대한평형의학회지제 3 권 1 호 2004 ; 95-101 계명대학교의과대학신경과학교실이형 Central Nervous System Disorders Presenting as Vertigo Hyung Lee, M.D. Department of Neurology, Keimyung University School of Medicine, Daegu, Korea 서 론 어지럼은뇌졸중, 유전성뇌질환등과같은다양한중추신경계질환의흔한증상이며, 어지럼과함께동반되는안구운동장애는병변부위의예측및경과관찰에중요하다. 신경과영역에서어지럼을일으키는가장흔한질환은추골기저동맥영역의허혈성뇌졸중이며어지럼은뇌간및소뇌경색의가장흔한증상이다. 어지럼은때로는뇌경색의경고증상 (warning sign) 으로서, 다른신경학적증상및징후없이, 어지럼단독으로나타나기도한다. 1. 어지럼이주된증상인뇌졸중 (Stroke presenting as vertigo) 1) 외측수질경색 (lateral medullary infarction) 외측수질경색은어지럼이주된증상으로나타나는뇌간경색의가장흔한유형이다. 어지럼은전정신경핵침범에따른증상으로생각된다. 특징적인신경안과적이상소견으로는 1) Horner 증후군, 2) 눈기울임반응 (ocular tilt reaction, OTR), 3) 중심성측방돌진 (truncal lateropulsion), 4) 단속운동의장애 (saccadic lateropulsion-ipsilpulsion), 5) 주관적수직축의기울임 (tilting of subjective visual verticality), 6) 다양한안진등이있다 (Table 1). 1) Horner 증후군은뇌간의피개부 교신저자 : 이형 700-712 대구시중구동산동 194 계명대학교의과대학신경과학교실 Tel: 053-250-7835, Fax: 053-250-7840 E-mail: hlee@dsmc.or.kr 위를침범하는모든뇌졸중에서관찰될수있고 OTR과함께모든뇌간병변에서공통적으로보일수있는징후이다. OTR의방향은병변측을향하며병변측눈의외회선 (extorsion) 이반대편눈의내회선 (intorsion) 의정도보다훨씬심한부분적인 OTR이가장흔하다. 2) 중심성측방돌진은어지럼과함께나타나는가장흔한증상으로외측수질경색환자는대부분의급성기에중심을잡지못하고병변쪽을향하여넘어지는경향이있고이는어지럼의정도와비례하지않는다. 눈측방돌진 (ocular lateropulsion) 은안구운동범위에는제한이없으면서양안이병변쪽으로몰리는현상으로환자에게눈을감았다가뜨게하며양쪽눈이병변쪽으로쏠려있거나, 쏠려있다가다시중앙으로되돌아오는것을관찰함으로써임상에서쉽게알수있다. 이러한긴장성편위 (tonic deviation) 는수직안구운동에도영향을미쳐, 환자에게위나아래를쳐다보게하면환자의눈이곧바로위아래로향하지못하고병변쪽으로비스듬히움직인후다시중앙으로향하는양상을보인다. 3) 단속운동은병변쪽으로향하는겨냥과다 (hypermetria), 병변반대쪽으로는겨냥부족 (hypometria) 을보이며병변반대쪽으로의시추적장애도보인다. 3) 눈및단속운동성측방돌진 (ocular and saccadic lateropulsion) 의정확한기전은잘모르나병변반대편올리브핵 (olivary nucleus) 에서소뇌로가는등상섬유 (climbing fiber) 가외측수질에서침범되어소뇌의 Purkinje 세포가과활성화되기때문이다. 4) 주관적수직축의기울임은대개병변쪽으로향하여나타나며특히병변측눈에서의기울어짐이더심한경향을보인다. 이는병변반대측눈에
서의주관적수직축의기울어짐이더심하게나타나는중뇌병변과는반대되는현상이다. 5) 안진은다양하게관찰될수있으나일반적으로수평안진은전정신경염에서볼수있는병변반대쪽으로향하며 ( 가성전정신경염 ), 회선안진은어느방향으로도나타날수있다 2) 내측수질경색 (medial medullary infarction) 외측수질경색에비해어지럼의빈도는낮지만설하주위핵 (perihypoglossal nucleus) 의가장아래쪽부위인사이핵 (intercalated nucleus) 이침범되면드물게상향안진이어지럼과함께나타날수있다. 6) 또한복측에있는올리브핵의침범은단속운동의이상을초래해병변반대쪽을향하는겨냥과다가나타날수있다. 3) 뒤가쪽하교뇌경색 (dorsolateral inferior pontine infarction) 장휘돌이동맥 (long circumferential artery) 인전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 의폐색이주된원인이다. 전정신경핵침범에따른어지럼과다양한중추성안진이발생할수있다. 어지럼단독만으로나타나는경우는매우 드물며대개안면신경마비, 안면및사지감각마비 ( 온도각및통각소실 ), 청력소실, Horner 증후군, 구음장애및운동조정장애 (dysmetria) 등의다양한신경학적증상들이함께나타난다. AICA의혈관분포상말초성전정기관과소뇌타래 (flocculus) 를함께지배하므로이로인한안진이동시에나타날수있다 (Brun's 안진 ). Brun's 안진은병변쪽을바라볼때는비교적진폭이큰소뇌성주시유발성안진 (gaze-evoked nystagmus) 이, 병변반대편주시에는진폭이작은전정성안진이관찰되는것으로소뇌교각 (cerebellopontine angle) 종양환자에서특징적으로발생하나, 급성병변에서는오히려 AICA 경색을의심하여야한다. 4) 후하소뇌동맥영역의소뇌경색 (cerebellar i nfarc - tion in the territory of posterior inferior cerebellar artery) 후하소뇌동맥 (posterior inferior cerebellar artery, PICA) 영역의소뇌경색의가장흔한증상및징후는어지럼과중심성측방돌진이다. 8) 외측수질경색이동반된경우에는소뇌병변자체에의한안구운동이상만을가려내기는쉽지않을 Table 1. Ocular motor abnormali ti es i n 36 pati ents wi t h wallenber g's syndr ome Ocular motor abnormality Frequency (%) Note Gaze-evoked nystagmus Lateropulsion of the closed eyes Spontaneous nystagmus Saccadic pursuit Skew deviation Ocular tilt reaction Dysmetria of saccades Central positional nystagmus Horizontal gaze paresis 35/36 21/23 27/36 26/36 16/36 12/36 9/36 3/36 1/36 (97) (94) (75) (72) (44) (33) (25) (8.3) 14 Horizontal bilateral(4c=i, 5c>i, 5i>c), 11 ipsiversive, 3 contraversive, 7 upwards Evaluation of 23 EOGs:18 ipsilateral(11 severe>15, 6 moderate 5-15, 1 slight <5 ), 3 contralateral, 2 no lateropulsion 14 contraversive, 6 ipsiversive, 5 horizontal alternating, 2 upward, 4 no spontaneous nystagmus(6 no registration) 17 horizontal bilateral, 5 ipsiversive, 3 contraversive, 7 up -+ downwards, 4 upwards, 4 no deficit(6 no registration) Hypotropia of the ipsilateral eye Triad of head tilt, skew deviation, and ocular torsion; all features ipsiversive 4 contralateral hypometria, 2 ipsilateral hypometria, 1 ipsi -+ contralateral, 2 slowness Rotatory nystagmus in head-hanging position Ipsiversive c>i: contralateral more than ipsilateral(c=contralateral, i=ipsilateral). EOG: electro-oculogram
이형 때가많다. PICA 영역의소뇌경색에서어지럼을초래하는부위는소결절 (nodulus) 및배측목젖 (ventral uvula) 이다. 이부위는전정소뇌 (vestibulocerebellum) 의일부로서동측의전정신경핵에대해 Purkinje 세포에의한억제성신호를보낸다. PICA의원위부만막힌경우에는다른중추신경계증상없이어지럼만단독으로나타날수있으므로임상적으로말초전정계병변으로쉽게오인할수있으므로감별에각별한주의가요한다. 8) 5) 전하소뇌동맥영역의소뇌경색 (cerebellar i nfarc - tion in the territory of anterior inferior cerebellar artery) 전하소뇌동맥 (anterior inferior cerebellar artery, AICA) 는상측전정신경핵, 소뇌의타래, 및뒤가쪽하교뇌의피개부위를공급하고, 내이동맥 (internal auditory artery) 을통해말초전정기관의혈액공급도아울러담당하므로, AICA 경색에서는중추전정기능의이상에따른소견및말초전정기능의이상에서보이는임상양상들이함께관찰될수있다. 9) AICA 및 PICA 영역의소뇌경색은모두어지럼이주된증상이고감각이상및뇌신경장애등의뇌간증상이없다는측면에서는임상적감별이힘든경우도있지만 AICA 영역의경색에서는대부분돌발성난청 (sudden deafness) 이함께동반되므로청력이상에관한병력채취및청력검사가감별에매우중요하다. 9) PICA 영역의외측수질경색과의감 별에있어서 AICA 폐색을시사하는병력및검사실소견으로는 1) 확실한청력소실의병력및검사실소견, 2) 안면신경마비, 및 3) 온도안진검사에서의확실한반고리관마비등이있다 (Table 2). 흥미로운사실은 AICA 영역의소뇌경색에서는, 어지럼뿐만아니라, 반복적인고립성청력소실및이명또한 AICA 영역의소뇌경색의전 10, 11) 구증상으로나타날수있다는사실이다. Lee 등의보고에따르면 16명의 AICA 영역의소뇌경색환자의 31% 에서병력상급성청력소실이 AICA 경색이나타나기 1-10일사이에나타났으며전기생리학적검사를통해전구증상으로나타나는청력소실은대부분내이의허혈성변화에기인함을보고하였다. 11) Table 3은추골기저동맥영역의여러뇌경색에서관찰되는신경학적이상소견들을정리하였다. 6) 추골기저동맥부전증에서의고립성간헐성어지럼 (isolated episodic vertigo as a symptoms of vertebrobasilar insufficiency) 다른신경학적증상및징후의동반없이반복적으로나타나는어지럼은임상적에서가장흔히볼수있는어지럼의한형태이다. 고립성간헐성어지럼을주된증상으로하는모든환자에서는 1) 체위검사 (positional test) 및 2) 청력검사를실시하여체위성어지럼과메니에르씨병 Table 2. Mechani sm of sy mpt oms and s i gns commonly seen wi t h i nf ar ct i on i n t he di st r i but i on of t he PI CA and t he AI CA Symptoms/signs Structures involved with PICA infarct Structures involved with AICA infarct Vertigo, nystagmus Tinnitus, hearing loss Gait and limb ataxia Dysphagia, decreased gag Facial hemianesthesia Facial paralysis Crossed hemisensory loss Horner syndrome Vestibular nuclei, posteroinferior cerebellum None Venetral spinocerebellar tract, posteroinferior cerebellum Vagal nuclei and nerve Fifth cranial nerve and nucleus Rare Spinothalamic tract Descending sympathetic fibers Labyrinth, vestibular nerve, flocculus Cochlea, auditory nerve, cochlear nucleus Middle cerebellar peduncle, anterior inferior cerebellum None CN V and nucleus CN VII Spinothalamic tract Descending sympathetic fibers
Table 3. Sympt oms f r om v ascular i nf ar ct s i n t he t er r i t or y of ver t ebr obasi lar ar t er y Region Vessel & Structures Symptoms/Signs Thalamus Thalamus Posterolateral Artery 65% Vestibular thalamus(vim, Vce, Dc) 35% Vestibular thalamus not involved Paramedian Artery 50% interstitial nucleus of Cajal(INC) 50% INC not involved Ipsilateral or contralateral falls No effect Contralateral: OTR, falls. General: Vertigo(normal VOR) No effect Dorsolateral Pons Anterior Inferior Cerebellar Artery - Cerebellar br.(lateral cerebellum) Ipsilateral: dysmetria - Pontine br. V, VII Ipsilateral: loss pain & temp(face), peripheral VII, dysarthria, Sympathetic, Mid cerebellum peduncle, Spinothalamic tract Contralateral: loss pain & Ipsilateral: Horner's, dysmetria temp(body) Labyrinth Labyrinthine Artery(cochlea & labyrinth) - Anterior vestibular artery(hscc, ASCC, utricle) - Posterior vestibular artery(pscc, saccule, cochlea) Ipsilateral: absent VOR General: vertigo, imbalance, nausea, vomiting Ipsilateral: sensorineural hearing loss, tinnitus General: vertigo(normal VOR) Dorsolateral Medulla (Wallenberg Syndrome) Posterior Inferior Cerebellar Artery(PICA) - Cerebellar br.(posterior inferior cerbellum) - Medullary br.(v nucleus/tract, IX nucleus/tract, X Ipsilateral: ataxia Ipsilateral: loss pain & temp(face), decreased Gag, nucleus/tract, sympathetic tract vocal cord paresis, Horner's Ipsilateral: ataxia, Inferior cerebellar peduncle, vestibular nucleus lateropulsion, OTR Lateral spinothalamic tract Vestibular nucleus Contralateral: loss pain & temp(body) General: vertigo, nausea, vomiting, nystagmus(pure torsional or vestibular with reversal on gaze towards lesion side). Medial Medulla (Lower medulla) - Penetrator from Ant Spinal Artery XII nucleus, Pyramidal tract, medial meniscus Nucleus intercalatus Ipsilateral: weakness tongue Contralateral: weakness(body), decreased vibration and proprioception(body) General: upbeat nystagmus, vertigo, nausea, vomiting, truncal ataxia ASCC: anterior semicircular canal, Dc: dorsolateral nucleus, HSCC: horizontal semicircular canal, INC: interstitial nucleus of Cajal, OTR: ocular tilt reaction, PSCC: posterior semicircular canal, Vce: Ventrocaudalis extrenus nucleus, Vim: ventroralis intermedius nucleus, VOR: vestibulo-ocular reflex (Meniere's disease) 을반드시감별하여야한다. 추골-뇌기저동맥순환부전 (vertebrobasilar insufficiency) 을시사하는고립성어지럼의특징적인병력은 1) 고혈압및당뇨병과같은뇌졸중의위험 인자를가진노인연령층, 2) 수분미만에저절로사라지는어지럼, 및 3) 뇌자기공명혈관조영상 (magnetic resonance angiogram) 소견상추골기저동맥의동맥경화성협착 (stenosis) 내지폐색
이형 (occlusion) 등이다. 12) 다른신경학적증상및징후의동반없이나타나는반복적인어지럼을보일수있는부위로는내이, 전정신경핵, 및미측 (caudal) 소뇌등을생각할수있지만임상적으로그정확한부위를알기는매우힘들다. Grad 와 Baloh의보고에따르면추골-뇌기저동맥순환부전으로확진된 ( 추골기저동맥이상을시사하는전형적인증상이어지럼과함께나타난경우 ) 42명의환자중 62% 에서적어도한번이상의고립성어지럼을보였고일부환자 (19%) 에서는어지럼이추골-뇌기저동맥순환부전의가장초기증상으로나타났다. 어지럼의지속기간은대부분수분미만이었으며흥미로운점은약 30% 에서온도안진검사에서말초성전정기능이상의대표적징후인일측성반고리관마비의소견이관찰되었다는사실이다. 13) 내이조직은주위혈관들에의한측부순환 (collateral circulation) 이빈약하고미로동맥 (labyrinthine artery) 에의해서만전적으로혈액공급을받으므로허혈성변화에예민한부위로생각된다. 13, 14) 본교실에서도 12 명의 AICA 경색환자중 4명 (33%) 에서경색발작 1-10일사이에반복적인고립성어지럼만을경험하였다. 9) 따라서임상적으로뇌졸중의위험인자들을가진노년층에서수분미만에사라지는어지럼이다른신경학적증상없이반복적으로나타나는경우에는반드시뇌졸중에대한가능성을염두에두고철저한검사를통해치명적인후유증을남길수있는추골기저동맥경색을사전에예방해야하다. 7) 급성일측성말초전정장애와유사한증상을보이는중추성혈관성어지럼 ( cent r al v as cu lar v er t i go mimicking acute unilateral peripheral vestibulopathy) 급성일측성말초전정장애 (acute unilateral peripheral vestibulopathy: AUPV) 와유사한증상을보이는대표적인신경과적질환은 PICA 영역의소뇌경색이다. PICA 영역의작은소뇌경색에서는감각및운동신경마비와같은흔한신경학적이상소견이없다는점이외에도 1) 소뇌이상의주된증상인운동조정장애가나타나지않 거나있더라도매우경미하고 2) 측방주시에따른안진의방향이바뀌는주시유발성안진이나타나지않을수있다는점에서 AUPV로오인될수있다는점이다. 15) 뇌졸중의위험인자를가진노인연령층에서다른신경학적이상소견없이심한어지럼과자세불안정을주소로응급실로오는환자의약 1/4에서내측 PICA 영역의소뇌경색이관찰되었다는보고에서알수있듯이소뇌경색은 AUPV와반드시감별되어야한다. 16) 소뇌경색을시사하는병력및진찰소견으로는 1) 뇌졸중의위험인자를가진노인연령층, 2) 두부충돌검사 (head thrust test) 에서정상소견, 3) 어지럼의정도에비해현저히심한보행장애 ( 즉환자는대개서있지못하고병변쪽으로넘어짐, 4) 측방주시에의해안진의방향이바뀌는주시유발성안진의관찰, 및 5) 경한구음장애와후두부의심한두통등이있다. 17) 인간에서 AUPV 유사한증상및징후를보였던중추신경계질환을정리하면다음과같다. 18) 1. Cerebellar infarction mimic AUPV - posterior inferior cerebellar artery - anterior inferior cerebellar artery 2. Demyelinating plaque at the root entry zone of eight nerve 3. Isolated vertigo and ataxia in lateral medullary syndrome 4. Vertigo and masseter paresis of vascular origin 5. Repetitive paroxysmal nystagmus and vertigo of brainstem origin 6. Isolated uvular infarction 8) 급성일측성말초전정장애와유사한증상을보이는소결절경색 (nodulus infarction mimicking AUPV: new pseudo-labyrinthine syndrome of 15, 19) central vestibulopathy) 급성어지럼을호소하는환자에서안진반대방향 ( 병변측 ) 으로환자의자세가기울어지는현상은말초성전정질환에합당한소견이다. 본교실에서경험한소뇌경색에따른어지럼을호소하는환자들중일부에서는특이하게병변쪽을향한수평및회선성분을가진자발성및주시
유발성안진과함께병변반대쪽으로넘어지는심한보행장애를보였지만겨냥이상과같은소뇌징후는없었고전정기능검사에서각종안구운동은정상을보였다. 이는 AUPV와합당한소견이었지만 MRI에서는소결절을포함한 PICA 내측분지영역의소뇌경색이확인되었다. 이에대한정확한기전은알수없지만 PICA 경색으로인해소결절에서동측의전정신경핵으로향하는억제성신경섬유인 Purkinje 신경섬유의차단으로병변측의내측및상측전정핵이과흥분상태가되어안진의방향은병변쪽을향할것으로추정할수있다. 내이질환에서는안진의방향 ( 주변사물의돌아가는방향 ) 반대방향으로환자의자세가기울어질수있다는점에서환자의자세이상도설명할수있다. 즉전정신경핵에가해지는기능적이상 (functional but not structural vestibular nuclei lesion) 으로인해마치내이질환에서볼수있는현상이나타난다고할수있겠다. 따라서비록그빈도는드물지만 AUPV와합당한안진과보행장애를보인다할지라도뇌졸중의위험인자를가진노인연령층에서는반드시소결절을포함한소뇌경색의가능성을의심해보아야한다. 9) 중추성전정장애에서눈기울임반응 ( ocular t i lt r eac - tion in central vestibular dysfunction) 눈기울임반응 (ocular tilt reaction: OTR) 은관상회전면 (roll plane) 에서의전정안반사이상에의해발생하는현상으로, 머리기울임 (head tilt), 사편시 (skew deviation) 및안구회선 (cyclotorsion) 의 3가지반응으로이루어진다. 20) OTR에서안구회선은머리가기울어지는방향으로발생하고, 사편시도머리가기울어진쪽눈이아래에위치한다. OTR의방향은머리가기울어지는방향으로정한다 ( 안구회선및아래쪽눈방향 ). OTR은말초전정에서부터중뇌-간뇌접합부의카할간질핵 (interstitial nucleus of Cajal) 및내측종속문측간질핵 (rostral interstitial nucleus of MLF) 에이르는어느부위의병변에의해서도발생할수있다. 말초및하부뇌간병변에서는병변쪽으로 OTR이발생하며, 상부뇌간병변에서는병변반 대편으로발생한다. 이는관상회전면에서중력에대한전정안반사가수직반고리관및이성기관에의해감지되어전정신경핵으로전달되며, 전정신경핵에서통합된정보는하부교뇌에서반대편으로건너간후 MLF를다라카할간질핵으로향하기때문이다. 21, 22) OTR의 3가지현상들이동시에모두관찰될수있으나, 환자에따라서는이중일부만나타나기도한다. 일반적으로중뇌병변에서는완전한 OTR을볼수있고전정신경핵및그이하의병변에서는 OTR의 3 가지반응중일부만나타나는부분적인 OTR이나타난다. 안구회선은급성일측성뇌간경색의 83% 정도에서관찰된다. 2) PICA가지배하는소뇌소결절및목젖병변에서는 OTR이병변반대편으로생길수있다. 발생기전은동측의이성-안반사로에대한소결절및목젓의억제성조절이줄어들어생기는불균형으로생각한다. 23) AICA 병변에서는침범되는부위에따라 OTR의방향이다르며타래 (flocculus) 병변에서는 OTR의방향이병변반대편을향하게되지만내이조직이나전정신경핵병변에서는병변측을향하는 OTR이나타날수있다. 2. Hereditary, genetic neurologic disease presenting as vertigo 제 2 형간헐성운동실조증 (epi sodi c ataxi a type 2) 제 2형간헐성운동실조증 (episodic ataxia type 2, EA type 2) 은제 6형척수소뇌운동실조증 (spinocerebellar ataxia 6) 및가족성편마비성편두통 (familial hemiplegic migraine) 과함께제 19번염색체의이상으로발생되며, 이세개의대립형질성변이종 (allelic disorder) 은임상적인증상들도서로겹치는경우가흔히있다. 24-26) EA 2의임상양상은발작적인실조증, 어지럼, 오심, 구토등이하향안진, 주시유발성안진, 사편위, 자세안진등과함께나타난다. 발병연령은대개 20대이전에나타나며남녀구별없이유발인자는피곤한, 운동감정적인스트레스, 또는음주등이다. 26) 발작기간은수분에서수일로다양하며일반적으로제 1형간헐성운동실조증에비해증상이오래지속되는것으로알려져있다. 발작
이형 의빈도는매우다양하며비록질병의명칭대로간헐적인증상이주되게나타나지만병이진행할수록발작간증상으로경미한하향안진및진행성소뇌실조증이대부분의환자에서나타난다. 27) 전정소뇌및뒤쪽벌레엽 (dorsal vermis) 이상에따른안구운동이상이관찰되며 50% 이상에서편두통의병력이있다. 특징적으로 Acetazolamide 투 27, 28) 여시발작의빈도가현저히줄어든다. REFERENCES 1) Brandt T. Stroke and vertigo. In: Brandt Th ed. Vertigo its multisensory syndromes. 2nd ed. London, England; Springer-Verlag;307-24. 2) Brandt T, Deiterich. Vestibular syndrome in roll plane: Topographic diagnosis of brainstem to cortex. Ann Neurol 1994;36:337-47. 3) Baloh RW, Yee SD, Honrubina C. Eye movements in patients with Wallenberg's syndrome. Ann NY Acad Sci 1981; 374:600-13. 4) Waespe W, Wichmann. Oculomotor disturbances during visual-vestibular interaction in Wallenberg's lateral medullary syndrome. Brain 1992;115:1125-46. 5) Deiterich M. Brandt T. Ocular torsion and tilt of subjective visual vertical ate sensitive brainstem signs. Ann Neurol 1993;33:292-99. 6) Munro NAR, Gaymard B, Rivaud S. Upbeat nystagmus in a patient with a small medullary infarct. J Neurol Neurosurg psychiatry 1993;56:1126-28. 7) Kim JS, Lopez I, Dipatre PL, Liu F, Ishiyama A. Baloh RW. Internal auditory artery infarction. Clinicopathologic correlation. Neurology 1999;52:40-4. 8) Amarecnco P, Rolullet E, Hommel M, Chain P, Marteau R. Infarction in the territory of the medial branch of the posterior inferior cerebellar artery. J Neurol Neurosurg psychiatry 1990;53:731-35. 9) Lee H, Sohn SI, Jung DK, Cho YW, Lim JG, Yi SD, Lee SR, Sohn CH, Baloh RW. Sudden deafness and anterior inferior cerebellar artery infarction. Stroke 2002;33(12): 2807-12. 10) Lee H, Whitman GT, Lim JG, Lee SD, Park YC. Bilateral sudden deafness as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. Archives Neurology 2001;58:1287-9. 11) Lee H, Cho YW. Auditory disturbance as a prodrome of anterior inferior cerebellar artery infarction. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2003;74(12): 1644-8. 12) Baloh RW. Vertebrobasilar insufficiency and stroke. Otolaryngol Head Neck Surg 1995;112:114-8 13) Grad A, Baloh RW. Vertigo of vascular origin: clinical and electronystagmographic features in 84 cases. Arch Neurol 1989;46:281-4. 14) Oas JG, Baloh RW. Vertigo and the anterior inferior cerebellar artery syndrome. Neurology 1992;42:2274-9. 15) Lee H, Cho YW. A case of Isolated nodulus infarction presenting as a vestibular neuritis. J Neurological Science 2004;221:117-9. 16) Norrving B, Magnusson M, Holtas S. Isolated acute vertigo in the elderly; vestibular or vascular disease? Acta Neurol Scand 1995;91:43-8. 17) Baloh RW. Differentiating between peripheral and central causes of vertigo. J Neurological Science 2004;221:3 18) 이형. 급성자발현훈의진단및치료. 2003 년서울대학교병원신경과연수교육 pp47-56. 19) Lee H, Yi HA, Cho YW, Sohn CH, Whitman GT, Ying S, Baloh RW. Nodulus infarction mimicking acute peripheral vestibulopathy Neurology. 2003;60:1700-2. 20) Westheimer G, Blair SM. Synkinesis of head and eye movements evoked by brain stimulation in the alert monkey. Exp Brain Res 1975;24:89-95. 21) Dieterich M, Brandt T. ocular torsion and perceived vertical in oculomotor, trochlear and abducens nerve palsies. Brain 1993;116:1095-104. 22) Halmagri GM, Brandt T, Dieterich m, Curthoys IS, Stark R, Hoyt WF. Tonic contraversive tilt reaction with unilateral meso-diencephalic lesion. Neurology 1990;40:1503-9. 23) Mossman S, Halmagyi M. Partial ocular tilt reaction with to unilateral cerebellar lesion. Neurology 1997;49:491-3. 24) Baloh RW, Jen J. Genetics of familial episodic vertigo and ataxia. Ann N Y Acad Sci 2002;956:338-45. 25) Koh SH, Kim ST, Kim JH, Lee GY, Kim J, Kim MH. Spinocerebellar ataxia type 6 and episodic ataxia 2 in a Korean family. J Korean Med Sci 2001;16:809-13. 26) Baloh RW, Yue Q, Furman JM, Nelson SF. Familial episodic ataxia; Clinical heterogeneity in four families linked to chromosome 19. Ann Neurol 1997;41:8-16. 27) Jen J, Kim GW, Baloh RW. Clinical spectrum of episodic ataxia type 2. Neurology 2004;62:17-22. 28) Brandt T. Familial periodic ataxia/vertigo(episodic ataxia). In: Brandt Th ed. Vertigo its multisensory syndromes. 2nd ed. London, England; Springer-Verlag;2000:365-74.