2014 고혈압 당뇨병교육및상담전문가과정 당뇨병의약물치료 안지현 ( 한서병원 ) 국내당뇨병유병률 2011 (30 세이상성인 ) Total 12.4% 4,006,686 Men 14.5% 2,246,205 Women 10.4% 1,760,481 23.2% 957,113 25.9% 990,260 (Number) Age 60~69 Over Age 70 15.6% 1,105,878 Age 50~59 8.4% 718,345 2.9% 235,089 Age 40~49 Age 30~39 1
국내당뇨병의인지율 Total 72% Men 67.4% Women 78.2% In a younger population of age < 50, 6 out of 10 are unaware of their diabetes. 41.2% 42.3% 75% Age 50~59 Age 30~39 Age 40~49 80.4% Age 60~69 89.4% Over Age 70 인슐린의분비 Harrison s Principles of Internal Medicine, 2011. 2
인슐린의분비 인슐린신호경로 3
당뇨병의분류 1. 제 1 형당뇨병 ( 췌장베타세포파괴에의한인슐린결핍으로발생한당뇨병 ) 2. 제 2 형당뇨병 ( 인슐린분비및작용의결함에의해발생한당뇨병 ) 3. 기타당뇨병 4. 임신성당뇨병 ( 임신중진단된당뇨병 ) * 제 1 형과제 2 형당뇨병분류를위해자가항체 ( 항 GAD 항체등 ) 및혈청 C-peptide 측 정이도움이될수있다. * 진단당시병형이뚜렷하지않은경우잠정적인분류를하고, 이후임상경과및치료 에대한반응을보면서재평가할수있다. 당뇨병의병태생리 식사섭취 말초조직 ( 근육, 지방, 심장, 혈관 ) 간 내인성포도당생성의증가 인슐린 포도당 췌장 인슐린감수성 인슐린저항성 인슐린분비능의장애 4
Beta cell mass 제 1 형당뇨병의진행과단계 (?Precipitating Event) Genetic Predisposition Overt immunologic Abnormalities (multiple Ab+) Progressive loss of insulin release Normal insulin release Glucose normal, Loss of first phase insulin response Overt diabetes C-peptide present No C-peptide Age (years) 제 2 형당뇨병의병인 : 인슐린저항성과베타세포기능이상 유전적취약성, 비만, 운동부족 인슐린저항성 베타세포기능이상 포도당섭취 간의포도당생성 인슐린분비장애 제 2 형당뇨병 5
제 2 형당뇨병 베타세포의유전자결실의분류 (MODY) ATP, adenosine triphosphate; HNF, hepatocyte nuclear factor; IPF, insulin promoter factor 6
당뇨병의진단기준 1. 당뇨병의전형적인증상 ( 다뇨, 다음, 설명되지않는체중감소 ) 과임의혈장혈당 200 mg/dl 또는 2. 8 시간이상의공복혈장혈당 126 mg/dl 또는 3. 75 g 경구당부하검사후 2 시간혈장혈당 200 mg/dl 또는 4. 당화혈색소 6.5% * 2, 3, 4 인경우다른날검사를반복하여확인한다. 당화혈색소는표준화된방법으 로측정해야한다. 정상혈당, 공복혈당장애, 내당능장애 1) 정상혈당은공복혈장혈당 100 mg/dl 미만이고 75 그램경구당부하 2 시간후 혈장혈당 140 mg/dl 미만으로한다. 2) 공복혈당장애는공복혈장혈당 100~125 mg/dl 이다. 3) 내당능장애는 75 그램경구당부하 2 시간후혈장혈당 140~199 mg/dl 이다. 7
혈당 ( 혈액 ) 과요당 ( 소변 ) 의차이 혈당 (mg/dl) 당뇨병 소변에당 ( 요당 ) 이나오기시작 과식 정상 시간 식사시작 당화혈색소 (HbA1c, A1C) 당화혈색소는지난 2~3 개월간의평균적인혈당을반영함. (1) 혈당조절이잘안되거나, 치료방법이변경된경우매 3개월마다측정 (2) 혈당조절이안정적으로목표이내인경우에도 1년에최소 2번은측정 (3) 반면혈당조절이불안정하거나매우철저한혈당조절을필요로하는경우 3 개월보다더자주측정할수있음. 8
당화혈색소와평균혈당간의관계 당화혈색소 (%) 평균혈장혈당 (mg/dl) 6 126 7 154 8 183 9 212 10 240 11 269 12 298 혈당조절의목표 당화혈색소 (%) 공복 / 식전혈당 식후 2 시간혈당 (mg/dl) (mg/dl) 미국당뇨병학회 < 7.0 70~130 < 180 국제당뇨병연맹 6.5 110 140 대한당뇨병학회 6.5 80~120 < 180 9
국내혈당관리의목표도달률 27.9% 43.4% HbA1c < 6.5% HbA1c < 7.0% 당뇨병환자의혈압및지질조절목표 1. 혈압조절의목표 - 수축기혈압 < 140 mmhg, 이완기혈압 < 80 mmhg - 환자의특징이나약물에대한반응에따라이보다목표를낮게조정할수도있음. 2. 혈중지질농도조절의목표 (1) LDL 콜레스테롤 < 100 mg/dl, 심혈관질환이이미있는당뇨병환자에서는 < 70 mg/dl (2) 혈중중성지방 < 150 mg/dl (3) HDL 콜레스테롤남자 > 40 mg/dl, 여자 > 50 mg/dl 10
당뇨병의약물치료 국내당뇨병의치료유형 Oral Hypoglycemic Agents 77% Insulin 11% Nonpharmacologic 1% No Treatment 11% 2011KNHANES. Among the subjects with diagnosed diabetes. 11
경구혈당강하제의주요작용부위 경구혈당강하제의혈당강하효과 약제 단일요법시 A1C(%) 감소 Metformin 1.0~2.0 Sulfonylurea 1.0~2.0 TZD 0.5~1.4 Glinide 0.5~1.5 Alpha glucosidase 억제제 0.5~0.8 DPP-4 억제제 0.5~0.8 (* 동양인에서는 ~1.4) David M, et al. Diabetes Care 2009;32:193-203. * Mohan V, et al. Diab Res Clin Pract 2009;83:106-16. * Chan JCN, et al. Diab Obes Metab 2008;10:545-55. 12
Metformin (Biguanides) Sulfonylureas 13
Glinides (Non-sulfonylurea secretagogues) α-glucosidase Inhibitors 14
Thiazolidinediones (Glitazones, TZDs) Dipeptidyl Peptidase IV (DPP-4) Inhibitors 15
Plasma Glucose (mg/dl) Plasma Insulin (pmol/l) 위장관의 인크레틴효과 의증거 경구당부하검사와이에준하는정맥주사 200 400 150 50 g 포도당 300 100 200 50 100 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 Time (Min) 경구 0 30 0 30 60 90 120 150 180 210 Time (Min) 정주 식사에반응하여생성, 분비되는 GLP-1 과 GIP L-Cell ( 회장 ) ProGIP Proglucagon GLP-1 [7 37] GIP [1 42] GLP-1 [7 36 NH 2 ] K-Cell ( 공장 ) GIP = glucose-dependent insulinotropic peptide; GLP-1 = glucagon-like peptide-1 16
포도당항상성에서인크레틴의역할 McDougall C, et al. Br J Cardiol. 2011;18:130-2. 경구혈당강하제 17
인슐린 (mu/l) 정상적인인슐린분비양상 45 아침점심저녁생리적인인슐린 이상적인기저인슐린 이상적인식후인슐린 30 15 0 06:00 12:00 18:00 24:00 시간 06:00 Polonsky KS. J Clin Invest 1988;81:442 8. Kruszynska YT, et al. Diabetologia 1987;30:16 21. 인슐린치료의적응증 제 1 형당뇨병 제 2 형당뇨병에서식사요법, 운동및경구혈당강하제로조절되지않는경우 임신중의당뇨병 당뇨병성케톤산증 (DKA) 이나고혈당성고삼투압상태 (HHS) 대수술, 감염, 스트레스등인슐린요구량이급증하는경우 18
질병 스트레스호르몬 ( 코티솔, 에피네프린 ) 포도당생성 포도당 지방산 유리지방산 지방분해 포도당섭취 유리지방산 Metchick LN, et al. Am J Med 2002;113:317-23. Smiley D, et al. Insulin 2008;3:152-63. 인슐린요법 작용 췌장베타세포의인슐린분비감소를보충 말초조직에서의인슐린저항성을극복 간에서의포도당신합성을억제 부작용 저혈당 체중증가 간, 신장장애가있어도금기가되지않음 19
인슐린주사법 Pinch-up 기술을사용하여 45~90 도로주사 마른사람이나소아는 45 도로주사하거나짧은주사침이용 인슐린펜의종류 Auto pen BD pen Humalog pen Humulin pen Novolin prepilled pen NovoPen 3 NovoPen Junior InnoLet 20
인슐린의종류와작용시간 기저 (basal) 인슐린 인슐린의종류작용시작최대효과작용지속 중간형 NPH 2-4 시간 4-8 시간 10-16 시간 ( 노보렛 N, 휴물린 N ) 지속형 Glargine ( 란투스 ) 2 시간피크없음약 24 시간 Determir ( 레버미어 ) 2 시간피크없음 18-24 시간 21
식전 (bolus) 인슐린 인슐린의종류작용시작최대효과작용지속 초속효성 Lispro ( 휴마로그 ) 5-15분 1-2시간 3-4시간 Aspart ( 노보래피드 ) 5-15분 1-2시간 3-4시간 Glulisine ( 애피드라 ) 5-15분 1-2시간 3-4시간 속효성 Regular 30-45 분 2-3 시간 4-8 시간 ( 노보렛 R, 휴물린 R ) 22
혼합형 (premixed) 인슐린 인슐린의종류작용시작최대효과작용지속 휴마로그믹스 25 5-15 분 4-8/1-2 시간 10-16 시간 노보믹스 30 5-15 분 4-8/1-2 시간 10-16 시간 휴마로그믹스 50 5-15 분 4-8/1-2 시간 10-16 시간 NPH 70 + Regular 30 30-45 분 4-8/2-3 시간 10-16 시간 NPH 50 + Regular 50 30-45 분 4-8/2-3 시간 10-16 시간 휴마로그믹스 25 : lispro protamine 75% + lispro 25% 노보믹스 30 : aspart protamine 70% + aspart 30% 휴마로그믹스 50 : lispro protamine 50% + lispro 50% 23
취침전중간형인슐린주사 (NPH) 인슐린효과 아침점심저녁취침전아침 취침전지속형인슐린주사 (glargine 또는 detemir) 인슐린효과 아침점심저녁취침전아침 참조 : Glargine (ph 4.0) 은산도가다른인슐린 (ph 7.0~7.8) 과혼합하거나희석하지 않는다. 자가혼합 (self-mix) 인슐린주사 : 중간형인슐린 + 식전 ( 초 ) 속효성인슐린 인슐린효과 * NPH NPH 아침점심저녁취침전아침 * Lispro, aspart, glulisine 등 Premixed 인슐린주사 인슐린효과 ** 아침점심저녁취침전아침 ** 노보믹스 30, 휴마로그믹스 25 등 24
중간형인슐린주사 + 식전 ( 초 ) 속효성인슐린주사 인슐린효과 * NPH 아침점심저녁취침전아침 * Lispro, aspart, glulisine 등 지속형인슐린주사 + 식전속효성인슐린주사 * 인슐린효과 Glargine 또는 determir 아침점심저녁취침전아침 * Lispro, aspart, glulisine 등 인슐린투여용량의조정원칙 3 일간의혈당조절양상을참고로판단 언제투여한인슐린이문제가되는지판단 한번에하나의용량만을조절, 그러나모든값이 200 mg/dl 이상일경우, 1 일 인슐린총량을 0.1 U/kg 씩증량하는것을고려 저혈당을우선적으로교정 25
인슐린펌프치료의장점과단점 인슐린펌프치료의장점철저한혈당조절로인한이득보다생리적인인슐린투여가가능심한저혈당의위험이감소보다유연한정상적인생활이가능 인슐린펌프치료의단점주입중단시당뇨병성케톤산혈증의발생위험저혈당카테터주입구의감염혹은접촉성피부염체중증가 고비용 저혈당의원인 흔한원인 인슐린또는경구혈당강하제의용량과다 식사를걸렀거나식사량이줄었을때 운동을했을때 구토나과음을했을때 숨은원인 신기능저하 : 혈청 creatinine 측정 간부전 : 간기능검사 부신피질기능저하증 급속 ACTH 자극검사시행 : Synacthen 250 μg 정맥주사 (0, 30, 60 분째혈장 cortisol 측정 최고치가 > 18 μg/dl 이어야정상임 인슐린종 (insulinoma) 동반 : 매우드물다. 26
저혈당에대한대책 인슐린또는경구혈당강하제 (SU 먼저 ) 를감량한다. 저혈당증상에대해교육한다. 저혈당발생시 15~20 g의당질섭취를교육한다. 15~20 g 당질 = 꿀한숟가락 = 요구르트 1개 = 오렌지주스나콜라반캔 = 사탕 3~4개 단, 초콜릿은지방성분이많아서열량이높고, 즉각적인혈당상승에는도움이되지않으므로가급적피하도록한다. 부신피질기능저하증이있으면 prednisolone 5~7.5 mg 을아침약으로처방한다. ( 단, 식후고 혈당발생주의 ) 27
말초혈관질환 특징 주로무릎아래혈관침범 동맥의여러분지의광범위한경화성변화 양측하지동시에침범 증상 간헐적파행 둔부와상부넓적다리의동통 발기부전 치료 운동요법 금연 수술요법 Dorsalis pedis artery Posterior tibial artery 28
당뇨병성망막병증 정상 당뇨병 당뇨병성말초신경병증 Singh, N. et al. JAMA 2005;293:217-28. 29
당뇨병성신증 분류 무작위채뇨 (spot collection) (μg/mg creatinine) 정상 < 30 미세알부민뇨 (microalbuminuria) 30~299 현성단백뇨 (macroalbuminuria) 300 검사시소변에서꼭 creatinine도함께측정한다. 치료로는 ACE 억제제나 ARB를투여한다. 기침이생기면 ACE 억제제는 ARB로대체한다. 혈청 creatinine과칼륨 (potassium) 을주기적으로측정한다. 30