실손의료보험제도개선 (Ⅰ) 2016. 11. 28 최양호 ( 한양대학교교수 )
목차 Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 2
목차 Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 3
Ⅰ. 서언 실손의료보험은국민건강보험에서보장되지않아환자본인이부담해야하는의료비를보장하는민영보험상품 국민들의의료비경감필요성및고급의료서비스수요증가등으로가입자가꾸준히증가 < 표Ⅰ-1> 실손의료보험보유계약건수추이 ( 단위 : 천건 ) 12.3월말 13.3월말 13.12월말 14.12월말 15.12월말 26,623 29,041 29,696 30,817 32,657 자료 : 금융감독원 (2016) 그러나, 대부분의의료비를보장하는상품구조등으로인해과잉진료, 의료쇼핑을유발하는등의문제점이노출 이로인해, 손해율상승과보험료인상이매년되풀이될경우향후지속가능성이의문시되는상황 4
Ⅰ. 서언 한편, 국민건강보험의의료비보장수준이낮은상황에서, 인구고령화로인해향후국민건강보험의재정부담이급증할것으로예상되므로실손의료보험의역할이긴요해질전망 우리나라경상의료비중공공재원의비중은 55.9% 로 OECD 회원국평균 (72.7%) 보다매우낮은수준 <OECD Health Data2015> < 표Ⅰ-2> 경상의료비중공공재원의비중 년도 2009 2010 2011 2012 2013 한국 57.6% 58.0% 57.2% 56.3% 55.9% OECD 평균 * 73.2% 73.0% 73.1% 72.7% 72.7% *OECD 평균은해당년도수치가없는경우해당년도기준시점의최근접년도수치를반영하여산출함 이러한문제점들을해결하기위하여관계부처, 기관및연구기관 들이참여한 실손의료보험제도정책협의회 개최 (2016.5.18) 제도개선을위한 TF 구성하여구체적개선방안을추진 5
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Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 상품구조 실손의료보험은국민건강보험과보장범위가연계된보충형건강보험상품으로급여본인부담분과비급여부분을보장 < 표 Ⅱ-1> 의료비구성및보장영역 (`14 년기준 ) 국민건강보험법상요양급여 건강보험공단부담 본인부담 비급여 (63.2%) (19.7%) (17.1%) <----------------------> 국민건강보험보장영역 <------------------------------> 실손의료보험보장영역 주 : ( ) 는 2014 년전체의료비중점유율자료 : 국민건강보험공단보도자료 (2016. 4.19) 7
Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 가입현황 15.12 월말기준실손의료보험보유계약이 3,266 만건으로국민의약 65% 가실손의료보험에가입 < 표 Ⅱ-2> 실손의료보험보유계약건수추이 ( 단위 : 천건 ) 년도 12 년말 13 년말 14 년말 15 년말 보유계약건수 29,041 29,696 30,817 32,657 손해율 실손의료보험손해율이지속상승, 15 년상반기에는 124.2% 를기록 < 표 Ⅱ-3> 실손의료보험손해율추이 년도 FY 13 FY 14 FY 15 손해율 115.5% 122.8% 122.1% 자료 : 금융감독원 8
Ⅰ. 서언 Ⅱ. 실손의료보험의주요현황 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 9
1. 도덕적해이확산 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 일부병원들이실손의료보험을이익창출을위한의료마케팅수 단으로활용하면서과도한비급여진료를시행 실손의료보험가입자의비급여부담률은국민평균의 2 배수준 < 표 Ⅲ-1> 실손및건강보험가입자의비급여부담률 40.0% 35.0% 32.1% 33.6% 35.4% 36.3% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 15.8% 17.0% 17.2% 18.0% 건강보험가입자 실손가입자 10.0% 5.0% 0.0% 2010 년 2011 년 2012 년 2013 년 자료 : CEO Report, 보험개발원 (2016.2) 10
2. 손해율의지속적상승 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 과잉진료, 의료쇼핑등도덕적해이증대로손해율악화와보험료인상이되풀이될경우향후고령층월보험료가수십만원에달할것으로전망 손해율상승지속시고령층의보험료부담가중으로계약유지불가 < 표 Ⅲ-2> 보험료인상시나리오 30세가입시 70세도달시 매년 10% 인상 12,000 543,111 매년 7% 인상 12,000 179,693 매년 5% 인상 12,000 84,480 11
3. 패키지판매 Ⅲ. 현행실손의료보험제도의문제점 보험사는손해율관리를위해, 설계사는판매수당을많이받기위해패키지형태 * 로판매하는관행만연 * 손해율이높은실손의료보험을손해율이낮은다른상품 ( 예 : 사망보장 ) 과함께판매 소비자가총보험료중실손보험료를구별하기어려움 실손의료보험만단독으로가입하고싶어하는소비자수요미충족 12
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1. 제도개선방안주요내용 실손의료보험보장구조를 기본형 과 특약 으로구분 과잉진료우려가큰진료행위를특약으로분리 특약의자기부담비율상향조정 (20% 30%) 실손의료보험상품의단독화 ( 끼워팔기금지 ) 실손의료보험을다른상품과분리하여판매토록의무화 소비자가편하고쉽게가입할수있도록판매채널을다각화 연납형실손의료보험상품도입 의료이용량이적은가입자에대한보험료환급제도도입 비급여의료비항목 코드및진료비세부내역서식표준화 14
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 기존상품의보장항목중과잉진료우려가큰항목은특약으로 분리, 이를배제한기본형상품의보험료수준을안정적으로유지 도덕적해이가능성이높은 도수치료 체외충격파 증식치료, 비급여주사제, 등을특약으로분리하는방안을고려할필요 MRI 분리여부도고려가능 소비자는 기본형 또는 기본형 + 특약 에선택하여가입 미국, 독일등에서도실손의료보험상품을보장범위에따라기본형, 고급형 등으로구분하고소비자가선택하도록운영 기본형 < 표 Ⅳ-1> 기본형과특약의내용 도덕적해이유발요인을제거하여보험료인상을억제 특약 도덕적해이 ( 과잉진료 ) 우려가높은항목을별도보장 보험료인상률이높을수있어꼭필요한소비자만선택가입 15
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 1) 특약으로분리할진료행위 ( 도수치료 ) 일부의료기관에서수익창출을위해도수치료를무분별하게시 행하는등도덕적해이가극심한상황 금융감독정보 ( 제 2016-24 호 ) 과잉도수치료는실손보험급지급대상아니다 조선비즈 (2016.11.24) [ 병든실손보험 ] 1 " 병원은공장, 환자는제품 " 도수치료로병원들 ' 돈방석 ' 유사한급여치료및산재 자동차보험에비해높은가격형성 16
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 1) 특약으로분리할진료행위 ( 도수치료 ) < 표 Ⅳ-2> 도수치료및유사치료의진료비현황 구분 04 년 15 년 ( 인상률 ) 단순운동치료 3,330 원 3,889 4,134 원 (16.8 24.1% ) 복합운동치료 5,660 원 6,619 7,035 원 (16.9 24.3% ) 도수치료 8,490 원 10 20 만원 (1,077.6 2,255.7% ) < 표 Ⅳ-3> 산재ㆍ자동차보험진료수가기준 구분산재 자동차보험국민건강보험 ( 비급여 ) 산정기준 1. 재활의학과, 정형외과, 신경외과전문의가직접 10 분이상실시한경우에주 3 회이내산정하되, 치료기간중 15 회이내만산정 비급여항목으로 별도산정기준없음 금액 16,520 원의료기관자율산정 17
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 1) 특약으로분리할진료행위 ( 비급여주사제 ) 일부병원에서치료목적에맞지않는고가의비급여주사제를환자에게투여하는등도덕적해이문제가크며, 비급여주사제는적정투여량등진료기준이없어주사제투여후, 치료목적소견서만제출하면보상을해주고있는실정 또한, 의학적치료효과가입증되지않은비급여주사제를효과가있는것처럼홍보하여실손의료보험가입자의의료쇼핑유도 실손의료보험가입자는경제적부담이적어단순피로회복및미용목적임에도해당진료를이용하려는유인존재 - 일부병원에서는실손의료보험가입자를유인하기위해청구금액을부풀린허위영수증을발급하는등불법행위도자행 18
2. 보장구조를기본형과특약으로구분 2) 자기부담비율조정 과잉진료등도덕적해이방지를위해서는자기부담비율상향조정필요 자기부담비율상향조정방안은불합리한의료이용행태를억제하고도덕적 해이를예방하는데효과적 특약의자기부담비율을 20% 30% 로조정 19
3. 실손의료보험상품의단독화 1) 단독화필요성 끼워팔기관행시정 보험사는리스크헤지를위해손해율이높은실손의료보험을손해율이낮은다른특약 ( 예 : 사망담보 ) 과함께판매 - 설계사는판매수당을많이받기위해단독형실손보다는패키지형으로판매하는관행이만연 - 15.12월말기준단독형실손의료보험비중은전체실손의 3.1% 에불과 < 표 Ⅳ-6> 단독형실손의료보험 / 패키지상품비교 구분단독형실손의료보험패키지상품 ( 특약형 ) 주요보장 실손의료비 ( 주계약 ) 사망 / 후유장해 ( 특약 ) 실손의료비 + 암뇌졸중등보장특약등 보험료월 1~3 만원월 10 만원내외 ( 부가특약에따라상이 ) 20
3. 실손의료보험상품의단독화 1) 단독화필요성 건전경쟁시장조성 소비자는패키지상품의총보험료에관심을둘뿐, 그중실손의료보험료금액을구별하여인지하기어려운상황 - 이러한패키지판매관행은회사간보험료비교를통한건전경쟁시장조성에바람직하지못함. 소비자선택권보장 실손의료보험만가입하고자하는경우에도원하지않는다른보험까지함께가입하게함으로써소비자선택권제약 - 단독형은실손의료비이외다른보장부분이없는만큼특약형에비해보험료가훨씬저렴 (1~3만원수준 ) 21
3. 실손의료보험상품의단독화 1) 단독화필요성 소비자이해도제고 특약형실손의료보험은주계약등과상품구조가상이하여가입자의혼란및민원야기 - 실손의료보험은 1년마다보험료가갱신되고 15년마다보장내용이변동하는등특수성이큰상품이나, 가입자는주계약과구조가동일한것으로오해 통계관리용이 패키지판매로인해손해율등독립적인실손의료보험통계산출에어려움발생 - 보험상품에대한통계는주로특약단위가아닌상품별로관리되고있어특약형실손의료보험의경우손해율등을정확히산출하는것이어려움 22
3. 실손의료보험상품의단독화 2) 주요내용 단독판매 실손의료보험끼워팔기관행을시정하기위해실손의료보험을다른보험상품과분리하여판매토록개선 기본형 + 특약 형태의상품 ( 안 ) 도단독화가전제되어야만가능한구조 채널다각화 인터넷, 모바일, TM 등다양한채널을통해실손의료보험에가입할수있도록하여소비자편익제고 - 현재실손의료보험을인터넷으로판매하는회사가 4곳에불과 연납상품도입 한편, 실손의료보험료를연납 ( 또는연2회 ) 으로납입하는상품활성화 - 연납으로전환하면일시에보험료를납입하여야하므로보험료부담을고려할때, 다른보장부분과함께판매할유인감소 - 자동차보험은주로연납으로납입하고있음 ( 분할납입특약을통해분기납도가능 ) 23
감사합니다.