한국의학교육 : 제 15 권제 3 호 2003 원저 마취통증의학과임상실습은지식, 수기, 태도영역에서고르게평가되고있는가? 고신대학교의과대학마취통증의학과, 의학교육학과 김경한 = Abstract = Is The Assessment of Knowledge, Skills, and Attitudes in Anesthesiology Clerkships Balanced? Kyung Han Kim, MD. PhD. Department of Anesthesiology and Pain Medicine, Department of Medical Education, Kosin University, School of Medicine, Busan, Korea Purpose: This study was performed to evaluate whether the student knowledge, skills, and attitudes in anesthesiology clerkships were properly assessed in 18 medical schools. Methods: The author examined the survey questionnaire returned from anesthesiology professors of 8 medical schools planning to be accredited and self-assessed reports published by 10 accredited medical schools. Results: The student knowledge (50%) was given a higher value in the evaluation than skills (25%) and attitudes (25%). The student knowledge was mainly evaluated using oral/written examinations, reports, recording of patient's data, and case/article presentations. The student attitude was assessed using only attitudes and attendance items. At more than half of the 13 schools, student skills were assessed based on 15 skills including insertion of iv line, intubation, blood pressure measurement, airway keep, CPR, monitoring, iv fluid /transfusion setting, arterial blood gas and Ambu bagging' in order of frequency. However, student skills were not evaluated in 3 of the 18 schools. Conclusion: The evaluation process should be performed adequately for student knowledge, skills and attitudes in anesthesiology clerkships. Moreover, It is inappropriate to include attendance in the student's attitude evaluation as attendance is mandatory in clinical clerkship. These results suggest that the student's clinical performance (i.e., skills and attitudes) should be evaluated objectively by using OSCE, or CPX. Key Words: Assessment, Anesthesiology, Clerkships 교신저자 : 김경한, 고신대학교의과대학마취통증의학과, 의학교육학과부산시서구암남동 34 Tel: 051)990-6266, Fax: 051)254-2504 E-mail: kimkh@ns.kosimed.or.kr *2003 년제 54 차춘계마취과학술대회발표. 본논문은교내교수연구비지원으로이루어짐. - 213 -
마취통증의학과임상실습은지식, 수기, 태도영역에서고르게평가되고있는가? 서론교육의정의가인간행동을바람직한방향으로계획적으로변화시키는것이라고한다면 ( 정범모, 1981) 교육평가는교육목적을얼마나달성했느냐를확인하는것이다. 교육평가 (educational evaluation) 중학습평가는 학습에의해일어난학습자의행동변화를측정하여그결과를분석하는과정 이라고할수있다. 또한교육순환 (educational spiral) 과정에서는교육목표를정하고, 내용을설정하고그내용을전달하는방법을선택하고, 시행을한후에평가를하게된다 ( 강복수, 1990). 평가결과는다시각단계에되먹임이되는교육순환과정의한단계이다. 평가가학습을유도한다 는말처럼올바른실습평가계획은실습교육의궁극적인목적을성취하는데중요하다. 그러나교육평가는곧학생에게치는시험이고, 그것도필기시험이가장객관적이라고잘못알려져있다 ( 김용일, 1985). 임상실습평가역시상당부분필기나구두시험에의존하고있다면학생들이수기나태도를배우기보다는지식을암기하는것에만치중하는것은당연한결과이다. 학생이의과대학재학기간중유일하게수기와태도를배울수있는실습기간을충실하게수행하기위해서는먼저실습평가가크게바뀌어야한다. 본논문에서는마취통증의학과임상실습평가가지식 (knowledge), 태도 (attitudes), 수기 (skills) 영역별로고르게평가되고있는지알아보기위해어떤평가도구를사용하여영역별성적비율을산출했는지조사하고, 바람직한임상실습평가에대해고찰해보고자하였다. 대상및방법 2001년에서 2002년까지인정평가를받은 12개의과대학중 10개대학과앞으로인정평가를받을예정인 8개의과대학의마취통증의학과를대상으로하였다. 인정평가를받기위해각대학에서제출하는의과대학자체평가보고서항목중 임상실습평가가지식, 태도및수기등의능력에따라고르게평가되고있는가? 라는항목에대한보고가현재까 지는비교평가하기에가장객관적이라고생각되어참조하였다. 이내용중마취통증의학과실습평가표를토대로평가항목종류와내용, 차지하는비율을조사하였다. 가장객관적으로대학인정평가를하기위해제시한항목에대한답변이므로그내용은정확하다고생각된다. 일부개정된대학은전화로담당교수에게문의하였다. 인정평가를받을예정인 8 개의과대학은마취통증의학과교육담당교수나주임교수에게직접또는우편으로설문지를보내회신을받았고필요시전화로내용을보충하였다. 고신의대는 2002년마취통증의학과임상실습계획서를참조하였다 ( 고신대학교, 2001). 인정평가를받은대학과아직받지않은대학간의비교는하지않았다. Table I. Anesthesiology Clerkship Duration in 18 Medical Schools No. of school (n = 18) clerkship site 결 의과대학생의마취통증의학과임상실습은조사대상 18개의과대학중 14개대학에서선택제로시 only OR OR + pain clinic 1 day 2 days OR + ICU OR + pain clinic + ICU OR + pain clinic/ ICU 과 clerkship type clerkship duration elective required 1 wk 2 wk 14 4 11 7 Table Ⅱ. Anesthesiology Clerkship Sites in 18 Medical Schools No. of school (n = 18) 4 11 7 4 1 1 1 OR: operating room, ICU: intensive care unit - 214 -
한국의학교육 : 제 15 권제 3 호 2003 Table Ⅲ. Anesthesiology Clerkship Evaluation Items and Percentage of 10 Accredited Medical Schools in 2000-2002 Items\school A C H E K P S Y SS Cn M±SD attitude 15 32* 10 20 20 10 40 20 10* 18±11.6 attendance 20 20 10 40 10 20 13±13.2 clinical skill 30 20 16 20 20 40 20 30 50 25±13.8 test(o,w) 80 15 40 54 20 50 50 20 20 40 39±20.6 record 10 8 10 2±4.5 presentation 10 1±3.2 unknown 30 2±9.5 O: oral test, W: written test, record: preoperative visit and anesthetic record, M±SD: mean±sd * include attendance 행하고있었다 (Table I). 마취통증의학과임상실습기간이 1주인경우가 11개대학이었고, 7개대학에서는 2주씩이었다 (Table I). 마취통증의학과학생실습에서다루는분야중마취부분 ( 수술실 ) 과통증부분모두에서임상실습을하고있는대학은 11개대학이었고, 대부분에서통증외래실습기간은 1일 (7/11개대학 ) 이었다. 마취분야실습만하는대학은 4 개대학이었다. 그외수술실과중환자실, 통증외래모두에서실습하거나중환자실, 통증외래중선택하는경우도각각 1개대학씩있었다 (Table Ⅱ). 마취통증의학과임상실습후학생을평가하는항목은태도와출석, 수기항목점검표 (checklist), 슬라이드, 객관적구조화임상시험 (objective structured clinical examination: 이하 OSCE로표기 ), 필기 / 구두시험, 술전방문기록지과마취기록지등 ( 이하기록지로함 ) 작성, 과제물제출, 저널또는증례발표등이었다 (Table Ⅲ, Ⅳ). 세영역의평가비중을비교하면인정평가를받은대학이나인정평가를받지않은대학모두에서지식영역평가 ( 각각평균 42%, 50%) 비중이가장컸고, 태도영역 ( 각각평균 31%, 25%) 과수기영역 ( 각각평균 25%, 24%) 평가비중은비슷하였다 (Table Ⅲ, Ⅳ). 태도영역의평가는태도와출석두항목으로하 고있었다. 마취통증의학과평가에서태도영역평가가차지하는비율은인정평가를받은대학에서평균 31%, 인정평가를받지않은대학에서는평균 25% 이었다. 태도나출석항목이없거나둘다없는대학 (1개대학 ) 도있었으나태도영역평가가전체성적의 60% 를차지하는대학도있었다 (Table Ⅲ, Ⅳ). 수기영역의평가는주로수기 checklist를사용하고있었고, slides, OSCE (1개대학 ) 항목등이있었다. 각대학에서수기영역평가가차지하는비율은평균약 25% 이었고, 범위는 0% 에서 50% 이내였다. 수기영역평가항목이없는대학도 3개대학이있었다 (Table Ⅲ, Ⅳ). 지식영역의평가항목은필기나구두시험과기록지작성, 과제물제출, 저널이나증례발표등이있었다. 전체평가중지식영역평가는인정평가를받은대학에서평균 42%, 인정평가를받지않은대학에서는평균 50% 를차지하고있었고, 그중시험비중이각각에서 39%, 36% 이었다 (Table Ⅲ, Ⅳ). 마취통증의학과수기평가에서다루는수기종류는전부 21개이었고, 그중반수이상의대학에서다루고있는수기가 15개이었다. 가장평가빈도가높은수기는정맥로확보법 (13/13 대학 ) 이었고, 그다음이기관내삽관법, 혈압측정, 기도확보이고 - 215 -
마취통증의학과임상실습은지식, 수기, 태도영역에서고르게평가되고있는가? Table Ⅳ. Anesthesiology Clerkships Evaluation Items and Percentage of 8 Medical Schools Planning to be Accredited Items\school k d dk h I J sh ks M±SD attitude 20* 25 10 40* 12±15.1 attendance 10 20 30 20 20 13±11.6 skill 40 40 30 33 20 30 24±16.2 test(o,w) 20 65 20 100 30 20 30 36±31.8 record 10 7 20 20 7±8.8 report 20 20 5±9.3 journal 10 1±3.5 others 20 3±7.1 O: oral test, W: written test, record: preoperative visit and anesthetic record, M±SD: mean±sd, * include attendance, OSCE and slides Fig. I Incidence of clinical skill checklist for student skill assessment in13 medical schools Items Blood sampling Invasive BP Measurement of CVP Ventilator setting IPPV Defibrillator Patient education Interview skill & P/E Prepare of regional block Oxygen therapy Ambu bagging Sniffing position Sunction ABG Transfusion & iv fluid setting Monitoring CPR Airway keep Measurement of BP Intubation Insertion of iv route 0 2 4 6 8 10 12 14 No. of schools Fig. 1. Incidence of clinical skill checklist for student skill assessment in 13 medical schoools (12/13 대학 ), 심폐소생술 (11/13 대학 ), 감시장치사용법, 수액수혈셋트사용법 (10/13 대학 ), 동맥혈채혈, Ambu bagging 등순서로수기평가에서다루고있었다 (Fig. 1). 고찰많은의학교육자들은의과대학졸업생에게필요한 5가지자질로사실적인지식 (factual knowledge), - 216 -
한국의학교육 : 제 15 권제 3 호 2003 전문기술수기 (technical skill), 대인관계기술 (interpersonal skill), 자료수집능력 (data collecting ability), 임상적판단능력 (clinical judgement) 을들고있다. 미국의사들이갖추어야할능력을평가측면에서만든자질분류표에서보면다음과같다. 정보, 임상문제해결 (clinical problem solving), 임상수기 (clinical skill), 전문기술수기, 대인관계기술, 전문가적태도와습관 (professional attitudes, habits) 이있다 ( 김용일, 2000). 일본에서는의과대학졸업생에게요구되는의사의자질로특히의학교육측면에서다룰것으로문제해결능력, 임상 ( 연구 ) 능력, 교육능력, 관리능력, 윤리적사고능력, 경제적관점을들고있다 (Fukuma, 1999). 우리나라의과대학교육목표집에는주로지식영역학습 ( 실습 ) 목표가포함되어있고의사로서당연히익혀야할일차진료의로서갖추어야할수기나태도에대한목표가없거나미흡하다. 즉환자면접법이나대화법에관한교육목표가없다는사실이다. 교육목표집대로라면전문적수기나태도자질은의과대학에서배우는것이아니고인턴 / 레지던트수련과정에서익혀야하는것이라고해석할수밖에없다. 그렇다면의과대학설립목적은의사양성이아니라의상양성을위한준비학교역할에불과하게된다 ( 김일순, 1997). 더욱이교육목표집에는직업인으로서의의료윤리문제나정보수집능력, 임상적판단력, 의사-환자관계를포함한태도영역에대한기술이없고, 의사국가시험에서도아직수기나태도에대한평가를하고있지않다. 임상실습목표는알기만하는의사 (knower) 보다는할줄아는의사 (doer) 즉알고있는지식을이용하여임상수기와적절한태도로환자로부터충분한정보를얻어내는즉임상적자질 (competence) 을갖춘의사를기르는것이어야한다. 이런임상적자질을갖추었는지는지식활용능력외에정보수집능력, 실기능력 ( 수기와태도 ) 등으로평가할수있다. 평가는지속적인작업이며협동작업으로만들어지는기준을근거로하여학생들의행동변화혹은상태에대해관심을가져야하는과정이다. 임상실행능력을측정이나사정으로대치될수있도록지 식, 기술, 태도등과같은구체적요소로분석하는것이중요하다 ( 김용일, 1998). 최근미국의많은의과대학은학생의임상실행능력을적절히평가하기위해표준화환자 (standardized patients; SPs) 를이용한 OSCE와임상수행시험 (Clinical Performance Examination; 이하 CPX로표기 ) 을활용하고있다. 또한 1980년대중반이후 Harvard 의과대학의학교육개혁프로그램인 New Pathway (problem-based learning curriculum의일종 ) 에서도적절한평가도구로인정받고있다. 캐나다에서는 1992년부터 OSCE를의사국가시험에도입하여현재까지시행하고있다 ( 안덕선, 1997). 의학교육에서흔히사용되는임상수행평가방법으로임상필기시뮬레이션 (patient management problem), 컴퓨터기반의임상시뮬레이션, 표준화환자시뮬레이션을포함한다. 실제환자처럼병력 성격 감정적반응과신체검사결과를똑같이재현하도록훈련받은사람을표준화환자라고말한다. OSCE는실제적인임상시험으로서학생들이스테이션 (station) 을교대로돌면서시험을보는것이다. CPX는객관적구조화임상시험처럼학생들이스테이션을교대로돌지만, 각스테이션에서표준화환자를활용하여환자의문제를진단하고해결하는전체적인과정을평가받는시험이다. 본조사에서마취통증의학과임상실습평가항목은태도와출석, 수기항목점검표, 슬라이드, OSCE, 필기 / 구두시험, 기록지작성, 과제물제출, 저널또는증례발표등으로비교적다양하였다. 대부분의대학에서출석을태도영역의평가항목으로간주하여포함시키고있었지만학생이실습에참여하는것은당연한의무이지평가의대상이될수없다. 그러므로출석했다고점수를주는것이반드시재고해보아야한다고생각한다. 태도에대한평가기준으로성실성, 책임감등본다고하였는데어떻게평가했는지명시되어있지않았다. 태도영역에서의과대학졸업생이실습해야할것은주로의사소통술 (communication skill) 과대인관계기술두가지이다. 효과적인의사-환자대화법, 환자의정신 사회적상태를파악하는능력, 동료나근무자간에신뢰 - 217 -
마취통증의학과임상실습은지식, 수기, 태도영역에서고르게평가되고있는가? 와책임감, 환자에대한존경심, 정직하고서로돕고이타적인좋은팀웍, 필요하다면환자의건강상태에적극적으로관여하는것등이포함된다. 모의환자를이용하여 Arizona clinical interview rating scale 같이문진시태도를환자가평가하게하는방법을이용할수있다 (Stillman et al, 1976). 태도영역평가를객관화시키는것은어렵지만환자교육 ( 술전방문이나마취후치침내용등시나리오작성 ) 이나학생이환자관리에직접참여할수있는업무를부여한후시행여부로평가할수있다. 학생으로하여금환자교육을담당하게한후환자에게되먹임을하면서제대로의사전달이되었는지그결과로평가할수있다 (Stillman et al, 1990). 의뢰서를작성해보거나고지된마취승락서 (informed consent) 를받을때참여시킴으로써대인관계기술을평가할수도있다. 이외에도태도를평가할수있는여러방법을고안하고개발하는데학생담당교수의노력이필요하다. 수기영역평가항목에는수기항목점검표나슬라이드, OSCE 등이포함되어있었다. 그러나본조사시점에서는 OSCE는 1개대학마취통증의학과에서만반영하고있었다. 현재대부분대학에서는 OSCE가학생실습이끝난후전체과목을대상으로하고있어마취통증의학과단독으로 OSCE를시행하는데는경제적으로나인적부족으로어려움이있다고생각된다. 수기평가시수기항목점검표사용은학생이했는지여부만을보는것이므로수기항목점검표보다는 global rating 사용하여객관성을높이는것이더바람직하다. 또한평가자가간단한서술을첨가 (anecdotal record) 할수도있다. 본대학에서는심폐소생술에대한컴퓨터시뮬레이션프로그램 (cardiac arrest R ) 을학생실습과평가에이용하고있다. 여러좋은프로그램이많으므로구입하여이용하는것도한방법이라할수있다. 외국대학에서는의학시뮬레이션센터 (Center for Medical Simulation) 를세워여러임상시나리오를시뮬레이터에입력하여전공의교육과평가에이용하고있다 (www. harvardmedsim.org). 수기영역평가가차지하는비율은평균 25% (0% 에서 40% 범위 ) 이었지만수기영역평가를하지않는대학도 3개대학이나있었다. 즉임상실습후의평가인데도수기평가를하지않고지식평가 ( 주로시험이나모의고사성적포함 ) 로대치하고있는점으로보아세영역별로고르게실습평가가이루어지고있다고보기어려웠다. 각마취통증의학과에서수기평가에사용한수기종류는전부 21개이었다. 15개수기만이반수이상의대학에서다루고있었고가장평가빈도가높은수기는정맥로확보법 (13/13 대학 ) 이었다. 기관내삽관법과혈압측정법, 기도확보법은 13개대학중 12개대학에서, 심폐소생술은 11개대학에서, 감시장치사용법과수액수혈셋트사용법은 10 대학에서, 그다음동맥혈채혈, Ambu bagging 빈도순으로평가하고있었다. 이처럼마취통증의학과에서다루는수기의대부분이마취에관련된수기보다는졸업생이습득해야만하는필수임상수기에속하는것이었고, 이는마취통증의학과특성상응급환자나소생술을많이다루는과이기때문으로추측할수있다. 황건등이졸업전이수해야할필수임상수기항목을 42개를선택하였고앞으로 2007년부터의사국가시험에반영할예정으로알려져있어기본수기가강화된교육과정이필요하다 ( 황건등, 2001). 1970년대후반기에 2개의과대학의졸업예정자의필수임상수기능력과정보획득능력을독자적으로수행할수있는학생이전체의 15% 였다 ( 김용일, 1983). 저자도고신의대졸업생을대상으로조사한결과 98년에는 46%, 2002년에는 31% 만이기본적인수기는어느정도할수있다고하였다 ( 김경한, 2001). 지식영역평가는필기나구두시험, 기록지작성, 과제물제출, 저널이나증례발표등여러항목으로하고있었다. 그러나대부분의대학에서지식영역평가가전체평가의약 50% 를차지하고있었고그중시험이 39% 로시험이외다른항목의비중은미미하였다. 마취통증의학과임상실습을영역별로보면수술실외에통증외래실습, 중환자실에서환자관리등으로구분된다. 대부분대학에서는임상실습장소가수술실과통증외래 (11/18개대학 ) 이었고, 통증외래 - 218 -
한국의학교육 : 제 15 권제 3 호 2003 실습기간은 1일 (7/11개대학 ) 이었다. 아직은주로마취부문에관한실습에참여하고있었지만별도로중환자실과통증외래중 1주씩더선택하도록한대학도있어앞으로는통증에대한실습비중이커지리라생각된다. 통증외래실습은일차진료기관인외부 (local clinic) 로파견을보내거나실습장소를다변화시켜일차진료의역할을배울수있게하거나연구주제를정해주고정보나문헌탐색을위해도서관에서반나절을보내게하는방법도있다. 다른분야도실습장소의다변화를이루는것이바람직하다. 외부파견시에는학생에게는잘고안된실습지침서를주고, 실습담당의에게는평가서작성에대한교육이뒤따라야한다고생각한다 (Table II). 요약하면임상실습후학생평가는태도와출석, 수기항목점검표, 슬라이드, OSCE, 필기 / 구두시험, 기록지작성, 과제물제출, 저널또는증례발표등으로하고있었다. 그러나지식과태도, 수기영역별로고르게평가되고있지는않았다. 지식영역에대한평가비중이가장컸고, 태도영역, 수기영역순으로수기평가비중이제일적었다. 태도영역의평가는대부분평가기준이구체적으로제시되어있지않거나출석으로대치하고있었다. 수기영역평가는주로수기항목점검표를사용하고있었고, 수기평가를하지않는대학도있었다. 반수이상의대학에서수기영역평가에이용하는수기종류는 15개이었다. 평가빈도가가장높은수기는정맥로확보법이었고, 그다음이기관내삽관법, 혈압측정, 기도확보, 심폐소생술, 감시장치사용법, 수액수혈셋트사용법, 동맥혈채혈, Ambu bagging 등순서로수기평가에서다루고있었다. 결론적으로마취통증의학과임상실습은태도와수기영역의평가비중이증가되어야한다. 그러기위해서는다양한평가항목을개발하고 OSCE나 CPX 등을도입하여보다객관적으로임상적자질을평가해야한다고생각한다. 출석은필수이므로출석으로태도평가를하는것은적절하지않다고생각한다. 교수는실습교육에서설계자이면서경영자, 평가자역할을해야함을인지하여실습평가계획서부터충실하게작성하는것이필요하다. 참고문헌고신대학교의학부 (2001). 2001-2002 임상실습교육계획표. 부산 : 고신대학교의학부. 강복수 (1990). 학습과정에서평가는왜하는가? 한국의학교육, 2, 5-9. 김경한 (2001). 임상실습시선택과목제시행경험. 한국의학교육, 13, 221-230. 김용일 (1985). 의학교육평가. 서울 : 서울대학교출판부. 김용일 (1998). 임상실행능력을어떻게평가할것인가? 한국의학교육학회임상실행능력평가워크샵. 김용일 (2000). 의사의전문가적자질 : 수기그리고태도. 제 7차의학교육합동학술대회결과보고서, 의과대학교육목표재조명. 한국의학교육합동학술대회, 17-32. 김일순 (1997). 의과대학교육목표와사회의요망 : 2000 년대를위한의학교육. 한국의과대학장협의회. 안덕선 (1997). The Medical Council of Canada Qualifying Examination Part II 연구. 한국의학교육, 9, 65-71 정범모 (1981). 교육과교육학. 서울 : 배영사. 황건, 이영미, 백상호 (2001). 의사시험에임상수기수행평가를도입하기위한예비연구. 한국의학교육, 13, 277-287. Fukuma G(1999). 의학교육에서소중히여기는것 ( 일 ). 의학교육 ( 일 ), 30, 303-304 Stillman PL, Saber DL, Redfield D(1976). The use of paraprofessionals to teach interviewing skills. Pedicatrics, 57, 769-774. Stillman PL, Regan MB, Swanson DB, Case S, McCahan J, Feiblatt J, Smith SR, William J, Nelson DV(1990). An assessment of the clinical skill of fourth-year at four new England medical school. Acad Med, 65, 320-326. - 219 -