2014 년심뇌혈관질환예방관리사업 우수사례수범보고서 강원도 영월군보건소
1. 사업명 : 통합적고혈압예방관리사업 2. 사업대상 : 30 세이상고혈압환자 3. 사업목적및목표초고령사회로진입한영월군지역주민들의만성질환특히, 고혈압유병율이높은것으로분석되어고혈압예방관리에대한선택과집중으로스스로건강을돌볼수있는능력을길러 스스로돌보는영월드 (young world) 영월 을만들고자함. 가. 목적 뇌혈관질환, 심장질환의위험인자로작용하는고혈압을개인치료중심에서고혈압건강관리시스템구축으로뇌혈관및심장질환사망률을감소시킨다. 고혈압환자조기발견과등록으로집중적인건강투자와건강행태개선을중점관리하여지역사회고혈압발생및합병증예방으로사망률감소 < 영월군고혈압예방관리사업의목적 >
나. 목표 기여요인 ( 문제 ) 해결방안전략목표 등록사업의비활성화 질병관리본부등록 관리 인센티브기반등록 관리 취약지역건강북면체계적관리 2014년보건기관에내소한고혈압환자 100% 등록 북면지역전체고혈압환자 100% 등록 효과적교육부족및 낮은고혈압인지율 전사적보건교육활성화 효과적홍보전략수행 상설교육센터운영 보건소내통합협력강화 지소, 진료소이동교육체계화 고혈압관리교육이수율을 2013 년 15.6% 에서 2014 년 50% 로향상 낮은고혈압치료율 고혈압치료율을 2013 년 90% 에서 2019 년 95% 로향상 낮은고혈압조절률 보건기관등록자 고혈압조절률을 2014 년보다 2019 년 15% 이상향상 높은심장질환사망률 심장질환사망률을인구 10 만명당 47.1% 에서 2019 년 45% 로저감
4. 수행체계 < 보건소내연계도식도 > < 영월군고혈압예방관리사업수행체계도 >
5. 추진현황 구분대상목표 사업실적 달성도 (%) 보건기관내소고혈압환자등록 보건기관이용고혈압환자 ( 30) 3,505 명 3,687 명 105 전담인력교육보건소, 지소, 진료소전담인력 4 회 4 회 100 등록관리 전문인력협력사업별전문인력 8 회 8 회 100 상설교육장운영고혈압 당뇨등록환자및가족 40 회 47 회 117 고혈압 당뇨상담실운영 북면지역전체고혈압환자등록 고혈압 당뇨건강위험군및질환군 8,000 명 6,774 명 85 북면지역고혈압환자 ( 30) 660 명 552 84 취약지역고혈압집중관리 건강관리매니저운영 고혈압건강교실 ( 만성질환, 영양 ) 30~59 세건강플러스사업에관심있는주민 북면지역고혈압환자 - 상설교육장 : 214 명 - 순회교육 : 289 명 18 명 14 78 660 명 503 명 76 비만관리교실 북면지역고혈압환자중 BMI'23" 이상주민 100 명 85 명 85 건강걷기대회건강플러스사업대상지역주민 2 회 2 회 100 지역사회교육 건강한직장만들기 건강한경로당만들기 노인대학건강교실 운동프로그램 ( 비만탈출교실, 중풍예방교실 ) 관내사업장및기관, 단체 500명 518명 104 경로당이용주민 14개소 15개소 107 노인대학회원 8회 8회 100 고혈압 당뇨건강위험군및질환군 200명 246명 123 지역사회홍보 캠페인지역주민 10 명 23 명 230 언론보도지역주민 14 명 25 명 178
6. 추진내용가. 등록관리 등록 대상 : 30세이상고혈압환자 ( 보건기관이용자및북면주민전체 ) 목표 : 100% 등록 결과 - 전체등록자 3,643명으로보건기관내소자 3,687명대비 105% 로목표달성 - 북면지역등록자 508명으로전체고혈압환자 660명대비 84% 달성 < 보건기관내소자대비등록 > (2014.10.23 기준 ) 구분내소자 ( 명 ) 등록자 ( 명 ) 등록률 (%) 계 3,505 3,687 105 영월읍 1,797 1,806 100 상동읍 147 140 95 중동면 232 195 84 김삿갓면 213 259 122 북면 취약지역 건강플러스사업마을 211 552 261 660 ( 전체고혈압환자 ) 552 84 남면 241 213 88 한반도면 252 258 102 주천면 412 264 64 < 고혈압등록환자추이 > 3600 3300 3000 2700 2400 2100 1800 1500 1200 900 600 300 0 1 월 2 월 3 월 4 월 5 월 6 월 7 월 8 월 9 월 10 월 월계 ( 명 ) 590 608 332 34 44 90 160 236 42 34 누계 ( 명 ) 2,090 2,695 3,023 3,053 3,093 3,178 3,340 3,570 3,610 3,643
전담인력조직정비와교육강화 전담인력교육 - 대상 : 보건소, 지소, 진료소전담인력 - 내용 : 보건소및지소내과보조인력의고혈압, 당뇨등록관리업무분담을통한기존등록관리체계정비와교육강화 - 결과 구분교육내용강사참석인원 1 회차 (3/11) 고혈압예방 관리식이요법 ( 왜, 싱겁게먹어야하는가?) 짠맛미각검사테스트 세경대학교호텔조리학과김진교수 30 명 ( 여성단체 20, 보건소 10) 2 회차 (4/8) 당뇨병예방 관리식이요법 당뇨병의진실과오해 세경대학교호텔조리학과김진교수 33 명 ( 여성단체 23, 보건소 10) 3 회차 (7/3) 14. 심뇌혈관질환예방관리사업평가안내, 추진현황, 보건지소우수사례공유 상반기사업추진중문제점과개선방안토의 담당및담당자 14 ( 개별사업담당자 7, 지소 7) 4 회차 (11/24~25) 확정 면대면상담관리기법소개 사례소개및사명의식토론 코칭이론및역할극 질환관리이론 ( 고혈압, 당뇨병 ) 강원대학교병원심뇌혈관질환예방관리센터장이혜진교수등 20 명예정 ( 개별사업담당자 4, 전문인력 5, 지소 7, 진료소 4) - 사진
전문인력협력 - 대상 : 사업별전문인력 - 내용 : 고혈압등록환자들이건강행태개선및생활습관교정을위한상담, 교육등전문인력들의상호협력체계구축 - 결과 8회운영 월 1회통합사례간담회를통해환자의뢰및교육연계 건강문제있는고혈압환자관련사례관리 사업별홍보및건강정보공유 추진문제점및향후개선방안에대한토의 - 사진
상설교육장운영 대상 : 만 30 세이상고혈압 당뇨등록환자및가족 내용 구분일시강사세부내용비고 - 고혈압의정의와진단기준 고혈압 당뇨병기본이론과정 ( 질환 ) 고혈압 당뇨병고급과정 ( 실습 ) 매주화요일 10 ~ 12시매주목요일 10 ~ 12시 전문인력 ( 간호사 ) 전문인력 ( 영양사 ) - 고혈압관리방법, 올바른혈압측정방법 - 건강혈압유지하기및건강관리요법 - 당뇨병의정의와진단기준, 관리방법 - 올바른당뇨측정방법 - 당뇨병의합병증과관리, 건강관리요법 - 나트륨과혈압, 저염식이법, 당뇨식이요법 - 짠맛미각테스트실습 - 운동의강도, 종류, 빈도, 운동방법 - 걷기, 스트레칭운동방법실습 운영전 고혈압송 홍보 결과 : 47 회 474 명 성별 연령별 4% 17% 남 여 30-64 세 65 세이상 96% 83% 사진
고혈압 당뇨상담실운영 ( 통합건강관리실 ) 대상 - 30세이상성인중고혈압 당뇨위험요인을가진건강위험군및질환군 - 국가건강검진수검자중보건소건강증진사업참여동의자 - 건강생활실천사업참여자중희망자 추진전략 : 등록환자의주기적인교육및상담서비스제공 내용 - 기초건강측정 : 혈압, 혈당, 체성분검사등 - 만성질환, 영양, 운동, 비만, 절주, 금연등개별상담및교육 - 개인별건강상태에따라서건강생활실천계획수립및 3~6개월지속관리 결과 구분 체성분측정 건강검진상담 혈압측정 당뇨측정 비만상담 영양상담 절주상담 운동상담 기타교육 악력연계계 명 (%) 1,216 (18) 1,037 (15) 465 (7) 272 (4) 980 (14) 1,357 (20) 114 (2) 1,159 (17) 123 (2) 30 (0.5) 21 (0.5) 6,774 (100) 운영현황 ( 명 ) 1600 1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1,216 1,037 465 272 980 1,357 114 1,159 123 30 21 체성분 건강검진 혈압 당뇨 비만 영양 절주 운동 기타악력연계 측정 상담 측정 측정 상담 상담 상담 상담 사진
나. 취약지역 ( 북면 ) 고혈압환자집중관리 대상 : 북면고혈압환자 660명 내용 북면건강위원회운영 - 고혈압, 당뇨병예방관리건강지도자로써마을별건강문제에대한관리 - 건강위원회주도의고혈압예방관리사업연계운영으로보건소전문인력및 - 물품요청시적극지원 우리동네건강관리매니저활동 - 북면건강위원회에서추천받은 18개리별매니저양성 - 리별담당자이론 + 실습교육이수후마을주민관리 혈압, 당뇨측정및혈압약복용여부확인, 지도 - 고혈압환자등록및고혈압진료일자안내등 지역주민고혈압건강교실 - 마을별회관및경로당중심으로고혈압환자및주민교육실시 - 이론 : 관리및합병증예방, 비만, 운동, 절주교육 - 실습 : 저염식조리실습 ( 저염쌈장, 저염수육, 저염상추겉절이 ) 질환예방을위한비만관리운동실천 - 고혈압등록환자중 BMI '23' 이상주민대상 (30~59세) 비만관리프로그램운영 - 대사증후군진단항목 ( 혈압, 당뇨, 허리둘레, HDL, TG) 측정 운동동아리결성 : 주민주도운동교실운영중 건강검진을통합원스톱서비스제공 - 건강위원회중심으로건강검진홍보및보건교육지원 - 검진결과사후관리 고혈압환자발견시등록관리, 상담및서비스제공 건강걷기대회 - 걷기생활화를통해주민건강증진도모 - 신규고혈압환자발견및등록, 고혈압등록관리사업홍보 결과 고혈압등록관리 : 552명 ( 북면지역전체고혈압환자의 84%) 건강관리매니저 : 14명 고혈압건강교실 : 503명 ( 상설교육장 : 214, 순회교육 : 289) 비만관리교실 : 108회 85명 ( 연 2,254명 ) 건강걷기대회 : 2회 510명
사진 - 건강위원회 & 건강관리 매니저 - 고혈압 건강교실(상설교육, 마을순회교육) - 비만관리교실 - 건강걷기대회
다. 지역사회교육 건강한직장만들기 ( 찾아가는건강상담실 ) 대상 : 신청사업장및기관, 단체 추진전략 내용 - 운영전고혈압송홍보 - 혈압, 혈당, 총콜레스테롤, 체성분측정및결과상담 - 고혈압, 당뇨병, 대상증후군예방, 관리상담 교육 - 짠맛미각검사및저염식, 고혈압 당뇨병관리식이요법상담 교육 - 금연상담 교육및흡연자등록 관리 2015년계획 참여기관, 사업체중통합건강관리 5주교육프로그램을원하는곳은추가선정, 운영 결과 - 17 회 518 명 (15 개소 ) 연번회사명일자 질환 관리 홍보 저염식 홍보 금연 상담 혈압 측정 혈당 측정 콜레스테롤 측정 체성분 측정 미각 검사 CO 측정 관심도 조사 집단 교육 1 한국자재산업 8.18 13 13 9 9 9 9 13 13 9 6 2 통계청 8.20 19 19 6 14 14 14 19 14 6 14 3 신성포장 8.21 12 12 5 8 8 8 8 7 5 6 4 세무서 8.25 27 27 9 23 23 23 23 26 9 21 5 기상대 8.25 6 6 4 6 6 6 6 6 4 6 6 영인개발 8.29 30 30 9 19 19 19 19 19 9 18 7 천연가스발전소 9.03 50 50 5 10 10 10 10 10 5 30 50
8 세경대 9.22 18 18 15 17 17 17 35 17 15 19 9 세경대 9.23 41 41 5 7 7 7 7 7 5 7 10 우체국 9.23 28 28 21 21 21 21 21 18 11 덕포군부대 9.24 77 77 30 35 35 35 39 39 30 26 12 13 영월요양원 ( 소원의항구 ) 요양병원 ( 소원의항구 ) 9.25 46 46 33 33 33 33 34 31 9.26 28 28 0 23 23 23 23 23 0 26 14 영월교육청 10.1 40 40 7 28 28 28 28 27 7 26 71 15 시설관리공단 10.2 34 34 10 17 17 17 17 18 10 36 16 덕포군부대 10.8 49 49 20 26 26 26 26 32 20 26 17 농산물품질 관리원 10.15 9 9 2 5 5 5 5 5 2 3 합계 517 517 136 301 301 301 332 318 136 319 121 - 건강측정후위험군및환자등록 관리현황 질환고혈압당뇨고지혈증비만 인원수 104 44 132 103 비만 103 고지혈증 132 당뇨 44 고혈압 104 0 20 40 60 80 100 120 140 ( 명 ) 사진
건강한경로당만들기 ( 혈압은내리고! 건강은올리고!) 대상 : 경로당이용주민 추진전략 - 보건지소자체계획서수립 운영 결과보고 - 협조요청 ( 공문신청 ) 시보건소에서인력및필요물품지원 내용 - 경로당별통합건강관리교육 검사 : 혈압, 당뇨, 당화혈색소, 짠맛미각검사및상담 교육 : 질환관리, 영양, 비만, 절주, 구강보건 운동 : 스트레칭및건강체조실습 결과 : 15개소 356명 - 검사 : 970명 ( 혈압 356, 당뇨 356, 당화혈색소 258) - 교육 : 45회 ( 질환관리 15, 영양 15, 비만 절주 구강 15) 지소별공중보건의사교육및상담 - 운동 : 195회 당화혈색소검사결과 12% 8% 80% 정상군 의심군 환자군 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 2% 짠맛미각검사결과 36% 10% 40% 12% 싱겁게약간싱겁게보통약간짜게짜게 사진
건강한혈관! 행복한은빛 (silver) 인생 ~( 노인대학건강교실 ) 대상 : 노인대학회원 추진전략 : 노인대학연계로건강정보및교육, 운동실천서비스제공 내용 - 혈압, 혈당, 체성분측정및악력, 유연성검사 - 심뇌혈관질환예방관리및교육 ( 필수 ) : 상설교육장연계운영 - 영월의료원강사 ( 영양사, 물리치료사 ) 지원 - 절주및노년기영양, 구강관리, 한의학적건강관리 - 건강한여름나기를위한근력운동 결과 : 8 회 100 명 ( 연 770 명 ) 성별 연령 14% (15 명 ) 80% 70% 60% 50% 74% (81명) 86% (95 명 ) 남 여 40% 30% 20% 10% 0% 11% (12명) 14% (16명) 1% (1명) 60 대 70 대 80 대 90 대 사진
운동으로혈관나이줄이자!( 비만탈출교실, 중풍예방교실 ) 대상 : 고혈압등록환자및가족 추진전략 : 지역주민에게건강정보및교육, 운동실천서비스제공 내용 - 대사증후군진단항목 ( 혈압, 당뇨, 허리둘레, HDL, TG) 측정 - 위험군, 환자등록관리 통합건강관리실 1:1상담및교육연계 - 참여대상자고혈압 당뇨병상설교육장연계 - 운동요법 : 스트레칭, 건강체조, 에어로빅, 요가등 결과 - 비만탈출교실 : 203회 104명 ( 연 7,991명 ) BMI 측정현황 대사증후군을위한측정현황 12% 27% 대상증후군 ( 아래항목중 3 개이상해당 ) 허리둘레 80cm 이상 32% 100% 과체중 (23.0~24.9) TG(150mg/dl) 이상 27% 비만 (25.0~29.9) 고도비만 (=30) HDL(50mg/dl) 미만 48% 61% 당뇨약복용 13% 혈압약복용 28% 0% 50% 100% 150% - 중풍예방교실 : 19 회 42 명 ( 연 656 명 ) 성별 질환별 14% 3% 남 35% 고혈압 여 62% 당뇨 고지혈증 86%
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라. 지역사회 홍보 건강한 혈관! 행복한 우리마을! 캠페인 대 상 : 지역주민 추진전략 - 보건소 내 지역사회 연계를 통한 홍보 - 기존 보건소 주도로 추진되던 캠페인을 읍 면별 운영 보건지소(7개소) 캠페인 자체계획서 수립 운영 결과보고 진료소(5개소)가 있는 지역은 상호협조하여 캠페인 추진 협조요청(공문신청)시 보건소에서 인력 및 필요물품 지원 내용 - 참여자 접수 : 등록, 건강상담설문지 작성, 미등록자 사전동의서 발부 - 건강측정 : 혈압 혈당 측정, 이상자 발견 및 신규환자 발굴 - 건강상담 : 건강관리수첩 제공 및 상담, 고혈압등록관리사업 설명 배너 및 120/80 티셔츠 자체제작 지소 진료소 배부 결 과 - 총 23회(보건소 13, 지소 10) 추진 - 영월읍에서만 추진되던 캠페인을 면지역에서 자체 실시함으로써 고혈압 등록관리에 대한 인식개선 및 소외감 해소 - 마을행사와 연계운영 함으로써 주민들의 관심과 호응도를 높임. 사진
소내(보건소, 보건지소, 진료소) 홍보 대 상 : 내소 방문자 및 지역주민 내 용 - 캠페인송 홍보 - 고혈압 등록관리 홍보 배너 설치 - 건강정보(질환, 영양, 비만, 절주 등)판넬 전시 - 짠맛 미각검사 및 고혈압 예방관리 식단모형 전시 결과 - 배너 및 건강정보 판넬 설치 - 짠맛 미각검사 : 472명 - 고혈압, 당뇨 홍보물 배부 및 상담 : 2,015명 사진
언론보도 지역신문 : 25 회 사진 고혈압송홍보 보건소진료시작전홍보 군청, 관내아파트홍보협조요청 캠페인, 건강교실등보건소프로그램운영시활용
홍보물제작
7. 지역사회연계 보건소내 사업분야협력내용기간횟수 협력부서명 금연환자발견, 의뢰, 프로그램연계, 금연교육및상담건강증진 영양환자발견, 의뢰, 프로그램연계, 영양교육및상담건강증진 구강보건환자발견, 의뢰, 프로그램연계, 구강보건교육 상담건강증진 여성어린이특화 ( 모자보건 ) 환자발견, 의뢰, 프로그램연계진료 치매관리환자발견, 의뢰, 프로그램연계, 치매관리건강증진 지역사회중심재활환자발견, 의뢰, 프로그램연계, 재활대상자교육 상담방문보건 방문건강관리환자발견, 1:1 상담, 진료예약일 60 일초과자가정방문방문보건 지역사회 협력자원 협력형태 협력기간 협력횟수 국민건강보혐공단영월평창지사 상대방기관과도움주고받기 ( 건강검진결과, 만성질환이상자연계및정보공유 ) 영월의료원 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압환자연계및정보공유, 강사지원, 홍보협조 ) 영월군청 ( 면사무소등 ) 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압예방관리사업홍보협조 ) 생활체육협회 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압건강교실강사지원, 운동프로그램자문등 ) 영월교육지원청 상대방기관과도움주고받기 ( 학생및교직원고혈압사업지원및홍보 ) 영월신문고혈압예방관리사업홍보협조 자활후견기관 상대방기관과도움주고받기 ( 자원봉사자연계및취약계층복지서비스연계 ) 지역사회복지협의체대상자연계 지역단체 ( 이장협의회, 노인회, 새마을지도자회, 부녀회등 ) 주민단체를통해보건사업홍보하기 ( 지역주민및참여안내 ) 영월군자원봉사센터고혈압예방관리사업홍보협조
북면건강위원회취약지역건강플러스사업전반운영 관동대학교의과대학 사업기획및수행과정관련자문받기 ( 전문인력교육및사업계획서작성시자문 ) 연세대학교원주의과대학 사업기획및수행과정관련자문받기 ( 지역사회건강조사협력 ) 세경대학 사업기획및수행과정관련자문받기고혈압 ( 강사지원, 사업운영, 프로그램개발, 평가등자문 ) 지역사회돌봄서비스센터 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압예방관리사업교육참여및홍보 ) 요양보호시설 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압예방관리사업교육참여및홍보 ) 한국국제절제협회영월지부외부강사협조 지역영양사회 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압예방관리사업홍보 ) 외식업중앙회영월군지부 상대방기관과도움주고방기 ( 고혈압예방관리사업교육참여및홍보 ) 영월여성회관대상자모집및장소지원받기 민간의료기관 상대방기관과도움주고받기 ( 고혈압신규등록자에대한연계 ) 사업장 대상자모집및장소지원받기 ( 찾아가는건강상담실운영협조 )
8. 자체평가 성공요인 보건소고혈압등록관리전담직원확보와보건지소내과보조인력의업무분담을통해보건기관을이용하는환자들에대한등록및관리를우선으로추진하면서기존등록관리체계정비 보건지소에서지역실정에맞는자체계획서에근거하여사업을추진함으로써, 담당자들의사업에대한관심과사업의활성화도모 등록환자들의건강행태개선및생활습관교정을위한고혈압상설교육장운영으로질환에대한인지율향상 교육이수자에게질환관련합병증검사 ( 미세단백뇨, 당화혈색소, 중성지방등 ) 를실시함으로써고혈압에대한관심과건강관리능력향상 보건소내 외지역자원과의적극적인연계협력을통한효과적인홍보전략으로고혈압예방관리사업의필요성과인지율을높임. 장기운동실천프로그램의활성화로참여인원이전년도에비해증가하고, 연령대도주로중년여성에서젊은층으로점차적으로확대됨에따라자연스런운동실천분위기조성 향후계획 다양한성과지표보다는달성가능한지표선정으로집중적으로사업수행 마을별또는직장순회교육을통해건강증진프로그램에대한홍보와주민참여를확대하고, 성과지표를달성하기위해서보건지소 진료소에대한고혈압사업확대와사업강화 아동에대한통합적예방교육을실시하여만성질환에대한조기교육및행태개선에대한효과를높임. 지역남성의참여도를높일수있는프로그램운영 대상증후군관리등 지역사회고혈압환자의등록관리율향상을위해관내의료기관및지역주민과의적극적인협조체계구축