대한내과학회지 : 제 85 권제 2 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.85.2.188 양측장골동맥협착을동반한환자에서경대퇴동맥접근법을통한경피적대동맥판막삽입술 연세대학교의과대학 1 내과학교실심장내과, 2 흉부외과학교실심장혈관외과, 3 마취통증의학교실및마취통증의학연구소 이동준 1 고영국 1 심지영 1 장병철 2 곽영란 3 홍명기 1 장양수 1 Transcatheter Aortic Valve Implantation by Transfemoral Approach in a Patient with Bilateral Iliac Artery Disease Dong-Jun Lee 1, Young-Guk Ko 1, Ji-Young Shim 1, Byung-Chul Chang 2, Young-Ran Kwak 3, Myeong-Ki Hong 1, and Yangsoo Jang 1 1 Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, 2 Department of Thoracic and Cardiovascular, and 3 Anesthesiology and Pain Medicine, Yonsei University College of Medicine, Seoul, Korea Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an alternative treatment modality for surgical aortic valve replacement in patients at high surgical risk. Transfemoral access is not feasible in many cases with unfavorable iliofemoral anatomy or severe peripheral arterial disease (PAD). Elderly patients with severe aortic valve stenosis have a higher prevalence of PAD due to atherosclerotic degenerative changes in the large and small vessels. Transsubclavian, transapical, and direct access to the ascending aorta by thoracotomy are alternative routes for the TAVI procedure. In this case, we describe a patient with a previous coronary artery bypass graft and bilateral iliac artery stenosis who successfully underwent TAVI using a CoreValve by transfemoral approach after balloon angioplasty of iliac artery stenosis. (Korean J Med 2013;85:188-193) Keywords: Aortic valve stenosis; Peripheral arterial disease; Heart valve prosthesis; Transcatheter aortic valve implantation 서론사회가고령화되어감에따라퇴행성대동맥판협착증의유병률이증가하고있다. 중증대동맥판협착에서증상이발생한경우발생시점부터매년약 25% 의사망률이증가하여 2년에 50% 에이른다. 이러한중증의대동맥판협착의표준적치료는수술적인대동맥판치환술이다. 최근고령환자에서도대동맥판치환술은양호한치료성적을보이고있지만, 동반질환등으로수술위험이증가하는고위험군의경우시술직후사망률이 12.5% 시술 1년뒤사망률 31% 로, 저위험 Received: 2012. 8. 7 Revised: 2012. 10. 4 Accepted: 2012. 10. 11 Correspondence to Myeong-Ki Hong, M.D. Division of Cardiology, Department of Internal Medicine, Severance Cardiovascular Hospital, Severance Biomedical Science Institute, Yonsei University College of Medicine, 50 Yonsei-ro, Seodaemun-gu, Seoul 120-752, Korea Tel: +82-2-2228-8460, Fax: +82-2-2227-7732, E-mail: mkhong61@yuhs.ac Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 188 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- Dong-Jun Lee, et al. TAVI in a patient with iliac artery disease - 군의시술직후 7.5% 시술 1년뒤 10% 인것에비해치료성적이나쁜편이다 [1]. 또한증상이있는대동맥판협착환자의 30-50% 에서는고령이나동반질환에따른수술의위험때문에대동맥판치환술에대한수술의뢰조차고려되지못하고있는실정이다 [2,3]. 최근스텐트형태의판막을경피적으로삽입하는경피적대동맥판막삽입술 (Transcatheter Aortic Valve Implantation, TAVI) 이개발되어특히위와같은수술의고위험환자군에서대체시술로서시행되기시작하였다. TAVI 시술은현재두종류의판막이널리사용되고있는데, 풍선팽창형인 Edwards- Sapien 판막 (Edwards Life sciences, Irvine) 과자가팽창형 CoreValve (Medtronic, Minneapolis) 가있다 [4,5]. 이들스텐트형판막을전달하는데사용되는카테터의직경은 23 Fr에서최근 18 Fr까지축소되었음에도최소직경이 6 mm 이상인접근경로가필요하기때문에경대퇴동맥접근법이가장많이이용되고있다. 그러나말초동맥질환으로대퇴동맥이나장골동맥의직경이 6 mm 이하인경우 (CoreValve 카테터의경우 < 6-7 mm) 나혈관의심한굴곡이나석회가있는경우, 이전에대동맥- 장골동맥우회수술을시행한경우에는경대퇴동맥을통한접근이어려울수있다. 따라서 TAVI를시행하기전대퇴동맥및쇄골하동맥의해부학적구조, 대동맥판막, 대동맥의해부학적구조에대한평가가필요하며이러한환자의경우경심첨부접근법이나경액와부 ( 쇄골하 ) 또는대동맥직접접근법을고려할수있다. 그러나장골동맥에협착이있으면서경대퇴동맥외에다른접근법도다양한이유로인해용이하지않은경우에는장골동맥에대해풍선확장술을통한중재술후확장된장골동맥을통한 TAVI를고려해볼수도있겠다. 본증례에서는수술의고위험군인증상이있는중증대동맥판협착환자에서장골동맥의말초동맥질환이있고관상동맥협착증으로관상동맥우회술을시행받아경쇄골하또는재차적인개흉을통한직접적인경대동맥접근이용이하지않은환자에서장골동맥협착에대해경피적혈관성형술을시행후경대퇴동맥접근이가능하게하여 TAVI를성공적으로시술하였기에이를보고하는바이다. 증례 80세남자가내원 1년전부터운동시간헐적으로나타나 는가슴통증과호흡곤란 (NYHA III) 을주소로내원하였다. 환자는고혈압, 당뇨, 이상지질혈증의과거력이있으며 18 년전심근경색, 10년전세혈관관상동맥협착질환으로인한흉통으로좌측내흉동맥을이용한관상동맥우회술을시행받았고 7년전양측장골동맥협착에대해풍선확장술후우측외장골동맥에 Smart 8 80 mm (Cordis, Bridgewater, New Jersey, USA) 와좌측외장골동맥에 Smart 9 60 mm를이용하여스텐트삽입술을시행받았다. 10년전관상동맥우회술시술당시대동맥판면적 2 cm 2 이상으로석회질제거만시행되었다. 금번입원시시행한경흉부및경식도심초음파상심한석회화와퇴행성변화로인한중증의대동맥판협착과경도의대동맥판역류가관찰되었고대동맥판면적은 2차원영상에서 0.79 cm 2 로측정되었다. 대동맥판최대압력차와평균압력차는각각 55와 32 mmhg 로나타났다. 경식도심초음파로측정된대동맥판륜의직경은 24 mm였다. 좌심실은확장된소견을보였고이완기말내경은 53 mm였다. 좌심실의수축력은전반적으로감소되어좌구출률은 48% 로측정되었다. 전산화단층촬영상대동맥판륜의직경은최소 21.5 mm에서최대 27.5 mm로측정되었고상행대동맥직경은최대 30.5 mm 였으며상행대동맥은중증의석회화된소견을보였다. 종합한결과대동맥판륜의직경이최소 23 mm가넘을것으로판단되어 29 mm의 CoreValve를사용하기로결정하였다. 관상동맥및말초동맥조영술상관상동맥의우회혈관들과양측장골동맥에삽입된스텐트들은개존된소견을보였으나우측장골동맥의최소직경이스텐트가삽입된병변에서 5.5 mm, 좌측장골동맥의최소직경또한스텐트내로 4.5 mm로양측장골동맥모두경도의협착소견을보였다 (Fig. 1A). 쇄골하동맥의내경은우측 6 mm, 좌측 5.5 mm로측정되었다. 환자의수술위험도를예측하기위해 2011년도발표된 logistic Euroscore II에따라 80세남자, 중증의신손상 (CCr 38 ml/min), 심장외동맥질환, 심장수술과거력, NYHA class III, 중등도좌심실기능부전 ( 구출률 48%), 중등도폐고혈압 (33 mmhg), 단독관상동맥우회술항목을적용하여수술위험도는 19.4% 로산출되었다. 본환자의경우좌측내흉부동맥을이용한관상동맥우회술을시행받은과거력과 5.5 mm의좌측쇄골하동맥직경를고려할때좌측쇄골하동맥을통한접근법은적절하지않다고생각되었고우측쇄골하동맥을통한접근법또한상행대 - 189 -
대한내과학회지: 제 85 권 제 2 호 통권 제 636 호 2013 A B C D Figure 1. The CoreValve delivery system was advanced through an 18 French (Fr) sheath inserted into the right femoral artery after PTA. (A) Bilateral iliac artery stenoses within the stented segments with a minimum lumen diameter of 5.5 mm in the right iliac artery and 4.5 mm in the left iliac artery. (B) Balloon angioplasty was performed with an 8 40 mm balloon. (C) Angiography after balloon angioplasty. (D) An 18 Fr sheath was advanced through the previous stented segment. 동맥로 카테터 전달 시 불리한 굴곡 때문에 부적절할 것으 대퇴정맥을 천자 후 6 Fr 안내도관(sheath)을 통해 일시적 인 로 판단하였다. 또한 개흉수술의 과거력과 중증의 대동맥석 공심박동기를 삽입하였다. 우측 총대퇴동맥을 천자하여 8 Fr 회화 소견을 고려할 때 개흉을 통한 직접적인 대동맥접근법 안내도관을 삽입 후 0.035 Super Stiff Amplatz 유도철선 도 용이하지 않을 것으로 생각되었다. 저자들의 기관에서는 (Boston Scientific, Natick, Mass, USA)을 좌심실 내에 삽입하 CoreValve를 이용한 TAVI를 시행하고 있고 CoreValve의 경 였다. 그 후 8 Fr 안내도관을 18 Fr 안내도관으로 교체하여 우 경심첨부 접근법이 가능하지 않아 저자들은 경대퇴동맥 안내도관을 스텐트 하방까지 전진시킨 다음 스텐트 내 협착 접근법을 통해 장골동맥 내 협착부위를 풍선으로 확장시킨 부위를 8.0 40 mm 풍선(10 atm/30 sec, Powerflex, Cordis, 후 TAVI를 시행하기로 계획하였다. 시술은 전신마취 후 혼 Bridgewater, New Jersey, USA)을 이용하여 확장술을 시행하 합형 수술실(hybrid operating room)에서 시행하였다. 좌측 총 였고(Fig. 1B) 혈관조영술상 장골동맥 외 혈액유출 소견 없 - 190 -
이동준 외 6인. 장골동맥협착 환자의 경피적 대동맥판 삽입술 A B Figure 2. (A) CoreValve delivery catheter and bioprosthetic valve deployed across the aortic valve and spontaneously expanded. (B) Aortogram showing good positioning of the CoreValve with mild aortic regurgitation. A B Figure 3. Echocardiography showing a change in the transaortic peak/mean pressure gradients. (A) Pre-TAVI the peak/mean pressure gradients = 55/32 mmhg. (B) Post-TAVI the peak/mean pressure gradients = 9/4 mmhg. - 191 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 85, No. 2, 2013 - 이스텐트내내경이 6 mm 이상으로증가하여 (Fig. 1C) 18 Fr 안내도관을스텐트내로저항없이통과시킬수있었다 (Fig. 1D). 그다음일시적으로인공심박동기조율을분당 150회까지올려심박출을감소시킨다음 22 40 mm의 Maxi balloon (Cordis, Bridgewater, New Jersey, USA) 을사용하여협착된대동맥판을확장하였다. 혈관조영술확인하에 29 mm Medtronic Corevalve (Medtronic Inc., Minneapolis, Minnesota) 를우측총대퇴동맥의안내도관을통하여목표대동맥판막부위에위치시킨후천천히스텐트형판막이자가팽창되도록하여삽입하였다 (Fig. 2A). 혈관조영술상삽입된판막의위치가적절함을확인하였고 (Fig. 2B) 경도의대동맥판역류만이관찰되어추가적인풍선확장술은시행하지않았다. 시술후경식도심장초음파상스텐트형생체조직대동맥판의기능은정상적으로작동하였고경도의대동맥판주위역류 (paravalvular leak) 만이관찰되었다. 또한대동맥판최대압력및평균압력차는각각 9 mmhg와 4 mmhg 로감소되었고 (Fig. 3) 대동맥판면적은수술전 0.79 cm 2 에서 2.27 cm 2 로증가한소견을보였다. 시술후심전도상전도장애, 뇌졸중또는기타합병증소견을보이지않고증상이호전되어 (NYHA I) 시술후 6일째환자는퇴원하였다. 환자는현재총 6개월간증상의악화또는기타주요임상사건없이외래에서추적관찰중이다. 고찰현재중증대동맥판협착증의치료에있어서대동맥판치환술이표준치료이나환자중약 1/3은수술에대한고위험군으로수술을받지못하고있다. 이러한환자는 2년마다사망위험률이 50% 씩증가하는매우나쁜예후를가진다 [6,7]. TAVI는이러한대동맥판치환술의고위험군환자나대동맥판치환술을거부하는환자에서대체할수있는시술로주목받고있다. Grube 등 [8] 은단일기관에서실시한연구에서 2세대 (21-French [Fr]) 및 3세대 (18-Fr) CoreValve 인공대동맥판 (CoreValve Inc. Irvine, California) 의효능및안정성을평가하였고결과시술의성공률은 88% 였으며성공적인시술로대동맥판막의경우압력차 ( 시술전평균 43.7 mmhg 에서시술후평균 9.0 mmhg, p < 0.001) 는현저히감소하였으며대동맥판역류등급은변화가없었고시술과연관된사망률은 6% 였다. 30일사망률은 12% 였으며사망, 뇌졸중및심근경색의통합주요임상사건의발생률은 22% 였다. 일반적으로 logistic EuroSCORE와 Society of Thoracic Surgeons (STS) score를평가하여이에따른수술사망률이각각 20%, 10% 이상일경우수술의고위험군환자로판단되어 TAVI 시술대상으로고려될수있는데특히 80세이상의고령, 호흡부전이동반된경우, 폐동맥고혈압, 이전에심장수술을받은환자, 우심실부전, 흉부수술이어려운경우 ( 방사선치료, 화상, 수차례의개흉술과거력, 흉막유착술과거력 ), 중증의결체조직질환, 간경화, 악액질, 도기모양의대동맥인경우에 TAVI의적응증으로간주되고있다. 또한 CoreValve 형인공판막을이용한 TAVI의경우시술전검사들을통하여다음의조건들을충족시키는지여부를확인해야한다 : 1) 대동맥판륜직경 20 mm이고 29 mm, 2) 대동맥판륜상방 3 cm의상행대동맥직경 43 mm, 3) 대동맥근직경 27 mm, 4) 장골 / 대퇴동맥의직경 6 mm이면서과도한굴곡및석회화가없는경우, 5) 쇄골하동맥의직경이 6 mm인경우등이렇게다섯가지조건을만족하는환자에서접근경로를결정한뒤, logistic EuroSCORE 와 Society of Thoracic Surgeons (STS) score로수술의위험도를평가하여심장외과및심장내과의사의평가를거쳐 TAVI를시행하게되는데, 시술전에충분한고지후동의가필요하다. TAVI 시술의접근경로로는경대퇴동맥접근법이가장선호된다. 그러나다음의경우에는다른경로를고려하여야한다. 혈관직경이작은경우 (CoreValve 카테터의경우 < 6-7 mm), 이전대동맥- 장골동맥우회수술을한경우, 광범위한대동맥의죽상경화증 ( 심한죽종과유동성이있으면서 5 mm 이상인경우 ), 상행대동맥또는대동맥궁이심한굴곡이있는경우, 판륜과수평면 ( 척추 ) 사이에 > 70도의굴곡이있는경우, 혈관을둘러싸는광범위한석회화가있는경우등이있다 [9]. 경심첨부접근법은 Edwards-Sapien 판막만가능하며경대퇴동맥접근법보다침습적인시술이다. 좌심실혈전이나좌심실류 (LV aneurysm) 가있는경우경심첨부접근은금기이다 [9]. 경쇄골하접근법은천자위치와대동맥판막사이의거리가짧아시술시조작이쉽고판막위치잡기가수월한장점이있다. 그러나좌측내흉동맥으로우회이식술을시행한환자의경우동측의경쇄골하접근시이식편으로의혈류를막을수있고쇄골하동맥손상의위험이있기때문에위험하다. 한편, 우측경쇄골하접근은좌측에비해판막까지의 - 192 -
- Dong-Jun Lee, et al. TAVI in a patient with iliac artery disease - 거리가짧아정확한위치잡기와조작이수월하다는장점이있으나경동맥의혈류를막을수있고각형성이더커짐으로손상을입기쉬워선호되지않는다 [9]. 마지막으로대동맥직접접근법 (Direct-aortic access) 은위에서언급한경로가불가능할때사용할수있으나상행대동맥을이용하므로단단한이중의쌈지봉합을통해접근해야하고대량출혈의위험을안고있으며도기모양의석회화처럼석회화가심한대동맥의경우엔위험하다. 매우드물게는경동맥을사용하기도한다 [9]. 본환자는말초동맥질환을가진환자로양측장골동맥과쇄골하동맥이 < 6 mm로협착된소견을보이고좌측내흉동맥을사용하여관상동맥우회술을받아양측경대퇴동맥과쇄골하동맥으로접근하기에는위험하였다. 또한중증의석회화된대동맥으로대동맥직접접근은어려웠고현재저자들의기관에서는 Sapien 판막을사용하지않아경심첨부접근이불가능한상태였다. 이에저자들은이환자의우측장골동맥협착병변이있는스텐트가삽입된부위에대해경피적혈관성형술을시행하여 18 Fr의안내도관을삽입가능하도록넓힌뒤 TAVI를시행하기로하였다. 여기서대퇴동맥의폐색병변으로경피적혈관성형술을시행한과거력이있는환자에서 TAVI를시행하는경우발생가능한합병증으로는장골 / 대퇴동맥의박리또는천공, 혈관결출손상, 스텐트의이동및변형이올위험이있다. 또한스텐트내협착의경우에는석회화가심한동맥을통해크기가큰기구를통과시켜야하는경우처럼기구가통과하기어렵다. 따라서본환자의경우 7년전우측외장골동맥에삽입한스텐트의직경은 8 mm였으며내원시스텐트안으로좁아진최소직경은 5.5 mm였다. 이는 TAVI 시술의조건인 6 mm까지혈관확장성형술후시술하는데있어기존의스텐트직경이 8 mm로충분하고적은확장으로 6 mm까지확장이가능할것으로판단하였다. 이후경대퇴동맥접근으로시술하기로결정하였고성공적으로 TAVI를시행할수있었다. 본증례는양측의장골동맥협착이동반된중증의대동맥판협착환자에서에서대퇴동맥외다른접근방법이적절하지않을경우장골동맥협착부위에대해중재술을시행하여대퇴동맥을통한 TAVI 시술의접근경로를확보하여할수있었던경우로모든환자에서가능한접근경로에대한세심한평가가필요하며이에따른적절한접근경로의선택및시술이중요하다. 요 본환자는수술의고위험군인중증대동맥판협착환자이며 TAVI를시행하려하였으나말초혈관질환, 관상동맥우회술과거력, 중증의석회화된대동맥등의접근경로상의문제로접근이용이하지않은환자였다. 이러한환자에서스텐트가삽입된장골동맥협착병변에경피적혈관성형술을시행후성공적으로 TAVI를시행할수있었다. 모든환자에서가능한접근경로에대한세심한평가가필요하며이에따른적절한접근경로의선택및시술이중요하다. 중심단어 : 대동맥판협착 ; 말초혈관질환 ; 심장판막보형물 ; 경피적대동맥판삽입술 약 REFERENCES 1. Leontyev S, Walther T, Borger MA, et al. Aortic valve replacement in octogenarians: utility of risk stratification with EuroSCORE. Ann Thorac Surg 2009;87:1440-1445. 2. Iung B, Baron G, Butchart EG, et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2003;24:1231-1243. 3. Iung B, Cachier A, Baron G, et al. Decision-making in elderly patients with severe aortic stenosis: why are so many denied surgery? Eur Heart J 2005;26:2714-2720. 4. Grube E, Laborde JC, Gerckens U, et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg first-in-man study. Circulation 2006;114:1616-1624. 5. Webb JG, Chandavimol M, Thompson CR, et al. Percutaneous aortic valve implantation retrograde from the femoral artery. Circulation 2006;113:842-850. 6. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363:1597-1607. 7. Smith CR, Leon MB, Mack MJ, et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 2011;364:2187-2198. 8. Grube E, Buellesfeld L, Mueller R, et al. Progress and current status of percutaneous aortic valve replacement: results of three device generations of the CoreValve Revalving system. Circ Cardiovasc Interv 2008;1:167-175. 9. Da Gama Ribeiro V, Vouga L, Markowitz A, et al. Vascular access in transcatheter aortic valve implantation. Int J Cardiovasc Imaging 2011;27:1235-1243. - 193 -