대한내과학회지 : 제 83 권제 1 호 2012 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2012.83.1.127 혈관염으로인한혈담낭염이발생한현미경적다발혈관염 1 예 한림대학교의과대학성심병원 1 내과, 2 병리학과 한지숙 1 이성연 1 김형직 1 송영림 1 김좌경 1 홍은영 1 민수기 2 Case of Hemocholecystitis in a Patient with Microscopic Polyangiitis Ji Suk Han 1, Sung Yeon Lee 1, Hyung Jik Kim 1, Young Rim Song 1, Jwa Kyung Kim 1, Eun Yeong Hong 1, and Soo Ki Min 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Hallym University Sacred Heart Hospital, nyang, Seoul, Korea Microscopic polyangiitis (MP) is a systemic necrotizing vasculitis, primarily associated with rapidly progressive glomerulonephritis and alveolar hemorrhage. pproximately 50% of MP cases are associated with gastrointestinal involvement, but rarely do cases involve the gall bladder. We report an unusual case of MP complicated by hemocholecystitis. 62-year-old woman was admitted to our hospital with rapidly progressive renal dysfunction and pneumonia unresponsive to antibiotics. chest CT scan showed bilateral diffuse alveolar consolidation, and perinuclear anti-neutrophil cytoplasmic antibody (p-nc) staining was positive. During the course of hospitalization, the patient complained of severe abdominal pain, and an abdominal CT scan revealed acalculous cholecystitis with hemorrhage. Cholecystectomy was performed, and a gall bladder biopsy revealed fibrinoid necrosis of small arteries without granuloma. Cholecystitis should be considered in patients with unexplained upper abdominal pain and MP. (Korean J Med 2012;83:127-131) Keywords: Hemocholecystitis; Microscopic polyangiitis; Vasculitis 서론현미경적다발혈관염은육아종염증이없는괴사성혈관염으로소혈관을주로침범하는질환이다 [1]. NC-associated vasculitis의한종류로 p-nc와연관성이높아다른혈관염, 주로결절다발동맥염 (polyarteritis nodosa, PN) 과감별시에유용하다. 현미경적다발혈관염은 90% 에서신장침범, 50% 에서폐침범, 50% 에서위장관계, 40% 에서피부를침범한다고알려져있다 [1]. 위장관침범은식도에서항문에걸쳐다양하게발생하나, 담낭염으로보고된경우는 2009년 Juliano 등 [2] 이보고한 1예의경우가있으며, 담낭내출혈이동반된경우는국내외처음이다. 저자들은급속히진행하는신기능악화와항생제에반응하지않는폐렴으로입원하여혈담낭염으로담낭절제술시행후조직검사를통해혈관염 Received: 2011. 4. 5 Revised: 2011. 5. 11 ccepted: 2011. 8. 3 Correspondence to Ji Suk Han, M.D. Department of Internal Medicine, Hallym University Sacred Heart Hospital, 22 Gwanpyeong-ro, 170beon-gil, Dongan-gu, nyang 431-796, Korea Tel: +82-31-380-1500, Fax: +82-31-386-2269, E-mail: everlover7@hallym.or.kr - 127 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 83, No. 1, 2012 - 으로인한담낭염을경험하였기에문헌고찰과함께증례보고하고자한다. 증례환자 : 62세여자주소 : 혈액흔적가래와혈뇨현병력 : 당뇨병성만성신부전환자가내원 10일전부터혈액흔적가래와발열및육안적혈뇨주소로인근병원에입원하여폐렴및요로감염으로치료하던중신기능이급속도로악화되고폐렴호전이없어전원되었다. 과거력 : 당뇨병성만성신부전 ( 타원에서내원한달전시행한혈청크레아티닌은 2.2 mg/dl이었다 ), 고혈압으로약물복용중이었다. 진찰소견 : 내원당시혈압 130/70 mmhg, 맥박수 90회 / 분, 호흡수 20회 / 분, 체온은 36.1 이었다. 급성병색양상을보이나의식은명료하였고, 양하부폐야에서수포음이들렸으며, 양측하지에함몰성부종이관찰되고늑골척추각압통은없었다. 검사실소견 : 말초혈액검사에서백혈구 8,200/uL ( 중성구 67%), 혈색소 8.5 g/dl, 혈소판 314,000/uL이었고, 혈청생화학검사에서혈당 110 mg/dl, UN 74.3 mg/dl, Creatinine 8.5 mg/dl, 총단백질 6.6 mg/dl, 알부민 3.6 mg/dl, 칼슘 8.0 mg/dl, 인 6.3 mg/dl, ST 15 IU/L, LT 7 IU/L, Na 138 meq/l, K 4.4 meq/l, Cl 103 meq/l, total CO2 는 20 meq/l이었다. 요검사에서단백뇨 (2+), 잠혈 (3+), 현미경고배율시야에서요적혈구 > 100/HPF, 백혈구 1-4/HPF, 요적혈구형태이상은 52% 로측정되었으며, 요단백 / 크레아티닌비는 4.48이었다. 면역혈청검사에서 Hs g 음성, anti-hs b 음성, anti-hcv 및 anti-hiv는모두음성이었다. CRP 155.4 mg/dl, C3/C4 101.8/36.36 mg/dl, FN 정상, c-nc 음성, p-nc 양성 (1:160), anti-proteinase 3 (PR3) 음성, anti-myeloperoxidase antibody (anti-mpo b) 는양성 (1:32) 이었다. 방사선소견 : 단순흉부방사선촬영에서양폐하부에서흐림이보였고, 고해상컴퓨터단층활영 (HRCT) 에서양폐첨부및양폐하부에서폐경화및젖빛유리가관찰되었다 (Fig. 1). 복부초음파에서양쪽신장모두 10.5 cm 정도였고, 신실질의에코발생도가증가되어있었고, 당시담낭부종및비후는관찰되지않았다 (Fig. 2). 입원중, 심한상복부통증을호소하여다시시행한복부초음파에서는심한담낭비대와담낭내 3.3 cm 정도의종물이관찰되었고 (Fig. 2), 이종물은복부단층촬영에서고음영으로보여담낭내출혈이의심되었다 (Fig. 3). Figure 1. () High-resolution computed tomography (CT) showed bilateral patch consolidation and ground glass opacity (arrows). () fter treatment for six weeks, consolidation and GGO were markedly improved. - 128 -
- Ji Suk Han, et al. hemocholecystitis with MP - Figure 2. () bdominal sonography at admission showed a normal gall bladder. () Two weeks after admission, sonography revealed two mass-like lesions within a markedly distended gall bladder. Figure 3. bdominal computed tomography (CT) revealed high-density hematoma within the distended gall bladder with diffuse wall thickening. Figure 4. The gall bladder walls were thickened and hemorrhagic, and blood clots were observed within the gall bladder lumen. 기관지경소견 : 좌하엽주기관지로점막의경한충혈외에는특이소견없었다. 수술소견및조직소견 : 복강경적담낭절제술을시행하였고, 수술은성공적으로마쳤다. 담낭은육안적으로비후가심하고, 충혈되어있으며, 담낭내에혈괴가있었다 (Fig. 4). 담낭조직을확인한결과점막내혈관주위로섬유화를동반한괴사및백혈구침윤이보이는혈관염소견을보였고, 육아종은관찰되지않았다 (Fig. 5). 치료및경과 : 입원직후요독증상으로영구적도관삽입 후혈액투석을시작하였고, 혈액흔적가래양은줄었으나여전하였고, 흉부촬영에서흐림이지속적으로관찰되었다. 급속히진행한신기능저하와폐병변으로혈관염의심하여폐병변에서조직검사를할예정이던중혈담낭염이발생하여경피경간적담낭배액술과복강경담낭절제술을시행하였다. p-nc 양성및폐, 신장침윤소견, 그리고담낭조직검사에서의소혈관염소견으로현미경적다발성혈관염을진단하였고, 고용량스테로이드와사이클로포스파미드병합치료를시작하였다. 3주후외래에서추적관찰한 p-nc는 - 129 -
- 대한내과학회지 : 제 83 권제 1 호통권제 623 호 2012 - Figure 5. () Histopathologic analysis of the gall bladder showed small artery vasculitis with fibrinoid necrosis and infiltration of neutrophils. There was no definitive granuloma or eosinophilic infiltration. H&E, 100. () H&E, 200. 1:20으로감소하였고, 6주후에는 p-nc는음성으로전환되었다. HRCT에서폐경화병변은크게호전되었으나 (Fig. 1) 신기능은회복되지않아현재혈액투석중이다. 고찰혈관염은조직학적으로혈관벽에염증을특징으로하는질환으로, 인체의다양한기관에서발생할수있다. 혈관염을정의할때침범하는혈관의크기도기준으로삼기도하는데, 소혈관염은동맥보다작은혈관, 즉세동맥, 세정맥, 모세혈관을침범하는혈관염이다. 하지만혈관의크기와혈관염분류가맞아떨어지는것은아니며소혈관염이중형혈관을침범하기도한다 [1]. 1866년 Kussmaul과 Maier 가처음으로괴사성혈관염에대해기술하면서중형혈관과소혈관에서발생한결절성염증병변에대해결절동맥주위염으로명명하였고, 1950년들어서, Godman 과 Churg이동맥보다작은크기의혈관염의임상적, 조직학적특징을발견하여, 현미경적동맥주위염 이라는독립된질환을분류하여명시하였다. 괴사성혈관염의다른두아형, 베게너육아종증, Churg-Strauss 증후군에대해서도기술하면서위 3개의소혈관염이 PN과는유사하나별개의질환임을주장하였고, 이후 NC의발견과, 연관성으로이주장은현재까지지지되고있다 [1]. 이현미경적동맥주위염은 1994년, Chapel Hill Consensus Conference에서 현미경적다발혈관염 으로바꿔불리우게되었다. 현미경적다발혈관염의발생기전은명확하게밝혀져있진않으나, 면역학적인발견들이이어지면서특정항체가관여하는것으로추정하고있다. 1982년, Davies 는항호중구세포질항체를발견하였고, 1985년, van der Woude가 C-NC 를다시 3년후 Falk가 P-NC를각각처음으로기술하였다. 그리고각각의표적항원이 PR3, MPO임을알아냈고, 혈관염과연관성이높아진단에유용하게쓰이기시작하였다 [3]. 베게너육아종증에대한 NC의양성률은 90% 정도이고, 현미경적다발성혈관염에서는 80%, Churg-Strauss 증후군에서는 70% 정도이다. 하지만 NC, 특히 p-nc는비혈관염질환에서도 PR3, MPO 외에다른호중구내구성물과반응하여가양성을흔하게일으킬수있어 NC 관련혈관염에대해특이도가떨어지나, NC 검사를 PR3, MPO에대한 ELIS 검사와함께시행하면특이도는 98% 정도향상되어진단이더유용해진다 [4]. 현미경적다발성혈관염은폐와신장을가장흔하게침범하는데, 적절하게치료되지않는경우급속진행성사구체신염으로진행거나, 폐출혈로인한급성호흡부전으로사망할수있어주요한독립된예후인자이며, 다른소화기, 피부침범은사망률과큰연관은없는것으로알려져있다 [5]. 환자의경우최근한달사이에악화된신기능의원인으로급속진행성사구체신염을의심할수있으나당뇨로인한만성신부전이악화된가능성이있으며, 적절하게면역요법을한다하더라도신기능회복기대가어려워투석을유지하고, 폐출혈이지속되어면역억제치료를하기로하였다. - 130 -
- 한지숙외 6 인. 혈담낭염과현미경적다발혈관염 - 혈관염에의한담낭염은국내외에서여러보고된바있으며, 담낭내에국한되어발현하기도하고전신혈관염으로발현하기도한다 [6]. 전신성혈관염질환에서는주로는 PN [7], 전신성홍반성루푸스 (SLE) 에서동반하는것으로보고되고있지만, 그외에도국내외에서 Churg-Strauss 증후군, 전신피부경화증환자, 혼합결합조직병에서보고된경우가있다. 담낭혈관염의유병률은 PN 환자에서 1.6-2.7% 에서발현된다고하며 [7], 이중혈관염에의한낭종성동맥류파열로담낭내출혈도보고된바있다 [8]. 하지만현미경적다발동맥염에의한담낭염에대한증례는 2009년 Juliano 등 [2] 이보고한 1예밖에없으며, 국내에서보고된경우가없다. 그리고출혈합병증을동반하기로는국내외처음이다. 급성담낭염의합병증으로담낭내출혈은드문편이며, 대부분이담석과연관되어발생하고, 외상, 종양, 동맥류파열, 간문맥의정맥류파열, 기생충, 항응고제복용및응고장애에의해서발생하는경우도있다 [9]. 혈액투석을하는환자에서다른장기의출혈합병증과마찬가지로요독, 빈혈, 혈소판기능장애, 항혈소판제또는항응고제복용이원인으로담낭내출혈이보고된예가있다 [9]. 하지만이런원인과출혈소인이없이자발적으로발생한출혈성담낭염에대한보고도있다. 출혈성담낭염의진단은복부초음파가가장이상적이며, 담낭비대및담낭벽의비후, 담낭내에에코발생덩이의관찰이특징적이고, 음향그림자는보이지않는다. 담낭혈관염에대한치료는담석이있는경우수술을하는것이일반적이고, PN, SLE, Churg-Strauss 증후군의환자에서발생한비결석성담낭염은수술보다스테로이드등을투약하며호전된경우가많아 [10] 비수술적치료를우선시도해볼수있다. 저자들의증례환자의경우에서수술적치료없이경과관찰하는것을고려해볼수도있었을것이나담낭내출혈이다량있어수술을결정하였고, 혈관염을조직학적으로확인하는데도움이될것으로여겼다. 요 PN에의한담낭혈관염과혈담낭염에대한보고도있으나, 현미경적다발혈관염에의한담낭염및담낭내출혈은저자들이처음으로증례보고하는바이다. 약 중심단어 : 현미경적다발혈관염 ; 혈담낭염 ; 혈관염 REFERENCES 1. Jennette JC, Falk RJ. Small-vessel vasculitis. N Engl J Med 1997;337:1512-1523. 2. Juliano J, Wilson KD, Gertner E. Vasculitisof the gallbladder: case report and spectrum of disease. J Clin Rheumatol 2009;15:75-77. 3. Radice, Sinico R. ntineutrophil cytoplasmic antibodies (NC). utoimmunity 2005;38:93-103. 4. Hagen EC, Daha MR, Hermans J, et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophil cytoplasmic antibodies in idiopathic systemic vasculitis: EC/CR Project for NC ssay Standardization. Kidney Int 1998;53:743-753. 5. Hogan SL, Nachman PH, Wilkman S, Jennette JC, Falk RJ. Prognostic markers in patients with antineutrophil cytoplasmic autoantibody-associated microscopic polyangiitis and glomerulonephritis. J m Soc Nephrol 1996;7:23-32. 6. Chen KT. Gallbladder vasculitis. J Clin Gastroenterol 1989;11:537-540. 7. Fernandes SR, Samara M, Magalhães EP, Sachetto Z, Metze K. cute cholecystitis at initial presentation of polyarteritis nodosa. Clin Rheumatol 2005;6:625-627. 8. Mori M, Kohzaki S, Makino K, et al. Spontaneous intracholecystic hemorrhage due to polyarteritis nodosa. J Comput ssist Tomogr 1998;22:730-731. 9. Lai YC, Tarng DC. Hemorrhagic acalculous cholecystitis: an unusual location of uremic bleeding. J Chin Med ssoc 2009;72:484-487. 10. Shin SJ, Na KS, Jung SS, et al. cute acalculous cholecystitis associated with systemic lupus erythematosus with Sjogren's syndrome. Korean J Intern Med 2002;17: 61-64. - 131 -