Deep Information : 국민건강보건증진과담배위해감축 40 41 국민건강보건증진과담배위해감축 : 미국과영국의정책및시사점 * 본원고는필자가문옥륜서울대학교보건대학원명예교수, 최재욱고려대학교예방의학교실교수와함께수행한 흡연위해감축관련주요국의정책과규제현황및우리나라제도개선방안 (2019) 을요약정리한글이다.
I. 서론 우리나라흡연율은 2017년현재성인남성, 성인여성각각 38.1%, 6.0% 이다. 2014년담배세의대폭적인인상으로 2015년흡연율이 1%P 이상줄어들었다가다시반등하였는데, 담뱃값인상등의가격규제중심의정책에서탈피하여흡연에따른위해를줄이는다양한정책을고려할필요가있다는것을시사하고있다. 담배위해감축정책은담배로인한대부분의위해가담배보다는흡연 (smoking) 에의한것이라는 ( 학계에서정설로서받아들이고있는 ) 사실에근거하여 담배를끊을수없거나끊기를원하지않는흡연자들에게대안을제시하여흡연에따른건강상, 사회적, 경제적위험을줄이는것을목표로삼은정책들과프로그램 으로정의할수있다. 금연치료제의하나로인정받고있는니코틴대체치료 (Nicotine Replacement Therapy, NRT) 는 1세대담배위해감축전략으로볼수있다. 전자담배로대표되는 2세대담배위해감축전략은영국과같이적극적으로수용하여담배정책에활용하는나라도있으나우리나라와같이매우부정적인나라도있다. 본원고는담배위해감축전략을담배정책의틀에서시행하고있는미국과영국을중심으로전자담배사용현황, 관련정책, 위해감축프로그램사례등 박영범 한성대학교경제학과교수 1) 1) 본원고는필자가문옥륜서울대학교보건대학원명예교수, 최재욱고려대학교예방의학교실교수와함께수행한 흡연위해감축관련주요국의정책과규제현황및우리나라제도개선방안 (2019) 을요약정리한글이다.
42 43 을분석하여국민건강보건증진측면에서우리나라담배정책에주는시사점을찾고자한다. 새로운담배제품관리체계를 2020년부터도입할예정인미국은 2017년담배위해감축전략을담배정책의틀안으로받아들였고영국은전자담배의위해감축효과를선도적으로인정하고담배정책에활용하여궐련담배흡연율을줄인대표적인의나라이다. 전자담배는액상형전자담배 (Electronic cigarette; E-cigarette; Vaping products; Electric Nicotine Delivery System, ENDS), 기존담배와액상형전자담배의혼합형태인궐련형전자담배 (Heated Tobacco Product, HTP; Heat Not Burn, HNB), 스누스 (Snus) 등연기없는담배 (Smokeless tobacco) 로분류된다. 본원고는미국과영국을중심으로전자담배사용현황, 관련정책, 위해감축프로그램사례등을분석하여국민건강보건증진측면에서우리나라담배정책에주는시사점을찾고자한다. II. 미국 1. 전자담배사용현황 2017년을기점으로미국전자담배시장은급성장하고있는데, 전체시장의 70% 을차지하고있는쥴 (JUUL) 이주도적인역할을하고있다. 전체담배제품 (tobacco products) 시장에서전자담배가차지하는비중이늘고있으나일반담배 (cigarette) 의비중이여전히 80% 를상회하고있으며, 전자담배의비중은 5% 이다. 2017년기준으로전체성인중에서전자담배를포함한전체담배제품사용자는남, 여각각 24.8%, 14.2% 이다. 2018년기준으로청소년층의전자담배사용률은남녀각각 22.6%, 18.8% 로담배제품중사용률이제일높다. 2018년을기점으로전자담배사용자가급증하여청소년전체담배제품사용률상승을견인하고있다. 2. 전자담배규제미국은전자담배를담배제품의규제틀속에서관리하고있다. 미국식품의약국 (Food and Drug Administration, FDA) 은 가족흡연예방및담배규제법 (Family Smoking Prevention and Tobacco Control Act) 과 식품의약품화장품법 (Food, Drug, and Cosmetic Act: FD&C Act) 에근거하여담배제품으로분류된전자담배의제조, 판매, 광고, 판촉, 유통, 공급및수입등을규제하고있는데, 의약품이나혼용제품이아닌전자담배의규제부서는미국 FDA 산
하담배제품센터 (Center for Tobacco Products) 이다. 전자담배의제조, 유통, 광고, 수입등에관여하는담배제품생산업자 (tobacco product manufacturer) 는마케팅신청, 등록, 구성성분공개, 경고문부착등을포함한 FDA가정한규정과지침을준수하여야한다. 니코틴을포함한전자담배는 니코틴을포함하고있고니코틴은중독성의화학물질 이라는경고문, 니코틴을포함하지않은경우 담배로만들어졌다 는경고문을부착하여야한다. 미연방법에서는 18세미만의청소년에게는판매할수없으나주별로최저연령이다르다. 소매업자는 27세미만의소비자에게는사진이첨부된신원을확인하여야한다. 자동판매기기를통한판매는성인전용시설에서만허용된다. 무료샘플을통한판매신장은허용되지않는다. 2015년에제정된 아동니코틴중독방지법 (Child Nicotine Poisoning Prevention Act) 에의해니코틴을함유한전자액체를담은컨테이너 (container) 는 어린이에게안전한포장 (childresistant packaging) 을하여야한다. FDA가 2016년에구체적인내용을최종확정한지침 (deeming rules) 에의거하여 2011년 3월 22일을기점으로시장에서판매되지않았던제품은 2020년 5월까지 FDA에 사전담배제품판매신청 (Premarket Tobacco Application: PMTA) 을하여승인을받아야한다. 2) 2019년 11월현재 FDA 시판승인을받은전자담배는스웨디쉬매치 (Swedish Match) 의스누스제품 8종과 PMI의아이코스 (IQOS) 제품 4종이다. 청소년들의사용이급증하고있는쥴 (JUUL) 도 2020년 5월이후부터는시판을위해 PMTA 신청을하고승인을받아야한다. 현시점에서시판전 PMTA 검토를받아야하는신제품의수에대한정확한정보는없다. 이유는전자담배거래의절반정도가온라인에서이루어지기때문이다. 또한시판시기존의담배에대해위험이덜하다는것을광고하고자하는제품은 위험감소담배제품 (Modified Risk Tobacco Product Application: MRTPA) 승인을받아야한다. 3) 3. 전자담배의유해성에관한정부의입장 4) 1) 액상형전자담배미국정부는전국과학엔지니어링의학협회 (National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine, NASEM) 의연구결과를수용하여액상형전자담배의위해감축효과를인정하고있다. 2) FDA 는담배제품의시판시점에따라규제를달리하고있다. 2007 년 2 월 15 일이전의담배제품은예외담배제품 (grandfathered tobacco product) 으로심사없이인정하고, TCA 발효전후 2 년기간인 2007 년 2 월 16 일부터 2011 년 3 월 22 일까지판매 유통되던제품은 상당한동등보고서 (Substantial Equivalent Report: SE) 혹은 약식동등보고서 (Abbreviated SE Report), 2011 년 3 월 22 일이후시판된제품은새로운제품으로규정하여 제품판매사전신청 (Pre-Market Tobacco Application: PMTA) 심사를받아야한다. 3) 두가지유형이있는데, 위험감소기준 (Risk-Modification standard) 유형의경우제품사용자에대한담배관련질병의위해와위험이현저히감소되었고인구전체의건강에도움을준다는것을입증하여야하고, 노출감소확인 (Exposure- Modification Order) 의경우물질 (substance) 에대한노출감소가현저하고위해한물질이포함된제품이사용되었을때소비자가물질에노출되는수준을특정하여야한다. 4) 전자담배의유해저감효과를부정하는연구및연관단체도있다. 담배유해감축정책을인정하지않는대표적인단체는유럽호흡기학회 (European Respiratory Society) 등이다.
44 45 NASEM이의회와 FDA의요청으로수행한연구결과에따르면, 현시점에서전자담배의공중보건에대한전반적인영향 (overall impact) 이긍정적인지부정적인지불분명하다. 담배에서전자담배로사용을완전히바꾸는경우단기적으로부정적인건강결과 (adverse health outcome) 가줄어드는상당한증거 (substantial evidence) 가있다. 가연성담배로부터전자담배로완전히바꾸는경우흡연자개인에게여러독성물질과발암물질에노출이감소한다는결론적인증거 (conclusive evidence) 가있다. 전자담배를사용하는비흡연자및청소년은가연성담배흡 액상형전자담배사용자들중에사망자를포함한 2,000명이상의폐질환환자가생겼고향후에도환자가더늘어날것으로예상된다. 연자로전환되기쉽다는것을보여주는중요한증거 (substantial evidence) 도있다. 담배와전자담배를모두사용하는경우적용가능한증거가없거나과학적증거가불충분하다. 결론적으로전자담배가건강상위험이없는것은아니나가연성담배에비해위험이훨씬덜하다고할수있다 (While e-cigarettes are not without health risks, they are likely to be far less harmful than combustible tobacco cigarettes). 2) 액상형전자담배와폐질환 2019 년 11월현재액상형전자담배사용자들중에는사망자를포함한 2,000명이상의폐질환 (lung injury) 환자가생겼고향후에도환자가더늘어날것으로예상된다. 미국에서만사망자가포함된폐질환이발생하고있는데, 30대남성환자에게집중적으로발생하고있다.
폐질환발생초기미국질병관리예방센터 (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) 는모든폐질환발생사례와연관되는 (linked) 액상제품을확인할수없다는입장이었으나 9월말에폐질환과관련된가장현저한 (prominent) 제품은마리화나인 THC임을밝혔다. 미국 FDA는 2019년 10월 4월소비자들이마리화나인 THC를액상으로하는액상형전자담배의사용을중단하고, 전자담배를변형하거나기존액상에 THC와같은물질을추가하지말고, 암시장에서전자담배내용물을구입하지말것을경고하였다. 불법으로생산되어유통된 THC 제품이특히문제가되기 때문에 FDA는불법제조공장및유통망을근절하기위한형사수사 (criminal investigation) 도같이병행하고있다. 3) 궐련형전자담배 2019년 4월 PMI의아이코스에대해미국내판매를승인하였다. 미국 FDA 는시판전에제출한 PMTA에대한엄격한과학적검토후대부분의독성물질이일반담배와비교하여매우낮은수준이며, 미국시장내동제품판매를허가하는것이공중보건보호에적절하다고판단하였음을시판승인의근거로제시하였다. 새로운담배제품인아이코스의시판허가가안전하다는것을의미하는것은아니지만, 아이코스에대한과학적검토, 현재흡연인구에미칠영향과비 폐질환발생초기미국질병관리예방센터는모든폐질환발생사례와연관되는액상제품을확인할수없다는입장이었으나 9월말에폐질환과관련된가장현저한제품은마리화나인 THC 임을밝혔다.
46 47 흡연자의사용가능성여부도종합적으로고려하여공중보건보호에적합하다는것이 FDA의입장으로볼수있다. 4. 담배정책과담배위해감축 2017년 FDA는위해가덜한전자담배가포함된혁신적인담배제품의효용성을인정하고중독이슈에집중한 담배 니코틴종합대책 (Comprehensive Plan on Tobacco and Nicotine) 을발표하였다. 담배위해감축정책을수용한새로운전략은가연성 ( 궐련 ) 담배의중독성을줄이면서 (reducing the addictiveness of combustible cigarettes), 위해가덜할가능성이있는담배제품의공중보건을증진시킬수있는역할을명확히하는 (clarifying th role that potentially less harmful tobacco products could play in improving public health) 두축으로운영된다. 담배위해감축정책을수용한새로운전략은가연성 ( 궐련 ) 담배의중독성을줄이면서, 위해가덜할가능성이있는담배제품의공중보건을증진시킬수있는역할을명확히하는두축으로운영된다. 구체적으로가연성담배와다른담배제품의니코틴수준을 중독성을최소화할수있는수준의니코틴담배 (very Low Nicotine Cigarette: VLNC) 와같은수준으로줄이고, 흡연자들이금연할수있도록도와주는혁신적니코틴대체제품을개발하고사용을장려하는것이다.
III. 영국 1. 전자담배사용현황 2016년기준영국국민 5.6% 인약 290만명이전자담배를사용하고있으며, 약 18.6% 가전자담배를경험해본적이있다. 유럽내전자담배사용율이 2% 인것을감안하면전자담배사용률이높은편이다. 16세이상전자담배의사용률은 2014년기준 3.7% 이었으나지속적으로증가하여 2016년기준 6.3% 가사용하고있다. 2012년일반담배흡연율이 19.6% 였는데, 2017년에는 15.1% 로낮아졌다. 5) 같은기간동안에전자담배사용률은 1.7% 에서 5.8% 로증가하였다. 일반담배대신전자담배사용이증가하였기때문이다. 15세이하청소년흡연율은 1996 년이후로지속적으로감소하고있다. 전자담배사용자는 2014년이후로증가 전자담배제조업체는제품을생산할때정해진라벨링규정을따라야하는데, 판매하고자하는제품자체가니코틴을함유하지않더라도 이제품은중독성이강한니코틴이함유되어있다. 라는경고문구를명시해야한다. 하고있다. 2. 전자담배규제 1) 액상형전자담배 2016년제정된 영국담배및관련제품규제 (UK Tobacco and Related Products Regulations) 에의거하여액상형전자담배기기및용액을판매하고자할때는 전자담배탱크 (E-cigarette tanks) 용량 2 ml 이하제한, 전자담배리필용액중니코틴이함유된제품용량 10 ml 이하제한, 전자담배용액의니코틴농도 20 mg/ml 이하제한 등의규제를지켜야한다. 전자담배제조업체는제품을생산할때정해진라벨링규정을따라야하는데, 판매하고자하는제품자체가니코틴을함유하지않더라도 이제품은중독성이강한니코틴이함유되어있다 (This product contains nicotine which is a highly addictive substance). 라는경고문구를명시해야한다. 영국내전자담배시장에처음진출하고자하는기업은시장에제품을판매하기 6개월전에의약헬스케어제품규제청 (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency, MHRA) 에신고서를제출해야한다. 신고서가 승인된후제품판매가가능하며, 승인을이전에받았다하더라도상품에변화 가있는경우에는다시신고서를제출해야한다. 5) 영국에서는흡연율계산에전자담배사용률은포함되지않는다.
48 49 2) 궐련형전자담배궐련형전자담배는 EU 담배제품규정 (Tobacco Product Directive: TPD) 을따라서만든 궐련형전자담배규제 (Heated tobacco product(heat-notburn) regulations) 를지켜야한다. 3. 전자담배위해성에관한정부입장 1) 액상형전자담배 (1) 영국공중보건청 (Public Health England, PHE) 영국의보건사회복지부는위험을최소화하는혁신적인기술사용을허용함으로써사람들이흡연을중단하도록도움을줄수있다. 영국정부는 2016년발표된영국왕립의사회 (Royal College of Physicians) 의연구결과에의거하여액상형전자담배의위해저감효과를인정하고있다. 미국에서전자담배로인한폐질환발생에도불구하고액상형전자담배를금연보조제로계속활용한다는입장을고수하고있다. 영국왕립의사회연구결과에따르면현재까지의자료들에근거하여전자담배의위해는연기담배제품의위해 5% 를넘지않는듯하며, 5% 보다훨씬낮을수있다 (available suggest that they are unlikely to exceed 5% of those associated with smoked tobacco products and may well be substantially lower than this figure). (2) 영국보건사회복지부 (Department of Health and Social Care) 위험을최소화하는혁신적인기술사용을허용함으로써사람들이흡연을중
단하도록도움을줄수있다. 흡연에비교하여보다안전한대안제품의이용 가능성을극대화할것이다. 2) 궐련형전자담배 (1) 영국공중보건청 (PHE) 궐련형전자담배는궐련담배보다위해가상당히덜하고 (considerably less harmful) 액상형전자담배보다는위해가많다. (2) 영국독성위원회궐련형전자담배가일반담배의알려진위험 (the known risks from conventional cigarette) 에비해위해가덜하고 (probably less harmful), 제3자 (bystander) 및태아에대한위험도일반담배보다적다. 4. 담배정책과담배위해감축 2017년영국보건사회복지부, PHE 및 MHRA는합동으로 담배없는세대를위한잉글랜드의담배규제계획 (Towards a Smokefree Generation. A Tobacco Control Plan for England) 을발표하였다. 이계획은흡연자가덜유해한니코틴제품을채택하도록지원하는것이주요내용이다. 향후 5년동안의흡연율감소목표는정기적으로흡연하는 15세이하청소년 3% 이하, 성인 12% 이하, 임신부는 6% 이하이다.
50 51 영국은흡연자에게의사의처방을통해금연을목적으로전자담배를사용하도록권장하고있으며전자담배사용후에도지속적인모니터링과상담이이루어지고있다. 또한담배소득세를면제해주는것은물론담뱃갑에그려진경고그림도차이를두고있다. PHE는매년 10월금연지원프로그램으로 스탑토버 (STOPTOBER, Stop+October) 캠페인을하는데, 28일동안금연도구와교육등을무료로지원하고있다. 캠페인기간중전자담배가금연도구로제공된다. 영국레스터시티 (Leicester City) 와같은지자체에서는일반담배를피우는흡연자가액상형전자담배로전환할것을권장하는 스위치 (SWITCH) 캠페인 도벌이고있다. 영국은흡연자에게의사의처방을통해금연을목적으로전자담배를사용하도록권장하고있으며전자담배사용후에도지속적인모니터링과상담이이루어지고있다. IV. 시사점및정책대안 1. 우리나라담배정책의현황및문제점우리나라는전자담배를궐련담배와같이 담배사업법, 국민건강증진법및청소년보호법 등에의하여규제하고있다. 담배사업법 에서는전자담배를담배제품으로분류하고흡연규제및건강경고표시, 담배성분표시등제조유통상의제한을두고있다. 국민건강증진법 에의하여지방자치단체가조례로정한공중이용구역에서전자담배를흡연할수없고, 가향물질함유표시를규제하고있다. 청소년보호법 에의하여청소년에게전자담배의판매를금지하고있다. 전자담배의세금및부담금비율은궐련담배대비궐련형 90.4%, 액상형 67.2% 이다. 우리나라담배정책의주요문제점은다음과같다. 1) 세수확보를우선시하는기재부와건강보건증진을우선시하는보건복지부간의정책충돌로효과적이고체계적인정책추진이되지않고있다. 2) 최근일반담배대비유해물질발생을저감화시키는제품들이개발및시판되고있으나, 일반담배와동일시하는규제체계를가지고있다. 흡연에서금연으로유도하는과정에서중간단계의정책이미흡하다. 3) 단발성으로때로는정치적이유로가격을인상하여흡연율하락측면에서는가격정책의효과가크지않다. 2015년국민보건증진을명분으로내세
워큰폭으로담뱃값이인상 (2,500원 4,500원) 되었는데, 담뱃값인상이후의흡연율은큰감소를보이지않고 (2015년 22.6% ; 2016년 23.9% ; 2017년 22.3%) 있다. 4) 담배로부터조성된기금 (2018년국민건강증진부담금수입약 3조원 ) 을건강보험재정적자를메우는데주로사용하면서끊임없이적정성시비가이어져오고있다. 국가금연지원서비스예산은 2014년 112.7억원에서 2015년 1475억원으로 13배증가하였으나여전히국민건강증진부담금수입의 5% 정 우리나라의담배정책도미국, 영국과같이전자담배라는혁신적인제품의위해저감효과를인정하여야한다. 도이다. 6) 2. 시사점및정책제언우리나라의담배정책도미국, 영국과같이전자담배라는혁신적인제품의위해저감효과를인정하여야한다. 모든흡연자를동일시하는흡연과금연이라는이분법적정책의틀에서벗어나금연을할수없거나원하지않은흡연자에대안을제시하여국민건강을증진시켜야한다. 덜유해한전자담배를일반담배와같은수준으로규제시, 정 부가더유해한일반담배를권장하는역설적효과가나타난다. 청소년등이흡연을시작하지못하게하는정책을강하고효과적으로추진하여야한다. 이와함께세수및국민건강보건증진이라는이원적정책목표에서탈피하여담배의국민건강에대한부정적영향을최소화하는것에우선순위를두는 6) 한국건강증진개발원은 2018 년기준 1438 억원의국가금연지원서비스중 1174 억원 ( 전체 81.6%) 의 6 개주요사업을직 간접관리를하는국가금연지원센터를운영하고있다.
52 53 쪽으로담배정책의기조가변화하여야한다. 단순가격정책 ( 담뱃값인상 ) 이아 닌위해감축정책을통해기존의금연정책을포함하여실질적으로흡연자들 의건강보건을증진시킬수있는정책이추진되어야한다. 구체적으로 1) 과학적근거에기반한담배정책이필요하며담배규제부서를미국 FDA처럼식약처로일원화해야한다. 2) 전자담배사용에대한검토와연구를활성화하여근거기반 (evidence-based) 의정책을시행해야한다. 3) 담배로인한유해물질발생을줄이기위해서는미국의 MRTPA 같은제도를도입해야한다. 4) 위해성에따라담배세율을차등적용하여조세저항을줄임으로써중장기적세수기반을확보해야한다. 5) 전자담배에관한올바른정보와담배성분의제공을통해국민의알권리를충족시켜야한다. 6) 일반담배와전자담배를같이사용하는흡연자들이증가하고있어기존의흡연율및흡연행태에대한통계조사를전자담배사용자까지포함하는방향으로개편할필요가있다. 위와같은정책제언을현실화시키기위해서는기존규제의재조정이나기존법률의개정및새로운법률제정등이필요하다. 일반담배와전자담배를같이사용하는흡연자들이증가하고있어기존의흡연율및흡연행태에대한통계조사를전자담배사용자까지포함하는방향으로개편할필요가있다.