대한내과학회지 : 제 79 권제 2 호 2010 거대단순신낭종의경화요법치료를받은환자에서발견된신세포암 1예 CH 의과학대학교내과학교실 선한경 김주환 구승원 유광호 박경미 김지운 김형종 Renal cell carcinoma developed in a patient treated with huge simple renal cyst sclerotherapy Han Gyung Seon, M.D., Ju Hwan Kim, M.D., Seung Won Koo, M.D., Kwang Ho Yoo, M.D., Kyeong Mi Park, M.D., Ji Woon Kim, M.D., and Hyung-Jong Kim, M.D. Department of Internal Medicine, CH University College of Medicine, Seongnam, Korea Simple renal cysts are a common cystic disease of the kidneys, which is not symptomatic in most cases and is diagnosed by radiological examination. However, if the cyst is huge or symptomatic, it must be treated. Renal cyst aspiration and alcohol sclerotherapy is a safe and effective treatment for symptomatic simple renal cysts. Simple renal cysts have benign clinical features in the main and transformation of a simple renal cyst into renal cell carcinoma has rarely been reported. However, one case of renal cell carcinoma during renal cyst follow up has been reported. We report a case of renal cell carcinoma that developed in a patient who was being treated with huge simple renal cyst sclerotherapy. (Korean J Med 79:201-205, 2010) Key Words: Cystic kidney disease; Renal cell carcinoma; Sclerotherapy 서론단순신낭종은신장에흔한낭성질환으로대부분증상이없이나타나고방사선학검사에서확진이가능하다. 대부분의경우특별한치료가필요없는것으로알려져있으나, 신낭종에의해수신증이유발된경우, 통증, 발열, 고혈압이발생한경우, 신장실질부위에압력이유발되어신기능악화를동반한신위축을가져오는경우, 육안적혈뇨가지속되는경우등의증상이동반된경우에치료가필요한것으로알려 져있다 1,2). 저자들은 10.9 cm 크기의거대단순신낭종환자에서경화요법치료후추적관찰중발견된 clear cell type 의신세포암 1예를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례환자 : 여자, 63세주소 : 좌측복부불편감 Received: 2009. 11. 3 ccepted: 2009. 11. 19 Correspondence to Hyung-Jong Kim, M.D., Department of Internal Medicine, undang CH Hospital, CH University College of Medicine, 351 Yatap-dong, undang-gu, Seongnam 463-712, Korea E-mail: khj04@cha.ac.kr - 201 -
The Korean Journal of Medicine: Vol. 79, No. 2, 2010 현병력: 내원 2달 전부터 시작된 좌측 복부 불편감을 주 진찰 소견: 내원 당시 혈압 140/70 mmhg, 맥박 80회/분, 호흡수 20회/분, 체온 37.2 였다. 의식은 명료하였으며, 소로 내원함. 과거력: 10년 전 고혈압 진단받고 약물 복용 중이었으며, 청진상 호흡음과 심음은 정상이었고, 복부 촉진에서 압통 및 9년 전 자궁선근종 및 자궁근종으로 복식자궁절제술 및 양 반동압통은 없었으며 촉지되는 종괴는 없었다. 안면 부종이 측 난관난소절제술을 시행받았으며, 당시 복부 초음파검사 나 경부 림프절 비대는 관찰되지 않았고, 하지에 부종은 관 에서 7 cm 크기의 좌측 신장에 낭종이 발견되어 복부 전산 찰되지 않았다. 화단층 촬영 시행하여 단순 신낭종 진단받고, 1~2년 간격의 검사 소견: 말초혈액검사에서 백혈구 7,740/μL, 혈색소 12.8 복부 초음파검사 추적관찰 중 2년 전 검사에서 10.9 cm로 크 g/dl, 헤마토크릿 36.5%, 혈소판 146,000/μL이었다. 혈청 생 기 증가하고 좌측 복부 불편감 있어 경피적 신낭종 흡인술 화학검사에서 UN/Cr 19.6/1.6 mg/dl, total protein/albumin 및 알코올(20 cc 주입)을 이용한 경화요법을 시행받았다(그 7.6/4.6 g/dl, Ca/P 9.7/3.5 mg/dl, uric acid 7.4 mg/dl, ST/LT 림 1). 당시 진한 노란색의 액체가 110 cc 정도 배출되었으 11/7 IU/L, total bilirubin 0.47 mg/dl이었다. 혈청 전해질검사 며, 신낭종에서 흡인된 낭종액 세포검사에서 악성종양에 대 에서 Na/K/Cl/tCO2 142/4.0/106/22.7 meq/l이었고, PT는 13.7초 한 소견은 관찰되지 않았다. (INR 1.19), aptt는 30.4초로 정상소견 보였다. 일반 소변검사 가족력: 특이소견 없음. 에서 단백뇨(-), 혈뇨<1/HPF, 백혈구<1/HPF로 특이소견 없었다. C D Figure 1. () Seven years ago, abdomen tomography revealed about 7 cm sized bulging thin walled cyst in the upper pole of the left kidney. () Two years ago, abdomen ultrasound showed a 10.85 cm sized left huge renal cyst. (C) Two years ago, renal cystic aspiration and sclerothrapy with pigtail catheter insertion: about 20 cc 99.9% alcohol was infused into renal cyst and patient was changed position and the infused alcohol was drained into drainage bag. (D) bdomen ultrasound showed 5.45 cm sized multi-septated cyst in left kidney after alcohol sclerotherapy, one month. - 202 -
Han Gyung Seon, et al. Renal cell carcinoma developed in huge simple renal cyst 방사선학적 검사소견: 흉부 방사선에서 심장비대 소견이 절절제술을 시행하였으며, 절제된 좌측 신장의 육안적 소견 관찰되었으며, 내원시 외래에서 시행한 복부 초음파에서 좌 에서 신장의 피질 부위에 경계가 명확한 6 4.4 4.5 cm 크기 측 신장 상부에 5 cm 크기의 낭성 종괴 및 6 cm 크기의 고형 의 원형 신낭종과 4.8 4 4 cm 크기의 원형 고형 종양이 관 종괴성 병변이 관찰되었다(그림 2). 혈종 또는 신세포암의 찰되었다. 절제된 림프결절 및 절제변에서 종양세포는 관찰 감별진단 위해 시행한 복부 전산화단층촬영에서 좌측 신장 되지 않았으며 현미경 검사에서 clear cell type (Furhman nu- 상부에 5.4 cm 크기의 낭성 종괴와 조영 증가를 보이는 5.6 clear grade II)의 신장 실질에 국한된 신세포암으로 진단되었 cm 크기의 고형 종괴가 관찰되었다. 고형 종괴 내에 불규칙한 다(병기: T2N0M0) (그림 3). 수술 후 8일째 환자는 퇴원하였 양상의 중심부 괴사를 동반하여 신세포암이 의심되었다 고, 외래에서 4개월 뒤 시행한 복부 전산화단층촬영 검사에 (그림 2). 서 재발 소견은 발견되지 않은 상태이며 현재 외래 추적관 치료 및 경과: 좌측 신장에 발생한 신세포암 의심하에 비 찰 중이다. 뇨기과에 의뢰 후 좌측 근치적 신장절제술 및 림프결절 결 Figure 2. () bdomen ultrasound showed 5 cm sized cystic mass and 6.7 cm sized mass in left upper pole of kidney. () bdomen computed tomography revealed 5.5 cm sized bulging cystic mass and 5.6 cm sized round mass with irregular central necrosis and peripheral enhancement. Figure 3. () The gross feature of the renal cortex showed two round well-demarcated partly cystic and partly solid tumor, measuring 6 4.5 4.5 cm and 4.8 4 4 cm. () Microscopic examination of renal mass revealed clear cell type renal cell carcinoma, Fuhrman grade II (Hematoxylin-eosin, 200). - 203 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권제 2 호통권제 600 호 2010 - 고찰단순신낭종은성인에서주로편측으로나타나는신장의흔한낭성질환중하나로편평상피세포로이루어져있는데, 신피질부위에위치하고원위곱슬세관또는집합관에서기인하는것으로알려져있다 3,4). 단순신낭종은복부초음파를시행받은환자의약 5% 에서발견되며, 40대에서 20%, 60세이상에서 33% 로나이가증가할수록발생이증가하는것으로보고되고있다 5,6). 복부초음파와같은방사선학검사로신낭종이관찰되는경우단순신낭종과신장암과같은악성종양과의감별이중요하며, 이러한악성종양과의감별을위해 1986년에 osniak 신낭종분류가처음으로제시되었다 7). 또한, Israel 등 8) 은 2005년도에 osniak 신낭종분류를새롭게수정하여신낭종을다섯범주 (categories I, II, IIF, III, IV) 로나누어치료방향을제시하였다. 범주 I은얇은낭벽으로구성된단순신낭종이며, 범주 II는얇은격벽과작은석회화를보이는단순신낭종으로양성질환으로분류된다. 범주 IIF는다소많은격벽과매끈하고두꺼운낭벽으로구성된낭종으로두꺼운결절모양의석회화를보일수있는데양성질환여부를입증하기위해추적관찰이필요하다고하였으며, 범주 III는불규칙하고두꺼운낭벽및격벽을가지고조영제증가소견을보이며, 범주 IV는명백한낭성신세포암소견을보이는상태로범주 III, IV에해당하는신낭종은악성으로수술적치료를할것을제시하였다. osniak 범주 I, II의단순신낭종의경우크기가작거나증상이없는경우특별한치료가필요없으나, 동통이나육안적혈뇨, 수신증등의증상이동반되었을때과거에는수술적치료를하였으나최근신낭종흡인술과에탄올또는알코올을사용한경화요법치료가매우효과적이며안전하고좋은예후를보이는것으로보고되고있으며 9), 20 cm 정도의거대단순신낭종도알코올을이용한경화요법으로성공적으로안전하게치료되었다고보고되고있다 10). 본증례는우연히발견된단순신낭종으로복부전산화단층촬영상 osniak 범주 I에해당하는소견을보였고, 이후복부초음파추적관찰에서크기가 10 cm 이상증가하는양상을보여낭종액흡인술및알코올경화요법으로치료하였으며, 한달후시행한복부초음파검사에서신낭종은 5 cm 정도로감소한결과를보였으며측복부불편감의증상도호전되었다. 신세포암은신장에서발생하는흔한종양중의하나로서일부의낭종성신세포암은신세뇨관의상피세포에서발생하 나, 단순신낭종에서신세포암으로의변형에대한경우도드물게보고되고있다. Ljungberg 등 11) 은단순신낭종내에발생한신세포암을보고하였으며, Waguespack 등 12) 은단순신낭종환자에서낭종외벽에서발생한유두 (papillary) 신장암을보고하였다. Sakai 등 13) 은단순신낭종환자를 6년간추적관찰하였는데, 초기단순신낭종이시간이경과함에따라신낭종내에격막이생기고두꺼워지면서결국에신낭종안에고형성분이발생하여신장암의심하에근치적신장절제술을시행하였으며, 병리소견상낭성신장암 (clear cell subtype, grade 1) 으로진단된경우를보고하였다. 또한, 최근 Lin 등 14) 은 11 cm 크기의거대단순신낭종환자에서경피적흡인술시행후측복부통증이지속되어 3개월후신장절제술을시행하여신세포암을진단한증례를보고하였다. 본증례는거대단순신낭종으로측복부불편감호소하여경피적흡입술및경화용법을시행하였으며, 악성종양의감별을위해흡인낭종액의세포검사를시행하였는데종양세포는관찰되지않았다. Ljungberg 등 11) 과 Lin 등 14) 의보고에서도낭종액세포검사에서종양세포는관찰되지않았다고보고하였다. 본증례는 7년전시행한복부전산화단층촬영에서범주 I에해당하는단순신낭종소견을보였으나, 크기가 7 cm로커서복부초음파검사로지속적인추적관찰을하였으며, 경피적신낭액흡인술및알코올경화요법시행 2년후복부전산화단층촬영에서치료된신낭종에근접하여발생한종양소견을보여신세포암의심하에신절제술을시행하여신세포암을진단하였다. 요약본증례는단순신낭종에서악성신세포암이발생하였을것으로생각되어병리검사를시행하였으나, 신절제술소견에서이전단순신낭종치료부위에근접하여신세포암이발견되었으며낭성종괴에서종양세포는발견되지않았다. 아마도단순신낭종의경화요법으로치료할당시에도신세포암이있었는지는알기어려우나, 과거보고를참고하였을때단순신낭종으로진단된경우에도드물기는하나악성종양으로의변형에대한가능성및새로운신세포암이발생할수있음을염두에두어단순신낭종의치료후에도정기적인추적관찰이필요할것으로생각된다. 중심단어 : 신낭종 ; 신세포암 ; 경화요법 - 204 -
- 선한경외 6 인. 거대단순신낭종환자에서발견된신세포암 1 예 - REFERENCES 1) Ohkawa M, Tokunaga S, Orito M, Shimamura M, Hirano S, Okasho, Kosaka S. Percutaneous injection sclerotherapy with minocycline hydrocloride for simple renal cyst. Int Urol Nephrol 25:37-43, 1993 2) Gelet, Sanseverino R, Martin X, Leveque JM, Dubernard JM. Percutaneous treatment of benign renal cyst. Eur Urol 18:248-252, 1990 3) isceglia M, Galliani C, Senger C, Stallone C, Sessa. Renal cystic disease: a review. dv nat Pathol 13:26-56, 2006 4) aert L, Steq. Is the diverticulum of the distal and collecting tubules a preliminary stage of the simple cyst in the adult? J Urol 118:707-710, 1977 5) Murshidi MM, Suwan Z. Simple renal cysts. rch Esp Urol 50:928-931, 1997 6) Laucks SP Jr, McLachlan MS. ging and simple cysts of the kidney. r J Radiol 54:12-14, 1981 7) osniak M. The current radiological approach to renal cysts. Radiology 158:1-10, 1986 8) Israel GM, osniak M. n update of the osniak renal cyst classification system. Urology 66:484-488, 2005 9) Mohsen T, Gomha M. Treatment of symptomatic simple renal cysts by percutaneous aspiration and ethanol sclerotherapy. JU Int 96:1369-1372, 2005 10) ozkurt F, oyvat F, Tekin I, ytekin C, Coskun M, Ozkardes H. Percutaneous sclerotherapy of a giant benign renal cyst with alcohol. Eur J Radiol 40:64-67, 2001 11) Ljungberg, Holmberg G, Sjὅdin JG, Hietala SO, Stenling R. Renal cell carcinoma in a renal cyst: a case report and review of the literature. J Urol 143:797-799, 1990 12) Waguespack RL, Kearse WS Jr. Renal cell carcinoma arising from the free wall of a renal cyst. bdom Imaging 21:71-72, 1996 13) Sakai N, Kanda F, Kondo K, Fukuoka H, Tanaka T. Sonographically detected malignant transformation of a simple renal cyst. Int J Urol 8:23-25, 2001 14) Lin CJ, Chen YC, Chen HH, Wu CJ, Hsu JM. Renal cell carcinoma presenting as a huge simple renal cyst. Med Oncol 25:104-106, 2008-205 -