종설 대한세포병리학회지 ISSN 1017-0391 유방의세침흡인세포검사 - 악성병변의일반적인세포소견 - 부산대학교의학전문대학원병리학교실 김지연 General Cytological Characters of Malignant Breast Lesions Jee Yeon Kim M.D. Department of Pathology, School of Medicine, Pusan National University, Busan, Korea 논문접수 : 2007 년 7월 30일 게재승인 : 2007 년 9월 15일 책임저자 : 김지연주소 : (602-739) 부산시서구아미동 1 가 10 번지, 부산대학교의학전문대학원병리학교실전화 : 051-240-7714 팩스 : 051-242-7422 E-mail address: jeykim@pusan.ac.kr Fine needle aspiration (FNA) cytology of breast disease is recognized to be highly accurate and cost effective, especially when this is used in combination with clinical examination and imaging as part of a triple approach. A probabilistic/categorical approach is used for the classification of breast FNA specimens. Criteria are defined from the perspective of the likelihood of making a definitive diagnosis of cancer on excision. This approach is an accurate way of classifying breast FNA specimens, and this can be reliably applied regardless of the level of experience of the pathologist for interpreting the case. When a definitive diagnosis of malignancy is made, the next step is to determining the specific histologic types of the malignancy according to their cytological features. In order to make an accurate diagnosis of carcinoma and for correct typing a tumor, an adequate, correctly sampled aspirate without any other artifacts is required. (Korean J Cytopathol 2007;8(2):100-111) Key Words : Malignant, Breast, FNA cytology 서론 유방의세침흡인세포검사는진단이빠르고정확하며, 검사비가낮고, 부작용이별로없다는장점들이있어서, 현재많이이용되고있는검사법이다. 1-4 우리나라에서는 1980년대부터시작되어지금은많은병원에서검사가시행되고있다. 특히임상소견, 유방촬영술및세침흡인세포검사를 triple test 라고하여이들세검사를종합하여암종으로진단되면동결절편을생략하고수술을해도된다는보고도있다. 5 최근에는유방암을진단할때세침흡인세포검사대신침생검 (core needle bioipsy) 으로대체되고있는추세이긴하지만, 유방암환자의재발또는전이의유무와치료에대한효과를판정할때에는여전히가장우수 하고효과적인검사방법으로사용되고있다. 유방의세침흡인세포검사를보고하는양식은병원마다다르고, 병리의사가증례를판독한경험에따라진단의정확도가다르다는단점이있다. 따라서여러연구자들이세포검사의결과를범주 (category) 로나누어보고하는양식을제안하였다. 6-10 Wang과 Ducatman 10 이제안한확률적접근 (probabilistic approach) 은조직에서암종이확인되는확률에따라각범주를분류하였고, 각범주에대한세포학적진단기준을잘기술하였다. 따라서비교적경험이적은병리의사라해도쉽게진단이가능하도록하였다. 범주의분류를이용한진단후구체적인진단명과아형, 가능하다면핵등급을언급하는것이좋다. 기관에따라서는세침흡인세포검사를이용한예후인자들에대한보고를함 100 대한세포병리학회지제18권제2호 / 2007
께하는곳도있다. 11 본문에서는유방암을진단하는세포학적진단기준과여러유형의암종에대한세포학적특징을살펴보고자한다. 본론 진단적접근 Wang과 Dacatman 10 은 4가지엄격한세포학적진단기준에의거하여 4가지의범주로나누는확률적접근을적용하여진단하는방법을제안하였다 (Table 1). 그범주는 악성 (positive for carcinoma), 악성의심병변 (suspicious for carcinoma), 비정형성병변 (atypical) 그리고 상피증식성병변 (epithelial proliferative lesion) 의 4가지이며, 각범주별로조직검사를시행했을때악성종양을발견할수있는확률은 100%, 80 90%, 20 30% 그리고 0% 이다. 이방법은세침흡인세포검사를시행하고판독하는병리의사의경험에크게영향을받지않고정확히진단할수있는것이장점으로알려져있다. 12,13 DIAGNOSTIC CRITERIA 1. 세포밀도의증가 (Hypercellularity) 세포밀도의증가 (hypercellularity) 란종양성변화를의미하며암종을확진하기위해필요한소견이지만다소주관적인기준이다. 암종을진단하기위한양적인지표로서세포가풍부하게관찰되는것을말한다 (Fig. 1A). 군집을이루고있는세포들은밀집되어있거나겹쳐져서 3차원적인구조를보이는경우가많고 (Fig. 1B), 때로는느슨하게배열하거나개별세포들로관찰될수도있다. 14 그러나섬유샘종 (fibroadenoma), 유두종 (papilloma), 그리고관내상피증식 (epithelial hyperplasia) 과같은병변은양성이지만세포밀도는높게관찰될수있어서주의가필요하다. 그와는반대로악성종양이지만세포성분이희박할수있는데세침흡인과정의기술상의문제 (poor technique), 경화성병변, 괴사또는낭성변화 (cystic degeneration), 또는종양의크기가작은경우가있다. 2. 비정형성세포 (Cytologic atypia) 비정형성세포 (cytologic atypia) 는악성종양을진단하는데필요한질적인지표로서세포학적으로악성의소견을보이며, 핵 / 세포질비가증가되거나핵이편재되는소견 (markedly eccentrically located nucleus) 중한가지는반드시관찰되어야한다 (Fig. 1C). 세포의모양이다양하고 (pleomorphism), 핵이커지고 (nuclear enlargement), 핵막이불규칙하게관찰되고 (irregular nuclear border), 비정상적염색질양상 (abnormal chromatin), 비정상적인핵소체 (abnormal nucleoli), 비정상적세포분열 (abnormal mitoses) 등이관찰된다. 그외악성을시사하지만진단적이지않은소견으로괴사 (necrosis), 핵내봉입체 (intranuclear inclusions), 그리고근상피세포의부재 (lack of myoepithelial cells) 등을포함한다. 핵이커지고다형성을보이는양상은 Diff-Quick 염색에서더선명하게나타나며, 적혈구크기의 2배이상증가시악성을의심해보아야하며 4배이상까지도증가할수있다. 불규칙한핵막은 Papanicolaou 염색에서잘나타난다. 세포질내미세강 (ICL: intracytoplasmic lumen) 은유방암의진단에중요한소견이며단순한세포질내공포 (cytoplasmic vacuolation) 와는감별해야한다. 15 ICL은두터운세포질과경계가명확하고중앙부위에농축된점액들이두꺼워진부분이있어서마치표적과같은형태를보인다. ICL은유방암의 20% 에서관찰이되지만, 16 양성병변에서 Table 1. A probabilistic approach to diagnosis of carcinoma Diagnostic categories Positive for carcinoma 100% Suspicious for carcinoma 80 90% Atypical 20 30% Probability of malignancy in histologic diagnosis Diagnostic criteria Hypercellularity + Cellular atypia + Dyshesion + Single cellular population Hypercellularity, cellular atypia, dyshesion or single cellular population 중 3 가지기준을만족할경우 Hypercellularity, cellular atypia, dyshesion or single cellular population 중 2 가지기준을만족할경우 Epithelial proliferative lesion 0% None of the cytologic features The Korean Journal of Cytopathology Vol 18 No 2 / 2007 101
김지연 : 유방 악성 병변의 세포 소견 A B C D Fig. 1. Positive for carcinoma (ductal carcinoma). (A) The smear is hypercellular with necrotic background. (H&E). (B) A threedimensional clusters of crowded tumor cells is seen. (H&E). (C) The tumor cells show increased nucleus/cytoplasmic ratio, pleomorphism and eccentrically placed nuclei. (H&E). (D) Tumor cells are arranged in loosely cohesive groups or single cells. (H&E). 는 1% 미만에서 관찰이 된다. 따라서 일반적인 염색에서 ICL이 관찰되면 악성 종양을 의심해야 한다.17 3. 느슨한 세포집단(Dyshesion) 드물게 비정 느슨한 세포집단(cellular dyshesion) 은 세포들이 군 형 소엽성 증식이나 양성 아포크린 화생이 있는 경우도 집으로 배열하지만 응집력이 떨어져 있거나(loosely cohe- ICL을 볼 수 있다. 배경에 양극성의 나핵 (naked bipolar sive epithelial cells), 따로 떨어진 개별 세포들(single cell)이 있을 경우는 상피세포들의 형태를 잘 관찰해야 하 epithelial cells)을 의미한다 (Fig. 1D). 그러나 개별 세포들 고, 쉽게 악성으로 진단해서는 안된다. 이 상피성인지 기질에서 유래한 것인지를 감별해야 하며, 아포크린 화생, 섬유샘종, 수유샘종(lactating adeno- 때로는 결정하기가 어려울 수도 있다. 특히 Thin prep 검 ma) 또는 지방 괴사는 양성 병변이지만 비정형 세포를 보 체에서 세포질이 풍부한 기질세포는 상피세포로 오인될 수 일 수 있는 경우로 주의해야 한다. 반면에 악성종양이지만 있고, 섬유샘종은 Thin prep에서 개별 세포로 보일 수 있 핵의 모양이 비교적 일정하고 얌전해 보이는 경우는 침윤 다. 하지만 대부분 기질세포들은 양극성 세포의 나핵으로 성 소엽성 암종(invasive lobular carcinoma), 관상암종 관찰이 되므로 감별이 가능하다. 악성 종양이지만 점액성 (tubular carcinoma), 유두상 암종(papillary carcinoma), 암종, 유두상 암종, 관상 암종에서는 개별 세포를 관찰하기 점액성 암종(mucinous carcinoma), 소세포 관세포 암종 어렵다. (small cell ductal carcinoma) 등이 있다. 102 대한세포병리학회지 제18권 제2호 / 2007
4. 단일세포성분 (Single cellular population) 비정형상피세포들로만도말이되어있다는것을뜻하며, 양성세포들과비정형세포들이혼합되어도말되지않은상태를말한다. 또한양극성세포가배경에서관찰되는경우도단일세포성분이라고할수없다. 도말표본의세포밀도는높지만군집을이루는상피세포가겹치거나밀집되어있지않고근상피세포가분명히관찰되며악성종양의세포학적특징이관찰되지않는경우를뜻하며, 조직검사에서악성이나올확률은없다 (0%). 섬유샘종이이범주에속한다. DIAGNOSTIC CATEGORIES 1. 악성 (Positive for carcinoma) 세포밀도의증가 (hypercellularity), 비정형세포 (cytologic atypia), 느슨한세포집단 (dyshesion) 그리고 단일세포성분 (single cellular population) 의기준을모두다만족할경우 악성 (positive for carcinoma) 으로보고한다 (Fig. 1). 10 조직검사에서악성으로확진될확률은 100% 이다. 악성의진단기준에부합되면, 조직학적유형을결정하여진단지에보고한다. 그러나이범주의진단을하려면, 반드시보존이잘된도말에서만판독을해야하며, 특히공기에건조거나변성이심한도말에서는악성진단을하면안된다. 2. 악성의심병변 (Suspicious for carcinoma) 세포밀도의증가 (hypercellularity), 비정형세포 (cytologic atypia), 느슨한세포집단 (dyshesion) 그리고 단일종류의세포구성 (single cellular population) 의기준중 3가지가일치할경우는 악성의심병변 (suspicious for carcinoma) 으로보고한다. 조직검사에서악성으로진단될확률은 80 90% 로높지만, 양성병변도이범주에들어갈수있다는사실을알아야한다. 3. 비정형성병변 (Epithelial proliferative lesion with atypia) 검체의세포성분이풍부하며많은상피세포가군집을이루어중첩된상태로밀집된배열을보이고, 암종으로진단할수있는세포학적특징 ( 예 ; cellular dyshesion, cytologic atypia or one cell population) 중하나가존재한다면이범주로분류할수있다. 조직검사에서악성이나올확률은 20 30% 로대부분은양성병변일가능성이높다. 4. 세포증식성병변 (Epithelial proliferative lesion without atypia) 5. 비특이성병변 (Unremarkable) 악성종양으로진단할수있는세포학적진단기준모두가관찰되지않을경우이다. 아포크린화생세포, 양성관세포증식등으로진단을서술할수있다. 또주의할점은세침흡인세포검사에서악성세포가없을경우 negative for malignancy 라는용어를사용하면안된다. 앞서기술했듯이유방검사는 triple test가중요하며임상적, 유방촬영소견도뒷받침되어야하기때문이다. 즉, 유방촬영술에서악성이의심되나세포검사에서악성세포가발견되지않았을경우는 unremarkable로진단해야한다. 악성종양의세포학적특징 1. 일반적특징흡인된종양세포는 3차원의구조의군집또는응집력이낮은세포집단으로배열하고있으며군집의변연부에서는세포들이분리되어개별세포로관찰된다. 18 악성세포들의배열양상과는달리양성병변에서는군집의변연부에세포들이촘촘하지만판상의단층배열을하고있다. 낱개로떨어진악성세포는진단적가치가있으며, 발견되지않을때는악성으로진단을하지않는것이좋다. 개별세포들의형태는다양하지만일반적인암세포의핵의특징, 즉핵 / 세포질비의변화, 불규칙한핵의모양, 농염성, 그리고다수의큰핵소체와같은소견을보인다. 도말배경에근상피세포가없는것도중요한단서이다. 만약도말에서근상피세포가관찰되는데도악성종양으로진단하려면종양세포들의형태를세심하게살펴야한다. 19 도말하는방법에따라서종양세포의크기에는많은차이가있다. 공기에건조후 methanol에고정하여혈액검체와동일한방법으로염색된경우, 종양세포의크기는크고, 염색질의배열이흐려지고핵소체가나타나지않아서핵의상세한형태에대해서는알기어렵다. 이방법은검사직후세포를볼수있다는장점이있다. 알코올에고정후 Pap 염색을한경우세포의크기는약 20% 정도작아보이 The Korean Journal of Cytopathology Vol 18 No 2 / 2007 103
김지연 : 유방 악성 병변의 세포 소견 A B C D Fig. 2. Ductal carcinoma. (A&B) The malignant cells show coarse chromatin and large, abnormal shaped nucleoli. (Papanicolaou). (C) The tumor cells are arranged in a tight three-dimensional cluster. (H&E). (D) Intranuclear inclusions are seen in tumor cells. (H&E). 지만 핵의 형태는 더 잘 보인다. 염색과정에 시간이 더 많 이 소요된다는 단점은 있다. 2. 침윤성 관세포 암종 (infiltrating duct carcinoma) 세포밀도는 높고, 3차원의 중첩된 군집, 느슨한 세포집 단 또는 개별 세포로 배열하고 있다. 때때로 일렬종대 (indian file)로 배열하는 것을 볼 수 있지만 소엽상 암종 (lobular carcinoma)에서 더 흔히 관찰된다. Table 2. Summary of cytologic features in ductal carcinoma Cellular aspirate showing cell dissociation Pleomorphism in high-grade tumors, monomorphism in lowgrade tumors Nuclear enlargement and irregular nuclear margins Peripheral placement of nuclei Abnormal chromatin pattern, nucleoli, and mitoses Intranuclear inclusionsintracytoplasmic mucicarmine positive vacuoles 관세포 암종의 세포학적 소견은 종양 등급에 따라 차이 가 나며, 등급이 높을수록 진단하기는 쉽다. 세포의 형태는 염색에 양성 반응을 보인다 (Fig. 2, Table 2). 대부분 원형 또는 타원형이고, 핵은 크기가 크고 모양이 불 배경은 깨끗하거나 약 60%에서 괴사성 배경을 볼 수 있 규칙하며, 염색질은 거친 과립상으로 보이고, 핵소체는 뚜 다.20 약 2/3에서는 미세 석회화를 관찰할 수 있지만 사종 렷하게 관찰된다. 핵은 세포의 한쪽 끝으로 밀려서 큰 형질 체(psammoma body)는 거의 관찰되지 않는다. 관세포 암 세포와 같은 모양을 보이는데 관세포 암종에서 흔히 관찰 종의 80% 정도는 진단에 별 어려움이 없지만 나머지 20% 된다. 세포질에서는 점액 공포가 관찰되며 mucicarmine 정도는 아주 분화가 좋은 암으로서 암세포의 크기가 작고 104 대한세포병리학회지 제18권 제2호 / 2007
핵의모양은일정하다. 특히염증이동반되어있을때는판독에주의해야한다. 감별진단으로는핵등급이낮은잘분화된암종, 유상피암종등이있다. 3. 침윤성소엽암종 (infiltrating lobular carcinoma) 침윤성소엽암종은섬유화가매우심하므로세침흡인도말에서세포를얻기가어렵고따라서진단을하기도어렵다. 21 도말된표본은형태가균일하며 (monomorphic) 중등도의세포밀도를보인다. 22 세포들은개별세포또는 10개미만의세포로구성된세포군집을이루며, 거푸집 (molded) 을형성하거나일렬종대로배열한다. 23 응집력이있는세포군집도관찰은되지만 3차원의군집이발견될경우는주로 LCIS를시사하는소견이다. 그러나선방구조 (acini) 는관찰되지않는다. 세포는대부분크기가작고 (8 12um), 각이지며 (angular outline) 때로는형질세포와같은형태도보인다. 나핵은관찰되지않는다. 핵은크기가작고, 둥글거나각이지며세포의한쪽으로편재되어있고서로겹치지않는다 (mold). 핵은크기와모양이거의일정하며미세한과립상의염색질과약간의농염성을보인다. 1 2개의작은핵소체가관찰되는데뚜렷하게보일때도있다. 그러나자세히관찰하면핵막은불규칙한모양을보여서악성종양임을알수있다 (Table 3). 세포질은양이적거나같다. Papanicolaou 염색에서는세포질이희미하게보이고세포질의경계는비교적잘관찰된다. 세포질내공포는여러개의작은공포형태에서부터세포질내미세강 (ICL) 또는인환세포형태를띄기도 Table 3. Summary of cytologic features in lobular carcinoma Cellular or sparse cellularity Clusters and single cells Cells usually small with eccentric nuclei Nuclei uniform in size but may be irregular Nucleoli not conspicuous Intracytoplasmic vacuoles seen in most cases, often with targetoid mucin Signet ring cells may be presentlarge cells with abundant cytoplasm in pleomorphic lobular subtype 한다. ICL은침윤성소엽성암종의약 67 75% 에서관찰되며, 24 가운데부분이표적모양과같이점액으로농축되어표적세포 (target cell) 이라고도한다 (Fig. 3). 점액은 Diff- Quick 염색에서는이염성 (pink to magenta) 을보이지만강도가약하고, 공기에건조시킨 May-Grunwalt Giemsa 염색에서는적자색으로염색이되어 magenta cell이라고하며, Papanicolaou 염색에서는분홍색으로염색이된다. 점액분비와 ICL은소엽성암종에서흔히관찰되는소견이기는하지만특이적인소견은아니다. 그러나관세포암종에서보이는 ICL은세포의크기가크다는점에서차이가있다. 침윤성소엽성암종에서는점액분비는주로세포내에서관찰되지만, 관상암종이나점액암종에서는주로세포밖에서관찰된다. 침윤성소엽성암종은세포소견만으로는소세포관세포암종과감별하기가어렵다. 즉작은세포로이루어진관세포암종 (small cell ductal carcinoma) 은소엽성암종과비슷하고, 다형성소엽성암종 (pleomorphic lobular carci- A B Fig. 3. Lobular carcinoma. (A) Loosely cohesive groups of small tumor cells show plasmacytoid appearance with eccentric nuclei. (Papanicolaou). (B) Abundant intracytoplasmic vacuoles contain a dot of mucin, showing targetoid appearance. (DiffQuick). The Korean Journal of Cytopathology Vol 18 No 2 / 2007 105
김지연 : 유방 악성 병변의 세포 소견 A B Fig. 4. Medullary carcinoma. (A) Large tumor cells with pale cytoplasm are surrounded by lymphocytes. (Papanicolaou). (B) Large tumor cells with large and irreular nucleoli are seen. (Papanicolaou). noma)은 관세포 암종과 비슷하기 때문이다. 핵염색질이 포 화생도 관찰된다. 수질상 암종은 특유의 세포학적 특징 거친 과립상이고, 핵의 크기가 44um2 이상이고 세포의 크 으로 인해 악성으로 진단하기에는 어려움이 없지만, 확진 기가 82um2 이상이면 관세포 암종을 시사하는 소견이라는 은 조직검사에서 수질상 암종의 진단기준에 따라 이루어진 보고가 있다.22 즉, 개별세포가 많이 관찰되고, 세포의 크기 다.27 가 작으며, 다형성과 비정형성이 적고, 세포질 내 미세강 (ICL)이 관찰되고, 형질세포와 같은 형태가 보인다면 침윤 성 소엽성 암종에 가까운 소견이지만 진단적 소견은 아니 다. 25 Pleomorphic lobular carcinoma는 일반적인 소엽상 암 종종 과도한 괴사 또는 낭성 병변이 동반될 수도 있지만 석회화는 잘 보이지 않는다. 감별진단으로는 림프구 침윤이 많은 분화가 좋지 않은 관세포 암종과 림프절에 전이된 분화가 불량한 유방암종이 있다. 종보다 핵의 크기가 크고 불규칙하며 세포도가 높은 특징 을 보인다. 감별진단으로는 관상 암종, 유암종, 악성 림프종, 악성 흑색종 및 섬유낭성 질환이 있다. 5. 점액성 (교질성) 암종 (mucinous carcinoma) 도말 배경에 상당히 풍부한 양의 점액이 관찰되고 암종 세포 집단이 점액 위에 떠 있는 형상으로 관찰되는 것이 특 징이다.28 점액은 Papanicolaou 염색에서는 희미한 청색 4. 수질성 암종(medullary carcinoma) 또는 분홍색으로, Diff-Quick에서는 이염성을 보이며, 세포밀도는 높고, 악성 세포의 크기는 크며 불규칙한 형 Mucicarmine에 양성으로 염색이 된다. 가지를 뻗는 모세 태이다. 종양세포는 개별 세포로 있거나 느슨한 세포 집단 혈관 구조가 점액사이로 관찰되며, 출혈소는 흔히 관찰되 으로 도말된다. 샘구조의 분화는 보이지 않고 점액 형성도 지만 괴사는 없다. 없다. 림프구와 형질세포가 풍부하게 관찰되고 (Fig. 4) 림 프선상 소체 (lymphoglandular body)가 관찰된다. 세포 군집은 보통 수십 개의 세포들로 구성되고 세포간 응집력이 비교적 좋고 이차원적의 판상, 단단하게 밀착된 핵은 크기가 크고 모양이 불규칙하며 핵막은 불규칙하 3차원적 세포집단 (ball), 또는 선방 (acini) 구조를 보인다. 다. 염색질은 망상 또는 과립상으로 비정상적이고 뚜렷한 개별세포들은 관찰되지만 방추형의 나핵은 관찰되지 않는 핵소체를 가진다. 세포분열이 흔히 관찰되고 비정형 세포 다. 분열도 보인다. 세포질은 부서지기 쉬워서 변형된 나핵이 세포들은 크기와 형태가 비슷하며 순해 보인다. 핵은 크 배경에 도말된다. 세포질이 잘 보존된 세포는 미세한 망상 기와 형태가 비교적 일정하며 염색질은 미세한 과립상으로 의 세포질과 함께 불분명한 세포 경계로 인하여 세포들의 보이고 핵소체는 잘 보이지 않는다. 가끔 크고 비정형적인 집단을 형성한다. 종양거대세포, 방추형 세포 또는 편평세 세포가 관찰이 되는데 관상-점액성 혼합암종으로 생각해야 106 대한세포병리학회지 제18권 제2호 / 2007
김지연 : 유방 악성 병변의 세포 소견 A B Fig 5. Mucinous carcinoma. (A) A pool of blue mucin is seen. (Papanicolaou). (B) Blood vessels and islands of tumor cells are seen in a background of mucin. (H&E). (C) Scattered single tumor cells show bland-looking. (Papanicolaou). C 된다. 2개의 뚜렷한 핵소체가 보이고 세포는 양성에서부터 악성 감별진단으로는 점액성 배경을 보이는 섬유샘종과 점액 세포까지 모양이 다 나타날 수 있다. 류와 같은 낭종, 유두종, 낭성 과분비성 암종 (cystic hypersecretory carcinoma)가 있다. 점액류 낭종 (muco- 6. 아포크린 암종(apocrine carcinoma) cele-like lesion)은 풍부한 점액과 함께 약간의 상피세포가 종양세포의 특징은 양성 아포크린 세포에서 보이는 호 보이지만 세포의 모양이 규칙적이고 핵의 비정형성도 없고 산성의 과립상 세포질을 가진 큰 종양세포가 관찰이 된다. 개별세포로 잘 나타나지 않으므로 감별할 수 있다.29 그리 양성 아포크린 세포와는 달리 악성 아포크린 세포는 핵이 고 일반적으로 환자의 나이가 점액성 암종 환자보다 젊고 더 크고 여러 개의 큰 핵소체가 관찰된다. 세포질은 세포소견이 양성에 가까우므로 조직검사로 확진을 해야 한 Papanicolaou 염색에서는 분홍에서 회색까지 다양하게 나 다. 때로는 점액류 낭종과 점액성 암종이 동반될 수 있다. 타나고, Diff-Quick 염색에서는 회색-보라색을 보인다. 어 낭성 과분비성 암종(cystic hyersecretory carcinoma)은 침 떤 세포에서는 세포질에 PAS양성이면서 큰 세포질 봉입체 윤성 관세포 암종의 특이한 형태로 흡인물은 갑상선을 검 가 보이는데 이는 용해소체(lysosomal) 기원으로 생각된 사했을 때와 마찬가지로 교질과 유사해서 세포가 거의 없 다. 핵은 둥글고 한쪽으로 치우쳐 있으며 악성 세포의 특징 는 액체상태이다.30,31 이 액체는 거품이 있어 보이고 도말 시 균열틈새 (crack) 가 보이지만 점액과 같은 특징은 보이 을 가지고 있다. 나핵 종양세포도 관찰되고 조직구와 괴사 성 배경이 관찰된다.32,33 지 않는다. 세포는 개별 세포, 작은 군집 또는 판상의 구조 감별진단으로는 아포크린 화생을 보이는 양성 병변과, 를 보이지만 균일한 배열을 하고 있다. 핵은 커져있고 1 편평 세포 암종인데 아포크린 암종에서는 세포질이 과립상 The Korean Journal of Cytopathology Vol 18 No 2 / 2007 107
이고한쪽으로치우친핵이관찰되는반면편평세포암종은두꺼운세포질과함께가운데위치한핵으로감별이가능하다. 7. 관상암종 (tubular carcinoma) 세포밀도는비교적높지만일반적인악성종양보다는낮다. 대부분의악성종양과는달리응집력이좋은 3차원의군집들이대부분관찰된다. 개별세포는가끔씩관찰된다. 개별세포가많이관찰될경우는분화가좋은침윤성관세포암종의가능성을의심해야한다. 관상암종의특징적인형태는중앙에중심또는내강을가지는관상구조로서, 50 90% 에서관찰된다. 관의구조는각이져있으며비틀려있기도하다. 34 또하나의특징적인형태는화살표머리와같은형태의샘구조를보인다. 35 세포는잘분화된암종의특징을가지며종양세포들은순하게보인다. 핵은모양과크기가거의비슷하며, 염색질은미세한과립상이고핵소체는작다. 약반수에서불규칙한핵막이관찰되어악성임을시사한다. 세포질내미세강 (ICL) 도관찰되어악성임을시사한다. 부분적으로중등도의비정형성을보이는경우가 1/3 정도있어서악성의진단을쉽게내릴수있지만확진은조직검사를해야한다. 방추형의나핵은드물게발견되거나없지만 1/3 정도에서는관찰된다. 괴사는거의관찰되지않는다. 세포의응집력이좋고, 개별세포가거의없고, 방추형의나핵이관찰되고세포소견으로도양성에더가까운소견을보여서세포진단만으로는악성진단을내리기어려워서위음성의대표적인예로알려져있다. 감별해야할병변으로는섬유선종, 유두종, 섬유낭성병변, 방사성반흔 36,37 및샘증식증 (microglandular adenosis) 이 38 있다. 방사성반흔은관상암종과유사한세포도말소견을보이지만일반적으로세포밀도가더낮고, 개별세포가거의없으며양극성나핵이언제나존재한다는점에서감별할수있다. 8. 선양낭성암종 (adenoid cysic carcinoma) 풍부한세포성분을보이고응집력이강한종양세포들이집단으로배열된다. 종양세포는크기가작고, 둥근모양의크기가비슷한핵과소량의세포질을가진다. 핵은비교적크기가크지만핵소체는잘보이지않는다. 기저막물질 (basement membrane material) 이구형 (globule) 또는원주형 (cylinder) 으로보이며그수가많다. 39,40 이물질들을 중심으로바깥쪽에는크기가작고모양이비슷한종양세포들이배열하는것을볼수있다. 기저막물질은 Papanicolaou 염색에서는연한청색이지만, 잘보이지않을경우도있다. Diff-Quick 염색에서는밝은색의자주빛을보인다. 9. 분비성암종 (secretory carcinoma) 세포밀도가높으며큰세포들이도말된다. 풍부한세포질은거품과같거나과립상이고, 공과같은점액성분비물이존재한다. 세포바깥쪽의분비성구상체 (globule) 가보인다. 이분비물은이염성이고 DPAS와 alcian blue에양성이지만, mucicarmine 에는염색이잘되지않는다. 세포분열과방추형나핵은관찰되지않는다. 41 종종인환세포도관찰되고구상체가포도송이처럼보이기도한다. 42 세포소견은수유시의형태학적변화와유사하다. 43 10. 화생성암종 (metaplastic carcinoma) 중등도또는고도로풍부한세포성분을보이며, 종양세포는개별세포또는군집으로배열한다. 종양세포의크기는크고, 다형성이심하다. 방추형세포, 기질절편, 편평상피세포, 거대세포들이관찰되기도하며, 도말의배경은연골또는골조직을형성하는경우도있다. 44 11. 악성림프종 (malignant lymphoma) 세포소견은림프절에발생하는악성림프종과같고도말시에는수많은림프구가단층으로도발되고림프선양소체가관찰된다. 상세한세포소견은림프절의림프종과같다. 감별진단으로는유방내림프절, 만성유방염등이있으나어렵지않다. 12. 육종 (sarcoma) 유방의원발성육종은악성엽상종양을제외하고는매우드물다. 혈관육종, 섬유육종, 지방육종, 기질세포육종, 악성림프종, 과립세포육종등이발생할수있다. 대부분노년의여성에서발생한다. 세포소견은연부조직의종양소견과같다. 이들중혈관육종이가장흔히발생한다. 감별진단으로는악성엽상종양과화생성암종이다. 악성엽상종양은종양성방추세포와함께상피세포성분이나타나고화생성암종은면역조직화학적염색으로 cytokeratin에양성을보이는것으로감별할수있다. 108 대한세포병리학회지제 18 권제 2 호 / 2007
관상피내암종 (intraductal carcinoma) 채와같은형태의관상피내암종 (ductal carcinoma in situ;dcis) 은 3차원구조의선관상피의집단이관찰되고세포의모양은일정하고때때로중앙의내강에근접해있다. 가장큰상피세포의핵은보통적혈구의 1.5 1.6배이며근상피세포가관찰이된다. 채모양의구조를보이며종양세포가관을형성하거나주변기질로침윤하는것을관찰하기어렵다. 그러나채모양의형태를보이지않는분화가좋은관상피내암종은침윤성암종과감별하기어렵다. 분화가좋지않은관상피내암종은괴사, 대식세포와함께핵소체와염색질이비정상적인형태를보이고, 근상피세포는종양세포위로보여악성으로진단하기는쉽지만침윤성암종과감별이어렵다. 관상피내암종을세포학적검사로침윤성관세포암종과감별하기위한여러연구가있었으지만세포학적검사만으로침윤성을결정짓기는불가능하다는결론이대부분이다. 하지만 Bondeson 등 45 은관상구조, 세포질내미세강, 섬유모세포의증식, 기질조직절편이보이면침윤성암종의가능성이높다고보고하였다. McKee 등 46 은기질절편을포함하거나지방세포로침윤하는종양세포가관찰되면침윤성암종으로, Sneige등 47 은기질절편과관상구조가관찰되면침윤성암종의가능성이높다고하였고, Istvanic 등 48 은 rapid cell block을이용하여침윤의유무를감별할수있다고하였다. 최근의연구에의하면양성상피증식 (benign intraductal hyperplasia), 비정형상피증식 (atypical ductal hyperplasia), DICS 와침윤성암종을세침흡인세포검사만으로감별진단하는연구를하였는데, 양성증식성병변만감별이가능하였고비정형상피증식, 관상피내암종과침윤성암종은모두감별할수없었다는결론을내었다. 49 따라서 DCIS의진단은세포소견과조직소견을함께고려해서진단해야하므로세포소견만으로는감별은어렵다. 결론 유방의세침흡인세포검사에서악성을진단하기위한기준으로는높은세포밀도, 비정형성세포, 느슨한배열의세포집단및단일세포성분이있고, 이 4가지의세포학적진단기준에따른확률적접근에따른범주의분류를사용 하여악성, 악성의심병변, 비정형성병변, 증식성병변및비특이적병변으로보고하는방법이추천된다. 비교적유방의세침흡인세포검사에대한경험이많지않은의사라도진단을정확하게할수있는방법이다. 그러나세포학적진단기준을평가할때는반드시변성이없는상태의세포원형이잘보존된검체에서판독하여야한다. 참고문헌 1. Kline TS, Joshi LP, Neal HS. Fine needle aspiration of the breast: diagnosis and pitfalls. A review of 3545 cases. Cancer 1979;44:1458-64. 2. Palombini L, Fulciniti F, Vetrani A, et al. Fine needle aspiration biopsies of breast masses: a critical analysis of 1956 cases in 8 years. Cancer 1988:61;2273-7. 3. Silverman JF, Lannin DR, O'Brien K, Norris HT. The triage role of fine needle aspiration biopsy of palpable breast masses: diagnostic accuracy and cost-effectiveness. Acta Cytol 1987;31:731-6. 4. Sneige N, Singletary SE. Fine needle aspiration of the breast: diagnostic problems and approaches to surgical management. Pathol Ann 1994;29:281-301. 5. Thomas PA, Vazquez MF, Waisman J. Comparison of fineneedle aspiration and frozen section of palpable mammary lesions. Mod Pathol 1990;3:570-4. 6. Page D, Johnson J, Dupont W. Probabilistic approach to the reporting of fine needle aspiration cytology of the breast. Cancer Ctyopathol 1997;81;6-9. 7. Massod S, Fryberg E, McLellan G, et al. Cytologic differentiation between proliferative and nonproliferative breast disease in mammographically guided fine needle aspirates. Diag Cytopathol 1991;7:581-90. 8. Sneige N, Staerkel G, Caraway N, Fanning T, Katz R. A plea for uniform terminology and reporting of breast fine needle aspirates. The M.D. Anderson Cancer Center Proposal. Acta Cytol 1994;12;971-2. 9. Wells CA, Ellis IO, Zakhour HD, et al. Guidelines for cytology procedures and reporting on fine needle aspirates of the breast. Cytology Subgroup of the National Coordinating Committee for Breast Cancer Screening Pathology. Cytopathology 1994:5:316-34. 10. Wang HH, Ducatman BS. Fine needle aspiration of the breast. A probabilistic approach to diagnosis of carcinoma. Acta Cytol 1998;42:285-9. 11. Gong GY, Ahn SH, Park KC, Choe GY, Yu ES, Lee IC. Estrogen receptor analysis in fine needle aspirates and frozen sections from human breast carcinomas. Korean J Cytopathol 1994:5;10-4, 12. Ayata G, Abu-Jawdeh GM, Fraser JL, Garcia LW, Upton MP, Wang HH. Accuracy and consistency in application of a probabilistic approach to reporting breast fine needle The Korean Journal of Cytopathology Vol 18 No 2 / 2007 109
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