만아니라치료에도효과가있는것으로알려져있습니다. 칼시토닌은진통효과가있기때문에골다공증에의한통증치료에도유용하게사용됩니다. 칼시토닌은먹는약이없기때문에주사나코에뿌리는약제로투여합니다. 여성호르몬을사용할수없는환자나남성의경우에도사용할수있습니다. 비스포스포네이트비스포스포네이트 (bisphosphonate) 는뼈를파괴하는세포 ( 파골세포 ) 를억제하는약물로, 장기간사용하면골량이증가하고골절의빈도가감소합니다. 골다공증의치료에는비스포스포네이트의일종인알렌드로네이트 (alendronate), 리세드로네이트 (risedronate), 이반드로네이트 (ibandronate), 졸레드로네이트 (zoledronate) 등이사용되고있습니다. 경구용비스포스포네이트는아침에공복인상태로 200 ml 이상의맹물과함께복용해야하고, 투약후적어도 30분이상은눕지않아야됩니다. 아침식사도약을복용하고적어도 30분이경과한이후에하여야합니다. 이약제는골다공증의치료에만효과가있고여성호르몬이가지고있는폐경후증상의치료효과는없습니다. 최근에는환자의복용을편하게하기위해서일주일에한번복용하는비스포스포네이트도사용되고있고, 한달에한번복용하는이반드로네이트도출시되었습니다. 주사제를사용하는경우도있습니다. 비스포스포네이트는남성골다공증의치료에도유용하게사용됩니다. 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 10

골다공증의진단및치료 부갑상선호르몬부갑상선호르몬 (parathyroid hormone) 은뼈의형성을촉진하는약제중가장주목을받고있습니다. 피하주사로투여해야하며값이매우비싸다는제약점이있습니다. 부갑상선호르몬은 2002 년말미국의식품의약청 (FDA) 에서폐경후골다공증과남성골다공증의치료제로승인을받았고, 우리나라에서도올해부터사용될예정입니다. 부갑상선호르몬을하루에한번씩주사하면뼈를형성하는조골세포의수와활성, 소주골과피질골의기계적강도및골량이증가하고, 골다공증에의한골절이감소합니다. 11 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 갑상선질환 정재훈 ( 丁載勳 ) 성균관대학교의과대학교수 / 삼성서울병원내분비대사내과전문의 갑상선은목앞쪽의가운데아래쪽에위치한내분비기관이다. 정상성인에서갑상선의크기는 15 ~ 20g (10-30ml) 정도로밖에서는보이지도않고, 만져지지도않는다. 갑상선은나비와모양이비슷한데, 나비의날개에해당되는좌우 1개씩의엽 (lobe) 과나비의몸통에해당되는협부로이루어져있다. 각엽은길이 2.5~4cm, 폭 1.5~2cm, 두께 1~1.5cm 이며, 협부는두께 2~6mm, 폭과길이 2cm 정도이다. 갑상선의주위에는혈중칼슘농도를조절하는 4개의부갑상선이양측엽의상부와중부뒤에각각위치하고, 성대를담당하는신경이갑상선뒤를지나간다. 갑상선은갑상선호르몬을합성-분비하는가장큰내분비기관이다. 갑상선호르몬은신체의대사를촉진시키는역할을주로하는데, 대사과정에서발생하는열로체온을유지하게된다. 또한갑상선호르몬은뇌와뼈의발육에중요한역할을하는데, 만약어릴때갑상선호르몬이결핍되면지능이떨어지고, 신체발육이더디게되는등의문제가발생한다. 갑상선에는갑상선호르몬의합성및분비이상이생기는기능적인질환과갑상선에발생하는종양등의질환들이발생할수있다. 1. 갑상선기능항진증 갑상선기능항진증은갑상선에서갑상선호르몬의합성증가로인하여신체의모든대사가항진되어나타나는질환이다. 원인질환중가장흔한그레이브스병 (Graves' disease) 은자가면역성병인에의하여발병되며, 90% 이상의환자혈청에서갑상선자극항체 (thyroid stimulating antibody, TSAb) 가검출된다. 갑상선자극항체는갑상선자극호르몬 (TSH) 의길항물질로작용하여갑상선세포의기능과성장을자극하여갑상선기능항진증과갑상선종 (goiter) 을일으킨다. 그레이브스병은스트레스와의관련, 다양한임상상, 그리고잦은재발과악화등과같은특징이있고, 중년의여성에서호발하며안구돌출이나피부병증 ( 경골전점액수종 ) 등의임상적특징이동반될수있다. 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 12

갑상선질환 그레이브스병이외에노년층에서호발하며갑상선종양에서갑상선호르몬을과다하게합성 - 분비 하는중독성선종이나중독성다결절성갑상선종, 일시적인갑상선중독증을유발하는여러갑상선 염, 그리고드물지만갑상선호르몬을과다복용하여발생하는의인성갑상선중독증등이있다. 1-1. 병인그레이브스병은 TSH 수용체에대한자가항체 ( 갑상선자극항체 ) 에의해발병되는일종의기관 -특이성자가면역성질환이다. 지금까지알려진바로는그레이브스병의발병에필요한기본적인인자는 HLA나 CTLA-4 등과같은유전적인요인과관련된갑상선에독특한 suppressor T 림프구의결함이다. 스트레스, 감염, 약물, 외상등과같은환경적요인은유발인자로작용하여기관에특이한 suppressor T 림프구는물론일반적인 suppressor T 림프구의수와기능을감소시켜갑상선에독특한 helper T 림프구군의억압을감소시킨다. 한편갑상선항원에감작된 helper T 림프구는 B 림프구를자극하여갑상선자극항체를생산해내고, 갑상선자극항체는 TSH 수용체와결합후갑상선호르몬의생성과갑상선항원의표현을증가시킨다. 결과적으로갑상선세포는이차적인항원표현세포 (antigen-presenting cell) 가되어 helper T 림프구의활성화를자극시켜이러한일련의과정을존속시키게된다. 1-2. 발생빈도대상집단에따라그레이브스병의발생율이달라발생율을정확히평가하기는어렵다. 최근심사평가원에서비공식적으로발표한통계를보면우리나라에서인구 1,000 명당약 0.78 명 ( 남자 0.40 명, 여자 1.16 명 ) 비율로매년발생하고있으며인구 1000 명당최소 2.67 명 ( 남자 1.49 명, 여자 3.86 명 ) 이상에서그레이브스병으로치료받고있으리라생각한다. 이질환은전연령층에서발생하나 20-40 세의청장년층에서호발하며, 이시기에는여자가남자에비하여약 4-8 배정도더많이발생한다. 10 세미만의소년기에서는드물며 50 세이후의노년층에서는성별발생빈도차이는없어진다. 1-3. 임상상증상은대부분의환자에서수주혹은수개월에걸쳐서서히나타나지만일부환자에서는육체적혹은정신적충격후에급격히발현되기도한다. 그레이브스병은전신적인질환이나때로전형적인갑상선중독증의증상없이안병증, 피부병증등으로내원하는경우도있다. 특히노년층에서는주로근육증상또는심맥관계증상들만현저하게나타날수있다. 또한장년층여성에서는간혹폐경기후장애와감별이필요한경우도있다. 13 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 전형적인외형은안절부절하며초췌한모습이다. 비교적말을빠른속도로하며더위를참기힘들어한다. 입맛이좋은데도계속적인체중감소가있고전신쇠약감및근력약화를호소한다. 신경이예민해지고집중을못하며불안해한다. 불면증이나타나고손발을떤다. 드물게정신증 (psychosis) 이발생하기도한다. 월경양이감소되거나없어지며성욕은감소된다. 많은환자에서당대사의이상이초래되어혈당이증가되는데갑상선기능항진증이치료되면대부분소실된다. 남자에서는드물게여성형유방이나타나는수도있다. 피부는따뜻하고습하며부드럽다. 피부에색소침착이증가되고가려움증이나타날수도있다. 모발과손톱은연하고가늘어지며잘빠지며부스러진다. 손톱이벌어지는특징적인소견이나타날수있다. 맥박수는안정시에도 1분에 90회를넘으며수축기혈압이증가하는대신확장기혈압이감소되어맥압이커진다. 심전도소견상동성빈맥과비특이적 ST-T 파의변화가가장흔히관찰되며약 10-15% 의환자에서심방세동이나타난다. 심방세동은노년층의남자환자에서흔하며항부정맥제의사용에도반응이없어이때갑상선기능항진증을진단하는경우도있다. 이는갑상선기능항진증을치료하면자연소실된다. 식욕은증진되나위장관의운동이증가되어잦은배변과설사가나타나며쉽게공복감을느끼게된다. 근위근육, 특히엉덩이부위와어깨부위의근육위축이현저하게나타난다. 동양인젊은남자환자에서는주기성마비가나타날수있다. 1993 년대한내분비학회에서우리나라갑상선중독성주기성마비환자를분석한바에의하면남녀비는 14 : 1로남자에서호발하였고 30-40 대에서 63% 로가장많이발생하였다. 58% 에서주로하지를침범하였고 90% 이상에서취침중또는기상시에발병하였으며 85% 에서저칼륨혈증이동반되었다. 또한일부환자에서는과로, 과식, 음주등의유발인자가확인되었고대부분의환자가갑상선중독증을치료함에따라회복되었으나 3.8% 에서는수차례에걸쳐마비가재발하였다. 중증근무력증 (myasthenia gravis) 은갑상선기능항진증의약 1% 에서병발하며중증근무력증환자의약 5% 에서그레이브스병이병발한다. 목에서대칭성이고미만성인갑상선종이촉지된다. 갑상선기능항진이현저한경우혈류량의증가로갑상선에서박동을촉진할수있고수축기성잡음을들을수있다. 안검퇴축, 안검처짐, 놀란눈표정등은갑상선중독증자체에의하여교감신경이예민해져생긴변화이다. 이러한변화는그레이브스병의안구돌출증과는병태생리학적기전이다르다. 한편안구돌출증은자가면역기전에의한독립된질환이며그레이브스병에서흔히합병되나하시모토갑상선염등의다른갑상선질환에서도관찰된다. 1-4. 검사소견 갑상선기능항진증에서는혈청 T3 와 T4 농도가증가하고 TSH 농도가감소한다. 갑상선기능항진 증의초기에는혈청 T3, T4 농도의증가없이혈청 TSH 농도의감소만이나타날수있다 ( 불현성 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 14

갑상선질환 갑상선중독증 ). 혈청 T3 농도는갑상선기능항진증의초기또는재발초기에혈청 T4 농도의증가없이증가할수있으나비갑상선질환이나약물에의하여영향을받기때문에일차적인선별검사법으로사용되지는않는다. 따라서선별검사법으로혈청 TSH와 T4 ( 또는유리T4) 농도측정이사용된다. 또한갑상선스캔및섭취율검사에서갑상선이커지고, 방사성동위원소섭취율이증가됨을관찰할수있다. 항마이크로솜항체는약 80-90% 에서, 항갑상선글로불린항체는 40% 정도에서양성으로나타나나다른질환에서도양성으로나타나므로진단적가치는적으나높은역가로검출될때는이질환이자가면역성기전에의하여발병되었음을시사한다. TSH 수용체항체 (TBII, TSAb) 는 90% 이상에서양성으로나타나며치료후관해의지표가된다. 갑상선기능항진증환자에서혈청콜레스테롤의감소, alkaline phosphatase 의상승, 경도의빈혈, 상대적림프구수의증가, 드물게혈소판수의감소, 혈청 SGOT 및 SGPT 의상승, 그리고혈청칼슘이온의증가등을관찰할수있다. 1-5. 고령에서의갑상선기능항진증고령의갑상선중독증환자대부분은근육쇠약, 체중감소, 심방세동, 심부전또는협심증, 우울증, 불안감, 진전등의신경근육계또는심혈관계의단일증상을호소한다. 또한신체검사상붓거나냉담한모습, 감정의기복이없고가라앉은 mood, 맥박이그리빠르지않고오히려차갑고주름진피부, 눈징후및갑상선종이없는등전형적인갑상선기능항진증의임상적특징과는다른소견이흔히관찰되어진단을못내리거나오진하는수가많다 (apathetic, masked hyperthyroidism). 젊은갑상선중독증환자의 50-60% 에서체중감소, 20% 에서체중증가를호소하는데비하여고령에서는 80% 에서체중감소를호소한다. 그리고젊은갑상선중독증환자의대다수에서식욕항진을호소하는반면고령층의환자 25% 에서는오히려식욕부진을호소한다. 또한상대적으로빈맥이없는경우가많아 40% 에서는맥박수가분당 100회이하이다. 늦은심실반응을동반하는심방세동의경우가종종관찰되는데이경우방실전도장애나허혈성심질환의동반가능성을생각하여야한다. 특히허혈성심질환이있는경우는갑상선중독증에의해서악화될수있으므로주의하여야한다. 고령에서는비교적중독성다결절성갑상선종이흔하고이경우갑상선의자율기능성이서서히발현되어갑상선기능항진증이서서히진행하고혈청 T3 및 T4의농도도그리높지않다. 1-6. 치료그레이브스병의치료로항갑상선제등의약물치료, 갑상선아전절제술의외과적치료, 그리고방사성요오드치료등 3가지의방법이있다. 그러나 3가지치료법모두근본적인치료방법이라고는할수없고각각의장단점이있어상호보완적으로사용하여야한다. 또한지역에따라서치료법에대한 15 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 선호도가다르다. 우리나라와일본, 유럽에서는일차적으로항갑상선제치료가선호되며미국에서는방사성요오드치료가일차적으로선호되고있다. 국내에서사용되고있는항갑상선제는 6-propyl-2-thiouracil (PTU) 과 1-methyl-2- mercaptoimidazole (Methimazole) 이있으며 PTU는 50 mg, Methimazole 은 5 mg의흰색정제로시판이되고있다. 최근에는 1-carboxy-3-methyl-thionamide (Carbimazole) 이국내에서생산되어시판되고있으나, 이는간에서대사되어 Methimazole 로전환되어효과를나타낸다. 항갑상선제는주로갑상선호르몬합성을억제하여작용을나타내며, 일부에서갑상선에특이한면역계의이상을교정하는면역억제효과를지닌것으로생각되고는있지만아직분명히밝혀진것은아니다. 항갑상선제는장기간의관해를이룰목적으로사용하므로대부분의그레이브스병환자에서적용된다. 청소년기의연령이나비교적젊은성인의경우일차적으로항갑상선제가시도되며임산부에서는거의유일한치료법이다. 항갑상선제는초기에고용량을사용하다가갑상선기능이호전됨에따라서서히감량하여 1-2년후투약을중단하게된다. 항갑상선제의사용은대체적으로무난한점은있으나재발이잦고, 치료기간이길다는단점이있다. 항갑상선제는비교적부작용이드문약제로서많은양의약을장기간사용하여도실제로부작용의빈도가많지않다. 그러나드물게과립구가파괴되는무과립구혈증이나독성간염등과같은심각한부작용이나타날수있다. 두번째로방사성요오드 (131-I) 치료가있다. 방사성요오드를경구로투여하면베타선에의하여갑상선세포가파괴되어마치수술한것과같은효과를거둘수있다. 방사성요오드의투여에따른방사선피폭은거의무시할정도이므로임산부나수유부를제외한누구에게나안전하게투여할수있다. 방사성요오드치료는가장경제적인치료법이나투여한 90% 이상에서영구적인갑상선기능저하증이발생하는단점이있다. 세번째로갑상선아전절제술을시행할수있는데, 이는갑상선의 70-80% 를절제하고나머지를남겨놓는수술법이다. 수술은비교적젊으나갑상선종이매우큰경우, 항갑상선제사용후재발하였으나방사성요오드치료를할수없을때주로시행한다. 수술은가장빠르게치유하는장점이있으나, 수술후일부에서재발하거나갑상선기능저하증이발생할수있으며, 아주드물게영구적인부갑상선기능저하증이나회귀후두신경의손상이발생할수있다. 2. 갑상선기능저하증 갑상선기능저하증은갑상선호르몬의생산이감소하거나말초조직에서의갑상선호르몬의작용이둔화되어나타나는전신적인대사이상질환이다. 갑상선기능저하증의대부분은하시모토갑상선염 ( 만성갑상선염 ) 에의하여발생하고, 일부에서는갑상선기능항진증이나갑상선종양의치료로시행된갑상선절제술이나방사성요오드치료후발 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 16

갑상선질환 생한다. 드물게위축성갑상선염, 무통성갑상선염또는산후갑상선염등에동반하거나일부약제등에의하여발생한다. 갑상선기능저하증의진단은평소에생각을하고있지않으면진단하기가어렵다. 왜냐하면대부분의갑상선기능저하증의경우갑상선의파괴가서서히진행되고, 초기에는갑상선호르몬의결핍정도가적어무시하는경우가많으며진행된경우라고해도증상자체가애매하고비특이적인것들이많아간과되는수가많기때문이다. 실제로갑상선기능저하증의가능성이있는증상을호소하는환자중에서 1-4% 에서만갑상선기능저하증의진단이내려진다는보고가있다. 2-1. 병인갑상선기능저하증의가장흔한원인인자가면역성갑상선염의경우지금까지의발표에의하면 HLA 유전자등의유전적요인과스트레스, 바이러스감염등의환경적요인등에의하여억압 T 림프구의결손이일어나고, 대식세포와같은항원표지세포의존재하에보조 T 림프구가활성화되어병의발현이시작된다. 결국은여러단계를거쳐세포매개성면역, 체액성면역 ( 갑상선자극차단항체 ), 그리고여러시토카인등에의하여갑상선조직이파괴되어질환이발생하는것으로생각된다. 2-2. 임상상유아기와청소년기의갑상선기능저하증은지능감소와성장부전등으로발현된다. 청소년기에는사춘기의조숙현상이나타날수도있다. 성인의갑상선기능저하증은질환의심한정도에따라증상이없는경우부터심한증상을호소하는경우까지다양하게표현될수있다. 전형적인갑상선기능저하증의증상및소견을각기관별로정리하면다음과같다. 전신피부순환기호흡기소화기비뇨기조혈기내분비 쉬피로해짐, 전신무력감, 추위를못견딤, 입맛이없는데도불구하고체중이늘어남, 부종, 쉰목소리, 난청, 갑상선종창백해지고부음, 누런피부색, 차고거친피부, 땀이잘안남, 거칠고잘빠지는머리털약하고느린맥박, 수축기혈압은감소하는대신확장기혈압이증가함, 심낭삼출액얕고느린호흡, 늑막삼출액, 상기도폐쇄, 수면중무호흡변비, 장폐색, 위산분비의감소수분과다에의하여나트륨과같은이온농도가감소하게됨헤모글로빈합성의장애, 철결핍, 엽산및비타민 B12의결핍등에의한빈혈 ( 주로 macrocytic anemia), 혈소판의기능장애또는혈액응고인자결핍에의한출혈성경향월경량증가, 무배란, 성욕감퇴, 유루증, 혈청콜레스테롤농도의증가 17 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 신경계 근육통, 근쇠약감, 감각이상, 손발이저리고쥐가잘발생함, 기억력감퇴, 말이느려지거나발음장 애, 정신집중이잘안됨, 우울증, 정서장애, 정신병 2-3. 검사소견일차성갑상선기능저하증에서혈중 T3, T4의농도는낮은반면혈중 TSH의농도는증가한다. 이차성또는삼차성갑상선기능저하증의경우혈중 T3, T4의농도는낮고혈중 TSH 농도는정상이거나낮다. 가벼운갑상선장애가있는경우혈중 T3, T4 농도는정상이나혈중 TSH 농도는증가될수있다. 이러한경우를불현성갑상선기능저하증이라한다. 혈청 T3 농도의측정은갑상선기능저하증의진단에있어특이도와민감도가낮아도움이되지않는다. 갑상선기능저하증환자의 1/3에서혈청 T3 농도가정상범위내에있고, 비갑상선질환환자의많은수에서혈청 T3 농도가낮게측정된다. 따라서갑상선기능저하증의진단에있어혈중유리 T4 농도의측정과혈중 TSH의농도측정이중요하다. 그외에고콜레스테롤혈증, 고프로락틴혈증, 빈혈, 그리고저나트륨혈증등이동반될수있다. 2-4. 치료갑상선기능저하증의치료목표는부족한만큼의갑상선호르몬을보충하여갑상선기능및전신대사작용을정상적으로회복-유지하는것이다. 현재국내에서는갑상선호르몬제로 T4 단독제제, T4와 T3의복합제제, 그리고 T3 단독제제가시판되고있다. T4 단독제제는 levothyroxine (L-T4) 함량이 99.1-102.5% 정도로갑상선기능저하증치료의일차적약제이다. T4와 T3의복합제제는 T4와 T3가 4:1의비율로혼합된제제로흡수후혈청 T3 농도가정상이상으로증가하는등의문제점이있다. 과거에는갑상선에 T4와 T3가공존하므로갑상선기능저하증환자에게 T4와 T3가고루포함된제제를투여하는것이이상적인치료라생각하였으나, 1970 년에미국의 Braverman 등이 T4가말초조직에서 T3로일부전환됨을발표한후갑상선기능저하증환자에게 T4 단독제제만을투여하여도충분하다는생각을갖게되었다. 실제로정상인이나갑상선기능저하증환자에게 T4와 T3가섞인제제를투여하였을때보다 T4 단독제제를투여하였을때혈중 T4 및 T3 농도가하루종일일정하게유지됨이입증되었다. T3 단독제제는일부검사나치료등의특수한경우에제한적으로사용하고있다. L-T4 의혈중반감기는정상인에서는 6일이고갑상선기능저하증환자에서는 8-11 일이므로하루 1회투여로충분하며, 투여한약제가혈중에서평형상태에도달하기까지약 4-6주가걸린다. 따라서 L-T4 의투여용량을평가하기위해서는투여 4-6주후에혈청 TSH 농도등을측정하여평가하게된다. 일반적으로 L-T4 의흡수에많은약제들이영향을미치므로가급적불필요한약을병행해 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 18

갑상선질환 서섭취하는것은삼가해야한다. 노년층이나심장질환이동반된갑상선기능저하증환자에게처음부터유지용량의갑상선호르몬을투여하면숨어있거나기존해있던심혈관질환및뇌혈관질환이유발되거나악화될가능성이있다. 따라서처음에소량부터시작하여서서히증량하여야한다. 또한과도한양의갑상선호르몬투여는특히폐경후여성에서골흡수를증가시켜골다공증을유발할수있으므로혈청 TSH 농도가정상범위내에있는최소량의갑상선호르몬을사용하는것이바람직하다. 3. 갑상선종양 3-1. 발생빈도갑상선종양은가장흔한내분비질환의하나로성인의 4 ~ 7% 에서임상적으로촉지된다. 그러나부검이나초음파검사상발견되는갑상선종양의빈도는전인구의약 30 ~ 50% 이며, 연령이증가함에따라증가한다. 갑상선암은갑상선종양의최소 5% 이상일것으로추정하고있다. 3-2. 진단갑상선종양의일차적검사법은미세침흡인세포검사이다. 미세침흡인세포검사는안전하고단순한검사이며갑상선암의진단적특이도가높아서임상에서일차검사로널리활용되고있다. 갑상선초음파검사는종양의크기를정확히알수있고, 종양내낭성변화를판정하는데도움이된다. 최근에는촉지가되지않는미세종양의진단에많은도움을주고있다. 초음파모양만으로악성과양성의감별은불가능하다. 갑상선스캔은종양의위치, 모양, 크기및기능상태를파악하는데도움이된다. 대부분의갑상선암은스캔상냉결절로나타나지만대부분의양성종양도냉결절로나타나기때문에양자간의감별에도움이되지않는다. 임상적으로다음과같은소견이있을때갑상선암을시사한다. 즉, 최근에갑자기크기가커진종양, 원격전이가있는경우, 성대마비가동반된경우, 주위조직에고정된종양, 매우딱딱한종양, 종양과같은쪽에경부림프절이촉지되는경우, 그리고수질암의가족력이있는경우등이다. 3-3. 치료미세침흡인세포검사상양성종양으로판정되면원칙적으로수술할필요가없이경과를관찰하는것이좋다. 일부에서는갑상선호르몬제를투여하여종양이더커지는것을억제하기도하나미용상문제가되거나주위조직을압박하는증상이있을때는수술이필요할수도있다. 반면갑상선암으 19 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 로판정된경우에는수술을한다. 그러나양성과악성의감별이모호한중간형인경우에는우선적으로미세침흡인세포검사를반복시행한다. 이러한경우갑상선스캔을실시하거나혈중 TSH 농도를측정하여치료방침을결정하는데도움을받기도한다. 열결절인경우에는암일가능성 (4%) 이적기때문에경과관찰을할수있으며, 냉결절인경우에는임상소견에따라치료법을선택할수있다. 양성종양환자에게갑상선호르몬을투여하면 TSH 분비를줄여갑상선조직에대한성장자극효과를감소시킬수있다. 따라서갑상선종양이더커지는것을차단하거나오히려그크기를감소시킬수있다. 갑상선호르몬을투여할경우 T4 제재를사용하는것이좋고, L-T4 투여로혈청 TSH 농도가정상의하한선또는조금낮은수준 (0.10 ~ 0.50 mu/l) 을유지하는것이좋다. 3-4. 갑상선암의치료갑상선분화암 ( 유두암, 여포암 ) 은전체갑상선암의 95% 이상을차지하며, 다른갑상선암과치료방법이다르다. 갑상선분화암으로진단하면일차적으로전이여부에관계없이모든환자에서갑상선절제술을시행하며, 수술후일부환자에서방사성요오드치료를한다. 또한모든갑상선암환자에게평생갑상선호르몬 (T4) 억제치료를시행한다. 갑상선분화암으로진단하면원격전이여부와무관하게일차적으로갑상선절제술을시행한다. 갑상선분화암의수술방법과범위선택은종양의크기, 침범정도등의병기를고려하여선택한다. 한쪽엽만제거하는경우부터갑상선전절제술까지다양하다. 종양의직경이 1 ~ 1.5 cm 미만이며한쪽엽에만국한되어있고주위림프절전이가없는경우에는엽절제술및협부절제술로충분하다. 수술후합병증으로부갑상선기능저하증, 회귀후두신경의손상등이발생할수있으나이는숙련된외과의사가갑상선전절제술을시행한환자의약 2% 이하에서발생한다. 회귀후두신경의손상이발생하는경우는한쪽엽을제거할때나양엽을모두제거할때비슷하다. 그러나영구적인부갑상선기능저하증의발생은한쪽엽만을제거할때는매우드물다. 갑상선분화암수술후암병소가남아있거나육안으로보이는병소는모두제거하였으나재발의가능성이높은경우에방사성요오드 (131-I) 치료를시행한다. 즉, 종양의직경이 4 cm 이상인경우, 다중심성종양인경우, 주위조직에침습이있는경우, 경부림프절전이가있는경우, 원격전이가있는경우, 40-45 세이상이면서종양의직경이 2-4 cm인유두암, 40-45 세이상인미세침습성여포암, 그리고공격적인변이종인경우등이이에해당된다. 수술후투여하는방사성요오드의양은잔여조직의양과병원사정에따라다르다. 또한잔여정상조직의제거를위해필요한용량과잔여미세암조직또는전이된암조직의파괴를위한투여용량은다르다. 일반적으로잔여정상조직의제거를위해서 30 ~ 100 mci가필요하다. 그러나잔여미세암조직이남아있거나갑상선암이공격적인변이종인경우일때는 100 ~ 200 mci가필요하다. 관해에도달할때까지 6개월 ~ 1년간격으로치료함이좋다. 누적된총방사성요오드양은소 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 20

갑상선질환 아는 500 mci, 성인은 1000 ~ 1200 mci 이하로유지함이좋다. 축적량이 500 mci를초과하면세포내성이생겨치료효과가감소하기시작한다. 방사성요오드를투여하기전섭취를극대화시키기위하여 2가지의전처치를하여야한다. 첫번째로투여한방사성요오드의섭취는혈청 TSH 농도에의하여결정되므로방사성요오드치료효과를극대화시키기위해서혈청 TSH 농도가최소 30 mu/l 이상되어야한다. 두번째전처치로방사성요오드투여 1 ~ 2주전부터요오드가많이함유되어있는음식물이나약물을제한하여야한다. 즉, 1일요오드섭취량을 50 ug 이하로제한하여야한다. 요오드의혈중농도가낮을수록방사성요오드의섭취율이증가한다. 갑상선분화암환자는갑상선절제술이나방사성요오드치료로갑상선이제거되어스스로갑상선호르몬합성을할수없다. 따라서이러한갑상선호르몬부족을막기위하여환자는갑상선호르몬을평생보충하여야한다. 그러나실제로대부분의갑상선분화암환자들은갑상선기능저하증환자들이복용하는갑상선호르몬의양보다훨씬더많은양을복용한다. 이는갑상선호르몬의보충이라는의미이외에 TSH 농도를억제하여야하는개념이추가되기때문이다. 따라서갑상선의일부만을제거하여갑상선호르몬을보충할필요가없는갑상선분화암환자라고해도평생갑상선호르몬을복용하여 TSH 농도를일정수준까지억제하여야한다. TSH는갑상선암의성장을촉진하는강력한성장인자중의하나이다. TSH는세포막내의 TSH 수용체를거쳐서그효과를나타내는데갑상선유두암과여포암의세포막에는 TSH 수용체가존재함이밝혀져있다. 갑상선암환자에서갑상선호르몬투여를중단하여혈청 TSH 농도가상승하면암이현저하게성장하는것을관찰할수있다. 또한수술후갑상선호르몬을투여하지않는경우재발율이높다. 따라서이러한의미에서갑상선암환자는평생동안 TSH 분비를억제할정도의갑상선호르몬을복용하여야한다. 고위험군의환자이거나암조직이남아있는환자에서는혈청 TSH 농도가 0.10 mu/l 미만이되도록갑상선호르몬을투여하며, 나머지경우는 TSH 농도를정상범위의하한선수준인 0.10 ~ 0.50 mu/l 정도로유지한다. 폐경이후의여성에서는많은양의갑상선호르몬투여에의한골다공증발생을염두에두고주기적으로골밀도를측정하고, 지나치지않은적절한수준의 TSH 억제를하여야한다. 3-5. 갑상선암의경과관찰갑상선분화암은예후가좋아서일차치료후수년혹은수십년간생존이가능하나, 경과중에언제라도재발이가능하므로평생동안경과관찰이필요하다. 갑상선분화암의재발및전이를발견하기위해서는정기적인진찰과혈청갑상선글로불린농도의측정, 그리고방사성요오드전신스캔촬영이나초음파검사가절대적으로필요하다. 이외에도흉부단순촬영, 99mTc-MDP 골스캔이나경부또는흉부전산화단층촬영등이추가적으로사용된다. 방사성요오드전신스캔과혈청갑상선글로불린농도의측정이갑상선분화암의경과관찰에가장중요한평가지표이나단독으로사용하게되면검사의신뢰도가낮아두가지를상호보완적으로사용하여야한다. 21 조선일보 삼성서울병원건강강좌

갑상선질환 갑상선분화암의예후는매우좋아 10 년생존율이유두암의경우 90-95% 정도이고, 여포암의경 우 80-85% 정도이다. 3-6. 기타갑상선암갑상선수질암 (medullary carcinoma) 은칼시토닌을분비하는갑상선부여포세포 (parafollicular cells, C cells) 에서유래된종양이며, 갑상선암의 1-2% 에서발생한다. 혈청칼시토닌농도가대부분에서증가하므로진단에유용하다. 갑상선수질암의 25-30% 는가족형으로발생하며 RET 암유전자의점돌연변이가혈액에서발견된다. 가족형은다발성내분비선종 2A형 ( 수질암, 갈색세포종, 부갑상선기능항진증 ) 이나 2B형 ( 수질암, 갈색종, 점막신경종 ) 의형태로나타난다. 주로림프관을통해전이가일어나며, 진단당시약 50% 에서경부림프절전이가발견된다. 갑상선수질암의가장적절한치료법은갑상선전절제술이다. 수술후잔여갑상선조직에대한방사성요오드치료, 외부방사선조사, 그리고항암제요법등모두가효과없다. 갑상선수질암의예후는분화암과미분화암의중간에속하여 10년생존율은 47-61% 정도이다. 갑상선미분화암은 60세이상의노년층에서발생하는아주드문종양으로예후가아주않좋아서대부분진단후 6개월이내에사망한다. 미분화암은대부분갑자기커진목의종괴로내원한다. 종양이빨리성장하므로기관이나경부의주요조직을압박하며그결과호흡곤란, 연하곤란, 목소리변화등의증상이처음부터나타난다. 미분화암은절제가가능하면갑상선적출술을시행함이좋다. 방사성요오드는치료효과가없다. 방사선조사역시치료효과는불량하다. 미분화암의화학요법의성적에대해서는아직논란이많다. 특히어떤약제가가장우수한지에대해서도아직확실하지않다. 일반적으로 doxorubicin (adriamycin) 단독혹은 cisplatin 과의병용요법이가장흔히사용된다. 참고문헌 1. 임상내분비학, 민헌기편저, 제2판, 고려의학, 1999 2. 내분비학, 대한내분비학회, 고려의학, 1999 3. 정재훈 : 갑상선기능이상의치료. 제8회내분비연수강좌, 2002 4. 정재훈 : 분화된갑상선암치료시의문제들 : 갑상선호르몬의투여, 얼마나많이얼마동안. 제 2회서울갑상선심포지움, 2002 5. 정재훈 : 갑상선호르몬억제치료와항갑상선제사용. 제 3회대한내분비외과학회추계학술대회및연수강좌, 2002 6. 정재훈 : 그레이브스병의병인. 대한내분비학회지 18 (1): 5-11, 2003 7. 정재훈 : Management of hyperthyroidism (Radioactive iodine therapy). 제5회대한내분비 조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 22

갑상선질환 외과학회, 2004 8. 정재훈 : 불현성갑상선질환의진단과치료, 2004 년도내분비 postgraduated course, 2004 9. 정재훈 : 갑상선분화암의방사성요오드치료. 대한내분비학회지 14 (4): 627-635, 1999 10. 정재훈 : 갑상선종양. pp57-70, 대한내분비학회 2003 년도제 15회연수강좌, 2003 11. 정재훈 : Cases of the thyroid disease ( 갑상선암 ). Pp107-118, 대한내분비학회 2004 년도제 18회연수강좌, 2004 12. 정재훈 : Evaluation & management of thyroid nodule, 4th Head & Neck Workshop (Thyroid surgery update), 2004 13. 정재훈 : 갑상선암의진단과치료, 2004 년도추계대한내과학회, 2004 14. 정재훈 : 갑상선암원격전이의특징. 제4회대전갑상선심포지움, 2004 15. 정재훈 : 갑상선암의치료와방사성옥소. 제12차핵의학연수강좌, 2005 16. Mazzaferri EL, Samaan NA: Endocrine tumors. 1st ed. pp278-400, Boston, Blackwell Scientific Publications, Boston, 1993 17. Schlumberger M, Pacini F: Thyroid tumor. pp107-308, Paris, Nucleon, 1999 18. Braverman LE, Utiger RD: The thyroid. 9th ed. Pp927-966, Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2005 19. Thyroid carcinoma task force (Cobin RH et al.): AACE/AAES medical surgical guidelines for clinical practice: Management of thyroid carcinoma. Endocr Pract 7 (3): 203-220, 2001 20. The American thyroid association guideline taskforce: Management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 16 (2): 1-33, 2006 21. Williams textbook of endocrinology, 10th ed., 2003 23 조선일보 삼성서울병원건강강좌

조선일보 삼성서울병원삼성의료원건강강좌 24

25 조선일보 삼성서울병원건강강좌

2007 년삼성서울병원건강교실일정 ( 案 ) 일정주제연자내용 2007. 5 월현재 제 123 회 (2007.5.23) 골다공증과갑상선질환 민용기 ( 내분비대사내과 ) 정재훈 ( 내분비대사내과 ) 최근진단이크게늘고있는갑상선질환과 뼈가약해지는골다공증에대한강의 제 124 회 (2007.6.20) 고혈압과고지혈증, 심근경색 성지동 ( 순환기내과 ) 박승우 ( 순환기내과 ) 고혈압, 고지혈증, 심근경색등노년기 나타나기쉬운심장, 혈관질환에대한 강의 제 125 회 (2007. 7.25) 교정치료주보훈 ( 치과 ) 치아의새로운교정치료법에대한강의 제 126 회 모야모야병의 신형진 ( 신경외과 ) 소아와성인 모야모야병 에대한 (2007. 8.22) 진단과치료 홍승철 ( 신경외과 ) 진단과치료법에대한강의 제 127 회 (2007. 9.19) 중이염및난청의치료 홍성화 ( 이비인후과 ) 정원호 ( 이비인후과 ) 다빈도귀질환인난청과중이염에 대한강의 제 128 회 (2007. 10.24) 슬관절과고관절의 인공관절치료 서재곤 ( 정형외과 ) 박윤수 ( 정형외과 ) 노년기대표적질병중의하나인무릎 과엉덩이관절의인공관절치료에 대한강의 제 129 회 뇌졸중의응급처치 정연권 ( 응급의학과 ) 뇌졸중에대한올바른응급처치및 (2007. 11.21) 및치료 이광호 ( 신경과 ) 최신치료법에대한강의 장소 : 삼성서울병원대강당 ( 본관지하 1 층 ) 시간 : 오후 2 시 ~ 4 시 ( 원외강좌나특별강좌는일시, 장소확인必 ) 문의 : 삼성서울병원홍보실 (Tel. 3410-3040) 진료예약 : 외래창구및전화예약실 (Tel. 3410-3000) 홈페이지 : www.samsunghospital.com / www.smc.samsung.co.kr 상기일정은병원사정상변경될수도있습니다. 강좌내용은홈페이지內동영상서비스를통해다시보실수있습니다.