2-1 장. 초음파검사료 초음파검사료 유방초음파 EB42 유방초음파 50,000 초음파검사료 복부초음파 EB44 복부초음파 100,000 초음파검사료 심장초음파 EB52 심장초음파 200,000 초음파검사료 도플러초음파 EB53 도플러초음파 90,000 초음파검사료 N

사랑플러스병원비급여진료비용 ( 2018.2.28 기준 ) Ⅰ. 행위료 1 장. 기본진료료 1-1 장. 상급병실료차액 상급병실료차액 1 인실 ABZ01 1 인실 150,000 상급병실료차액 2 인실 ABZ02 2 인실 100,000 상급병실료차액 3 인실 ABZ03 3 인실 50,000 2 장. 검사료 면역혈청검사 인플루엔자 A/B 바이러스항원검사 CZ394 인플루엔자간이검사 25,000 면역혈청검사 HCV 항체검사 CZ492 HCV 항체간이검사 45,000 기타 DITI EZ776 체온열검사 - 55,270 100,000 종류별 내시경 약물유도수면내시경검사 EZ941 진정내시경환자관리료 - 50,000 80,000 종류별 기타 동적체평형및근기능검사 자율신경계 100,000-1 -

2-1 장. 초음파검사료 초음파검사료 유방초음파 EB42 유방초음파 50,000 초음파검사료 복부초음파 EB44 복부초음파 100,000 초음파검사료 심장초음파 EB52 심장초음파 200,000 초음파검사료 도플러초음파 EB53 도플러초음파 90,000 초음파검사료 NECK US EB415 NECK US 70,000 초음파검사료 갑상선초음파 EB414 갑상선초음파 60,000 3 장. 영상진단및방사선치료료 3-1 장. 자기공명영상진단료 (MRI) 뇌 MRI 진단료 HE101 뇌 MRI 400,000 경추 MRI 진단료 HE109 경추 MRI 400,000 요천추 MRI 진단료 HE111 요천추 MRI 400,000 기타 MRI 진단료 HE112 기타부위 MRI 400,000 기타 MRI+ 조영제 MRI+ 조영제 500,000 기타 외부필름판독 외부필름판독 80,000-2 -

5 장. 주사료 - 3 - 주사료카티스템 1.5ml 622900010 7,700,000 주사료글루콜린에스주사액 626300010 감초 50,000 주사료비타민 D3 비오엔주 641805170 40,000 주사료푸르설타민주 643601740 20,000 주사료티디백신 PF0.5ml 644701660 30,000 주사료뉴트리헥스주 250ml 645100110 30,000 주사료뉴트리헥스주 100ml 645103360 20,000 주사료칼킬레이트주 10ml 645104280 120,000 주사료프리베나 13 주 648902270 폐렴 150,000 주사료플루아릭스 650003030 38,000 주사료퓨리랙스주 651601530 80,000 주사료액상하이랙스주 654802040 80,000 주사료하이디알주 654802270 100,000 주사료가다실주 655500010 자궁경부암 130,000 주사료조스타박스주 655500900 대상포진 190,000 주사료멀티블루 5 주 655604320 80,000 주사료헤파박스 ( 소아 ) 655800140 B 형간염 25,000 주사료헤파박스 ( 성인 ) 655800150 B 형간염 30,000 주사료바이온주 662502980 50,000 주사료플라센텍스주 662800060 100,000 주사료엠지티엔에이주 360ml 668600310 100,000 주사료리포라제주 669904600 50,000 주사료징크에스주 10ml 669905540 70,000 주사료진코발주 670601940 10,000 주사료하이코민주사 2ml 670602630 20,000

5 장. 주사료 주사료 디티부스터에스에스아이주 673100040 파상풍 35,000 주사료 라이넥주 681100020 35,000 주사료 지씨비타일이주 681100090 10,000 주사료 메가그린주20ml 681100240 10,120 주사료 베마케스트주2ml 683200040 20,000 주사료 테리본피하주사56.5mg 642507300 200,000 주사료 간플러스주 100,000 주사료 간해독주사 80,000 주사료 마늘주사50mg/20ml 20,000 주사료 백옥주사 50,000 주사료 보약주사 30,000 주사료 슈퍼맨주사 50,000 주사료 에취라제주사1500IU 50,000 주사료 엘디엘주 ( 히알루로니다제 ) 64,000 주사료 인플루엔자백신주사 30,000 주사료 힐링주사 30,000 주사료 Mega 1 50,000 주사료 Mega 2 80,000 주사료 Mega 3 120,000 6 장. 마취료 신경차단술 신경차단술 항목 진료비용등 ( 단위 : 원 ) 명칭 코드 구분 비용 최저최고치료재료대약제비비용비용포함여부포함여부 지속적상박신경총지속적상박신경총 LZ062 통증자가조절법통증자가조절법 250,000 - - 지속적대퇴신경지속적대퇴신경 LZ610 통증자가조절법통증자가조절법 250,000 - - - 4 -

7 장. 이학요법료 ( 물리치료료 ) 물리치료료 Manual Therapy MX122 도수치료 - 60,000 120,000 종류별 이학요법 PROLO MY142 증식치료 - 10,000 200,000 종류별 이학요법 FIMS MZ001 기능적근육내자극치료 - 70,000 200,000 종류별 물리치료료 Stretch&Spray MZ007 신장분사치료 - 30,000 50,000 종류별 9 장. 처치및수술료등 수술료추간판내고주파열치료술 SZ083 근골 체외충격파치료 [ 근골격계질환 ] SZ084 추간판내고주파열치료술 [LDISQ] 체외충격파치료 [ 근골격계질환 ] 1,400,000-60,000 120,000 종류별 수술료자가골수줄기세포치료술 SZ085 자가골수줄기세포치료술 2,255,000 수술료경막외내시경시술 SZ631 경막외내시경시술 3,500,000 3,500,000 3,500,000 수술료경피적경막외강신경성형술 SZ634 경피적경막외강신경성형술 - 1,400,000 1,500,000 수술료 경피적풍선확장경막외강신경성형술 SZ641 경피적풍선확장경막외강신경성형술 2,500,000 2,000,000 2,500,000-5 -

11. 검사 검사 DITI( 체온열검사 ) 부분 EZ776 기능검사 60,000 60,000 60,000 검사 DITI( 체온열검사 ) 전체 EZ776 기능검사 100,000 100,000 100,000 17 장. 입원환자식대 식대공기밥추가공기밥추가 1,000 식대보호자식대보호자식대 5,000-6 -

20 장. 기타 구급차사용료일반구급차이송처치료기본요금 (10km 이내 ) AY100 30,000 구급차사용료일반구급차이송처치료추가요금 (1km 당 ) AY101 1,000 구급차사용료 일반구급차이송처치료부가요금 ( 의사, 간호사또는응급 ) AY102 22,500 보조기료목발 20330 20,000 보조기료팔걸이팔걸이 5,000 보조기료신형구동보행기 ( 워커 ) 70,000 보조기료캐스트슈즈캐스트슈즈 5,000 보조기료필라델피아필라델피아 70,000-7 -

Ⅱ. 치료재료대 처치재료스카클리닉 65,000 척추수술및척추고정용재료 Accurod Pedicle Screw System-Rod 150,000 척추수술및척추고정용재료 Accurod Pedicle Screw System-Screw 500,000 수술재료 BIO CERVICAL CAGE 600,000 수술재료 BIO PLIF CAGE 525,000 척추수술및척추고정용재료 Dyflex Special Screw System-Rod 150,000 척추수술및척추고정용재료 Dyflex Special Screw System-Screw 500,000 처치재료 elastic band 압박스타킹 30,000 처치재료 FIMS needle 30,000 처치재료 KH PLIF CAGE 625,000-8 -

처치재료의료용스태플 BB3101BN 10,680 10,680 규격별 유합촉진제 demios DBM BC0101KJ 500,000 유합촉진제 SUREFUSE DBM BC0103ED - 1,000,000 1,900,000 규격별 처치재료 ALKANTIS 아이스팩 BC1201LF 50,000 보조기료 VACO cast BC1203ON 330,000 수술재료 로봇수술용커터 BE3002NZ 1,400,000 척추경막외유착방지제 하이배리 BF0101VT - 450,000 1,100,000 규격별 척추경막외유착방지제 MEDICLORE BM2101QT 350,000 350,000 수술재료 Disk Care BF0201OB 1,600,000 수술재료 LDISQ BF0202DA 1,600,000 수술재료 INTO-CB BF0202VC 1,600,000 수술재료 INTERSPINOUS OMEGA FIXATION BF0401HO 1,870,000 수술재료 PITBULL BF0402TU 3,000,000 경피적풍선유리박리감압용 EDEN EPIDURAL CATHETER BJ4801GV 800,000 경피적경막외강신경근성형술용 BIOVISION BJ4802IU 900,000 경피적풍선유리박리감압용 FORA-B BJ4805RA 2,000,000 처치재료 COBAN(2inch) BK7101EA 160 7,000 규격별 수술재료 BMAC60 BL6051UM 1,980,000 수술재료 hyalofast BL6052UM 1,265,000 처치재료영운드레싱 BM5001CU - 500 1,300 규격별 처치재료코지포아밴드팝 BM5001UP - 1,000 1,800 규격별 멸균창상피복제 Neo Dermal Activator1g BM5002RQ 35,000 처치재료스테리 - 스트립 BM5003EM 특수테이프 1,000 처치재료 Opsite Post-OP BM5013CD - 1,150 1,930 규격별 처치재료네오드레싱 BM5019HF - 500 1,000 규격별 처치재료 ONE-KY BM5101BF 드레싱고정류 2,100 처치재료 FIXING ROLL BM5101HF - 1,000 6,000 규격별 처치재료소프트클로스테이프 BM5102EM - 1,000 5,000 규격별 - 9 -

Ⅲ. 약제비 명칭코드비용 메디락디에스장용캅셀 643500900 96 서카딘서방정 (2mg) 646802660 1,250 프레갈캡슐75mg 651903610 480 둘코락스에스장용정 653501140 360 스티몰액10ml/1포 659900090 3,000 제스판골드정 643302430 192 프로즌겔 656003860 19,000 타우로린 647801080 100,000-10 -

Ⅳ. 제증명수수료 일반진단서 ( 일반용 ) PDZ01 일반진단서 ( 일반용 ) 20,000 일반진단서 ( 근로능력평가용 ) PDZ01 일반진단서 ( 근로능력평가용 ) 10,000 상해진단서 (3 주미만 ) PDZ02 상해진단서 (3 주미만 ) 100,000 상해진단서 (3 주이상 ) PDZ02 상해진단서 (3 주이상 ) 150,000 사망진단서 PDZ03 사망진단서 10,000 시체검안서 PDZ04 시체검안서 30,000 장애진단서 ( 일반장애 ) PDZ07 장애진단서 ( 일반장애 ) 15,000 장애진단서 ( 후유장애 ) PDZ07 장애진단서 ( 후유장애 ) 100,000 병사용진단서 PDZ08 병사용진단서 20,000 수술확인서 PDZ09 수술확인서 10,000 입원확인서 PDZ09 입원확인서 3,000 입퇴원확인서 PDZ09 입퇴원확인서 3,000 진료확인서 PDZ09 진료확인서 3,000 통원확인서 PDZ09 통원확인서 3,000 국민연금장애심사용진단서 PDZ10 국민연금장애심사용진단서 15,000 진료기록사본 ( 초진기록지 ) PDZ11 진료기록사본 ( 초진기록지 ) 1,000 진료기록사본 (5 매이내 ) PDZ11 진료기록사본 (5 매이내 ) 1,000 진료기록사본 (6 매 ~10 매 ) PDZ11 진료기록사본 (6 매 ~10 매 ) 100 진료기록사본 (11 매 ~20 매 ) PDZ11 진료기록사본 (11 매 ~20 매 ) 100 진료기록사본 (21 매 ~30 매 ) PDZ11 진료기록사본 (21 매 ~30 매 ) 100-11 -

Ⅳ. 제증명수수료 진료기록사본 (31 매 ~40 매 ) PDZ11 진료기록사본 (31 매 ~40 매 ) 100 진료기록사본 (41 매 ~50 매 ) PDZ11 진료기록사본 (41 매 ~50 매 ) 100 진료기록사본 (51 매 ~100 매 ) PDZ11 진료기록사본 (51 매 ~100 매 ) 100 진료기록사본 (101 매이상 ) PDZ11 진료기록사본 (101 매이상 ) 100 진료기록사본 ( 영상 ) PDZ11 진료기록사본 ( 영상 ) 10,000 소견서 ( 보험회사제출용 ) PDZ12 소견서 ( 보험회사제출용 ) 20,000 향후진료비추정서 ( 천만원미만 ) PDZ14 향후진료비추정서 ( 천만원미만 ) 50,000 향후진료비추정서 ( 천만원이상 ) PDZ14 향후진료비추정서 ( 천만원이상 ) 100,000 국민연금장애심사용진단서사본 PDZ16 국민연금장애심사용진단서사본 1,000 병사용진단서사본 PDZ16 병사용진단서사본 1,000 사망진단서사본 PDZ16 사망진단서사본 1,000 상해진단서사본 (3 주미만 ) PDZ16 상해진단서사본 (3 주미만 ) 1,000 상해진단서사본 (3 주이상 ) PDZ16 상해진단서사본 (3 주이상 ) 1,000 시체검안서사본 PDZ16 시체검안서사본 1,000 장애진단서사본 ( 후유장애 ) PDZ16 장애진단서사본 ( 후유장애 ) 1,000 향후진료비추정서사본 PDZ16 향후진료비추정서사본 1,000 영문진단서 PDE01 영문진단서 20,000 건강진단서 PDZ01 건강진단서 20,000 상급병실사용확인서상급병실사용확인서 1,000 영문진단서사본영문진단서사본 1,000-12 -

공무원 ( 일반 ) 채용신체검사서 Z016 공무원 ( 일반 ) 채용신체검사서 40,000 채용신체검사 D138 채용신체검사 30,000 CD Copy CD CD Copy 10,000 후유장애 (AMA 식 ) 진단서 A0091 후유장애 (AMA 식 ) 진단서 100,000-13 -