THE ATHLETIC HEART 강하고반복적인운동은정상적인심장과구별되는기능적인심장을만들어준다. 이런형태학적인적응은정상심근의변화로간주되고, 이는압력이나용적또는과부하에반응하는심근의변화에의해발생. 이병섭 삼성서울병원스포츠의학센터 THE ATHLETIC HEART 생리적으로심장은심박수와증가된요구량을수축하는펌핑기능으로써유지. 좌심실공간은유산소운동등을통해증가된부피에따라확장된다. 좌심실질량은정상적으로증가. 이는증가된좌심실중격과벽두께의증가때문. 부피와벽두께증가는운동선수들에게있어서운동하는동안증가되는심박출량에의한정상적인반응. THE ATHLETIC HEART 웨이트리프터와노젓는사람같이등척성운동을하는동안에는의미있는과부하가보임. 이는좌심실부피에서의증가없이심근에서의의미있는증가만보임. 운동의형태는잠시동안극도로혈압을올릴수있다. 운동중수축기혈압은 300mmHg 까지도올라간다. 이런선수들은정상인에비해벽이훨씬더두껍다. 생리학적인비대는보통대칭적이다. 비대칭성은병리학적인비대를의심해야함. Findings on cardiovascular examination in athletes 정상심장상태 저항운동 ( 웨이트트레이닝 ) 혼합 ( 근력 / 지구력 ) ( 싸이클, 조정 ) 지구력운동 ( 달리기 ) 압력과부하압력과용적과부하용적과부하 점차적심벽의두께증가심벽의두께와용적증가점차적으로용적이증가하고심벽의두께로용적에비례해서증가 Signs 안정시심박수목정맥압력혈압좌심실크기첨음 (Apex beat) 부종 (Edema) 심음처음과두번째세번째 Findings in athletes 감소또는정상정상정상또는감소증가외측으로이동비정상소견정상가끔발생 ( 생리적반응 ) 네번째 운동선수에서나타날수있음. Cardiac adaptations to chronic exercise 심장음 (Systolic murmurs) 그러나심혈관계평가가필요함빈번히관찰됨 1
EKG( 심전도 ) 훈련된선수의 EKG는 QRS 축의수직이동과증가된 QRS 전압을볼수있음. EKG상에좌심실비대를보이는운동선수중에 15% 정도. 좁은 T wave를가진 ST 분절상승은운동선수에게서 50% 까지보임. 운동선수의 30% 에서는 inverted T 파가보임. 이런 ST 분절과 T파의변화가미주신경을자극하기때문에변화는종종미주신경긴장을제거함으로써정상. 이런변화는규칙적인운동의중단으로해결되기도함. EKG( 심전도 ) 실질적변동성은 EKG 에나타남. 리듬장애뿐아니라전압, 재분극의변화는공통적임. 비정상적인 EKG의요점은상승된미주신경긴장, 감소된교감신경긴장그리고생리학적인비대에의해서이다. 운동선수의안정시 EKG에서주로보이는것은서맥. 때때로 1분에 25박이하로느리게뛰는경우도있다. AV block (1도, 2도, 3도등 ) 도발견된다. 심방부정맥, 유주심방 pacemaker, 접합부리듬, 심방세동등이더높게발생하는것으로보고. The Athlete s Electrocardiogram EKG of an individual with changes characteristic of the athletic heart 12-lead EKG : 심혈관계평가의중요한진단적도구 심박수, 리듬, 전도등이정상적인범위내에서변화가다양함 서맥 : 가장일반적인현상 ( 약 65%) 동성부정맥 (sinus arrhythmia) : 안정시에보이다가운동시대부분사라짐 /70 80% 정도에서나타남 1도 AV블록 : 약 10 33% 보임 2도 AV블록 (Mobitz type I) 약 0.003% 정도 Complete heart block : extremely rare in the athlete Incomplete RBBB : 약 51% 정도 Ventricular hypertrophy : 약 76% 정도 The ECG of 22-year-old professional basketball player demonstrating left ventricular hypertrophy, ST segment elevation, and T wave inversion (arrow) in precordial leads consistent with an athletic heart Electrocardiograph changes seen in athletes ECG finding 정상에서의빈도 (%) 운동선수에서의빈도 (%) 동성서맥 24 50-80 동성부정맥 2-20 14-70 1도방실전도장애 <1 6-33 2도방실전도장애 <0.1 0.1-10 3도방실전도장애 <0.001 0.02 심방세동 0.004 0.06 심실조기수축 (> 5 per hour) 43 33 심실성빈맥 6.5 0 좌심실비대증 (on ECG) <0.1 14-85 재분극이상 (ST 분절상승 ) 2 40-100 2
Echocardiogram 훈련된선수혹은엘리트선수의심장초음파는다양할수있음. 경쟁스포츠의선수들은평균 46% 정도의좌심실질량증가. 좌심실이완기말용적은유산소운동을하는선수들에게있어서약 10% 정도증가, 좌심실용적은약 33% 정도가증가. 좌심실중격과후면벽두께는종종남자선수에게서증가되어있지만여자선수에게서는보이지않음. 대부분의경우벽두께는보통 13mm보다크게두꺼워지지는않음. 중격과후면벽두께의비는보통 1.3:1보다적음. 14-16mm의벽면두께와 1.3:1 보다큰비율은애매한상태로나뉘고이를위해강렬한운동을하여야한다. Echocardiogram 좌심실비대는강렬한컨디셔닝의초기에발생할수있음. 그리고운동 1주일후에발생하기도함. 반대로디컨디셔닝은좌심실질량을줄일수있음. 이는빠르면운동을중지한지 1주일후부터발생. 디컨디셔닝후의심장초음파는좌심실벽두께에서의비정상적인증가가있는운동선수와구별할수있게해준다. 디컨디셔닝을통한의미있는좌심실비대가이뤄지지않는것은병리학적인비대로보임. Palpitations Palpitations 심계항진은강력하거나빠른심장의박동의불쾌한의식으로특징되어지는흔한증상이다. 이것은정상보다느리거나이소성박동들, 서맥, 또는빈맥과같은심장리듬장애에의해일어난다. Careful history-taking은부정맥을특징짓는데도움이될수있다. 짧은시간동안지속하거나 skipped 또는 floppy sensation 으로묘사되는일들은대게고립성조기박동때문이고대부분양성이다. 안정시에해결할수없는빠른심장박동의느낌또는설명되지않는빠른맥박의기록은상심실성빈맥, 심방조동, 심실빈맥, 또는심방세동과같은현저한빈맥을예고할수있다. 검사는일반적으로전도이상이나조기흥분의유무를평가하기위해심전도를포함한다. 운동부하검사는운동유발성부정맥을다시나타나게하는데가치가있다. 잠재적으로고질적이지만대게치명적이지않은운동유발성빈맥의형태는우심실유출로부정맥, 전기생리학검사에의해평가되는양성형태의심실성부정맥, 그리고 transcatheter ablation을처리할수있다. 심장 Loop-cycle recorders와 practice-site telemetry로관찰한심장이상은부정맥으로발견할수있고게다가만약부정맥이충분히통제되거나적당한치료로중단된다면부정맥을판단할수있다. 빈맥이관찰되는선수 Two ECGs of a 34-year-old competitive bicyclist with history of recurrent lightheadedness and palpitations with exercise. 운동시만빈맥 신체검진과병력청취 안정시빈맥 운동부하검사 홀터모니터링 A, at rest; B, during exercise, demonstrating runs of V-Tach 부정맥관찰정상소견양성 : 빈맥관찰음성 : 빈맥없음음성 : 빈맥관찰적절한치료필요구조적이상배제위 ( 심초음파검사필요 ) 해심초음파시행적절한치료필요재검사빈맥이부정맥홀터모니터링으로인한것이아님을확인 적절한시료시행 Clinical approach to the athlete with palpitation 3
Treatment of cardiac arrhythmias that have a regular heart rate Treatment of cardiac arrhythmias that have a irregular heart rate 진단 (Diagnosis) 원인 (Underlying cause) 치료 (Treatment) 운동권유 (Sports participation) 동성빈맥근심, 열, 빈혈, 갑상선중독증상심실성빈맥원인이상, WPW 증후군약, 담배, 카페인 근조직이상을배제하고원인치료 발살바방법, 경동맥동마사지, 베라파밀, 아데노신 WPW 증후군 심방심실우회로 약물 ( 칼슘채널차단제 ), 프레카이니트, 퀴니딘, 비정상우회로를수술적으로제지 동성서맥생리적현상, 급성심근경색, 갑상선기능저하증저체온증, 동심방결절질환 무증상시에는치료가필요없음. 증상이있을시에는기저질환치료 심방조동 심장의구조적문제 베타차단제, 칼슘길항 제, 기타심질환제제, DC cardioversion 제한없음 증상이조절이되거나구조적이상이없는선수는제한없음 20 년이상운동을하였으며심장에구조적문제가없다면심계항진, 빈맥시에는검사를시행한뒤모든경기스포츠에참여가능 생리적현상이거나기저질환이치료된후라면모든스포츠참여가능심장에구조적문제가없고심박동리듬이약물치료로조절된다면저강도스포츠에참여가능 3-6개월동안조절이잘되면모든경기참여 진단 (Diagnosis) 원인 (Underlying cause) 치료 (Treatment) 운동권유 (Sports participation) 심방세동 갑상선중독증, 술, 마약, 심근허 디곡신, 베라파밀정주, 베 구조적심장질환이없다면 혈, 심장막염, 디곡신 타차단제, 기저질환치료, 운동중심실의박동수가동 전기적심율동전환요법 성빈맥의기대치만큼의운 동을할수있다. 만약구조적인심장질환이있다면병변에따라달라진다. 만약항응고제를복용중이라 면출현위험성이있으므로격투성스포츠는하지말아야한다. 심실조기수축 없음 (50%), 스트레스, 카페인, 적절한원인치료 증상과구조적심잘질환이 수면박탈, 술, 하혈, 디곡신, 심근 없다면선수는모든활동에 질환, 혈중칼륨농도감소 참여가능하다. 그러나운동 으로인하여심장박동이나빠지거나구조적심장질환이있다면저강도스포츠만허용 심실성빈맥 전반적으로구조적문제. 대게 심장전문의의진료가필요 구조적심장질환이없다면 6 허혈성심질환, 심근질환, 대사장 하며심장도관술과전기생 개월동안운동을금지한다. 애, 약물독성, 지연된 QT 증후군 리학검사가필요할수도 구조적심장질환이있다면 있다 재발이없는저강도운동을 권한다. Syncope 실신은갑작스러운짧은기간동안의식소실이고이후에완전한회복. 실신은대게갑작스러운뇌혈류감소의결과로발생. 종종, 저혈당증, 발작, 또는드물게저산소증과같은것들은실신의원인. 장기적재발성실신은대게양성원인을가지고있다 : 그러나, 짧은기간동안재발성실신은기질성심장질환의증가된가능성을가지고있다. 심한더위에서극도의신체활동은탈수증과발열을유발할수있고그에따른의식소실을유발할수있다. 그러한상황에서운동선수의탈수와체온의상태평가는의무적임. Syncope 이러한운동선수들은탈수와신체냉각을천천히개선한다. 신체검사중에가슴불편과관계된실신과심계항진증은있을수있는심장의실신원인을위해서더많은조사가요구된다. 심장초음파는젊은운동선수평가에서가치있는진단적방법이다. 왜냐하면이것은심근질환검사에유용하다. 24시간홀터검사는부정맥을찾는데유용하다. Tilt-table 검사는설명되지않는실신을갖고구조적심장병의증거를갖고있지않은운동선수에게신경심인성실신을진단하는데유용할수있다. Syncope 비정상적 tilt-table table 검사로부터얻어진결과들을해석하는데있어서주의가필요하다. 왜냐하면단련된운동선수들은높은미주신경긴장때문에가양성의결과를가질수있다. 운동검사는자주운동 (stress echo) 전과바로직후심전도와결합되거나심장근육스캔과결합된다. 그리고운동검사는관상동맥질환과변칙의관상동맥검사에사용될수있다. 부정맥성우심실이형증의위험을가지고있다고생각되는운동선수들에서 MRI 검사는진단적일수있다. 부정맥평가를위한전기생리학적연구들과관상동맥평가를위한 cardiac catheterization 은순환기내과최고전문의에의해판단되고적절히선택된선수에서유용한진단적정보를제공할수있다. 기립경사검사 (Head-up Tilt Test) 실신의병력이있는운동선수는검사를시행해보아야함 4
Causes of heart murmurs 심잡음 잡음이들리는시기수축기이완기지속기 원인정상혈류에의한잡음대동맥경화증대동맥협착증비후성심근병증폐동맥협착증심방중격결손심실중격결손승모판폐쇄부전대동맥판막폐쇄부전승모판협착증대동맥축착증동맥관개존증 정상혈류 수축기잡음 임상평가와심초음파검사 비정상혈류 심장전문의의뢰 이완기잡음 Clinical approach to the athlete with a heart murmur Chest Pain 운동중가슴통증과압박의느낌은 ( 고강도운동으로인하여호흡이짧아지는것과관련한불편감과는다른 ) 심근허혈평가를필요로하는비정상적인증상이다. 병리학적기전은혈류부전으로인한관상동맥혈액공급부족이나심근비대로인한불충분한혈류량으로인한혈액공급량과요구량의불일치이다. 이증상이발생하는일반적인위치는흉골하부와명치전부위에걸쳐나타난다. 드문경우, 목과팔의긴장감, 또는운동과함께증가하는아래턱의불편감이발생한다. 35세이상운동선수의경우관상동맥질환의평가를위해지구력검사, 핵또는스트레스심장초음파검사가필요하다. 젊은운동선수의경우심근질환 ( 비대성심근병증 ) 과관상동맥이상은가슴통증에검사에대한서로다른진단이추가되어야한다. Comparison of clinical features of chest pain of cardiac origin and chest pain referred from the thoracic spine 양상흉추로부터연관통증심근경색 연령 모든연령, 특히 20-40대 더많은연령으로나이가많을 수록가능성이높다 손상의과거력 가끔 없음 부위와방사통 통증의형태 악화요인 완화 연관된상태 흉추, 척추옆, 상지, 옆가슴, 앞쪽가슴, 흉골하, 장골능선둔통, 쑤심, 예리한통증, 운동, 부위, 체위관련되어강도변함, 급격히발생되고소실됨 심호흡, 흉관자세를움직임, 특별한운동으로몸을구부리거나털석앉음, 계단을오름, 몸을들어올림, 오래눕거나앉음흉추를똑바로유지함, 누움, 등에딱딱한압력을가함 ( 벽에기대는것 ) 만성적인나쁜자세, 컴퓨터를하거나자판을오래사용하는자세를유지하는일 흉골뒤, 흉골옆, 턱, 목, 내측상지, 명치부위, 견갑간부 조이는듯함, 기계에끼는듯함, 타는듯함, 천천히일어나고천천히소실됨 운동, 활동, 과식, 추운곳에노출, 스트레스, 감정 휴식, 니트로글리세린투약 심장위험요인이있는가족력, 비만, 흡연, 호흡곤란, 오심, 구토, 창백함, 피로함, 발한 흉통 병력청취와신체검사 SUDDEN CARDIAC DEATH(SCD) 안정시심전도검사 심장돌연사는목격이되거나혹은되지않는자연사로정의됨. 비정상 정상 이는급성심정지가건강한성인에게서 6 시간이내에 적절한치료필요 운동부하검사양성 음성 갑자기발생하는경우에생길수있다. 그밖에는운동선수에게있어서심장돌연사의시간, 즉운동후 1시간정도에발생하는지에따라정의. 운동부하검사에서위양성이의심되는경우관상동맥조영술과 thallium 스캔검사를위해심장전문의에게의뢰예 ) 35게이하운동선수 심장원인이아님을확인하고다른원인을찾아야함 Clinical approach to the athlete with chest pain of suspected cardiac origin 5
2003년 6월, 카메룬대표팀멤버로컨페더레이션스컵에참가한비비안푀콜롬비아와의 4강전서갑작스럽게쓰러졌다가사망 신영록은지난 2011년 5월 K리그에서벌어진이사고는신영록이경기종료직전슈팅을시도했고이후갑자기의식을잃고그라운드바닥으로쓰러짐. 2007년 8월, 헤타페와의홈경기에서세비야의미드필더안토니오푸에르타갑자기그라운드에힘없이쓰러졌다가사망 토트넘과볼턴의 2011-12 잉글리시 FA컵 8강에서도예기치못한사건이벌어졌다. 볼턴미드필더파브리스무암바 (24) 가전반 41분돌연고통을호소하며그라운드에쓰러짐. SUDDEN CARDIAC DEATH(SCD) Epidemiology 운동선수에게있어서심장돌연사는비극적인사건. 가족, 지역사회, 의료기관에큰영향을줌. 농구선수, 올림픽금메달스케이터, 장거리달리기선수와건강옹호자들에게흥미와논쟁을제공. 스포츠와연관이있는심장돌연사는고연령, 지나친훈련하는선수들, 어린엘리트선수들, 학생선수들모두를포함하여발생. 운동선수에게심장돌연사의기원은경쟁스포츠의강도에의한영향. 고강도운동은심정지의강력한유발요인을제공할수있다. 농구, 축구, 미식축구같은스포츠가어린선수들에게심장돌연사의가장높은유병률을보임. 모든심장돌연사의공통분모는치명적인부정맥으로부터기인하는전기적불안정의증가. Epidemiology 심장돌연사의예측사망위험도는고등학교와대학선수들사이에 1/10000, 1/30000명으로나타남. 운동선수들중 1년에약 50명의심장돌연사가발생하고남자선수에게서조금더많이발생. 심장돌연사는나이에따라증가. 조깅과같은심한운동을하는노인들의심장돌연사예측사망위험도는 1/15000-18000. Sports engaged in at the time of sudden death in 134 young competitive athletes 6
Hourly distribution of sudden death in the 127 competitive athletes Causes 두개의주요나이그룹에따른운동선수에게서발생하는심장돌연사의원인은다르다. 35세이하의그룹에서는모든심장돌연사의 40% 가비대심근병증에서생긴다. 이런사망의 10% 정도는특발성좌심실비대에서생기고, 이는설명되어지지않는심장질량의증가와비대심근병증을위한기준을충족시키지못하는것으로정의된다. 심근염, 확장심근병증, 부정맥유발성우심실이형증을포함하는심근의질환은 8% 정도로설명된다. Causes 대동맥파열, 선천성 long QT 증후군, 승모판탈출증, 사코이드증, 대동맥판협착, 죽상경화판관상동맥질환등은빈번하지않게발생. 35세이상의그룹에서는급성심장사의 75% 가관상동맥질환에의해서발생. 승모판탈출증, 비대심근병증, 후천성심장판막질환등은빈번하지않게발생. Causes of sudden death of cardiac origin of athletes under the age of 35 years 흔한원인비후성심근병증선천성관상동맥기형대동맥파열 ( 예, 말판증후군 ) 덜흔한원인 심근염승모판탈출증대동맥협착증부정맥유발우측상실형성이상전도장애, WPW 증후군 QT 지연증후군심근병증관상동맥질환 Causes of sudden cardiac death in athletes Cardiac morphologic findings at autopsy in competitive athletes who died suddenly. A, Hypertrophic cardiomyopathy showing asymmetric hypertrophy of the ventricular septum (VS) with respect to the left ventricular free wall (FW) in the presence of a small cavity. Ao indicates aorta; LA, left atrium; RV, right ventricle; and MV, mitral valve. B, Histologic section of the left anterior descending coronary artery (right) and a branch (left) showing severe (>95%) crosssectional luminal narrowing by atherosclerotic plaque (Movat stain, x31). C, Histologic section of right ventricular wall showing islands of myocytes within a matrix of fatty and fibrous replacement, characteristic of arrhythmogenic right ventricular dysplasia; mononuclear cells are also evident (hematoxylin-eosin, x63). 7
Hypertrophic Cardiomyopathy 비대심근병증은심장근육의질환으로다양한방법으로나타남. 비대심근병증의예측유병률은약 1/500. 유전적인경향을가지고있지만모든인종에게있어서그런것은아님. 분자연구에서이질환의이질성을밝힘. 이는심장근절에서의변이에의한것으로밝혀짐. 좌심실의세포형태는파괴하는성질을지님. 심근세포는무질서하게배열되어있고기이한형태를보임. Hypertrophic Cardiomyopathy 좌심실벽면두께는다양한형태로보임. 중격을포함하여좌심실비대는비대의우세한형태이다. 좌심실벽면두께는 13-15mm정도로약간증가되어있을수도있고 ( 정상은 12mm 이하 ) 심장에질병이있는경우 30mm이상증가할수도있음. 훈련된선수에게서정상적으로좌심실비대가된것을병적으로약간증가되어있는것과구별하기는다소어려울수있다. 일반적으로벽면두께가 13mm이상인경우는잘훈련된선수에게서도매우드물다. 오직노젓는운동을하는선수에게서만보이게된다. 이는좌심실공간의확장과연관이있음. 좌심실유출로폐쇄는보통비대심근병증과연관이있음. Normal Heart (left) and a Patient with Hypertrophic Cardiomyopathy (right) Hypertrophic Cardiomyopathy 비대심근병증을가진대부분의선수들은증상이없음. 어떤선수들은가벼운두통, 실신, 숨이차는증상, 가슴통증을호소하기도한다. 탈수를야기시키거나혈관확장을야기시키는것과같은좌심실충만시갑작스러운변화는좌심실충만량을감소시킬수있다. 이는좌심실유출로폐쇄를증가시키고혈압에서의갑작스런감소를가져오는데이런것들이가벼운두통이나실신을가져올수있다. 좌심실벽의뻣뻣함은좌심실충만압을증가시켜서호흡곤란을야기하기도한다. 커다란좌심실질량의요구량은관상동맥혈류량의공급보다많기때문에혈압을올릴수있고가슴통증을유발시킬수있다. 비대심근병증의임상적소견은급성심장사일수있다. 비대심근병증의사망률은청소년에게서약 2-4%. Marfan Syndrome 말판증후군은운동선수들의삶을위협하는결합조직의유전적인질환이다. 모든경기에서약 1:10000 이이질환으로고통을받는다. 그러나이비율은스포츠참여자간에서증가하고있는추세이다. 말판증후군은어렸을때보이는특징은키가크고, 심장과눈그리고골격근의변화가계속보인다는것이다. 이질환은어린선수들에게특히위험하다. 혈관이나심장판막과필수적인심장구조가약해진다. 대부분의파국적 event 중의하나는운동을통해가져올수있는대동맥박리와같은질환이다. 8
Marfan Syndrome Coronary Artery Abnormalities 관상동맥의이상은주로급성심장사를일으키는비정상적인관상동맥에서시작되고이것은부검을통해알수있다. 이런선천적인비정상은운동선수들에게있어서호흡곤란이나가슴통증, 혈압등으로나타날수있다. 그러한통증은평가를통해알수있다. 심장초음파는때때로좌측관상동맥의시작을보여주고초음파창이만족스럽다면우측관상동맥도보여준다. Coronary Artery Abnormalities 이상동맥은두가지형태일수있다. 좌측관상동맥으로 right sinus of valsalva가오거나우측관상동맥으로 left sinus of valsalva 가오는경우이다. 이상동맥은종종구멍처럼보이고오름대동맥과허파동맥사이에서갑작스럽게구부러지기도한다. 운동중의허혈반응은좁은혈관로때문에또는관상동맥이동맥과허파동맥사이를횡단함으로써충돌하면서발생하기도한다. Normal coronary artery anatomy Abnormal coronary artery anatomy Coronary Artery Abnormalities 다른관상동맥이상은 Hypoplasia, aneuryam, 좌측주요관상동맥의 acute angle take-off를포함한다. 죽상관상혈관질환의유병률은나이에따라올라간다. 이질환은콜레스테롤의형태에따라, 그리고혈관내의플라크에따라특징지어진다. 혈액순환에서공급과요구량이맞이않으면허혈반응이나부정맥반응이생길수있다. 운동중에생기는갑작스런플라크파열은급성관상동맥폐색, 급성심근경색, 심장돌연사를가져온다. 그런사망은고등학교또는대학선수들에게거의없다. 죽상관상혈관질환이초기에보이면원인에대해규명을해야한다. 여기에는가족력, 고콜레스테롤레미아등이있다. Arrhythmogenic Right Ventricular Dysplasia(ARVD) 부정맥유발성우심실이형증은상대적으로심근증을유발시키지는않는다. ( 북미 ) 그러나급성심장사의주요원인이되기도한다. ( 이탈리아 ) 이질환은지방침윤과우심실의섬유증에의해나타난다. 그러나가끔씩좌심실에서도보인다. 이런침윤은우심실또는많지는않지만좌심실기능이상을가져오기도한다. 이런질환을가진운동선수는부정맥이있을수있다. 특히 LBBB등이보인다. 진단이때로는어려울수있다. EKG에서비정상적인 T 파가보이기도한다. 거의그렇지는않지만 epsilon wave가이런질환의징후로보이기도한다. EKG가우심실확장과기능부전을설명못한다면 MRI가대신쓰일수있다. 9
fatty replacement of cardiac muscle within the right ventricular wall Abnormalities of the Cardiac Conducting System Wolff-Parkinson-White(WPW) syndrome 은심장전도장애의비정상적인모습이다. 새로운전기자극로는빈맥을일으키고드물게급성심장사를일으키기도한다. 전도장애는상대적으로정상인에게 0.15-0.20% 의영향을준다. 그리고이것은심장돌연사의매우작은위험율이다. (0.1% 이하 ) 안정시 EKG 는불필요한 QRS complex upstroke 를가져오는데그것이델타파이다. 매우다양한증상, 즉심계항진이나가벼운두통, 실신등을경험하는경우도있다. 심장돌연사의기전은심방세동의발전에의해서그리고심실세동의발전에의해서이다. WPW syndrome을가진운동선수는 24시간부정맥검사를해야하고운동검사를해야한다. An ECG of a 17-year-old asymptomatic high school lacrosse and football player with Wolff-Parkinson-White syndrome type B. Note the short PR interval and delta wave (arrows). Abnormalities of the Cardiac Conducting System Long QT syndrome은선천적으로비정상적인시스템을가지고있고심장돌연사의높은위험도와연관이있다. Long QT syndrome 에서발생하는대부분의위험한부정맥은스트레스, 신체활동시발생한다. 선천적 long QT syndrome은세가지유전자의돌연변이로정의된다. 각각심장이온채널을포함한다. QT 간격이상은컨디션에따라다를수있다. 또한약물 ( 부정맥, 항생제, 항우울제등 ) 뿐아니라저칼륨혈증, 저마그네슘혈증에의해서도나타난다. 선천적인증후군으로써지연된재분극은 polymorphic tachycardia 토사데디포인트, 그리고급성심장사를야기시킬수있다. Aortic Rupture 대동맥의벽약화는말판증후군또는 cystic medial necrosis로부터야기되기도한다. 이것은대동맥류와대동맥의갑작스런파열등을야기시키기도하는데이는급성심장사의원인이되기도한다. 말판증후군을가진운동선수는긴손가락, 척추측만, 머리보다큰 wingspan, ectopic lens, elevated hard palate 등과같은 skeletal 결함을가지고있다. 심장초음파는승모판탈출증, aortic root dilation, 대동맥역류등을볼수있다. aortic root dilation의기전은 cystic necrosis이다. 이는대동맥의잠재적인파열과약화를가져온다. 경우에따라심장소견이골격근소견없이보일수있다. Mitral Valve Prolapse 승모판탈출증은주로일반인에게서발생하지만가끔씩급성심장사로가는경우도있다. 승모판탈출증을가진대부분의선수들은대부분통증이없다. 경우에따라선수들은가슴압박혹은통증, 심계항진, 가벼운두통, 호흡곤란등을느끼기도한다. 신체검사를하는경우 midsystolic click과 systolic murmur가들린다. 뿐만아니라 moderate-sever 승모판역류나호흡곤란의증상을가진환자는평가가요구되어진다. 선수가실신, 급성심장사의가족력, 운동중가슴통증, moderate-sever 승모판역류등이있다면제한된운동참여가권고되어진다. 10
Myocarditis 급성심근염은전염될수있는염증반응이다. Coxsackie B virus 50% 이상을야기시키지만, 다양한병원체들에의해서도야기된다. 호흡곤란, 좌위호흡, 기침, 운동불내성등이나타나기도한다. 그런증상들이나타나면구토, 열, 메스꺼움, 설사, 근육통등과같은바이러스성질환의통증이나타나종종힘들게만든다. 그러나많은사람들이무증상이고심장돌연사는오직징후에의해서만나타난다. 심근염은염증반응이고부정맥반응을야기시킬수있는불안정한상태이다. 26 th Bethesda Conference Guidelines for athletic participation for selected cardiovascular abnormalities 심혈관이상비대심근병증 관상동맥이상 부정맥유발우심실형성장애 배제가이드라인약의복용유무, 증상유무, 심질환제세동기이식여부에상관없이낮은강도의스포츠를제외하고대부분의경쟁적인 / 비경쟁적인스포츠에서제외됨모든경쟁적인스포츠활동에참여할수없다. 수술을하고운동부하검사후 6개월뒤에운동을고려모든경쟁적인스포츠경기에서제외됨 승모판탈출증부정맥관련실신, 승모판돌출증이나돌연사의가족력, 부정맥, 중증도- 중증승모판역류시운동에서배제말판증후군접촉성스포츠에서배제대동맥류와뚜렷한대동맥확장증시모든접촉성스포츠제외그밖에는격년제로심초음파를하며저강도스포츠참여가능지연 QT 증후군모든경쟁적인스포츠경기에서제외됨 심근염 WPW 증후군 관상동맥질환 최근 6개월이내심근염이있었던운동선수는모든경쟁적인스포츠경기에서제외됨전기생리학검사를포함하거나포함하지않은모든검사에서정상소견이보이면모든스포츠활동에참여가능심박출량, 운동허용량, 운동으로유발하는허혈, 부정맥, 심혈관조영술에서심각한관상동맥협착의유무를우선파악 Other Causes 심장질환의진단을위한검사 심장판막질환 - 대동맥협착 - 대동맥역류 - 승모판협착 - 승모판역류 선천성심질환 - 심방중격결손증 - 심실중격결손증 심장진탕증 진찰 심전도 심전도 핵의학검사 운동부하검사 심장핵의학검사 심초음파검사 심혈관조영술 심혈관조영술 운동부하검사 왜운동부하심전도검사를시행하는가? 심혈관기능평가 - 최대산소섭취량 - 심폐체력분류 - 운동프로그램의평가 - 운동처방 왜운동부하심전도검사를시행하는가? 허혈성관상동맥질환진단 - 가슴통증 / 호흡곤란 / 실신 / 가슴두근거림의원인진단 - 관상동맥질환의평가 - 관상동맥우회술 / 풍선성형술 / 스텐트삽입후의심장기능평가 - 관상동맥질환의예후및질환의정도평가 - 심장재활운동프로그램전평가 - 약물의효과평가 11
왜운동부하심전도검사를시행하는가? 부정맥및실신평가 - 부정맥환자의평가 - 운동시잠재적으로발생할수있는부정맥진단 - 운동선수의부정맥진단 - 운동과관련된실신평가 운동부하심전도검사의절대적금기사항 급성심근경색 (2-6일이내 ) 불안정형협심증 조절되지않는부정맥 조절되지않는심부전 급성심근염또는심낭염 급성폐색전 심부정맥혈전증 운동부하심전도검사의상대적금기사항 Contraindications to exercise testing 좌주관상동맥협착 중등도협착성판막질환 전해질이상 고혈압 ( > 수축기 200 / 확장기 110mmHg mmhg) 서맥성또는빈맥성부정맥 조절되지않는대사성질환 불안정한또는중증의심장질환최근급성심근경색불안정협심증조절되지않는부정맥중증의출혈성심부전중증의대동맥협착증급성심근염, 심장막염, 심내막염대동맥박리최근폐색전증또는전진색전증안정기혈압 > 200/ 120 mmhg 급성혈정정맥염 심혈관외의질환 급성간염중증의정신적고통조절되지않는대사장애 ( 갑상선항진증, 저하증, 당뇨병 ) 신경근육, 근골격또는관절의상태가운동할수없는상태일때다른정신상태로인해운동이힘들때 트레드밀 자전거에르고메터 팔에르고메터 운동부하검사의형태 운동부하검사프로토콜의개념및구성원리 운동프로토콜은검사의목적에맞게선택되어져야한다 모든사람들에게동일한프로토콜을적용하기보다는검사의목적이나개개인의체력수준을고려하여적합한운동프로토콜이선택되어져야한다 운동부하강도를너무빨리올린다던지강하게증가시키면 ; 운동능력과대평가 (overestimate), 치료효과를위한검사시신뢰성떨어짐, 관상동맥질환의진단에민감도가 떨어짐 12
임상적테스트 (Clinical testing) 에적합한프로토콜 검사전 검사의진행 저강도 (Low-intensity) 준비운동에서부터시작 8분 -12 분내에점차환자의최대능력까지도달시키는것이적절함 1-2MET/stage 증가 Ramp 자전거프로토콜의장점이최근많이제시됨 (10 또는 20 watts의강도로 1분단위로점진적으로부하를증가시킴 ) 급작스럽게운동량을증가시키는프로토콜을피하기위해지속적이고점진적으로부하를증가시키는 Ramp 프로토콜을적용하는것이바람직하다는연구결과가최근많음 - 환자인터뷰 / 환자의병력 / 의학적병력 / 운동부하검사의목적 / 약물복용여부조사 / 신체활동정도파악등 - 진단적평가 : 약물복용중단 - 기능적평가 : 약물복용상태 - 장비점검 ( 운동부하검사기 / 제세동기 ) - 검사 2 시간전부터음식물이나흡연금지 - 검사하기에적합한복장 검사전 검사의진행 전극부착위치 - 전극부착 : 사포와알코올솜으로가슴을닦아냄 - 전극연결 - 자각적인지도설명 - 과환기 (hyperventilation) 필요없음 - 안정시 ( 누운자세 or 앉은자세 / 선자세심전도 / 혈압 / 심박수측정 검사중 검사의진행 - 검사자는환자의상태와심전도및혈압반응전체적인면을관찰해야함 - 검사중앞및옆손잡이잡지않도록함 - 매단계마다심전도 / 혈압 / 심박수 / 자각적인지도측정 - 연령별예측최대심박수에도달했다고중단할것인가? 운동부하검사의중단기준 협심증상이점점증가될때 심실빈맥 수축기혈압하강 (20mmHg) or 수축기혈압이상승하지않을때 정신혼미, 얼굴이창백할때, 운동실조, 심한말초순환장애를호소할때 ST 분절의상승이나하강이 3mm 이상될때 2 내지 3도방실차단이나타날때 복합성심실조기수축 (multiple PVC), R on T 혈압이 250/120mmHg 이상상승될때 Chronotropic Impairment 지속형심실상성빈맥출현 운동에의한좌각차단 중단요구나장비고장등 13
환자가결정하는종료점의사가결정하는종료점프로토콜종료점 환자가중단을원할때 흉통호소시 극심한피로를느낄때 심각한호흡곤란기타증상 ( 현기증, 근육경련, 관절통증 ) End points for exercise testing 환자가이상이있어보일때 ( 실조증, 정신착란, 창백 ) 심전도종료점 : 현저한 ST 분절하강또는상승, 새로운각차단또는방실전도장애, 심실성빈맥또는세동, 조기심실수축의빈도가늘어날때, 심실상빈맥운동중저혈압 ( 수축기혈압이기립시혈압이하로떨어질때 ) 수축기혈압 > 250 mmhg 이완기혈압 > 120 mmhg 장비가고장났을때 심박동수 (120 beats/min) 운동부하 ( 5 METs) 회복시 검사의진행 - 운동후속도를서서히줄이면서심전도를관찰함 ( 약2분정도 ) - 의자에앉힌다음약5 분간회복상태관찰 - 운동직후눕게하는방법도있음 - 심박수 / 혈압 / 심전도가안정상태로회복되면검사종료 운동부하검사결과의해석 운동부하방법, 해석자의능력, 의학적지식, 그리고검사자의경험등에영향을받음 운동부하검사의가장일반적인목적은관상동맥질환의진단 운동부하검사결과의 3 가지주요한지표 심전도 : ST 분절의변화, T파변화, 여러가지부정맥 혈액동력학적변인 : 혈압과심박수변화패턴 환자의증상 (Symptom) : 가슴통증 (Chest Pain), 호흡곤란 (Dyspnea), 어지럼증, 기타 환자의증상 심전도상 ST분절의변화와더불어환자의증상 ( 가슴통증 ) 이동반될경우관상동맥질환의가능성은매우높아진다 심전도의 ST분절의변화가없지만환자가증상을호소할경우에는관상동맥질환일가능성이있다 심전도와환자의증상을고려하여결과를이해하는것이적절하다 운동부하심전도진단의기준 ST분절의해석기준은 J 포인트에서 0.08 초까지분석한다 V5 리드가가장중요한진단적가치를보여준다 14
2012-03-27 부정맥 해석 ST 분절의 변화 ST분절 하강은 수평적 ST분절 수평적,, 상향적 상향적,, 그리고 하향적 패턴으로 나타날 수 있다 심전도의 ST 분절이 1mm mm이상의 이상의 하강 하강((수평 또는 하향))은 심근허혈의 가장 중요한 지표 하향 심전도 리드의 ST ST분절을 분절을 가지고 심장의 허혈 부 위를 찾기는 힘들다 심실 부정맥(Ventricular Arrhythmia) 심장병 환자와 마찬가지로 운동에 의한 부정맥 반응은 일반인들에게도 나타날 수 있다 운동 중 동일한 패턴의 심방조기수축 심방조기수축((APC) APC)은 은 흔히 나 타나지만 임상적으로 큰 의미는 없다 심방세동이나 심방조동은 심장질환 및 대사적 질환이 있을 경우 나타날 수 있다 운동에 의한 지속형 심실상성 빈맥이 출현할 경우 경우,, 운 동을 중단하여도 심실상성 빈맥이 계속 나타난다면 약 물치료가 요구된다 Frequency PVCs(6beat / Min) 운동 중 동일한 패턴의 심실조기수축 심실조기수축((PVC) PVC)은 은 건강 한 사람의 30-40% 정도 나타날 수 있으며 심장병 환자들의 경우에는 50-60% 정도 나타날 수 있다 연속적으로 2개의 심실조기수축이 나타날 경우와 연속적으로 3개 이상의 PVC PVC가 가 나타날 경우 경우((심실 빈 맥)에는 치료를 요한다 여러 형태의 PVC PVC가 가 보이는 경우 경우,, PVC PVC가 가 점차 증가 되는 경우 경우,, PVC PVC가 가 3개 이상 연속으로 나타날 경우 에는 운동부하 검사를 중단한다 15
2012-03-27 Multifocal PVCs PVCs and Ventricular Tachycardia(V-Tach) R on T phenomenon 심박수 반응 운동량 증가에 따라 점진적으로 심박수는 증가함 최대 예측 심박수는 220 - 나이 방법으로 산출한다 목표심박수 (Target heart rate)는 최대예측 심박수 의 85%정도 수준으로 설정한다 심장내과에서는 대부분 검사 중 예측 최대 심박수의 85%수준 정도만 올려도 충분하게 심장에 스트레스 를 부과하였다고 생각함 16
심박수반응 최근에는검사중이러한목표심박수의도달개념은타당성이없다 운동중심박수가적절하게상승하지않을때 Chronotropic incompetence 라고함 이것은심장병예후와심장병존재유무와관계가있음 심박수는대략 10+/-2 박 /METs 정도상승된다 회복시심박수가빠르게회복되지않은경우에도심장병예후에나쁜영향을미친다 Exercise heart rate during and after exercise 혈압반응 운동에대한혈압반응 수축기혈압은점차증가 (10+/-2mmHg/MET정도) 하지만확장기혈압은변화가없거나약간감소한다 운동중수축기혈압이증가하지않거나떨어질때는비정상적인혈압반응이다 운동에의해혈압이감소되는것은심장병, 판막질환, 심근증, 그리고심한부정맥이있을때나타날수있다 심장질환이없는경우에도혈압이갑자기떨어질수있다 ( 예, 고혈압약물치료, 장시간의강한운동, 미주신경반응등 ) 운동에의한저혈압반응 ( 변화가없거나 10mmHg떨어질때 ) 은심근허혈, 좌심실기능장애등이있을때잘나타날수있다 운동직후회복시에는수축기혈압, 확장기혈압모두운동전의수준으로내려간다 혈압반응 확장기혈압이 115mmHg 이상올라가면운동중단 확장기혈압이 15mmHg 이상증가되는것은비정상적인반응 심장약이나고혈압약물을복용한상태에서는혈압반응이다양하게나타날수있다 수축기혈압이 140mmHg 이상증가하지않을때는예후가좋지않다 수축기혈압이 250mmHg 이상일때검사중단 안정시혈압은정상이지만운동시수축기혈압이 220mmHg 이상올라갈경우운동유발성고혈압으로진단할수있다. 검사결과작성요령 검사중단이유를기술하여야한다. 예, 환자의검사중단요구, 피로, 숨가쁨, 가슴통증등등 검사결과를기술할때는다음과같은내용을반드시포함한다 환자의증상, 심전도변화, 혈액동력학적변화 검사결과를기술한후결론을제시해야한다 결론은정상, 비정상, 경계성으로작성한다 Negative( 정상 ), Positive( 비정상 ), Equivocal( 경계성 ) 17
운동부하심전도검사의정확도 관상동맥의직경이 50% 이상의협착을진단하는데있어검사의정확도 - 민감도 (sensitivity) : 약 68% - 특이도 (specificity) : 약 77% 가양성검사 (False positive) 의원인 Pre-exercise abnormal resting ECG Sudden intense exercise Digitalis복용, Coronary spasm Mitral Valve Prolapse Syndrome LVH LBBB WPW Women Anemia 가음성 (False negative) 검사의원인 Failure to reach an adequate exercise workload insufficient number of leads to detect ECG change Good collateral circulation Failure to use such as SBP drop, symptoms, dysrhythmias, HR Technical error 심장질환의진단적측면 운동부하테스트의결과를해석하기전에테스트의목적이나환자의임상적상태에대해서알고있어야함 테스트목적 : 진단적목적, 예후평가, 기능적평가등 환자의상태 : 복용약물, 환자의의학적상태, 안정시심전도변화, 기타 운동부하심전도검사의위험성 10,000 건당 -1명사망률 -5명비치명적합병증 Gibbons et al(1989) : 16 년간 71,914 건테스트 - 10,000 건당 0.8 건의합병증 - 비교적안전한검사 운동검사중위험발생율이높은환자 임상상태 - 심근경색이여러차례발생한환자 - 좌심실기능부전 (LVEF 40% 이하 ) - 만성심부전증의병력 - 안정시또는불안정형협심증상 - 복합형부정맥이있는경우 -좌주관상동맥이막힌경우 -3 가지혈관병변이있는경우 18
운동검사중위험발생율이높은환자 운동반응 낮은기능적능력 ( 4METs 이하 ) 약물을복용하지않은상태에서최고심박수가낮은경우 ( 분당 120 이하 ) 심한허혈 (ST 분절이 2mm 이상떨어질때 ) 낮은강도에서의협심증상 운동에대한부적절한수축기혈압반응 좌심실기능부전이있으면서복합형부정맥이나타나는경우 CARDIOVASCULAR PREPARTICIPATION SCREENING EXAMINATION Guidelines 미국심장협회, 미국소아과아카데미, 그리고미국심장병학회는사전의심혈관의학검진을위한다음의가이드라인들을보증한다. 1. 모든고등학교와대학교운동선수들은규칙적인사전의학검진을받아한다. 2. 검진은의료적기술, 배경지식, 그리고신뢰할수있는병력검사와신체검사를수행할수있는훈련과그리고심장질환을인식할수있는훈련이된건강관리직원 ( 가급적자격증을가진의사 ) 에의해서수행되어야한다. 3. 평가는완전한의학적병력과신체검사를포함해야한다. 4. 검사는법에정해진대로고려되어지고고등학교와대학교스포츠참여전에수행되어야한다. 5. 고등학교운동선수는매 2년마다검사를해야한다. ( 그사이에중간 history를가진다.) 6. 대학운동선수는종합적인병력과신체검사는학교입학첫해와훈련과대회전에수행되어야한다. 심장청진법 혈압 맥박 ( 경동맥, 요골대퇴 ) 비정상적신체습관 안정심전도 운동심전도 심장초음파 운동심장초음파 Etc 참여전선별검사 Medical Examination 사전검사가이드라인들은정확히운동선수들을예측하기위해서그들의능력에제한된다. 근원적인심장이상들을예고할지모르는증상들을발전시키는운동선수들을조금도방심하지않고팀주치의, 코치, 그리고트레이너들은주시해야한다. 설명할수없는가슴통증, 흉부압박감, 현기증, 실신, 또는 심계항진증이생기는운동선수는특별히운동선수의심혈관이상을검사하기위해훈련된전문가에의한즉각적인심혈관평가가요구된다. 이검사는완전한병력, 신체검사그리고심전도를포함해야한다. 증상에근거한추가적검사와검사결과는필요할수있다. American Heart Association recommendations for pre-participation screening 개개인의병력운동유발성흉통심잡음쉽게피로함실신운동유발성호흡곤란전신고혈압가족력급성돌연사가까운친척중 50세이전에심장질환이있었는지신체검사심잡음대퇴동맥의맥박말판증후군징후혈압측정 19
ELIGIBILITY FOR COMPETITION 1994년 26회 Bethesda Conference(ACC와 ACSM) 는운동경기중심혈관이상을밝히기위한규정을재정하였다. 이자료는의사와운동선수, 팀관계자에게기준을제공하고운동에참가하기를원하는심혈관이상을보이는운동선수들의의학적위험을관리한다. 이지침은각각의운동과특별한심장이상, 운동선수의운동참가규정을위한운동유형을 ( 정적인운동, 동적인운동 ) 을검토한다. 운동은정적인운동과동적인운동, 두가지로규정되어야한다. ELIGIBILITY FOR COMPETITION 비대심근병증의징후가있는 30 세이하의젊은운동선수는낮은수준의동적인운동 ( 골프, 당구, 라이플 ) 을제외한모든운동의참여가부적절하다고여겨진다 증상없이중등도의대동맥협착증이있는운동선수는모든종류의스포츠에참여가가능하다. WPW syndrome이있는운동선수는심전도, 24 시간운동중 Holter monitor 기록, 운동부하검사, 심장이상과관련된검사를을제외한심장초음파검사가요구된다. ELIGIBILITY FOR COMPETITION 이러한검사들에서양성반응을보이지않는운동선수는증상이없으면모든종류의운동에참여가가능하다. 심근염으로추정되는운동선수는모든경쟁적스포츠에참여하는것이부적절하다. 스트레스심장초음파와방사선핵종심장혈관조영술을통한심장평가는운동복귀이전에좌심실기능이정상으로돌아왔는지와심실성부정맥과상심실성부정맥의징후가없는지확인되어야한다. 호흡과맥박을평가한다. On Field Response CPR은응급의료체계와함께실시한다. 심장돌연사의마지막일반적경로 : 치명적심실성부정맥 즉시제세동장비를사용한다. CPR & AUTOMATIC EXTERNAL DEFIBRILLATORS 현저한급성심장병사망의위험을가진운동선수는운동참가전에증상이발견되지않을수도있으며, 운동참가중에증상이심해지지않을수도있다. 첫번째소견은치명적인부정맥이삶에위협을줄수있다는것이다. 일부전문적인수준의운동프로그램은심폐소생술과심장제세동기사용방법을트레이너, 팀닥터, 팀스텝, 감독과코치에게도교육해야 한다. 심장제세동기는심장리듬을정확하게분석하고전기적충격을전달하는장비이다. 이장비의비용은대략3000$ 이며크기가작고휴대가가능하다. 이것은응급환자들에게사용되어졌으며정확하고효과적이다. 또한미국심장협회의 "chain of survival" 의기본항목으로정의될것이다. CPR & AUTOMATIC EXTERNAL DEFIBRILLATORS 이장비는현재비의학적이고훈련되지않은사람들이게도널리이용되고있다. 이것은미국심장협회의 'basic life support(cpr)' 의한부분이될것이다. 운동선수에대한이른적용의성공에대한연구는아직없다. 제세동기의신속한사용은급성심장병사망으로부터생존가능성을높여준다고알려져있다. 이것은연령에관계없이동등한효과를가진다. 훈련과경기중운동선수에게급성심장이상이나타날수있기때문에팀관계자들은심폐소생술과제세동기의사용을훈련해야 한다. 20
SUMMARY 어린운동선수에게심장질환발생은적으며일반적으로선천적인원인에기인한다. 어린운동선수에게심장돌연사의위험성은매우낮으며대략 100,000 에서 300,000 명중 1 명꼴이다.( 미국 ) 어린운동선수의심장질환의원인은대략 40% 가비대심근병증이며 25% 정도는관상동맥이상이다. 운동에참가하기전심혈관평가는모든운동선수에게의무이며의사, 코치, 트레이너들에의해시행되어야하며기준을정하는데지지되어야할것이다. 세부적인병력사항과신체적조사는운동참가전심혈관질환평가항목에포함되어야한다. SUMMARY 심전도검사와심장초음파검사는대부분의고등학교와대학교에서시행하기에는예산부족과큰비용의문제가있다. 이런검사에의해중요한심장의이상을찾는것은굉장히낮다. 이것은운동이나경기중현저한증상이나타나는것을관찰하는데있어서의사와트레이너들에게반드시시행되어야한다. 운동선수의설명되지않는가벼운두통이나실신, 심계항진, 가슴통증에는즉각적인의학적평가가요구된다. 21