대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.85.6.639 다발성원발성폐암 : 동시성비소세포폐암과속발성소세포폐암의 1예 중앙보훈병원 1 내과, 2 병리과 임현정 1 양서영 1 김도영 1 김현목 1 정수철 1 김봉석 1 김윤정 2 A Case of Three Different Synchronous and Metachronous Primary Lung Cancers Hyunjeong Im 1, Seo young Yang 1, Do Young Kim 1, Hyeonmok Kim 1, Soo Chul Jung 1, Bong-Seog Kim 1, and Yoonjung Kim 2 Departments of 1 Internal Medicine and 2 Pathology, Veterans Health Service Medical Center, Seoul, Korea Multiple primary lung cancers are characterized as either synchronous (detected or resected simultaneously) or metachronous (defined by a time interval between the detection of a subsequent primary lesion). The diagnosis of multiple primary lung cancers requires the temporal, histologic, and anatomic classification of tumors or simultaneous detection of two tumors. The incidence of multiple primary lung cancers has been increasing recently due to the widespread use of imaging modalities and life extension. Here, we report a 65-year-old male patient with multiple primary lung cancers comprising three different cell types (adenocarcinoma, squamous cell carcinoma, and small cell carcinoma). (Korean J Med 2013;85:639-643) Keywords: Lung Neoplasms; Neoplasms, multiple primary; Neoplasms, second primary 서론다발성원발성폐암은한환자의폐내에발생부위를달리하는두개이상의분리된원발성폐암을뜻한다 [1]. 일차암의진단에서이차암의진단까지시간간격에따라동시성 (synchronous), 속발성 (metachronous) 으로구분하는데, 주로 6 개월이전에발견되는경우를동시성, 그이후에진단되면속발성으로구분한다 [2]. 다발성원발성폐암의발생률은문헌에따라다양하게보고되고있으나최근영상학적검사의 다양한사용및평균수명의연장에따라증가하고있어임상적중요성이강조되고있다. 다발성원발성폐암의기준은대표적으로 Martini와 Melamed [3] 가제시한것으로종양의조직학적특징과위치, 상피내암의유무및혈관침범, 전이여부등을고려한다. 저자는이전에동시성폐암 ( 편평세포암및선암 ) 으로수술하였던환자에서속발성으로소세포폐암이발생한증례를경험하였기에문헌고찰과함께보고하는바이다. Received: 2013. 4. 23 Revised: 2013. 5. 10 Accepted: 2013. 7. 4 Correspondence to Bong-Seog Kim, M.D. Department of Internal Medicine, Veterans Health Service Medical Center, 53 Jinhwangdo-ro 61-gil, Gangdong-gu, Seoul 134-791, Korea Tel: +82-2-2225-1319, Fax: +82-2-2225-4149, E-mail: seog@bohun.or.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 639 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 6, 2013 - 증례환자 : 65세남자주소 : 운동시호흡곤란현병력 : 내원일주일전부터운동시호흡곤란이있어내원하였다. 기침, 가래, 객혈및안정시호흡곤란은보이지않았다. 과거력및가족력 : 환자는 2년전폐암 (T4N0M0, ciiia) 진단받고우상엽및우하엽쐐기절제술시행받았으며조직학적으로는우상엽에서는선암 (pt2an0, IB), 우하엽에서는편평세포암 (pt1an0, IA) 소견을보였으며수술이후전신상태저하되어보조항암화학요법은시행하지못하였다. 9개월전쉰목소리를주소로내원하여성문암으로진단받고후두전절제술및좌측선택적경부적출술, 좌측갑상선엽절제술을시행받았으며수술후병기는 T3N0M0, III, 조직학적으로는편평세포암이었다. 환자는 40년동안하루한갑정도의담배를피웠으나 2년전폐암진단후부터담배를피우지않았다. 가족력상특이사항은없었다. 직업력 : 사무직신체검사소견 : 입원당시혈압은 120/80 mmhg, 맥박 74 회 / 분, 호흡 20회 / 분, 체온은 36.5 였다. 만성적병색을보였으며의식은명료하였다. 심음및폐음은정상이었다. 복부진찰상압통은없었고종괴나간및비장의종대는관찰되지않았다. 검사실소견 : 입원당시검사소견은혈색소 11.6 g/dl, 백 혈구 7,160/mm 3, 혈소판 241,000/mm 3 였다. Hs C-반응단백은 11.8 mg/l ( 정상범위 0-3.5 mg/l) 로증가되어있었다. 생화학검사에서혈액요소질소 11.6 mg/dl, 크레아티닌 0.7 mg/dl, 혈청젖산탈수소효소는 454 U/L였고 CEA는 4.57 ng/ml로정상소견이었다. 방사선검사 : 단순흉부방사선검사에서좌폐첨부에 2.5 cm 정도크기의결정성음영이관찰되었고그외에심비대소견등은보이지않았다. 흉부단층촬영검사상좌폐첨부에악성종물로의심되는 4.4 cm 크기의결절이보였으며 (Fig. 1) 좌측기관지주위, AP window, 좌측폐문부의림프절이이전검사와비교하여크기증가소견을보여전이성림프절비대가의심되었다. 흉부단층검사에포함된복부소견상좌간분엽에 4.6 cm 크기의전이성으로의심되는저음영의병변이관찰되었다. 양전자단층촬영을시행하였고좌폐첨부 (SUVmax = 4.9) 및좌간분엽 (SUVmax = 5.6) 국소 Figure 1. Chest computed tomography with enhancement shows a 4.4-cm sized nodule in the left apex. Figure 2. Positron emission tomography-computed tomography shows a hypermetabolic nodular lesion in the left apical lung and left lateral segment of the liver. - 640 -
- Hyunjeong Im, et al. A case of three different primary lung cancers - Figure 3. Small cell carcinoma at the left upper lobe of the lung (hematoxylin and eosin staining, 400). Figure 5. Invasive adenocarcinoma (mixed acinar and solid) at the right upper lobe of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, 400). Figure 4. Small cell carcinoma at the left lateral segment of the liver (hematoxylin and eosin staining, 400). FDG 섭취증가를보이는병변이관찰되었다 (Fig. 2). 조직학적진단위해좌폐첨부의결절과좌간분엽의병변에서각각 CT 유도하경피적바늘생검을실시하였다. 조직검사결과 : 좌폐첨부의조직으로시행한 H&E 염색에서 N/C ratio가크고핵이짙게염색된둥근모양의세포소견이보였으며면역조직화학법상 TTF-1, CD56, chromogranin, synaptophysin에양성소견을보여소세포폐암으로진단하였다 (Fig. 3). 좌간분엽에서시행한검사에서도동일한병리학적소견을관찰할수있었다 (Fig. 4). 2년전폐암진단후시행한수술후병리소견에서는비소세포폐암 ( 편평세포암과선암 ) 이관찰되었던환자이다 (Figs. 5 and 6). 수술후병리조 Figure 6. Squamous cell carcinoma (moderately differentiated) at the right lower lobe, superior segment of the lung, wedge resection (hematoxylin and eosin staining, 400). 직으로이당시시행한 EGFR, K-ras, ALK 돌연변이검사상에서는모두음성이었다. 치료및경과 : 환자는이상의소견으로이전에진단및수술을시행하였던폐암과는조직학적으로다른소세포폐암, 확장병기로진단하였다. 이후 Etoposide와 Carboplatin 병합하여항암화학요법 2차례시행하였으나이후시행한흉부단층검사상진행성질환상태를보여 Irinotecan, cisplantin 병합항암화학요법으로변경하여 1차례시행하였다. 이후환자의전신상태저하되어더이상의항암화학치료시행하지 - 641 -
- 대한내과학회지 : 제 85 권제 6 호통권제 640 호 2013 - 않고지지적치료를하던중사망하였다. 고찰다발성원발성악성종양의정의는 1932년 Warrens와 Gates [4] 에의하여확립된것을널리사용하는데 1) 개개의종양은병리학적으로분명한악성이어야하고 2) 조직학적으로서로다른형태여야하며 3) 서로별개부위에서발생해야하고 4) 상호전이암의가능성이없어야한다는것이다. 또한일차암의진단에서이차암의진단까지시간간격에따라동시에발견되면동시성 (synchronous), 상이한원발성폐암이 6개월이상기간을두고관찰되면속발성 (metachronous) 이라고구분한다. 발생원인으로가족력및유전적소인, 지속적인발암물질의노출, 일차암에대한항암화악요법및방사선치료에의한영향, 면역기능저하등을원인으로생각하고있으나정확한원인은알수없다. 폐는한쌍으로이루어진장기이고다양한모양과기능을가진세포들이호흡기도의점막상피를형성하고있으며이점막상피는자극에계속적으로노출되어있어형태학적으로상이한종양이동시에또는시차를두고발생할수있다고믿고있다 [5]. 원발성폐암의경우 Martini와 Melamed [3] 의기준을많이적용하는데종양의조직학적특징과위치, 상피내암의유무및혈관침범, 전이여부등을고려한다. 처음원발성폐암을진단받았던환자에서동시성혹은속발성폐암에또한진단될확률이증가한다는후향적연구결과가보고되고있다. 비소세포폐암을처음진단받은환자에서는이후속발성폐암을진단받을위험도가해마다 1-2% 씩증가하며소세포폐암의경우는성공적으로치료받은이후에도해마다 2-14% 의위험도가증가한다고하였다 [6,7]. 최근다양한영상학적진단법의발달과평균수명의연장, 폐암치료법의효과가향상됨으로인하여이미폐암으로치료받은환자에서다른원발성폐암이발생하는경우가증가하고있다. 하지만다발성원발성폐암환자에서의치료법에관해서는논란이많은상태이며조직학적확인없이는진단하기에는어려움이있다. 동일병기의동시성원발성폐암환자와단일원발성폐암환자의 5년생존율은비교한후향적연구에서전자의 5년생존율이더불량함이보고되어병기설정에있어 upstaging 할것을추천하기도하였다 [8]. 흡연자등폐암의고위험군을대상으로매년선별검사로저용량흉부단층촬영을시행하는것이폐암사망률을낮춘다는무작위전향적연구결과가보고되었다 [9]. 하지만 이전에폐암수술을받은환자군에서재발성또는속발성폐암을감시하기위해비용효과적인검사시행에대한영향력있는연구결과는아직보고되지않았다. 다발성원발성폐암의발생에가장중요한위험인자는흡연이며또한속발성폐암의위험도를감소시킬수있는것도금연임을기억해야하겠다 [10]. 현재까지동시성비소세포폐암을진단받은환자에서속발성소세포폐암이발생한것에대한국내보고가발표된바가없어임상적의의가있다고판단되어문헌고찰과함께보고하는바이다. 요 저자들은동시성비소세포폐암 ( 편평세포암및선암 ) 환자에서이후속발성소세포폐암으로진단보고된다발성원발성폐암환자를경험하여이를보고하는바이다. 중심단어 : 다발성원발성폐암 ; 동시성폐암 ; 속발성폐암 약 REFERENCES 1. Bower SL, Choplin RH, Muss HB. Multiple primary bronchogenic carcinomas of the lung. AJR Am J Roentgenol 1983;140:253-258. 2. Cleary JB, Kazarian KK, Mersheimer WL. Multiple primary cancer: thirty patients with three or more primary cancers. Am J Surg 1975;129:686-690. 3. Martini N, Melamed MR. Multiple primary lung cancers. J Thorac Cardiovasc Surg 1975;70:606-612. 4. Warrens S, Gates O. Multiple primary malignant tumors: a survey of the literature and a statistical study. Am J Cancer 1932;16:1358-1414. 5. Leafstedt SW, Sweetman WR, Chester CL, Thorpe JD. Multiple primary neoplasms of the lung. J Thorac Cardiovasc Surg 1968;55:626-633. 6. Johnson BE. Second lung cancers in patients after treatment for an initial lung cancer. J Natl Cancer Inst 1998;90:1335-1345. 7. Li X, Hemminki K. Familial and second lung cancers: a nation-wide epidemiologic study from Sweden. Lung Cancer 2003;39:255-263. - 642 -
- 임현정외 6 인. 다발성원발성폐암 - 8. Van Rens MT, Zanen P, Brutel de La Rivière A, Elbers HR, van Swieten HA, van Den Bosch JM. Survival in synchronous vs. single lung cancer: upstaging better reflects prognosis. Chest 2000;118:952-958. 9. Aberle DR, Adams AM, Berg CD, et al. Reduced lungcancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;65:395-409. 10. Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ, et al. Smoking cessation after successful treatment of small-cell lung cancer is associated with fewer smoking-related second primary cancers. Ann Intern Med 1993;119:383-390. - 643 -