대한한방내과학회지제 37 권 호 (2016 년 10 월 ) J. Int. Korean Med. 2016;37():70-74 http://dx.doi.org/10.22246/jikm.2016.37..70 손종석, 김은서, 배인숙, 정승현동국대학교분당한방병원한방내과 A Case Report of Traditional Korean Medical Treatment for an Insomnia Patient Taking Zolpidem Jong-seok Son, Eun-seo Kim, In-suk Bae, Seung-hyun Jung Dept. of Korean Internal Medicine, Dong-Guk University Boon-dang Korean Medicine Hospital ABSTRACT The purpose of this study was to report a case of an insomnia patient treated with a traditional Korean medical treatment. The patient had suffered from insomnia for 4 months and had taken medicines such as Zolpidem. We diagnosed the patient as So-yang-in, according to the Sa-sang constitutional medicine. We prescribed medicine with herbs for So-yang-in and applied acupuncture for 9 days, and then we evaluated sleep time, quality, and awakening, based on the patient s statement. The symptoms of insomnia were gradually improved during treatment. Therefore, traditional Korean medical treatment can help insomnia patients sleep well without Zolpidem. Key words: insomnia, Zolpidem, So-yang-in, traditional Korean medicine Ⅰ. 서론 불면증은잠이들기어렵거나, 자다가깨서잠을유지하기힘들거나, 너무일찍일어나서다시잠들지못하기때문에수면의양이나질이불만족스러운것으로, 2013년개정된정신장애의진단및통계편람 판 (Diagnositic and Statistical Manual of Mental Disorder, th ed) 의진단기준에의하면이와같은증상이일주일에적어도 3일이상발생하 투고일 : 2016.08.24, 심사일 : 2016.11.03, 게재확정일 : 2016.11.02 Corresponding author: Seung-hyun Jung 268, Buljeong-ro, Bundang -gu, Seongnam-si, Gyeonggi-do, Korea TEL: 031-302-3727 FAX: 031-710-3780 E-mail: omdjeong@naver.com 고 3개월이상지속되어야불면장애를진단내릴수있다 1. 불면증은일반인구의삼분의일이상에서경험하고이중 21% 는만성불면증으로진행되며, 일차진료환자중에서는유병률이 6% 에이르는흔한질환으로알려져있다 2,3. 불면증의치료는불면증의원인제거와함께비약물학적치료방법을우선적으로고려하며, 약물학적치료로는벤조다이아제핀계수면제 (Benzodiazepine hypnotics), 비벤조다이아제핀계수면제 (Non benzodiazepine hypotics), 멜라토닌수용체효현제 (Melatonin receptor agonist) 등이있으며항우울제, 항정신병제, 히스타민수용체억제제등도불면증에사용되는것으로알려져있다 4. 70
손종석 김은서 배인숙 정승현 한의학적으로는不眠, 失眠, 不睡, 不寐등의병증에속하는데思結不睡, 榮血不足, 陰虛內熱, 心膽虛怯, 痰涎鬱結, 胃中不和의병리를보이며補益心脾, 補血安神, 滋陰淸火, 養心溫膽, 祛痰淸神, 消滯和中하는치법을사용한다. 불면증에대한임상보고는한약치료사례가많으며, 침구치료사례는적은편이다. 그중신경정신과약물복용을중단하면서치료한사례는찾아볼수없었다. 따라서저자는약 4개월간불면증을호소하던환자를한방치료를시행하여불면증치료제인 Zolpidem 의복용중단과더불어증상의호전이있었기에보고하는바이다. Ⅱ. 증례 1. 환자 : 우 숙, 62세, 여성 2. 주소증 : 불면 3. 발병일 : 2016년 1월 일 4. 과거력 1) 고혈압 : 201 년진단받고약물복용하시다 2016 년 3월경중단. 가족력 : 특이사항없음. 6. 현병력상기환자는 1 cm/1 kg의 62세여환으로약 6년전부터간헐적으로불면증상호소하여약물복용한병력이있던환자분으로 201 년 12월경부친상이후 2016년 1월부터상기주소증호소하기시작하여당시부터타병원에서약물치료 (Alprazolam 0.2 mg 1T bid, Escitalopram oxalate 10 mg 1T qd, Clonazepam 0. mg 1T hs, Zolpidem Tartrate 10 mg 1T hs) 하시다 2016 년 4월경부터약물감량 (Escitalopram oxalate 10 mg 1T qd, Clonazepam 0. mg 0.T hs, Zolpidem Tartrate 10 mg 1T hs) 하였으나증상심화되어 2016년 월 16일본원한방내과외래내원하시어치료받으시다집중적인한방치료하기위해 2016년 월 26일본원한 방내과로입원하였다. 7. 검사소견 1) 신체활력징후 (1) 2016년 월 26일 : BP 10/90 mmhg, PR 76회 /min, RR 20회 /min, BT 36.6 2) 일반혈액검사 (1) 2016년 월 26일 : WBC 9.3 10 3 /μl, RBC 4.46 10 6 /μl, Hb 13.1 g/dl, Hct 40.7%, Platelet 317 10 3 /μl 3) 심전도검사 (1) 2016년 월 26일 1 Normal sinus rhythm 2 Normal Axis 8. 체질변증 1) 體形氣像 : 1 cm/1 kg의보통체격으로하체에비해상체가발달한편 2) 容貌詞氣 : 얼굴이타원형이며피부의색택은다소희고, 안광이밝다. 3) 性質才幹 : 언행이시원시원하여자신의생각을잘드러내며, 타인의시선을잘의식한다. 9. 치료방법 1) 한약치료 : 입원시부터퇴원일까지 (2016년 월 26일 ~6월 3일 ) 처방A(Table 1) 를 1일 2첩 3회 (1회 1포 120 cc, 식후 30분 ) 용법으로복용하였다. 또한양격산화탕엑스건조제 4 g을 1일 1회취침전에복용하였다. 食滯痞滿증상으로이틀간 (2016년 월 26일 ~월 27일 ) 독활지황탕엑스건조제 4 g 1일 3회식후 30분에복용하였고, 증상소실후복용중단하였다. 2) 침구치료 : 입원일로부터동방침구제작소일회용 0.20 30 mm stainless steel 毫鍼을사용하여하루 1회手太陰肺經의五兪穴인少商, 魚際, 太淵, 經渠, 尺澤및足太陰脾經의五兪穴인隱白, 大都, 太白, 商丘, 三陰交등에자침후 1분유침하였다. 71
Table 1. Composition of Prescription A Herbal name Herbal medicine Amount (g) 乾地黃 Root of Rehmannia glutinosa Liboschitz 10 枸杞子 Fruit of Lycium chinense Mill 6.6 木通 Stem of Akebia quinata Decaisne 6.6 山茱萸 Fruit of Cornus officinalis Sieb. et. Zucc 6.6 知母 Rhizome of Anemarrhena asphodeloides Bunge 6.6 羌活 Root of Ostericum koreanum Maximowicz Root of Angelica pubescens 獨活 Maxim. f. biserrata Shan et Yuan Root and Rhizome of Saposhnikovia 防風 divaricata Schischkin 4 覆盆子 Fruit of Rubus chingii Hu 4 柴胡 Root of Bupleurum falcatum Linne 4 地骨皮 Rhizodermis of Lycium chinense Mill 4 免絲子 Seed of Cuscuta chinensis Lamark 4 金銀花 Flower bud of Lonicera japonica Thunb 3.3 牧丹皮 Rhizodermis of Paeonia moutan Sims 3.3 連翹 Fruit of Forsythia koreana Nakai 3.3 胡杖根 Root of Polygonum cuspidatum Sieb. et Zucc 3.3 Total 79.6 3) 양약치료 (1) Zolpidem Tartrate 10 mg 1T 1회경구복용 입원기간동안복용중단 (2) Escitalopram oxalate 10 mg 1T 1회경구복용 10. 평가방법 : 환자분진술에의거하여수면시간, 수면의질, 각성횟수등을측정하였다. 11. 치료경과상기환자는본원에내원하기약 4개월전부터불면증을호소하시어타병원에서지속적인약물치료를받으신분으로, 약 1개월전약물감량한이후로증상심화되어 2016년 월 16일본원내과외래내원하시어침치료및한약치료하시다집중적인한방치료위해 월 26일 부터입원치료를시작하였다. 본원내과외래진료시부터복용해온처방A를입원당일부터하루 3회식후에투여하였으며, 취침전양격산화탕엑스건조제 4 g를함께투여하였다. 또한입원당일부터약이틀간은食滯痞滿증세가있어독활지황탕엑스건조제를하루 3회식후에복용하였고증세가호전되어입원 3일부터중단하였다. 환자분진술에의거하면입원당일전날한숨도못주무신상태였고, 입원 2~3일째수면시간은 1~2시간정도로수면양상에큰변화가보이지않았다. 입원 4일째부터수면시간과수면의질이좋아지는변화가있었으며, 입원 6일부터는수면시간이늘어나고, 수면의질이비교적양호한상태가유지되었다. 수면상태의호전과더불어, 함께호소하였던입마름, 상열감, 눈이빠질것같은느낌과이마부위의불편감도함께호전을보였다. 아래는입원일로부터퇴원일까지환자의수면시간, 질, 각성횟수에대한경과이다 (Table 2). Table 2. Progress of Patient s Sleep Time, Quality, Awakening 2 3 4 6 7 8 9 Sleep time [hour (s)] 2 1 7 1 6. 6. 7 Quality (P/F/G)* P P G P G F F G Awakening [time (s)] 1 0 2 0 2 2 0 1 *P : poor, F : fair, G : good Ⅲ. 고찰및결론 불면증은정신과장애와신체질환에서매우흔히나타나는증상이며, 수면장애중가장유병률이높다 4. 불면증은일차적으로발생하는수면장애일 72
손종석 김은서 배인숙 정승현 수도있고여러원인에의해이차적으로도발생하기도하므로, 치료에있어서중요한것은먼저정확한진단을하는것이다. 수면장애의국제분류개정판 (International Classification of Sleep Disorder, 2 nd edition) 에서는 80여개의수면장애를 8개의주요카테고리로분류하였고, 이중불면증은 6가지형태의일차성불면증과 가지형태의이차성불면증으로구분하였다 6. 불면증치료는비약물학적치료와약물척치료로구분할수있다. 불면증의치료에는불면증의원인제거와함께비약물학적치료방법을우선적으로고려한다. 비약물학적치료로는자극조절요법, 수면제한, 인지치료, 이완요법, 수면교육, 수면위생등이있다. 약물학적치료로는벤조다이아제핀계수면제 (Benzodiazepine hypnotics), 비벤조다이아제핀계수면제 (Non benzodiazepine hypotics), 멜라토닌수용체효현제 (Melatonin receptor agonist) 등이있으며항우울제, 항정신병제, 히스타민수용체억제제등도불면증에사용되는것으로알려져있다 4. 증례의환자가복용중이던 Zolpidem 은비벤조다이아제핀계열수면유도제로벤조디아제핀류는아니지만벤조디아제핀수용체에작용하여항불안, 수면, 근이완, 항경련작용을나타내고, 이들작용은중추신경계에서 GABA에의한억제효과를증강시킴으써일어나는것으로생각되고있다 7. Zolpidem 은속효성이며약효의지속시간이짧아전세계적으로임상에서수면제로서흔하게처방되는약으로, 비록벤조다이아제핀계열의수면유도제에비해유해반응이적다고알려져왔지만 Zolpidem 투여후섬망, 악몽, 환각등의중추신경계증상이발생하였다는보고들이지속적으로있어왔다 8. 최근미국식품의약국 (FDA) 은임상연구에서 Zolpidem 을복용한여성에서혈중약물농도가다음날운전등의활동에영향을줄정도로높게나타났다고보고하며여성의경우일일권장복용량을일반제제는 10 mg에서 mg으로, 서방정은 12. mg에서 6.2 mg으로낮추도록제조사에요구했다. 또한남 성의경우에도투여량을절반으로줄여처방할것을권고한바있다 9. 四象醫學에있어수면은소화, 땀, 대변, 소변등의다른소증 ( 素證 ) 과마찬가지로, 체질병증의진단및예후판단에중요한진단지표로사용된다 10. 東醫壽世保元四象草本卷 病變第五統 에의하면太陽人, 少陽人은조용히자야좋고, 太陰人과少陰人은뒤척이면서호흡을크게하면서자야좋다고하였으며, 특히少陽人의경우 能食安寐少陽之吉祥 이라하여少陽人의숙면이좋은임상예후임을기술하고있다 11. 반면, 東醫壽世保元辛丑本 에서는少陽人의불면의원인에대해서특별히언급된바없으나, 少陽人불면환자를裏熱證으로진단하여凉膈散火湯을투여한사례 12,13 와亡陰證에병발된불면증에荊防地黃湯을투여하여증상의호전을보인사례 14 등의임상보고로미루어보아表寒證과裏熱證구분없이불면증이나타날수있음을추측할수있다. 본환자는하체에비해상체가발달한체형에얼굴이타원형이며피부의색택은다소희고, 안광이밝은편에속하였고, 언행이시원시원하여자신의생각을잘드러내며, 타인의시선을잘의식하는점등의體形氣像, 容貌詞氣, 性質才幹으로미루어보아少陽人으로진단하였고, 평소입마름, 상열감등의증세를호소한것을참고하여淸裏熱降表陰하기위한처방A를구성하여 8일의입원기간동안투여하였다. 처방 A는少陽人裏熱病처방인凉膈散火湯 1 에서忍冬藤, 梔子, 薄荷, 石膏, 荊芥를去하고金銀花, 虎杖根, 牧丹皮, 枸杞子, 山茱萸, 覆盆子, 地骨皮, 菟絲子를加하여補陰을강화하였고羌活, 獨活, 柴胡, 木通을加味하여降表陰하므로써表裏의陰淸之氣의升降을모두도와주고자구성된처방이다. 그리고하루 1회복용중인 Zolpidem 10 mg은용량이과하다고판단하여환자분동의하에복용을중단하도록하고, 양격산화탕이少陽人의불면증에유효하다는증례보고 12,13 를참고하여양격산화탕 73
엑스건조제로대체하여경과를살펴보기로하였다. 침구치료는六經辨證에의거하여陽明의태과로인해잠을이루지못하는것으로보아陽明經과표리관계인太陰經脈의五兪穴에자침하였다. 그결과입원 2~3일째수면시간은 1~2시간정도로수면양상에큰변화가보이지않았으나, 입원 4일째부터수면시간과수면의질이좋아지는변화가있었으며, 입원 6일부터는수면시간이늘어나고, 수면의질이비교적양호한상태가유지되었다. 수면상태의호전과더불어, 함께호소하였던주간의손발의식은땀, 입마름, 상열감, 눈이빠질것같은느낌과이마부위의불편감도함께호전을보였다. 본증례는비록 1례에불과하고, 체질진단에서정형화된평가방법을실시하지못했으며, 환자의 Progress 를평가하기에적절한설문방법을적용하지못한점에서한계점이있다. 하지만서양의학의불면증치료제를복용함에도불구하고불면증이심화된병력이있는환자를 Zolpidem 투여를중단하고한방치료를통하여유효한증상의호전을보였기에보고하는바이다. 참고문헌 1. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. th ed. Arlington: American Psychiatric Association; 2013. 2. Ellis JG, Perlis MI, Ncale LF, Espic CA, Bastien CII. The natural history of insomnia: focus of prevalence and incidence of acute insomnia. J Psychiatr Res 2012;46:1278-8. 3. Terzano MG, Parrino L, Cirignotta F, Ferini- Strambi L, Gigli G, Rudelli G, et al. Insomnia in primary care, a survey conducted on the Italian population. Sleep Med 2004;:67-7. 4. Choi HY, Lim WJ. Current clinical practice of insomnia. Ewha Med J 2013;36(2):84-92.. Jang JS, Jung IC, Lee SR. The literature review on the etiologic theory of insomnia. Daejeon university Korean medicine laboratory collected papers 2014;13(1):331-43. 6. American Academy of Sleep Medicine. The international classification of sleep disorders: diagnostic and coding manual. 2 nd ed. Westchester: American Academy of Sleep Medicine; 200. 7. Im DY. Medical Pharmacology at a Glance. 7 th edition. Seoul: Bummoon education; 2013. 8. Toner LC, Tsambiras BM, Catalano G, Catalano MC, Cooper DS. Central nervous system side effects associated with zolpidem treatment. Clin Neuropharmacol 2000;23:4-8. 9. Park KH, Lee JH. Zolpidem, Is it a safe drug for insomnia management?. The Korean J of Internal Medicine 2013;84(6):802-3. 10. Lee HB, Han YR, Han SY, Kim YI, Son KW, Lee MS, et al. Systemic review on the sasang type-specific pathophysiological symptoms of sleep. J of Oriental Neuropsychiatry 201;26(4):337-48. 11. Lee JM. Dongyisusebowon sasang chobongwon. Seoul: Jipmoon; 2003. 12. Kim H, Yang SM, Kim DR. A clinical study of the treatment prescribed yanggyuksanhwa -tang for an insomnia concurred in soyangin with stroke. J of Sasang Constitutional Medicine 2002;14(3):167-73. 13. Kim NH, Kim HM, Lee IH, Shin AS, Gwak JY, Cho SY, et al. A case of chronic insomnia treated with yanggyuksanhwa-tang gamibang. J of Internal Korean Medicine 2009;fal:17-80. 14. Kim OY, Kim IH, Kim HS, Park HS. Case of soyangin insomnia patients. J of Sasang Constitutional Medicine 200;17(1):146-4. 1. Department of sasang constitutional medicine. Sasang constitutional medicine revised and enlarged edition. Paju: Jipmoon; 2008. 74