간경변환자의관리 인제대학교일산백병원내과학교실 김경아 서 론 간경변증이란광범위한간세포괴사가장기간진행된결과, 섬유화가초래되고정상적인간소엽의구조가파괴된대신재생결절이생기는만성간질환의최종단계이다. 간경변증의원인은다양하나 B형및 C형간염바이러스의만성적인감염과과도한알코올섭취가가장흔한원인이다. 간경변증이진행되면정상간세포가파괴되어정상간기능이소실되고섬유화와재생결절에의해문맥압항진증이발생하여여러가지합병증이초래될수있다. 간경변증의임상양상은무증상부터황달, 복수, 간성뇌증, 정맥류출혈등의심각한합병증까지다양하다. 이러한합병증이없는간경변증을 대상성 (compensated) 이라고하고한가지이상의합병증이있으면 비대상성 (decompensated) 이라고부른다. 간경변증의중증도를평가하는가장보편적인방법은 Child-Pugh 분류이다 ( 표 1). 간경변증환자의관리는크게세가지측면에서생각해볼수있다. 우선간손상을유발하는원인을제거하여간경변증의진행을억제하는것이다. 항바이러스치료, 금주등의원인질환치료가이에속한다. 두번째는비대상성간경변증에서발생하는합병증을관리하는것이다. 마지막으로간경변증환자에서는간암의발생위험이높으므로이를조기에진단하고치료하는것이다. 이글에서는주로비대상성간경변증에서발생하는합병증에대해알아본다. 복수 (ascites) 복수는간경변증환자의비대상성증상중가장흔하여연간 10% 에서발생한다. 복수로인한증상을자각하여간경변증으로진단받는경우도흔하다. 복수는간경변증의중증도에비례하여진행하여복수의정도는환자의예후를예측하는인자이며, 복수및그합병증의발생은간이식술의적응증으로고려된다. Table 1. Child-Pugh 분류 (A등급;5-6 점, B등급 ;7-9 점, C등급 ;10-15 점 ) 점수 1 2 3 혈청빌리루빈 (mg/dl) <2.0 2.0~3.0 >3 혈청알부민 (g/dl) >3.5 2.8~3.5 <2.8 프로트롬빈시간연장 ( 초 ) 1~4 4~6 >6 복수 없다 경증 ~ 중등도 ( 이뇨제에반응 ) 중증 ( 이뇨제에불응 ) 간성뇌증 없다 1~2 등급 3~4 등급 -S276-
김경아 : 간경변환자의관리 1. 복수의발생기전간경변환자에서복수는문맥압항진증과내장혈관의확장에이차적인체내나트륨저류에의한다. 간경변이진행함에따라문맥혈류가장애를받게되며점차적으로문맥압항진증이발생하게된다. 이에의해국소적인혈관확장물질들 ( 주로 nitric oxide) 이생성되어내장혈관이확장된다. 간경변초기에는내장혈관확장이심하지않아유효동맥혈류량에큰영향을미치지않지만, 간경변이진행할수록유효동맥혈류량이감소하여전신순환계의동맥저충만 (arterial underfilling) 이일어나게된다. 이에대한보상반응으로혈관조절물질들과항이뇨호르몬들에의하여나트륨과수분의저류가발생하게된다. 또한문맥압항진증과내장혈관확장자체가장모세혈관압력과투과도를변화시켜복강내에수분을축적시키게된다. 한편, 이러한반응들이계속악화되면신혈관이수축되어신혈류가감소하게되는간신증후군이발생할수있다 2. 복수의진단복부둘레가늘어나면서복부팽만감을느끼게되고, 횡경막의상승으로호흡곤란이발생하기도한다. 몸무게가갑자기늘고, 복부장기압박으로인하여식사량이감소한다. 복부팽만이관찰되면옆구리탁음을확인하고, 옆구리탁음이있으면이동탁음여부를확인한다. 1~1.5 L 이상의복수가존재하면옆구리탁음이확인된다. 이보다적은양의복수는초음파나 CT 등의영상검사로알수있다. 새로이복수가발생하거나, 입원을필요로하는환자는복수내세포수, 알부민치, 생화학검사, 배양검사등을위하여복수천자를시행한다. 배양검사는검체를채취하는즉시혈액배양병에주입하여야세균검출확률을높일수있다. 간경변증이복수의원인중 85% 이상을차지하나, 다른질환도고려하여야한다. 혈청-복수간알부민차 (serum-ascites albumin gradient; SAAG) 는복수의원인을구분하는데가장정확한지표로, 이값이 1.1 g/dl 이상인경우 95% 이상의정확도로문맥압항진증에의한복수로진단할수있다. 1.1 g/dl 미만인경우는종양, 결핵, 췌장염등을생각해야한다. 3. 복수의치료간경변환자에서는체내나트륨축적이수분저류와복수발생의중요한원인이므로염분섭취를제한하는것이가장중요한치료이다. 복수를동반한간경변환자에서는하루염분섭취량을 5 g으로제한한다. 염분제한에대한순응도는요나트륨배설량과체중변화로확인할수있다. 요나트륨배설량이하루 78 meq 이상이나체중감량이없으면환자가저염식이를엄격히지키지않는다고볼수있다. 일반적으로수분제한은필요하지않지만, 혈청나트륨이 120~125 meq/l 이하인경우에는수분섭취를하루 1~1.5 L로제한해볼수있다. 서있는자세에서레닌이활성화되고신장을통한나트륨배출이감소하므로, 침상안정이복수조절에도움이될수있다. 그러나, 지속적으로침상안정을권유하는것은실용적이지않다. 간경변증복수환자에서염분제한만으로복수가조절되는경우는 10~15% 에불과하므로중등도이상의복수가있는경우에는약물치료가필요하다. 대표적인약물은알도스테론길항제인 spirolactone (aldactone) 과루프이뇨제인 furosemide (lasix) 이다. 간경변환자에서는신혈류량이감소되어있고레닌- 안지오텐신-알도스테론이과활성화되어있으므로 lasix 단독치료는효과가떨어진다. Aldactone 단독혹은 aldactone+lasix 병합투여하고, 복수조절정도를평가하여용량을증량한다. 체중변화및요량증가로이뇨효과를판단할수있다. 말초부종이없는경우에는하루 0.5 kg, 말초부종이있는경우에는하루 1 kg의체중감량이적절하다. 이뇨제투여중신부전. 전해질불균형, 간성뇌증등이발생할수있으므로조기에발견할수있도록노력하고적절한간격으로혈청 -S277-
전해질, 혈중뇨질소, 크레아티닌을검사한다. 하루 5 g의염분제한과최대용량의이뇨제를사용하여도복수조절이되지않거나, 부작용으로이뇨제를충분히투여하지못하는난치성복수의경우에는치료적복수천자를시행할수있다. 3 L 이상의대량복수천자를할경우에는부작용을줄이기위해복수 1 L당알부민 8~10 g 투여가권장된다. 대량복수천자횟수가잦은경우에는경경정맥간내문맥-전신단락술 (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS) 을고려할수있다. 4. 자발성세균성복막염 (spontaneous bacterial peritonitis; SBP) 자발성세균성복막염은장손상등뚜렷한감염의원인없이발생한복수의세균감염을뜻한다. 간경변증이심하고복수내알부민농도가낮을수록잘발생한다. 흔한원인균은대장균등의장내세균이다. 복통, 발열등의전형적증상이있을수도있으나, 의식변화나신부전등의비전형적증상으로발현할수도있으므로입원한모든환자에서복수검사를시행한다. 복수내호중구수가 250/mm 3 이상일때자발성세균성복막염으로진단한다. 치료는가장흔한원인균인장내세균에잘듣는 3세대세팔로스포린을경험적으로투여하고이후배양감수성검사에따라항생제를바꿀수있다. 간성뇌증 1. 정의및병인전격성간부전이나간경변같은심한간질환에서발생하는정신신경학적변화를의미한다. 심한간기능장애및문맥체순환단락 (portosystemic shunt) 으로인하여장에서생성되는신경독소가간에서대사되지못하고체순환으로유입되어중추신경계의신경전달물질을변화시킴으로써다양한신경정신학적이상을일으킨다. 신경독소로는암모니아가가장중요하며그밖에도 GABA (gamma-aminobutyric acid), 내인성 benzodiazepine 유사물질그리고가성신경전달물질 (false neurotransmitter) 등이가능성있는원인물질로제시되고있다. 2. 진단간성뇌증진단에특이한검사법은없으며임상적으로진단한다. 심한간질환이나문맥체순환단락이있으면서간성뇌증을시사하는증상이있을때간성뇌증을의심하며유사한증상을일으킬수있는다른신경학적, 대사성질환들을배제함으로써확진할수있다. 간성뇌증의정도를임상증상에따라단계적으로구분하는것이환자의경과관찰이나치료반응평가에유용하다. 0등급은성격이나행동에서변화가없으며, 1등급은주의력감소, 사소한인지기능저하, 과면증이나불면증, 수면습관의변화, 짜증등이나타나며퍼덕이기진전이나타날수있다. 2등급은무기력상태또는무관심, 지남력상실, 부적절한행동, 느린발음, 뚜렷한퍼덕이기진전이나타난다. 3등급은지남력상실이심하며자려는경향을보이나구두자극에는반응하는혼미를보인다. 4등급은혼수상태로서자극에반응을보이지않는다. -S278-
김경아 : 간경변환자의관리 3. 치료 1) 지지요법간성뇌증환자에서는의식저하로인하여낙상등신체손상의위험이증가하므로이를예방할수있는조치를취한다. 또한의식저하가심해지면기도흡인의위험이있으므로예방을위하여비위관삽관이나기도삽관등을고려할수있다 2) 유발인자의교정간경변환자에서발생하는간성뇌증은대부분유발인자를동반하므로이를찾아내어교정하는것이중요하다. 흔한유발인자는위장관출혈, 감염, 신부전및전해질불균형, 향정신성약물, 변비, 과다한단백질섭취등이다. 3) 단백질섭취제한이론적으로과다한단백질섭취는장내세균에의한암모니아형성을증가시키므로급성기간성뇌증에서는엄격한단백질제한이권고되어왔다. 그러나장기간단백질섭취를제한하면영양불균형으로인하여간재생이저하되고근육이위축되어오히려예후가나쁠수있어지속적인단백질제한은권고되지않는다. 식물성단백질이동물성보다추천된다. 분지형아미노산이간성뇌증치료에직접적으로도움을주지는않으나단백섭취를견디지못하는만성뇌증환자에서유용한단백공급원이될수있다. 4) 비흡수성이당류 Lactulose나 lactitol 등의비흡수성이당류는유해물질을장내에서신속히배출시켜흡수를억제하고장내산도를낮추어암모니아를생성하는장내세균의증식을억제하고암모니아흡수를방해한다. 하루 2~3회의묽은변을볼수있도록용량을조절한다. 5) 항생제암모니아를생성하는장내세균을억제함으로써간성뇌증을호전시킨다. Neomycin과 metronidazole 등이많이사용되었으나부작용으로인하여장기간사용하기어렵다는단점이있다. Ripamycin 의비흡수성유도체인 rifaximine도효과적인것으로알려졌다. 6) 기타 L-ornithine-L-aspartate는암모니아를요소와글루타민으로대사하는데중요한기질로작용한다. 이약제는급성및만성뇌증에대한예비연구에서고무적인결과를나타내어다른치료에반응하지않는간성뇌증에서투여를고려할수있다. 정맥류출혈 간경변환자의 24-80% 에서식도정맥류가존재하며간질환이심할수록식도정맥류가있을가능성이높다. 간 -S279-
경변증으로처음진단받은환자는정맥류의유무를확인하기위해내시경을시행해야하며, 정기적인내시경검사를통하여정맥류의진행여부를추적해야한다. 1. 정맥류출혈의일차예방식도정맥류가있는간경변환자에서 2년내정맥류출혈이발생할확률은 19~40% 이다. 정맥류의크고, 적색증후 (red color sign) 가있으면서간기능이나쁠수록출혈할위험이높다. 초출혈의위험을낮추는것으로증명된약제는 propranolol같은비선택적베타차단제이다. 베타차단제투여가어렵거나큰정맥류가있을경우에는내시경적식도정맥류결찰술을시행할수있다. 2. 급성정맥류출혈의치료간경변환자의급성위장관출혈시우선적절한수액및수혈로저혈량증을교정하고활력징후를안정시켜야한다. 혈색소를 8~10 g/dl로유지하는것이적절하다. 정맥류출혈의지혈에효과적인약물로는 terlipressin, somatostatin, octerotide, vasopressin+nitroglycerin 등이며정맥류출혈이의심되는경우, 즉시투여를시작하여 3~5일동안유지한다. 출혈병소확인및지혈을위하여가능한빠른시간내에내시경을시행하는것이좋다. 내시경적정맥류밴드결찰술이나경화술등으로지혈할수있다. 풍선탐폰삽입법은대량출혈의경우에효과적인치료가이루어질때까지일시적으로사용할수있다. Sengstaken-Blakemore 관삽입으로활동성출혈의 90% 에서효과적으로지혈할수있지만, 환자에게심한불편감을주며합병증이있을수있으므로약물치료에반응하지않는경우에효과적인치료가이루어질때까지단기간만사용하는것이좋다. 내시경치료가실패하거나불가능한경우에는간기능이양호하다면 TIPS나단락수술을시도할수있다. 간경변환자에서위장관출혈시세균감염의위험이증가하므로예방적항생제투여가필요하다. 또한간성뇌증이발생할수있으므로주의깊게관찰하고치료해야한다. 3. 정맥류재출혈의예방정맥류출혈의재발을위하여베타차단제를투여하거나정맥류가소실될때까지내시경적밴드결찰술을시행한다. 정맥류가소실된후에도정기적으로내시경을시행하여재발여부를확인한다. 약물이나내시경적치료가어렵거나실패한경우간기능이양호하면 TIPS나단락술, 간기능이불량한경우에는간이식을고려한다. 참고문헌 1. Bacon BR. Cirrhosis and its complications. In Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DI, Jameson JL, Loscalzo J, ed Harrison's principle of internal medicine. 17th ed. New york; McGraw-Hill, 2008:1971-1980. 2. 대한간학회. 2005년대한간학회간경변합병증치료가이드라인. 대한간학회지 2005;11:s111-s163. 3. Runyon BA. Practice Guidelines Committee, American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD). Management of adult patients with ascites due to cirrhosis. Hepatology 2004;39:841-856. 4. Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, Grace ND, Carey W, Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and Management of Gastroesophageal Varices and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis. Hepatology 2007;46:922-938. -S280-