Liver Cirrhosis ( 간경화, 간경변증 ) 부선주 1
Liver Cirrhosis o 정의 : 간세포의죽음과재생이반복되어내부구조가변하여서생기는만성질환 : 섬유화 (fibrosis), 재생결절 (regenerative nodule) 로혈관, 담관, 림프계구조가크게변형됨 문맥압의항진, 담즙정체, 황달 2
o Risk Factors 1) 적절한영양공급없이이루어지는만성알콜섭취 2) 바이러스성간염 3) 약물의사용 (acetaminophen, methorexate, isonizide..) 4) 간내답즙정체나담관의폐색 5) 우심부전에의한간울혈 o Types < 표 5-8> 1) 알코올성 (Laennec's c. 또는소결절성 ) 경변증 : 알코올이원인. 소결절성병변 ( 남성에서흔함 ) 2) 괴사후경변증 ( 대결절성또는독소에의한간경화 ): 만성간염이진행되어발생. 결절이크고이로인하여혈류의장애등이오는합병증이심하고치료결과가좋지않다. ( 여성에서흔함 ) 3) 담즙성경변증 : 담관의폐쇄에의해발생. 황달이발생함. 4) 울혈성경변증 : 장기간의우심부전에의한간손상으로인해초래됨. 3
o pathophysiology, sign & symptoms < 정담미디어성인간호학 p. 1255, 1266 개념도 : 간경화치료 의이해 > 4
o 진단 AST/ALT/LDH 저알부민혈증 PT 연장 빈혈 암모니아측정 복수 X-ray/ 초음파 /CT 5
o 간경화환자의주요임상적문제 1) 간기능저하 2) 문맥성고혈압 o 내과적관리 1) 합병증감시, 예방 : 복수, 식도정맥류출혈, 간성뇌증예방 2) 간기능극대화 : 영양이풍부한식이, 휴식 염분과수분제한 3) 근본원인치료 : 금주 4) 감염예방 - Pharmacological Management 1) corticosteroid : 괴사후성간경화 2) Vit.B, A,D,E,K : 알코올성간경화 6
- Dietary Management 1) 조직재생을위한고단백식이 ( 암모니아수치가정상이고, 간성혼수의징후가없다면 ) 2) 고칼로리 (2000-3000cal), 고탄수화물, 저지방 4) 복수, 부종 - 수분, 나트륨제한 5) alcohol 은절대로안됨 6) 소량의식사를자주제공 7
o Nursing Management (p.542- ) 1) 출혈성경향과정맥류와관련된비효율적조직관류 - 출혈감시 : 잇몸출혈, 자반증, 혈변, 혈뇨, 토혈관찰, VS, 소변량 (30cc/hr) 관찰 - 출혈예방 : 신체적외상예방, 주사시가는바늘사용, 변비예방, 부드러운칫솔사용교육, 코를세게풀거나대변볼때무리하게힘을주지않도록 2) 식욕부진, 간기능장애, 지용성비타민흡수저하, 설사와관련된영양불균형 ( 영양부족 ) - 식이변화 : 고칼로리 (2000-3000kcal), 고단백, 고탄수화물, 저지방, 저염, 수분제한 - 비타민제제공급 3) 피로감, 에너지부족과복수와관련된활동지속성장애 4) 간독소의지속적인섭취와관련된신체손상위험성 8
Complication of Liver Cirrhosis 1. 문맥성고혈압 (p. 538) o Definition : portal venous system 을통해흐르는혈류가저항과폐색의증가로인해 portal venous system 의압력이지속적으로증가하여발생하는것 (cf) 5-10 mmhg 가정상압력인데이것이 25mmHg 이상으로올라간상태이다. o Etiology 1) cirrhosis ( 간내의동양혈관의저항성의증가 ) 2) thrombus or tumor에의한폐색 o Sign & Symptom 1) 복수 2) catput medusa (umbilicus): 배꼽주위의꼬불한혈관충혈 3) 비장비대 : 만져짐 4) 상복부의혈관잡음 (bruit) 청진 5) 내치질, 식도정맥류 9
o 문맥성고혈압의합병증 1) 정맥류 2) 식도정맥류파열 : 흉곽내압력증가 ( 기침, 배변시힘줄때 ), 거친음식물 파열 3) 간성뇌증 : 식도정맥류출혈 암모니아수치증가 간성뇌증 4) 비장비대, 손상 혈구와혈소판감소 출혈위험성, 빈혈 10
o Medical Management : 정맥류파열로인한출혈조절 / 관리 (1) 수혈과수액 iv (2) vasopressin 투여 (3) 풍선압박 (balloon tamponade: Sengstaken-Blakemore tube 삽입 ) (4) 내시경적경화법 ( 정맥류에경화제를주사하여혈전을일으켜혈관이경화되도록 ) (5) 내시경적전기동결 11
(cf) Using the Sengstaken-Blakemore Tube to Control Esophageal Bleeding 1. 준비 1) 지혈을위해관을삽입할것이라는설명을환자에게한다. 2) 관의삽입을원활히하기위하여입으로숨을쉬면서삼킬때관을삽입한다. 3) 환자가 shock 인경우에도침대머리를약간높힌다.( 약 30 도 ) 2. 간호 : ventilation 을최대로함과동시에위산역류를예방하기위하여 1) tube 가새는지를확인하기위해물을넣어본다. 2) tube 를차갑게하고윤활제를바른다. 3) 위에삽입후위풍선을팽창시켜분문부에걸리게약간뒤로잡아당긴다. 그다음식도풍선을팽창시킨다. 4) 8-12 시간간격으로주기적으로압력을낮추어조직괴사를예방한다. (24 시간이상풍선이팽창된채로두지않는다.) 5) 보통 2-4 일동안압력을유지시킨다. (20-30mmHg) 6) bleeding 이 control 되면위풍선부터공기를빼고 24 시간후까지출혈이재발 되지않으면식도풍선도공기를빼고 tube 를제거한다. 7) tube 를삽입하고있는동안 mouth care, nasal care, suction 을잘해준다. 12
o S-B tube Complication: 1) aspirated pneumonia ( 흡인성폐렴 ) : balloon 이 esophagus 와 gastric 에있어타액이기도로흡인될가능성이있다. 머리를 35-40 도상승시킨자세, 필요시자주흡인 2) 식도파열 3) Air way obstruction : S-B tube 의빠른제거를위해침상옆에가위를준비한다. 13
o Nursing management 1) 문맥성고혈압, 식도정맥류의파열및출혈과관련된조직관류의변화 - 출혈감시 : 잇몸출혈, VS, 소변량 (30cc/hr) 관찰 - 출혈예방 : 복압증가되지않도록, 자극이되는음식피함 2) 흡인성폐렴에의한 2 차적인산소공급저하또는 S-B tube 로압박이후발생한폐쇄와관련된가스교환장애 - 식도괴사예방 : 주기적으로압력을낮춘다. - 흡인성폐렴예방 : 자주흡인한다. - 비강의미란예방 : 윤활제제공, 필요시패드제공, 움직이지못하도록튜브위치고정 - 기도폐쇄예방 : 위풍선의바람이빠지지않도록예방, 응급시를대비하여침상옆에 가위준비 14
3) 암모니아축적으로인한간성혼수와관련된급성혼돈 - 환자의의식수준, 혈중암모니아수치, 손의진전여부를사정한다. - 글씨쓰는능력사정한다 - G-I bleeding 유무를관찰한다. - 외상으로부터보호하기위해 side rail을올려주고침대는가장낮은위치로내린다. - 진정제나항히스타민등중추신경계에영향을미칠수있는약제의사용에주의한다. 15
o Surgical Management: 문맥전신우회술 < 그림 5-10> - 수술의목적 1) 정맥류출혈을충분히예방할수있도록문맥의혈액유입감소 2) 간성뇌병증과간부전을예방하기위해간으로가는혈액흐름유지 3) 환자의안위증진 16
o Surgical Management (1) 수술전 : - 전신건강이좋지않은대상자는수술하지못함 ( 수술로인한외상, 혈액및체액손실, 마취를견디기힘들다 ) - 체액과전해질상태, 암모니아, 단백질, 빌리루빈, LFT, PT, CBC check - 필요시 TPN, 단백질제제 iv, 수혈 (2) 수술후 - 출혈증상 (Hb, PT ), 감염증상 (fever, WBC, ESR ), shock sign check (BP, P, 소변량 ), 심혈관기능평가 ( 심장으로돌아가는정맥혈량의증가로심부전위험 ) - 체액과전해질불균형 (VS, I/O, 복부둘레, 부종정도사정 ), : 수액, 혈액, 이뇨제, 알부민 - Ammonia, bilirubin, LFT, BUN/Cre - 폐합병증관찰 ( 호흡음, 무기폐, 폐렴, ABGA): 체위변경, 기침, 심호흡격려 - 통증관리, 무균적드레싱관리 - 의식수준사정 ( 간성뇌증여부 ) - 영양유지 : 경구투여가불가능할경우 TPN - 위장관이있다면개방성유지 17
2. Ascites ( 복수 ) 내과적관리 1) 체액과전해질불균형교정 a) 이뇨제 : 나트륨과수분의배설개선 b) 수분과나트륨제한식이 c) 알부민 iv: 교질삼투압증가 d) 복수천자 : 호흡곤란을완화하기위해 1000ml 정도 2) 효율적인호흡양상증진 : 반좌위 3) 피부통합성유지 : 로션 외과적관리 : 복강정맥측로술 (shunt): 복수를상대정맥으로 18
3. Hepatic Encephalopathy ( 간성뇌병증 ) = portal systemic encephalopathy, hepatic coma o Definition : 혈액과뇌척수액중에 ammonia level 이상승되어 CNS 에문제가생기는것 ; 암모니아는중추신경계독소로중추신경계대사와기능을변화 o Etiology ( 암모니아생성을증가시키는요인 ) 1) 간의기능저하 : 간세포손상, 간부전 2) 위장관계출혈 3) 고단백식이 4) 신부전 5) 변비로인한장내세균의증가 ( 단백질이장내세균에의해분해되어 ammonia를형성 ) 19
o Signs & Symptoms 1) 수면양상의변화 : 밤에는깨어있고낮에는졸림 2) 기억력, 주의력, 집중력장애, 경미한혼란 ~ 혼수 3) 손의진전 4) 호흡성알칼리증을동반한과다환기 ( 암모니아가호흡중추를자극하여나타남 ) 5) 호흡시악취 ( 간성악취 ) 6) 간기능을파악할수있는임상검사 : ammonia, electrolyte, ABGA, AST/ALT, bilirubin, albumin, PT 20
o Five Principle Interventions for Hepatic Encephalopathy 1) reduce protein in the intestine: 20-40 gm/day 2) prevent G-I bleeding, remove the blood from the G-I. - lactulose: 암모니아흡수를억제하고변비를막아줌 3) 암모니아생성하는세균감소 - give neomycin( side effect: diarrhea, Vit. K deficiency) 4) 수분과전해질의불균형, 저산소증등이없도록한다. - v/s, 시간당소변량, I/O check - edema, ascites 사정 - 호흡보조기구의사용 - 교차감염주의 5) 무의식환자에서안전과적절한신체기능이유지되도록 - change position, skin care - side rail up 21
o Nursing Management 1) 장기적인치료와관련된가족과개인의비효율적치료이행 2) 출혈, 섭취량감소, 복수와관련된체액결핍 ( 저혈량증 ) 3) 간성혼수에의한방어기전의소실과관련된신체손상위험성 - 저산소혈증예방 : 저산소혈증으로인한간세포손상으로간성뇌병증을촉진시킬수있으므로저산소증예방 - 감염예방 - 암모니아독성과이뇨제사용으로인한저칼륨혈증예방 - 진정제피하기 : 진정제는혼수를촉진시킬수있으므로 - 부동으로인한합병증예방 : 폐렴과피부손상 22