INVITED REVIEW online ML Comm J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S50-S55 ISSN 2005-0348 기저핵, 뇌엽, 소뇌및뇌간부출혈의특징 가톨릭대학교의과대학성빈센트병원신경외과학교실 성재훈 Characteristics of Ganglionic, Lobar, Cerebellar and Brain Stem Hemorrhage Jae Hoon Sung, MD, PhD Department of Neurosurgery, St. Vincent s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, Suwon, Korea Spontaneous intracerebral hemorrhage (ICH), defined as hemorrhage in brain parenchyma in the absence of immediate trauma, can destruct various neuronal circuits with diverse intensities. With active recommendation of anti-hypertensive medication, the incidence of ICH tends to be decreased. However, death at 1 year for ICH is still about 50% and only 20% of patients are expected to be functionally independent at 6 months. Acute management of ICH including blood pressure and intracranial pressure control is one of the most important points for acceptable outcome. The neuroanatomic specific functions can be impaired by each ICH and careful neurologic examination can give us clue for damaged site of brain. In this brief review, anatomic site-based characteristics of spontaneous ICH will be discussed with special interests of management considerations. J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S50-S55 KEY WORDS: Intracerebral hemorrhage Basal ganglia Lobar hemorrhage Brain stem Cerebellum. 개 요 자발성뇌실질내출혈은전체뇌졸중의약 6.3~13% 를차지하지만상대적으로높은사망률과이환율을보여급성기집중관찰및치료의중요성이강조되는질환이다. 미국의보고에의하면 10만명중 10~15 명의발생을보여뇌지주막하출혈의발생빈도와엇비슷하며서양인에비하여동양인에서그빈도가높은것으로알려져있다. 자발성뇌실질내출혈원인의대부분을차지하고있는고혈압은최근항고혈압제제의발달과적극적인투약홍보로인하여그빈도가줄어들면서뇌실질내출혈의빈도또한감소하고있다. 따라서신경혈관집중치료의관점에서볼때고혈압에대한보다적극적인홍보와치료가가장우선되어야할것이며뇌실질내출혈환자에치료시경험적이고고식적인치료, 또는지침 (guideline) 에무조건적으로꿰맞추는 Address for correspondence: Jae Hoon Sung, MD, PhD Department of Neurosurgery, St. Vincent s Hospital, The Catholic University of Korea College of Medicine, 93-6 Ji-dong, Paldal-gu, Suwon 442-723, Korea Tel: +82-31-249-8168, Fax: +82-31-245-5208 E-mail: jaehoonsung@gmail.com 치료에서벗어나최신지견을각환자마다신속하게개별화하여적용하는정성과노력이필요하다. 본소고에서는뇌의각부위에발생한뇌실질내출혈에대하여간략하게살펴보고자한다. 혈종의위치에따른임상증세 조가비핵뇌출혈 (Putaminal hemorrhage) 조가비핵 ( 피각부 ) 은뇌실질내출혈의가장흔한부위로전체뇌실질내출혈중 40~50% 를차지하며출혈의기원부, 크기및확장된경로에따라각각의임상증상을나타낸다. 급작스런두통, 구토, 국소적신경결손증세및다양한의식저하등대부분의뇌혈관질환에서나타나는신경학적증상을보이며혈종이자라어느정도의위치를점유하여신경섬유파괴및압박을나타내는시간격차가존재하므로다량의출혈을제외하고는증세발현과동시에저명한신경학적결손을보이는경우는상대적으로드물다. 신경해부학적특성상반신부전마비, 반신감각저하, 편측성시야결손, 안구주시운동장애, 언어장애 ( 우성반구일경우 ) 및편측무시 (hemineglect)( 비우성반구일경우 ) 등이나타 S50 Copyright c 2008 The Korean Neurocritical Care Society
Ganglionic, Lobar, Cerebellar and Brain Stem ICH JH Sung 난다. 1 심각한신경학적결손및중증의식장애가동반되었다면다량의출혈을예측할수있다. 뇌실내출혈이동반되는경우에는뇌조직의손상정도, 급성수두증에의한뇌압상승정도에따라다양한임상증세및결과를나타낸다. 2,3 속섬유막 (internal capsule) 이직접적으로손상되었는지, 혈종에의한단순압박인지는향후운동기능호전의정도를가늠하는데결정적인역할을하며최근시도되고있는확산텐서영상 (diffusion tensor image) 이많은도움을준다. 4 꼬리핵뇌출혈 (Caudate hemorrhage) 꼬리핵부위의뇌출혈은전체뇌실질내출혈의 5~7% 를차지한다. 2 파열되는혈관은전뇌동맥또는중뇌동맥의관통분지 (perforating branch) 이다. 두통, 구토, 의식저하등을나타내며따라서임상증세만으로꼬리핵뇌출혈임을예상하기는힘들다. 간혹경련과함께수평주시운동의장애가나타나기도한다. CT상측뇌실의전두각으로혈종이뚫고나오는경우가흔하며이에따른뇌수종을동반할수있다. 혈종이후방으로파급될경우시상전방을손상시켜일시적인기억력저하를유발하기도한다. 3 예후는비교적양호하여저명한신경학적결손없이회복되는경우가많다. 2 시상출혈 (Thalamic hemorrhage) 전체뇌실질내출혈의 10~15% 를차지한다. 5 시상은다양한신경경로의매개핵이므로손상정도에따라다양한신경학적결손을초래한다. 이경우파열되는혈관은후대뇌동맥의관통분지로서, 혈종의파급방향이외측일경우속섬유막 (internal capsule) 을, 내측일경우뇌실을, 상방일경우대뇌부챗살 (corona radiate) 를, 하방일경우시상밑부 (subthalamus) 및중뇌를각각손상시킬수있다. 6 대개의경우급작스런두통과심한편마비를동반하고의식저하의수준이조가비핵이나꼬리핵부위출혈에비하여심한특징을보인다. 5,7 시상의출혈시보이는안구운동장애로상방주시장애 (upward gaze palsy), 내측편위 (convergence) 및중뇌덮개 (tectum) 압박으로인한동공반사결손등이관찰되며스큐편위 (skew deviation) 등도보일수있다. 5,7,8 간혹저명한뇌실내출혈이없이도뇌척수액경로폐색으로인한폐쇄성수두증을보이기도한다. 뇌엽출혈 (Lobar hemorrhage) 뇌엽출혈의발생부위는피질하백질부이며주로두정엽, 측두엽및후두엽에발생하고상대적으로전두엽에서의발생빈도는낮은것으로알려져있다. 9,10 해부학적소견상두 정엽-후두엽부위에서대뇌미세동맥류의발생빈도가높다. 11 뇌엽출혈환자에서고혈압의동반빈도는높지않아만성고혈압을가지고있는빈도는 30% 내외, 병원내원시첫혈압측정에서고혈압이발견되는경우도 50% 를넘지않는다고보고된다. 9,10,12 그러나일부보고에서는고혈압으로인하여뇌출혈이생길경우그호발부위에뇌엽, 뇌심부, 소뇌및뇌간사이에차이는없다는보고도있다. 13 그외뇌엽출혈을일으키는원인으로는뇌동정맥기형 (AVM), 종양, 항응고제투약, 혈액응고장애및뇌아밀로이드증등 이있다. 14-16 이중뇌아밀로이드증은 70세이상고령군에서가장흔한비고혈압성뇌실질출혈의원인으로알려져있으며아래에서따로논하기로한다. 출혈후임상양상은손상된뇌엽의위치및출혈량에따라다르나다른부위의출혈에비하여의식저하의정도는심하지않으며이는출혈부위가뇌간부와비교적떨어져있기때문이다. 10 반면뇌피질에인접하여경련의유발빈도는높다. 9,17 운동영역을침범할가능성이확률적으로낮으므로저명한편마비는드물다. 따라서여타부위의출혈에비하여예후는비교적양호하여사망률은 10~30% 정도이며기능적회복정도또한높다. 그러나역시혈종의양과예후와는밀접한관계가있으며 20 cm 3 이하의혈종은좋은예후를보인반면, 60 cm 3 이상의혈종을가진환자는거의대부분사망하였다. 9 아밀로이드혈관병증 (Amyloid angiopathy) 뇌아밀로이드혈관병증은뇌혈관질환중특별한관심을요한다. 뇌안의혈관에서는비정상적아밀로이드가침착되지만뇌밖의전신혈관에는아밀로이드침착을보이지않는다. 병리학적으로대뇌표재부또는뇌연수막에있는중간크기동맥, 소동맥벽의중간막 (media) 또는외막 (adventitia) 에아밀로이드침착이보인다. 조가비핵과시상에서는발생하지않는다. 아밀로이드베타단백은호산성이기때문에 Congo red염색에강한침착을보이고편광현미경하에서황색및녹색이중굴절 (birefringence) 를보임으로써확진을붙이는데도움을준다. 침착된아밀로이드단백은시간이지나면서평활근으로대치되는등이차성변성을유발, 내탄력막과외막층을박리시킴으로써미세동맥류를형성하기도한다. 뇌아밀로이드증은주로고령의환자에서보이는것으로알려져있으나유전성아밀로이드증은젊은나이에서출혈로발견되기도한다. 그외알츠하이머, 헌팅턴및파킨슨병등신경퇴행성질환환자에서발견되는경우도있다. 18 혈관벽이얇아져있으므로경미한뇌손상, 뇌실외배액 S51
J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S50-S55 술과같은간단한수술이후에뇌출혈을보일수있고, 뇌출혈이반복되거나다른부위에재발할경우또는외상없이떨어진부위에생긴다발성출혈이있을경우의심하여볼수있다. 19 소뇌출혈 (Cerebellar hemorrhage) 소뇌출혈의빈도는전체뇌실질내출혈의 5~10% 로알려져있다. 소뇌출혈에서가장유념을할것은환자의의식이아무리나빠심지어혼수상태로내원하였다하더라도결코치료를포기하면안되며신속하게수술적치료를시행하여야한다는점이다. 20,21 이는해부학적특성상소뇌혈종은직접적으로뇌간을압박하여의식의저하를가져오나, 즉각적인수술적감압술을시행할경우예상외로좋은결과를가져올수있음을의미한다. 출혈은대개의경우치아핵 (dentate nucleus) 에서시작되어소뇌반구의백질로파급되며인접한제4뇌실로침범하여급성뇌수종을유발할수있다. 드물지만소뇌벌레부 (cerebellar vermis) 에만국한되는경우도있으며뇌수종이없을경우양호한예후를보인다. 소뇌출혈을유발하는요인으로고혈압과항응고제투약이대표적이다. 21,22 급작스런두통과균형감각소실로인한기립, 보행장애를보이며어지럼증, 경부강직, 소뇌형구음장애, 이명및딸꾹질이나타나기도한다. 해부학적위치상중등도이상의의식장애를보이는경우가많다. 22 신경학적장애로조화운동불능 (ataxia), 구음장애, 동측수평주시장애, 말초성안면신경마비, 눈떨림 (nystagmus), 가돌림신경 (abducens nerve) 마비등이나타난다. Ott 등에의하면소뇌출혈의경우여타부위의출혈과달리눈떨림증, 팔다리조화운동불능 (apppendicular ataxia), 동측안구주시마비중적어도두가지이상의신경학적결손을보이는경우가약 70% 에달한다고보고하고있으며이는치아핵 (dentate nucleus) 주변의해부학적구조물의위치와관련이있다. 22 소뇌출혈환자는임상의로하여금치료의강도를높이고긴장도를극대화할속칭 진행형신경학적결손 (progressive neuralgic deficit) 없이급전직하로악화될수있음을항상염두에두어야한다. 내원당시졸려워하는정도또는명료한의식이었던환자조차아무런경고징후없이사망하거나혼수로빠져버리는경우가있다. 22,23 Little 등이보고한소뇌출혈환자군 (group) 은향후치료방침을결정하는데중요한역할을하였는데, CT상혈종의직경이 3 cm을넘는경우에는의식수준이낮거나급속도로악화되는특징을보이고, 폐쇄성수두증이동반되는경우가많았으며, 수술적치료를시행하여야하였다. 3 cm을넘지않는경우에는의식수준저하가비교적경미 하였고, 보존적치료에도좋은예후를보였다. 24 뇌간출혈 (Brain stem hemorrhage) 뇌교 (pons) 는뇌간부뇌실질출혈의가장흔한호발부위이다. 외상없이발생하는자발성뇌간출혈이중뇌나연수에생기는경우는드물다. 뇌교출혈이어디에발생하는지는기저동맥이나회전분지로부터나오는천공분지가뇌교중앙으로부터얼마나떨어진위치로부터뇌교안으로들어가느냐에따라결정되어중심곁 (paramedian), 기저부 (basal pontine), 외측뒤판부 (lateral tegmental) 출혈로각각대별된다. 약 30예의뇌교출혈을분석한결과전체환자중 2/3에해당하는혼수군은다량의출혈이중뇌와뇌실로파급되어있었고이중대부분이사망하였다. 뇌간에서발생하여점차증가한일차출혈은주변혈관에압력을가해연쇄파열을유발하여혈종의증가가일어난다. 이러한파열이초래되는이유는고혈압성뇌출혈의일반적인원인인지방유리질증 (lipohyalinosis) 과미세동맥류 (microaneurysm) 로생각된다. 11 뇌간출혈가운데혈종의크기가크고예후가나쁜출혈은대개기저동맥의중심곁 (paramedian) 천공분지의파열이있을경우생긴다. 출혈병변은대개의경우뇌교중앙부의기저부 (basis pontis) 와뒤판부 (tegmentum pontis) 의연접부위에서생겨신경섬유의주행방향을따라횡방향으로확장하므로중뇌, 중간소뇌다리 (middle cerebellar peduncle), 및제4뇌실로파급되는경우가흔하다. 25 뇌교출혈의특징은발병초기급격하게악화되어혼수상태로내원하는경우가드물지않다는점이다. 의식이있을경우두통, 구토, 안면및사지감각이상, 운동마비, 복시등다양한신경학적결손을보인다. 25,26 다른부위와달리뇌간의출혈은해부학적특징상연축형제뇌강직, 자율신경실조에의한격렬한떨림증, 체온조절이상등을보일수있다. 뇌간의특성상안구운동의이상을보이는경우가많다. 동공반사는정상소견을보이는경우부터 pinpoint로작아지는경우까지다양하다. 양쪽곁뇌교망상체 (parapontine reticular formation) 의손상이있다면수평주시의장애가올수있으며한쪽뇌교에서내측세로다발 (medial longitudinal fasciculus) 와곁뇌교망상체가모두손상되었다면손상된방향을주시하지못하면서반대편주시시신경핵사이눈근육마비 (internuclear ophthalomplegia) 를보이는일과이분의일증후군 (one-and-ahalf syndrome) 을유발할수있다. 뇌교출혈의경우 ocular bobbing이올수있다. 이는뇌교의수평주시기능손상으로인하며눈떨림 (nystagmus) 보다규칙적이지않고, 움직임이거칠며, 진폭의크기가일정하지않다. 첫운동은 S52
Ganglionic, Lobar, Cerebellar and Brain Stem ICH JH Sung 아래로내려앉고천천히제자리로돌아오는특징을보인다. 뇌간출혈의예후는혈종의크기와밀접한연관이있다. 뇌실내출혈뇌실질내출혈없이뇌실내출혈만생기는경우는드물며대부분뇌엽, 시상, 조가비핵또는소뇌에서생긴출혈이뇌실로파급되면서유발된다. 만일뇌실에국한된출혈이있다면자발성뇌실질내출혈이라기보다는뇌동맥류, 뇌동정맥기형또는뇌실내종양의가능성을반드시염두에두어야한다. 뇌실외배액술을이용하여효과적으로치료할수있으며차후뇌수종의병발가능성에대한추적관찰을필요로한다. 뇌실질내출혈의병태생리 뇌실질내출혈후초기변동은정상적으로유지되고있던신경섬유계가급작스런혈종의팽창으로인하여끊어지거나벌어져손상되는것으로부터시작된다. 혈관으로부터유출된혈액은뇌백질계를따라퍼져나가게된다. 따라서얼마나많은양의혈종이얼마만큼의뇌를손상하는가결정하는주요인은바로출혈당시의신경계손상정도에따라결정된다. 이차적신경손상의기전은명확하게규명되지못하였지만, 재출혈, 뇌압상승, 뇌수종, 뇌부종및허혈성손상등이거론되고있으나허혈성뇌손상과비교할때이차적손상을유발하는생화학적또는임상적요인들은잘알려져있지않다. 시간이지남에따라수개월이지나고나면혈종은흡수되게되며탐식세포가주역할을한다. 시간이지나면서혈종이차지하였던공간은좁아져서좁은틈새처럼축소되게되며이는기왕성뇌경색과감별을요한다. 혈종공간벽은오린지빛깔을보이게되며 hemosiderin 침착을뜻한다. 뇌실질내출혈이후보이는경련은이 hemosiderin 의신경독성에근거한다. 내과적치료 최근미국심장학회의뇌출혈치료지침 (guideline) 에서뇌출혈의내과적치료와외과적수술간에차이가없다고발표됨으로써뇌출혈이내과적으로충분히치료가능한질환이라고간주되는경향이있으나, 27 이지침을모든종류의뇌출혈에공히적용할수있는지에대하여는한번쯤재고할필요가있다. 내과적치료에는혈압관리, 뇌압조절, 심폐기 능의원활한조절등이모두포함된개념이며단순한지혈제투여나보존적약물요법만을의미하지는않는다. 문제는이러한내과적치료중원하는경과를보이지않을경우얼마나신속히외과적시술로전환할수있는가가환자의예후와직접적인연관이있다는점이다. 예를들면첫출혈에서적은양이었던뇌출혈이심각한재출혈으로보았다던지, 여러원인으로뇌압의조절이실패하였다면, 외과적혈종제거술, 두개골절골술또는뇌실외배액술등의응급조치가필수적이며따라서모든급성기뇌출혈환자는잠재적수술예정자로간주되어면밀한관찰이필수적이고상황변화에따른즉각적인조치가이루어져야한다. 뇌출혈후최상의결과를얻기위하여는혈압, 뇌압의철저한관리및심혈관계의철저한관리가필수적이며적극적이고신속한처치가치료결과에미치는영향에대하여는여러보고에서강조되어왔다. 일차출혈을한다음에출혈의크기가커지는단일위험요인으로가장중요한것은조절되지않은고혈압이며후향적조사상 320명의뇌출혈환자가운데 10명이추적 CT촬영상혈종의급격한증가가관찰되었다고한다. 이 10명의환자들은모두만성고혈압을가지고있었으며 5명에서신경학적으로악화되었다. 이들의초기내원혈압은 179/110 mmhg 이었으며신경학적악화및재출혈이있기직전의평균혈압은 190/121 mmhg 이었다. 재출혈은첫 24시간에대부분나타나므로이시기에철저한혈압관리가필요하다. 28 과연얼마만큼혈압을조절할것인가에대하여는논란이있다. 고혈압을만성적으로앓고있는사람은자동조절 (autoregulation) 이손상되어있으므로과도한혈압조절은뇌관류압의저하로직접적으로귀결되므로오히려해로울수가있다. 특히과도한혈종으로인하여뇌압이상승되고, 의식저하가심하여객관적인평가가어려울때위험하다. 이에따라적정혈압을얼마로할것인가도보고들마다차이가있어왔으며최근가장보편적으로인용되고있는미국심장학회 (AHA) 주관뇌실질내출혈치료지침에서도혈압조절에관한무작위전향적보고가진행중이라는단서조항이있기는하지만, 다음의권고에따를것을권장하고있다. 27 즉, 수축기혈압이 200 mghg 또는평균동맥압이 150 mmhg 이상될경우에는어떠한경우라도매 5분간혈압을측정하면서지속적인항고혈압제제정주요법이시행한다. 각각 180, 130 mmhg 이상이되면서뇌압상승의징후가저명할경우뇌관류압이 60에서 80 mmhg 이상이유지되는범위내에서지속적또는간헐적항고혈압제제정주요법을시행한다. 그러나뇌압상승의징후가없을경우에는평균동맥압 110 mmhg( 목표혈압 160/90 mmhg) 을맞추도록 S53
J Neurocrit Care 2008;1 Suppl 1:S50-S55 간헐적또는지속적정주요법을시행하며매 15분간격으로추적측정하도록한다. 실험동물을이용한연구에서출혈이있은직후수분내에혈류의변동이일어나기시작하지만급성기에이로인한허혈영향은미미하다. 오히려혈종주변미세순환의변동으로뇌허혈이나타나는것은출혈후 4시간이상경과하여야하며, 주변부종또한출혈후 6~8시간이경과하여야최대에이른다. 따라서일부에서는급성기재출혈을예방하기위한공격적인혈압강하요법을 6~8시간이지난이후에도지속하여야하는가에대하여이견을제시하기도한다. 스테로이드를사용할것인가에대한논란이있어왔는데, 최근의 metaanalysis 에의하면뇌실질내출혈에서의스테로이드투여는효과가없음이밝혀졌다. 29 오히려스테로이드투여는대조군에비하여고혈당증, 패혈증및소화기계출혈등합병증을유발하는경우가더많았다고보고되고있다. 30 뇌실질내출혈에서뇌압강하요법은예후와밀접한연관이있으며만니톨투여는사망률을감소시키는데효과가있음이알려져있다. 31 임상에서자주쓰이고있는글리세롤을이용한이중맹검, 무작위대조연구에의하면글리세롤은만니톨에비하여치료결과에영향을주지못하는것으로보고된바있다. 32 외과적치료 뇌실질내출혈후독성효과에의한이차성뇌손상을최소화하기위하여혈종을조기에제거하여주는것이효과적일것이라는가설하에여러연구및추적관찰이이루어진결과다량의소뇌출혈을제외하고수술적제거가내과적치료에비교하여유의한효과를보이는데실패하였으며표재성뇌엽출혈을제외하고대뇌반구부위의광범위한혈종제거술에대한회의적인결과가보고되었다. 27 수술시기에대하여도혈종제거후재출혈의위험성, 향후증상의호전정도의유의성등을들어나름대로지침을마련하느라애쓴흔적이보이나, 실제임상에서신경외과의사가과다한혈종또는재출혈로심각한뇌압박이야기되어시시각각악화를보이는환자앞에서지침을내세워지켜보자는결정을내리기란그리쉬워보이지않는다. 실제로는출혈의양과뇌부종의정도가정비례하지않으며수술적제거를통하여장기간의보존적치료에따른합병증병발위험을줄이는등통계적으로산출하기힘든효과를실감하고있음은또한숨길수없는사실이다. 굳이혈종제거수술만을고려하지않더라도임상등급이좋지않아폐합병증이생길경우기관절개술이필요할수있고, 급작스런뇌부종 으로뇌간압박이극심할경우최선의선택이침상응급뇌실천자 (bedside emergency ventriculostomy) 가될수도있으므로뇌실질내출혈에대한외과적접근가능성은항상염두에두어야만한다. 개두술, 천두배액술, 뇌정위적흡입술및내시경하혈종흡입술등을시도할수있으며최근뇌항법장치또는최소침습적두개골절골술등을이용하여최선의효과를얻고있다. REFERENCES 1. Ojemann RG, Heros RC. Spontaneous brain hemorrhage. Stroke 1983;14:468-75. 2. Stein RW, Kase CS, Hier DB, Caplan LR, Mohr JP, Hemmati M, et al. Caudate hemorrhage. Neurology 1984;34:1549-54. 3. Hier DB, Davis KR, Richardson EP Jr, Mohr JP. Hypertensive putaminal hemorrhage. Ann Neurol 1977;1:152-9. 4. Nucifora PG, Verma R, Lee SK, Melhem ER. Diffusion-tensor MR imaging and tractography: exploring brain microstructure and connectivity. Radiology 2007;245:367-84. 5. Walshe TM, Davis KR, Fisher CM. Thalamic hemorrhage: a computed tomographic-clinical correlation. Neurology 1977;27:217-22. 6. Ojemann RG, Mohr JP. Hypertensive Brain Hemorrhage. Clin Neurosurg 1976;23:220-44. 7. Barraquer-Bordas L, Illa I, Escartin A, Ruscalleda J, Marti-Vilalta JL. Thalamic hemorrhage. A study of 23 patients with diagnosis by computed tomography. Stroke 1981;12:524-7. 8. Fazio C, Sacco G, Bugiani O. The thalamic hemorrhage. An anatomo-clinical study. Eur Neurol 1973;9:30-43. 9. Kase CS, Williams JP, Wyatt DA, Mohr JP. Lobar intracerebral hematomas: clinical and CT analysis of 22 cases. Neurology 1982;32: 1146-50. 10. Ropper AH, Davis KR. Lobar cerebral hemorrhages: acute clinical syndromes in 26 cases. Ann Neurol 1980;8:141-7. 11. Cole FM, Yates P. Intracerebral microaneurysms and small cerebrovascular lesions. Brain 1967;90:759-68. 12. McCormick WF, Rosenfield DB. Massive brain hemorrhage: a review of 144 cases and an examination of their causes. Stroke 1973;4: 946-54. 13. Broderick JP, Brott T, Tomsick T, Miller R, Huster G. Intracerebral hemorrhage more than twice as common as subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 1993;78:188-91. 14. Gilles C, Brucher JM, Khoubesserian P, Vanderhaeghen JJ. Cerebral amyloid angiopathy as a cause of multiple intracerebral hemorrhages. Neurology 1984;34:730-5. 15. Tyler KL, Poletti CE, Heros RC. Cerebral amyloid angiopathy with multiple intracerebral hemorrhages. Case report. J Neurosurg 1982; 57:286-9. 16. Finelli PF, Kessimian N, Bernstein PW. Cerebral amyloid angiopathy manifesting as recurrent intracerebral hemorrhage. Arch Neurol 1984;41:330-3. 17. Weisberg LA. Subcortical lobar intracerebral haemorrhage: clinicalcomputed tomographic correlations. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1985;48:1078-84. 18. Mattson MP. Metal-catalyzed disruption of membrane protein and lipid signaling in the pathogenesis of neurodegenerative disorders. Ann N Y Acad Sci 2004;1012:37-50. 19. Leblanc R, Preul M, Robitaille Y, Villemure JG, Pokrupa R. Surgical considerations in cerebral amyloid angiopathy. Neurosurgery 1991; 29:712-8. 20. Brennan RW, Bergland RM. Acute cerebellar hemorrhage. Analysis of clinical findings and outcome in 12 cases. Neurology 1977;27: S54
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