대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010 심포지엄 어지럼증 서울대학교의과대학신경과학교실, 분당서울대학교병원신경과 김지수 개요 (Introduction) 일상활동이적절히이루어지기위해서는모든동작에서몸의균형이정확하게유지되어야한다. 몸의균형은주위환경속에서몸의상대적위치에대한지각과함께우리자신및주위물체의움직임을정확하게파악하고, 이에맞춰우리의행동을조절할수있는능력을필요로한다. 자신과외부로부터의자극을뇌로전달하여평형유지에관여하는신경로에는시각계 (visual system), 고유감각계 (proprioceptive system) 와전정신경계 (vestibular system) 가있다. 시각은사물의위치와움직임에대한정보를, 고유감각계는자세에대한정보를, 전정계는머리의움직임과중력에대한정보를뇌로전달하며, 뇌는이들정보를통합하여평형유지에필요한명령을근골격계와안구운동계에내린다. 따라서이들감각신경계나중추신경계의통합기능에이상이생기면어지럼증과함께자세불안이발생한다. 특히전정신경계는평형유지에서가장중요한역할을담당하기때문에전정신경계의질환은심한어지럼증과자세불안을초래한다. 어지럼증은전체인구 10명중한명이겪고있을정도로흔한증상이며, 특히노인인구에서유병율이증가하는것으로알려져있다. 그러나어지럼증의양상이나원인질환이매우다양하여진단이나치료가어려운경우가많다. 또한환자들은몇가지다른증상들을모두 어지럽다 라고표현하기때문에, 환자가어지럽다고하는증상이실제로무엇을의미하는것인지알아내는것이환자의진찰에서가장중요한점이다. 어지럼증의감별 (Differential diagnosis of dizziness) 일반적으로환자가어지럽다고표현하는것은다음 3가지증상중의하나이므로주관적느낌, 유발요인, 동반증상등에대한정확하고자세한병력청취를통해환자가어떤증상을표현하고있는지를알아내어야한다. 가장흔한것은 단순어지럼증 또는 현기증 (dizziness) 으로우리가흔히 어질어질하다 고표현하는증상이다. 앉았다일어나거나갑자기움직일때잠깐씩발생하며심할때는졸도할것은느낌이들때도있다. 환자들은흔히빈혈이원인이라고생각하나, 실제로빈혈에의한경우는드물다. 피곤하거나몸의상태가좋지않은상태에서우리몸의감각들을통합하는기능이일시적으로저하되어오는경우가대부분이다. 드물게는자율신경계의장애에의해머리로가는혈류가순간적으로감소하거나심리적요인에의해발생할수도있다. 특히노인에서는감각기능도떨어져있을뿐아니라이를통합하는대뇌기능도저하되어있으므로이러한종류의어지럼증을느끼는경우가흔하다. 대개는일시적인현상이나, 이러한증상이자꾸반복될때는전반적인신체상태에대한점검이필요하다. 또다른증상으로는 실조 (ataxia) 를들수있다. 누워있거나앉아있을때는특별히증상이없으나걸을때중심을못잡고비틀거리는현상으로마치술취했을때와같은모습이며, 말하는것도어둔해지고손의움직임도부자연스러워, 물건을잡으려할때겨냥이잘되지않는증상이동반될수있다. 어지럼증없이이러한증상이나타나면소뇌의이상을의심하여야하고, 걸음걸이만불편할때는다리로부터의감각에이상이있거나귀안쪽에위치한평형기관이양쪽모두손상된경우도생각할수있으므로신경전도검사, 전정기능검사및뇌촬영등을통해원인질환을밝혀내어야한다. 현훈 (vertigo) 이란자신이나주위가빙글빙글도는것과같이느끼는심한어지럼증으로속이메슥거리고토하는증상과함께자세불안을동반한다. 현훈은전정신경계의장애에의해발생한다. 현훈은대개머리의움직임에의해악화되며, 특정동작에의해유발되기도한다. 환자들은현훈증상과더불어자세불안을보여, 서있거나걸을때어느한쪽으로쓰러지는경향을보인다. 또한자율신경계증상이흔히동반되어, 기운이빠지면서창백해지고, 식은땀을흘리며, 오심 / 구토등의증상과함께설사를하기도한다. 말초전정기관은귀안쪽 ( 내이 ) 에위치하며, 머리의회전과중력방향으로의이동을감지한다. 내이의전정기관에서받아들인머리의움직임에대한정보는전정신경을통해뇌 - S 519 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010 - 간의전정신경핵으로전달된후대뇌및척수로보내져, 우리가의식하지않고도몸의중심을유지할수있게하며, 머리의움직임에상관없이시선을일정하게고정시켜주는역할을한다. 따라서내이의전정기관에서뇌간, 대뇌를거치는전정신경로중어느곳에병이생기더라도현훈이발생할수있다. 어지럼증환자의진찰 (Examination of dizzy patients) 현훈을경험하는환자들은흔히겁에질리게되므로, 원인에상관없이일단환자를진정시키는것이필요하다. 급성현훈발작에서는움직임에의해증상이악화되므로일단환자를어둡고조용한방에눕힌후자세한병력을청취하는것이좋다. 어지럼증환자의진찰에서가장중요한것은환자에서전정계의불균형을나타내는징후가관찰되는지를살피는것이다. 급성기현훈환자에서는임상검사를통해쉽게전정계의불균형여부를알아낼수있다. 만성어지럼증에서는다양한수기를통해전정계의이상여부를찾아내어야한다. 특히환자에서특정유발상황이존재할때는이러한상황을재현하여현훈의발생하는지를관찰하여야한다. 1. 안진 (Nystagmus) 내이에서중추신경계에이르기까지전정기능의장애 ( 불균형 ) 가생기면안진이발생하므로안진의유무를관찰함으로써전정기능의이상여부를평가할수있다. 안진이란우리가원하는물체의상을망막에안정되게유지시키는역할을하는안구운동계의장애로인해발생하는현상이다. 즉, 안구가원하는위치에머물러있지못하고주시점으로부터서서히벗어나게되면이를교정하여원래의위치로돌아가려는안구운동이발생한다. 시계추안진 (pendular nystagmus) 이란주시점으로부터벗어나는안구운동이나원래의위치로되돌아오는안구운동모두가느린안구운동 (slow eye movement) 으로이루어지는경우이며, 보상성안구운동이신속안구운동 (saccades) 인경우를충동안진 (jerky nystagmus) 이라한다. 충동안진에서안진의방향은일반적으로보상성신속안구운동의방향을따른다. 안진을검사할때는우선안진의방향, 정도, 주시방향에따른변화를면밀하게관찰하여야한다. 한쪽의말초성병변 ( 내이및전정신경병변 ) 에서는양안이점차병변쪽으로치우치며 ( 서상 ), 이를보상하려는신속안구운동 ( 속상 ) 은병변의반대편을향한다. 일측성말초병변에서는병변의반대편을향하는회선성수평안진 (torsional-horizontal nystagmus) 이관찰된다 ( 그림 1). 중추성안진은다양하게나타날수있다. 순수한수직방향의안진이나회선안진은중추성병변을시사한다. 또한안진의방향이불규칙하거나, 시선에따라안진의방향이바뀌는주시안진 (gaze-evoked nystagmus) 이나반동안진 (rebound nystagmus) 도중추성안진이다. 일반적으로안진은안진의방향쪽을쳐다볼때정도가증가하며, 시선이반대방향을향할때는감소하는경향을보인다 (Alexander s law). 말초성안진에서는주시방향에의해안진의강도가변할수는있으나방향이역전되지는않는다. 말초성전정기능장애에서는원활추종운동 (smooth pursuit) 이정상이므로시선고정 (fixation) 에의해안진이억제되는경향을보인다. 시선고정을제거하고안진의양상을좀더정확히관찰하기위해검안경 (ophthalmoscope) 이나 Frenzel 안경을사용할수있다. 검안경을통해시신경판 (optic disc) 의움직임을관찰하면미세한안구운동까지알아낼수있고, 관찰도중반대편눈을가리면시선고정 (fixation) 이제거되므로말초성안진의관찰에유용하다 ( 그림 2). 주의할점은안진의방향이원래방향과반대로보인다는것이다. 이는안구의회전축이안구의중심을지나므로안저의운동방향이밖에서관찰되는안구의움직임과반대이기때문이다. Frenzel 안경은 20 디옵터볼록렌즈를장착한특수안경으로환자의시선고정을막는역할을한다. 또한볼록렌즈가눈의 Figure 1. 말초성안진. 좌측말초전정병변에서관찰되는우측을향하는회선성수평안진 (contralesional mixed torsional-horizontal nystagmus) 으로안진의방향을바라볼때강도가증가하고반대방향을주시할때는감소하는양상을보이나, 방향이바뀌지는않는다. - S 520 -
김지수. 어지럼증 Figure 2. 검안경을 이용한 안진의 관찰. 검안경을 통해 시신경판(optic disc)의 움직임을 관찰하여 안진을 검사 할 수 있고, 이 때 반대편 눈을 가리면 시선고정(fixation) 이 제거되므로 말초성 안진의 진찰에 유용하다. Figure 3. 프렌젤 안경을 이용한 안진의 관찰. 프렌젤 안경은 20 디옵터 볼록렌즈를 장착한 특수 안경으로 환자의 시선고정을 막는 역할을 하며, 볼록렌즈가 눈 의 움직임을 확대시켜 보여주므로 안진의 관찰을 용 이하게 한다. 움직임을 확대시켜 보여주므로 안진의 관찰이 용이하다(그 Table 1. 중추성과 말초성 안진의 감별 림 3). 말초성 및 중추성 안진의 일반적인 감별점은 표에서 특성 양상 중추성 순수한 수직, 회선, 또는 수평 안진, 혼합형 말초성 회선성 수평 안진 방향 방향 전환 일측성 시선고정 영향 없음 억제 와 같다(표 1). 이외에도 잠재되어 있는 전정기능의 불균형 을 유발하기 위해 두진(head shaking), 과호흡(hyperventilation), 체위변환(positioning) 등 다양한 방법이 이용될 수 있다. Figure 4. 두부충동검사. 양쪽으로 머리를 빠르게 회전시키면서, 전정안반사에 의한 안구운동을 관찰함으로 써 전정기능을 평가한다. - S 521 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010-2. 두부충동검사 (Head thrust test) 환자를마주보고앉은상태에서환자의머리를양손으로잡고고개를한쪽으로 10~20도정도돌린다. 환자에게검사자의코를쳐다보게한다음환자의머리를빠르게중앙으로돌리며눈의움직임을관찰한다. 전정기능이정상이면환자의눈은움직이지않은채로검사자의코를계속해서응시하지만, 한쪽전정기능에이상이있을때는그쪽으로머리를돌릴때눈이머리의회전과같은방향으로움직이므로, 다시검사자의코를보기위해신속안구운동이발생하는것을관찰할수있다 ( 그림 4). 3. 눈기울임반응 (Ocular tilt reaction) 눈기울임반응은이석안반사로 (utricular pathway) 나수직전정안반사로 (vestibulo-ocular pathway) 의이상에의해발생하며 1) 머리기울임 (head tilt) 2) 사편시 (skew deviation) 3) 안구회선 (cyclotorsion) 의 3가지징후를보이는현상이다 ( 그림 5). 눈기울임반응은말초전정에서부터중뇌- 간뇌접합부에이르는전정신경로의병변에서발생할수있다. 일반적으로눈기울임반응의방향은머리가기울어지는방향으로정한다. 눈기울임반응에서안구회선은머리가기울어지는방향으로발생하고, 사편시도머리가기울어진쪽눈이아래에위치한다. 하부교뇌아래쪽의병변에서는병변쪽으로, 위쪽의병변에서는병변반대편으로눈기울임반응이발생한다. 4. 동적시력 (Dynamic visual acuity) 망막에맺힌물체의상이 2~3 o /sec이상으로움직이면시력 이흐려지는현상이발생한다. 전정기능에이상이있는환자는머리가움직일때물체의상을중심오목 (fovea centralis) 에고정시키지못하므로물체가흔들려보이며, 이를진동시 (oscillopsia) 라한다. 검사방법은환자의머리를 2~3 Hz의빠른주기로 20 o 정도씩양쪽으로흔들면서환자로하여금시력표를읽게한다. 환자의시력이머리를흔들기전보다두줄이상감소할때전정안반사에이상이있다고평가하며, 양측성전정신경병증 (bilateral vestibulopathy) 의진단에유용하다. 5. 자세불안자세불안을평가하는방법으로는 Romberg 검사와일자걷기 (tandem walking) 방법이있다. Romberg 검사에서는환자에게두발을모은상태에서서게한후환자가얼마나균형을잘유지하는지, 쓰러지는경우는어느쪽으로쓰러지는지를관찰한다. 환자가눈을뜬상태에서는균형을잘잡으나눈을감을때균형을잃고쓰러지는경우를 Romberg 양성으로평가하며, 고유감각계의기능장애를시사한다. 반면에소뇌기능에이상이있으면눈을뜨고있을때도자세불안을보이며, 눈을감으면증상이악화된다. 증상이경미한경우는양쪽발을앞뒤로붙인상태에서검사를시행한다 (tandem or sharpened Romberg test). 일반적으로한쪽전정또는소뇌의기능장애나외측연수증훈군 (Wallenberg 증후군 ) 에서는병변쪽으로쓰러진다. 일자걷기는양발의앞꿈치와뒷꿈치를번갈아가면서붙이면서직선으로걸어가게하는방법으로눈을뜬상태와감은상태에서검사하며, 환자가몇발자국을넘어지지않고뗄수있는지, 넘어질경우는어느방향으로넘어지는지를관찰한다. 6. 제자리걸음검사 (Stepping test) 고유감각계에의한보상기능을교란함으로써전정기능장애를좀더쉽게찾아낼수있는방법이다. 눈을감고앞으로나란히한상태에서제자리걸음을시키면, 환자는점차병변이있는쪽으로도는경향을보인다. 현훈의감별진단및치료 (Differential diagnosis and treatment of vertigo) Figure 5. 눈기울임반응 (ocular tilt reaction). OT, 안구회선 (ocular torsion); SD, 사편시 (skew deviation). 현훈의진단에서는우선현훈의양상이말초성인지아니면중추성인지를감별하는것이중요하다. 말초성현훈 은내이에위치한전정기관 ( 세반고리관, 난형낭, 구형낭 ) 이나전정신경의병변에의해현훈이유발되는경우로어지럼증은 - S 522 -
- 김지수. 어지럼증 - Table 2. 중추성과말초성현훈의감별 특성 말초성 중추성 현훈발생회전방향정도의식소실 간헐적일측성현저, 안진의정도와비례없음 지속적다양경미-현저, 안진의정도와상관없음드묾 안진 말초성 중추성 자세불안 경미-중등도 심함 오심 / 구토 심함 다양 청각증상 흔함 드묾 신경학적증상 드묾 흔함 보상 빠름 ( 수일 ) 더딤, 지속 아주심하더라도심각한질환이원인인경우는드물다. 반면 중추성현훈 은조기에발견하여치료하지않으면치명적인결과를초래할수있기때문에주의하여야한다. 말초성및중추성현훈의일반적인감별점은표에서와같다 ( 표 2). 전정기능장애의원인은염증성, 외상성, 혈관성등다양하므로, 자세한병력청취를통해단서를찾아내는것이진단을위한첫걸음이라할수있다. 병력에서는특히과거에뇌졸중이있었는지, 아니면고혈압, 당뇨병등혈관성질환을일으킬만한위험인자가있는지를확인하여야한다. 말초성현훈에서는청력소실을흔히동반하고외상이나한쪽귀의감염이선행하는경우가많다. 환자의진찰에서는동반되는다른신경학적증상과징후, 안진의양상및자세불안정도가말초성및중추성현훈의감별에중요하다. 말초성병변에서는어지럼증은심하더라도자세불안은상대적으로경미하여환자들은걸을수있는경우가대부분이다. 그러나중추성현훈에서는자세불안이상대적으로심하여서있지못하거나한발도뗄수없을때가많다. 말초성현훈은중추성적응기전에의해대개수일내로호전되는임상경과를취하나, 중추성현훈은수주또는수개월동안지속되는경우가흔하다. 현훈환자에서즉시뇌촬영을시행하여야하는경우는표에서와같다 ( 표 3). 병력이나이학적검사에서중추성현훈을시사할만한소견이관찰되지않으면, 24~48 시간동안환자의증상변화추이를면밀하게살핀후, 증세의호전이없으면역시뇌촬영을통해중추성병변여부를확인한다. 이는소뇌나뇌간의작은병변에서말초성양상의현훈과안진이관찰될수있기때문이다. 원인질환의감별을위해서는우선현훈이자발성 (spontaneous) 인지아니면체위성 (positional) 인지를결정한다. 모든현훈이움직임에의해악화되므로, 정확한병력청취를통해 Table 3. 현훈환자에서뇌촬영이필요한경우 1. 신경학적증상을동반하는현훈 2. 심한자세불안을동반하는현훈 3. 이전에겪지못했던심한두통을동반하는현훈 4. 중추성안진을동반하는현훈 5. 48 시간이경과하여도호전되지않는현훈 현훈이자세변화에의해유발되는것인지아니면악화되는것인지를분명히한다. 또한체위성현훈에서도발작사이에단순어지럼증은지속되므로환자들은계속해서어지럽다고표현하는경우가많다. 따라서환자가자발성어지럼증을호소할때에도실제증상이단순어지럼증인지아니면현훈인지를감별해주어야한다. 1. 자발현훈 (Spontaneous vertigo) 환자가움직이지않는상황에서도현훈이지속되는경우이다. 중추성원인으로는뇌간과소뇌부위의뇌졸중이가장흔하며, 드물게다발성경화증 (multiple sclerosis) 이원인이된다. 말초성병변에서는전정신경염 (vestibular neuritis) 이가장흔한원인이며, 반복적으로발생할경우에는메니에르병을감별해주어야한다. 특히편두통환자들은다양한양상의어지럼증을호소할수있으므로, 모든어지럼증환자에서편두통의기왕력을확인하여야한다. 1) 중추성자발현훈 (Spontaneous vertigo of central origin) 추골기저동맥허혈 (vertebrobasilar insufficiency) 전정안반사 (vestibulo-ocular reflex) 와전정척수반사 (vestibulo-spinal reflex) 를통하여신체의균형유지에관여하는구조물들이뇌간및소뇌부위에집중되어있으므로, 이부위로의혈액공급에장애가생기면현훈이발생한다. 일반적으로어지럼증은추골기저동맥허혈에서가장흔히관찰되는증상으로, 환자의 2/3 정도가경험하는것으로알려져있다. 뇌간부위에발생하는뇌졸중은다른부위의뇌졸중에비해치명적인경우가흔하며, 후유증도심각하므로, 증상초기에적절히치료하는것이중요하다. 뇌졸중에서의어지럼증은갑자기발생하며, 움직이지않고가만히누워있을때도계속되고, 말초성현훈과는달리어지럼증이그다지심하지않을수도있다. 진단에는고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 흡연, 과음, 심장질환등과같은뇌졸중의위험인자가있는지여부와, 뇌간과소뇌를공급하는추골기저동맥계의병변에서흔히관찰되는반신또는사지마비, 감 - S 523 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010 - 각장애, 시야장애, 복시, 안면마비, 구음장애, 연하곤란, 실조등의동반증상유무가중요하다. 신경학적검사로는상기증상들을확인하기위한뇌간기능검사가필수적이며, 동공및안구운동마비, 안진의양상에대한평가가결정적단서를제공한다. 특히호너증후군은뇌간부위병변에서흔히동반되는증후이므로동공의크기및안검하수여부를면밀히관찰한다. 어지럼증이위에서열거한신경학적증상들과동반된경우는쉽게뇌졸중으로진단할수있다. 그러나어지럼증만이단독으로발생하는경우는자세한병력및신경과적진찰을통하여어지럼증이뇌간부위로가는혈류의장애에의한것인지를감별해주어야한다. 특히내이동맥 (labyrinthine artery) 만이선택적으로침범되거나하부소뇌부위의경색은다른증상없이어지럼증과자세불안만을발생시킬수있으므로주의하여야한다. 2) 말초성자발현훈 (Spontaneous vertigo of peripheral origin) 전정신경염급성전정신경병증 (vestibulopathy) 을일으키는질환으로말초전정기관이나전정신경의염증에의해발생하는것으로추정된다. 현훈은대개수분에서수시간에걸쳐심해지며, 오심 / 구토등의증상을동반하다. 일부환자에서는증상이발생하기수일에서수주전에감기등을앓은병력을확인할수있다. 회선성수평안진은병변반대편을향하며, 두부충동검사 (head thrust test) 등을통해병변부위를확인할수있다. 급성기에는병변쪽으로쓰러지는경향을보이나중추성보상기전에의해방향이바뀔수있으므로해석에주의하여야한다. 현훈은수일에서수주에걸쳐호전되나, 현훈이사라진뒤에도걸을때어질어질하며중심을잡기힘든느낌은수주에서수개월동안지속될수있다. 급성기에는전정억제제와진토제 (antiemetics) 등을사용하여증상을경감시킨다. 전정억제제는환자의상태가안정되는대로최대한빨리중단하는것이좋으며, 조기에일상활동에복귀하여적응시킨다. 약 20% 의환자에서는나중에양성체위성현훈 (benign positional vertigo) 이발생한다. 메니에르병귀충만감 (aural fullness) 과함께이명 (tinnitus), 청력감소, 두통및현훈이반복적으로나타나는질병이다. 증상은갑자기발생하여수십분에서수일동안지속된다. 물론현훈과함께오심 / 구토등의증상이동반된다. 발작이시작되면귀에무엇이차있는듯한느낌이생기고, 이어귀가잘안들리면서소리가나고현훈이발생하는것이일반적인순서이다. 위의증상들은질병초기부터같이발생하기 도하지만, 처음에는청력소실이나어지럼증만있다가나중에청력소실과어지럼증이동반되기도한다. 청력소실은저주파영역에서시작하여점차고주파영역으로진행한다. 많은환자에서시간이지나면서증상이저절로없어지나, 일부에서는점차발작의빈도가증가하고정도도점차심해져, 이명과청력소실이악화되고, 발작사이에도증상이지속된다. 경우에따라서는반대편귀에서도증상이발생하고청력이완전히소실되기도한다. 메니에르병은발작적인현훈과함께발작중청력검사에서저음영역의청력이떨어진소견을통해진단한다. 정확한원인은알지못하나내이액 (endolymph) 의순환이상으로전정기관이팽창되고이것이터지는양상이반복되면서발작적인증상들을유발하는것으로알려져있다. 발작예방에는저염식과함께이뇨제를사용하며, 증상이만성화하여청력이완전히소실된경우에는전정기관을제거하거나귀속에약물 (Aminoglycosides) 을투입해전정기관을파괴하기도한다. 3) 반복성자발현훈 (Recurrent spontaneous vertigo) 양측전정기능의반복적인불균형에의해발생하며흔한원인질환들은표에서와같다 ( 표 4). 반복성자발현훈의감별진단에서가장중요한것은동반증상및현훈발작의지속시간이다. 반복성자발현훈은대개수분내지수시간동안지속된다. 말초성현훈에서는발작이대개 1분이내로사라지거나수시간이상지속되기때문에, 특히현훈발작이수분동안만발생하면혈관성원인 ( 일과성허혈발작 ) 을강력하게의심하여야한다. 현훈발작이다발성경화증의최초증상일수는있으나, 다른신경학적증상없이현훈발작만반복적으로발생하는경우는드물다. 편두통성현훈 (migrainous vertigo) 편두통에서도현훈발작이반복적으로발생할수있으며, 때로는두통과상관없이어지럼증만반복적으로발생하기도한다. 일반적으로편두통환자에서다른질환으로는설명할수없는반복적현훈이관찰될때편두통성현훈 (migrainous vertigo) 이라한다. 따라 Table 4. 반복성자발현훈을보이는질환들 1. 추골기저동맥허혈 2. 메니에르병 3. 편두통 4. 다발성경화증 5. 자가면역성내이질환 6. 매독 7. 전정성간질 8. 간헐성실조 (episodic ataxia) - S 524 -
- 김지수. 어지럼증 - 서원인이불분명한반복성현훈환자에서는과거력과가족력을통하여편두통유무를확인하는것이중요하다. 주기적현훈은편두통환자의 25% 정도에서관찰되며, 일반인에비해편두통환자에서의현훈발작유병율이 3~4배정도높고, 어지럼증환자군에서도편두통의유병율이일반인에비해유의하게높은것으로알려져있다. 현훈발작이잦거나대증요법에의해잘조절이되지않을때는예방요법을시행한다. 편두통의예방약제들도현훈발작을예방하는데어느정도효과를보이는것으로알려져있다. 베타차단제 (Beta-blocker), 칼슘이온통로차단제, 삼환계항우울제가주로사용되나, 편두통및현훈에대한이들의정확한작용기전은알려지지않은상태이다. 때로는 Acetazolamide가편두통환자에서발생하는현훈과멀미에좋은효과를보이기도한다. 2. 체위성현훈 (Positional vertigo) 자세변화에의해유발되는발작적현훈을특징으로한다. 대부분의체위성현훈은내이의반고리관에서기원하는양성체위성현훈 (Benign positional vertigo, 이하 BPV) 이나아주드물게중추신경계의병변에의해체위성현훈이발생할수있다. 체위성현훈의진단에서가장중요한것은정확한병력청취이다. 일반적으로환자들은체위변화에의해잠깐씩발생하는현훈이반복될경우에도현훈이수시간또는수일간지속되는것으로표현할때가많고, 또한발작사이에존재하는오심이나구토, 비특이적어지럼증을체위성현훈과구별하지않고모두어지럽다고표현하는경우가대부분이다. 따라서환자들이수시간또는수일간지속되는어지럼증또는현훈을호소할때는반드시환자들이무엇을어지럽다고표현하는지에대해서명확히되짚어야한다. 중추성과말초성체위성현훈의일반적인감별점은표에서와같다 ( 표 5). 1) 중추성체위성현훈 (Central positional vertigo) 중력방향으로의자세변화에관한정보는내이의이석기관 (otolithic organ) 에의해감지된다. 이들정보를처리하는데관여하는전정신경핵이나소뇌의소절 (nodulus) 과목젖 (uvula) 에병변이생기면체위성현훈이발생할수있다. 중추성체위성현훈은주로제4뇌실주위의병변에서관찰된다. 원인질환에는다발성경화증, 소뇌위축, 소뇌종양, Chiari 기형등이있다. 일반적으로중추성에서는자세변화에의해유발되는현훈및안진이잠복기없이발생하며, 수기반복에따른피로 Table 5. 체위성안진 ( 현훈 ) 의감별진단 말초성 양상잠복기피로현상발생기전 회선성상방안진 중추성순수수직안진 ( 보통하방안진 ) 흔하다 흔하다 반고리관내이석 부스러기 드물다 드물다 중추성이석-안 반사로의손상 현상도드물다. 또한안진은 1분이상지속적으로관찰되는경우가많으며, 뇌간병변을시사하는다른신경학적소견들이동반될수있다. 중추성체위성안진은후반고리관성 BPV에서와달리환자를곧바로뒤로눕힐때에도발생하며, 하방안진 (downbeat nystagmus) 이흔하다. 발작성체위성안진과달리머리가특정위치를유지하는동안계속해서안진이발생하는지속성체위성안진도중추성병변을시사한다. 경우에따라서는수직방향의안진이누운자세에서만나타나기도하며, 누울때와일어날때방향이바뀌기도한다. 안진의양상이비특이적이거나중추성병변을시사하는다른신경학적소견이동반될경우는뇌영상검사를통해중추성병변여부를확인하여야한다. 일반적으로중추성병변의경우안진의양상이두드러진데반해환자가호소하는현훈은경미한것이특징이나, 현훈의정도가중추성과말초성질환의감별에큰도움을주지는못한다. 현훈을동반하지않는체위성안진은중추성병변을시사한다. 2) 말초성체위성현훈 (Peripheral positional vertigo): 양성체위성현훈양성체위성현훈은타원낭 (utricle) 의평형반 (macula) 에위치한이석 (otolith) 이변성되면서부스러기 (otolithic debris) 들이반고리관 (semicircular canal) 으로들어가거나, 팽대마루 (cupula) 에달라붙어발생한다. 양성체위성현훈은임상에서간단한술기에의해진단이가능할뿐만아니라, 이석정복술 (canalith repositioning maneuver) 을시행하면바로치료할수있는질환이다. 양성체위성현훈은증상이어느반고리관에서발생하느냐에따라전, 후, 수평반고리관성으로분류할수있다. 일반적으로후반고리관성 BPV가가장흔하다. 후반고리관성양성체위성현훈 (posterior canal BPV) 누울때나누웠다가일어날때, 자다가옆으로돌아누울때, 고개를숙이거나쳐들때발작적으로발생하는현훈이특징이다. 보통첫증상은아침에일어나거나자는도중에발생한다. BPV는여자에서 2배정도흔하고, 50대이후에주로발생한 - S 525 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010 - A B Figure 6. 할파이크술기 (Hallpike maneuver) 와후반고리관성양성체위성현훈에서관찰되는안진의방향. 다. 대부분의경우특별한원인을찾을수없으나, 드물게상기도감염, 두부외상, 전정신경염, 중이염또는이과적수술등이선행하며, 편두통이나메니에르병등에서동반될수있으므로이들질환에대한병력조사가이루어져야한다. 질병의재발은 20~30% 정도에서관찰된다후반고리관성 BPPV는 Hallpike 술기에의해유발되는현훈및특징적인안진의양상으로진단할수있다 ( 그림 6). 우선눕혔을때환자의어깨가침대끝에닿을수있을정도의적당한위치에환자를앉힌다. 검사자는침대옆에서환자를마주보고선후, 양손으로환자양쪽머리를잡고, 환자의양손으로는검사자의안쪽팔을감싸잡도록한다. 검사자가선방향으로환자의머리를 45도정도돌린상태에서환자를빠르게뒤로눕히면서, 침대끝에서환자의머리가 45도각도로지면을향하도록한다. Hallpike 현수검사에의해유발되는현훈및안진은수초간의잠복기를두고발생하며, 대개 1분이내에사라진다. 안진은회선성상향안진이다. 현훈및안진이사라진후에환자를일으켜앉히면, 안진의방향이역전되는현상을관찰할수있다. 또한반복해서검사를시행하면안진의정도가감소하는피로현상이나타난다. 한쪽에서검사가끝난뒤에는침대의반대편에서동일한요령으로검사한다. 후반고리관성 BPV는 Hallpike 현수검사에이은단계적두위변화로간단히치료될수있다. 대표적인방법으로는 Epley법이있다. 먼저 Hallpike 현수검사를통해후반고리관 Figure 7. 후반고리관성양성체위성현훈에서의이석정복술. 성 BPV가있음을확인한다. 환자의체위를그대로유지시킨상태에서검사자는환자의머리쪽으로자리를옮겨, 환자의얼굴을반대방향에서내려다본다. 이자세에서환자의머리를반대편으로 90 돌린다 ( 그림 7). 이때에도환자의안진 - S 526 -
- 김지수. 어지럼증 - 양상을관찰하는데, 결석들이관내에서올바른방향으로이동하고있으면, 현수검사에서와마찬가지로회선성상방안진 (torsional upbeat) 이관찰된다. 만약안진의방향이반대로나타나면, 이석부스러기가의도하는방향과반대로움직여원래의위치로되돌아간것이므로다시검사를반복한다. 안진이정상적으로관찰되면머리의위치를유지한상태에서안진및현훈이가라앉기를기다린다. 안진및현훈이사라지면몸통에대한머리의위치는그대로유지한상태에서앞서머리를돌린방향으로환자의몸통을 90도돌려모로눕게한다. 이상태를유지한채로환자의안진및현훈이사라지기를기다렸다가환자를일으켜앉힌다. 이단계들을모두성공적으로마치면, 후반고리관에들어있던이석의부스러기들은타원낭 (utricle) 로빠져나가제거되므로, 환자의증상은바로소실된다. 수기의각단계에서머리및몸통을회전시킨후에는, 환자의안진및현훈이완전히가라앉을때까지기다려다음단계로진행한다. 그러나관내이석부스러기들이많이분산되어있어, 환자에서안진과현훈이뚜렷하지않을때는적어도 30초이상자세를유지하는것이안전하다. 이석정복술은후반고리관성 BPV 환자의약 90% 에서효과를보이는것으로알려져있다. 수평반고리관성양성체위성현훈 (horizontal canal BPV) 후반고리관성 BPV에서와같이자세변화에의해유발되는발작적현훈을특징으로하나, 현훈을유발하는동작과안진의양상에차이를보인다. 수평반고리관성 BPV는주로옆으로돌아누울때나, 눕거나서서고개를옆으로돌릴때현훈이발생한다. 환자를바로눕힌상태에서환자의고개를좌우로갑자기돌리면현훈과함께수평방향의안진과현훈이유발된다. 수평반고리관성 BPV는안진의방향에따라크게두가지로분류된다 ( 그림 8). 지향안진성 (geotropic nystagmus) BPV에서는고개를옆으로돌릴때, 지면을향하는안진이후반고리관성 BPV에서와마찬가지로약간의잠복기를두고나타나서 1분이내로지속된다. 일반적으로지향성 BPV에서는병변쪽으로고개를돌릴때안진과현훈이더강하게유발된다. 지향안진성 BPV는변성된이석의부스러기가수평반고리관으로들어가내림프액사이를떠다녀발생하는것으로생각된다. 이와달리천향안진성 (apogeotropic nystagmus) BPV에서는고개를옆으로돌릴때하늘을향하는수평안진이관찰된다. 천향안진성 BPV에서는안진이잠복기없이발생하며, 고개를돌리고있는동안에는지속되는특징을보인다. 천향안진성 BPV는이석의부스러기가수평반고리관의팽대마루에달라붙어발생하는것으로설명한다. 수 A. Geotropic type B. Apogeotropic type Figure 8. 수평반고리관성양성체위성현훈에서의검사방법과관찰되는안진의양상. 평반고리관성 BPV에서는양측으로고래를돌릴때안진의방향이바뀌므로중추성체위성현훈과의감별에유의하여야한다. 지향안진성 BPV의치료도후반고리관성 BPV에서와마찬가지로환자의자세를단계적으로변화시켜관내의이석부스러기를타원낭으로이동시켜제거하는방법을이용한다. Lempert법은바로누운자세에서환자의고개를정상쪽으로 90도돌린후, 머리는그대로둔상태에서몸통만 180 돌려엎드리게한다. 이자세에서고개를반대편으로 90 만큼돌려코가지면을향하도록하고, 다시머리를 90 더돌려반대편을향하도록한다. 위과정을마치면병변쪽귀가지면을향하게된다. 각단계마다관내이석이새로운위치에도달할수있도록 30초정도기다린후다음단계로진행한다. 다른방법은 Baloh에의해사용된것으로환자를바로눕힌후, 병변반대방향으로머리와몸통을 90 씩빠르게돌려총 360 를돌리는방법이다. 각단계별로 1분정도씩기다린다. 제한된숫자이긴하나두방법모두수평반고리관성 BPV 환자에서좋은효과를보이는것으로보고되었다. 결 현훈환자의진단에서가장중요한것은현훈이말초전정 론 - S 527 -
- 대한내과학회지 : 제 79 권부록 2 호 2010 - 기관의병변에의한것인지아니면중추신경계의장애에의한것인지를가리는일이다. 이를위해서는우선현훈이자발성인지또는체위성인지결정하여야한다. 환자의진찰에서는안진의양상과동반증상에대한면밀한평가와함께체위변화를통해유발되는안진의양상이병변부위결정에가장중요하다. 중추성자발현훈에서는정밀진단을통해뇌졸중여부및뇌혈류상태를평가하여야하며, 이에기초 한적절한치료를통해뇌가영구히손상되거나손상이진행되는것을막아야한다. 말초성현훈의가장흔한원인질환인양성체위성현훈은이석정복술을통해임상에서간단하게치료될수있다. 말초성자발현훈에서전정억제제나안정제는발병당시단기간만사용하며, 환자상태가안정되는대로일상활동으로복귀시키는것이회복기간을단축시키는길이다. - S 528 -