대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 부갑상선선종의고칼슘혈증에의한만성췌장염 1 예 울산대학교의과대학서울아산병원내과학교실 정창희 김명환 정지훈 이형준 서동완 이상수 이성구 =Abstract= A case of chronic pancreatitis due to hypercalcemia caused by parathyroid adenoma Chang Hee Jung,.D., yung-hwan Kim,.D., Ji Hoon Jung,.D., Hyung Joon Lee,.D., Dong Wan Seo,.D., Sang Su Lee,.D. and Sung Koo Lee,.D. Department of Internal edicine, Asan edical Center, University of Ulsan College of edicine, Seoul, Korea Hypercalcemia is known to be one of the causes of acute or chronic pancreatitis. Pancreatitis induced by hypercalcemia is a rare malady, but it is clinically important because it can be a diagnostic clue for hyperparathyroidism. In this report, we present a case of a 32-year-old woman who developed chronic pancreatitis due to hypercalcemia that was caused by parathyroid adenoma. She underwent surgical resection for parathyroid adenoma, extracorporeal shock wave lithotripsy, endoscopic intervention for pancreaticolith and an endoscopic pancreatic drainage procedure for pancreatic ductal stricture.(korean J ed 71:S979-S983, 2006) Key Words : Pancreatitis, Hypercalcemia, Hyperparathyroidism, Parathyroid neoplasm 서론 고칼슘혈증과고중성지방혈증이급성췌장염의대사적원인이라는사실은잘알려져있으며 1), 이러한원인이교정되지않으면급성재발성췌장염을거쳐결국만성췌장염으로진행할수있다. 만성췌장염으로완전히진행한시기에는원인제거가이루어진다고해도췌장의구조적, 기능적장애가완전치유되지못하므로, 고칼슘혈증및그원인질환의조기진단은췌장염환자에서임상적으로매우중요한의의를갖는다. 고칼슘혈증에의한췌장염은다양한원인에의해초래될수있는데, 부갑상선기능항진증, 유육종증, 밀크 -알칼리증후군, 갑상선기능항진증, 칼슘제제의과다복용, 비타민 D 과다증, 다발골수종등이그예이다. 이중원발성부갑상선기능항진증에의한고칼슘혈증이가장흔한원인이다 2). 국내에서는부갑상선기능항진증과연관된췌장염의문헌보고가 6예있었는데 5-9), 이중 5예의임상양상은모두급성췌장염이동반된경우였고 5-8), 1예만이만성췌장염이동반된증례였다 9). 저자등은최근부갑상선선종의고칼슘혈증에의해췌관결석이동반된만성췌장염이초래된증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received : 2005. 8. 25. Accepted : 2005. 12. 6. Correspondence to : yung-hwan Kim,.D., Department of Internal edicine, University of Ulsan College of edicine, Asan edical Center, Song-Pa P.O. Box 145, Seoul 138-736, Korea E-mail : mhkim@amc.seoul.kr -S 979 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 - A B igure 1. Abdominal CT findings. (A) Pre-enhancement CT scan shows pancreaticolith (arrow) and parenchymal calcification at the head portion of the pancreas. (B) Post-enhancement CT scan shows dilatation of the main pancreatic duct (arrow). igure 2. 99mTc-IBI scan. It shows a focal hot nodule (arrow) at the right thyroid bed during delayed image. 증례 32세여자가내원 1개월전부터시작되고 7일전부터악화된상복부동통으로입원하였다. 환자는내원 12년전구토를동반하고식사후에악화되고몸을굽히면호전되는상복부통으로한종합병원에입원하게되었는데, 그때급성췌장염을처음진단받았다. 당시금식과수액요법등의보존적치료로증세가호전되어퇴원하였다. 이후로도같은양상의상복부동통으로 1년에 1차례가량총 4회, 병원에입원하여급성췌장염이라듣고치료받은적이있다고한다. 그이후로는상복부동통없이지내다가내원 1개월전음주후발생한같은양상의상복부동통으로복부전산화단층촬영을시행받았고, 그결과췌관결석을동반한만성췌장염의소견을보여, 이에대한정밀검사및치료를위해본원으로전 igure 3. icroscopic finding of the parathyroid gland. It shows cellular proliferation but there is no atypia or mitotic feature (H&E stain, 400). Such histologic findings are consistent with parathyroid adenoma. 원되었다. 환자는 7년전우측요로결석을진단받은병력이있으며 3년전에자연배출되었다고한다. 또내원 8개월전상복부쓰림으로인근병원방문당시위내시경검사를통해십이지장궤양을진단받은적이있다. 흡연은하고있지않았으며, 음주는주 1회한번에맥주 1병정도를 10년간마셨다고한다. 가족력에서는특이사항은없었다. 전신문진에서 1개월간약 7 kg의체중감소와식욕감소이외에특이사항은없었다. 전신신체검사소견에서내원당시의식상태는명료하였고, 혈압은 125/80 mmhg, 맥박은 86회 / 분, 호흡 18회 / 분, 체온은 36.5 였으며급성병색을보였다. 경부는유연하였고, -S 980 -
- 정창희외 6 인 : 부갑상선선종의고칼슘혈증에의한만성췌장염 1 예 - Table 1. Reported cases of pancreatitis associated with primary hyperparathyroidism in Korea Case Age Gender Serum Calcium (mg/dl) Serum i PTH (pg/ml) Clinical feature Parathyroid pathology Kwon, et al Park, et al Lee, et al 7) 6) 5) 15 77 48 14.7 13.2 18.1 2255 * 695 *, 1180.5 Unconfirmed Lee, et al 7) 45 15.3 450 Kwon, et al 8) 54 16.8 651.84 Park, et al 9) 29 12.8 255 Chronic pancreatitis Carcinoma Jung, et al 32 11.0 112 Chronic pancreatitis * : total PTH level, : mmol/l, : death, : for this case, Represented number means the reference number 촉지되는림프절이나갑상선종물은없었다. 복부진찰에서상복부압통이있었으나반발압통은없었고, 장음은정상이었으며, 그외이상소견은관찰되지않았다. 본원에서시행한말초혈액검사에서백혈구 4,800/ mm 3, 혈색소 13.8 g/dl, 헤마토크리트 41.4%, 혈소판 162,000/mm 3 로정상범위였고, 혈청생화학검사에서 AST/ALT 17/12 IU/L, ALP 76 IU/L, 총빌리루빈 0.9 mg/dl, 총단백질 / 알부민 8.0/4.4 g/dl, 총콜레스테롤 165 mg/dl, 중성지방 112 mg/dl, 혈당 98 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl로역시정상이었다. 한편, 혈청칼슘은 11 mg/dl ( 정상치 8.3-10.0 mg/dl), 무기인 2.9 mg/dl ( 정상치 2.5-4.5 mg/dl), 이온화칼슘 5.35 mg/dl ( 정상치 3.9-4.5 mg/dl), 아밀라제 / 리파제 100/ 39 IU/L ( 정상치아밀라제 30-110 IU/L, 리파제 22-51 IU/L) 이었고, 부갑상선호르몬 112 pg/ml ( 정상치 10-64 pg/ml) 이었다. 본원에서시행한복부전산화단층촬영소견에서다발성의췌실질석회화와췌관결석을동반한만성췌장염의소견과함께췌장주위지방조직으로의염증침윤을동반한급성악화소견을보이고있었다 ( 그림 1). 따라서만성췌장염의치료로서금식과적절한수분공급을하고췌관결석의제거를위해내시경췌관괄약근절개술후내시경을이용한췌석제거술을시도하였으나제거가어려워췌외충격파쇄석술을추가로시행하였다. 결석을제거한후에는동반된주췌관협착에대해발룬확장술및플라스틱배액관삽입 (7 r, 9 cm, Willson Cook) 을시행하였다. 만성췌장염의원인으로판단한고칼슘혈증에대해서는원발성부갑상선기능항진증에대한원인을찾기위해경부초음파검사와부갑상선스캔 (99m-Tc IBI scan) 을시행하였다. 그결과경부초음파검사에서우측부갑상선이 3 1 cm의크기로커져있었으며, 부갑상선스캔에서갑상선우엽상부에열결절 (hot nodule) 이관찰되어부갑상선종양이의심되었다 ( 그림 2). 환자는췌장염에대한내과적치료후에상복부동통은호전되었으며내원 18일째우측부갑상선절제술을시행받았다. 제거된부갑상선조직의병리학적소견에서부갑상선선종으로진단되었다 ( 그림 3). 현재환자는약 1년간경과관찰하면서추가적으로 2 회췌관배액관을교체하였으며, 복통의재발없이지내고있다. 주췌관내배액관은약 1년간유치하고제거할예정이다. 고찰고칼슘혈증의원인중원발성부갑상선기능항진증은 0.12% 의낮은유병률을가진드문질환으로알려져있으며 10, 11), 이중약 90% 가부갑상선선종이원인이다. 부갑상선기능항진증은췌장염이외에도요로결석, 대사성골질환, 소화성궤양등의합병증을초래할수있으며, 췌장염을동반하는빈도는과거에는 7~12% 로보고되었으나최근에는 0.4~5% 로그빈도가감소하는경향이다 12, 13). 이는혈청칼슘의측정이일반화됨에따라부갑상선기능항진증이조기진단됨으로써후기합병증인췌장염의빈도가떨어지기때문으로추정된다. 비록부갑상선기능항진증에기인한췌장염은흔하진않지만일단발생하면급성괴사성췌장염으로잘진행하며, 치사율이다른원인에의한췌장염보다높다고알려져있다 14). 따라서췌장염환자가고칼슘혈증을보이거 -S 981 -
- 대한내과학회지 : 제 71 권부록 3 호 2006 - 나급성괴사성췌장염에서혈청칼슘수치가발병 2일이내에감소하지않는다면, 고칼슘혈증에의한췌장염이아닌가의심해보는것이필요하며, 이때고칼슘혈증을초래한원인질환으로반드시부갑상선기능항진증을염두에두어야한다 15). 한가지주의할점은부갑상선기능항진증에의한반복성췌장염환자라도혈청칼슘치가높지않을수가있는데, 그원인은지방변과관계있으며또한지방용해성인비타민 D의흡수장애때문이라한다 4). 이경우부갑상선기능항진증의진단이늦어질수있으며, 혈청칼슘의추적관찰이진단에도움이된다. 본환자에서는음주력이만성췌장염을일으킬정도로심하지않았던점 ( 맥주 1병 /1주, 약 10년 ), 십이지장궤양과요로결석의병력이있었던점그리고췌장염으로추정되는복통이내원 12년전부터간헐적으로있었던점등으로보아해당환자의췌장염의원인을부갑상선기능항진증에의해초래된고칼슘혈증으로추측할수있다. 고칼슘혈증이췌장염을일으키는기전을살펴보면첫째, 오래지속되는고칼슘혈증이췌관내에단백질침전물 (protein plug) 을형성시켜췌액의흐름을방해하고결국에는이것이췌장염을유발시킨다는것이고 16), 둘째, 트립시노겐이트립신으로전환될때칼슘이온이촉매역할을함으로써췌장단백효소인트립신이다량형성되어췌장염이유발된다는것이다 17). 이러한고칼슘혈증에의한기전이외에부갑상선호르몬자체가췌장조직의괴사를유발시키는독성을갖고있기때문이라는주장도있다 18). 본환자에서도췌장염이처음발생했을당시에췌장염의원인을분석하여부갑상선기능항진증을진단하고이에대한치료를조기에시행했다면만성석회화성췌장염으로의진행을막을수있었을것으로생각한다. 부갑상선기능항진증과연관된췌장염의발생시임상증상으로는오심, 구토, 복부통증이가장많은것으로알려져있으며, 그밖에부갑상선기능항진증과연관된질환으로는신장결석이 40% 에서동반되며담낭결석은 23% 에서골질환은 26% 에서신부전은 8% 에서동반된다 2). 원발성부갑상선기능항진증에동반된췌장염을유형별로살펴보면급성췌장염이 35.4%, 급성재발성췌장염이 12.1%, 만성췌장염이 37.4% 이었다 2). 기능항진을초래한부갑상선의병리소견은선종이 67.3%, 과형성증이 10.3%, 악성종양이 9.3% 이었다 2). 국내보고 예는본증례를포함하여만성췌장염 2예를제외하고는모두급성췌장염이었고, 종양의병리소견은 5예가부갑상선선종이었고, 1예가부갑상선암이었으며, 나머지 1예는사망하여병리소견을확인할수없었다 ( 표 1) 5-9). 부갑상선기능항진증과췌장염이동반된경우의근본치료는외과적인부갑상선절제술인데, 부갑상선절제술그자체로인한췌장염이발생할수있으므로주의를요한다. 그빈도는 0.2~9% 로알려져있으며, 이는수술시부갑상선조작에의한부갑상선호르몬의혈중방출로혈청칼슘농도의가파른증가와 calcitonin을분비하는갑상선세포의피로에기인한것으로설명하고있다. 따라서수술후췌장염의발생위험성때문에매일혈청아밀라제를측정하고, 혈청아밀라제가정상화될때까지환자를금식시킬것이추천되고있다 19). 본환자의경우에서처럼반복적인췌장염으로인한주췌관의협착이초래된경우에는고칼슘혈증의원인인부갑상선기능항진증에대한근본치료를시행했다하더라도, 췌관협착에의한췌장염의재발가능성이남아있게된다. 따라서주췌관의비가역적변화가초래되는만성췌장염으로진행하기전에췌장염의근본원인에대한조기진단의중요성이다시한번강조되어야할것으로생각된다. 요약저자등은부갑상선선종에의해초래된고칼슘혈증환자에서동반된만성췌장염이고칼슘혈증에의해초래되었다고추정되는 1예를경험하였다. 부갑상선기능항진증에서의고칼슘혈증에의한췌장염은조기발견을통한원인제거시만성췌장염으로의이행을막을수있다는점, 부갑상선기능항진증의진단자체가어렵다는점, 또한부갑상선기능항진증에서의고칼슘혈증에의한췌장염은급성궤사성췌장염으로잘진행할수있다는점에서고칼슘혈증과함께췌장염이동반되었을경우에는부갑상선기능항진증을의심하여그에대한적절한검사와치료가신속히이루어져야할것으로생각되어문헌고찰과함께보고하는바이다. 중심단어 : 췌장염, 고칼슘혈증, 부갑상선기능항진증, 부갑상샘종양 -S 982 -
- 정창희외 6 인 : 부갑상선선종의고칼슘혈증에의한만성췌장염 1 예 - REERENCES 1) Greenberger NJ, Toskes PP. Acute and chronic pancreatitis. In: Kasper DL, Braunwald E, auci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, eds. Harrison's principles of internal medicine. 16th ed. Vol. 2. p. 1895-1906, New York, cgraw-hill, 2005 2) Sitges-Serra A, Alonso, de Lecea C, Gores P, Sutherland DE. Pancreatitis and hyperparathyroidism. Br J Surg 75:158-160, 1988 3) cahon A. Parathyroidism. Tr Am Therap Soc 34:176-184, 1934 4) Cope O, Culver PJ, ixter CG Jr, Nardi GL. Pancreatitis, a diagnostic clue to hyperparathyroidism. Ann Surg 145:857-863, 1957 5) 권영금, 이문목, 유승호, 강흥선, 김성운, 양인명, 김진우, 김영설, 김광원, 최영길. 급성췌장염이초기증세로출현한부갑상선선종 1 예. 대한내분비학회지 5:141-144, 1990 6) 박은경, 최태열, 김효종, 동석호, 김병효, 이정일, 장영운, 장린. 심한상복부동통을주소로내원한부갑상선종 1 예. 대한내과학회지 45:527-533, 1993 7) 이배진, 원영준, 송영득, 임승길, 김준명, 이현철, 이유복. 급성췌장염으로발현된부갑상선기능항진증 2 예. 대한내분비학회지 12:321-326, 1997 8) 권태헌, 박진홍, 윤설영, 이창렬, 이준호, 최소진, 손성표, 허갑도, 최영식, 박영효. 급성췌장염으로발현된낭성변화를일으킨종격동부갑상선선종 1 예. 대한내분비학회지 13:473-479, 1998 9) 박상현, 김인, 박이내, 김태협, 조영환, 박덕우, 강혜진, 심선진, 신상효, 조창래, 이상수, 이성구, 김명환, 민영일. 부갑상선암의고칼슘혈증에의한만성췌장염 1 예. 대한소화기학회지 39:441-445, 2002 10) Boonstra CE, Jackson CE. Hyperparathyroidism detected by routine serum calcium analysis: prevalence in a clinical population. Ann Intern ed 63:468-474, 1965 11) Boonstra CE, Jackson CE. Serum calcium survey for hyperparathyroidism: results in 50,000 clinical patients. Am J Clin Pathol 55:523-526, 1971 12) Prinz RA, Aranha GV. The association of primary hyperparathyroidism and pancreatitis. Am Surg 51:325-329, 1985 13) Paloyan D, Simonowitz D, Paloyan E, Snyder TJ. Pancreatitis asscociated with primary hyperparathyroidism. Am Surg 48:366-368, 1982 14) ixter CG, Keynes W, Cope O. urther experience with pancreatitis as a diagnositic clue to hyperparathyroidism. N Engl J ed 266:265-272, 1962 15) Rosin RD. Pancreatitis and hyperparathyroidism. Postgrad ed 52:95-101, 1976 16) Layer P, Hotz J, Schmitz-oormann HP, Goebell H. Effect of experimental chronic hypercalcemia on feline exocrine pancreatic secretion. Gastroenterology 82: 309-316, 1982 17) Haverback BJ, Dyce B, Bundy H, Edmondson HA. Trypsin, trypsinogen and trypsin inhibition in human pancreatic juice. Am J ed 29:421-433, 1960 18) Kleppel NH, Goldstein H, Laveen HH. Hypercalcemic crisis and pancreatitis in primary hyperparathyroidism. JAA 192:916-918, 1965 19) Reeve TS, Delbridge LW. Pancreatitis following parathyroid surgery. Ann Surg 195:158-162, 1982 -S 983 -