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1 국민건강보험의소득재분배효과추정에관한연구 * 성명재 요약: 본연구는국민건강보험제도의보험료부담과급여수혜의귀착및소득재분배효과를분석하였다. 가계동향조사자료를이용하여모의실험을통해추정해본결과, 건강보험료는미소하게정(+) 의소득재분배효과를나타내며, 건강보험급여는소득재분배효과가매우큰것으로추정되었다. 현행건강보험료부과체계는제도적으로부과대상 ( 과세) 소득대비미약하게역진적인부담구조를가지고있지만, 저소득층의경우보험료부과대상에포함되지않는이전소득의비중등이높기때문에건강보험료는정(+) 의소득재분배효과를나타내는것으로추정된다. 건강보험급여는노인들의수급비중과평균급여액이모두현저하게높은특징을지닌다. 생애주기상노인가구는은퇴가구가주류를이루는만큼대부분최저소득층에귀속된다. 이두가지요인이결합되어건강보험급여는소득세보다도소득재분배효과가더클뿐만아니라인구고령화가진전될수록소득재분배효과도조금씩확대되는것으로분석되었다. 주제어: 건강보험료, 건강보험급여, 소득재분배효과, 인구고령화 JEL 분류기호: H22, H51 * 본논문은 216 년한국재정학회의추계학술대회(1월 일경주개최) 발표를위해작성됨. 본논문은한국조세재정연구원의 216 년기본연구과제 건강보험부과체계개편의효과분석: 부담의형평성효과를중심으로 의제Ⅳ장내용중일부를중심으로연구논문의형태로수정하여작성하였음. 홍익대학교경제학부교수, 이메일: mjaesung@hongik.ac.kr - 1 -

2 Ⅰ. 서론 본연구는국민건강보험제도의정책효과에대한이해증진을위해, 분배적형평성의관점에서건강보험제도가국민경제에미친소득재분배기능 효과를추정 분석한다. 건강보험료제도의형평효과는다양한측면에서고찰이가능하다. 건강보험제도부과체계하에서부담 급여의귀착분석을수행하는것과, 건강보험제도의틀에서벗어나모든일반적의미의분배적관점에서형평효과를분석하는방법등크게두가지측면에서접근할수있다. 전자는보험료부과와관련된소득, 즉과세당국등이파악하고있는과세소득을기준으로소득계층을이해하고, 계층별부담과급여는일반가구분류방식이아닌건강보험가입자및피부양가족을기준으로분류한가구형태를기준으로한다. 따라서소비자서베이자료에서독립가구로분류하는가구이더라도건강보험가입여부및피부양자기준에의하면, 건강보험가입자및피부양자( 가구) 를한데묶어동일가구( 또는세대) 로인식하고있다. 그러므로두기준에의한소득계층의가구구성은다른경우가상당히많다. 건강보험제도의형평효과를분석한기존연구는대부분전자의기준에입각하여논의하였다. 기존연구의연구방법론에의하면, 과세당국또는국민건강보험공단이파악하고있는과세소득을기준으로소득계층을분류된다. 이경우건강보험부담대비급여의상대적혜택비교등과같이건강보험제도자체의분배및재분배효과, 교차보조효과등을분석하는데효과적이다. 최근건강보험료부과기준을소득기준으로단일화하려는움직임이활발하다. 그에대응한기대효과를분석하는연구가활발한데이들대부분도이방법에의존하고있다. 그런데이방법은어디까지나건강보험제도의범주내에서형평효과를분석한것일뿐, 건강보험제도의부담 급여의직접적비교의틀을벗어나총괄적 포괄적의미의모든소득을포함한소득분배및재분배에미치는형평효과에대해서는정보를제공해주지는못한다. 본연구는전자의연구를보완하여건강보험과관련한형평효과의지평을확장하면서건강보험제도에대한이해도와정책의효과및공과를객관적으로평가하고자, 건강보험료부과대상소득, 즉과세소득외에도여타소득까지포괄한일반적의미에서의소득과독립가구를기준으로소득분배및재분배효과를분석 평가한다. 현행건강보험제도는주로소득을기준으로보험료를부과한다. 지역가입자등의경우보유자산 자동차, 부양가족유무등에따라등급을차등화하여보험료를부과하기도하지만큰그림에서는광의의소득( 개념) 을기준으로보험료를부과한다고해도크게무리하지않다. 생애주기상청 중 장년기에소득의상당부분을획득하므로보험료부담역시청 중 장년기에대부분부담한다. 한편건강보험급여의수혜는주로의료비지출이급증하는노년기에집중된다. 부담 수혜의분포차이가발생하는원인은주로생애주기상연령차이로귀결된다. 따라서건강보험의재분배효과는소득계층간재분배의의미도지니지만생애주기상연령대간또는세대간재분배의의미도크다. 그러므로건강보험제도의형평및소득재분배효과는소득계층별부담 수혜구조는물론이고연령대별( 즉세대간) 부담 수혜구조도함께분석한다. 생애주기상소득획득시기와건강보험급여수혜시기가불일치하는특성을지니는만큼, - 2 -

3 횡단면특성뿐만아니라생애부담 수혜의분포비교및소득재분배효과를고찰하는것도매우흥미롭다다만한생애를모두담을수있을만큼긴기간을대상으로구축된패널자료가없는만큼, 본연구에서는횡단면분석에집중한다. 본연구의구성은다음과같다. 제Ⅱ장에서기존문헌고찰을통해과거시점의정책효과를살펴본다. 아울러본연구의분석범위와분석방법론을소개한다. 제Ⅲ장에서는 년의가계동향조사자료를이용하여건강보험제도의분배및형평효과를통시적으로고찰한다. 건강보험제도의자원배분효과에대한이해도를높이고, 시장소득과소득세, 국민건강보험보험료부담및보험급여( 혜택) 의소득계층별분포를토대로동제도의공과를평가한다. 제Ⅳ장에서는국민건강보험제도의정책효과를형평성의관점에서평가하면서시사점을논의한다. Ⅱ. 문헌고찰및분석방법 1. 선행연구고찰: 건강보험제도의형평및소득재분배효과를중심으로 건강보험제도의소득재분배효과에대한연구는오래전부터수행되어왔다. 대부분보험료대비급여의상대비, 소득계층별분포, 또는지역별, 직능별재분배효과를수직적또는수평적형평성의관점에서고찰하였다. 건강보험료부담과급여수혜의결합분포를토대로부담대비급여의상대비를소득계층별로비교하거나, 건강보험료의부과전 후소득의지니계수변화, 건강보험료차감및급여합산후소득의로렌스곡선의상대적위치변화검정등을통해소득재분배효과를검정한경우가대부분이다. 연하청(1982) 은 년의피용자의료보험자료와 1981년의전라남도제2지구의료보험조합자료를이용하여건강보험( 당시명칭은의료보험) 의소득재분배효과를추정하였다. 건강보험료부담전 후소득및건강보험급여수혜전 후소득의로렌스곡선 (Lorenz curve) 을추정한결과, 피용자의료보험의경우역진성을나타내어다소간부(-) 의소득재분배효과를나타내는한편, 공 교의료보험의경우에는완만하게누진적인모습을보여정(+) 의재분배효과가있다는점을도출하였다. 다만당시건강보험( 의료보험) 가구비율이전인구의 32% 에불과하고, 그나마건강보험가입자들은미가입자들에비해상대적으로소득상태가좋은계층이더많다는점등을들어실제의소득재분배효과는제한적이라고해석하였다. 권순원(1989) 은건강보험( 의료보험) 의보험료부담분포는역진적인구조를지녀부(-) 의소득재분배효과를나타내는한편, 급여는소득수준에관계없이상대적으로균등한분포를보임으로써정(+) 의소득재분배효과를나타낸다고하였다. 김종웅(199) 은건강보험( 의료보험) 미적용대상중저소득층이다수포함되어있는반면, 고소득층은건강보험의적용을받는경우가많아의료비지출측면에서역작용, 즉한정된건강보험적용대상으로인해부(-) 의소득재분배효과가있다는점을지적하였다. 박용치(22) 는건강보험의형평성을검정하였는바, 수직적형평성측면에서는정(+) 의소득재분배효과를나타내지만, 수평적형평성측면에서는직장가입자와지역가입자사이에불공 - 3 -

4 평이존재한다고주장하였다. 최병호 신현웅(25) 은건강보험료부담구조가고소득층으로갈수록실효부담률이낮아지는역진적인구조를지니지만, 건강보험급여/ 보험료의비율역시역진적인모습을나타냄으로써결과적으로정(+) 의소득재분배효과1) 를나타내고있다는결론을도출하였다. 국민건강보험공단(29) 은소득계층별로의료이용의격차가없음을밝히고, 건강보험료구간별건강보험료대비급여의비율을계산하여, 고소득구간일수록동비율이낮아지면서정(+) 의소득재분배효과를나타낸다는점을설명하였다. 일례로 28년현재건강보험료하위 5%(2분위중 1 분위) 계층은건강보험료(1인당월평균 8,124 원) 대비급여수혜액(1인당월평균 46,345 원) 의상대비가 5.7 배인데비해, 상위 5%(2분위중 2 분위) 계층은상대비가.7배 (=1인당월급여비 55,598 원/ 월보험료 8,345 원) 로추정하였다. 저소득층으로갈수록동비율 ( 상대비) 이커지기때문에보허료부과소득을기준으로할때정(+) 의재분배효과를가진다는결론을도출하였다. 그러나부과소득외에이전소득등을합산한총소득기준의누진도또는역진도를추정하거나, 소득재분배효과는분석하지않았다. 건강보험정책연구원(215) 은상기보고서의연장선상에서다섯개의소득분위(quintiles) 로분류하고 214 년의건강보험료대비급여의상대분포를추정 분석하였다. 214년건강보험료대비급여의상대비는 1 분위( 최하위 2%) 계층은 5.1 배, 5 분위( 최상위 2%) 는 1.7배인것으로추정하였다. 건강보험료와급여의 5 분위배수(=5 분위값 1 분위값) 는각각 4.39배와.99 배로추정하였다. 건강보험료는소득계층별( 보다정확히는건강보험료계층) 로보험료부담이차등화되어있지만실제적으로급여는소득계층에관계없이대체로균등하게수혜한다는점을밝혔다. 건강보험정책연구원의경우에도선행연구보고서와마찬가지로실제가구소득 ( 예: 총소득기준) 에기초한소득재분배효과를추정하는데이르지는못하고있다. 송은철 김창엽 신영권(21) 은의료비지출분포가소득역진적이기때문에의료비지출로인해부(-) 의소득재분배효과가나타난다는결론을도출하였다. 최병호 김태완(24), 김혜원 김윤식 전승훈(21) 도건강보험제도가정(+) 의소득재분배효과를있다고분석하였다. 그런데, 안타깝게도, 상기의기존연구들은건강보험제도만의누진성( 급여의경우), 건강보험료부담의역진성, 또는양자의결합분포를고려한경우건강보험제도의보험료 급여의차감 합산후의상대소득격차변화효과등을추정하여대체로정(+) 의소득재분배효과를지닌다는점을정성적관점(qualitative perspectives) 에서효과를포착하는데그치고있다. 정량적관점(quantitative perspectives) 에초점을맞추지는못하였다. 비교대상이부재하기때문에건강보험제도가정(+) 의소득재분배효과를나타낸다고하여도그수준이얼마나큰지또는작은지에대해비교분석한연구는전무한실정이다. 건강보험제도가단순히보험료부담대비급여의상대비의소득역진성이있으므로정(+) 의소득재분배효과가있다는방식의정성적결론을도출하고있는기존연구결과는, 소득재분배 1) 조세는소득차감항목이므로세부담분포가소득누진적이면고소득층일수록소득비중보다더큰비율로세금을차감하기때문에세후소득의상대소득격차가감소하여정(+) 의소득재분배효과를나타낸다. 수혜(benefits) 는소득합산항목이기때문에수혜분포가소득역진적이면, 소득에비해상대적으로균등하게합산되는특성을지니므로합산후소득의상대소득격차가작아지게되어정(+) 의소득재분배효과를나타낸다

5 효과의부호만파악할수있을뿐, 정량적으로얼마나소득재분배에기여하고있는지를알려주지는못하고있다. 특히건강보험제도내에서의누진도분석을통한소득재분배효과의방향제시만으로는건강보험제도의귀착및소득재분배효과의현주소를파악하는데한계가있다. 이는곧건강보험제도의소득재분배효과에정량적평가및여타조세 재정지출의소득재분배효과와의상대적형평비교를통해서도소득재분배효과의관점에서건강보험제도의효과성을검정할필요가있다. 아래에서는건강보험제도의건강보험료부담 급여의결합분포, 소득계층별귀착및지니계수기준의소득불균등도변화효과를중심으로소득재분배효과를분석한다. 아울러이전소득, 소득세, 재산세, 각종사회보장기여금, 소비세, 각종현물급여등과소득재분배효과를상호비교한다. 보다구체적으로는건강보험제도가소득분배구조에미치는영향의절대크기및여타조세 재정지출정책과의소득재분배효과의상대적크기를비교 평가함으로써분배및재분배적관점에서건강보험제도의공과를분석한다. 2. 분석자료와분석방법 가. 분석자료와분석의범위 본연구에서는통계청가계동향조사원시자료( 연간자료기준) 를이용하여국민건강보험제도의정책효과를추정 분석한다. 정책효과는크게소득계층별부담분포추정과소득재분배효과의두가지측면에서고찰한다. 시계열적정책효과의변화추이를고찰하기위해 1인가구의정보를모두수록하고있는 년기간을대상으로한다. 가계동향조사자료의가구특성기술통계(214 년기준) 는 < 표 1> 과같다. 건강보험제도는보험료부담( 또는부담) 과, 건강보험수혜( 즉, 급여혜택) 의두가지요소로구성된다. 따라서정책효과( 소득계층별분포와소득재분배효과) 는공히건강보험료와건강보험급여의두가지요소각각을대상으로한다. 소득계층별분포는, 건강보험료의실효부담률등을비교하기위해시장소득(market income) 과국민건강보험보험료부담액및건강보험급여혜택을대상으로소득계층별귀착분포 2) 를추정 분석한다. 아울러정책효과의상대적크기를이해하기위해소득세와의상대비교 2) 각종세부담과재정지출수혜분포를추정한최근의연구는성명재(216a) 와조윤제 윤희숙 김종일 이장원 성명재 박종규(216, 제5 장) 가대표적이다. 본연구는성명재(216a) 가사용한연구자료와분석방법론을최대한원형에가깝게살려, 현물급여, 각종조세, 보험료등의항목별수혜액 세부담액 보험료를추정하였다. 차이점은, 선행연구에서는정보부족등의이유로과거시점의조세모수(tax parameters) 값을사용하였지만, 본연구는관련통계를실적치기준으로재추산하여모수값을실제값에맞게업데이트( 예: 년, 211 년, 214 년의건강보험급여모수값등) 하여재추정하였다는것이다. 그밖에이들선행연구는대분류집계항목별분포를분석한데반해, 본연구는건강보험제도를중심으로개별세부항목별부담 수혜분포와재분배효과를분석한다는점에서구별된다. 한편조윤제외 (216) 와성명재(216a) 는일부동일한대상(213년귀속분조세부담 재정지출수혜귀착) 을분석하고있으나양자의추정치가차이를보인다. 이는연구방법론의차이때문이다. 전자는소비세부담추정시에서베이자료추정치를그대로사용하고있지만, 후자는세목별세수실적을토대로산출한가구당평균부담액과, 서베이자료추정결과가구당부담액평균이서로동일해지도록세목 - 5 -

6 를통해동제도의정책효과크기를평가한다. 기본적으로건강보험료의산정기준의큰골격은시장소득을베이스로하므로, 소득세의범위는근로소득세와사업소득세( 임대소득세포함) 로설정한다. 편의상이를근로 종합소득세로지칭하기로한다. 분석의주된내용은소득분배및재분배의관점에서국민건강보험정책의정책효과를대상으로한다. 분석자료의특성상건강보험료부담액통계가가구단위로보고된다는점, 후생경제학적관점에서볼때소득재분배효과는소비의최소단위를나타내는가구를기본분석단위로하는것이학술연구에서많이채택되는연구방법이라는점등을감안하여, 정책효과분석은가구단위를기본으로한다. 다만건강보험료가개별소득자별로부과되는특성이있는만큼건강보험료부과체계개편시예상되는귀착및정책효과는개인별로부담분을산정하되소득재분배효과는후생의기본단위인가구를기준으로분석한다. < 표 1> 통계청가계동향조사자료( 연간화기준) 의기술통계(214 년기준) ( 단위: 세, 명, 원) 평균 표준편차 최대 최소 가구주의연령 가구원수 취업인수 시장소득 43,34,592 31,489,961 3,867,825 민간소득 45,725,985 31,17,46 3,867,825 총소득 48,87,628 3,254,494 3,353,88 가처분소득 43,858,486 25,996, ,417,972 세후소득 41,433,144 24,734, ,35,61 최종소득 46,734,821 26,523, ,77,856 소비지출 26,533,888 16,895,96 213,638,775 소득세 1,774,693 3,358,16 55,66,979 재산세 23, ,33 5,685,972 사회보장기여금 2,432,345 2,411,277 43,561,419 사적이전소득 2,421,393 8,25,28 14,824,41 공적이전소득 2,361,643 6,311,668 86,652,948 주: 214년가계동향조사원시자료를연간화한자료를기준으로작성한저자추정치 나. 분석방법 건강보험료및건강보험급여( 수혜) 의귀착분석을위해소득계층은총소득을기준으로 1개의소득분위(income deciles) 를구성3) 하였다. 기준소득을총소득으로설정한이유는, 가용한모든종류의소득을합산함으로써소득포괄범위의차이에따라나타날수있는분석의자의성을최소화하기위해서이다. 이를테면시장소득을기준으로하는경우, 가구특성에따라점유비중이크게차이를나타내는이전소득이분석대상에서제외되어후생수준을제대로보여주지 별로조정계수(adjustment coefficient) 를적용하여수정하였다는점에서차이가있다. 본연구는두연구가운데조정계수를적용한후자의방법론을따른다. 3) 앞의제Ⅱ장에서살펴본선행연구에서는건강보험료부과대상인과세소득등을기준으로소득계층을구분하였다. 반면에본연구는총소득을기준을소득분위를구분하다

7 못할수있다. 가처분소득을기준으로하는경우에는세제나보험료산정방식이개편됨에따라가처분소득의순위가뒤바뀌는현상이나타나기때문에개편전후 의소득분위가뒤바뀔수있다는점등의단점이있다. 물론총소득기준의경우에도단점이없지않지만, 최소한상기의문제점들은회피할수있기때문에총소득을소득계층분류기준으로선택하였다. 소득재분배효과는세전소득과세후소득의지니계수하락률( 또는감소율) 을기준으로측정하였다. 지니계수는절대값이작아질수록소득불균등도(income inequality) 도축소되므로정 (+) 의소득재분배효과를나타낸다. 반대로그값이커질수록부(-) 의소득재분배효과를나타낸다. 정(+) 의소득재분배효과의부호가양(+) 이될수있도록하기위해변화율이아닌하락률을기준으로설정하였다. 가구별건강보험료부담액은가계동향조사자료에서직접조사한조사값을사용한다. 4) 건강보험급여는현금의형태로가계에직접지급되는것이아니라, 진료비, 입원비, 약제비등을지불할때가입자( 피부양자포함) 는본인부담금만부담하고나머지는국민건강보험공단이의료기관에직접지급한다. 국민건강보험공단이부담하는급여혜택은환자본인을거치지않으므로가계동향조사자료에는건강보험급여정보가없다. 본연구에서는성명재(216a) 의연구에서사용한연구자료와분석방법론을재사용하여 년기간동안건강보험급여를포함하여소득계층별각종조세부담및현금 현물급여에대한항목별부담 수혜분포를재산출(replicate) 하여보고하였다. 건강보험급여의소득재분배효과추정을위해서는개별가구의건강보험급여에대한추정치가필요하다. 개별적인건강보험급여항목에대한소득재분배효과를추정하기위해소득계층별부담 수혜분포를재산정하는과정에서개별가구별로부담액 수혜액을별도로추정 저장하여사용하였다. 개별가구의건강보험급여를추정함에있어성명재(216a) 에서채택하였던추정방법을원용하여거강보험급여분포를추정하였다. 다만성명재(216a) 는일부기간에대해정보부족으로인해건강보험모수값을해당연도의값을사용하지않고직전년도의모수값을사용한데반해본연구는당해연도의모수값을사용하여추정오차를줄였다는점에서차이가있다. 5) 구체적으로는성별 연령별건강보험급여실적총액통계6) 와, 통계청의성별 연령별추계인구수통계를접목시켜, 성별 연령별(5 세단위) 인구 1 인당건강보험평균급여액을산출하고, 가계동향조사자료에의료비지출이양(+) 의값을가진가구를대상으로가구구성원각각에대해성별 연령별 1인당평균급여비를배분하고이를가구단위로합산해주는방법으로가구별건강보험급여수혜액 1 차추정치를산출하였다 ( 보다상세한논의는아래의 다 항참조). 7) 4) 직장가입자의경우근로소득을기준으로건강보험료를추정하는것이비교적용이하다. 그렇지만지역가입자의경우에는서베이자료정보만으로는보험료추정이용이하지않다. 일반적으로주기적반복적으로부담하는보험료등은서베이를통해비교적정확하게보고된다고알려져있다. 따라서건강보험료의경우에는조사보고치그대로분석에사용한다. 5) 성명재(216a) 는일부기간(26 29 년, 211 년, 214 년) 의경우건강보험급여모수값을설정함에있어해당연도의성별 연령별건강보험급여실적통계의실적치값을구하지못하여직전년도모수값을사용하였다. 따라서모수값의귀속연도차이로인해성명재(216a) 의추정치는상대적으로추정오차가큰것으로판단된다. 6) 각연도별 국민건강보험통계연보 에수록된급여실적총계를기준으로산출하였다. 7) 단, 의료급여대상가구의경우에는건강보험수혜대상에서제외되기때문에, 의료급여대상가구는건강보험급여대상가구에서제외하고추정하였다

8 그런데가구별평균급여수혜액을전체가구수에곱하여산출한급여추계치총액과실제급여실적총액사이에오차가발생할수있다. 양자간의상대비의역수를 1차추정치에곱해줌으로써가구별건강보험급여의확정추계치를산출하였다. 다. 성별 연령별건강보험평균급여모수 년기간동안가구별건강보험급여수혜를추정하기위해서는성별 연령별 1 인당건강보험급여비모수에대한추정치가필요하다. 건강보험급여실적통계를토대로해당모수에실적치기준의모수값을추정하였다(< 표 2>). 실제가구의건강보험급여수준을정확히추정하기위해서는성별 연령별평균급여비외에도소득계층별 자산계층별평균급여비분포, 해당기간동안의료비지출액가운데건강보험이적용되는의료비지출액에대한인별정보등이필요하다. 그러나가계동향조사자료에는인별의료비지출통계, 건강보험이적용되는의료비지출비중, 보유자산현황등에대한정보가없다. 따라서인별 가구별로건강보험급여가어떻게분포하는지정확히추정하기곤란하다. 건강보험통계자료등에서도성별 연령별평균급여비외에소득계층이나자산계층까지결합한급여비분포와분포의형태를나타내는여타모수값( 예: 분포의형태, 분산값등) 에대한정보도존재하지않는다. 따라서성별 연령별평균급여비분포정보만으로건강보험급여를추정함에있어서는일정한한계가존재한다. 그러므로본연구에서는현재이용가능한정보하에서성별 연령별평균급여비분포통계정보를최대한이용하여건강보험급여분포를추정하였다. 건강보험급여수혜액을추정하기위해필요한모수값추정결과를간략히요약하면다음과같다. 성별로다소간패턴차이가있지만, 성별모수값의차이보다는연령차이에따른모수값차이가더두드러지게나타나는것이특징적이다. 대체로연령대가 세인또는 5세미만인영 유아기에해당되는연령대에서 1 인당건강보험급여비가전체평균치보다상당히높다. 이후연령이증가함에따라 1 인당평균급여비가급격히감소한다. 즉, 아동기이후평균급여비가빠르게감소하면서 2대 3대의청년기에이를때까지평균급여비가낮아지는분포구조를보인다. 4대이상중년기를넘어서면서부터평균급여비가완만하게증가하는추세를보인다. 이후 5대와 6대를거쳐장년층과노년층에접어들면서부터급여액평균이급속히증가하는패턴을보인다. 앞에서간략히설명하였듯이남녀사이의모수값은연령대에따라다소간의차이를보이지만성별차이에따른평균급여비차이는크지않다. 그보다는연령차이에따른급여비차이가더크다. 요약하면, 태어난직후, 그리고건강이쇠퇴하는노년기이후에건강보험급여수혜가크게나타나는것이가장큰특징이다. 성별로는, 영유아기와청년기, 노년기에는남자가여자보다 1 인당평균건강보험급여액이더높은반면, 2 59세연령대에서는반대로여성이남성보다 평균급여수준이더높다 ( 이상 [ 그림 1] 참조)

9 [ 그림 1] 연령별 성별 1 인당건강보험급여평균치(214 년기준) 4, 남자 여자 3,535 3,5 3,214 3, 2,991 2,971 2,82 2,868 2,782 2,655 2,5 2,399 2,226 2, 1,893 1,768 1,5 1,339 1,164 1,456 1,361 1,81 1,125 1, 세 1 ~ 4 세 5 ~ 9 세 1~14 세 15~19 세 2~24 세 25~29 세 3~34 세 35~39 세 4~44 세 45~49 세 5~54 세 55~59 세 6~64 세 65~69 세 7~74 세 75 세이상 75~79 세 8~84 세 85 세이상 주: 국민건강통계연보와통계청연령별 성별추계인구통계치에기반하여저자추정치기준으로구성 - 9 -

10 < 표 2> 연령별 성별 1인당건강보험급여비추정결과 ( 단위: 원/ 명) 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 남자 여자 전체 399,54 466, ,777 53, ,36 562, ,183 63, ,788 73, , ,474 66,97 767,646 71, , , ,341 세 784,83 653, , ,21 59,344 54,137 59,7 437, , , , ,93 72, , , ,819 1,338,844 1,164,229 1 ~ 4세 479,52 428,211 55, ,71 639,51 566,55 685,664 65, ,182 71,41 812, ,93 797,49 714, ,62 719, , ,19 5 ~ 9세 262, ,22 275, ,563 37,41 272, ,86 324, , , , , , , , , , ,71 1~14세 165,6 133,16 172, , , , , , , , , ,356 25,46 197,725 26,524 27, , ,18 15~19세 156, , ,92 143, ,66 144,191 21, , ,49 186, , , ,35 188, ,425 22, ,8 222,367 2~24세 145, , ,837 29,99 158,78 197, , , ,47 234, , ,842 27,51 25, ,78 262, , ,8 25~29세 173,111 29,78 192,8 321, , ,96 213, ,917 23,622 35,34 233, , , , ,628 37,3 273,399 41,9 3~34세 26,562 32, , , , ,17 253,693 45,328 28, , ,83 473, ,21 49,128 39, , ,77 54,451 35~39세 252,235 31,33 277, , ,28 332,965 36, , ,815 42,97 34,135 42, ,66 438, , , ,522 55,971 4~44세 3,82 344, ,857 37, ,93 375,93 376, ,111 49,47 442,483 43, , , , , ,88 478, ,463 45~49세 4, , , ,9 44,469 56,21 476, ,79 51, ,59 52,54 586, , ,21 566, ,62 61, ,354 5~54세 539, ,23 599,65 677, , , , , ,287 83,12 758,166 86, ,99 852, , , ,391 88,595 55~59세 736,98 778,59 825, , , , ,114 94,557 1,26,535 1,49,67 1,7,464 1,93,31 1,28,355 1,63,116 1,53,919 1,82,58 1,81,162 1,125,94 6~64세 979, ,87 1,84,97 1,66,63 1,96,555 1,66,64 1,2,755 1,162,258 1,343,792 1,273,857 1,375,578 1,299,35 1,377,899 1,32,498 1,44,24 1,325,491 1,455,967 1,361, 65~69세 1,212,965 1,187,28 1,43,277 1,362,551 1,52,593 1,446,772 1,621,292 1,564,72 1,781,42 1,7,522 1,818,536 1,725,572 1,758,242 1,666,32 1,818,145 1,726,74 1,893,45 1,767,757 7~74세 1,294,335 1,241,325 1,543,918 1,465,18 1,717,238 1,68,311 1,922,714 1,86,79 2,1,435 1,948,145 2,182,931 2,16,48 2,257,831 2,1,231 2,314,728 2,156,518 2,399,285 2,225,68 75세이상 1,384,766 1,116,358 1,627,842 1,372,649 1,871,793 1,613,19 2,11,964 1,834,763 2,382,347 2,96,31 2,534,6 2,262,168 2,615,178 2,377,949 2,772,468 2,58,971 2,991,151 2,82,39 75~79세 1,397,618 1,236,977 1,66,474 1,461,176 1,786,149 1,617,354 1,986,918 1,816,353 2,275,79 2,47,47 2,427,381 2,23,234 2,55,674 2,281,911 2,662,737 2,457,49 2,867,87 2,655,381 8~84세 1,43,748 1,89,778 1,671,248 1,369,555 1,927,66 1,636,347 2,211,885 1,9,2 2,459,77 2,171,572 2,573,35 2,31,563 2,65,43 2,389,561 2,789,266 2,554,68 2,971,71 2,782,294 85세이상 1,287, ,298 1,629,743 1,143,667 2,127,242 1,567,582 2,381,386 1,784,795 2,693,54 2,15,919 2,914,58 2,343,544 3,6,664 2,577,248 3,193,162 2,885,37 3,535,178 3,214,11 주: 국민건강보험공단의국민건강보험통계연보각연도자료로부터성별 연령별국민건강보험급여비총액통계를분자에놓고, 통계청의성별 연령별추계인구통계치를분모로하여 1 인당급여비를추정하였음. 자료: 국민건강보험공단, 국민건강보험통계연보, 각연도. 통계청, KOSIS 홈페이지

11 3. 분석의한계와고려사항 은퇴한노인가구의경우에자녀들과거소를달리하면서독립된가구를형성하는경우일반서베이자료에서는자녀가구와부모가구를별개의가구로인식 분류한다. 한편건강보험수급단위를기준으로가구를분류하면, 일반적의미의독립가구와가구분류가완전히달라진다. 부모가구와자녀가구가생계를달리하면서각각독립가구를구성하고있지만, 자녀가가입한건강보험의피부양자로등재되어있는노인가구를예로들어보자. 건강보험통계에서는이들가구를하나의가구로인식한다. 그렇지만일반서베이자료에서는각각을독립가구로인식한다. 이런점에서근본적인차이가존재한다. 생애주기상젊은세대는일반적으로건강보험료를많이부담하지만급여수준은낮다. 노인가구는건강보험료부담수준이낮거나자녀의피부양자로등재되어보험료부담이없는경우가많지만보험급여수준은높은경우가대부분이다. 따라서가구를어떤방식으로분류하느냐에따라건강보험의보험료부담, 급여귀착및형평효과는판이하게달라진다. 선행연구는주로건강보험제도의틀안에서형평효과를분석하였으며, 실질적으로생계를달리하는독립가구의관점에서수행된건강보험의형평효과를자세하게연구한경우는드물다. 건강보험제도에서는주로소득세과세소득( 이하과세소득으로통칭) 을소득으로인식한다. 일반서베이자료에서조사하는소득은과세소득보다포괄범위가넓다. 과세소득에포함되지않는각종이전소득( 주로민간이전소득), 종합과세의무가없는원천분리기타소득, 사업소득탈루분등은현행체계에서보험료부과대상이아니다. 그렇지만일반서베이자료에서는소득으로인식한다. 소득의포괄범위에근본적인차이가있기때문에위의두가지가운데어떤방법을채택하느냐에따라계층분류와형평성분석결과에지대한영향을미친다. 가계동향조사자료의조사항목에는소득세항목이포함되어있다. 다만서베이자료의특성상해당정보가보고누락되는경우가많다. 따라서소득세보고정보(reported income tax burden) 만으로는일관된분석(consistent estimation) 이곤란하다. 다행히동자료는인별 소득종류별소득정보와세부담을추정하기위해필요한최소한의세부정보가상세하게보고되어있다. 그러므로보고누락된소득세정보가많지만, 이들정보를이용하여개별소득자별로세금계산기프로그램(tax calculator) 을구성하여소득세부담액을추정하여사용하였다. 원칙상건강보험직장가입자들의건강보험료는고용주와소득자본인이각각절반씩부담한다. 총조세부담(total tax wedge) 의관점에서볼때, 본인부담분뿐만아니라고용주부담분까지포함하여분석하는것이적절하다는견해가있다. 그런데이는노동수요가완전탄력적인경우에만타당하다. 노동수요곡선이우하향하는경우에는노동수요자( 고용주) 와노동공급자( 소득자) 가건강보험료를각각분담한다는것은이미널리잘알려진사실이다. 다만수요 공급곡선의기울기( 또는가격탄력성) 에대한정보가충분하지않아각각이얼마씩실제적인건강보험료부담을나누어지부담하는지정확히알기어렵다. 기술적난점에따라정확한값을추정하기어렵기때문에논의의편의상본연구에서는본인부담액만을대상으로분석한다

12 Ⅲ. 국민건강보험부담 수혜분포와소득재분배효과의추정 1. 소득계층별부담분포의변화추이 < 표 3> 과 < 표 4> 는각각시장소득, 근로 종합소득세, 건강보험료및급여수혜의소득분위별평균값과, 년의증감률분포의추정결과를보여준다. 본연구에서시장소득은근로소득, 사업소득( 임대소득포함), 기타소득을포괄하는것으로정의하고, 소득세는근로소득세와종합소득세( 사업소득세포함) 를대상으로분석한다. 소득세법에의하면근로소득도종합소득의한구성요소이다. 따라서근로소득세도종합소득세의구성요소중하나이다. 다만근로소득을제외한나머지종합소득금액이일정기준에미달하고근로소득만있는경우에는근로소득세연말정산으로종합소득세의납세의무가종결된다. 즉, 익년도 5 월에시행하는종합소득세신고의무가면제된다. 근로소득자중대부분이근로소득세연말정산으로종합소득세납세의무가종결되기때문에, 현실에서는근로소득세와종합소득세를각각별개의것으로인식하는경향이있다. 한편근로소득세를제외하면대부분의종합소득세는사업소득세가주류를이루고있다. 논의의편의상근로소득세와사업소득세를통칭하여근로 종합소득세로지칭하기로한다. < 표 3> 을보면, 년동안가구당시장소득평균은 3,43만원에서 4,36만원으로 25.5% 증가하였다. 전체평균시장소득은계속증가하였지만, 소득계층별로는국지적으로시장소득이등락을보인경우도적지않다. 일례로세계금융위기가발발한 28년에는 1 4분위와 6 분위, 29년에는 9 1 분위에서명목시장소득이소폭감소하였다. 가계동향조사자료가횡단면자료이기때문에시계열적으로동일분위의소득이얼만큼변동하였는지의여부가동일가구의소득증감을보여준다고하기는어렵다. 소득이동성(income mobility) 으로인해 t 연도와 (t+1) 연도사이에소속된소득분위가바뀌는경우가대부분이기때문이다. 따라서소득분위별소득증감비교가동일가구또는동일집단의소득변동을의미하는것이아니기때문에의미가제한적이다. 그럼에도불구하고동일분위의시계열적소득증감은일반가계의상대소득분배구조의변천을보여준다는점에서여전히중요성을지닌다. < 표 4> 에서보듯이 년기간동안소득분위별시장소득의증가율패턴을보면, 3 4분위는시장소득이 % 증가하여전체평균증가율과대체로비슷하였다. 반면에최저소득층인 1 2분위에서는증가율이각각 8.% 와 13.6% 에불과할정도로현저하게낮다. 1 2분위의시장소득증가율이현저하게낮은이유는이들분위의가구구성특성이다른분위와확연히구별된다는데에서찾을수있다. 214 년현재, 가구주연령이 6세이상인가구는전체의 32.5% 에이른다([ 그림 2] 참조). 그런데 1분위의경우가구주연령이 6세이상인가구비중이 83.2%, 2분위는 63.% 에이를정도로압도적으로높다. [ 그림 2] 에서저소득분위의노인가구비중추이를보면, 저소득분위는대부분노인가구로구성되어있음을알수있다. 시간이경과함에따라그런추세가더욱빠르게진전되고있음도유추할수있다. 노인가구의가장큰특징은, 대부분은퇴가구로서비경제활동인구가많다는점이다. 저출산

13 고령화추세가급진전될수록대부분은퇴가구인노인가구들의가구비중이증가하는한편, 이들대부분이최저소득분위에귀속되는경향을보이고있다. 왕성하게경제활동을영위하는젊은연령대의생산가능연령인구들에비해, 특성상은퇴가구들의소득흐름은경기변동이나경제성장과의상관관계가낮다. 즉, 은퇴 노인가구의경우시장소득증가율이매우낮은것이특징중하나이다. 최저소득층인 1 2분위의시장소득증가율이다른분위보다현저하게낮은것도바로여기에연유한다. 199년대말이후경제위기에서벗어나면서대부분의소득분위에서소득이회복 증가하였지만, 최저소득층인 1분위는소득이정체상태를보이는경우가많다는지적이있어왔다. 이를두고양극화현상으로해석하면서그원인을찾으려는시도가이어졌다. 경제적요인이영향을미쳤을수도있지만, 본질적으로는급격한저출산 인구고령화, 즉인구구조의변화에따라은퇴 노인가구의비중이급증하는동시에 1 2분위에귀속되는비중이늘어나면서이들분위의시장소득하락 정체에일조하였기때문인것으로추정된다. 건강보험료부담액과건강보험급여액을시장소득으로나누면시장소득대비건강보험료의유효세율과건강보험급여의유효급여율이산출된다(< 표 3> 의마지막 2 개구간참조). 건강보험료유효세율분포를보면, 소득 3 8 분위에서는유효세율이상승하는것을볼수있다. 앞서설명하였듯이, 총소득중건강보험료의부과대상이되는근로소득( 주로직장가입자) 의비중, 또는보유자산규모나자동차보유여부, 부양가족의존재유무등의분포가소득계층별로상이하기때문에계층별로비대칭적인모습을보이는것은자연스러운현상이다. 그런데 1분위와 2 분위의경우에는차상위분위보다유효세율이더높은경우가많다. 일례로, 213년 1분위의유효세율은 2.66% 인데 2분위는 2.27% 로조금더낮다. 최저소득층에서유효세율의역전현상이나타나는것은, 지역가입자대상으로건강보험료를책정할때소득이외에보유자산등급이나자동차보유여부등소득이외의요인이고려되면서시장소득과상이한비율로건강보험료율이책정되는경우가있기때문이다. 그밖에건강보험료의최저부담액을설정한최저보험료율제도에도일부요인이있는것으로추정된다. 반대로최상위계층인 1 분위( 또는 9 분위) 의유효세율이차하위계층보다낮은경우도관찰된다. 일례로, 214년 9분위의유효세율이 2.71% 인데비해 1 분위의유효세율(2.56%) 이이보다조금낮다. 이는주로직장가입자의경우에월보험료산정소득의상한선이설정되어있기때문에, 월급여액이상한선을초과하여증가하더라도한계보험료율이 % 가되기때문이다. 시장소득대비건강보험급여의유효급여율은소득분위가높아질수록일관되게하락하는분포패턴을보이고있다. 1분위배수도일관되게 1 보다현저하게작아 ( 시장) 소득역진적인모습을보여주고있다

14 < 표 3> 소득계층별시장소득, 근로 종합소득세, 건강보험료, 건강보험수혜분포 ( 단위: 천원) 시장소득 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 26 5,938 11,95 17,4 21,937 27,696 33,175 39,296 46,6 55,675 83,729 34, ,62 11,935 17,618 23,77 28,224 34,251 39,924 47,518 58,111 87,114 35, ,336 1,976 17,269 23,22 28,425 33,679 4,49 48,296 59,368 89,95 35, ,767 12,586 17,788 23,73 29,643 35,4 41,464 48,894 59,33 88,26 36, ,537 12,62 18,57 24,179 3,623 35,685 43,37 51,97 62,97 91,516 37, ,981 13,183 19,76 25,332 31,75 37,383 44,785 53,513 65,191 94,831 39, ,779 13,359 2,536 27,251 33,87 4,41 47,79 55,44 67,831 11,632 41, ,466 13,256 2,837 28,887 34,611 4,771 48,396 58,15 7,1 12,11 42, ,414 13,525 2,939 28,187 34,951 4,516 49,349 58,379 71,999 16,336 43, 근로 종합소득세 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 ,215 1,864 2,586 5,915 1, ,379 1,871 3,77 6,618 1, ,329 1,967 2,972 6,723 1, ,115 1,72 2,527 5,762 1, ,25 1,787 2,76 6,31 1, ,347 2,17 3,58 6,444 1, ,349 2,6 3,167 7,743 1, ,64 1,57 2,338 3,518 7,656 1, ,425 2,278 3,474 8,245 1, 건강보험료 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 , ,16 1, ,212 1, ,99 1,319 1, ,167 1,439 1, ,96 1,316 1,64 2, ,23 1,175 1,391 1,727 2,484 1, ,86 1,252 1,513 1,798 2,524 1, , 1,122 1,298 1,578 1,954 2,724 1, 건강보험급여 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 ,85 1,177 1,294 1,57 1,919 1, ,65 1,17 1,136 1,36 1,412 1,575 2,159 1, ,63 1,592 1,42 1,489 1,496 1,463 1,537 1,455 1,494 1,61 1, ,789 1,787 1,749 1,771 1,692 1,745 1,711 1,639 1,653 1,781 1, ,731 1,863 1,74 1,692 1,647 1,632 1,651 1,65 1,67 1,764 1, ,12 2,48 1,774 1,811 1,759 1,825 1,813 1,822 1,865 1,918 1, ,286 2,224 1,953 1,983 1,831 1,96 1,961 1,865 2,64 2,68 2, ,376 2,428 2,161 2,26 1,99 1,978 2,64 1,961 2,123 2,145 2, ,42 2,275 2,167 2,59 1,999 2,78 2,8 2,67 2,63 2,91 2, 근소 종소세/ 시장소득 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 건보료/ 시장소득 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 건보급여/ 시장소득 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 1 분위/1분위 주: 년통계청가계동향조사원시자료를이용하여성명재(216a) 의추정방법을적용하여추정한결 과임. 단, 성명재(216a) 에서건강보험급여( 수혜) 의경우, 수집된정보의제약으로인해 년, 211 년, 214 년의급여추정시, 당해연도값대신직전년도의성별 연령별 1 인당급여비모수(parameters) 값 을사용하였으나, 본연구에서는해당연도에대한모수값을모두업데이트하여수정 보완하여추정하였음. 2. 1인가구를포함한전가구대상기준

15 < 표 4> 주요변수의소득계층별 년증감률 ( 단위: %) 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 시장소득 근로 종합소득세 건강보험료 건강보험급여 주: 상기의 < 표 3> 의수치를기준으로작성 [ 그림 2] 주요변수의소득계층별 년증감률 ( 단위: %) 45 4 시장소득 45 4 근로. 종합소득세 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 평균 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 평균 45 4 건강보험료 건강보험급여 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 평균 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 평균

16 [ 그림 3] 노인가구( 가구주연령 6 세이상) 비중변화추이 ( 단위: %) 인이상도시가구 2 인이상전국가구 분위 1 인가구포함전국가구 인이상도시가구 2 인이상전국가구 2 분위 1 인가구포함전국가구 전체가구 2인이상도시가구 2인이상전국가구 1인가구포함전국가구 자료: 성명재(216a) 의 < 그림 4> 인용 인구구조의급속한변화에따라노인가구가빠르게증가하는한편, 이들중상당수가저소득분위에귀속되는경향이있다. 시기상현재의노인가구는대부분사회보장제도( 주로국민연금) 가도입되기이전또는도입직후에은퇴하였기때문에이들가구의경우에는시장소득과이전소득수준이절대적으로작다. 그러므로은퇴가구의특성상경기회복에따라다른연령층과소득분위에속한가구들의 ( 시장) 소득이증가하더라도저소득층의대부분을구성하고있는은퇴가구의경우경기와무관하게시장소득비중이매우낮다. 따라서앞서설명하였듯이저소득분위의소득증가율은미미할수밖에없다. [ 그림 4] 에서보듯이저소득분위일수록소득의시장소득비중이현저하게낮고대부분의소득이이전소득으로구성되어있음으로부터도위와같이현상이나타나는현상의원인을쉽게유추할수있다. 경기변동에따라시장소득이활발하게변동하더라도구조적으로그영향이저소득층에게는미미할수밖에없다

17 [ 그림 4] 총소득계층별각소득유형점유비중 ( 가계동향조사자료추정치기준) 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % (26 년 ) 기타사회보장수혜공적연금민간이전소득기타소득사업임대소득근로소득 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 1% 8% 6% 4% 2% (21 년 ) 기타사회보장수혜공적연금민간이전소득기타소득사업임대소득근로소득 % 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위 1% 9% 8% 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% % (214 년 ) 기타사회보장수혜 공적연금민간이전소득 기타소득사업임대소득 근로소득 1 분위 2 분위 3 분위 4 분위 5 분위 6 분위 7 분위 8 분위 9 분위 1 분위

18 < 표 3> 에서보듯이 년동안근로 종합소득세부담은평균 31.6% 증가(134.9 만원 만원) 하였다. 대부분과세대상소득으로볼수있는시장소득의증가율(25.5%) 보다세부담의증가율이조금더높다. [ 그림 1] 에서보듯이소득계층별로는, 3 1분위에서절대세부담액이증가한반면 1분위는 42.1% 감소하였고, 2 분위는대체로거의변동이없다(1.3% 감소). 1 2 분위는시장소득이소폭증가하는데그쳤다. 소득증가율에비해긱종소득공제등을포함하여소득세면세점이상향조정된효과가 1 2 분위, 특히그가운데 1분위의근로 종합소득세부담을크게경감시켜준것으로추정된다 년건강보험료부담은평균 85.3% 증가(61.3만원 만원) 하여소득세보다증가율이훨씬더높다. 같은기간직장가입자들의보험료율은 4.48% 에서 6.12%( 피고용자본인부담분은보험료율의절반) 로 36.6% 증가하였다. 같은기간경제활동연령인구와시장소득도증가하였다. 건강보험료부과대상소득기준도강화되어, 그동안피부양자로분류되어있었으나소득이있는경우독립적으로건강보험료를부담하는소득자수가증가하였다. 이들요인이복합적으로작용하여건강보험료부담이크게증가한것으로추정된다. 소득계층별로는 5 1분위에서건강보험료증가율이평균치를중심으로높은수준에서넓게분포되어있다. 그이하의소득분위에서는건강보험료증가율이낮아지는패턴을보였다. 특히저소득층으로갈수록건강보험료부담증가율이급속하게낮아졌다. 이는저소득분위의경우시장소득증가율이낮을뿐만아니라다수의은퇴 노인가구가다른보험가입자의피부양자로등록되어있어건강보험료를부담하지않는가구들이많기때문인것으로추정된다 년건강보험급여의가구당급여수혜액은평균 93.2% 증가(19.9만원 212.3만원) 한것으로추정된다. [ 그림 1] 에서보듯이, 고소득층일수록급여증가율이현저하게낮아지는반면저소득층일수록급여혜택증가율이누적적으로커지는것을볼수있다. < 표 2> 에서보듯이고령자로갈수록 1 인당건강보험급여가급속히증가한다. 한편저소득층일수록노인가구의점유비중이급속히상승한다. 이두가지요인이복합적으로작용함에따라저소득층으로갈수록건강보험급여수혜가더욱더빠른속도로증가하고있음을유추할수있다. 고령자인구비율이높지않았던과거에는저소득층도대부분경제활동연령인구로구성되어있었기때문에최저소득층( 즉, 1 분위) 의경우에도경기변동에따라 ( 시장) 소득이탄력적으로변화하였다. 최근인구고령화가급격히진전되면서은퇴자중심으로노인가구가빠르게증가하면서최저소득층의주류를형성하고있다. 이에따라최저소득층의시장소득증가가더뎌지는한편, 고령자증가에따라고령층이자저소득층의의료비지출및그에수반되는건강보험급여도저소득층일수록더욱높은증가율을나타내는구조를보이고있는것으로추정된다. 저출산 인구고령화추이가지속되는한, 시장소득격차를나타내는소득불균등도는계속확대되는한편, 고령자일수록의료비지출및부수적으로동반되는건강보험급여가누적적으로빠르게증가하면서건강보험제도, 특히그가운데급여부분과관련하여소득재분배효과가빠르게증가할것임을시사한다. 실제로아래에서분석하듯이건강보험제도의경우보험료징수측면에서는미미하지만약간의소득재분배효과를나타내지만, 건강보험급여측면에서는소득재분배효과가매우크다. 뿐만아니라조세가운데소득재분배효과가가장큰항목으로알

19 려져있는근로 종합소득세보다건강보험급여를통한소득재분배효과가더크고또한증가속도도매우빠르다는점은정책적인관점에서볼때시사하는바가상당히크다. 이에대한자세한내용은아래의다항을참조하기바란다. 2. 연령대별부담 급여분포의변화추이 건강보험료 급여의연령별부담 급여분포에대한추정결과는 < 표 5>, 특징적인사항은 [ 그림 5] [ 그림 6] 에표현되어있다. 생애주기가설에따르면생애에걸쳐소득흐름은청년기와노년기에낮고, 중 장년기에높은역U 자의패턴을나타낸다. [ 그림 5] 에서보듯이, 이런모습은비단개인소득에그치지않고횡단면자료에서가구주연령대별가구소득패턴에서도잘나타난다. 누진과세체계를지닌 ( 근로 종합) 소득세와단일세율( 직장가입자의경우) 또는보유자산규모( 등급) 나자동차보유여부, 부양능력이있는가족여부등의부가조건등을감안하여보험료가책정( 지역가입자의경우) 되는건강보험료의경우에도역U 자형태의횡단면부담분포를나타낸다. 이에반해건강보험급여는연령이증가할수록대체로급여수준이단조증가 (monotonically increasing) 하는모습을보인다. 이는소득획득연령대와의료비지출연령대사이에극명한패턴차이가있음을시사한다. 청년기( 주로 2 대) 에는급여수준이상당히낮은수준을보이다가, 영유아기의자녀가많아지기시작하는 3대전 후반에건강보험급여수혜액이급격히증가한다음, 4대 5대전반에급여수준이평탄한분포를보이다가 5대후반부터급속히증가하는패턴을보이는것으로추정되었다. 5대후반이후급여액수준이급속히증가하는것은, 노년층을중심으로노화나질병증가등에따른의료비부담액이급속히증가하는것과궤를같이한다. [ 그림 6] 에서보듯이시장소득대비유효세율( 부담률또는급여율) 구조는소득세와건강보험료의경우에는역U 자형태를보인다. 반면에건강보험급여의유효급여율은계단형으로우상향하는모습을보이는것이두드러진특징이다. 다만 3대후반 4대후반에걸쳐유효급여율이소폭하락하는것이 [ 그림 5] 와다소차이를보인다. 이연령대에서유효급여율이하락하는것은절대급여액수준은평탄한반면연령이증가하면서시장소득수준이증가하기때문이다

20 < 표 5> 가구주연령별근로 종합소득세, 건강보험료, 건강보험급여부담분포 ( 단위: 천원, %) 시장소득 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 26 18,779 28,792 35,597 37,695 42,64 42,539 42,176 34,986 26,198 13,428 34, ,122 29,999 38,63 41,757 43,353 41,633 43,518 35,564 28,28 14,841 35, ,185 29,64 42,517 41,656 44,282 43,76 44,481 37,44 25,86 15,595 35, ,448 3,714 41,751 42,653 45,944 46,17 42,681 36,851 25,343 15,231 36, ,133 31,367 41,483 43,853 44,65 48,573 45,35 4,597 26,74 14,986 37, ,183 31,444 4,132 44,918 47,8 52,29 46,821 43,987 3,137 17,33 39, ,197 35,464 42,199 46,732 51,478 53,559 51,6 46,697 3,23 18,567 41, ,773 33,55 44,728 51,335 53,43 56,14 5,627 48,55 3,724 17,784 42, ,929 39,316 44,561 51,777 53,825 56,671 58,42 48,357 33,14 17,33 43,56 근로 종합소득세 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 ,45 2,33 1,988 1,931 1, , ,26 1,769 2,155 2,16 2,255 1,443 1, , ,461 1,683 2,244 2,69 2,228 1, , ,15 1,49 2,7 1,997 1,649 1, , ,13 1,554 1,835 2,32 1,734 1, , ,586 1,938 2,536 1,975 1, , ,17 1,576 2,351 2,793 2,254 1, , ,195 2,69 2,56 2,814 2,252 2, , ,382 2,55 2,468 2,722 2,951 2,4 1, ,775 근소 종소세/ 시장소득 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 건강보험료 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 ,64 1, ,6 1,51 1,137 1, ,4 1,121 1,219 1,287 1,155 1, ,119 1,22 1,3 1,372 1,32 1, , ,19 1,321 1,46 1,434 1,312 1, , ,158 1,385 1,439 1,574 1,556 1, ,136 건강보험료/ 시장소득 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 건강보험급여 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 , ,64 1,255 1,139 1,389 1,252 1, ,217 1,51 1,32 1,74 1,39 1,357 1,364 1,48 1, ,224 1,289 1,157 1,214 1,37 1,638 1,956 2,376 1, ,42 1,491 1,396 1,378 1,613 1,826 2,81 2,679 1, ,24 1,347 1,291 1,294 1,524 1,841 2,187 2,895 1, ,346 1,462 1,42 1,391 1,664 2,2 2,347 3,81 1, ,494 1,596 1,568 1,58 1,729 2,167 2,374 3,214 2, ,24 1,593 1,698 1,542 1,567 1,793 2,161 2,554 3,396 2, ,533 1,716 1,566 1,59 1,717 2,125 2,454 3,361 2,123 건강보험급여/ 시장소득 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 평균 주: 년통계청가계동향조사원시자료를이용하여성명재(216a) 의추정방법을적용하여추정한결과치기준임. 단, 성명재(216a) 의연구에서건강보험급여( 수혜) 의경우, 수집된정보의제약으로인해 년, 211 년, 214년의급여 추정시, 당해연도값대신직전년도의성별 연령별 1 인당급여비모수(parameters) 값을사용하였으나, 본연구에서는해 당연도에대한모수값을모두확보하여수정 보완하여추정하였음. 2. 1인가구를포함한전가구대상기준 - 2 -

21 [ 그림 5] 가구주연령별각종부담분포 (214 년가계동향조사자료추정치) ( 단위: 천원) 3,5 3, 2,5 근로종합소득세 건강보험료 건강보험급여 2, 1,5 1, 5 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ [ 그림 6] 가구주연령별시장소득대비유효세율분포 (214 년가계동향조사자료추정치) ( 단위: %) 근로종합소득세 건강보험료 건강보험급여 ~24 25~29 3~34 35~39 4~44 45~49 5~54 55~59 6~64 65~ 3. 누진도의변화추이 누진도를측정하는가장단순한지표중하나는 1 분위배수(=1 분위 1 분위) 이다. 누진도를논함에있어 2 9분위의분포도중요하기때문에 1분위배수만으로누진도를측정하는것이충 분하지않을수있지만, 1분위배수를사용한경우와 Suits 지수8) 등전통적인누진도지수

22 를사용한경우양자의방향성이일치하는경우가대부분이다. 따라서어떤조세의 1분위배수가시장소득( 또는총소득) 의 1 분위배수보다더크면해당세목의세부담은 ( 소득) 누진적 (progressive) 이며정(+) 의소득재분배효과를나타낸다고해도크게무리하지않다. 반대로시장소득( 총소득) 의 1분위배수보다세부담의 1 분위배수가작으면 ( 소득) 역진적(regressive) 이며부(-) 의소득재분배효과를나타낸다고보아도크게틀리지않다. < 표 3> 의마지막열(column) 은각변수의항목별로 1 분위배수추정치를보여준다. [ 그림 7] 에서보듯이, 년동안시장소득의 1분위배수는 사이의값을가지는것으로추정되었다. 근로 종합소득세는 1분위배수가 에이르러, 시장소득과비교하기어려울정도로크게추정되었다. 이는근로 종합소득세의누진도가매우크다는것을시사한다. 정(+) 의소득재분배효과를나타낼것임도분명한것으로추정된다. 건강보험료는기본적으로소득에비례하여책정되는구조를가지고있다. 급여생활자( 즉, 근로소득자) 의경우에는월정급여에완전비례하며, 지역가입자의경우에는생활수준, 경제활동참가율등급, 소득등급, 재산등급, 보유자동차등급등을감안하여보험료가책정되고있다. 후자의경우에는실제소득에완전히비례한다고보기는어렵지만, 기본취지는잠재소득 (means-tested income) 에비례하도록보험료율을설정하는것을암묵적인목표로하고있다고할수있다. 그런취지를고려할때건강보험료율은넓은의미에서시장소득에비례적인구조를지니는것으로보아도크게무리하지않은것으로판단된다. [ 그림 7] 에서보듯이건강보험료의 1분위배수는 배로추정되었다. 9개년도의 1분위배수를산술평균하면 15.5 배이다. 시장소득의 1 분위배수산술평균(14.6 배) 보다조금더높다. 평균적인관점에서건강보험료가시장소득에대해다소소득누진적인분포구조를지니고있음을시사한다. 총소득의 1 분위배수(214 년기준, 1.76배 9) ) 가시장소득의경우보다훨씬더작은것을고려하면, 건강보험료의 1 분위배수는정(+) 의소득재분배효과를나타내기에충분할정도로누진적인것으로유추할수있다. 비록절대값은크지않지만, 건강보험료가정(+) 의소득재분배를나타내는것을아래의 다 항에서확인할수있다. 건강보험료가 ( 시장) 소득에비례하여책정되는구조를지녔음에도불구하고 1분위배수에서보듯이건강보험료의분포가미약하지만소득누진적이다. 이는소득계층별소득분포구조의특성차이에기인한다. [ 그림 4] 에서보듯이, 저소득층일수록시장소득비중이현저하게작아지는반면, 건강보험료의부과대상이아닌이전소득( 특히사적이전소득) 비중이빠르게커지는것을볼수있다. 건강보험료는주로시장소득에비례하여결정된다. 그러므로이전소득비중이높고시장소득비중이낮은저소득층에서건강보험료를상대적으로훨씬덜부담하는것은당연한결과이다. 이자 배당소득세의경우에도이와유사한분포를지닌다. 1) 건강보험급여의 1분위배수는.9 4. 배정도로추정된다. 특히최근에는그비율이 1보다 8) Suits 지수에대해서는성명재(216b) 를참조하기바란다. 9) 성명재(216a) 의 63 쪽 < 부표 2> 참조. 1) 이자 배당소득세는단일세율로과세되므로이자 배당소득대비세부담은비례적이다. 한편소득계층은이자 배당소득을포함하여여타소득을모두아울러결정된다. 저축과주식보유수요는소득탄력적이기때문에이자 배당소득은고소득층일수록점유비중이크다. 그러므로단일비례세율에도불구하고이자 배당소득세는소득누진적이다( 성명재 박형수 전병목, 24, 321 쪽첫문단)

23 작아져 ( 시장) 소득대비역진적인모습을보이고있다. 건강보험급여는수혜혜택을배분해줌으 로써수혜자의효용을증가시키는항목으로서조세와달리소득에합산해주는항목이다. 따라 서수혜분포가소득역진적일수록합산후소득의상대소득격차가감소하여정(+) 의소득재분배 효과를나타낸다. 반대로소득누진적일수록고소득층에합산되는수혜소득의비중이더커지 므로상대소득격차를확대시킨다. 그러므로건강보험급여분포가소득역진성을지닌다는것 은, 곧정(+) 의소득재분배효과를나타낸다는점을의미한다. [ 그림 2] 에서보듯이 년동안건강보험급여의소득계층별수혜증가패턴은, 저소득층일수록더욱빠른속도로증가하였다. 건강보험급여의 1분위배수가하락추세를보이는것도여기에기인한다. 건강보험의급여분포의역진도가점차증가하고있음을의미한다. [ 그림 7] 주요변수의 1 분위배수(=1 분위 1 분위) 변화추이 ( 단위: 배) 25 시장소득 8 근로. 종합소득세 건강보험료 25 건강보험급여 소득재분배효과의변화추이 본연구는세전 세후소득또는급여전 후소득의지니계수하락률을기준으로소득재분배

24 효과를측정한다. [ 그림 8] [ 그림 11] 은 26 년, 21 년, 214년의 3개년도를대상으로시장소득단계에서최종소득단계에이르기까지조세및재정지출수혜각항목에대한지니계수하락률을비교하여각항목별변화율을추정하여비교하였다. [ 그림 8] 은각단계별지니계수, [ 그림 9] 는해당항목별 ( 한계) 지니계수하락률, [ 그림 1] 은각항목별부담또는수혜액의크기가가구당평균 1만원인것을 1단위로환산할때 1 단위당지니계수하락률을비교하였다. 항목별조세부담액및수혜액의크기가다르기때문에각항목별소득재분배효과의차이가, 누진도등의차이에의한것인지아니면, 부담액 수혜액의규모차이에의한것인지를구분할수없다. 이런문제를우회하기위해 [ 그림 1] 에서는항목별규모효과를제거한상태에서의각항목별소득재분배효과의강도를측정하고자규모를단일화한상태에서소득재분배효과를비교하였다. [ 그림 11] 에서는각항목의소득재분배효과의크기를상호간에비교하기위해상대비를측정하였다. 상대비는근로 종합소득세의소득재분배효과를 1으로조정하였을때각항목의소득재분배효과의크기를상대비로표기하였다. 단계별지니계수의하락률은어떤것을분모로하는지에따라하락률의추정값이달라진다. 비교의객관성유지를위해모든경우에있어분모는공공부문의소득재분배가시작되는기준점이되는민간소득지니계수로설정하고, 단계별지니계수하락폭을분자로하여백분율로환산한것을각단계별 항목별소득재분배효과로측정하였다. [ 그림 8] 에서보듯이, 26년현재시장소득지니계수는.3597, 최종소득지니계수는.299으로 17.8% 하락하였다. 이중사적이전소득에의한지니계수하락률이 5.6%p, 나머지공공부문에의한지니계수하락률이 12.2%p 의기여도를나타낸것으로추정되었다. 21년에는시장소득과최종소득의지니계수가각각.3659와.357로 17.1% 하락하였다. 21년의경우민간과공공부문의소득재분배효과는각각 3.6%p와 13.5%p로추정되었다. 사적이전소득을통한소득재분배효과는감소한반면공공부문의조세( 소득세, 재산세, 각종사회보장기여금등) 재정지출( 교육및사회분야지출) 을통한소득재분배효과는소폭증가하였다. 특히후자가전자보다더크기때문에총소득재분배효과는증가하였다. 214년에는시장소득 최종소득의지니계수가각각.3695와.338로 18.4% 하락하였다. 사적이전소득과공공부문의소득재분배효과는각각 3.4%p와 15.%p 로추정되었다 년기간에이어사적이전소득을통한소득재분배효과는감소하고공공부문의소득재분배효과는증가한것으로추정되었다

25 [ 그림 8] 소득단계별지니계수 ( 가계동향조사원시자료추정결과) 년 시장소득 민간소득 + 공적연금 총소득 - 근로. 종합소득세 - 이자. 배당소득세 - 재산세 - 공적연금기여금 - 건강보험료 가처분소득 - 부가가치세 - 개별소비세 - 주세 - 교통. 에너지. 환경세 세후소득 + 기초생보 ( 현물 ) + 건강보험수혜 + 교육 + 보육 최종소득 년 시장소득 민간소득 + 공적연금 총소득 - 근로. 종합소득세 - 이자. 배당소득세 - 재산세 - 공적연금기여금 - 건강보험료 가처분소득 - 부가가치세 - 개별소비세 - 주세 - 교통. 에너지. 환경세 세후소득 + 기초생보 ( 현물 ) + 건강보험수혜 + 교육 + 보육 최종소득 년 시장소득 민간소득 + 공적연금 총소득 - 근로. 종합소득세 - 이자. 배당소득세 - 재산세 - 공적연금기여금 - 건강보험료 가처분소득 - 부가가치세 - 개별소비세 - 주세 - 교통. 에너지. 환경세 세후소득 + 기초생보 ( 현물 ) + 건강보험수혜 + 교육 + 보육 최종소득

26 [ 그림 9] 는사적이전소득및공공부문의조세 재정수혜각항목별소득재분배효과를추정 비교하였다. 사적이전소득의소득재분배효과는 5.59%(26 년) 3.59%(21 년) 3.37%(214) 로지속적으로감소하였다. 반면에현금이전소득중공적연금에의한소득재분배효과는 1.15% 3.3% 4.53% 로증가하였다. 정확한표현은아니지만, 소득재분배효과측면에서공적연금의소득재분배효과가빠르게증가하면서사적이전소득에의한소득재분배효과를상대적으로반감시킨것으로추정된다. < 표 6> 에서보듯이, 년동안사적이전소득과기타사회보장수혜는 27.7% 증가하였다. 같은기간공적연금은 167.1% 증가하였다. 성명재 박기백 (29) 의회귀분석결과를원용하면, 공적이전소득이증가하면서사적이전소득의증가효과를일부감축시키는구축효과(crowding-out effect) 가나타난것으로조심스럽게해석할수있다. 시계열적으로공적연금에의한소득재분배효과가증가할수록사적이전소득에의한소득재분배효과가감소하면서일종의구축효과가나타났음을시사한다. 11) 반면에공적이전소득 ( 현금) 중기타사회보장수혜와사적이전소득의소득재분배효과사이에는부(-) 의상관관계존재하지않는것으로나타났다. 12) 년동안사적이전소득의경우 1 3분위에서이전소득이감소한것이특징적이다. 감소율은저소득층일수록더높게나타났다. 기타사회보장수혜의경우에도 1분위에서는감소율이크게나타나고 2분위와 3분위는각각 1.4% 증가와 2.7% 감소를나타내는등별다른변화를보이지않았다. 반면에공적연금의경우에는증가율이 188.8%(3 분위) 528.8%(1분위) 에이를정도로매우높게추정되었다. 인구고령화로인해저소득분위( 주로 1 3 분위) 에서노인가구비중이급속히상승하면서공적연금수혜가구비율및공적연금평균수혜액도동시에증가하였다. 다만구축효과로인해사적이전소득이감소한것으로해석된다. 실업급여등의기타사회보장수혜액은, 저소득분위를구성하는가구중경제활동연령인구비중이감소하고대신은퇴가구인노인가구의비중이증가하면서실업급여등이감소한데주된요인이있는것으로추정된다. 근로 종합소득세의소득재분배효과는 3.23%(26 년) 2.98%(21 년) 3.32%(214 년) 로, 대체로 3% 대초반에서등락을보이고있다. 우리나라의소득세제는물가연동체계가내장되어있지않다. 따라서세법개정을하지않으면, 시간이경과하면서물가가상승하면명목소득이증가할때마다실효세율이상승하는효과(tax creeping effect) 가발생한다. 이경우 11) 본래구축효과는공적이전소득과사적이전소득사이에부(-) 의상관관계가있음을의미한다. 각각의소득재분배효과사이에도반드시부(-) 의상관관계가있는것으로확대해석하는것은조심스럽다. 12) 실업급여와국민기초생활보장현금급여등을포함한기타사회보장수혜의소득재분배효과는 2.5%(26 년) 1.7%(21 년) 1.55%(214 년) 로시간이경과함에따라소폭감소하였다. 사적이전소득과공공이전소득사이에는부(-) 의상관관계가있다. 공적이전소득이증가할수록사적이전소득또는전체이전소득중사적이전소득의비중이감소한다. 일반적으로구축효과가크게나타나면공적이전소득과사적이전소득의소득재분배효과도부(-) 의상관관계가나타날개연성이높다. 다만구축효과가크지않다면각각의소득재분배효과사이의상관관계의부호는미확정적일수있다. 공적연금과달리기타사회보장수혜의소득재분배효과는사적이전소득과같은방향을나타내었다. 기타사회보장수혜의지출규모는경기변동에크게영향을받는다. 따라서기타사회보장수혜의경우에도사적이전소득에대해구축효과를나타낼수도있다. 그러나경기변동효과가구축효과를압도 (dominate) 하면변화방향이제대로포착되지않을가능성도있다

27 ( 근로 종합) 소득세의소득재분배효과가증가할수있다. 그럼에도불구하고지난기간동안근로 종합소득세의소득재분배효과가대체로 3% 대수준에머물고있는것은, 간헐적으로소득공제및면세점수준을 ( 상향) 조정한데기인한다. 건강보험료의소득재분배효과는 26년.14%, 21년.15%, 214년.39% 로절대값이매우작다. 소득재분배효과가조금씩확대되고있는것으로추정된다. 건강보험료가단일비례세율을지니고있기때문에제도상으로는누진성을나타내기어렵다. 반면저소득층일수록시장소득비중이작기때문에소득분포특성의차이로인해건강보험료가상대소득격차를소폭축소시킨다고할수있다. 고령화가진전되면서저소득층에서시장소득비중이작아지는현상이건강보험료의소득재분배효과를조금씩상승시키는데일조를하는것으로보인다. 국민건강보험급여의소득재분배효과는 26년 3.4%, 21년 4.26%, 214년 4.67% 로추정된다. 절대수준도매우클뿐만아니라증가추세도매우빠르다. 국민건강보험급여의소득재분배효과가 ( 근로 종합) 소득세보다크다는점, 그리고양자사이의격차가빠르게확대되고있다는점이특기할만하다. 조세를통한소득재분배효과는주로소득세가담당하고있는것으로인식되고있다. 그런데건강보험급여가소득세보다소득재분배효과가더크다는점은상당히이례적인것으로받아들여진다. 생애주기상노년층은의료비지출이집중되는한편, 은퇴기로서생애중저소득층에귀속되는연령대이다. 건강보험급여는직접적으로고소득층과저소득층사이에서소득재분배기능을수행한다. 또한생애주기상보험료부담과급여혜택의시차를조정함에따른생애재분배기능도간접적으로수행한다. 이는생애주기상소득획득및소비지출시기의불일치를해소하기위한소비평탄화(consumption smoothing) 과정, 즉저축 차입을매개체로소비를통해생애소득을재분배하는것과유사한형태의재분배기능을가지고있는것으로볼수있다. 물론건강보험제도자체의비용부담구조가적립식(funded system) 이아닌부과방식 (pay-as-yo-go system) 이기때문에생애동안의소비평탄화효과와완전히일치하지는않는다. 다른한측면에서는세대간 ( 소득) 이전을통한재분배로볼수도있다. 어떤경우이든기능상으로는소비평탄화효과와유사하게재분배기능을수행하고있다고해석하더라도크게무리하지는않은것으로판단된다. 요약하면건강보험제도의경우갹출단계에서는소득재분배효과가미약하지만, 주로수혜단계에서소득재분배효과가매우강력하게나타난다고요약할수있다

28 [ 그림 9] 소득구성항목별지니계수변화율( 가계동향조사원시자료추정결과) ( 단위: %) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) - 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 6 21 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) - 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) 이자. 배당소득세 (F) 재산세 (G).83 - 공적연금기여금 (H).39 - 건강보험료 (I).6 - 기타사회보장기여금 (J) 부가가치세 (K) 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) 담배세 (O).75 + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 주: 소득재분배효과는지니계수하락률로측정함. 따라서지니계수하락률이양수(+) 이면정(+) 의소득재분배효과를나타내며, 하락률이음수(-) 이면부(-) 의소득재분배효과를나타냄

29 사적이전소득 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위평균 1 분위 /1 분위 26 1,89 2,217 2,33 2,91 1,77 1,62 1,636 1,576 1,876 2,413 1, ,982 2,228 2,13 1,786 2,14 1,467 1,764 1,712 2,29 2,437 1, ,848 2,464 2,35 1,854 1,888 2,32 1,828 2,119 1,644 2,468 2, ,453 1,871 2,164 1,68 1,361 1,534 1,799 1,61 2,18 2,126 1, ,28 1,898 1,712 2,9 1,479 1,981 1,425 1,467 2,12 3,214 1, ,6 1,787 1,82 2,175 2,122 2,68 2,331 2,12 1,633 2,733 2, ,48 2,252 1,74 2,135 2,571 1,825 2,165 2,837 3,243 3,654 2, ,434 2,55 2,79 1,635 2,293 2,782 2,547 2,563 3,293 4,75 2, ,386 1,888 1,862 2,147 2,15 3,19 2,714 2,648 2,892 3,644 2, 공적연금 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위평균 1 분위 /1 분위 ,92 1, , , ,123 1, ,115 1,16 1, , ,181 1, ,64 1,391 1,111 1,36 1,213 1,315 1,8 1,4 1,28 1,91 1, ,237 1,278 1,383 1,215 1,33 1,374 1,262 1,2 1,292 1,368 1, ,354 1,381 1,769 1,356 1,454 1,526 1,268 1,2 95 1,742 1, ,453 1,768 1,724 1,747 1,739 1,556 1,553 1,462 1,456 1,352 1, ,5 2,1 2,267 1,877 1,841 2,358 1,433 1,765 1,65 2,43 1, 기타사회보장수혜 < 표 6> 소득계층별각종 ( 현금) 이전소득분포 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위평균 ( 단위: 천원, %) 1 분위 /1 분위 , ,44 1, 증감률 1분위 2분위 3분위 4분위 5분위 6분위 7분위 8분위 9분위 1분위 평균 사적이전소득 공적연금 기타사회보장수혜 주 년통계청가계동향조사원시자료를이용하여성명재(216a) 의추정방법을적용하 여추정한결과치기준임. 2. 1인가구를포함한전가구대상기준 [ 그림 9] 는각항목의규모차이를고려하지않고단순히항목별소득재분배효과의총액을비교하고있다. 소득재분배효과가큰것은, 제도자체의단위금액당소득재분배효과가크기때문일수도있고, 또는단위금액당소득재분배효과는크지않지만해당항목의부담또는수혜규모가크기때문에결과적으로양자를곱한총효과가크기때문일수도있다. 규모효과

30 를배제한상태에서건강보험제도의소득재분배효과를비교해보기위해, 각가구당평균부담또는수혜액을 1 만원으로정규화(normalization) 하였을때의소득재분배효과를비교하여 [ 그림 1] 의결과를얻었다. [ 그림 1] 에서보듯이, 항목별부담 수혜액이각각 1 만원씩으로동일하다면, 국민기초생활보장현물급여( 의료급여, 교육급여) 의소득재분배효과가가장크고, 주거수혜, 건강보험급여, 교통 에너지 환경세, 공적연금, 기타사회보장수혜등의소득재분배효과가크며, 그다음으로사적이전소득과근로 종합소득세의순서로효과가크게추정되었다. 13) 국민기초생활보장현물급여의경우수혜금의절대규모가작고수혜혜택도대부분 1분위에국한될정도로작기때문에전체가구를기준으로하면가구당평균부담액이 1만원에턱없이못미친다. 단위당소득재분배효과는가장크지만규모효과를감안한소득재분배효과는.25%p(26 년).75%p(214 년) 에불과하다. 주거수혜도, 국민기초생활보장현물급여의결과와마찬가지로, 단위당소득재분배효과는크지만전체수혜규모가크지않기때문에총소득재분배효과는.6%p 정도로매우작다 ( 이상 [ 그림 9] 참조). 건강보험료의경우가구당평균부담액 1만원을기준으로할때소득재분배효과는.17%p(21 년).34%p(214 년) 로상당히작다. 이는건강보험료체계가단일세율구조를지니므로제도상누진구조가갖추어져있지않기때문에시장소득분포만의누진성( 총소득대비) 에의해건강보험료부담이누진구조및정(+) 의소득재분배효과를나타낸다. 반면에가구당평균건강보험급여 1만원당소득재분배효과는 26년 3.9%p, 21년 2.51%p, 214년 2.2%p 에이를정도로상당히크다. 다만단위당소득재분배효과는감소하고있다. [ 그림 2] 에서보듯이, 년동안저소득층일수록건강보험급여수혜액이훨씬더빠르게증가하였다. 다만인구고령화추세가지속되면서총량적으로는건강보험급여의소득재분배효과는빠르게증가하지만, 한계소득재분배효과는체감하고있음을시사한다. [ 그림 3] 에서보듯이소득 1분위의노인가구비율이 8% 를크게상회하여이미포화상태에근접하였을뿐만아니라 2 3분위의노인가구비중도각각 6% 대중반과 3% 대중반에이를정도로단기간에빨리상승하여, 점차포화상태에근접해가면서고령화로인한저소득층의노인가구한계유입속도가점차체감하고있다는점에서한요인을찾을수있을것으로추정된다. 13) 214 년을기준으로하면, 국민기초생활보장현물급여( 의료 교육급여) 8.24%p, 주거급여 3.92%p, 교통 에너지 환경세 2.97%p, 공적연금 2.34%p, 기타사회보장급여 2.26%p, 건강보험급여 2.2%p, 근로 종합소득세 1.87%p, 사적이전소득 1.39%p 의순서로소득재분배효과가크다

31 [ 그림 1] 소득구성항목별가구당부담 수혜 1 만원당지니계수변화율( 가계동향조사원시자료추정결과 ) ( 단위: %p/ 가구당백만원) 년 사적이전소득 (B) 공적연금 (C) 기타사회이전소득 (D) 근로. 종합소득세 (E). - 이자. 배당소득세 (F).47 - 재산세 (G).94 - 공적연금기여금 (H).23 - 건강보험료 (I).8 - 기타사회보장기여금 (J) 부가가치세 (K) 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) 기초생보 ( 현물 ) (P) 건강보험수혜 (Q).56 + 교육 (R) 보육 (S) + 주거수혜 (T) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T)

32 이전소득, 조세부담 사회보장기여금및각종현물급여의소득재분배효과의총크기를근로 종합소득세와비교하여추정한결과는 [ 그림 11] 과같다. 근로 종합소득세의소득재분배효과를 1 으로영점조정하였으므로, 소득재분배효과지수값이 1을초과하면근로 종합소득세보다소득재분배효과가더크고, 반대로 1에미달하면소득재분배효과가더작은것을나타낸다. 소득재분배효과지수가 1 을초과하는사적이전소득, 공적연금, 건강보험급여의세가지항목이고나머지는모두지수값이 1보다작아근로 종합소득세보다소득재분배효과의절대치가작다. 사적이전소득의경우에는 26년근로 종합소득세의소득재분배효과대비약 1.73 배( 지수=173.1) 로소득재분배효과가매우컸다. 그러나시간이경과하면서해당지수값이 11.5(214 년) 으로급감하면서최근에는소득재분배효과가근로 종합소득세와비슷한수준으로축소되었다. 공적이전소득의구축효과등을감안하면사적이전소득을통한소득재분배효과는향후에근로 종합소득세보다더작아질가능성이있는것으로추정된다. 건강보험급여의소득재분배효과는, 26 년근로 종합소득세와비슷한수준( 지수=15.2) 이었으나이후소득재분배효과가급속히상승하고있다. 소득재분배효과의상대지수는 21년 143., 214년 14.6 에이를정도로크게확대되었다. 공적연금도소득재분배효과가빠르게증가하면서최근에는근로 종합소득세의재분배효과를추월한것으로추정되었다. 26년 35.6에불과하던상대지수가 21년 11.7로근로 종합소득세와비슷해졌으며, 214년에는 로크게앞지르기시작하였다. 이런현상은건강보험급여와공적연금모두인구고령화로인해은퇴고령가구가증가하면서연금수령자수와노인들의의료비지출증가추세가동시적으로발생하면서나타나는현상이라고할수있다. 향후에도저출산 인구고령화추세가계속진전될것으로예상되는만큼, 공적연금과건강보험급여를중심으로소득재분배효과는상당기간동안계속빠르게확대될것으로전망된다

33 [ 그림 11] 소득구성항목별지니계수상대변화율( 가계동향조사원시자료추정결과) ( 단위: 근로 종합소득세효과=1) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) - 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 2 21 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) - 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 년 사적이전소득 (B) + 공적연금 (C) + 기타사회이전소득 (D) - 근로. 종합소득세 (E) - 이자. 배당소득세 (F) - 재산세 (G) - 공적연금기여금 (H) - 건강보험료 (I) - 기타사회보장기여금 (J) - 부가가치세 (K) - 개별소비세 (L) - 주세 (M) - 교통. 에너지. 환경세 (N) - 담배세 (O) + 기초생보 ( 현물 ) (P) + 건강보험수혜 (Q) + 교육 (R) + 보육 (S) + 주거수혜 (T) 5. 소결 우리나라의국민건강보험은강제보험의하나로서사회보험서비스의형태로운용되고있다

34 보험료는원칙적으로시장소득을기준으로일정비율로책정하되, 지역가입자등의경우에는잠재소득(means-tested income) 의일환으로여러가지요소를복합적으로고려하여보험료를책정하고있다. 어떤경우든원리적으로는시장소득또는시장소득에대한대리변수를기준으로대체로소득비례적인형태로보험료를부과한다고할수있다. 그러므로우리나라의건강보험료는제도그자체로서는재분배적인요소가크지않다. 오직시장소득의계층별분포, 즉비중의차이가보험료부담구조의누진도를나타낼수있을뿐이다. 건강보험급여수혜는보험료부담수준과관계없이요건만충족되면소득계층의구분없이동일한급여를수혜한다. 물론보험가입자및피부양가족으로서건강보험급여를수혜할수있는국민들도의료비지출액가운데건강보험이적용되지않는부분에대한의료비용과, 건강보험이적용되는의료비지출부분중에서도자기부담금이존재한다. 따라서건강보험가입자의입장에서자기가부담해야하는의료비지출수준이 ( 보유) 자산(assets) 의예산제약에비해과다한경우라면충분히건강보험급여를수혜하지못할가능성도부분적으로존재한다. 14) 우리나라의국민건강보험제도의특징을논하자면, 부담과급여의연계가사실상존재하지않으며, 적립식이아닌부과방식으로건강보험료를부과하는만큼소득재분배적요소가강조되어있다. 좀더구체적으로논하자면, 보험료부과던계에서는재분배적요소가강하지않지만, 보험급여측면에서는재분배적요소가매우강하게작동한다. 이는제도적으로유병률이높고의료비지출수준이높지않은부분에대해거의전적으로건강보험을적용해줌으로써진료를원하는사람들은대부분건강보험의혜택을누릴수있도록설계되어있다는점에서소득재분배효과가크게나타날수있는여건이갖추어져있다. 뿐만아니라의료비지출액수준이높은고령자들의경우생애주기상저소득층의주류를형성하는만큼, 연령별의료비지출수준의차등적분포도건강보험급여분포를소득누진적인구조로형성시킬뿐아니라결과적으로정(+) 의소득재분배효과를나타내는특성을지닌다. 그러므로우리나라의건강보험제도는한마디로, 부담측면에서는사실상소득비례적인형태로넓게보험료를징수하고, 급여측면에서는점차인구비중이빠르게확대되고있는고령층을중심으로급여수혜가확산 증가하면서소득재분배효과가빠르게증가하는형태를이루고있다고요약 정리할수있다. 양자를결합할때근로 종합소득세보다도더큰정(+) 의소득재분배효과를나타내는것은주로급여측면에서달성되고있다. 그러므로보험료부담측면에서는가능한한노동공급의왜곡등이최소화하는한편, 보험료부담의수평적공평성을극대화하기위한방향으로보험료개선의필요성이있다고할수있다. Ⅳ. 결론및시사점 가계동향조사자료를이용하여모의실험을통해추정해본결과, 건강보험료는미소하게정(+) 의소득재분배효과를나타내며, 건강보험급여는소득재분배효과가매우큰것으로추정되었 14) 단최저극빈층의경우에는건강보험대신국민기초생활보장제도의의료급여서비스를통해무상의, 료혜택을받거나유상으로혜택을받더라도본인부담금이매우저렴한서비스를받을수있다

35 다. 현행건강보험료부과체계는, 제도적으로는부과대상과세소득대비미약하게역진적인 부담구조를가질수있지만, 저소득층의경우보험료부과대상에포함되지않는이전소득의 비중등이높기때문에총소득또는가처분소득을기준으로하는경우건강보험료는정(+) 의 소득재분배효과를나타내는것으로추정된다. 건강보험급여는노인들의수급비중과평균급여 액이모두현저하게높은특징을지닌다. 생애주기상노인가구는은퇴가구가주류를이루는 만큼대부분최저소득층에귀속된다. 이두가지요인이결합되어건강보험급여는소득세보다 소득재분배효과가더클뿐만아니라인구고령화가진전될수록소득재분배효과가조금씩확 대되는것으로분석되었다. 최근건강보험료의부과기준을소득단일기준으로전환하려는논의가한창이다. 개편의주 된목적은보험료산정의객관화, 투명화, 단순화, 세원확대및형평개선, 즉소득재분배효 과의개선등이다. 본연구에의하면건강보험제도의소득재분배효과는대부분급여단계에서 창출되고부과단계의효과는크지않다. 소득기준의부과방식으로전환하면다소의형평개선 효과가기대되지만효과는제한적일것으로추측된다. 건강보험료의적정부과기준에대해서는방안별로또는부과방식이나부과대상별로장 단 점이교차하기때문에어느하나의기준 방식이다른기준 방식을모두압도(dominate) 할 수있는절대우위의부과기준 방식은존재하지않을가능성이높다. 더욱이앞서설명하였듯 이건강보험의주된재분배기능은보험료가아니라급여단계이다. 따라서부과체계개편에 따른형평개선효과는제한적이다. 그러므로형평제고측면에지나치게몰입하기보다는현 재의경제 사회여건 환경은물론이고향후예상되는저출산 고령화및장수화등에따른 환경변화를고려하여적정부과체계를선정하는것이바람직한것으로판단된다. 참고문헌 건강보험정책연구원, 214 년보험료부담대비급여비현황분석, 215. 국민건강보험공단, 28 년보험료부담대비급여비현황분석, 29. 국민건강보험공단, 국민건강보험통계연보, 각연도. 권순원, 의료보험제도의소득재분배효과, 한국개발연구, 제11 권, 제3 호, 1989, pp 김종웅, 의료보험의소득재분배효과, 동서의학, 제15 권, 제2 호, 199, pp 김혜원 김윤식 전승훈, 사회보장시스템의생애소득재분배연구, 정책연구 21-6, 한국노동연구원, 21. 박용치, 건강보험의소득재분배효과분석: 2.7 통합이후계층간보험료이전효과를중 심으로, 한국정책학회보, 제11 권, 제4 호, 22, pp