제 68 제차 68 대한통증학회차대한통증학회학술대회학술대회 Cervical Epidural Block, Cervical Medial Block, Cervical Facet Joint Block 경북대학교칠곡병원마취통증의학과 여진석 경추의이상에의해서발생하는통증은매우흔한질

제 68 제차 68 대한통증학회차대한통증학회학술대회학술대회 Cervical Epidural Block, Cervical Medial Block, Cervical Facet Joint Block 경북대학교칠곡병원마취통증의학과 여진석 경추의이상에의해서발생하는통증은매우흔한질환으로어느시점에서나약 10% 에서경추통을호소하고있으며최근 6개월이내에경부의통증을경험한사람은 50% 가넘는다. 상완부통증, 경부통증, 어깨통증등다양한양상으로나타날수있다. 경추는다른부위에비해움직이이커쉽게손상을받기쉬운구조이며근육, 인대, 경추, 디스크등경부의다양한구조물이통즈으이원인이될수있다. 이를진단및치료하기위해서경부경막외강신경차단, 경추후지내측지차단, 경추추간관절차단을시행한다. 경부경막외블록은경부통증이나상지및상부등쪽으로신경뿌리통증을보이는경우에주로시행된다. 추궁간판접근법과경추간공접근법이사용된다. 과거에는주로 loss of resistance나 hanging drop을이용한 blind technique을이용하여시행하였지만경부경막외공간의음압이뚜렸하게나타나지않는경우가있어, 황색인대의통과시음압을느끼기쉽지않고극간인대와황생인대가인접해있어서바늘끝이두인대사이에있을때저항소실을느끼는경우가발생하여숙련된시술자가시행하여도부정확한경우가많다. 또한경막외강과바늘의진입경로에존재하는혈관에삽관되어혈관내주사의위험이존재한다. 경부경막외강블록은정확하고안전하게시행하지않을경우심각한부작용을발생시킬수있으므로반드시영상장치를이용할것을권장한다. 추궁간판접근법은좌위, 복와위, 측와위로시행할수있다. 좌위는 blind technique을시행할때선호되는자세이다. 이때는환자가기댈수있는구조물을설치하고머리를고정할수있어야한다. 또한환자가 vasovasgal syncope이발생할때를대비해서주위에도와주는사람이있어야한다. 복와위는 C-arm 영상증강장치를이용할때선호되는자세이다. 환자를엎드리게할때가슴에쿠션을넣어복와위에서환자를편안하게하면서경부가충분히굴곡될수있도록한다. 양팔은차렷자세와같이양 팔을아래로하는것이 C7-T1 level끼지선명한경추영상을얻는방법이다. C-arm 영상증강장치의전후면영상에서진입하고자하는추궁간판사이공간을찾는다. 추체의위, 아래경계면이일직선이되도록맞추면추궁간판사이가열려보인다. 정중접근법을할것인가방정중접근법을할것인지를선택하고자입접을정한다. 정중접근법이나방정중접급법을사용하는경우 tunnel vision technique을이용하여피부자입점을정하는것이일반적이나자입을목표로하는지점의하외측에피부자입점을정하는방법도있다. 정중접근의경우극간인대, 항인대의석회화나극돌기의비대로바늘의진입이어려운경우가발생하기도한다. 자입점을정한후 Tuhoy needle을전후영상과측면영상을자주확인하면서목표점을향해서서히전진시킨다. Spinolaminar line에근접하면저항소실법또는 hanging drop method를이용하여서서히전진시킨다. 어깨관절로인하여측면상에서바늘을확인하기어려운경우가있는데, 이경우 contralateral oblique view를이용하여추궁판이일직선이되도록저항소실이발생하거나음압에의한 drop이사라지면조영제를 mini-volume extension tube를이용하여주입후 C-arm 영상증강장치로경막외강을확인하고혈관내주사가되지않았는지를확인한다. 경추간공접근번은앙와위또는측와위에서시행할수있지만대체적으로앙와위에서시행한다. C-arm 영상증강장치로먼저정확한측면상을얻은후사면상에서목표로하는추간공이가장크게보이는각도를확인한다. 피부자입점은아래쪽경추의상관절돌기의후내면이다. 바늘이지나가는경로에경동맥, 경정맥이위치할수있으므로가능한피해서자입하여야한다. 바늘을 tunnel view로상관절돌기에닿을때까지서서히전진시킨다. 바늘끝을상관절돌기에먼저닿게함으로써바늘이척수를직접적으로손상시킬위험을감소시키고, 추간공상부 12

여진석 : Cervical Epidural Block, Cervical Medial Block, Cervical Facet Joint Block 에주로위치해있는혈관조직을피할가능성이높다. 또한추간공전방에위치해있는척추동맥을피할수있다. C-arm으로전후면영상을확인하여바늘의끝이 articular column의중간을넘어가지않음을확인한후조영제가경막외공간으로흘러가고혈관내주입이없는것을확인한후약물을투여한다. 경추후관절블록경추후관절블록은목통증, 목의운동범위감소, 해당후관절부위의국소적압통점이있을대진단과치료를목적으로시행한다. 시행시측와위와복와위로시행할수있으나측와위는자세를고정하기가쉽지않아서복와위가선호된다. 복와위에서시행할때에는가슴아래에베개를넣어목이굴절되게한다. 경추후관절블록은측방접근법과후방접근법으로시행할수있다. 측방접근법은제 6, 7 경추는어깨에가려서 C-arm 영상에서잘보이지않고, 추골동맥을천자할가능성이높아지기때문에주의하여야한다. 후방접근법에서는상부경추의추간관절이하악에가려서잘보이지않기때문에고개를돌려서시행하는것도고려할수있다. 측방접근법으로시행할때에는목표하는경추후관절을확인후 tunnel vision technique을이용하여서서히전진한다. 이때바늘끝이추간공을향하게되면추골동맥에손상을줄가능성이있기때문에조심하여야한다. 후방접근법으로할때에는자입점을 pedicle의중앙선에서외측으로정한다. 바늘끝이후관절의아래쪽경추의윗관절돌기를향하게하여서서히전진시키셔서닿게한후바늘을약간두측으로진행하여관절강내에삽입한다. 관절의캡슐을천자한느낌이들면바늘을더이상진행하지않고조영제를 0.1-0.3ml 주입하여관절강내조영상을확인한다. 전후및측면영상에서관절강내에조영제가위치하고있는것을확인한후국소마취제와스테로이드의혼압액을 0.1-0.5ml투여한다. 경추후지내측지블록경추후지내측지블록은환자의통증이경추후관절에의해발생하는지를확인하기위하여후관절를지배하는신경인후지내측지를차단하는시술이다. 추관절블록에비해쉽고통증도적게발생하며, 이후고추파열응고술을시행하는데기준이된다. 자세는좌위, 복와위, 측와위모두시행할수있으나가장중요한것은완벽한측면영상을얻는것이다. 경추의정확한측면상을얻기위해서 C-arm 영양장치를환자의장축을따라서약간기울여양측관절기둥이정확하게겹쳐지도록한다. 후지내측지의위치는각분절마다다르기때문에시술전분절에따른예상위치를확인하여야한다. 각관절을차단하기위해서는두개의인접한후지내측지를차단하여야한다. (Ex, C4-C5 facet joint는 C4와 C5의후지내측지가지배하므로두번의신경차단이필요하다.) 바늘끝은같은분절의관절기둥을목표로한다. 자입점은측면접근법으로시행할때에는목표지점에수직이되게정한다. 후방접근법으로시행할때에는관절기둥의허리를찾은후신경차단을시행하려는쪽으로 30도정도기울여경사영상을촬영한후관절기둥의허리를목표로자입점을정한다. C5의경우관절기둥의허리에후지내측지가존재하고있고 C5를기준으로위또는아랫레벨은후지내측지의위치가관절기둥의허리보다상부에존재한다. 바늘을조심스럽게 tunnel view로전진한후바늘의끝이전후영상에서는관절기둥의허리에측면영상에서는추간공보다뒤쪽에위치한것을확인한후소량의조영제를투여하여혈관내주입이아닌지, 관절기둥의허리부분에서관절기둥의측면을가로지르면서퍼지는지를확인한다. C7의경우는상관절돌기의측면에서첨단부분을목표지점으로삼는다. 경추 7번횡돌기의기저가관절기둥의대부분을차지하여내측지를상대적으로위쪽으로밀어내기때문이다. 최근에는초음파를이용한신경차단술도흔하게시행되고있는데, 경추의경우혈관내주입의가능성이높고바늘의경로를초음파를이용해서충분히확인하지못할경우합병증이발생할가능성이있어서초심자에게는 C-arm을이용한시술에충분히익숙해진후시행할것을권한다. 참고문헌 1. 대한통증학회, 통증수기의정석, 메디안북. 2. Furman MB, Atlas of Image-guided spine procedures, Elsevier, 2013. 3. Raj PP Interventional Pain Management: Image-guided procedures. Second edition, Elsevier, 2008 13

제 68 제차 68 대한통증학회차대한통증학회학술대회학술대회 Thoracic Spine 가톨릭의대마취통증의학교실 김응돈 Interlaminar block Nagaro s method Steep and oblique angulation of the overlapping thoracic spinous processes, particularly at the mid to upper thoracic levels (T3-T9). Typically performed with the use of a paramedian approach. Conventional approach (blind) Insert the epidural needle 1-2 cm lateral to the spinous process Advance the needle perpendicular to the skin until it contacts the lamina Redirect the needle approximately 15 medially to walk off the lamina Angle the needle cephalad and continue the walk off Contralateral Oblique Approach Paravertebral block 14

김응돈 : Thoracic Spine Unlike epidural space location, where a definite give is felt as the needle tip traverses the firm ligamentum flavum, TPVS location using loss of resistance is subjective and indefinite and may not be appreciated as a definite give Very easy passage of the catheter may indicate interpleural placement. Transforaminal block Complications Pleural puncture clues that suggest pleural puncture are a definite pleural pop sensation, irritating cough, or sharp pain in the chest or shoulder during the procedure Hypotension uncommon in normovolemic pt. Dural puncture related Cx.(intrathecal inj, PDPH..) appear to be exclusive to the medial app. Transient ipsilateral or bilateral Horner syndrome spread to ipsilateral stellate gang. / contralateral spread via prevertebral or epidural route Intercostal nerve injury durung procedure segmental thoracic pain lasted for 3months Total of 2145 injections (1088 patients) 1. cervical level (28 136; 20.6%) 2. sacral level (111 673; 16.5%) 3. thoracic level (23 280; 8.2%) 4. lumbar level (64 1056; 6.1%). 15

제 68 제차 68 대한통증학회차대한통증학회학술대회학술대회 Lumbar Spine (Interlaminar/Transforaminal Approach, MBB) 순천향의대마취통증의학교실 정호순 Lumbar Epidural Block Indication 1. 추간판퇴행과탈출증 2. 척수신경근의압박 3. 척수신경근의염증 ( 외상, 대상포진, 대상포진후신경통 ) 4. 척수협착증 5. 수술후통증관리 6. 복합부위통증증후군 Contraindication 1. 환자의거부 2. 국소마취제, 조영제, 스테로이드에대한알러지가있는경우 3. 전신또는주사부위의감염 4. 응고장애 (INR > 1.5 또는혈소판수 < 100,000/ mm2 ) 5. 임신, 약제알레르기, 복와위가어려움, 신경학적손상 ( 상대적금기 ) 1. Interlaminar approach 요추부의경막외공간은전후방 5~6mm정도이며황색인대가가장두껍고극돌기또한척추체와거의평행하게 형성되어있어 Blind technique시에정중접근법을통한저항소실법으로많이시행된다. C-arm 영상증강장치를사용하는경우복와위에서복부에베개를넣어요추의 lordosis를완화시킨다. 전후영상에서극돌기사이의중간부위에자입하고황색인대근처까지진행한후측면상에서바늘의위치를확인하고저항소실법을사용하여경막외공간을확인한다. 정중옆접근법의경우극돌기의측하방에서자입하여추궁판에바늘이닿는것을확인하고황색인대에자입하는것이안전하다. 2. Transforaminal approach A. Classical approach (safe triangle) 복와위에서전후상에서목표하는척추의상부종판이일직선이되도록조정하고 20~30도회전하여사위면상 (oblique view) 에서상관절돌기가척추체의세로면사이간격의 1/2~1/3 정도에위치하도록조정한다. 자입점은척추궁근 (pedicle) 하단이며 Tunnel view를이용하여 3-4cm삽입한후측면상에서바늘의위치를확인하면서추간공을향해바늘을전진시킨다. 조영제를사용하여경막외공간이확인되면약제를주입한다. 경막을뚫지않기위해전후면상에서바늘의끝이추궁근 (pedicle) 중간을넘지않도록하고혈관내주사를피하기위하여측면영상에서바늘끝이신경공의뒤쪽 1/2~1/3 에위치하도록한 Figure 1. Classical approach (Subpedicular) and Infraneural approach (Kambin s approach) 16

정호순 : Lumbar Spine (Interlaminar/Transforaminal Approach, MBB) Figure 2. Lumbar epidural block - Infraneural approach 다. B. Infraneural approach 기존의 classical approach 와동일하게 C-arm을조정하는데목표레벨아래쪽척추체의상위종판을맞춘다. 바늘의목표지점은아래척추체의상관절돌기와상위종판의경계이다. 바늘은추간공하단부의 1/3 에위치하며마찬가지로전후면상에서는추궁근의중간을넘지않게하고측면상에서는추간판을찌르지않도록주의한다. 신경아래접근법은중심성으로탈출된추간판을지나아래쪽으로이행되는신경에약물을주입하기가용이하며전통적인접근법에의한혈관손상 (Adamkiewicz 등 ) 을예방하기위해시행한다. C. Retrodiscal & Preganglionic approach 전통적인접근법보다안전하면서병소가되는추간판, 동레벨의신경, 아래레벨로이행하는신경모두에약제가퍼지게하는방법으로 Retrodiscal 접근법은병소가의심되는추간판의후방, 상관절돌기외측면을목표점으로하며 Preganglionic approach 는병소가의심되는추간판의위쪽추체의하연이목표점이며 Retrodiscal approach 에비하여추간판을찌를가능성은떨어진다. Lumbar Facet Joint Block & Medial Branch Block Indication -요추후관절증후군(Lumbar facet syndrome) : Paraspinal tenderness, Pain on lumbar extension or rotation Anatomy 요추후관절은하방요추의상관절돌기 (superior articular process) 의후내측과상방요추의하관절돌기 (inferior articular process) 의전외측이만나이루어짐. MRI 등횡단면영상에서앞쪽에위치하는것이하방요추의상관절돌기, 뒤쪽에위치하는것이상방요추의하관절돌기가된다. 각후관절은해당내측지및상방내측지의지배를받는다 (L4-5 후관절의경우 L3,L4 의내측지의지배 ). Facet Joint Block 경추간공경막외차단술과마찬가지로복와위를취하고관절공간이보일때까지동측으로사위 (oblique) 를준다 ( 상부요추의경우전후면상에서관절면이잘관찰되어사위상 (oblique view) 으로기울일필요가없는경우가많다.). 관절면이보이기직전에멈추거나또는관절공간을확인후반대측으로서서히다시회전시켜사라지기시작할때멈춘다. 목표지점은관절면의상부의중간또는상부 1/3 지점으로하고관절면의내측을향하여자입을하며바늘끝이뼈에닿는경우조금씩움직여관절공간입구에자입을한다. 시술을시작하기전 MRI 나 CT를통하여자입각을미리확인하는것이도움이되는데, 특히고령의경우하부요추의상관절돌기가후방으로자라나자입 17

제 68 차대한통증학회학술대회 에방해가되기도한다. 관절강내로자입이되었다판단되면전후상및측면상을통해바늘끝의위치가관절강내에위치하는지, 경추간공을넘어가지는않았는지확인후조영제 0.3~0.5cc를투여하여관절강내조영및혈관내주사유무를확인하고 1~1.5cc 의국소마취제를투여한다. Medical Branch Block 상 (oblique view) 를취한뒤상관절돌기와횡돌기가만나는지점 (Scotty dog sign에서의눈부위 ) 을목표지점으로바늘을자입한다. 바늘끝이뼈에닿으면조영제를투여하여혈관내주사여부를확인하고전후상과측면상을통하여상관절바깥면을따라조영제의확산및관절강내주사유무, 경막외공간으로의확산유무를확인하고 1cc 의국소마취제를투여한후시술을종료한다. 경추간공경막외차단술과동일하게자세를잡고사위 18