대한내과학회지 : 제 71 권제 4 호 2006 종 설 급성상기도감염 인하대학교의과대학내과학교실 이진수 Acute upper respiratory tract infection Jin-Soo Lee, M.D., Department of Internal Medicine, Inha University College of Medicine, Incheon, Korea 서론 급성상기도감염의 진단 급성상기도감염은의료기관을방문하게되는가장흔한질환이며, 동시에항균제처방의가장흔한이유이기도하다 1). 대부분의급성상기도감염은바이러스가원인이고일과성의자연치유되는경과를밟으므로대증요법이주된치료이지만, 일부인두염, 후두개염, 부비동염등은경우에따라항균제의투여가필요하고, 적절한치료를받지못할경우치명적인합병증을유발할수있다. 하지만급성상기도감염에서필요이상의항균제사용은세계적으로오래전부터계속되어왔고, 과다한항균제사용은지역사회에서항균제내성세균의증가원인이되며상기도감염으로인한분비물로내성세균의전파를촉진하는역할을한다 2). 그외에약제에의한알러지반응, 부작용, 약제상호작용, 약제추가비용등의문제를유발할수있다. 이러한점들은급성상기도감염의치료에서항균제의사용을제한하는이유가된다. 따라서급성상기도감염에서의항균제사용은환자의적절한치료와그에따른부작용을줄일수있는사이에서균형을이루어야한다. 또한, 최근과거주로소아에서발생되었던백일해나후두개염이성인에서의문제로역학의변화를보이기도하며, 일부바이러스에대한항바이러스제재들이개발되어임상에서이용할수있게되었다 3, 4). 이에본고에서는급성상기도감염의진단과항균제사용을중심으로살펴보고자한다. 급성상기도감염은감기, 부비동염, 인두염, 인후두염등주로침범되는해부학적위치에따라나뉘며, 그에맞추어현저하게나타나는증상에근거하여임상적인진단을하게된다 5). 인후통을주증상으로하면인두염, 쉰목소리를보이면후두염, 코나부비동과관련된증상을호소하면부비동염등으로진단한다. 급성상기도감염중에는항균제를사용해야하는세균성인두염, 세균성부비동염, 인후두염등이있고, 증상에따라상기도감염외의다른질환도감별해야하는데, 기침을호소하는경우는급성기관지염, 폐렴, 천식등을고려해야하며특히사망을초래할수있는폐렴은반드시감별진단해야한다. 상기도감염의감별진단에는하기도감염을포함한여러가지다양한질환이포함되며, 이러한점은일반적으로간단한병으로인식되어있는상기도감염의치료가쉽지않은이유일것이다. 즉, 급성상기도감염의치료에서유념해야할사항은급성상기도감염중항균제가도움이되는질환인지에대한진단과급성상기도감염과유사한증상을보이며치료에유의해야할질환을감별하는것이다. 임상소견만으로는이러한경우를감별하기어려운경우가있어, 필요에따라혈액검사, 세균검사, 신속항원검사나 X-선검사등을해야한다. 하지만국내건강보험체계에서는급성호흡기감염에서의진단검사들이제한되며, 환자에게과잉진료로오인될수있어정확한진단을근거로하여그에맞는치료계획을수립하는것이 - 345 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 4, 2006 - Table 1. Antimicrobial agents stratified by pharmacodynamic profile against S. pneumoniae and H. influenzae 14) Achieves pharmacodynamic target" S. pneumoniae H. influenzae Antimicrobial agents Penicillin susceptible Penicillin intermediate Penicillin resistant β-lactamasenegative β-lactamasepositive β-lactams Amoxicillin Amoxicillin/Clavulanate Cefaclor Cefuroxime Cefpodoxime Cefixime Loracarbef Macrolides Azithromcycin Clarithromycin Erythromycin Fluoroquinolones Gatifloxacin Levofloxacin Moxifloxacin, Adequate pharmacodynamic profile using conventional dosing in patients with normal renal and hepatic function;, borderline pharmacodynamic profile using conventional dosing in patients with normal renal and hepatic function. High-dose amoxicillin. 어려울수있다. 따라서급성호흡기감염의치료에서세균성감염이나합병증등의동반을우려하여항생제의과도한사용이유발될수있다. 즉, 적절한항생제사용의중요한첫단계인진단을위하여필요한진단검사들이용이하게이용될수있는여건의마련과보다정확한진단에대한노력이필요하다. 감기 (common cold, rhinopharyngitis) 감기는바이러스에의해코인두에발생하는가장흔한급성상기도감염으로일년에소아는 6~10회, 성인은 2~4회정도앓게되며, 결석이나결근을유발하기도한다 6). Rhinovirus, coronavirus, respiratory syncytial virus (RSV) 가흔한원인바이러스이며, 이외에 parainfluenza virus, adenovirus, enterovirus 등도감기를유발한다. 콧물, 코막힘, 인후통등의증상과경과에따라기침이나화농성콧물이동반될수있다. 증상은 7~10일에걸쳐자연적으로회복되므로대증적인치료를한다. 화농성의콧물, 객담이나흡연력등은의사들이항균제처 방을선호하게하는요소들이지만, 단순히이러한소견들이세균성감염을의미하지않으므로항균제처방이필요하지않다 7). 바이러스질환이므로항바이러스제를치료에고려할수있는데, viral capsid binder인 pleconaril은감기의중요한원인인 rhinovirus와 enterovirus에광범위한작용범위를가지고있고, 경구로복용할수있으며, 증상시작초기에사용하게되면증상의경감및기간을 1~1.5일정도단축하였다는보고가있으나아직미국 FDA의승인을받지는못하였다 8). 일반적으로급성상기도감염에서항균제치료는필요하지않다. 하지만 Kaiser 등이감기환자중 Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influnezae, Moraxella catarrhalis 가배양된약 20% 의환자에서항균제치료로증상호전을보고하였다 9). 최근의메타분석에서화농성콧물감기에항균제치료가효과가있음을보고한바있으나, 항균제사용에따른비용이나부작용을고려하여항균제사용을권하지는않았다 10). 따라서증상초기 3~ - 346 -
-Jin-Soo Lee : Acute upper respiratory tract infection - Table 2. Recommended antimicrobial treatment and postexposure prophylaxis for pertussis, by age group 30) Age group Primary agents Alternate agent* Azithromycin Erythromycin Clarithromycin TMP-SMZ <1 Month Recommended agent. 10 mg/kg per day in a single dose for 5 day (only limited safety data available.) Not preferred. Erythromycin is associated with infantile hypertrophic pyloric stenosis. Use if azithromycin is unavailable; 40-50 mg/kg per day in 4 divided doses for 14 Not recommended (safety data unavailable) Contraindicated for infants aged <2 months(risk for kemicterus) 1-5 months 10 mg/kg per day in a single dose for 5 40-50 mg/kg per day in 4 divided doses for 14 15 mg/kg per day in 2 divided doses for 7 Contraindicated at age <2 months. For infants aged 2 months, TMP 8 mg/kg per day in 2 divided doses for 14 infants (aged 6 months) and children 10 mg/kg in a single dose on day 1 then 5 mg/kg per day (maximum:500 mg) on 2-5 40-50 mg/kg per day (maximum:2 g per day) in 4 divided doses for 14 15 mg/kg per day in 2 divided doses (maximum:1g per day) for 7 TMP 8 mg/kg per day, SMZ 40 mg/kg per day in 2 divided doses for 14 Adults 500 mg in a single dose on day 1 then 250 mg per day on 2-5 2 g per day in 4 divided doses for 14 1 g per day in 2 divided doses for 7 TMP 320 mg per day, SMZ 1.600 mg per day in 2 divided doses for 14 * Trimethoprim sulfamethoxazole (TMP -SMZ) can be used as an alternative agent to macrolides in patients aged >2 months who are allergic to macrolides, who cannot tolerate macrolides, or who are infected with a rare macrolide-resistant strain of Bordetella pertussis. 4일까지는화농성의분비물도바이러스감염에서나타나는소견이므로항균제를사용하지않고관찰하고, 7~ 10일이상경과가진행되면서급성세균성부비동염이합병되면항균제를사용하고, 세균성부비동염이없으면경과를보면서환자의증상과부작용을고려하여 amoxicillin 등의항균제사용을결정하도록한다. 급성부비동염 (acute sinusitis) 부비동염이란부비동의점막에발생하는염증으로, 대부분이주변비강의염증과동반되므로비부비동염 (rhinosinusitis) 으로흔히쓰인다. 부비동염은세균에의 한감염증으로생각하기쉬운데감기에동반되는바이러스성부비동염인경우가대부분이며, 급성세균성부비동염은바이러스성비부비동염에의해부비동의배출구가막히거나점액배출의장애로인한이차적인세균감염에의하며, 약 0.2~2% 정도의바이러스성비부비동염환자에서발생한다 11). 콧물, 코막힘, 후각저하, 안면통증이나압박감, 상악골치통, 두통, 후비루등의증상이발생한다. 급성세균성부비동염의흔한원인균은폐렴알균, 헤모필루스균, M. catarrhalis 등 12) 이다. 세균성부비동염의진단은부비동의흡입천자배양에서 10 5 /ml 이상의균이자라는경우진단할수있으나, 침습적인방법 - 347 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권제 4 호통권제 554 호 2006 - 으로실제시행하기는어려우므로임상적으로진단을하게된다 13). 하지만바이러스성부비동염과세균성부비동염의증상은매우유사해서임상소견을중심으로감별이어려워, 대부분이바이러스가원인임에도흔히항균제가처방되는이유이다. 단순히콧물의색이나양상의변화가세균성감염을의미하지는않는다. 바이러스감염에의한경우증상은대개 7~10일경에호전되고, 세균성부비동염은 7일이내호전되는경우가적으므로, 증상이 7일이상인경우세균성감염을의심해볼수있으나진단의특이도가낮다 14). 그외세균성감염을시사하는증상으로는상악에안면통증이나압통, 상악골치통, 화농성콧물, 처음에는증상이호전되다다시악화되는경우등이있다. 대부분의급성세균성부비동염의경우도대증요법만으로도호전되므로, 임상적으로급성세균성부비동염이의심되면서증상이심한경우에한하여항균제를사용한다. 급성세균성부비동염에서항균제사용은균을없애고증상의기간을단축하며, 뇌막염이나뇌농양과같은심각한합병증을막기위함이다. 따라서바이러스감염과세균성부비동염을구분하는것은항균제투여결정에있어가장중요하다. 급성세균성부비동염의여부는증상및지속기간을고려하여판단한다. 증상이 7일이넘게지속되고상악골부위안면통증이나치통과화농성콧물이있거나, 기간에관계없이증상이아주심한경우급성세균성부비동염의심하에항균제를투여한다. 치료초기에는폐렴알균, 헤모필루스균을치료할수있는좁은항균범위의항균제를사용한다. 국내에서분리되는폐렴알균에대한내성률이높은것으로보고되고있어치료항균제의선택이문제가된다. 하지만정이제시한바와같이국내에서발표된균의내성률이실제보다높게반영될수있으므로향후이에대한연구가필요하며, 항균제선택에고려해볼수있다 15). Amoxicillin을고용량 (3~3.5 g/day) 으로사용하면고농도의 MIC를보이는페니실린내성폐렴구균에효과가기대되므로 1차약제로사용하기적합하다 ( 표 2) 13). cefpodoxime, cefdinir, cefuroxime 등은중증도내성폐렴구균에사용할수있다. Telithromycin은폐렴알균에대한항균력이우수하여 macrolide 나페니실린내성인경우도사용할수있다. 퀴놀론계열항균제중 gatifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin 등도효과적이지만결핵균과폐렴알균등에서의내성발생측면에서사용을주의하여야한다. 헤 모필루스균은베타락탐분해효소를생산하는균주를고려하여 amoxicillin-clavulanate, cefuroxime, cefdinir 등을사용할수있다. 10~14일간치료한다. 급성인두염 acute pharyngitis 급성인두염은인후통을특징으로하며, 대부분 adenovirus, influenza virus, parainfluenza virus, rhinovirus, RSV 등의바이러스감염에의하지만약 5~15% 는 A군베타용혈성연쇄구균등의세균에의한다 16). 급성인두염의항균제치료목적은세균성감염후에발생하는류마티스열, 급성사구체신염, 편도농양이나인두뒤농양과같은화농성합병증등을예방하고병의전파를방지하며증상을완화하고자함이다 17). 따라서바이러스성인두염과 Streptococcus pyogenes에의한인두염을감별하여세균성인경우에항균제를사용하는것이바람직하며, 임상소견, 인두의배양검사, 신속항원검사, antistreptolysin O (ASO) 등으로진단한다. 이중배양검사나 ASO는환자가처음내원하였을때바로결과를얻을수없어초기항균제사용의판단에도움이되지않는다. 환자가내원하였을때임상소견으로연쇄구균성인두염을감별하고자하는연구중 Centor 등이제시한기준이일반적으로이용되고있다 18). 즉, 1 편도삼출 2 전경부림프절염 3 발열 4 기침이동반되지않는임상소견중 3~4가지의소견을보일때 ( 양성예측치 40~60%) S. pyogenes에의한인두염을의심하고항균제치료를고려한다 16). 2~3개의임상소견에해당하여진단이명확하지않을때배양검사나신속항원검사를시행하여항균제치료를결정하도록한다. 항균제치료는원인균을인두에서없애는것이목적이므로, 감수성인항균제를적절한기간동안유지하는것이중요하다. Penicillin, amoxicillin, ampicillin, 일세대세파로스포린등을균의박멸을위하여 10일간투여한다. 이중 pencillin은효과가입증되어있으며, 안전하고작용범위가좁고비용이적게드는장점으로선택치료제이나경구제는국내에없어사용할수없다. 경구치료의순응도가좋지않을것같은환자에게는 benazathine penicillin G 120만단위를일회근주하는것이바람직하다. 후두염 laryngitis 급성으로발생하는쉰소리를특징으로하며, 기침이나콧물, 인후통등이흔히동반된다. 대부분이 rhinovirus, - 348 -
- 이진수 : 급성상기도감염 - influenza virus, parainfluenza virus, adenovirus, coronavirus 등의바이러스가원인이며, 일부에서 Mycoplasma pneumoniae, M. catarrhalis, 헤모필루스균등의세균이분리된다 19). 후두경으로후두의발적과부종을관찰할수있다. 치료는대증적치료로음성을쉬게하고적절한습도를유지해준다. 일부연구에서 M. catarrhalis 가배양된후두염환자에서항균제투여로세균학적인치료는이루었으나, 임상증상은항균제치료에따라차이가없는결과를보였다 20). 후두염에서세균감염의역할이명확하지않아항균제치료가일반적으로권장되지않는다. 후두개염 epiglottitis 후두개염은주로 2~4세의소아에서갑작스러운발열, 심한인후통, 쉰소리, 침흘림등을주증상으로하며, 심해질경우기도폐색으로호흡곤란을야기하게되는내과적인응급질환이다. 대부분이헤모필루스균 b 혈청형에의해발생하므로치료에항균제가필요한급성상기도감염질환이다. 그외일부에서헤모필루스 type A, 폐렴알균, Staphylococcus aureus, group A, B, C strepococci 등도원인균으로동정된다 21). H. influenza type B (Hib) 백신접종후소아에서발생이급격히감소하며, 성인의발생이증가하는양상이보고되고있다 4). 국내에서도 1999년에 Hib 백신이도입되어사용되고있으나, 후두개염의발생에대한자료는없으며, 성인에서의발생에도유의해야할것이다. 성인에서는심한인후통과삼킴통증이주증상으로나타나며임상경과가소아보다는심하지않다. 임상적으로의심되면후두개를검사하고, 혈액이나후두개배양으로균을확인한다. 후두개가붇고선홍색인모습을보면진단할수있는데, 소아에서는시술중에기도폐색이발생할수있으므로필요한경우에한해응급상황에대비하여시행한다. 치료는기도확보 ( 기관삽관또는기관조루술 ) 및항균제투여가가장중요하다. 소아에서는진단이되면기도확보를위해곧바로기관삽관등의처치가필요하며성인에서는환자의증상을주의깊게관찰하며필요시기관삽관등의처치를할수있다 22). Ampicillin 내성인헤모필루스균을고려하여 cefotaxime, ceftriaxone 이나 ampicillin-sulbactam 등을 7~10일간투여한다. 가족내접촉자중 4세이하이면서 Hib 백신접종을마치지않은경우나, cefotaxime 또는 ceftriaxone으로치료하지않은환자의경우 rifampin 을화학적예방요법목적으로투여 한다 23). 급성기관지염 (acute bronchitis) 급성기관지염은기관지의염증으로기침이주증상인급성호흡기감염으로하기도감염에속하지만, 급성상기도감염과감별해야하는질환이며치료에항균제가많이사용되는급성호흡기감염이므로본고에서다루고자한다. 급성기침의원인으로급성상기도감염이가장흔하고그외천식이나폐렴등이원인이되며 24), 특히폐렴은항균제치료를받지않으면심각한결과를초래할수도있으므로반드시주의하여감별해야한다. 원인은 90% 이상에서하부호흡기를침범하는 influenza virus, parainfluenza virus, RSV, corona virus, adenovirus, rhinovirus 등의바이러스이며, 소수에서 M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Bordetella pertussis가분리된다 25). 경과중객담이동반될수있으며객담의화농성여부만으로는세균성감염이라고할수없다. 건강한성인에서활력징후나청진상의이상이없는경우폐렴의발생은적으므로반드시흉부방사선검사를할필요는없다. 일부세균이원인이되지만여러연구에서항균제치료의효과가없거나일부에서미미한효과를보여일반적으로항균제치료를권장하지않는다 26). 하지만급성기관지염중에서 B. pertussis 감염에의한백일해는매우전염성이강하므로균의전파를막기위하여항균제치료가필요하다. 백일해는 2~3주이상의기침이지속될때의심해야하며, 만성적인기침을일으킬수있는천식, 만성부비동염에동반된후비루, 위식도역류, 결핵, 다른만성호흡기질환, 종양등을감별해야한다. 백일해는일반적으로소아에서발생하는병으로인식되고있지만, 소아에서백일해백신접종 (DTaP) 이시작된이후소아의발생이감소하고, 성장하면서백신접종으로생긴면역이감소하여청소년과성인에서의백일해발생의증가가보고되고있다 3). 하지만국내발생상황을알수있는자료는없는상황이며, 일부성인에서발생이보고된바있다 27). 백신접종력이있는성인에서는소아에서와달리백일해기침 (whooping cough) 보다는단순한기침으로나타나며이외에콧물, 인후통, 권태, 미열등이동반될수있다. 성인에서증상이비교적심하지않지만, 장기간의기침으로결근이나결석, 부비동염, 폐렴등의합병증이발생할수있어성인에서도백일해에의한병의부담을간과할수없을것으로생각된다 28). 임상적인 - 349 -
-The Korean Journal of Medicine : Vol. 71, No. 4, 2006 - 증상 (2주이상의기침, 경련성기침, 흡기성백일해기침, 기침후구토 ) 과백일해환자와의접촉력, 세균배양, 중합효소연쇄반응, 직접면역형광법등을이용하여진단한다 ( 실험실적진단검사의뢰 ; 보건환경연구원, 국립보건연구원호흡기세균팀 ). 치료의목적은병원체를없애병의전파를예방하고자하는것이므로균이배출되는시기인기침시작 3~4주이내, 또고위험군접촉자 ( 영아, 임신부 ) 나의료인은 6~8주까지항균제투여의대상이된다 29). 항균제치료와증상개선의관계에대해서아직이견이있지만, 증상시작 1주이내의초기에항균제를투여하면증상의정도나기간단축의효과를기대할수있다. 치료로는 erythromycin, azithromycin, clarithromycin, trimethoprim-sulfamethoxazole을사용할수있고, 그외에 fluoroquinolone 계열의항균제나 ketolide 계열항균제인 telithromycin 등이시험관내검사에서감수성을보여치료제로고려될수있다 ( 표 1) 30, 31). 청소년과성인에서의발생을예방하기위하여미국, 카나다등에서는청소년기와성인에서 Tdap로추가접종을권장하고있다 32). 국내에서의발생상황이나면역도에대한자료가없어향후연구결과를바탕으로성인에서의백신사용에대한고려가필요할것으로생각된다. 환자와밀접한접촉자에게는예방적화학요법을시행한다 ( 표 1). 인플루엔자 (influenza) 인플루엔자는 influenza type A 또는 B 바이러스에의한감염증으로급성의발열과전신증상을유발하는질환이다 33). 인플루엔자는유행성으로발생한다는점과병자체또는폐렴등의합병증으로인하여사망을초래할수있다는점이특징이다. 인플루엔자는항원변이 (antigenic drift) 를통하여거의매년유행을일으키며, 우리나라에서는겨울에서다음해초봄 (10월~4월) 이유행시기이다. 일과성의유행시에평균발생률은 10~20% 이고, 그기간동안폐렴과인플루엔자에의한사망이증가한다 34). 1~2일의잠복기후에갑작스럽게발열, 오한, 두통, 근육통등이시작되며, 마른기침, 인후통, 코막힘, 콧물등이동반될수있다. 발열은 3일정도로소실되지만이후기침, 피로, 권태감등의증상이 2주이상지속될수있다. 합병증으로원발성바이러스성또는이차세균성폐렴, 만성폐질환의악화, 근육염, 심근염, 뇌염등이발생한다. 유행시기에인플루엔자유사한증상즉, 갑작스런발열, 기침등의증상을보일때, 임상진단의양 성예측도가 80~90% 에달한다 35). 그외신속항원검사, 배양검사, 혈청검사, 중합효소연쇄반응검사법등이있다 ( 실험실적진단의뢰 : 보건환경연구원, 국립보건연구원인플루엔자바이러스팀 ). 항바이러스제를치료와화학예방목적으로사용할수있는데, M2 억제제인 amantadine, rimantadine 과 neuraminidase 억제제인 oseltamivir, zanamivir 가있다 36). 국내에서 rimantadine은사용할수없으며, amatadine, oseltamivir는예방및치료에모두사용할수있다. zanamivir는치료목적으로사용하며건조분말형태로경구흡입제로사용한다. amantadine은 influenza type A에만효과가있고, oseltamivir, zanamivir 는 A, B형모두에효과가있다. 항바이러스제는증상시작 24~48시간이내투여해야발열이나전신증상기간의단축효과를기대할수있다. 증상이호전되었다가다시기침, 객담등의증상이나타나면 S. pneumoniae, H. influezae, S. aureus 등에의한이차세균성폐렴을의심하여필요시흉부방사선검사및적절한항균제치료를한다. 인플루엔자의예방에있어가장효과적인방법은백신의접종이다. 인플루엔자바이러스항원형이지속적으로변하기때문에매년유행시기이전에백신접종을하도록한다. 50세이상, 만성폐질환자, 심장질환자, 당뇨등의대사질환자, 신장질환자, 6~23개월의소아, 면역저하자, 임산부, 의료인등이접종대상이된다 37). 맺음말급성상기도감염은가장흔한감염병의하나로결근, 결석및치료비용등의사회, 경제적손실을일으키며, 일부질환은합병증과사망을초래하는중요한질환이다. 하지만상기도감염치료에과다하게사용되는항균제는세균내성의발생원인으로서개선되어야할점으로언급되어왔다. 국내에서급성상기도감염에항균제의사용에대한적절성의평가가제대로이루어진바없는데, 지난 2006년 2월건강보험심사평가원은국내의료기관의 급성상기도감염에대한항균제처방률현황 을발표하였다. 구체적인사항을제시하지않아내용을정확히파악할수없으나진단코드 J00 ( 감기 ) 부터 J06 ( 다발성및상세불명부위의급성상기도감염 ) 의질병에서의원의항균제처방률을 61.8% 로보고하며선진국에비교하여과다한사용으로제시하였다 38). 최근자료를보면미국에서성인급성상기도감염환자에서의항균제처방률이 - 350 -
-Jin-Soo Lee : Acute upper respiratory tract infection - 전체 65%, 이중급성기관지염 78%, 급성인두염 65%, 급성부비동염 81%, 비특이성급성상기도감염에서 33% 로보고되었다 39). 의료환경및자료의배경이다른상황에서결과를비교하는것은적절하지않을수있음에도오히려국내의항균제처방이더적음을짐작할수있어, 이전건강보험심사평가원자료의자세한분석과재평가가필요할수있다. 물론항균제의부적절한과잉사용이시정되도록노력해야하는것은자명하며, 미국에서도상기도감염에서의항균제사용을개선하고자지침을제시하는등의노력을기울이고있다. 급성상기도감염에서의항균제사용을줄이기위해서는여러가지측면을고려해야한다. 국내급성상기도감염환자의양상이어떠한지, 어느정도의환자에서항균제를필요로하는지등을파악할수있는자료가없는상황에서일방적으로항균제사용을줄이고자강조하게되면, 부적절한치료가조장되거나, 다른개선되어야할여러사항들이간과될우려가있다. 또한항균제내성의감소를위해서는여러분야의다각적인접근이필요하며, 일례로항균제는사람에서만이아닌축수산분야에서도성장촉진제등으로매년 1,300여톤이상이판매되고있고, 이는사람에서판매된것보다많은양이다 40, 41). 또한, 윤등의연구에서의약분업이전약국의급성상기도감염환자에서항균제처방률이 33% 에달하였다 42). 향후국내의실정을고려한지침의마련, 교육과연구가이루어져야할것이고, 환자와의사간의이해와신뢰구축, 보건당국의보다합리적인의료보험정책등포괄적인노력을통하여급성상기도감염의적절한치료를모색해야할것이다. Key Words : upper respiratory tract infection, antibiotic, diagnosis, treatment 중심단어 : 상기도감염, 항균제, 진단, 치료 REFERENCES 1) McCaig LF, Hughes JM. Trends in antimicrobial drug prescribing among office-based physicians in the United States. JAMA 273:214-219, 1995 2) Gonzales R, Bartlett JG, Besser RE, Cooper RJ, Hickner JM, Hoffman JR, Sande MA. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute respiratory tract infections in adults: background, specific aims, and methods. Ann Intern Med. 134:521-529, 2001 3) Hewlett EL, Edwards KM. Pertussis-Not just for kids. N Egn J Med 352:1215-1222, 2005 4) Berger G, Landau T, Berger S, Finkelstein Y, Bernheim J, Ophir D. The rising incidence of adult acute epiglottitis and epiglottic abscess. Am J Otolaryngol 24:374-383, 2003 5) Hope-Simpson RE, Miller DL. The definition of acuter respiratory illnesses in general practice. Postgrad Med J. 49:763-770, 1973 6) Heikkinen T, Jarvinen A. The common cold. Lancet 361:51-59, 2003 7) Gonzales R, Barrett PH Jr, Steiner JF. The relation between purulent manifestations and antibiotic treatment of upper respiratory tract infections. J Gen Intern Med 14:151-156, 1999 8) Hayden FG, Herrington DT, Coats TL, Kim K, Cooper EC, Villano SA, Liu S, Hudson S, Pevear DC, Collett M, McKinlay M; Pleconaril Respiratory Infection Study Group. Efficacy and safety of oral pleconaril for treatment of colds due to picornaviruses in adults: results of 2 double-blind, randomized, placebo-controlled trials. Clin Infect Dis. 36:1523-1532, 2003 9) Kaiser L, Lew D, Hirschel B, Auckenthaler R, Morabia A, Heald A, Benedict P, Terrier F, Wunderli W, Matter L, Germann D, Voegeli J, Stalder H. Effects of antibiotic treatment in the subset of commoncold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions. Lancet 347:1507-1510, 1996 10) Arroll B, Kenealy T. Are antibiotics effective for acute purulent rhinitis? Systematic review and meta-analysis of placebo controlled randomised trials. BMJ 333:279-212, 2006 11) Hickner JM, Bartlett JG, Besser RE, Gonzales R, Hoffman JR, Sande MA; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians- American Society of Internal Mediciine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of Appropriate Antibiotic Use for Acute Rhinosinusitis in Adults: Background. Ann Intern Med 134:498-505, 2001 12) Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis. Clin Infect Dis. 23:1209-1225, 1996 13) Hamory BH, Sande MA, Sydnor A Jr, Seale DL, Gwaltney JM Jr. Etiolog and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis. J Infect Dis. 139:197-202, 1979 14) No authors. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Sinus and Allergy Health Partnership. Otolaryngol Head Neck surg. - 351 -
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