대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 증례를통한담도질환의초음파이해 문영수 인제대학교의과대학해운대백병원내과 서 론 초음파검사는환자에게고통을주지않고간편하게검사할수있고방사선에노출될위험성이없어안전하다는이점이있다. 담낭과담도를비침습적으로관찰하여병변을찾아내는데에우수하며, 특히담석의진단에는가장중요한진단방법이다. 담낭에서는담석과같이흔히관찰되는담낭내강의병변과담낭염, 담낭암과같은담낭벽의병변을감별하는데에중요하다. 담도에서는하부담도의진단적인한계에도불구하고여전히황달의감별진단, 담석이나암의진단에유용하다. 여기서는여러가지담도질환의복부초음파소견에대하여기술하고자한다. 1. 담낭담석식생활의서구화, 특히과다한콜레스테롤섭취에의해담석증이증가하고있다. 연령에따라증가하지만평균보유율은 7% 가까이에이른다. 최근에는건강검진의초음파검사에의해발견되는일이많아대부분이무증상의담석이다. 담석의초음파영상의기본은고에코와그후방에보이는음향음영이다 ( 사진 1). 초음파가담석을통과하지못하므로후방에음향음영이생기는것이다. 그러나탐촉자의스캔방향에따라, 혹은담석의성분에의해서음향음영이나타나지않을수도있어감별을요하며, 이러한초음파의 사진 1. 전형적인담낭담석의초음파사진성격이담석의성분을예측할수있는질적진단에도움을주기도한다. 또한담석은이동성이있어다른융기성병변과의감별을요할때에는반드시체위를변환시켜서확인하는것이좋다. 한편담낭경부는소화관가스에의해보기어려운부위이므로체위변화와호흡운동을이용하여관찰하는것이바람직하다. 1) 담석의분류콜레스테롤담석은순수콜레스테롤석 (pure cholesterol stone; 단면이방사상으로되어있음 ) 과혼성석 (combined stone; 주성분은콜레스테롤로서이것이핵 79
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 에코형태에따른담낭결석의성분예측 1. 순수콜레스테롤석 ❶ 결석에코는원형또는타원형의깨끗한형태를나타낸다. ❷ 결석에코는전면의에코가가장강하며서서히약해져음향음영으로이행한다. ❸ 결석에코는체위변환으로이동한다. 2. 혼성석 ❶ 결석에코는결석의전면만이관찰되며동일한두께의반원주상을나타낸다. ❷ 음향음영이반원주상의결석에코의직후부터명료하게나타난다. ❸ 결석에코는체위변환으로이동한다. 3. 혼합석 ❶ 결석에코는전면만이관찰되며초승달, 반달, 삼각형과같은다채로운패턴을나타낸다. ❷ 결석에코의두께와강도는반드시균일한것이아니다. ❸ 음향음영은결석에코의직후부터명료하다. ❹ 결석에코는체위변환으로이동한다. ❺ 다수의결석이모여있는예가많다. 을이루며주변부가칼슘빌리루비네이트혹은흑색석의성분으로둘러싸인것 ), 혼합석 (mixed stone; 콜레스테롤이주된성분으로칼슘빌리루비네이트가섞여있는것 ) 이있다. 색소석 (pigment stones) 에는단면이동심원의층으로된칼슘빌리루비네이트담석과특징적인형태가없는흑색석 (black pigment stone) 이있다. 2) 담석의질적진단담석의치료는복강경담낭절제술과같은외과적수술, 체외충격파쇄석술, 경구담석용해제등이있다. 외과적인치료에는담석의분류가의미가없으나내과적인치료를고려한다면콜레스테롤담석이치료의대상의되므로담석의종류를초음파검사로써예측할수있다면치료방침의결정에도움이될수있다. 담석의초음파분류법으로대표적인것에는 Tsuchiya의분류를들수있는데 I-III형으로나누어담석의성분과비교하여질적진단을시도한방법이다. I형은담석의표면에강한에코가있으며, 점점이에코가약해지면서음향음영으로이행하는형으로서주로콜레스테롤성분이많이포함되어있음을 의미한다. II형은담석의가장겉부분에만활형태의강한에코가보이고이것은바로음향음영으로이행되는모양을갖는데이러한형태는담석의바깥부분 (outer shell) 이칼슘빌리루비네이트성분으로된담석, 즉혼성석에서잘관찰된다고한다. 끝으로제III 형은담석의전체형태가에코로서보이나음향음영은 I, II형에비해상대적으로약한형태로서주로색소성담석에서나타난다고한다. 2. 담낭의용종담낭의용종은담낭내강으로돌출하는여러형태의융기성병변으로서양성및악성병변으로대별된다. 양성병변은다시진성종양과비종양성인가성종양으로나눌수있다. 가성종양이진성종양보다높은빈도를차지하며, 진성종양에는선종등의상피성종양과근종, 지방종등의중배엽성종양이있다. 가성종양에는콜레스테롤용종, 염증성용종, 선근종증등이있다. 1) 콜레스테롤용종용종의형태를갖추지못한단순한 cholesterolosis인 80
증례를통한담도질환의초음파이해 경우에는대부분이편평형이어서복부초음파검사에서뚜렷한이상소견을발견하기는어렵다. 초음파내시경검사와같은정밀검사에서는담낭벽에부착된, 무수히많으면서미세한고에코가산재된것을확인하기도한다. 콜레스테롤용종의초음파소견으로서는, 1 뽕나무열매모양의고에코의융기성병변, 2 다발하는것이많으며, 3 유경성, 4 10mm 이하가많고, 5 체위변환에따른이동이없으며, 6 음향음영이없는것이특징이다. 결석이동반되지않으면주위점막에염증은보이지않는다. 어느정도크기가커지면상피의증식이동반되어이부분이상대적으로저에코를보여다른종양성병변과의감별이어려워진다. 또한, 암이나선종, 과증식성용종등의일부에서도콜레스테롤의침착을볼수있다. 가는경은묘출이어려워 Yamada III형의용종처럼관찰되는것이보통이다. 담낭초음파검사에서발견되는용종의 95% 이상이콜레스테롤용종이라고할만큼빈도가높으며, 건강검진에서도 2-3% 에서발견된다. 사진 3. 담낭선종의초음파검사소견성변화를할수있는병변이다. 선종의초음파소견으로서는,1 비교적저에코를보이며, 2 표면이평활한유원형 ( 類圓形 ) 혹은유두상돌기, 3 단수의병변, 4 유경성혹은아유경성, 5 5-20 mm 정도의크기, 6 내부에미세한무에코영역을보인다는것등이다. 에코수준은비교적낮아서간실질과비슷한예가많으며가끔더높은경우도있다. 경 (stalk) 은콜레스테롤용종에비하면 1-2 mm로두꺼우나용종이옆으로누운상태가되면기저부가넓은용종으로오인할수있으며, 경을확인하는것은어렵다. 대부분단발성이나약 1/3의증례에서 2-5개의다발성병변을보일수있다. 초음파검사에서선종과선종에서의암발생이동반된예를감별하는것은지금까지의경험으로는어렵다. 사진 2. 다발성의담낭콜레스테롤용종 2) 선종선종은양성의상피성종양으로서형태학적으로는유경성이나가끔넓은기저부 (base) 를갖는것도있다. 절제된담낭의약 0.15% 에서발견된다고하며, 악 3) 염증성용종염증성용종은간질조직에염증성세포의침윤과결합조직, 혈관의증식을특징으로하는용종이다. 담낭염의진행과정중에염증조직의국소적돌출로, 점막의과증식으로선조직이발달하기때문에용종의모양과에코의양상은선종과유사하다. 초음파소견으로서는, 1 에코수준은비교적낮아서간실질과비슷한예가많으며, 2 평균크기는 5-10 mm이며, 3 반수정도의증례에서단발성, 4 81
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 그림 1. 담낭선근종증의 3 가지형태 담낭벽비후를보이는질환 1 급성및만성담낭염 2 담낭선근종증 3 cholesterolosis 4 담낭암 5 췌담관합류이상 6 복수의저류 7 급만성간염 간경변증기저부가넓은형이많다. 실질성에코를보이므로선종이나암과의감별은어려우며, 콜레스테롤이축적되면콜레스테롤용종과의감별또한힘들어진다. 4) 선근종증 (adenomyomatosis) 선근종증이란담낭점막의과증식과근육층의비후, 벽내의게실, Rokitansky-Aschoff sinus(ras) 를포함하는담낭의과증식성변화를말한다. 이러한변화는미만형, 분절형혹은국소형으로생길수있다 ( 그림 1). 미만형인경우점막층과근육층의비후와벽내에선 ( 腺 ) 조직혹은낭종성구조를보인다. 염증이나종양의소견은없으며, 점막과고유근층의과증식이주된병리학적소견이다. 상피가벽속으로함입 (invagination) 되는것은점막고유층의약한부분으로진행되어담낭벽에육안으로도확인이가능한벽내게실을만든다. 근육층은보통정상보다 3-4배비후되어있다. 미만형의경우에는벽의비후를주된소견으로하는담낭암과의감별이가 장중요하다. 담낭암은벽비후소견이좀더심하고불규칙하거나간으로의침윤이자주보이는데에비하여미만성선근종증에서는비교적균일한비후와벽내결석, 혜성꼬리징후 (comet tail sign) 가더잘보인다. 분절형에서는담낭의중간부분이잘록해지면서두부분으로나누어진다. 국소형인경우에는주로담낭저부에생기며결절혹은종양의형태를보여 adenomyoma라고부르기도한다. 이종괴성병변은약간편평하고가운데에는함몰이잘동반된다. 초음파진단에서선근종증이자주거론되는이유는드문질환이긴하지만담낭벽비후를보이는만성담낭염, 담낭암등과의감별에중요하기때문이다. 소견을요약하면, 1 국소적혹은미만성의벽비후가 3 mm 이상, 2 유원형혹은미세한삼각형의무에코영역을보이며, 3 혜성꼬리징후, 4 담낭벽내의고에코등이다. 확장된 RAS에해당하는소낭포성구조가확인되면감별이가능하나미세한소낭포를묘출하는것은초음파에서는한계가있다. 담낭벽내의결석이나농축된담즙에의한다중반사는혜성꼬리징후로서묘출된다. 3. 급성담낭염대부분은담낭경부와담낭관에결석의감입 (impaction) 으로인해 2차적으로생기는순환장애에의해발생한다. 순환장애의결과로담낭벽의비후, 울혈과부종을보이며, 초음파에서는담낭벽의비후와 82
증례를통한담도질환의초음파이해 사진 4. 담석을동반한급성담낭염의초음파검사소견벽의 3층구조가명료해진다. 3층구조는점막층의고에코, 벽내의저에코, 장막측의고에코에의해만들어진다. 이저에코층을 sonolucent layer라고부른다. 담낭벽의정상두께는 2 mm 이내이나 3 mm 이상이면비후가있다고판단한다. 담낭담석이있을때에급성담낭염이동반되면담낭의종대, 팽만, 담낭벽의비후, 담낭주위액체저류, 담낭내담니 ( 슬러지 ) 등이보이는데, 검사를시행하면서담낭바로위에서초음파탐촉자로압박을하면통증이유발되는데이것을 ultrasonic Murphy's sign이라한다. 급성담낭염이의심되는환자의초음파소견에서담낭의팽만과벽의비후, 검사시압통등과같은급성염증의소견을모두보이나담석이나뚜렷한슬러지에코가보이지않는다면비결석성담낭염을생각해보아야한다. 4. 만성담낭염만성담낭염의초음파소견은담낭벽의비후, 담낭위축과내강용적의감소, 담낭변형, 담낭내강의이상에코등이다. 약 80% 의증례에서담석을동반한다. 벽의비후는만성적인비후로서불규칙한모양은보이지않는다. 에코는간실질보다높다. 급성염증이없는데에도 3층구조를보이는경우가있다. 염증이진행하면담낭은위축된다. 내강이좁아지고뚜렷 사진 5. 만성담낭염의초음파검사에서보이는 'wallecho shadow' 소견한벽비후가미만성으로관찰된다. 내강에슬러지를보이는경우도있다. 담낭이담석으로가득차있으면서담낭의위축이동반되면담낭내강을확인하는것은어려우며오히려담낭와에서바로음향음영이발생하는것처럼보이는데이것을 wall-echo shadow' 혹은 double arc shadow' 라부르기도한다. 담낭벽의에코가불균일하거나비후된벽의두께가불규칙하고내강이명료하지못한경우에는반드시담낭암의가능성을염두에두어야한다. 5. 담낭암복부초음파의보급에의해담낭암의진단은비교적쉬워지게되어융기형담낭암에서는조기암의보고도나오고있다. 융기의특징으로서는기저부가넓고에코의밝기가비교적약한실질성의패턴을보이는것을들수있다. 담낭암의초음파분류로서가장잘알려진 Yeh의분류에서는, 약한에코가담낭내강을채우는것을제 I형, 종양이담낭벽을침윤하여벽비후의소견을보이면제 II형이다. 작은융기성종괴를보이면제 III형, II형과 III형이혼합되어있으면제 IV형으로분류한다. 크기는대부분 10 mm 이상으로결석을동반한예가많으며, 결석으로담낭내강이채워져있으면감별이어렵다. 유경성이면선종, 혹은암이동반된선종등과의감별이어려워초음파 83
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 담낭내강에이상에코를보이는경우의감별질환 원반상, 초승달모양등의강한에코가있는경우 담낭결석 유두상, 오디모양 (mulberry-shaped) 등의융기가있는경우 담낭용종, 담낭암 ( 융기형 ) 결절상의융기가있는경우 담낭암 ( 융기형 ), 췌담관합류이상 슬러지, debris 에코가있는경우 답즙찌꺼기, 담즙의축농, empyema 등 담낭내강이불명료해지는경우 담낭염, 담낭암 ( 침윤형 ), 췌담관합류이상 혜성꼬리징후 담낭선근종증, 담낭용종 벽을따라강한에코가나타나고후벽에코가소실된경우 담낭결석의충만, 석회화담낭 (porcelain gallbladder) 사진 6. 융기성담낭암의초음파검사소견내시경검사등의정밀검사가필요하다. 간실질에직접침윤한경우의진단에는초음파가유용하며, 담낭종양에서바로연결되고경계가불분명한저에코영역으로보인다. 6. 담관담석총간관이나총담관에발생한담석을말한다. 담관결석은증상이있는담석증환자에서약 15~20% 의빈도로합병되며, 대부분의경우에서담도페쇄를유발하여담도염이나황달등을일으키므로치료를필요로한다. 임상소견으로는무증상에서부터황달, 담도염, 그리고담석성췌장염까지다양하게나타날수있다. 임상소견이나검사실소견만으로는담관결석의 유무를알기가어려울수도있으므로가장우선적으로선택되는검사인복부초음파검사가선별검사로서유용하다. 복부초음파검사는간편하고비침습적인장점이있으나검사자에따른발견율의차이가있으며, 장내가스등으로인해하부담관을정확하게관찰하지못한다는단점이있다. 복부초음파검사가진단에한계를보이는또다른이유로는담석이작을경우, 담관의확장이뚜렷하지않을때와담석이담관의원위부에존재할경우등이다. 이런경우에는 EUS나 MRCP 검사가도움이된다. 기본적으로담낭담석과같이고에코의후방에음향음영을동반한다. 초음파검사의진단적가치가높으나상부담관에비해하부담관은장관가스의영향으로진단능력이떨어진다. 여러보고에서보면총담관담석에대한초음파검사진단의예민도 (sensitivity) 는 40~70% 이나특이도 (specificity) 는거의 100% 에이른다. 우계륵부종단스캔 (longitudinal scan) 혹은우계륵부스캔 (oblique scan) 이묘출에유용하다. 담석이있으면담관이 7 mm 이상으로늘어나며, 간내담관이확장되기도한다. 확장된간외담관이문맥과나란히주행하는것이관찰되면이것을 shotgun sign이라고부르기도한다. 7. 간내담관결석초음파에서간내담관결석은담낭담석과같이음향음영을동반한강한에코가간내에나타나고강한에코의주변에서말초담관이확장되어있으면쉽게진단할수있다. 그러나간내담관담석은명료하고 84
증례를통한담도질환의초음파이해 상으로연속되어있으며체위를바꾸면에코의이동을관찰할수있다. 사진 7. 담관결석과결석에의해확장된간외담관강한에코를보이는경우는드물며간내에매몰되어있는형태로관찰되는경우가많다. 간내석회화병소나담도기종 (pneumobilia) 과의감별이문제가된다. 담도내의공기음영은초음파에서간내담관담석과같이에코물질과음향음영및간내담관확장등을동반할수있다. 담도기종의에코형태는주로선모양의분지상을보이고음향음영이일정하지않으면서 (dirty shadow) 불명확한경계를가지는반면에결석의경우는대부분결석모양이나종괴상의고에코를가지고뚜렷한음향음영 (clean shadow) 을보이는것이특징이다. 또한공기음영은강한에코가선상으로연속하고있지만자세히관찰하면증강된미세한에코가계단 8. 담관암 1) 폐쇄성황달의진단간내담관은 1차분지인좌우간관이 3 mm 정도의관강구조로보이지만 2차분지이하의말초담관은관찰되는일이드물다. 일반적으로간내담관이묘출되면담도확장으로생각해도좋다. 경도에서부터증등도로확장된간내담관이나란히주행하는것을 parallel channel sign이라고부른다. 폐쇄성황달의진단적근거가되는중요한소견이된다. 폐쇄성황달이진행되면간내에는굴곡되고꼬불꼬불해진모양으로담관이광범위하게확장된다. 정상의간외담관의직경은연령을고려하더라도 6~8 mm 정도이다. 담낭절제술후나노인에서는담도의폐쇄가없어도담관확장을보여 직경몇 mm 이상이확장 이라고규정하기는어렵다. 그러나 10 mm를초과하거나문맥의굵기이상으로되면확장이명백해진다. 2) 병변부위의진단병변의상부는담관이확장되고하부는축소되므로확장된담관의직하부를관찰하는것이병변의발견에도움이된다. 폐쇄부위에의한담관의확장에는몇가지독특한형태를보인다. 그형태로는, 좌우간관, 총 사진 8. 간내담석증 ( 좌측사진 ) 과담도기종의초음파소견비교 85
대한임상초음파학회제 1 회창립학술대회 간관 ( 상부담관 ), 총담관 ( 하부담관 ) 으로나뉜다. 한쪽의간관에병변이있으면같은쪽의상부담관만이확장되고확장된담관의간문부측에서병변을찾을수있다. 정상인쪽의간내담관에의해담즙이잘배액되면총담관이나담낭은정상으로보인다. 간문부에서총간관에걸쳐서병변이있으면모든간내담관은확장하고간문부에서병변을찾을수있다. 총담관의확장이나담낭의종대는보이지않는다. 총담관에병변이있으면간내담관, 총간관, 담낭모두가확장된다. 상부담관에서중부담관은간이 acoustic window가되기때문에병변을찾기가쉬우나하부담관은장내가스의영향으로잘보이지않는경우가많다. 3) 암의진단담관암은그육안형태에따라 a) 유두형, b) 결절형, c) 평탄형, d) 그밖의형으로분류된다. 초음파에서도유두형과결절형으로보이지만발견되는것은진행암이나조기암모두평탄형이많다. 담관을폐쇄할정도의크기가되면정확한형태학적진단은어려워진다. 침윤을주로하는암에서는담관이불규칙하게두께가변하거나협착, 폐쇄만을보일뿐종양을바로확인하기는어렵다. 간문부근처의담관암은종양주위의대부분이간으로둘러싸여있어담관내의종양보다는오히려간종양에유사한소견을보인다. 간에코수준에비해고에코혹은저에코의경우는명료한종양의모양으로보인다. 간과같은에코수준인경우이면서침윤 사진 9. 간문부담도암에서보이는간내담관의 too many tube' sign. 형이면종양은잘관찰되지않고확장된간내담관이한부분을향하여가다가끊어지는상으로보여종양의경계를추정하게된다. 중부담관의병변은암의존재를확인함과동시에형태학적진단도가능한곳이다. 종양의간쪽은담관이확장되어있어종양의윤곽이명료하게관찰된다. 간에비해같은에코수준혹은고에코로서표면이불규칙한유두상의종양모양을보이면암의가능성이높다. 간의전이병소, 담관주위의림프절종대등의유무를조사하여최대한침윤범위와심달도를알기위해노력하여야한다. 담도의부위별초음파이상소견과감별질환 담낭종대 간내담관확장 간내담관확장 간내담관확장 간외담관확장 간외담관확장 간외담관확장 간문부담도암 담낭암 중부담관결석 Mirizzi 증후군 총담관암 유두부암 췌장두부암 총담관결석 담낭암 담낭염 담낭선근종증 석회화담낭 담낭벽비후 담낭관폐쇄 운동이상증 (dyskinesia) 담낭경부의결석감돈 86