특수교육재활과학연구 Journal of Special Education & Rehabilitation Science Vol. 51, No. 3, pp. 363~381, 2012. 뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의 신뢰도와타당도 * 안승헌 ** ㆍ신현희 *** ㆍ조휘영 **** ㆍ이규창 ***** < 요약 > 본연구에서는뇌졸중으로인한편마비진단을받은환자 73명을대상으로한국판낙상효능감척도 (Falls Efficacy Scale-Korean version, FES) 의신뢰도와타당도를알아보고자하였다. FES 의각항목과총점의검사-재검사신뢰도를구하기위하여급간내상관계수 (Intra class coefficient, ICC (2,1)) 와카파계수를이용하였다. 또한기준관련타당도를알아보기위해 FES 총점과다른항목들과의관계를피어슨계수로나타내었고, 내적일치도는크론바알파값을이용하여알아보았다. 본연구결과, FES의각항목에대한 ICC (2,1)=.881~.979, 총점에대한 ICC (2,1)=.972 였고, 총점과각항목간의상관관계는 r=.67~.88로강한상관관계를보였다. 기준관련타당도분석결과 FES 총점은다른항목들과증간정도의상관관계가있는것으로나타났으며, 크론바알파값은.959 로높은신뢰도를보였다. 본연구를통해한국판 FES의신뢰도와타당도가입증되었으며, 임상에서뇌졸중환자의낙상관련자기효능감을평가하는도구로사용될수있을것이다. 추후 FES를이용한낙상의위험률을제시할수 * 이연구결과물은 2012 학년도경남대학교학술연구장려금지원에의한것임. This work was supported by Kyungnam University Research Fund, 2012. ** 국립재활원물리치료실 ( 제1저자 : ptlove1@hanmail.net) Department of Physical Therapy, National Rehabilittion Center *** 인제대학교대학원작업치료전공석사과정 ( 공동저자 : deepshade@hanmail.net) Department of Public Health & Health Care Management, Inje Institute of Advanced Studies **** 고려대학교의과대학생리학교실 ( 공동저자 : hwiyoung1@korea.ac.kr) Department of Physiology, College of Medicine, Korea University ***** 경남대학교물리치료학과교수 ( 교신저자 : leegc76@kyungnam.ac.kr) Department of Physical Therapy, College of National Sciences, Kyungnam University
364 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 있는절단값에대한기준제시및신경학적장애를가지고있는환자들을대상으로한연구가필요할것으로사료된다. 핵심어 : 균형, 낙상효능감, 신뢰도, 타당도, 뇌졸중 Ⅰ. 서론 1. 연구의필요성및목적 균형은뇌졸중환자의재활프로그램참여여부를판단하고회복의정도를예측하며독립적인삶을위해필요한능력으로, 신체적활동영역을평가하는매우중요한요소이다 (Engberg 등, 2007). Berg(1989) 는, 균형은넘어지지않는개개인의능력이라고정의하였고, 자세조절 (postural control) 은자세유지와활동시균형을유지하고재획득해나가는과정이라고하였다. 즉자세조절은다양한환경에서활동에필요한균형을유지할수있는능력이라할수있다 (Shumway-Cook, Brauer, & Woollacott, 2000). 임상적인관점에서볼때대부분의뇌졸중환자들은균형장애로인한낙상의두려움을느끼고, 과제수행시불안한느낌과위험성을많이호소한다 (Tinetti & Powell, 1993). 균형소실로인한낙상은뇌졸중환자의재활치료와입원기간, 간호, 실내보행및지역사회활동에부정적인영향을초래한다 (Dromerick & Reding, 1994). 임상에서일반적으로사용되는낙상과관련된균형검사방법에는, 과제수행시소요된시간을측정하는안정ㆍ최대보행속도검사 (10m 보행검사 ), 일어나걸어가기검사 (Timed Up & Go test, TUG) 가있다. 그리고버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS), 동적균형측정 (dynamic standing balance), 티네티균형검사 (Tinetti-Balance test, TB), 실행능력지향형운동성평가 (Performance Oriented Mobility Assessment, POMA) 등과같은순위척도로이루어진도구로평가하기도한다 (Bernhardt, Ellis, & Denisenko, 1998; Leonard, 1990). 또한균형을평가하는정량화된수치를기록하는측정장비로는자세동요를측정하기위한힘판 (Posture Med Multifunction Force Measuring Plate), 균형시스템 (balance system), 발판 (foot plate) 이있으며, 균형능력에대한세밀한검사가가능하다. 임상적인관점에서보면관절각도, 운동학적분석, 근력, 움직임의패턴, 근육활성화의세밀한분석은생역학적인분석에초점이맞추어져있다 (Benaim 등, 1999; Verheyden 등, 2004). 순위척도를이용한균형평가와정상인의
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 365 기준에근거하여균형능력을정량화하여측정한수치는환자의기능적인상태를파악하거나예측하는임상적자료로활용될수있는이점이있다. 그러나이러한측정장비와평가도구는일부실험실이나제한된공간에서평가자의관찰하에수행하도록되어있어일상생활동작에서일어나는균형과관련된낙상효능감을평가하기에는매우제한적이다 ( 안승헌, 정이정, 박세연, 2010). 실제생활에서환자가느끼는낙상의두려움으로인하여활동이제한된다면다양한환경에서지속적으로자세를유지하거나조절할수있는능력이떨어질것이다. 낙상의두려움이개입된활동제한으로인해신체의균형능력은더욱더악화되기때문이다. 따라서균형과관련된낙상에대한두려움과위험률을최소화하고, 기능적이고독립적인생활을유지하는것이매우중요하다고할수있다. 최근낙상효능감에관한연구들이이루어지고있으나 낙상이두려운가 라는간단한질문에대해예, 아니오로대답하는것과같이낙상두려움여부에대한이분법적인측정만을하고있다 (Belgen 등, 2006). 이는낙상의두려움에관한연구나임상적목적두가지모두에대해충족될수없다 ( 장숙랑등, 2003). 단지연구대상자들을기능적으로높은군과낮은군으로나누거나낙상과관련된두려움정도를초기에선별하는도구로적당하다고할수있다. 낙상의두려움을측정하는것은자세유지능력평가에유용하기때문이다. 이러한점들을고려하여 Tinetti 와 Richman(1990) 는낙상없이다양한일상생활동작을수행하는동안의만족도를평가하는도구인낙상효능감척도 (Fall Efficacy Scale, FES) 를개발하였다. 총 10개문항으로다차원적으로구성되어있어사정도구로써의이용가치가높다. 여기서낙상관련자기효능감이란균형소실과낙상없이일상생활동작을수행할수있는자신감의수치를표기한것으로서 (Fletcher & Hirdes, 2004), 낮은효능감을지닌환자들은그렇지않은환자들에비해제한된활동을보이고참여를꺼려하는경향이있다. 낙상의두려움은자가활동에필요한효능감을저해하는매우큰심리적인장벽을초래할수있고신체기능을저하시킨다. 또한균형과이동기능의약화로인해실내활동및지역사회활동이제한되어더많은낙상을초래할수있다 (Fletcher & Hirdes, 2004; Tinetti & Powell, 1993). 국내에서는장숙랑등 (2003) 의연구에서 10문항의 FES를한국노인의실정에맞도록수정보완하고한국어로번안하여신뢰도와타당도를검증하였다. 그결과일부항목의질문자체가일상생활동작의영역에제한되어있기때문에개인적인해석에따라답변이일치하지않을수있다는문제점과민감도가떨어진다는것이보고되었다. 이러한문제점이있음에도불구하고국내에서는여전히 10문항의한국형낙상효능감척도를사용하고있다 ( 김옥현, 이은경, 김은미, 2011). Tinetti 와 Richman(1990) 은 FES 항목이균형과관련된기본적일상생활동작영역에만국한되어있기때문에수단적일상생활동작과관
366 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 련된균형능력을평가하는낙상효능감척도가필요하다고하였다. 이러한문제점을보완하고천장효과를배제하기위하여 Hellstro m과 Lindmark(1999) 는 FES의 10개항목에 3개항목을추가하여스웨덴판 FES(Falls Efficacy Scale-Swedish version, FES-S) 를개발하였다. FES-S 를이용한뇌졸중환자들의균형과낙상관련연구 (Harris 등, 2005; Hyndman & Ashburn, 2003), 낙상관련자기효능감과기능적수행능력 ( 근력, 균형, 이동성 ) 과의관련성연구결과도구의임상적적용에대한유용성이입증되었다 (Andersson, Kamwendo, & Appelros, 2008; Belgen 등, 2006). 따라서본연구의목적은 FES를우리나라문화의특성에맞도록한국어로번안하여신뢰도를알아보고, 객관적인다른평가도구들과비교하여타당도를알아보는것이다. Ⅱ. 연구방법 1. 연구대상 본연구는뇌졸중으로인한편마비진단을받고 K병원에서입원치료를받는환자중연구에동의한 73명을대상으로 2011 년 3월부터 2012 년 4월까지시행되었다. 자발적회복 (spontaneous recovery) 으로인하여초기기능회복이 ( 발병후 3개월이상 ) 지난대상자, 연구의목적을이해하며훈련효과에대한오염변인이없는등측정하고자하는변수에영향을줄수있는요인이최소한인대상자로선정하였다 (Weiss, Hansen, & Beyer, 1994; Swan 등, 2004). 또한편마비진단후 6개월이지난만성뇌졸중환자로서지팡이등기타보조도구없이 10m 이상보행이가능하고하위운동신경병변이없고양하지의정형외과적질환이없으며, 간이정신상태검사 (mini-mental state examination korean version) 에서 24점이상인자 ( 박종한, 권용철, 1989) 로하였다. 연구대상자들의일반적특성은 < 표 2-1> 과같다.
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 367 < 표 2-1> 연구대상자의일반적특성 (n=73) 빈도 / 평균 퍼센트 / 범위 성별 남 48 65.8 여 25 34.2 40 세 ~49 세 19 26.0 연령 50 세 ~59 세 24 32.9 60 세 ~69 세 20 27.4 70 세 ~79 세 10 13.7 진단명 마비유형 유병일 뇌경색 49 67.1 뇌출혈 24 32.9 좌측편마비 42 57.5 우측편마비 31 42.5 6개월이상 ~1년미만 56 76.7 1년이상 17 23.3 MMSE-K a 26.66±3.24 18-30 Frequency of falls 1.07±1.48 0-8 GDS b 15.18±7.08 2-37 BBS c 46.13±12.43 9-56 TUG d 29.81±22.23.41-95.47 MBI e 82.80±17.92 35-100 MMSE-K a : Mini Mental Examination-Korean version GDS b : Geriatric Depression Scale BBS c : Berg Balance Scale TUG d : Timed Up and Go test MBI e : Modified Barthel Index 2. 연구절차 검사-재검사신뢰도평가시평가간격은환자상태의변화를최소한으로줄이고 2~3 일간격으로하는것이일반적이다 (Dawson, Fitzpatrick, & Carr, 1996). 본연구에서는검사-재검사신뢰도평가를위해치료사와환자의 1:1 대면하에초기평가를실시한후 72시간내에재평가를실시하였다 (Büla 등, 2008). 초기평가및재평가시본연구대상자들은한국어로번안된 FES를이용하여낙상에대한두려움과자기효능감을응답하
368 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 도록하였다. 그리고객관적인다른평가도구들과비교하여도구의타당도를알아보기위해한국판노인우울증척도 (Geriatric Depression Scale-Korean version, GDS), 버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS), 일어나걸어가기검사 (Timed Up & Go test, TUG), 수정된바델지수 (Modified Barthel Index, MBI) 가시행되었다. 낙상효능감은떨어질수록낙상에대한두려움으로인하여활동영역의제한과기능적수행정도에부정적인영향을초래한다고알려져있다 ( 안승헌등, 2011; Büla 등, 2008; Pang & Eng, 2008). 또한낙상에대한횟수를기록하도록하였다. 낙상횟수기록시본연구에서적용된낙상의기준은, 마비나간질발작혹은순간적이고압도적인외력에의해서가아닌갑작스럽고의도하지않은자세의변화로땅과물체혹은바닥에닿는예기치못한사건으로정하였다 (Lamb 등, 2005). 1) FES 번안과정 FES의한국어번안과정은 Beaton 등 (2000) 이제시한지침에따라설문내용이정확하게옮겨지고각나라의문화적특성에맞게구성되며원본의내용적타당성이유지되도록이루어졌다. 번안과정의첫단계에서는한국어를모국어로하는 2명의번역가가 FES 원문에대해영어에서한국어로각각순번역 (forward translation) 하였다. 번역가는의학적지식이있는의사 1명과없는사람 1명으로구성되었다. 순번역과정에참여한의사는재활의학과전문의로임상경력이 5년이상이었다. 합의회의를통해완성된 2가지의한국어번역판의불일치부분을조정하여합의버전으로통합하였다. 다음단계에서는영어가모국어이면서한국어와영어를모두구사할수있으나의학적지식이없는 2명의번역가가역번역 (backward translation) 과정에참여하였다. 역변역과정은 10년이상영어를사용하는나라에거주한번역가들에의해시행되었다. 이과정에서는순번역후에만들어진합의버전을다시영어로역번역하였다. 그결과영어를한국어로직접적으로번역하였을때뜻이명확하지않은항목에대해추가적인설명을제공하는것이필요하다고결정하였다. 마지막으로번역과정의모든문서를확인하고수정하여한국판 FES의최종버전 ( 부록 1) 을완성하였다. 3. 연구도구 1) 스웨덴판낙상효능감척도 (Falls Efficacy Scale-Swedish version, FES-S) EES는 13개항목으로구성되어있으며다음과같다 : 1. 잠자리에들고일어나기, 2. 화장실사용하기, 3. 개인위생, 4. 의자에앉고일어나기, 5. 옷을입고벗기, 6. 목욕또
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 369 는샤워하기, 7. 계단을오르고내려오기, 8. 집주위산책하기, 9. 옷장이나찬장에서물건을꺼내기, 10. 가벼운집안일하기, 11. 간단한식사준비하기, 12. 초인종이나전화기에응답하기, 13. 간단한물건사기. 1 6번항목은기본적일상생활동작 (Personal Activities of Daily Living, PADL) 과관련된균형능력을평가하고, 8 13 번항목은도구적일상생활동작 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) 과관련된균형능력을평가하며, 7번항목은이동능력을평가한다. 각항목평가시 0점은전혀두렵지않은경우, 5점은어느정도자신이있는경우, 10점은매우두려운경우이며, 숫자가클수록낙상에대한두려움이크고낙상관련자기효능감이낮은것을의미한다 (Tinetti 등, 1990). 2) 우울, 동적균형능력및기능적이동성심리적인상태및우울정도를알아보기위해 30개문항으로구성된한국판노인우울증척도 (Geriatric Depression Scale-Korean version, GDS) 를사용하였다 ( 기백석, 1996). 각문항에해당되는경우 1점을부과하여총점수가 14~18 점일경우경도의우울증, 19~21 점일경우중등도의우울증, 22점이상일경우고도의우울증으로판별된다. 동적균형능력을측정하기위해버그균형척도 (Berg Balance Scale, BBS) 를사용하였다. 총 14가지항목으로구성되어총점은 56점으로점수가낮을수록균형능력이떨어지는것을의미한다. 그리고기능적이동성을측정하기위해일어나걸어가기검사 (Timed Up & Go test, TUG) 를사용하였다. 만성뇌졸중환자를대상으로한연구에서 BBS와 TUG 검사재검사신뢰도는각각 ICC=.98(Liston & Brouwer, 1996),.96로보고되었다 (Flansbjer 등, 2005). 3) 일상생활동작수행능력일상생활동작수행능력을알아보기위해수정된바델지수 (Modified Barthel Index, MBI) 를사용하였다. 총점은 100점이며, 0~24점은완전의존성, 25~49점은최대의존성, 50~74점은부분의존성, 75~90점은약간의존성, 91~99점은최소의존성, 100점은완전독립성을나타낸다. 검사-재검사신뢰도 r=.89, 검사자간신뢰도 r=.95로알려져있다 (Granger, Albrecht, & Hamilton, 1979). 4. 자료처리 본연구는 SPSS 16.0 통계프로그램을이용하여분석하였다. Shapiro-wilk 검정방법을통해변수들의정규성검정을하였고, 대상자들의일반적인특성은빈도분석을하였다.
370 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 한국판 FES의 13개항목은범주형자료이므로측정자간일치율을나타내는전체일치율 (percent of total agreement) 과카파계수 (kappa coefficient) 를이용하여분석하였으며, 각항목과전체점수의검사-재검사신뢰도 (test-retest reliability) 를구하기위해급간내상관계수 (Intra class coefficient, ICC (2,1)) 를이용하였다. 또한 FES의기준관련타당도 (criterion-related validity) 를알아보기위해 FES 총점과다른평가도구점수와의관계를피어슨계수 (pearson coefficient) 로나타내었고, 내적일치도 (internal consistency) 는첫평가지의크론바알파 (cronbach α) 값을이용하였다. 모든통계학적유의수준은 α=.05로하였다. Ⅲ. 연구결과 1. 한국판 FES 의신뢰도와각항목과의관련성 한국판 FES의신뢰도와각항목과의관련성에대한결과는 < 표 3-1> 와같다. 한국판 FES의 13개항목에대한검사-재검사일치율은 72.43~95.63% 이었다. 그중 3개항목 (7, 8, 11 항목 ) 은 80% 미만이었고, 6개항목 (1, 4, 6, 9, 10, 13 항목 ) 은 80% 이상이었으며, 나머지 4개항목 (2, 3, 5, 12 항목 ) 은 90% 이상이었다. 각항목의카파계수의범위는.74~.93이었다. Feinstein 과 Cicchetti(1990) 에따르면카파계수가.61 이상.80 이하일경우일치수준이수용할만함 (substantial),.80 초과일경우좋음 (good) 으로 6개항목 (6, 7, 8, 9, 11, 13 항목 ) 의일치수준은수용할만함 (substantial), 나머지 7개항목의일치수준은좋음 (good) 으로나타났다. 각항목에대한검사-재검사 ICC (2,1) 의범위는.881~.979(95%: CI,.815~.987) 이었으며, 총점에대한 ICC (2,1) =.972(.955~.982) 였다. 총점과각항목간의상관계수는 r=.67~.88 로강한상관관계를보였다 (p<.01).
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 371 < 표 3-1> 한국판 FES 의신뢰도와항목간의상관관계 (n=73) 항목 검사재검사 일치율 (%) Kappa value 일치수준 검사-재검사 ICCa(95%: CIb) 총점과각항목간의상관계수 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1.51±2.45 1.48±2.39 2.12±3.09 2.01±3.05 2.10±2.88 1.81±2.79 1.88±2.65 1.77±2.50 1.97±2.96 2.01±3.02 3.43±3.65 3.39±3.59 4.13±3.63 4.10±3.66 3.74±3.55 3.49±3.62 3.36±3.55 3.12±3.36 3.30±3.72 2.88±3.53 3.20±3.63 3.07±3.58 1.71±2.80 1.62±2.89 2.86±3.59 2.70±3.68 89.85.82 Good.917(.870~.948).67* 95.63.93 Good.979(.967~.987).76* 92.71.89 Good.912(.861~.944).71* 88.46.82 Good.910(.859~.943).72* 91.35.86 Good.881(.815~.925).77* 81.12.77 Substantial.964(.942~.977).83* 72.43.68 Substantial.932(.893~.958).83* 78.26.74 Substantial.932(.892~.957).88* 82.62.78 Substantial.907(.854~.942).88* 89.88.87 Good.906(.853~.941).87* 79.44.76 Substantial.906(.853~.941).88* 92.75.82 Good.942(.908~.964).70*. 84.03.78 Substantial.905(.850~.940).84* 35.17±34.97 총 33.35±33.97 - - -.972(.955~.982) -
372 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 2. 한국판 FES 의내적일치도와기준관련타당도 한국판 FES의내적일치도에대한크론바알파값은.959로높은신뢰도를보였다. 그리고기준관련타당도를알아보기위해한국판 FES의총점과다른평가도구와의상관관계를분석한결과는 < 표 3-2> 와같다. 그결과나이 (r=.41), 낙상횟수 (r=.49), GDS (r=.41), BBS(r=-.45), TUG(r=.54) 및 MBI(r=-.47) 와중간정도의상관관계가있는것으로나타났다 (p<.01). < 표 3-2> FES 총점과다른평가도구와의상관관계분석 (n=73) 나이낙상횟수 GDS BBS TUG MBI 한국어로번안된 FES총점.41*.49*.41* -.45*.54* -.47* *p<.01 Ⅳ. 논의 최근에는치료결과를알아보는요소중삶의건강과관련된질을가장중요하게생각하고있기때문에정형화된객관적인평가보다는신뢰도와타당도가높은환자중심의결과판정도구가중요한역할을담당하게되었다 ( 서현두등, 2012). 자가보고 (self-report) 는가장타당성있는측정방법일수있으며개인이주관적으로느끼는것에대한정확한평가가이루어지기때문에, 치료사는이를통해환자의정보를제공받을수있고임상결정과정및치료적중재에활용할수있다 (Michener & Leggin, 2001). 본연구에서는뇌졸중환자들을대상으로낙상관련자기효능감을평가할수있는 FES를 Beaton 등 (2000) 에의해제시된지침에따라우리말로번안하고신뢰도와타당도를알아보고자하였다. 본연구대상자들의한국판 FES( 최소 0~130점 ) 의평균점수는 35.17 점으로낙상에대한두려움이다소적은것으로나타났다. 총 13개항목중수단적일상생활동작과관련된자가균형능력을평가하는항목들 ( 집주위산책하기, 물건꺼내기, 가벼운집안청소하기, 식사준비하기, 간단한물건사기 ) 이기본적일상생활동작과관련한항목들 ( 잠자리에들기, 화장실사용하기, 개인위생, 의자에앉고일어나기, 옷
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 373 입고벗기 ) 보다낙상효능감이더낮아낙상의위험도가높았다. Tinetti, Richman, Powell (1991) 과 Hill, Schwarz, Kalogeropoulus 및 Gibson(1995) 의연구에서간단한물건사기와요리하기항목에서낙상의위험도가높았고, Hellstrom과 Lindmark(1999) 의연구에서도간단한물건사기, 청소, 식사준비하기항목에서낙상의위험도가높은것으로나타났으며이는본연구결과와일치한다. 이는수단적일상생활동작수행을하는동안낙상의위험으로인하여보호자의지지에많이의존하고있음을암시한다. 한국판 FES에대한신뢰도를알아보기위하여검사-재검사일치율을알아본결과, 13 개항목에대한검사-재검사일치율의범위는 72.43~95.63% 로그중 3개항목 (7, 8, 11 항목 ) 은 80% 미만이었고, 6개항목 (1, 4, 6, 9, 10, 13 항목 ) 은 80% 이상이었으며, 나머지 4개항목 (2, 3, 5, 12 항목 ) 은 90% 이상으로만족할만한일치도를보였다. 13개항목의카파계수를알아본결과.74~.93 의범위를보였으며, 카파계수가낮은 6개항목 (6, 7, 8, 9, 11, 13) 의일치수준은수용할만함 (substantial), 나머지 7개항목의일치수준은좋음 (good) 으로모든항목이수용할만하며신뢰도가높은것으로나타났다. 한국판 FES의검사-재검사점수는각각 35.17±34.97, 33.35±33.07 점으로근소한차이가있었다. 각항목에대한신뢰도검증결과검사-재검사 ICC (2,1) 의범위는.881~.979 (95%: CI,.815~.987), 총점에대한 ICC=.972(.955~.982) 로나타났다. Portney 와 Watkins(1993) 에따르면검사-재검사신뢰도 ICC가.75 이상이면높은신뢰도,.75 미만이면낮거나중등도의신뢰도를보인다고하였고, Goodman 과 Kruskal(1959) 은 ICC.94 이상이면추천할만함,.85 이상이면수용할만하다고하였다. 제시된기준에따르면한국판 FES의총점과세부항목모두에서수용할만한신뢰도가나타났다. 뇌졸중환자를대상으로 FES를이용한 Hellstrom 등 (1999) 의연구결과 FES 총점의검사-재검사신뢰도는.97, 세부항목은.76~.97로높게보고되었으며, 잠자리에들기항목 (ICC=.76) 이가장낮았고, 옷을입고벗기항목 (ICC=.97) 이가장높은것으로나타났다. 이는본연구결과옷을입고벗기항목이신뢰도가가장낮고 (ICC=.88) 샤워하기항목이신뢰도가가장높게나타난것 (ICC=.96) 과다소차이가있다. 이는옷을입고벗기항목의특성상환자스스로할수있음에도불구하고마비측상하지의기능적인제한으로인해보호자의지지와도움으로수행하였거나상의를입는경우마비측견관절의통증으로인해보호자의도움이많이작용했기때문일것으로생각된다. 이항목에대해개인마다할수있는수준과느낌의차이가있기때문에명확한정의가필요하고상의와하의에대한항목을구분하는것이필요할것이다. 또한목욕하기와샤워하기항목은혼자서수행하기에는가장고차원적인동작으로검사-재검사시수행의정도가큰차이가없었기때문에본연구결과신뢰도가가장높은항목으로나타난것으로생각된다. 그리고 Hellstrom 등 (1999) 의연구대상자들은독립보행이가능한군 10명, 보조도구를이용하여보행이
374 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) 가능한군 13명, 치료사나보호자의지지에의한보행이가능한군 7명으로총 30명이었으며이중지각장애와인지기능장애가있는환자는각각 10명, 14명이었다. 검사- 재검사평균기간은 10일 (5일 ~22일 ) 이었다. 반면본연구의대상자들은총 73명으로보조도구없이 10m 이상보행이가능하고인지기능장애가없었으며 3일이내에재평가를시행하였다. 그렇기때문에두연구간신뢰도항목에서다소차이가있는것은표본수의차이, 대상자들의기억과학습효과의최소화를위한재평가기간의차이및대상자들의일반의학적인특성의차이로인한것으로보인다. 한국판 FES의내적일치도를알아보기위한크론바알파값은.959로신뢰도가매우높은것으로나타났다. 이는 Büla 등 (2008) 이노인을대상으로 FES의내적일치도인크론바알파값을알아본결과.90으로높은신뢰도가나타난것과일치한다. 내적일치도가높은것은항목들사이의동질성즉, 항목들이유사한특성에대해평가하고있다는것을의미하며,.70 이상이면내적일치도가존재하고, 1에가까울수록내적일치도가높다 (Costa 등, 2007). 한국판 FES의총점과개별구성항목간의상관관계를알아본결과 r =.67~.88(p<.01) 로강한상관관계가나타났으며, 이는 Büla 등 (2008) 의연구결과 r =.56~.82 로강한상관관계가나타난것과일치한다. 따라서한국어로번안된 FES-S 는신뢰도지수를반영하는 ICC, 문항내적일치도, 상관계수모두높은것으로나타났다. 그리고한국판 FES의기준관련타당도를알아보기위해총점과나이, 낙상횟수, GDS, BBS, TUG, MBI와의상관관계를알아본결과나이 (r=.41), 낙상횟수 (r=.49), GDS(r =.41), BBS(r=-.45), TUG(r=.54) 및 MBI(r=-.47) 와증간정도의상관관계가있는것으로나타났다. 이는 Büla 등 (2008) 의연구결과 FES 총점이 MMSE(r=.37), GDS(r =.53), POMA(r=.40), BADL 과유의한관련이있었고 (r=.43), 급성기뇌졸중환자를대상으로한 Engberg 등 (2007) 의연구결과 FES가 BBS(r=-.55), TUG(r=.55) 와유의한관련이있었다는것과일치한다. Pang 등 (2008) 은낙상관련자기효능감을알아보는특이적균형자신감척도 (Activity specific Balance Confident scale, ABC) 로측정한총점과 BBS(r=.67), TUG(r=.68) 가유의한관련성이있다는것을밝혀냈다. 한국판 FES로측정한낙상관련자기효능감은나이, 낙상횟수, 우울증, 동적균형능력, 기능적이동성, 일상생활동작지수와상관관계가있는것으로나타났으며, 이를통해낙상관련자기효능감이높을수록기능적수행능력이우수하고심리적인장애가낮음을알수있었다. 추후이를확인할수있는낙상관련자기효능감과각변수들간의인과관계조사연구가시행되어야할것이다. 본연구결과한국어로번안된 FES-S 총점과각변수들간의관련성이다소작은것으로나타났는데이는본연구대상자들의평균나이 57.81 세, 평균낙상횟수 1.07회, GDS 15.18 점 ( 경도의우울증 ), BBS 46.13 점, MBI 82.80 점 ( 약간의존성 ) 으로비교적기능적수행능력이우수하고 FES 총점은평균 34.26
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 375 점으로낙상의두려움이적었기때문인것으로보인다. 그러나연구대상자들이신경학적인장애를동반하고연령이높을수록신체적인활동의전반적인제한이낙상과우울증및낙상에대한두려움을증가할수있기때문에 ( 안승헌과이병권, 2011), FES와낙상횟수, 심리학적인장애및기능적인제한과의관계는더욱강한선형의관계를보일것이다. 낙상관련자기효능감은나이, 낙상횟수, 우울, 기능적인수행능력의정도와같은심리학적인요소와상호작용하는불가분의관계에있으므로뇌졸중환자들의낙상을예방하기위해서는낙상효능감증진과더불어심리학적인요소와나이에따른기능적수행능력증진을고려해야할것이다. 본연구의제한점은 FES 평가도구를사용할때환자스스로응답하도록하였기때문에낙상의기준에벗어난경우를통제하지못하였으며, 환자가인식하는신체적기능수행정도의차이 (Mackenzie, Byles, & D Este, 2006) 로인해낙상효능감측정시오차가발생했을수도있다는점이다. 기존의 10개항목구성된 FES는기본적일상생활동작과관련한균형평가에초점을두고있어높은기능의수행이가능한뇌졸중환자들에게서는그리민감하지않고, 낙상관련자기효능감을나타내는척도의끝점수에응답이편중되어있어천장효과를해소하기어려울수있다. 이러한이유로수정된 13개항목의 FES효능감척도는기존의 10개항목인 FES와는달리도구적일상생활동작 (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) 과관련된균형능력을평가하는간단한식사준비하기, 초인종이나전화기에응답하기, 간단한물건사기항목이추가되었으며, 이동능력을평가하는계단오르내리기항목도추가되었다. 실제일상생활에서는수행이가능하지만제한된지역사회활동에도구적일상생활동작을강조하는항목이추가됨으로써그변별력을줄일수있었다. 따라서기능상태가더좋은뇌졸중환자들을대상으로위해한활동에서의낙상관련자기효능감을평가하는데더큰이점이있다고할수있다. 본연구결과를종합하여볼때한국판 FES의신뢰도와타당도가입증되어뇌졸중환자의낙상관련자기효능감을평가하는적절한도구로생각된다. 추후 FES와관련된다양한변인이추가된연구와낙상의두려움을초기에선별할수있는절단값에대한기준제시및신경학적인질환및다양한연령층을대상으로한다각적인연구가필요하리라생각한다.
376 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) Ⅴ. 결론및제언 본연구에서는뇌졸중환자 73명을대상으로낙상관련자기효능감을평가하는스웨덴판 FES를한국어로번안하여신뢰도와타당도를알아보고자하였다. 연구결과한국판 FES의 13개항목에대한검사-재검사일치율의범위는 72.43~95.63% 로만족할만한일치도를보였다. 각항목의카파계수의범위는.74~.93이였고, 카파계수가낮은 6개항목 (6, 7, 8, 9, 11, 13 항목 ) 의일치수준은수용할만함 (substantial), 나머지 7개항목의일치수준은좋음 (good) 이었다. 각항목에대한검사재검사 ICC (2,1) 의범위는.881~.979(95%: CI,.815~.987), 총점에대한 ICC (2,1) =.972(.955~.982) 였다. 한국판 FES 총점과각항목간의상관관계는 r=.67~.88로강한상관관계를보였다. 내적일치도를알아보기위한크론바알파값은.959로높은신뢰도를보였으며, 도구의기준관련타당도를알아보기위해다른평가도구들과의상관관계를분석한결과나이 (r=.41), 낙상횟수 (r=.49), GDS(r=.41), BBS(r=-.45), TUG(r=.54) 및 MBI(r=-.47) 와증간정도의상관관계가있는것으로나타났다. 따라서한국어로번안된 FES-S 의만족할만한신뢰도와타당도가입증되었으며뇌졸중환자의낙상관련자기효능감을평가하는임상적인도구가될수있음이확인되었다. 추후 FES를이용한낙상의위험률을제시할수있는절단값제시및신경학적인장애를가지고있는환자들을대상으로한임상적용연구가필요하다.
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 377 참고문헌 기백석 (1996). 한국판노인우울척도단축형의표준화예비연구. 대한신경정신의학회지, 35(2), 298-306. 김옥현, 이은경, 김은미 (2011). 낙상예방프로그램이농촌지역주민의낙상효능감과활동특이적균형자신감에미치는효과. 한국보건간호학회지, 25(2), 187-196. 안승헌, 정이정, 박세연 (2010). 뇌졸중환자의체간조절수준이균형과보행및기능적수행능력에미치는영향. 한국전문물리치료학회지, 17(2), 33-42. 안승헌, 이병권 (2011). 뇌졸중환자의낙상과자기효능감및기능적수행능력과의관계. 특수교육재활과학연구, 50(3), 269-288. 서현두, 이관우, 정경심, 정이정 (2012). 한국어판 Shoulder Pain And Disability Index의신뢰도와타당도. 특수교육재활과학연구, 51(2), 319-336. 장숙랑, 조성일, 오상우, 이언숙, 백현욱 (2003). 한국어판낙상효능척도와활동특이적균형자신감척도의타당도및신뢰도. 노인병, 7(4), 255-267. Anderson, A. G., Kamwendo, K., & Appelros, P. (2008). Fear of falling in stroke patients: relationship with previous falls and functional characteristics. International Journal of Rehabilitation Research, 31(3), 261-264. Beaton, D. E., Bombardier, C., Guillemin, F., & Ferraz, M. B. (2000). Guidelines for the process of cross-cultural adaptation of self-report measures. Spine, 25(24), 3186-3191. Belgen, B., Beninato, M., Sullivan, P. E., & Narielwalla, K. (2006). The association of balance capacity and falls self-efficacy with history of falling in community-dwelling people with chronic stroke. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 87(4), 554-561. Benaim, C., Perennou, D. A., Villy, J., Rousseaux, M., & Pelissier, J. Y. (1999). Validation of a standardized assessment of postural control in stroke patients: The Postural Assessment Scale for Stroke Patients(PASS). Stroke, 30(9), 1862-1868. Berg, K. (1989). Balance and its measure in the elderly: A review. Physiotherapy Cananda, 41, 240-245. Bernhardt, J., Ellis, P., & Denisenko, S. (1998). Changes in balance and locomotion measures during rehabilitation following stroke. Physiotherapy Research International, 3(2), 109-122 Büla, C. J., Martin, E., Rochat, S., & Piot-Zeigler, C. (2008). Validation of an Adapted Falls Efficacy Scale in Older Rehabilitation Patients. Archives of Physical Medicine & Rehabilitation, 89, 291-296. Costa, L. O., Maher, C. G., Latimer, J., Ferreira, P. H., Pozzi, G. C., & Ribeiro, R. N. (2007). Psychometric characteristics of the Brazilian-Portuguese versions of the Functional Rating Index and the Roland Morris Disability Questionnaire. Spine, 32(17), 1902-1907.
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380 특수교육재활과학연구 ( 제 51 권제 3 호 ) <Abstract> The Reliability and Validity of the Falls Efficacy Scale(Korean Version) in Stroke Patients An, Seung Heon ㆍ Sin, Hyeon Hui ㆍ Cho, Hwi Young ㆍ Lee, Gyu Chang The purpose of this study is to establish the test-retest reliability as well as the validity of the Fall Efficacy Scale-Swedish version (FES-S) that translated into Korean in chronic stroke patients. The subjects participated in this study were 73 patients(48 male, 25 female) with hemiparesis being able to walk independently. Fallers were identified and patients answered the question in the FES-S. Two independent raters evaluated FES. The FES was administered in 2 testing sessions 3 days apart. The FES reliability was determined by intraclass correlation coefficient (ICC 2,1 ) and Kappa coefficient, Cronbach s alpha by internal consistency. Validity was examined by correlating the FES score to the depression(geriatric Depression Scale, GDS), balance(berg Balance Scale, BBS), mobility(timed Up & Go test, TUG), basic activity daily living(modified Barthel Index, MBI). The overall test-retest reliability of the total score was high ICC (2,1) =.972(95% CI=.955~.982), the Kappa coefficient=.74~.93 and Cronbach s alpha value was.959. The ICC of the individual items ranged from.881 to.979 (95% CI=.815~.987) and item-to-total correlations were all significant, ranging from.67 to.88(p<.01). The total score of FES correlated with age(r=.41), frequency of falls(r=.49), GDS(r=.41), BBS(r=-.45), TUG(r=.54,), and MBI score(r= -.47)(p<.01). The Korean version of FES appears to be a reliable and valid method for measuring fear of falling. It may be useful clinical tool for measure fear of falling in stroke patients. Key Words : Balance, Falls related self-efficacy, Reliability, Validity, Stroke 논문접수 : 2012. 07. 27 / 논문심사일 : 2012. 08. 13 / 게재승인 : 2012. 09. 13
뇌졸중환자의한국판 Falls Efficacy Scale 의신뢰도와타당도 381 < 부록 1> 한국어판 Falls Efficacy Scale(FES) 다음의행동들중에서넘어지는것이두려워서조심하거나피하는행동이있으시면그두려움의정도를 V 표시하여주십시오.( 전혀두려워하지않으면 0점, 어느정도자신있으면 5점, 매우두려워서그행동을피한다면 10점입니다.) 전혀두렵지않다 어느정도자신있다 매우두렵다 1~6 번항목은일상생활동작과관련한자가균형능력을평가하는것이다. 1 잠자리에들고일어나기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 2 화장실사용하기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3 개인위생 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 4 의자에앉고일어나기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 5 옷을입고벗기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 6 목욕또는샤워하기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 7 번항목은이동능력을평가하는것이다. 7 계단오르고내려오기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 8~13 번항목은도구적일상생활동작과관련한자가균형능력을평가하는것이다. 8 9 10 11 12 집주위를산책하기옷장이나찬장에서물건을꺼내기가벼운집안청소하기간단한식사준비하기초인종이나전화기에응답하기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 13 간단한물건사기 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10