대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 증례 09-085 무통성항문출혈로발현한현미경적다발혈관염 1 예 대구파티마병원 1 내과, 2 병리과 한승우 1 권혁용 1 권종규 1 최진우 1 이경숙 1 손경락 2 김건우 1 Microscopic polyangiitis presenting with painless anal bleeding Seung Woo Han, M.D. 1, Hyuck Yong Kwon, M.D. 1, Jong Kyu Kwon, M.D. 1, Jin Woo Choi, M.D. 1, Kyung Sook Lee, M.D. 1, Kyung Rak Sohn, M.D. 2, and Gun Woo Kim, M.D. 1 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Daegu Fatima Hospital, Daegu, Korea Microscopic polyangiitis (MPA) is a systemic vasculitis that is characterized by small-vessel involvement histologically. Although MPA is primarily associated with necrotizing and crescentic glomerulonephritis and pulmonary capillaritis, it often has gastrointestinal (GI) involvement. The most frequent GI symptom in MPA is abdominal pain of an ischemic nature, while GI bleeding is rare. We report a case of MPA that presented with painless anal bleeding, which was initially misdiagnosed as an internal hemorrhoid. The surgical specimen of the anus showed vasculitis of small arteries with fibrinoid necrosis and the renal biopsy showed necrotizing glomerulonephritis with tubular atrophy. To our knowledge, this is the first reported case of anal involvement in MPA. (Korean J Med 77:S1337-S1341, 2009) Key Words: Microscopic polyangiitis; Gastrointestinal involvement; Glomerulonephritis 서론현미경적다발혈관염은작은크기의혈관을침범하는전신성괴사성혈관염으로결절성다발동맥염과유사한증상을보일수있으나, 급성진행성사구체신염과폐침범이많이발생하는특징을가진다 1). 대표적인항호중구세포질항체연관혈관염으로거의모든장기의혈관을침범하여신장과폐침범외에도피부, 신경, 위장관, 관절증상등다양한양상으로발현될수있다 1). 현미경적다발혈관염에서위장관침범은연구마다빈도의차이를보이지만환자의 30~ 56% 에서발생하며 2) 위장관출혈은매우드물게보고된다 3). 위장관출혈은식도부터장에걸쳐전체위장관에발생한 보고가있으나항문을침범한경우는보고된바없다 4-8). 특히국내에는현미경적다발혈관염의위장관침범에서세동맥이상의동맥병변이조직학적으로증명된보고가아직없다. 저자들은무통성의항문출혈로내원하여수술조직에서동맥을침범한괴사성혈관염의소견을보인현미경적다발혈관염증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 남자, 46세주소 : 무통성의항문출혈 Received: 2009. 4. 5 Accepted: 2009. 7. 6 Correspondence to Gun Woo Kim, M.D., Center of Rheumatology, Daegu Fatima Hospital, 576-13 Sinam 4-dong, Dong-gu, Daegu 701-010, Korea E-mail: gunwoo@fatima.or.kr - S 1337 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 77, Suppl. 5, 2009 - 현병력 : 2008년 10월말경부터변볼때무통성의항문출혈이발생하여본원일반외과에서내치핵으로진단받고, 2008년 11월내치핵절제술을시행하였다. 술전에시행한구불결장경상에는대장용종외에는특이소견은없었고, 치상선상방 3~4 cm 부위에두개의내치핵이관찰되었다. 입원당시혈청크레아티닌이 1.5 mg/dl에서수술후 2.3 mg/dl 로증가되고, 수술조직에서혈관염의소견이보여전과되었다. 과거력 : 5년전치핵으로본원에서치핵절제술을시행하였다. 가족력및사회력 : 특이사항은없었다. 이학적소견 : 전과당시활력증후는혈압 130/80 mmhg, 맥박 89회 /min, 호흡수 16회 /min, 체온 37 였고, 전신상태는양호하였으며, 의식은명료하였다. 신체검사에호흡음과심음은정상이었고, 복부및피부검진에서이상소견이관찰되지않았다. 검사실및방사선소견 : 전과당시말초혈액검사에서백혈구 14,680/mm 3, 중성백혈구 90.3%, 림프구 9.0%, 혈색소 10.9 g/dl, 혈소판 238,000/mm 3, 적혈구침강속도 (Westergren 법 ) 36 mm/hr, C-반응단백질 0.92 mg/dl였다. 혈청생화학검사에서 BUN/Cr 22.1/2.67 mg/dl, AST/ALT 32/22 U/L, 혈청총단백 / 알부민 7.1/3.3 g/dl, 총빌리루빈 0.27 mg/dl, 나트륨 138.5 mg/dl, 칼륨 4.15 mg/dl, C3/C4 91/20 mg/dl였다. 일반소변검사에서비중 1.025, ph 5.5, 알부민 (+), 적혈구 20~30/ HPF, 백혈구 0~2/HPF 였고, 소변알부민 / 크레아티닌비는 270.75 ug/mg였다. 24시간요검사에서단백질의양은 764 mg/day 였고, 크레아티닌청소율은 59 ml/min였다. 면역혈청 검사에서 B형간염표면항체및항원과 C형간염항체는모두음성이었다. 면역학적검사에서항핵항체와류마티스인자는음성이었고, 혈청항호중구세포질항체 (anti-neutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) 가핵주위형 (perinuclear type) 의양성소견을보여시행한항골수세포형과산화효소항체 (antimyeloperoxidase antibody; anti-mpo Ab) 가 944 AAU ( 참고치 : <149) 였으며항단백분해효소-3항체는 112 AAU였다. 단순흉부촬영에서특이소견은보이지않았고, 복부동맥조영술에서도미세동맥류나동맥협착소견은관찰되지않았다. 조직소견 : 항문조직소견을확인한결과작은크기동맥과세동맥내강에섬유소성괴사 (fibrinoid necrosis) 와혈관의전층에걸친염증세포의침윤을동반한괴사성혈관염의소견을보였으며육아종은관찰되지않았다 ( 그림 1). 급성진행성사구체신염의경과를보여시행한신조직검사에서 34 개의사구체중네개에서반월상증식소견과두개에서국소분절섬유소성괴사소견을보였고, 일부세관의내강에괴사성조직파편 (necrotic debris) 을동반한세관상피의위축이관찰되었다. 면역형광염색에서 IgG와 C3가약하게염색되었으며전자현미경상에광범위한발돌기의융합소견과전자-고밀도침착 (electron-dense deposit) 이드물게메산지움에관찰되어면역침착이드문 (pauci-immune) 반월상사구체신염의소견을보였다 ( 그림 2). 치료및경과 : Chapel Hill 명명법에근거하여현미경적다발혈관염으로진단후 methylprednisolone 1 g/day 충격요법을 5일간시행한후고용량경구스테로이드 (prednisolone 1 mg/kg) 로변경하였고, 경구 cyclophosphamide 2 mg/kg를병 A B Figure 1. Anal tissue shows inflammatory necrotizing obliterative arteritis of the small arteries (arrows) and arterioles (arrowhead) (H&E, 20) (A). A higher-power view shows the transmural infiltration of neutrophils mixed with lymphocytes and obliteration of the lumen by necrotic fibrinoid material (H&E, 200) (B). - S 1338 -
- Seung Woo Han, et al. Anal involvement in microscopic polyangiitis - A B Figure 2. The renal histology shows focal glomerular fibrinoid necrosis with karyorrhexis, which is a hallmark of necrotizing glomerulonephritis, and a minimal interstitial infiltrate with minimal tubular epithelial change (H&E, 200) (A). Immunofluorescence reveals weak deposition of IgG in a diffuse, segmental fashion (anti-igg immunofluorescence, 100) (B). 합투여하였다. 치료후혈청크레아티닌은 3.2 mg/dl까지증가하였다가서서히감소하여퇴원하였다. 치료 68일째시행한혈청크레아티닌은 1.0 mg/dl까지항-mpo 항체도 218 AAU로감소되었다. 스테로이드를감량하던중치료 90일째부터기침과호흡곤란증세로시행한흉부방사선사진에서양측폐야에음영이증가된소견이관찰되었다. 산소투여에도저산소증이지속되어기계환기를시행하였으며, 기관지폐포세척배양검사에서거대세포바이러스가배양되어 gancyclovir를 3주간투여후호전되었다. 현재 methotrexate 20 mg/week 와 prednisone 15 mg/day을사용하며신기능의악화소견없이외래에서경과관찰중이다. 고찰현미경적다발혈관염은오랫동안결절성다발동맥염의아형으로알려졌으나 1994년 Chapel Hill Consensus Conference (CHCC) 에서독립된질환으로정의되었다 9). 이에따르면현미경적다발혈관염은모세혈관이나세동맥혹은세정맥과같은작은혈관을침범한면역복합체침착이없는괴사성혈관염을필수요소로그리고괴사성사구체신염과폐모세혈관염을흔히동반하고중간크기의동맥도침범할수있는것으로정의하고있다 9). 이전미국류마티스학회의분류기준에비해 CHCC 정의는조직학적소견을강조하였으며, 현미경적다발혈관염의존재를알린장점도있지만이를 너무강조하였다는비판도있다. 본증례는미국류마티스학회의분류기준에의하면특정혈관염으로분류되지않지만 (unclassified),chcc 정의에따르면괴사성사구체신염을동반하고, 작은크기의동맥에괴사성혈관염소견을보이는현미경적다발혈관염으로진단할수있다. 이처럼분류기준에따라진단이달라지는경우가많은데한연구에의하면 24명의혈관염환자를두가지분류기준을이용하여진단하였을때일치율이 21% (5/24) 에불과하였다 10). 이연구에서 CHCC 정의에의해현미경적다발혈관염으로진단된 9환자중미국류마티스학회분류기준에서베게너육아종증이 5 명, 결절성다발동맥염이두명, 미분류형이두명이었다 10). CHCC 정의는전신혈관염의체계적명명법을만드는것이목표였지만조직학적으로구체적인침범혈관을정의하고육아종이나호산구증가증그리고면역복합체침착유무등도기술하고있어임상에서혈관염진단기준으로유용하게사용되고있다. 그렇지만임상에서이를적용할때항호중구세포질항체양성이나바이러스간염유무및조직침범양상과같은여러가지요소를고려해야할것이다. 현미경적다발혈관염의발생기전은아직명확하게밝혀져있지않지만환자의약 60% 에서양성인항-MPO 항체가중요할것으로추정된다 11,12). 현미경적다발혈관염이심한산모의태아에서출생 48시간만에신염과폐출혈이발생한증례와쥐에인간 MPO 항체나항-MPO 림프구를주입할경우사구체신염이발생하는것도항-MPO 항체가혈관염발 - S 1339 -
- 대한내과학회지 : 제 77 권부록 5 호 2009 - 생에중요한역할을함을의미한다 13,14). 이외에도부착분자나케모카인수용체등적응및선천면역의여러과정에관여하는단백질의유전적다형성이현미경적다발혈관염의발생에관여하는것으로보고되며 15), 다양한환경요인이현미경적다발혈관염의발생에관여할것으로추정된다. 현미경적다발혈관염에서소화관침범의빈도는연구마다차이가있으며복통과같은비특이적증상이거의절반정도에서나타나고소화관출혈도 29% 까지발생하는것으로알려져있다 2). 그러나많은문헌이 CHCC 정의가발표되기전에발표된것으로복부증상이흔한결절성다발동맥염과의구분이명확하지못할가능성이있다. 최근에 CHCC 정의를이용한현미경적다발혈관염연구에의하면복통을포함한위장관증상은전체환자의 31% 에서있었으며, 혈변이나토혈, 장파열과같은심각한증상은 10% 정도의환자에발생하였다 11). 또다른연구에서는현미경적다발혈관염환자의 33% 에서 Birmingham 혈관염활성도점수에해당되는혈변이나허혈성복통과같은위장관증상을보였다 12). 기존에알려진것보다드물지만 CHCC 정의를이용한진단에서환자의약 30% 정도에서허혈성복통과혈변등의위장관증상을보이며, 이는신장, 피부, 폐, 말초신경침범을제외한현미경적다발혈관염의양상중가장높은빈도이다 11,12). 특히위장관침범에따른사망률을비교하였을때생존자에서위장관침범이유의하게낮아위장관침범유무가예후에도중요한영향을미친다 12). 원발성괴사성혈관염에서위장관침범을조사한연구에의하면복통이 97% 에서동반되어복통이없을경우혈관염의위장관침범이없을가능성이많음을제시하였다 3). 그러나본증례에서는허혈성통증도없고육안적으로도일반내치핵과감별되지않는환자의점막조직에서혈관염이증명되었다. 현미경적다발혈관염이진단된경우복부증상이없더라도무증상의소화기침범이있을수있지만 6) 그빈도에대한연구는아직없는실정이다. 현미경적다발혈관염을비롯한항호중구세포질항체- 연관혈관염에서위장관침범은임상적으로중요하며, 혈관염이의심될경우증상이없더라도위장관침범의가능성을고려하여야할것이다. 요약현미경적다발혈관염에서위장관출혈은비교적드물게보고되며특히항문출혈은아직전세계적으로보고된바없다. 현미경적다발혈관염에서위장관침범은예후에중요 하며혈관염이진단된경우증상이없어도위장관침범의가능성을고려해야할것이다. 저자들은무통성의항문출혈로내원한환자에서항문에국한된위장관침범과괴사성사구체신염을동반한현미경적다발혈관염 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 현미경적다발혈관염 ; 항문출혈 ; 위장관침범 REFERENCES 1) Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 337:1512-1523, 1997 2) Lhote F, Cohen P, Guillevin L. Polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis and Churg-Strauss syndrome. Lupus 7:238-258, 1998 3) Pagnoux C, Mahr A, Cohen P, Guillevin L. Presentation and outcome of gastrointestinal involvement in systemic necrotizing vasculitides: analysis of 62 patients with polyarteritis nodosa, microscopic polyangiitis, Wegener granulomatosis, Churg-Strauss syndrome, or rheumatoid arthritis-associated vasculitis. Medicine 84:115-128, 2005 4) Tsai CN, Chang CM, Chuang CH, Jin YT, Liu MF, Wang CR. Extended colonic ulcerations in a patient with microscopic polyangiitis. Ann Rheum Dis 63:1521-1522, 2004 5) Passam FH, Diamantis ID, Perisinaki G, Saridaki Z, Kritikos H, Georgopoulos D, Boumpas DT. Intestinal ischemia as the first manifestation of vasculitis. Semin Arthritis Rheum 34:431-441, 2004 6) Komanduri S, Jakate S, Keshavarzian A. Focal rectal capillaritis: microscopic polyangiitis presenting as painless rectal bleeding. J Clin Gastroenterol 35:157-159, 2002 7) Ueda S, Matsumoto M, Ahn T, Adachi S, Oku K, Takagi M, Fukui H, Yoshikawa M. Microscopic polyangiitis complicated with massive intestinal bleeding. J Gastroenterol 36:264-270, 2001 8) Radaelli F, Meucci G, Spinzi G, Terruzzi V, Imperiali G, Lenoci N, Strocchi E, Sangiovanni A, Terreni N, Quarenghi M, Minoli G. Acute self-limiting jejunitis as the first manifestation of microscopic polyangiitis associated with Sjogren's disease: report of one case and review of the literature. Eur J Gastroenterol Hepatol 11:931-934, 1999 9) Jennette JC, Falk RJ, Andrassy K, Bacon PA, Churg J, Gross WL, Hagen EC, Hoffman GS, Hunder GG, Kallenberg CG. Nomenclature of systemic vasculitides: proposal of an international consensus conference. Arthritis Rheum 37:187-192, 1994 10) Bruce IN, Bell AL. A comparison of two nomenclature systems for primary systemic vasculitis. Br J Rheumatol 36:453-458, 1997 11) Guillevin L, Durand-Gasselin B, Cevallos R, Gayraud M, Lhote F, Callard P, Amouroux J, Casassus P, Jarrousse B. Microscopic polyangiitis: clinical and laboratory findings in eighty-five patients. - S 1340 -
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