online ML Comm ORIGINAL ARTICLE J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51:185-191 ISSN 1015-4817 www.knpa.or.kr 개정판외상사건에대한아동반응척도의요인타당도및정신측정학적성질연구 한양대학교의과대학정신건강의학교실, 1 성안드레아신경정신병원정신건강의학과, 2 인천기독병원정신건강의학과, 3 CHA의과학대학교대체의학대학원 4 정유리 1 김대호 1 배활립 2 김석현 1 고복자 3 김선현 4 Factorial Validity and Psychometric Properties of the Korean Version of the Children s Response to Traumatic Events Scale-Revised in Recently Traumatized School Children Yourhee Jeong, MD 1, Daeho Kim, MD, PhD 1, Hwallip Bae, MD, PhD 2, Seok-hyeon Kim, MD, PhD 1, Bokja Go, MD, PhD 3 and Sun-Hyun Kim, PhD 4 1 Department of Psychiatry, College of Medicine, Hanyang University, Seoul, Korea 2 Department of Psychiatry, St. Andrew s Neuropsychiatric Hospital, Icheon, Korea 3 Department of Psychiatry, Incheon Christian Hospital, Incheon, Korea 4 Postgraduate School of Complementary and Alternative Medicine, CHA University, Pocheon, Korea ObjectivesZZPosttraumatic stress disorder (PTSD) in children is prevalent and often persists for many years after the trauma. Therefore, screening and early detection using psychometrically sound instruments is a pivotal element of appropriate management. This study tested the reliability and validity of a Korean version of the Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (K-CRTES-R) in a sample of recently traumatized school children. MethodsZZThe K-CRTES was administered to a total of 464 school children aged ten to twelve who had witnessed or had been confronted with a tragic accident involving three deaths. Internal consistency, two week test-retest reliability, and construct validity were assessed. A non-random portion of participants also completed the State Anxiety Inventory and the Subjective Unit of Distress Scale for testing convergent validity. Exploratory factor analysis was conducted for a random half of participants (n=232), and, for the remaining half, we tested the model fit by performance of confirmatory factor analysis. Received March 5, 2012 Revised May 8, 2012 Accepted May 18, 2012 Address for correspondence Daeho Kim, MD, PhD Department of Psychiatry, College of Medicine, Hanyang University, 153 Gyeongchun-ro, Guri 471-701, Korea Tel +82-31-560-2274 Fax +82-31-554-2599 E-mail dkim9289@hanyang.ac.kr ResultsZZTwo week test-retest reliability was high (r=0.85), and internal consistency was excellent (Cronbach α=0.92). The total score for the K-CRTES-R showed significant correlation with state anxiety and subjective level of anxiety, thus confirming its convergent validity. In addition, the K-CRTES-R distinguished between direct exposure and indirect confrontation, demonstrating the discriminant validity of the scale. In addition, we confirmed the factorial validity by identifying a two-factor structure (intrusion-hyperarousal and avoidance) that explained 56% of the total variance. This two factor solution and other previously suggested PTSD models showed fit indices that were within an acceptable range. ConclusionZZFindings of our study indicate that the K-CRTES-R is a good measure of reliability and validity that can be used to assess the impact of trauma in Korean speaking children. J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51:185-191 KEY WORDSZZ The Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised Reliability and validity Trauma Children Posttraumatic stress disorder. 서론 외상후스트레스 장애 이하 는 죽음이나 심각한 부상이 동반되거나 위협되는 상황혹은신체적 안녕에위협을 느끼는사건예를 들어성폭 행에 노출된 후발생하는 정신과 질환이며 현재는 진단분류상불안장애로 분류되고있다 는성인뿐만 아니라 아동및청소년에서도 흔한불안장애인데 역학조사에 따르면청소년의 평생유병률이 였고 개월유병률은남자 여자 로조사되었다 이러한결과는 성 Copyright 2012 Korean Neuropsychiatric Association 185
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51:185-191 인의 유병률에 비교할만큼 높아서가 아동및 청소년의흔한 정서장애라고 할수있다 또한많은 아동및 청소년들이의 원인이되는 외상적사건을 경험하는 것으로알려졌다 아동및청소년 일반인구를 대상으로 한 대규모의 역학조사에 의하면세 이전에가 적어도 하나이상의 외상적사건을 경험한다고 한다 문제는 가발생한 경우적절히 치료하지 않으면 일부환아의 경우에는많은 시간이 경과해도 가지속된다는 점이다 예를들어재난 사고를경험한 아동들을년 후추적한결과 가현재의 로 진단되었으며 선박침몰사고를 당한뒤 가발생한 청소년들의 경우 는년내에 회복되었으나 는 년이지나도 계속 로진단되었다 적절한개입과 치료를위해서는 외상적사건에 노출된위험군을대상으로 신속하고 타당하게 를평가할 수있는도구가필수적이라고 할수있다 현재까지정신측정학적 성질이연구된 아동 척도는우선 면담척도로 임상가용아동및 청소년 척도 이하 과 아동외상후 반응지표 가있는데 는한국어로 번역되어 그신뢰도와타당도가 연구되었다 면담도구들은 보다객관적이고자세한증상 및진단평가가 가능하다는장점이 있지만 시행하는데 걸리는 시간과 검사자가 필요하다는 단점이 있다 자기보고식 아동 척도에는 아동 증상척도 이하 아동용및 부모용외상후증상보고 - 이하 - 이하 반응지표 이하 나에게 나쁜일이일어났을 때척도- 개정판외상 사건에대한 아동반응척도- 이하 등이있다자기보고식 검사들은짧은 시간에많은 피검자를 조사할수있는 장점이있어 선별용으로적합하다 자기보고식 검사중 유일하게 가한국어로 번역되어 국내에서 정신측정학적 성질이 연구되었으나 이척도는라이센스 문제로인해구입을 하여사용해야되는번거로움이 있다따라서 한국어를사용하는 아동을 대상으로쉽게 사용할수있는 자기보고식 척도의개발이시급하다고 하겠다 등 은 의이전버전인를 한국어로 번역하여 타당도를 연구한 바있는데원본의 결과와유사한요인 구조를추출하였고 외상 경험에따른 준거타당도와 불안과우울과의 수렴타당도를 입증하였으나 이척도는 침습과 회피반응만을 측정할 뿐 과각성에 해당되는 항목들이 없는구 버전이어서 개정판을 대상으로한정신측정학적 연구가필요한 실정이다 아직까지영어권 문헌에서도 의척도연구가 발표되고 있지않았으며 저자들은 을한국어로 번역하여그신뢰도와 타당도를조사하는 연구를시행하게 되었다연구 가설은한국판 즉 이최근외상을 경험한 초등학생들을 대상으로 다음과 같은영역의 정신측정학성질을 입증할것이라는 점이다 즉주간 검사재검사신뢰도내적 일치도불안증상과의 수렴타당도외상 경험수준에따른 구별타당도 요인타당도등이다 방법 CRTES-R의번역영문판 을 및척도연구의 전문성이있는 한명의정신과 전문의가초벌 번역한뒤 명의정신과 의사와상의하여수정하여 최종본 을완성하였다 영어로의역번역은 시행하지못하였다 대상및방법연구에참여한 대상은년 서울의모초등학교 운동장에서발생한추락 사망사건을직접 목격하거나간접 직면한 소식을들은 학년학생들이다 학년학생들은 사고당시운동장에모두 모여있어서근거리 목격자로분류되며 학년은학급의 위치가직접운동장이 보이지않았기 때문에 소식을직면한군으로 분류할수있으며 학년의경우학급 임원들및일부 학생은직접 운동장에서 목격하였지만 그외의학생들은 대개교실 창문을 통해원거리에서 목격한 군으로분류될수 있었다이사건의 개요는다른연구에 자세히기술되어 있다 이사건 후학생들을 대상으로 다양한심리평가및 치료가이루어졌는데 본연구진도 급성개입 치료프로그램을 위해각 학급을 방문하여 치료프로그램을 실시하였고 이학급학생들을 대상으로 을포함한설문을 시행하였다 참여한 학급은학년은 전체학급 학년의학급학년의학급이었다 설문작성일은 사건 발생일후였다 추가로학년 학급중무작위로 한학급을 선택하여주 후 을재검사하여 검사재검사 신뢰도를 구하였다 제대로작성되지 않은명의 자료를제외하고연구에 참여한학생은 총명으로 이중남학생이 명이었으며학년명학년명 학년명 으로구성되었다 이연구의 모든 186
개정판외상사건에대한아동반응척도 Y Jeong, et al. 과정은학교당국의 사전허락후 학생들의 보호자들이 서면 동의한경우에 시행되었으며 년동안연구 결과를발표하지않는임바고를 학교당국과동의하였다 측정개정판외상사건에대한아동반응척도 (Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised, 이하 CRTES-R) 개정판외상사건에 대한아동반응척도 는 개의문항으로 이루어져있으며 의 진단기준에있는증상 항목들을다루고 있다검사 대상은세이며완성하는데 분정도소요된다 지난일 간의증상을 다루며 타입의점척도로 전혀아님 드물게 로자주로 계산된다 따라서총점은 에서 점범위다 대신 원본의정신측정학 성질은알려지지 않았으나 중국어판의 경우의α 값이침습 회피 과도각성 로 우수한신뢰도를 보였으며 아동과부모가 작성한 척도점수와유의한 상관을보여 수렴타당도를입증하였다 소아상태불안척도 (State Anxiety Inventory for Children) 소아상태불안척도는 등 의성인용 상태불안척도를아동들이 이해하기쉽게 변형한것으로 총문항으로구성되어있으며 현재어떻게느끼고 있는가를문항 중에선택하도록 되어있다점에서 점까지되어 있어각문항의점수를합산한 총점으로계산한다 따라서점수의 범위는 점까지다 한국판의 경우내적 일치도가 반분법에의한신뢰도가 로우수한 결과를보였다 주관적고통점수 (Subject Unit of Distress Scale, 이하 SUDS) 현재느끼는 주관적 불안혹은 불편수준을 나타내는- 로서점불안하거나 불편하지 않음에서점최고로 불안하거나 불편함을 나타낸다 점수는외상을 경험한환자들의 우울증상및 상태불안점수와 유의한상관을 보여서수렴타당도를 입증하였으며 척도와유의한상관을 보여공존타당도를 입증한바있다 통계분석각학년의비교는일원변산분석과사후검사인 성별 간의비교는 독립적검증을 이용하였으며 검사 재검사신뢰도는 피어슨상관분석을 시행하였다 자료를무작위로두 군으로나눈 뒤한군은 탐색적요인분석하였고 나 머지한군은 의증상요인구조로 제시된모델들에 따라각모델적합지수를 구하였다 탐색적 요인분석은 주성분 분석방법으로 초기값을 추출하고 방식으로 요인구조를 직각회전하였다 확인적요인분석은 세가지모델을 비교하는방식으로 이루어졌다첫번째 모델모델은 앞서기술한 탐색적요인분석에서얻어진 결과요인구조로 설정되었다 두번째 모델모델 은진단기준인요인구조로설정하였으며세 번째모델모델 은의 증상을가장 적합하게설명한다는요인 구조 를사용하였으며 세모델에 대해서동일하게최대 우도법 으로모수를추정하고 적합도지수들을 산출하였으며 요인구조와 적합성을비교하였다 모든자료는 을사용하였으며통계적유의성은 양방향α 로설정하였다 결과 신뢰도 명을 대상으로 한주간의 검사재검사 신뢰도는 총점의경우< 우수한수준이었으며 전체명 대상의내적 일치도는α 로우수하였다 증상군별로 보면재경험 과도각성 회피 순이었으나 모두수용 가능한수준이었다 전체문항을 고려할 때번 번과번을 제외시키면α 값이증가하여요인분석은 문항세개를 제외하고시행하였다 수렴타당도 명을대상으로 와 값의상관계수는 < 명의 점수와는 < 으로나타나 상태불안 및주관적 불안점수와유의한상관관계를 보였다 분별타당도각학년당평균값은학년이 학년이 학년 으로집단간의유의한 차이를보였으며 <- 검증상학년과학년 사이< 학년과학년 사이< 에유의한차이가 있었고학년과 학년사이에는유의성이 없었다 즉목격과 직면한학생들의 차이는있었으나 목격한거리에 따른차이는 없었다 탐색적요인분석전체학생명의 자료를 무작위로 두그룹으로 나누어 www.knpa.or.kr 187
J Korean Neuropsychiatr Assoc 2012;51:185-191 첫째군은주요성분분석 및 방식의직각회전을 하였으며그 결과스크리 검사 값 이상두개의 요인이추출되었다 첫번째요인은 재경험과과각성을 나타내는개의 문항이추출되었으며 이를재경험각성으로 명명하였고 두번째요인은 회피와관련된 개문항이 추출되었다 이두요인은총분산의 를설명하였다 표 의요인 구조재경험 회피정신마비 과각성의 모델 요인구조인 불쾌회피 침습각성의 모델 의적합성 지수는별차이를 보이지않았다 따라서가지 모델모두 의요인구조로 사용될수 있음을시사했다표 고찰 확인적요인분석 확인적 요인분석은 본 연구의 결과인 요인 구조 모델 Table 1. Principal component analysis* of the Korean version of the Child Reaction to Traumatic Events Scale-Revised (n=232) Items Factor1 : Intrusion-Arousal 4. Troubled sleep 0.77 22. Sweating 0.77 10. Seeing it in the mind 16. Being angry and upset 6. Dreams 19. Troubled concentration 14. Associated feelings by reminder 1. Intrusive thoughts 18. Enactment 5. Strong feelings 20. Palpitation 23. Hypervigilance 17. Startle reaction 11. Thinking about it by reminder 21. Difficult breathing Factor 2: Avoidance Factor loading 1 2 0.76 0.73 0.73 0.71 0.71 0.69 0.69 0.69 0.68 0.67 0.67 0.65 0.57 0.34 0.33 0.36 0.35 0.35 13. Trying not to think about it 0.84 3. Trying not to remember 0.82 7. Staying away from reminders 0.74 2. Trying not to feel emotion 0.69 9. Trying not to talk about it 0.67 Eigen value 7.5 3.6 Percent total variance 37.5 18.2 * : Varimax rotation with Kaiser normalization. Loadings smaller than 0.30 are not displayed 한국판 은최근외상을 경험한초등학교 고학년을대상으로 우수한 신뢰도와 타당도를 보였다 우선 전체 척도의내적 일치도가 우수하였으며 α> 세개의 하위척도가 모두양호한 것으로 나타났다 원본의 경우아직 신뢰도나 타당도가 연구되지 않았으나 이에서 과도각성에 해당하는개의 항목이 추가되었기때문에의 연구결과와 비교할수있다 우선 가 명의아동과 청소년을 대상으로 한정신측정 연구 에서전체척도가 침습 회피으로 보고되었으며국내 연구 에서도전체척도가 침습 회피으로 보고되었다 따라서 은의 사전연구들보다 더나은내적 일치도를보였다 주간격으로 측정한 의검사재검사 신뢰도도피어슨상관계수 로높게 나타났는데 기존의다른 소아 척도연구의결과와 유사한수치이다 예를들어 척도연구 는주간 신뢰도를 으로 연구 는으로 보고한바 있다또한 비교적짧은 기간이었으나 증상이시간이 경과해도 안정적이며 큰차이가 없다는바를반영하기도 한다 타당도를 살펴보면 우선주관적 불안증상상태 불안과 과 유의한상관을 보여수렴타당도를 증명하였다 상태불안은다른 많은 척도연구에서 수렴타당도의 대상으로사용되었으며 한연구는외상적 기억의 점수와사건충격척도 개정판의점수와 유의한상관관계를 가짐을증명하기도 하였다 분별타당도는 값이 직간접노출사이에 유의한차이를 보여지지되었으며 직접 노출군이 간접노출군보다 증상이심하다는 사전연 Table 2. Goodness of fit indices from models of posttraumatic symtpoms in recently traumatized children (n=232) χ 2 goodness of fit test χ 2 df p GFI NFI CFI RMSEA Model 1 (2 Factor)* 461.2 169 <0.001 0.824 0.846 0.896 0.087 Model 2 (3 Factor) 452.7 167 <0.001 0.831 0.849 0.898 0.086 Model 3 (4 Factor) 0.833 0.852 0.900 0.086 * : From exploratory factor analysis in this study, : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder, Fourth Edition model, : By Simms et al. 26). GFI : Goodness-of-fit index, NFI : Normed fit index, CFI : Comparative fit index, RMSEA : Root mean square error of approximation 188
개정판외상사건에대한아동반응척도 Y Jeong, et al. 구와일치되는 소견이다 이연구는 사고발생 장소로부터 지리적 근접성즉 사고현장과교실에서 목격에따른 증상의차이를 보이지 않았는데이는 학년학생중일부는 운동장에있었다는 점과교실과 운동장사이의 거리가멀지 않았고모두 직접목격한경우에해당하기 때문으로생각되었다 요인분석에는문항을 제외했을때α 값이증가한세문항이 제외되었다 이문항들은 의기준 즉회피정신마비 중정신마비에 해당되는 것으로 그일이일어나지않은것 같은느낌번 사건에대한 느낌없음번 감정에대한신경을 안씀번 의항목이다 이문항들은한국판 연구에서도 요인부하량이 미만으로 낮게 나온항목들이다 이회피정신마비 증상군의타당도 문제는 증상관련연구에서 꾸준히지적되어 왔으며이들이하나의증상군이 아니라개별된 것을봐야한다는 추세이다 원본 연구에서도 요인분석결과도 회피요인의 설명변이가 로적었는데 아동들이 회피와관련된 증상을보고하기힘든 것으로원인을 추정하였다 탐색적요인분석 결과는개의 요인즉 재경험과 과도각성이한개의요인 그리고회피정신마비 증상이하나로 묶인결과를보였다 최근소아 영역의 증상요인연구들을고찰한 문헌연구는 재경험과 과도각성이 한개의 요인이며회피와 정신마비를개별의 요인으로봐야 한다고주장했는데 본연구에서 정신마비에해당되는 문항이제외되었기때문에본 연구의결과를 지지하는소견이라고 하겠다 그러나본연구의 요인구조와 의요인구조 - 의요인 구조가모델 적합도에차이가 없으며모두 수용 가능한요인모델로 판단되었다 이연구의 제한점은 우선다른 척도와의 공존타당도를조사하지 못했다는 점이다 사실연구 진행당시 신뢰도와타당도가 입증된아동용 척도가개발되지 않았다둘째는의 진단적유용성즉 민감도와 특이도을 알수없었다 향후임상면담도구를 통해진단된 와의민감도와특이도 그리고절단점에 대한연구가 필요하다 셋째연구에참여한학생들은 직접자신이외상을 경험하기보다는 목격하거나 간접적으로 노출된 경우였기 때문에 이결과를 외상경험으로 인한 증상군에일반화 할수있는가 하는의문이들수 있다그러나 연구에의하면 간접노출된사람들도직접경험한 대상군을통해 알려진 증상과비슷한요인구조 결과를보인다는 것이알려졌다 마지막으로 개발단계에서 역번역을 실시하지 못했다는제한점이있다 이러한제한점에도 불구하고이연구는 최근외상을경험 한 학령기의 아동을 대상으로 의 정신측정학적 성질을 검증할 수 있었으며 충분한 군집수 덕분에 탐색적 요인분석과 확인적 요인분석을 동시에 시행했다는 점이 의의 가 크다고 하겠다 따라서 향후 의 진단 절단점과 기존의 척도와의 공존 타당도를 증명하는 연구가 필요할 것으로 생각한다 또한 다른 연령대를 대상으 로 한 연구 그리고 다른 외상 경험군을 대상으로도 그 신뢰 도가 타당도가 입증된다면 더욱 유용한 평가 도구로 자리 잡을 수 있겠다 이 연구는 최근 외상을 경험한 초등학교 고학년을 대상으 로 의 신뢰도와 타당도를 입증하여 한국 학령 아동들에게 유용하게 쓰일 수 있는 도구임을 시사받았다 저 자들은 주 검사 재검사 내적 일치도 수렴 및 구별 타당도 요인타당도에서 우수한 수준의 결과를 보고하는 바이다 중심단어 개정판 외상 사건에 대한 아동 반응 척도 신뢰도와 타당도 외상 아동 외상후 스트레스장애 Conflicts of Interest The authors have no financial conflicts of interest. REFERENCES 1) American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. Washington, DC: American Psychiatric Association;1994. 2) Elklit A. Victimization and PTSD in a Danish national youth probability sample. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:174-181. 3) Giaconia RM, Reinherz HZ, Silverman AB, Pakiz B, Frost AK, Cohen E. Traumas and posttraumatic stress disorder in a community population of older adolescents. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1995;34:1369-1380. 4) Kilpatrick DG, Ruggiero KJ, Acierno R, Saunders BE, Resnick HS, Best CL. Violence and risk of PTSD, major depression, substance abuse/dependence, and comorbidity: results from the National Survey of Adolescents. J Consult Clin Psychol 2003;71:692-700. 5) Kessler RC, Sonnega A, Bromet E, Hughes M, Nelson CB. Posttraumatic stress disorder in the National Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry 1995;52:1048-1060. 6) Costello EJ, Erkanli A, Fairbank JA, Angold A. The prevalence of potentially traumatic events in childhood and adolescence. J Trauma Stress 2002;15:99-112. 7) Morgan L, Scourfield J, Williams D, Jasper A, Lewis G. The Aberfan disaster: 33-year follow-up of survivors. Br J Psychiatry 2003;182: 532-536. 8) Yule W, Bolton D, Udwin O, Boyle S, O Ryan D, Nurrish J. The longterm psychological effects of a disaster experienced in adolescence: I: The incidence and course of PTSD. J Child Psychol Psychiatry 2000;41:503-511. 9) Nader KO, Kriegler JA, Blake DD, Pynoos RS, Newman E, Weather FW. Clinician administered PTSD scale, child and adolescent version. White River Junction, VT: National Center for PTSD;1996. 10) Nader K. Psychometric review of Childhood PTS Reaction Index (CPTS-RI). In: Stamm BH, editor. Measurement of stress, trauma, and adaptation. Lutherville, MD: Sidran Press;1996. p.83-86. 11) Ku JI, Kim TH, Eun HJ, Choi MR, Lee SM, Cho SJ, et al. A study of www.knpa.or.kr 189
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개정판외상사건에대한아동반응척도 Y Jeong, et al. 부 록 사건판개정판외상사건에대한아동반응척도 최근에 경험한 것 다음은 끔찍한 사건을 겪은 사람들이 얘기한 것들이에요 지난 일주일 동안 나도 얼마나 그랬는지 표시하세요 일주일 동안 그런 적이 없었으면 전혀 없다 에 표시하세요 문 제 전혀 없다 드물게 아주 조금 가끔 자주 안 생각하려고 했는데 그게 생각이 났다 그게 생각나거나 기억할 때 기분이 안 나빠지게 했다 기억을 안 하려고 노력했다 그 장면이나 생각이 자꾸 떠올라서 잠이 안 오거나 잠에서 깼다 그것에 대해 강한 감정이 느껴졌다 그것에 대해 꿈을 꿨다 그것을 생각나게 하는 것들을 피했다 그 일이 일어나지 않은 것처럼 혹은 가짜인 것 같이 느껴졌다 그것에 대해 얘기 안 하려고 노력했다 자꾸 마음 속에서 그게 보인다 다른 것들이 그걸 계속 생각하게 만든다 그것에 대해 감정이 많지만 신경 안 썼다 그것을 생각 안 하려 노력했다 그것을 생각나게 하는 것들이 있으면 그것에 대해 감정이 다시 느껴진다 지금은 그것에 대해 느낌이 없다 쉽게 화나고 기분이 나빠졌다 큰 소리가 들리면 깜짝 놀라 뛰게 된다 그 일이 다 다시 일어나는 것처럼 행동했다 하는 일에 집중하기가 어려웠다 그것에 대해 생각하면 가슴이 빨리 뛰었다 그것을 생각하면 숨이 잘 안 쉬어진다 그것을 생각하면 땀이 난다 안 좋은 일이 일어나지 않나 계속 확인한다 www.knpa.or.kr 191