노년내과심포지엄 - 노인의흔한질환 실신과어지러움 고려대학교의과대학내과학교실 임홍의 서론실신은진료실에서흔히마주치게되는증상으로그원인은매우다양하다. 실신으로인한심한신체적손상으로병원에입원하거나, 실신당시관찰된안구편위, 팔다리경직으로간질로오인되어치료받는수도있다. 심장질환을앓는환자에서발생한실신은적절한치료를하지않으면향후돌연사하는경우도있다. 이처럼실신은임상적으로매우중요하기때문에실신환자진료시체계적이고적절한접근을통하여진단하고치료하는방법에대하여알아보겠다. 실신의정의실신은전반적이고일시적인뇌혈류의감소로갑자기의식을잃고쓰러지지만특별한조치없이대개수십초내에저절로완전히의식을회복하는것으로정의한다. 실신의진단실신과감별이필요한증상실신은다양한질환, 약물, 요인에의하여발생하기때문에원인을밝히기가쉽지않을경우가많다. 실제임상에서는일시적인의식소실에대하여 쓰러졌다 거나 눈앞이캄캄해졌다 라고말하는환자들을만날수있다. 이와같은경우들중실신은한가지가능성있는진단일뿐이므로, 간질, 뇌진탕, 대사적장애, 중독, 정신과적인문제등의가능성도고려해야한다. 실신은뇌로가는혈류의감소로뇌간의망상체활성화계에일시적허혈상태가초래되면발생한다. 혈압은심박출량과총말초저항에의해서결정되는데둘중한가지만감소 되어도실신을일으킬수있으나두가지의다양한조합에의해서발생하는경우가일반적이다. 따라서실신의감별진단을위해 2가지를확인하여야하는데, (1) 의식을잃었는지와 (2) 갑자기발생하고, 지속시간이짧고, 저절로회복하였는지가확인하여야할내용이다. 이와같은항목을정확히확인하지않을경우다른원인들을실신으로잘못진단할수있다. 감별에있어사지의경직이나경련을동반하고, 괄약근조절이안되어대소변을보거나, 발작종료후두통이나의식의혼돈을초래하는간질도실신과구별되어야한다. 어지럼증, 현훈, 일시적인기억상실, 혼돈, 혼수상태등도실신과는구분되어야한다. 실신의분류다양한형태의질환이나요인들이실신발생에직ㆍ간접으로관여하며, 노인의경우에는실신발생에여러요인들이복합적으로작용할수있다. 다양한실신의원인들을심장신경성실신 (Neuro-cardiogenic or neurally-mediated syncope), 기립성저혈압에의한실신, 심폐질환에의한실신으로크게 3분류로구분할수있다 (Table 1). 그밖에신경계질환에의한실신, 기타다른요인이나질환에의한실신, 원인불명의실신으로도분류할수있다. 심장신경성실신정상적인혈액순환을돕는반사기전이자극에대한반응으로혹은혈관확장, 혈압저하등에의하여혈압이감소하고대뇌혈류의전반적감소를가져와실신을초래하는경우이다. 기립시혈관의긴장도가감소하면서혈압이저하되는경우를혈관운동억제형 (vasodepressor type), 서맥이나무수축이주로발생하는유형을심장억제형 (cardioinhibitory - 51 -
- 2013 년대한내과학회춘계학술대회 - Table 1. 실신의분류 (Moya et al. European heart journal 2009) 1. Reflex (neurally-mediated) syncope Vasovagal: - mediated by emotional distress: fear, pain, instrumentation, blood phobia - mediated by orthostatic stress Situational: - cough, sneeze - gastrointestinal stimulation (swallow, defecation, visceral pain) - micturition (post-micturition) - post-exercise - post-prandial - others (e.g. laught, brass instrument playing, weightlifting) Carotid sinus syncope Atypical forms (without apparent triggers and/or atypical presentation) Clinical features Absence if heart disease Long history of recurrent syncope After sudden unexpected unpleasant sight, sound, smell or pain Prolonged standing or crowded, hot places Nausea, vomiting associated with syncope During a meal or post-prandial With head rotation or pressure on carotid sinus (as in tumors, shaving, tight collars) After exertion 2. Syncope due to orthostatic hypotension (OH) Primary autonomic failure: - pure autonomic failure, multiple system atrophy, Parkinson s disease with autonomic failure, Lewy body dementia Secondary autonomic failure: - diabetes, amyloidosis, uremia, spinal cord injuries Drug-induced orthostatic hypotension: - alcohol, vasodilators, diuretics, phenotiazines, antidepressants Volume depletion: - hemorrhage, diarrhea, vomiting, etc Clinical features After standing up Temporal relationship with start or changes of dosage of vasodepressive drugs leading to hypotension Prolonged standing especially in crowded, hot places Presence of autonomic neuropathy or Parkinsonism Standing after exertion 3. Cardiac syncope (cardiovascular) Arrhythmia as primary cause: Bradycardia: - sinus node dysfunction (including bradycardia/tachycardia syndrome) - atrioventricular conduction system disease - implanted device malfunction. Tachycardia: - supraventricular - ventricular (idiopathic, secondary to structural heart disease or to channelopathies) Drug induced bradycardia and tachyarrhythmias Structural disease: Cardiac: cardiac valvular disease, acute myocardial infarction/ischemia, hypertrophic cardiomyopathy, cardiac masses (atrial myxoma, tumors, etc), pericardial - 52 -
- 임홍의. 실신과어지러움 - disease/tamponade, congenital anomalies of coronary arteries, prosthetic valves dysfunction Others: pulmonary embolus, acute aortic dissection, pulmonary hypertension Clinical features Presence of definite structural heart disease Family history of unexplained sudden death or channelopathy During exertion, or supine Abnormal ECG Sudden onset palpitation immediately followed by syncope ECG findings suggesting arrhythmic syncope: - Bifascicular block (defined as either LBBB or RBBB combined with left anterior or left posterior fascicular block) - Other intraventricular conduction abnormalities (QRS duration 0.12 s) - Mobitz I second degree AV block - Asymptomatic inappropriate sinus bradycardia (<50 bpm), sinoatrial block or sinus pause 3s in the absence of negatively chronotropic medications - Non-sustained VT - Pre-excited QRS complexes - Long or short QT intervals - Early repolarization - RBBBB pattern with ST-elevation in leads V1-V3 (Brugada syndrome) - Negative T waves in right precordial leads, epsilon waves and ventricular late potentials suggestive of ARVC - Q waves suggesting myocardial infarction type), 두가지가모두나타나는경우를혼합형으로분류한다. 상황성실신은특정상황과연관되어발생하는것으로, 중년이상의환자에서자율신경계부전 (autonomic nervous failure) 의초기증상으로전형적인기립성저혈압이나타나기전에경험한다. 배뇨, 배변, 기침과같은특정상황에서발생하며위에서기술한체내자율신경계의이상에의하여실신이발생한다. 경동맥동실신은경동맥동의물리적인자극에의해유발되며경동맥동마사지에의해진단가능하다. 기립성저혈압에의한실신교감신경의원심성활성도가만성적으로저하되어혈관이잘수축되지않기때문에발생한다. 일어서게되면, 혈압이감소하면서실신혹은어지럼증이발생한다. 그외에도피로감, 두근거림, 발한, 이명등다양한증상을동반할수있다. 기립성저혈압은고령환자에서드물지않은유형으로, 노화에따르는보상기전의저하와심장이딱딱해지면서전부하의감소에민감해지기때문에발생한다. 일어서면혈압이서서히감소하기때문에젊은사람에서보다완만하게감소하는양상을확인할수있다. 심장질환에의한실신부정맥은심장질환에의한실신의가장흔한원인이다. 부정맥에의해혈역학적으로불안정해지면서심박출량이감소하고대뇌혈류량이일정수준이하로감소하면서실신을유발한다. 부정맥이실신의일차적인원인이라는것이확인되면원인부정맥에따라서적절한치료를시행하면된다. 구조적심장질환은심박출량이요구량의증가를충족시킬수없을때실신을일으킬수있다. 기계적폐쇄에의한경우가많은부분을차지하지만부적절한반사기전이나기립성저혈압도실신의발생에부분적으로기여할수있다. 실신의빈도와예후실신을경험하는사람들중에남성의 31% 는 15세경에첫번째실신을경험하고, 여성은 10대에서 20대사이에정점을이루며약 47% 가첫번째실신을경험한다. 이중반사에의한실신이가장많은부분을차지하고 1% 미만의환자에서간질과부정맥등에의한실신을경험한다. 40세이후에첫실신을경험하는경우는 5% 에불과하다. 하지만 70세이후에는급격한증가양상을보인다. 예후를평가하는것은두가지측면에서중요한의미를갖는다. - 53 -
- 2013 년대한내과학회춘계학술대회 - 급사와치명적인사건의발생위험도실신환자에서급사와치명적사건의위험도를예측함에있어가장중요한요소는구조적심장질환과전기적질환이다. 대부분의급사와나쁜예후는실신자체보다는기저심장질환의중증도에연관되어나타나는것으로보인다. 실신의재발과이차적인부상의위험도일생동안경험한실신의회수가실신재발의가장중요한예측인자이다. 반면, 성별, 기립시반응, 구조적심장질환유무등은실신재발예측에거의도움이되지않는것으로알려져있다. 잦은실신의재발은환자의삶의질을심각하게저하시키는것으로알려져있으며, 그정도는만성관절염, 중등도의우울증이나말기신부전과비슷한정도인것으로밝혀졌다. 실신의평가실신환자에서향후발생할수있는실신재발및이로인한신체적외상, 돌연사를예방하기위하여서는실신원인에대한적절한평가가매우중요하다. 따라서실신환자를처음으로진찰할때자세한병력조사를기초로하여의심되는실신원인규명을위한진단적검사를선택하여시행해나가는것이좋은접근방법이다. 실신환자의체계적인진단적접근방법실신환자에서일차적으로환자의자세한병력, 신체검사, 체위변화에따른혈압변화, 12유도심전도검사를시행한다. 일차평가를통하여환자가실신을했는지혹은실신이아닌다른유사증상을경험했는지를감별한다. 다음은유사증상과감별시유용한질문들이다. 의식을완전히잃었는가? 의식소실이일시적이고갑자기발생하고짧게지속되었는가? 환자가후유증없이자발적으로완전하게회복되었는가? 일차평가를통해서실신의원인을알수있는경우는 23-50% 에이른다. 실신을경험한환자에서일차평가를통하여적절한원인이나질환이진단되면이에대한적절한치료를한다. 일차평가에서심장질환이의심되면심장질환 을진단하기위한검사를시행하고, 심장질환이진단되면이에대한치료를하고, 진단이되지않으면심장신경성실신을의심하고이에대한진단적검사를시행한다. 실신병력외에설명되지않는다양한신체증상을호소하는경우에는정신과적자문이필요하다. 일차평가에서실신의원인이명확하지않으나, 심장질환이없고, 심장신경성실신이의심되나매우드물게발생하고, 실신당시심한외상이없고, 실신시교통사고등을초래할수있는고위험군의직업에종사하지않는경우에는더이상의진단적검사없이경과관찰을해도된다. 진단적검사방법들자세변화에따른평가누워있다가일어서면혈액이하지로이동하므로정맥환류량이감소하게되고심박출량이감소하게되는데, 이때보상기전이제기능을발휘하지못하면혈압이저하되어실신하게된다. 기립성저혈압이의심될때시행한다. 누웠을때혈압과일어났을때 3분이내의혈압을측정해본다. 이때, 수축기혈압이 20 mmhg 이상, 이완기혈압이 10 mmhg 이상감소하거나수축기혈압이 90 mmhg 미만일경우기립성저혈압을진단할수있다. 기립경사도검사는심장신경성실신을검사실에서재연할수있다는장점이있어일차평가에서반사성실신이의심되지만확진하지못한경우시행한다. 그러나다른유형의실신에서도양성을보일수있어결과해석에주의하여야한다. 경동맥동마사지경동맥동마사지는 40세이상의환자에서일차평가에서실신의원인을찾을수없는경우고려해볼수있는진단적검사법이다. 검사시신경학적인합병증의위험도가 0.29% 에서보고된바있으므로이전에일과성허혈발작 (TIA) 이나 3개월이내의뇌졸중의병력이있는경우에는시행하여서는안된다. 지속적인모니터를유지한상태에서주기적으로혈압을측정하면서경동맥의분지부위를 10초간마사지한다. 이때무수축이 3초이상관찰되거나수축기혈압이 50 mmhg 이상감소할경우실신의원인으로진단할수있다. - 54 -
- 임홍의. 실신과어지러움 - 비침습적심전도모니터링심전도모니터링은간헐적인서맥과빈맥의진단을위해필요하다. 일반적으로증상이있을때부정맥과의연관성을증명하면실신의원인으로진단할수있다. 그러나증상을동반하지않아도의미가있는부정맥은다음과같다. 3초이상지속되는무수축 빠른심실상성빈맥혹은심실빈맥 ( 160회 / 분, > 30초 ) 관상동맥조영술협심증이나심근경색이의심될경우관상동맥조영술을시행해볼수있다. 컴퓨터단층촬영, 자기공명영상대동맥박리, 폐동맥혈전색전증, 심장종양, 심낭질환, 심근질환, 선천성관상동맥기형등이의심되는경우컴퓨터단층촬영이나자기공명영상검사시행을고려한다. 1 입원감시심부전, 좌심구출률 < 35%, 심근경색의병력등과같은급사의고위험군에속할경우에시행할수있다. 그러나진단율은 16% 에불과하다. 2 홀터모니터링실신환자에서홀터검사를통해원인을진단할확률은 1-2% 에불과하므로증상이주 1회이상자주나타나는경우에시행해볼수있다. 3 이식형루프기록계정확한원인을알수없는재발성실신환자중고위험군에해당하지않으며배터리의수명보다짧은기간내에증상의재발을경험할확률이높은경우시행을고려한다. 그러나고위험군이라도충분한검사에도원인을찾을수없다면이식형루프기록계의사용을고려해볼수있다. 전기생리학검사전기생리학검사는간헐적인서맥이의심되거나, 각차단을동반한실신환자이거나, 빈맥이의심되는환자에서진단에유용한검사법이다. 심장초음파구조적인심장질환유무와기능적인평가에중요하며, 위험도를평가하는데있어서심장초음파를통해평가한좌심실구출률이중요하다. 운동부하검사운동으로유발되는실신은드물기때문에운동중이나직후에실신한경우에는운동부하검사를시행하여야한다. 신경학적평가자율신경기능부전, 뇌혈관질환, 편두통, 간질등이의심될때신경학적인평가가필요하다. 실신의치료실신환자치료의주된목표는생존율을증가시키고, 2차적인부상을감소시키고, 실신의재발을예방하는것이다. 실신의원인에따라서치료방침이바뀌기때문에원인을정확하게진단하는것이가장중요하다. 그중가장흔한반사성실신과기립성저혈압의치료에대하여알아보겠다. 심장신경성실신의치료심장신경성실신의치료목표는실신의재발을막고이차적인부상의위험을줄이고, 삶의질을향상시키는것이다. 환자교육심장신경성실신의비약물적치료에있어가장중요한부분을차지하는것이환자교육이다. 우선예후가양호하다는것을충분히설명해주어안심시키는것이중요하다. 유발요인을찾고실신을유발시키는상황을피하도록한다. 실신직전에발생하는전구증상을느낄때는즉시그자리에누워서다리를위로올리고수분간안정을취하면서천천히심호흡을하면의식을완전히잃는것을방지할수있다. 누울수없는경우에는양다리를교차한상태에서다리, 복부, 엉덩이근육에힘을주거나, 제자리에쪼그리고앉거나, 양손을꽉잡고팔근육에힘을주어당기는방법을사용하면의식을완전히잃는것을예방할수있다. - 55 -
- 2013 년대한내과학회춘계학술대회 - 기립경사훈련 (Tilt training) 잦은재발을보이는혈관미주신경성실신환자들중젊고순응도가좋은환자들에서점차적으로서있는시간을늘려가는기립경사훈련을통해서탈감작 (desensitization) 시켜실신의재발을줄일수있다. 기립경사검사에서음성으로전환될때까지벽에서 15 cm정도띄어서 30분정도움직이지않고서있는자가훈련을매일 1-2번시행한다. 약물치료실신이자주재발하는경우에는약물치료를고려할수있다. 다양한약물들이실신재발방지를위해사용되고있으나위약과비교했을때유의한효과가있는것으로알려진약제는 midodrine과 paroxetine이다. Midodrine은자주복용해야하기때문에장기간사용시순응도가떨어지고고령환자에서는배뇨장애를일으킬수있어주의해야한다. 증상의빈도가낮은환자에서는지속적으로복용하는방법은추천되지않는다. 전조증상발생시체위변경 (physical counterpressure maneuver) 을교육하고, 유발요인 ( 예, 오랜시간서있기 ) 이예상되는경우, 주머니에넣고다니다가 1시간전에복용하도록 ( pill in the pocket strategy) 하는방법이추천되고있다. 기립성저혈압에의한실신환자교육환자에게갑작스런자세변화를피하도록교육한다. 고혈압이없다면, 하루 2-3L의수분과 10 g의염분을공급하고 [20], 기립성저혈압을일으킬수있는약물을복용중이면담당의사와상의하여약물을중단하거나교체한다. 그리고하지에정맥혈이정체되는것을방지하기위하여압박스타킹을착용하도록한다. 취침시환자침대머리부위를 10도 정도로높게하면증상완화와야간고혈압의조절에도도움이된다. 약물치료반사성실신과달리, 만성자율신경부전환자에서일차약제로 midodrine을사용해볼수있다. 투여시, 누운상태에서고혈압이되는지주의해야하고늦은시간에투약하는것은피하는것이좋다. Fludrocortisone은신장에서염분의저류와체액량을증가시키는광물코르티코이드로증상을호전시킬수있다. 결론실신환자에서실신의정확한원인을찾고치료를하는것이쉽지않은경우를자주볼수있다. 그이유는, 1. 실신은다양한의식소실의가능한원인중하나에불과하다. 2. 증상이짧은시간지속되고진료시에는무증상인경우가많다. 3. 환자본인이기억하지못하기때문에목격자의진술이도움이되나당시의긴박한상황으로신빙성이떨어지는경우가많다. 4. 위험도를적절히평가하지않고서둘러진단하기위해검사를체계적으로시행하지못해정확한진단을찾지못하는경우가많다. 따라서, 환자의일차평가에서종합적이고가능한정확하게평가하고, 이를바탕으로하여체계적으로접근하는것이정확한진단을할수있는최선의방법이다. 정확한진단이이루어진후에야원인에따라적절한치료를할수있다. - 56 -