The Korean Journal of Pathology 2010; 44: DOI: /KoreanJPathol 신생검조직검사진단양식의실용지침 진소영 정현주 1 성순희 2 임범진 1 한지영 3 홍순원 1 임현이 4 최영진

The Korean Journal of Pathology 2010; 44: 613-22 DOI: 10.4132/KoreanJPathol.2010.44.6.613 신생검조직검사진단양식의실용지침 진소영 정현주 1 성순희 2 임범진 1 한지영 3 홍순원 1 임현이 4 최영진 5 조영미 6 강명재 7 문경철 8 차희정 6 하승연 9 강미선 10 설미영 11 서광선 12 주종은 13 김용진 14 원남희 15 박문향 16 대한병리학회신장병리연구회 순천향의대, 1 연세의대, 2 이화의대, 3 인하의대 4 아주의대, 5 가톨릭의대, 6 울산의대, 7 전북의대 8 서울의대, 9 가천의대, 10 인제의대, 11 부산의대 12 충남의대, 13 을지의대, 14 영남의대, 15 고려의대 16 한양의대병리학교실 Practical Standardization in Renal Biopsy Reporting So-Young Jin Hyeon Joo Jeong 1 Sun Hee Sung 2 Beom Jin Lim 1 Jee Young Han 3 Soon Won Hong 1 Hyun Ee Yim 4 Yeong Jin Choi 5 Yong Mee Cho 6 Myoung Jae Kang 7 Kyung Chul Moon 8 Hee Jeong Cha 6 Seung Yeon Ha 9 Mi Seon Kang 10 Mee Young Sol 11 Kwang Sun Suh 12 Jong Eun Joo 13 Yong Jin Kim 14 Nam Hee Won 15 Moon Hyang Park 16 The Renal Pathology Study Group of The Korean Society of Pathologists Department of Pathology, Soonchunhyang University, Asan; 1 Yonsei University; 2 Ewha Womans University, Seoul; 3 Inha University, Incheon; 4 Aju University, Suwon; 5 Catholic University; 6 Ulsan University, Seoul; 7 Chonbuk National University, Jeonju; 8 Seoul National University, Seoul 9 Gachon University, Incheon; 10 Inje University, Seoul; 11 Pusan National University, Busan; 12 Chungnam National University; 13 Eulji University, Daejeon; 14 Yeungnam University, Daegu; 15 Korea University; 16 Hanyang University, Seoul, Korea 접수 : 2010 년 8 월 6 일게재승인 : 2010 년 9 월 17 일 책임저자 : 박문향우 133-792 서울시성동구행당동 17 한양대학교의과대학병리학교실전화 : +82-2290-8249, 8960 Fax: +82-2296-7502 E-mail: parkmh@hanyang.ac.kr * 본연구는 2007년도대한신장학회사노피연구비로지원되었음. Background : To standardize renal biopsy reporting and diagnosis, The Renal Pathology Study Group of the Korean Society of Pathologists (RPSKSP) has developed a renal pathology reporting format for the native and allograft kidney. Methods : A consensus checklist of a provisional renal biopsy format was sent to all members of the RPSKSP. Feed back opinions regarding the practical application of the checklist to the diagnostic work were received. Results : Kidney biopsies require three essential examinations: by light microscopy, immunofluorescence (IF), and electron microscopy (EM). A final report of a renal biopsy should include information on specimen adequacy and a description of the morphologic change using a systematic semiquantitative method for each of the compartments, with optional separate IF and EM reports. Conclusions : A standard renal biopsy report format is important in establishing clinicopathologic correlations, making reliable prognostic considerations, comparing the findings in sequential biopsies and evaluating the effects of therapy. This renal report system could encourage nationwide multi-institutional collaborative studies. Key Words : Kidney; Biopsy; Report 신장은복잡한구조로이루어져있는장기이므로신장의침생검조직이나외과적생검에서소량의조직을가지고진단에도달하기위해서는일정한방법에따라조직을제작하여야하며, 각구조에대해서도반정량적인분석이요구된다. 1 지금까지신생검조직진단은문헌에기술된전통적인방법을사용해왔는데, 신생검진단은종양의진단과는다르게여러신장의구성성분즉사구체, 세뇨관, 간질, 혈관을체계적으로자세하게검사하여각각의소견을보고, 광학현미경소견, 면역형광현미경소견, 전자현미경소견을환자의임상소견과함께종합하여진단하여야한다. 1,2 신생검조직의취급에대한지침은신장병리교과서나문헌에 서찾아볼수있는데 1-7 아직도많은기관의신생검진단표기양식이서로달라임상의와병리의사간의정확한의사전달이이루어지지않는것은물론신장병리를전문으로다루는병리의사간에도진단양식이통일되지않아같은병변을보고다르게기술하기도한다. 이에따라병리의사간및병리의사와임상의간에소통이어렵고, 환자가전원시타병원의진료기록만을보고정보를얻기에는불충분한경우가많다. 또한전국적인연구에도애로점이있어병리보고서를표준화해야한다는요구가높아지고있다. 이러한성격의연구및시도는대한병리학회산하타연구회에서이루어진바도있어 8-12 대한병리학회신장병리연구회에서 613

614 진소영 정현주 성순희외 17 인 는그간보고된권장사항이나기준을바탕으로전국주요의과대학병원에서시행하고있는진단과정및최종진단양식을수집하여우리나라신생검취급및판독의현재상황과문제점을파악함은물론한국실정에맞는표준화된신생검조직검사진단양식을개발하였다. 특히이를신장병리전공병리의사에게제공하고교육함으로써사구체질환에대한이해를돕고사구체질환연구의기초자료를수집하는데필요한체계적이고통일된표준자료를제공하고자본연구를시행하였다. 재료및방법연구대상대한병리학회신장병리연구회회원으로서신생검조직검사진단업무를담당하고있는전국 16개의과대학부속 19개대학병원을대상으로하였다. 대상기관 ( 가나다순 ): 가톨릭대학교서울성모병원, 가천의과대학교길병원, 고려대학교안암병원, 부산대학교병원, 서울대학교병원, 순천향대학교서울병원및부천병원, 아주대학교병원, 연세대학교세브란스병원, 강남세브란스병원, 영남대학교병원, 울산대학교서울아산병원및울산병원, 이화여자대학교목동병원, 인제대학교부산백병원, 인하대학교병원, 전북대학교병원, 충남대학교병원, 한양대학교병원. 연구방법신생검조직검사진단현황조사및분석현재각병원에서실제이루어지고있는신생검조직검사현황을파악하기위해사구체질환에서나타날수있는다양한소견을함께관찰할수있는루푸스신염 World Health Organization (WHO) class IV를선정하였다. 그리고개별환자의개인정보를삭제한각기관의신생검조직검사진단지사본을수집하여광학현미경검사, 면역형광검사, 전자현미경검사로나누어진단현황을분석하였다. 진단지로대체하자는의견도있었으나, 병리의사가진단시참고자료가될수있는표준안으로개발하자는의견이다수였다. 또개발안의내용이너무상세하여실제로사용하기에시간이많이소요되므로진단형식을체크리스트형태로보고하자는소수의견도있었으며, 개발안을추후전국차원의연구자료로삼기위해서액셀프로그램등으로개발하는것이좋겠다는의견도있었으나, 그러한액셀자료는추후보완을거친후시행하자는의견으로모아졌다. 또한이미신생검진단요령에대한내용이교과서나문헌에기술된바가있으니개발의필요성이없다는부정적인의견도없지않았으나, 실제신생검판독시시험사용을해보니신생검판독에관한수련을접할기회가없던전공의나전문의가신생검을이해하는데많은도움이되었다는긍정적인의견이더많았다. 이러한의견을종합하여병리의사가좀더용이하게적용할수있도록각항목의세부소견을세등급으로구분하고, 등급분류의기준도함께제공하여신생검조직검사를진단할때표준자료로활용하도록하였다. 다만전자현미경검사의경우외부수탁을통해시행하고있는기관의회원에게도적용할수있는양식이필요하여진단양식내여러관찰항목을필수항목과필요항목으로나누어여건이허락하지않는경우필수항목만이라도진단시포함할수있도록수정하였다. 그리고 2008년도제28차대한신장학회춘계학술대회에서전대한신장학회회원을대상으로연구결과를발표하고, 개발된진단양식을소개함으로써신생검조직검사진단지에대한신장학관련임상의사의이해를돕도록홍보하였다. 13 결과신생검조직검사진단현황연구대상인 19기관중 1기관에서는사본대신진단현황에대한몇가지답변만을얻을수있었다. 광학현미경검사 신생검진단양식기준안개발및홍보신장병리의사가신생검조직검사를진단할때표준자료로사용할수있도록검사종류및관찰항목별로등급기준을제시한 1차진단양식기준안을대한병리학회신장병리연구회회원중심으로시험사용을거쳐수정하였다. 이후 2008년도대한병리학회봄학술대회에서병리의사를대상으로개발된진단양식기준안을소개하고의견수렴을거쳐기준안내용중신장병리를전공하지않은전공의및전임의가사용시발생할수있는문제점을토의하였다. 개발당시에는개발된진단양식을채워서그자체를신생검 조직검사진단지를확인할수있었던 19기관중에서광학현미경소견에대한기술형식은상세기술 14기관, 간략기술 4 기관, 그리고점수화 1기관이었다. 생검된신조직내포함된사구체수는모든기관에서기록하였는데, 그중 3/4은전사구체경화및초점사구체경화에대한기술을함께하였다. 또한루푸스신염의분류방법은총 19기관중 WHO 분류법이 10기관, International Society of Nephrology/Renal Pathology Society (ISN/RPS) 분류법이 8기관, 두가지분류법을동시에기록한기관이 1기관이었다. 활성지수및만성지수의기록은 19기관중 18기관에서하였는데, 이중 14기관에서는각각의전체점수만

Renal Biopsy Reporting 615 을기록하였으며 4기관에서는각인자별로상세하게점수를기록하였다. 면역형광검사면역형광검사결과보고서를보내온기관은총 16기관이었다. 기술방법은 4기관에서서술형으로소견을간략하게기술하였으며, 14기관에서는표로작성하여기술하였는데이중 3기관은양성소견만을약식표로작성하였다. 면역형광검사에사용한면역형광표지자의수와개별표지자종류에대한정보는 15기관에서얻을수있었는데, 이중 14기관에서면역형광검사기술시포함된사구체수를광학현미경검사와별도로기록하였다. 면역형광표지자의수는 5개가 1기관, 6개가 5기관, 7개가 6기관, 그리고 8개이상이 3기관으로대부분 6-7종의표지자를사용하였다. 면역형광표지자는 IgG, IgA, IgM, C3 등을모든기관에서시행하였으며, 그밖에 C1q, fibrinogen, C4 순으로시행하였다. 경쇄인 kappa와 lambda는 15기관중 4기관에서항상함께시행하고있었으며, albumin에대한염색은 1기관에서항상시행하였다. 또한이기관에서는 IgG subclass를루푸스신장염과막사구체신염에서항상시행하고있었다. 전자현미경검사전자현미경검사는연구참여기관총 20기관중 11기관에서기관자체내에서검사를시행하고있었으며, 나머지기관에서는타기관에표본제작및촬영업무를의뢰하여인화사진또는디지털사진을얻은후판독하고있었다. 전자현미경검사소견은자료를보내준총 14기관중 11기관에서독립된보고서양식을사용하고있었으며, 3기관은전자현미경검사보고서를별도로작성하지않고광학현미경검사소견내에간략하게내용을삽입하여보고하였다. 별도의보고서를작성하는 11기관중 9기관에서는미세소견을상세하게기술하였으나, 2기관에서는간략하게양성소견만을기술하였다. 전자현미경검사보고시기는세가지검사를동시에보고하는기관이반수를차지하였고, 광학현미경소견과면역형광검사소견에근거하여일차결과를보고한후전자현미경검사보고서를추후보고하는기관이나머지반수를차지하였다. 신생검조직검사진단양식의개발신생검조직검사진단양식을개발하기위해대한병리학회신장병리연구회학술위원을중심으로상기의진단현황을참고하여진단양식초안을작성하였다. 이초안에는모든항목을간략하게 있다, 없다 등으로체크할수있게만들었으나, 이후대부분의항목을반정량적으로세등급으로나누고그기준을제시하였다. 그리고액셀프로그램은별도로개발하지않기로하였 으나, 대부분의소견을등급으로표시할수있으므로필요시모든병리소견을점수화하여신생검자료를객관화시킬수있도록하였다. 신생검조직검사진단양식의구성병리소견을기술하기이전에환자의임상증후군을적고검체의적절성을평가한후광학현미경소견, 형광현미경소견, 전자현미경소견등의순으로각항목마다기술한다. 그런후세가지검사소견을종합하여최종진단을내린다. 이와더불어예후와관련있는병리소견을추가의견으로기술하고필요한경우참고문헌에대한정보를제공한다. 신생검조직검사진단양식의개별항목임상증상 (Appendix 1) 신생검의진단을위해서는먼저임상증상에따른증후군으로나누어접근하는것이필요하다. 그러므로조직검사당시의임상증상을간단히기술하는데, 예를들면무증상소변이상, 육안적혈뇨, 신증후군, 급성신염증후군, 급성신기능상실, 만성신기능상실, 고혈압, 당뇨등의주된증상을기술하고가능하면증상의기간도기술한다. 또필요하다면몇가지검사소견수치, 즉단백뇨는통상뇨검사에서보고되는음성, 1+, 2+, 3+ 등으로기술하고, 가능하면 24시간소변의단백량도기록한다. 그리고뇨검사에서혈뇨가있는지, 있다면고배율시야당적혈구와백혈구수를표시한다. 또한혈청검사에서신기능을반영하는대표검사치로혈청 blood urea nitrogen과크레아티닌치를기술하고, 객관적지표인사구체여과율 (estimated glomerular filtration rate) 을같이기록하는것이바람직하다. 이때혈청콜레스테롤, 알부민, 크레아티닌제거율, C3 및 C4 등보체, anti-nuclear 항체 (ANA), antineutrophil cytoplasmic 항체 (ANCA), anti-glomerular basement membrane 항체 (AGMB Ab), antistreptolysin O 수치등의연관소견도함께기술한다. 이외에도당뇨, 고혈압등기저질환및최근치료기왕력을기술하고, 종합적으로임상의사가의심하는질환을 clinical impression" 칸에간단히기술한다. 검체의적절성및필수염색 (Appendix 1) 광학현미경표본에서우선신생검조직이충분한양인지를확인한다. 광학현미경으로관찰하여생검조직개수를쓰고피질과수질의포함된정도를대략적인백분율로표시한다. 이때피막의포함여부는이식신의경우피막하피질에나타나는사구체의전경화및염증세포침윤등을제외하고관찰하여야하므로가능하면언급한다. 또임상적으로초점분절사구체경화증을의심하였으나, 초점분절경화병변을찾을수없을때검체내방수질피질 (juxtamedullary cortex) 의포함여부를반드시언급한다.

616 진소영 정현주 성순희외 17 인 모든신생검조직검사시통상염색인 hematoxylin-eosin 염색이외 periodic acid-schiff (PAS) 염색, Jones' methenamine silver 염색, Masson's trichrome ( 또는 aldehyde fuchsin orange G) 염색등특수염색을함께시행하여야한다. 필요에따라 Congo red 염색, Lendrum fibrin 염색, von Kossa 염색등추가특수염색도필요하다. 면역조직화학염색은 AA, kappa 및 lambda 경쇄, SV40 등필요에따라시행할수도있다. 광학현미경소견 (Appendix 1) 광학현미경소견은사구체, 세뇨관, 간질, 혈관등의순으로구분하여관찰하고기술한다. 우선검체내포함된전체사구체의수를세는데, 사구체는최소 5개이상일경우를적절한검체라고판정한다. 그리고전체사구체중에서전경화, 초점경화, 유착및반월형성등의변화로침범된사구체의수를적는다. 반월형성은세포성, 섬유세포성및섬유성등으로나누어구분하여기술할수있으며, 백분율로표시할수있다. 사구체변화의범위는전체사구체수의 50% 이상을침범하였을경우광범위 (diffuse), 49% 이하일경우초점변화 (focal) 로구분하여기술하고, 하나의사구체에서는전체변화 (global) 인지분절변화 (segmental) 인지를표시한다. 사구체는크기가정상인지, 커져있는지를관찰하는데, 모든사구체크기가과다하게커져있을경우는따로 광범위사구체비대 (diffuse glomerulomegaly) 라고명시하고, 세포수도정상인지증가되어있는지언급한다. 이러한세포수의증가가모세혈관내에서주로일어난것인지모세혈관밖에서일어난것인지도구분하여기술한다. 또한사구체모세혈관고리의내강은정상으로열려있는지, 좁아졌거나막혀있는지또는메산지움용해등으로인해과다확장되어미세동맥류를형성하였는지를쓰고, 내강이막혀있다면감별이가능할경우섬유소, 유리질등비정상물질을기술한다. 또모세혈관벽의변화는없는지, 비후되어있다면은염색으로모세혈관벽이스파이크형성이나이중벽으로보이는지기술한다. 그리고메산지움의확장여부를관찰하여확장되어있다면그정도를표시한다. 메산지움세포는한부위에서 3개까지있을수있으므로그이상일때메산지움세포의증식이있다고판정한다. 이때증가된세포의수에따라 4-5개이면경도, 6-7개이면중등도, 8개이상이면고도로구분할수도있다. 한편세포증가가사구체자체의구성세포가아닌염증세포의침윤에의한것이라면구체적으로소견을기술해야한다. 염증세포가모세혈관고리내강내 1개이상보이는경우엔세포의종류를언급하고, 메산지움이나보우만강에있을경우도그정도를기술한다. 모세혈관외세포증식혹은세포성반월형성은세포가증식하여두층이상으로보우만강의최소 1/4 이상을채우는소견으로서반월이포함된사구체의수나백분율을표시한다. 세뇨관과간질의변화는그범위를파악하여초점성 (focal) 인 지광범위 (diffuse) 인지적고, 변화정도는세등급으로나누어기술한다. 특히세뇨관은위축, 변성 / 괴사, 재생등중요한변화를기술해야하는데, 세뇨관위축은 5% 미만일경우없다고기술하며, 그이상일경우는정도에따라 6-25% 면경도, 26-50% 면중등도, 그리고 51% 이상이면고도등세등급으로나누어표시한다. 세뇨관강내에있는원주성분, 즉상피세포나적혈구, 중성구및림프구등을표시하는데, 단백물질, 과립원주, 색소원주및다발성골수종에서관찰되는단단하며표면이거칠고부러지는마름모꼴원주등이보이면각각따로기술한다. 이외칼슘침착, 혈철소등이있으면추가로기술한다. 급성세뇨관손상 (acute tubular injury) 은주로근위세뇨관상피세포에서나타나는소견으로괴사는드물고솔면 (brush border) 이낮아지거나소실되며, 단순화된상피세포로세뇨관기저막의비후는관찰되지않는다. 솔면의변화는 PAS 염색으로확인할수있다. 간질은부종, 섬유화, 염증세포의침윤등을관찰하고그정도를 0, 1, 2, 3 세등급으로표시한다. 간질의부종은손상된혈관이나세뇨관에서액체성분이새어나와간질이확장되는것으로서염증의초기에는아교질침착이없다. 따라서 trichrome 염색에서간질섬유화는진한파란색인데반해부종은연한파란색으로보인다. 간질내염증세포의침윤정도는 10% 미만일때는없다고기술하며, 그이상일경우는정도에따라 11-25% 면경도, 26-50% 면중등도, 51% 이상이면고도등세등급으로나누어표시한다. 염증세포는주된세포부터먼저기술하고간질내에국한된것인지아니면다른구조로확산된것인지를관찰하여표시한다. 간질에침윤된중성구가밀집되어있으면작은고름집 (microabscess) 이라고하는데, 이들이세뇨관내강내모여있으면세균성신우신염을시사한다. 또약물에의한과민반응으로발생하는간질신염인경우호산구의침윤이나타날수있다. 간질의섬유화는염증반응후에나타나며, 사구체질환이진행하는과정에서세뇨관위축과동반하여나타난다. 그러나피질과수질사이활꼴동맥이나피질소엽사이동맥주위에서간질이증가되어보이는것은정상소견이므로간질의섬유화와는감별하여야한다. 혈관의변화는혈관의종류에따라동맥, 세동맥, 정맥등으로구분하여판정한다. 동맥은신피질내에있는작은내경의동맥이소엽사이동맥이며, 피질과수질사이에큰내강을가진동맥이활꼴동맥이다. 활꼴동맥이상의큰동맥이신생검조직에포함된경우는속히임상의에게알려주어생검후출혈가능성에대비하도록한다. 이때동맥의변화는정도를 0, 1, 2, 3으로나누어표시한다. 또한올바른방향으로잘절편이이루어진혈관을기준으로내피와중막의두께를비교하여변화를정도에따라표시하는데, 내피의섬유화, 중막의근세포증식, 탄력판의변화등을관

Renal Biopsy Reporting 617 찰해야한다. 이때혈관벽의괴사및섬유소침착, 혈전이있다면그정도를기술하고혈관벽내염증세포의침윤을동반한것인지언급한다. 혈관내강의폐색유무를파악하여그정도를측정하는데, 혈관벽의두께와내강을비교하여혈관벽이내강장경이하면경도, 비슷하면중등도, 좁아져있으면고도로표시한다. 아밀로이드침착도사구체침착과동반되어다양한크기의혈관벽에침착되므로 Congo red 염색을시행하면감별진단에도움을준다. 당뇨신병증에서의유리질화된세동맥경화증 (hyaline arteriolosclerosis) 과같은세동맥변화, 악성고혈압의증식성혈관변화, 혈관염등도구별하여기술한다. 드물지만사구체곁구조증식 (juxtaglomerular apparatus hyperplasia) 여부도함께관찰하여기술하도록한다. 면역형광검사 (Appendix 2) 면역형광검사는모든신생검조직검사에서반드시광학현미경검사와함께시행해야하는검사로면역형광표지자는필수표지자로서 IgG, IgA, IgM, C3, C1q, C4, fibrinogen, kappa (k), lambda (λ) 등 9개를포함하여야한다. 그외에는당뇨신병증등에서와같은비특이사구체여과벽의이상으로인한비특이단백유출등과진정한면역물질의침착을감별하기위해알부민등을추가하여 10종목에대한검사를시행할수있다. 이식신생검에서는 C4d를필수적으로추가하는데, 그외 B형간염표지자, 사구체기저막아교질성분에대한표지자및 IgG 아형에대한염색을필요에따라시행할수도있다. 기술과판독은각표지자에대한면역반응의위치와모양을기술하며, 염색강도및침착된면역물질의양에따라 -, 1+, 2+, 3+ 등세등급으로구분하여판독한다. 사구체는사구체모세혈관벽, 메산지움부위로나누어관찰하며염색소견의규칙성, 분절성등을표시하고침착물의양상이과립상, 선상여부를기술한다. 또세뇨관, 간질, 혈관등은부위에따라따로소견을기술하며, 세뇨관상피내재흡수미세방울, 세뇨관내강내원주의침착등도내부정도관리의의미가있으므로확인할것을권장한다. 면역형광검사보고서는각표지자및신장조직부위별로작성한표를이용하거나모든염색결과를종합하여서술형으로언급할수있으며, 끝에결과를종합하여진단적인결론을기술한다. 그리고여기서확인된모든양성결과는반드시사진을찍어서파일형태로영구저장한다. 전자현미경검사 (Appendix 3) 투과전자현미경검사는모든신생검에서광학현미경검사, 면역형광검사와함께필수적으로시행하여야한다. 우선 toluidine blue 염색한 1 mm 절편으로전체변화를보고전자현미경검사에포함된사구체의전체수를기록한다. 그리고진단을위해가장도움이될수있는대표적인사구체를포함한부위를선정 하여초미세절편검사를진행한다. 이때자체검사대신외부수탁으로전자현미경검사를시행하고있는기관에서는상기과정에대한기술을생략할수있다. 기술은가장적절한부위를선정하여사구체기저막, 내피세포, 메산지움세포, 내장상피세포등을관찰하고이상변화를기술한다. 사구체기저막은두께, 모양, 결등에대해정상인지를봐야하는데, 두께가정상, 비후혹은얇아졌는지를보고필요한경우두께를측정하여기술한다. 또모양은불규칙한지, 쭈그러져있는지기술한다. 치밀판은결을보고판상인지, 연한부위가있는지관찰하여기술한다. 면역복합체의침착이있으면침착된부위를우선필수적으로상피하, 내피하, 메산지움등으로구분하여언급하고, 그외질환에따라보우만피막, 사구체이외세뇨관기저막, 간질내모세혈관기저막, 간질, 혈관벽등의침착도관찰하여구체적으로기술한다. 침착된전자고밀도물질의양은세등급으로나누어기술하되가능한한침착부위별로따로기록한다. 침착물이전자밀도가높은비면역물질이면유리질화, 아밀로이드섬유세사등의여부를표시하고, 섬유세사일경우는초고배율로확대하여직경을측정, 아밀로이드및유사섬유세사침착질환과감별하여야한다. 또한메산지움기질의증가정도를관찰하고메산지움성분의내피하연장및삽입유무및정도를분절성, 광범위등으로구분하여기술한다. 내장상피세포의비후, 세포질내소기관변화, 족돌기의변화를관찰하고, 족돌기의융합정도를백분율로표시한후 50% 이하면초점변화, 그이상이면광범위로구분한다. 사구체외세뇨관, 간질및혈관변화는필수검사항목은아니므로질환에따라관찰하여언급해야하는데, 세뇨관세포의변성, 소기관의변화를관찰하여염증세포의침윤여부, 세뇨관내강내원주, 적혈구, 세포및함유물이있으면언급할수있다. 혈관이포함된경우내피의섬유성비후, 섬유소침착, 괴사, 석회화등을관찰하고, 이식신의경우세뇨관사이모세혈관기저막의층판형성및층수를기술한다. 마지막으로진단항목에는간략하게의미가있는미세소견을요약하고진단적인결론을기술한다. 최종진단 (Appendix 4) 진단은임상정보를참고로광학현미경검사, 면역형광검사, 전자현미경검사를종합하여가능한한특이진단을한다. 먼저사구체질환의형태변화에따른유형을기술한후최종진단을적는데, 특이사구체질환의형태및질환진행에따른등급이있는경우, 어떤분류법을사용하였으며환자의소견은어떤등급에속하는지를함께기술한다. 만일광학현미경검사, 면역형광검사및전자현미경검사를모두시행하였더라도합당한진단을이끌어내기어려운경우는형태변화유형을기술하고감별해야할질환을따로기술한다. 예후에중요한병리소견은다시강조하여추가의견으로기술하고

618 진소영 정현주 성순희외 17 인 기존의분류법이최근변경되었거나, 드문질환의가능성을의심할경우는필요에따라적절한참고문헌을병리보고서에포함한다. 예를들면 광범위혈관내세포및초점모세혈관외세포증식사구체신염으로서루푸스신염, 제 IV형, 활성지수 10, 만성지수 2 (diffuse endocapillary and focal extracapillary proliferative glomerulonephritis, consistent with lupus nephritis, WHO class IV, activity index 10, chronicity index 2) 라고표현한다. 루푸스신염의진단기준은 2003년에발표한 ISN/RPS 진단형식을따르기를권장하는데 14,15 루푸스신염같이질환의활성도, 만성지수를추가하는것도도움이된다. 이후추적생검시는유형이변화되는경우도있으므로정해진반정량적인기준을따라일관성있게하는것이필요하다. 일반적으로시구체질환의예후에중요한인자로는사구체경화증, 동맥경화증, 간질섬유화같은병소가심한경우와광범위변화인경우는예외없이예후가좋지않고비록서서히진행되지만치료에반응이없으며결국만성신기능상실에이른다. 반면, 증식성사구체신염은심하더라도대개완전관해를보일수도있다. 증식성사구체질환에괴사가동반되고기저막이파괴된다면반월형성을초래하는데, 반월형성이사구체의 50% 이상을점하는경우는회복되지않고점차섬유화되므로침범한사구체의수와범위를백분율로표시하면임상적으로질병의진행을예측하는데도움이된다. 그외각질환의진단기준이있다면이에따라서진단하는데, 예를들면 IgA 신병증이나 Henoch-Scho_nlein purpura 등은면역현미경상 IgA가가장강하게보이는경우로다양한광학현미경적소견이있을경우사용하는기준에따라 grade를나누고추가적으로반월형성을보이는사구체의수를기술하기도한다. IgA 신병증은최근 Oxford 분류 16-18 를활용할수도있으므로진단뒤에사용한기준에대해명시한다. 당뇨신병증의분류기준도최근에발표되었으며, 19 이식신진단기준도최근에나온 Banff 분류 20 를인지하고활용하는것이필요하다. 만일광학현미경, 면역형광현미경및전자현미경에의해진단을하지못할경우는기술형형태적유형 (descriptive morphologic pattern) 을의견 (comment) 이나설명부분에기술한후이런경우가장가능한질병을언급한다. 중요사항에대한언급 (comment) 및참고문헌 (Appendix 4) 진단지아래부분에임상소견과병리학적연관은주어진임상소견과검사소견을토대로하여언급한다. 이중진단에중요한소견이있으면기술하는데, 예후에중요한소견은 comment에강조하여기술하고추가검사가요구되는경우등도언급하도록한다. 또필요하다면적절한참고문헌을병리진단지에포함한다. 고찰신생검의진단기준은신장병리를전공하는의사들에의해논의되고발표된후실제로몇몇기관이사용하며보내온내용을보완하여비교적간단하고재현가능한신생검조직검사진단양식의표준안을정립하려고하였다. 또한이표준안에는사구체신염의진단질을향상하기위해꼭필요하고원칙적인내용을포함하려고하였다. 신생검조직을잘판정하려면첫째기술적인면이중요한데, 조직을적절히고정하여 2 mm 정도로얇게절편을제작하고, 특수염색을의심질환에맞추어적절히시행하여야한다. 또한면역염색과전자현미경시료제작이적절히이루어져야한다. 둘째로경험있는신장병리의사가신생검을다루고, 임상소견을잘파악하여임상의와의밀접한정보교환이이루어져야한다. 그러나경험이부족한병리의사라하더라도원내증례토의와대외적인신장병리집담회등의참석을통하여흥미를갖도록유도하여야한다. 이와함께표준화된진단양식을신생검을담당하는병리의사를대상으로홍보하여신장학관련임상의사의이해를늘림으로써병리의사와임상의사들간의다기관연구에도표준화된양식을활용할수있을것으로기대한다. 또한현재보험체계는항상시행할수있는면역형광현미경검사표지자를 8종으로국한하고, 최종진단여부에따라종목을추가인정하고있다. 그러나면역형광검사를위한신생검검체는크기가매우작아서일시에절편을시행하고모든필수표지자에대한염색을시행하지않으면, 추가절편을시행하려고하여도남은조직이없거나진단적인부위는이미사라져없는등애로점이있다. 따라서동시에모든필수표지자에대해검사를시행할수밖에없는당위성에대한대외홍보도필요하다고하겠다. 앞으로새로운질병, 새로운분류체계들이계속해서나오더라도본신생검진단의표준안은기본내용을모두포함하고있으므로사구체질환연구의기초자료를제공할수있으리라생각한다. 본신생검진단지침에대한간단한내용은 2008년 5월대한신장학회춘계학술대회에서발표하였고, 13 그후각병원에서일정기간동안실제진단업무시시험사용하여다시의견을수렴, 내용을보완한것이므로이를토대로다기관및과간협동연구나전국적인신장질환연구에활용하기를희망한다. 참고문헌 1. Pirani CL. Evaluation of kidney biopsy specimen. In: Tisher CC, Brenner BM, eds. Renal pathology with clinical and functional correlations. 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott Co., 1994; 85-113. 2. Jannette JC, Olson JL, Schwartz MM, Silver FG. Primer on the pathologic diagnosis of renal disease. In: Jannette JC, Olson JL, Schwartz

Renal Biopsy Reporting 619 MM, Silver FG, eds. Haptinstall s pathology of the kidney. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007; 98-123. 3. Amann K, Haas CS. What you should know about the work-up of a renal biopsy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 1157-61. 4. Walker PD, Cavallo T, Bonsib SM; Ad Hoc Committee on Renal Biopsy Guidelines of the Renal Pathology Society. Practice guidelines for the renal biopsy. Mod Pathol 2004; 17: 1555-63. 5. Lajoie G, Silva FG. Approach to the interpretation of renal biopsy. In: Silva FG, D Agati VD, Nadasdy T, eds. Renal biopsy interpretation. New York: Churchill Livingstone, 1996; 31-70. 6. Yong JL, Warren BA. A practical approach to the diagnosis of renal disease by biopsy. Pathology 1994; 26: 370-96. 7. Makino H, Shigematsu H, Joh K, et al. Guidelines for handling and assessment of renal biopsy specimens: brief report from the committee for standardization of renal pathology diagnosis, JSN. Nippon Jinzo Gakkai Shi 2004; 46: 747-80. 8. Kim HG, Jin SY, Jang JJ, et al. Grading system for gastric epithelial proliferative diseases standardized guidelines proposed by Korean Study Group for Pathology of Digestive Diseases. Korean J Pathol 1997; 31: 389-400. 9. Chang HJ, Park CK, Kim WH, et al. A standardized pathology report for colorectal cancer. Korean J Pathol 2006; 40: 193-203. 10. Shim JW, Ro JY, Cho NH, et al. ISUP/WHO classification of papillary urothelial neoplasms of urinary bladder: consensus study conducted by Korean Society of Urogenital Pathology. Korean J Pathol 2006; 40: 282-8. 11. Suh KS, Kim I, Park MH, et al. A multiinstitutional consensus study on the pathologic diagnosis of endometrial hyperplasia and carcinoma. Korean J Pathol 2008; 42: 87-93. 12. Cho MY, Kang YK, Kim KM, et al. Proposal for creating a guideline for cancer registration of the gastrointestinal tumors (I). Korean J Pathol 2008; 42: 140-50. 13. Jin SY, Jeong HJ, Sung SH, et al. Standardization of the renal biopsy report. Korean J Nephrol 2008; 27 Suppl: S253. 14. Weening JJ, D Agati VD, Schwartz MM, et al. The classification of glomerulonephritis in systemic lupus erythematosus revisited. J Am Soc Nephrol 2004; 15: 241-50. 15. Park MH. International Society of Nephrology/Renal Pathology Society 2003 classification of lupus nephritis. Korean J Pathol 2006; 40: 165-75. 16. Cattran DC, Coppo R, Cook HT, et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: rationale, clinicopathological correlations, and classification. Kidney Int 2009; 76: 534-45. 17. Roberts IS, Cook HT, Troyanov S, et al. The Oxford classification of IgA nephropathy: pathology definitions, correlations, and reproducibility. Kidney Int 2009; 76: 546-56. 18. Coppo R, Troyanov S, Camilla R, et al. The Oxford IgA nephropathy clinicopathological classification is valid for children as well as adults. Kidney Int 2010; 77: 921-7. 19. Tervaert TW, Mooyaart AL, Amann K, et al. Pathologic classification of diabetic nephropathy. J Am Soc Nephrol 2010; 21: 556-63. 20. Sis B, Mengel M, Haas M, et al. Banff, 09 meeting report: antibody mediated graft deterioration and implementation of Banff working groups. Am J Transplant 2010; 10: 464-71.

620 진소영 정현주 성순희외 17 인 Appendix 1. PRACTICAL STANDARDIZATION IN RENAL BIOPSY REPORTING The Renal Pathology Study Group of The Korean Society of Pathologists, Seoul, Korea Clinical findings: Proteinuria: ; 24 hrs urine protein : Hematuria: (micro gross ), microscopy: cells/hpf Chemistry: BUN/Creatinine: / mg/dl; e-gfr: ; Albumin Serology: ANA (titer/pattern ), ANCA (-/+ type: ) DM ( ), Hypertension ( ), Others ( ) Clinical impression: Specimen adequacy: Adequacy of the sample: (adequate, inadequate), No. of cores (optional) Specimen (%): Capsule, Cortex ( ; JM cortex ), Medulla ( ) Light microscopy A. Glomeruli: Total number of glomeruli: Global sclerosis: Segmental sclerosis: Tuft adhesion: Crescent: (cellular, fibrocellular, fibrous %) Size: Normal ( ), Increase ( : mild, moderate, marked), Decrease ( ), Diffuse glomerulomegaly ( ) Cellularity: Normal ( ), Increase ( ), Decrease ( ) 1. Location of hypercellularity: Endocapillary ( ): Extracapillary ( ), Leukocytic influx ( ) 2. Extent: Diffuse ( ), Focal ( ), Global ( ), Segmental ( ) Capillary wall changes: Absent or minimal ( ) Thickened ( ) Wrinkled ( ) If thickened: Spikes ( ), Double contour ( ), Others ( ) Capillary luminal occlusion (, specify ), Dilatation by mesangiolysis ( ) Mesangial widening: No ( ), Increase ( : mild, moderate, marked) Mesangial cellularity: Normal (< 3 ), Mild (~5 ), Moderate (~7 ), Marked (> 8 ), Others: (specify ) B. Tubular change: (focal vs diffuse, grade 0, 1, 2, 3) Atrophy: No (< 5%) ( ), Mild (6-25%) ( ), Moderate (26-50%) ( ), Severe (> 51%) ( ) Degeneration ( ), Regeneration ( ), Brush border status on PAS ( ) Tubular lumina: Content (RBCs, cells), Casts (proteinaceous, granular, pigment), Calcium concretion ( ), Others (specify ) C. Interstitium: (focal vs diffuse, grade 0, 1, 2, 3) Edema: No ( ), Mild ( ), Moderate ( ), Severe ( ) Fibrosis: No ( ), Mild ( ), Moderate ( ), Severe ( ) Inflammatory infiltrates: No or trivial (< 10%) ( ), Mild (11-25%) ( ), Moderate (26-50%) ( ), Severe (> 51%) ( ) Lymphocytes ( ), Plasma cells ( ), Neutrophils ( ), Eosinophils ( ), Others ( ) Tamm-Horsfall protein leakage ( ) D. Vascular change: (grade 0, 1, 2, 3) Sclerosis: Arteries ( ), Arterioles ( ): Intimal changes: Medial changes: (specify, ) Necrosis: Absence ( ), Presence ( ) Luminal changes: (occlusive lesions, thrombi, others ) Inflammatory cells: Absence ( ), Presence ( )

Renal Biopsy Reporting 621 Appendix 2. PRACTICAL STANDARDIZATION IN RENAL BIOPSY REPORTING The Renal Pathology Study Group of The Korean Society of Pathologists, Seoul, Korea Immunofluorescence microscopy Number of glomeruli in frozen section: ( ) Positive and negative results in each antiserum used should be recorded. Essential markers: IgG, IgM, IgA, C3, C1q, C4, Fibrinogen, Kappa, Lambda, (Albumin, optional) IMMUNOFLUORESCENCE REPORT (KIDNEY) (S-2010-00000, IF-2010-00000 ) Glomerulus Antisera to Tubules Interstitium Vessels Others No. Peripheral Mesangial IgG IgA IgM C3 C1q Fibrinogen Kappa Lambda Albumin C4 C4d Comments: Specific pattern: A. Glomerular: Linear ( ); Granular: Mesangial ( ), Capillary wall ( ), Combined ( ); Nodular ( ) B; Tubulointerstitial: Linear (TBM) ( ), Granular ( ), Tubular casts ( ), Interstitium ( ) C. Vascular: Granular Other not significant or non-immune deposition/absorption: A. Glomerular: Linear ( ), Sclerosis (GS, SS ), Visceral epithelium ( ) B; Tubulointerstitial: Linear -TBM, Tubular epithelial cells, Tubular casts C. Vascular: Arteries/Arterioles ( ) (*Photographic records in all positive results)

622 진소영 정현주 성순희외 17 인 Appendix 3. PRACTICAL STANDARDIZATION IN RENAL BIOPSY REPORTING The Renal Pathology Study Group of The Korean Society of Pathologists, Seoul, Korea Transmission electron microscopy Number of glomeruli included in blue stained section (optional): Glomerulus Glomerular basement membrane: Normal ( ), Thickened ( ), Thinned ( ) Measurement ( Contour (irregular, wrinkling, ) Texture (lamination, duplication, splitting, disruption, ) Electron dense immune type deposits: (yes, no) Location: Glomerular: Subepithelial ( ), Subendothelial ( ), Mesangial ( ), Intramembranous ( ) Nonglomerular: TBMs ( ), Interstitium ( ), Vessels ( ) Amount: (1+, 2+, 3+) Non-immune type deposits: Hyalinosis ( ), Amyloid fibril ( ), Others (specify ) Mesangial interposition: Segmental ( ), Diffuse ( ) Foot process effacement: Focal ( ), Diffuse (, %) nm) Tubules, interstitium and blood vessels (specify ) Appendix 4. PRACTICAL STANDARDIZATION IN RENAL BIOPSY REPORTING The Renal Pathology Study Group of The Korean Society of Pathologists, Seoul, Korea Diagnosis A specific diagnosis is recommended with the morphologic types of glomerulonephritis and representative clinical findings. If one specific type of renal disease cannot be made, possibilities may be listed in order of priority with the presumed basis. Comments Clinicopathologic correlation may be added. Morphologic details related to the prognosis, such as crescent, mesangial prominence, tubulointerstitial change, segmental sclerosis, and others, should be added. References Appropriate references related to the diagnosis and differential diagnosis are mandatory.