Microsoft Word - 08-성희경.doc

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1 J. Exp. Biomed. Sci. 2013, 19(2): 132~141 pissn : Original Article Distribution and Antibiotic Susceptibility Patterns of Genus Mycobacterium at a Private Hospital, Korea Sung Kyun Hong 1, Sung-Ho Hur 2 and Hee-Kyung Seong 2, 1 Department of Clinical Laboratory Science, Sanggae Paik Hospital, Inje University, Seoul , Korea 2 Department of Medical Laboratory Science, Dong-Eui Institute of Techonology, Busan , Korea Mycobacterium isolates were retrospectively identified, antibiotics susceptibility test results and basic clinical data were analyzed for the 715, excepted 308 in 1,023 specimens, from a mycobacterial laboratory at a tertiary care hospital from September 2002 to December Their male to female ratio was 1.12 to 1 (379 male, 336 female). The median age of study population was 47 years (range from 10 to 93 years). Distribution of Mycobacterium species was 90.1% of total were isolates Mycobacterium tuberculosis, and 9.9% of the total non-tuberculosis Mycobacterium isolated, and Among nontuberculosis Mycobacterium isolates, 60.6% were Mycobacterium avium complex, 14.1% were isolates Mycobacterium abscessus, and 12.7% were isolates Mycobacterium intracellulare. Among 526 Mycobacterium tuberculosis isolates, 81.7% isolates were susceptible to first line antibiotics, 18.3% were resistant to one or more antibiotics. Non-tuberculosis Mycobacterium isolates, all were resistant to two or more antibiotics. Multi-antibiotic resistant tuberculosis rate was show 10.2% of total specimens. Isolated Mycobacterium species, 19.2% were multiantibiotic resistant tuberculosis, and the rate of nontuberculosis Mycobacterium resistant to isoniazid and rifampin was very highly 84.5%. Thus among acid fast bacilli culture positive cases, Mycobacterium tuberculosis and non-tuberculosis Mycobacterium were must exactly identification and antibiotic sensitivity test. It was considered to help to select of the antibiotic in preventive medicine. Key Words: Mycobacterium, Private hospital, Distribution, Antibiotic susceptibility 서 결핵은주로항산성세균인결핵균 Mycobacterium tuberculosis (MTB) 이감염된작은비말이폐에흡입됨으로써일으키는감염증으로, 의학사에있어서단일질병으로는가장많은연구가이루어진만성감염성질환이다. 이질환은항결핵화학요법의발달과더불어활발한결핵퇴치사업등으로인하여결핵이완율과사망률이매우감소되고있었으나최근후천성면역결핍증환자를위시 * Received: February 15, 2013 / Revised: April 25, 2013 Accepted: May 6, 2013 Corresponding author: Hee-Kyung Seong. Department of Medical Laboratory Science, Dong-Eui Institute of Techonology Busan , Korea. Tel: , hkseong_kr@hanmail.net C The Korean Society for Biomedical Laboratory Sciences. All rights reserved. 론 하여면역기능이저하된환자들이증가함에따라결핵이재활성화되거나동시감염되는경우가많고, 다약제내성결핵균이출현함에따라결핵에대한관심이더욱고조되고있다 (Nowak, 1995). 세계보건기구 (World Health Organization, WHO) 발표에따르면, 전세계인구의약 1/3인 17억정도가결핵균에감염되어있으며, 매년 800만명정도의새로운환자가발생하고있다고한다 (Lopez and Murray, 1998). 우리나라에서는 1962년부터전국보건소를근간으로한국가결핵관리사업이시행되고있으며 1995년의전국결핵실태조사결과보고서에의하면결핵의유병율이 1965년 5.1% 에서 1995년 1.0% 로감소되어개발도상국중국가결핵관리가성공적으로이루어진국가로인정받고있다 (Scientific Committee in Korean academy of tuberculosis and respiratory disease, 1995). 하지만 WHO 추계를적용하면, 2000년을기준으로우리나라도말양성신환율이 63% 이

2 고 1/2 이상이되는민간부분치료환자를제외한공공부문치료성공률이 82%, 신환신고율은 47% 수준으로아직도여전히전국적으로 45만명에달하는결핵환자가있는것으로보고되고있으며 1995년도대한결핵협회의제7차전국결핵실태조사연구에서결핵이우리나라 10대사망원인중 9위로연간약 4천명의환자가결핵으로사망하고있으므로결핵감시체계관리는국민보건에서여전히중요한부분으로생각된다고하였다 (Scientific Committee in Korean academy of tuberculosis and respiratory disease, 1995). 최근약제내성균의조기발견을위해약제내성균에대한분자유전학적인연구가활발히이뤄지고있지만, 이러한방법들은경제적인효율성측면과장비구입의어려움으로실제임상에서이용하는것이쉽지가않고임상적으로배양된검체를이용한구식적인방법이주로이용하고있으나치료의처방을결정해야하는치료초기에는결과를얻을수가없는문제점이있어오랜기간동안에얻어진수많은자료에근거한경험적표준처방을실시할수밖에없는데 (Son et al., 2001) 1990년대까지국내에보고되었던결핵실태조사의대부분은보건소를중심으로한 1차공공의료의결핵실태이고민간의료및 3 차의료기관의결핵실태는많은부분이누락되어보고자마다약제내성결핵실태는많은차이를보여주었다 (Son et al., 2001; Koh et al., 1999). 한편, 비결핵항산균 (Non tuberculous mycobacterium, NTM) 은 1882년코흐가결핵균을발견하고오래되지않아인간에게도질병을일으킬수있는균으로인식되기시작하였고 (Marras and Daley, 2002) 이후여러보고를통해병원성이증명되어왔으나폐질환에서의역할및병인에대해서는최근후천성면역결핍증에서기회감염증이주요원인균으로인식되기시작하면서그중요성이강조되기시작하였다 (Aerg et al., 1998). 또한우리나라는결핵발병가능성이높은노인인구도크게증가하고있고 20대의결핵발생률도현저히높아획기적개선의노력이없이는결핵의조기근절은희망사항일뿐이다. 또, Human Immunodeficiency Virus (HIV) 감염자의증가추세도뚜렷하며그다발연령층이 20~30대로우리나라결핵다발연령층과도중복되며성인의대부분이결핵에감염되어있는상황을고려하면향후결핵관리에심각한문제를야기할소지가충분하다. 국내에서는과거부터항산균도말양성은결핵으로간주될정도로결핵의빈도가높고 NTM증의빈도가낮았으나, NTM증전국실태조사 에서학술위원의보고에의하면 1990년이후 NTM의분리율및질병빈도가빠른속도로증가하고있음을알수있다 (Scientific Committee in Korean academy of tuberculosis and respiratory disease, 1995; Lew, 1999). 이러한수적증가는 NTM 배양의절대적증가뿐만이아니라전체적인항산균에대한 NTM 분리비율의증가를의미하는것으로생각된다 (Lamden et al., 1996; Koh et al., 2003). 최근의국내자료에의하면항산균도말양성객담에서 NTM의분리비율이약 10% 에해당한다 (Koh et al., 2003). 특히, MTB와 NTM은치료과정에서초기항생제의선택이매우중요하기때문에정확한감별및동정을하여야한다. 따라서본연구에서는 Mycobacterium 속의분리빈도및분포를확인하고분리된각각의균종별로항결핵제에대한내성양상을파악함으로써균종별에따른치료를위한항생제선택에기초자료를제공하고자한다. 재료및방법연구대상및기간 2002년 9월부터 2008년 12월 31일까지서울시내 1개대학병원에내원한환자중항산균검사를실시한초회진료환자를대상으로진단검사의학과미생물부로의뢰된검체들중에서항산성균이배양되어 Mycobacterium 약제감수성검사와동정검사를실시한검체를대상으로후향적으로의무기록을통하여진단시연령, 성별, 항산성균도말검사와배양결과, 약제감수성검사결과, 진단명, 거주지를조사하였다. 본연구에서는 Mycobacterium species로판단되는균이배양되어대한결핵협회결핵연구원으로의뢰한검체중동일환자의초회감수성검사를초과하는감수성검사검체 (253건) 를제외시켰으며, 대한결핵협회로의뢰된검체중검체배양시적은수가자라서동정검사와감수성검사를실시하기위해재배양실시후자라지않은검체 (16건) 는제외를시켰으며, 대한결핵협회결핵연구원으로의뢰후에배지에문제가발생해서검사를못한검체 (16건) 도제외를시켰다. 감수성검사와동정검사를같이의뢰하지않은검체 (21건) 도제외를시켰다. 동정검사시 1종이상의균이분리된검체 (1건) 도제외를시켰으며, Mycobacterium 균종이아닌다른종으로분리된검체 (1건) 도제외를시켰다. 결과적으로총 1,023건의검체중에서검사에적합한 715건의검체만을가지고검사를실시하였다

3 연구방법객담및기관지세척액검체전처리 : 검사실에도착한검체는객담과다른검체를동일한양의 4% NaOH를넣고, 객담과 4% NaOH가혼합된검체를 Vortex Mixer (Jeil science Co., Seoul, Korea) 로 30초동안진탕을하였으며, 이후멸균증류수를혼합된검체에부은후원심분리기 (Guboda, Japan) 를이용하여 3,300 rpm 4 에서 20분간원심분리하며, 상층액은버리고침전물을멸균된스포이트를이용하여 slide에도말하고 2% Ogawa 배지 (Korea National Tuberculosis Association, Seoul, Korea) 에접종을한다. 도말된슬라이드는슬라이드건조기 (Hanil Science Indus., Seoul, Korea) 에서 65 2시간또는 85 1시간건조를시켰다 (Kent and Kubica, 1985, Robert et al., 1991). 검사방법항산균도말검사 : 고정된슬라이드를 Aerospray 7720 AFB slide stainer (Wescor Inc., Paris, France) 형광염색자동화기기를이용하여형광염색을실시하였다. 염색순서는 Auramine Rhodamine (Truant, et al., 1962) 시약으로염색을하고, 수세를하고 HCl-Alcohol (Wescor, Inc., Paris, France) 로탈색을하고, 대조염색으로 Potassium Permanganate ( 멸균증류수 1,800 ml에 Potassium Permanganate 원액 (Wescor, Inc., Paris, France) 200 ml를넣어서제조, 여과후냉암소에서보관 ) 를이용해염색을하고, 수세를하고약 800 rpm에서원심분리를해서유리슬라이드에도말하고건조하였다. 도말검사결과의보고는미국질병예방통제센터와미국흉부학회의기준에따라 acid fast bacilli 의수를현광현미경으로 200배로검경을했다. 본연구에서는 trace 이상을도말양성으로정의하였다 (Centers for disease Control and Prevention, CDC, 2000; American Thoracic Society, ATM, 2000). 배양법 : 전처리된검체를 2% Ogawa medium 사면에접종한후뚜껑을느슨하게닫고 37 incubator (Jeio Tech Co., Korea) 에 24시간이지난후에뚜껑을꼭닫은뒤에배지를세워 1주일에한번씩매주 8주간관찰하여집락이나타나면, 양성으로판정하였다 (Ogawa et al., 1960; Kent and Kubica, 1985; Robert et al., 1991). 약제감수성검사 : 감수성검사는 Lowenstein-Jensen (Becton, Dickinson and Company, USA) 배지를이용한절대농도법 Table 1. General characteristics of patients Characteristics Division Frequencies (%) Sex Age Specimen Medical examination Residence 을사용하였다 (Canetti et al., 1969). 감수성으로판정할수있는약제에따른 MIC는다음과같다. Isoniazid (INH) 0.2 μg/ml, rifampicin (REP) 40 μg/ml, ethambutol (EMB) 2 μg/ml, streptomycin (SM) 10 μg/ml, kanamycin (KM) 40 μg/ ml, prothionamide (PTH) 40 μg/ml, cycloserin (CS) 40 μg/ml, para-amino salicylic acid (PAS) 1 μg/ml, ofloxacin (OFX) 2.5 μg/ml, capreomycin (CPM) 10 μg/ml이었다. 동정검사 : 동정검사는 rpob 유전자의 Polymerase chain reaction restriction fragment length polymorphism 분석방법을이용하여실시하였다 (Devallos, 1997). 결 연구대상자의일반적특성 Male 379 (53) Female 336 (47) 10~19 34 (4.8) 20~ (19.2) 30~ (15.1) 40~ (16.9) 50~59 88 (12.3) 60~69 93 (13.0) More than (18.7) Sputum 579 (81.0) Bronchial Washing Fluid 124 (17.3) Others 12 (1.7) Internal Medicine 650 (90.9) Emergency Room 18 (2.5) Others 47 (6.6) Seoul North Area 559 (78.2) Seoul South Area 9 (1.3) Gyeongsang-do 19 (2.7) Cheonra-do 7 (1.0) Chungcheong-do 10 (1.4) Gyeonggi-do 107 (15.0) Others 4 (0.6) 검사대상자에대한환자의일반적특성은 Table 1과같다. 성별로구분을하면남자는 53%, 여자는 47% 이다. 연구대상자의성별은남자가여자보다 6% 가많았다. 과

4 Sex Division M F Total Table 2. Distribution of sex and age Age (year) 10~19 20~29 30~39 40~49 50~59 60~69 More than 70 Total Cases % Cases % Cases % 나이에따라발생빈도를보면, 20~29세가발생빈도가 19.2% 로가장높았으며 10~19세가 4.8% 로가장낮은추세를보였다. 나이의중앙값은 47세 (14~93세) 였다. 검체는객담검체가 81% 를차지했다. 진료과로는내과가 90.9% 를차지했으며거주지는강북지역에서 78.2% 와경기지역에 15% 거주하고있었다 (Table 1). 성별과연령의발생빈도성별에따른연령별발생빈도에대한분석을하면 Table 2와같다. 성별에대한연령별발생빈도에대한분석에서 20~29세에가장높은 19.2% 가감염율을나타내었으며그때남성이 7.8%, 여성이 11.8% 가발생하였고, 0~19세에서가장낮은 4.8% 가발생하였고, 70세이상에서 18.7%, 40~49세 16.9% 각각발생하였다. 전체적인남녀성비에따른감염율에서 10세에서 39세까지는여성이높거나같았으나 40세에서 69세까지는남성의감염율이높았으며 70세이상에서는여성이높았다 (Table 2). Mycobacterium의분포도본연구는 715명의환자검체를대상으로실시한분포도는 Table 3과같았다. 총건수중에 MTB가 90.1% 를차지했으며, NTM 균주가 9.9% 를차지했다. 분리된 NTM 균주중에서는 M. avium이 60.6%, M. abscessus 14.1%, M. intracellulare 12.7%, M. fortuitum complex 5.6%, M. kanasii 4.2%, M. gordonae와 M. terrae가각각 1.4% 였다. 배양기간에따른 Mycobacterium 속 Mycobacterium 속의배양기간에대한것을분석한결과에서 MTB는분리균종 644균주중에서 4주이하에배양된것이 55.5% (397균주), 5주에서 6주까지는 22.8% Table 3. Isolation of Mycobacterium spp. in patient specimens Division No. of Isolation ( % ) Mycobacterium tuberculosis 644 (90.1) Non-tuberculosis Mycobacterium (163균주) 그리고 7주이상은 11.8% (84균주) 로나타났으며, NTM 중에서는 M. abscessus는배양 4주이하에 0.7%, 6주이상에서 0.6% 가각각분리되었고, M. avium은 4주이하에서 0.4%, 6~7주이상에서 4.2% 각각배양되었다. M. intracellulare 균주는 6주이상에서 1.2% 가배양되었다. MTB 와 NTM 균종의약제내성빈도 M. avium 43 (60.6) M. abscessus 10 (14.1) M. intracellulare 9 (12.7) M. fortuitum complex 4 (5.6) M. kanasii 3 (4.2) M. gordonae 1 (1.4) M. terrae 1 (1.4) Total strains of NTM 71 (9.9) Mycobacterium 속의 MTB와 NTM 균종에대해서통상검사에사용되고있는 10종류의항결핵제중에서약제내성빈도에서 644균주의 MTB 균종은 81.7% (526균주) 가감수성을보였으며, 1종의항생제에내성을나타내는것은 8.1% (52균주), 2종 3.9% (25균주), 3종 2.6% (17균주) 그리고 4종이상에서 8종류는전체의 3.7% (24균주) 를나타내었다. 71균주의 NTM 균종은 10종의모든항결핵제에감수성을보이는경우는없었으며, 최소한개이상의약제에대해내성을보이는것으로나타났다. 항결핵제중에서 6종류이상에서대부분내성을보였고균종별로는

5 Strain Table 4. Distribution of antibiotic resistance of M. tuberculosis (644 strains) and Non-tuberculous Mycobacterium (71 strains) Antibiotics INH REP SM EMB KM CPM PTH CS PAS OFX M. tuberculosis 14.7 * NTM M. abscessus M. avium M. fortuitum complex M. gordonae M. intracellulare M. kanasii M. terrae NTM, Non-tuberculous Mycobacterium; *, %; INH, isoniazid; REP, rifampicin; SM, streptomycin; EMB, ethambutol; KM, kanamycin; CPM, capreomycin; PTH, prothionamide; CS, cycloserin; PAS, para-amino salicylic acid; OFX, ofloxacin. M. abscessuss가 9종이상모두에내성을나타내어 NTM 중의 14.1% 내성빈도를보였고, M. avium은 6종이상의모두에서 NTM 중의 60.6%, 그리고 M. intracellare는 7종이상에서모두내성을보여 NTM 중에서는 12.7% 의약제내성빈도를나타내었다. M. fortuitum complex가 6종이상의항결핵제에모두내성을보였고, 그외는 2종에서 5종정도의내성을보였다. MTB와 NTM 균종의약제별내성정도 MTB 644균주와 NTM 71균중에서내성을보인각각 118균주와 71균주에대한약제별내성빈도는 Table 4 와같았다. M. tuberculosis는 isoniazid (INH) 에 14.7%, rifampicin (REP) 8.5%, ethambutol (EMB) 6.5% 순으로내성을보였다. M. abscessus는모든약제에대해서약 14% 정도의내성률을보였으며, M. avium은 cycloserin (CS) 9.9% 를제외하고 kanamycin (KM) 에서 26.8% 와그외항생제에대해서는대부분 50~60% 정도의높은내성을보였다. M. intracellulare는 KM에서 2.8%, CS 5.7% 의내성을보였고다른약제에서는 9.9~12.7% 의내성률을보였다. 2종류이상의항생제에내성을보이는다제내성률은각각 MTB 10.2% 와 NTM 100% 를보였다. 고찰 1965년도에시작되어 30년간매 5년단위로시행되어온제6차전국결핵실태조사에서는결핵유병율, 내성및다제내성결핵의유병율모두가현저하게감소된것으로보고되었으나 (Hong et al., 1993) 한국의질병관리본부에따르면 1995년이후지금까지는국가결핵감시체계에보 고된신환자발생및통계청의자료에서나타난결핵사망률이외결핵전반의추이를알수있는자료가없는실정이다 (Korean Center for Disease Control and Prevention, KCDC, 2003). 또한, 효과가완벽하게증명된결핵예방백신이없는현상황에서결핵환자의조기발견과효율적인치료는국가결핵관리사업의핵심이다. 우선결핵균의조기진단을위하여미국흉부학회의가이드라인및한국의질병관리본부의지침에의해서흉부방사선촬영과객담검사를시행하고있으며, 흉부방사선촬영에서폐결핵이의심되는환자는 2회의객담을수집하여도말검사를시행하고, 2회의도말검사결과가모두음성일때는 1회의배양검사를시행하도록하고있다 (ATM, 2000; KCDC, 2004, 2006). 배양검사를통해결핵균을반드시확인하지않더라도객담도말양성인경우폐결핵으로진단되어 Mycobacterium tuberculosis (MTB) 의분리에주력을하고있었으나최근에는 Non-tuberculosis Mycobacterium (NTM) 에의한폐질환의가능성이높은것으로진단되고있다. 결핵의치료과정에서항생제에대한내성획득속도가빠르게진행되고있어치료에어려움을겪고있다. 특히 MTB와 NTM 감염에있어서 NTM의감별은기존 MTB 와는항생제의치료방향이다르므로반드시정확한분리및동정이되어야항생제의선택에오류를줄여효율적인치료를할수있다 (Griffith et al., 2007). 한편, 우리나라의경우 MTB와 NTM의동정에있어서대부분의민간종합병원에서는통상도말검사와배양검사를함께실시하고있지만미국처럼모든환자에서 3회이상의도말과배양검사를실시하는것은아니고 NTM이배양되더라도균동정을꼭시행하지는않고있는실정이다 (Kim et al., 1999; Chang et al., 2001). 결국아직도우

6 리나라에서는항산균배양검사로부터 Mycobacterium 균종이분리되는비율에대해서는정확하게보고된바가없으며, 특히임상검체로부터분리된전체 Mycobacterium 중에서 NTM이차지하는비율이어느정도인지대해서도알려져있지않은실정이다. 1980년대초까지만하더라도국내에서분리되는 Mycobacterium은 97~98% 이상이결핵균이었다 (Hong et al., 1993). 1990년대이후몇몇대학병원에서의보고에따르면 NTM이분리되는비율이증가하여일부병원에서는최근임상에서분리되는 Mycobacterium 속중 NTM이차지하는비율이 20~30% 까지이르고있다 (Park et al., 1991; Nah et al., 1997; Lee et al., 2002; Koh et al., 2003). 또한 1981년부터 1994년까지대한결핵협회로의뢰된검체중 NTM이동정된 158예에대한한국결핵및호흡기학회조사위원회에서도동정된 NTM의 84% 가 1990년이후에분리된점등을고려하면, 국내에서 1990년대이후임상검체로부터분리된 Mycobacterium 속중 NTM의비율이증가하고있다고추정할수있다 (Scientific Committee in Korean academy of tuberculosis and respiratory disease, 1995). 국내의다른연구에서는 1980년대 NTM 폐질환에대한몇몇증례보고 (Kim et al., 1982; Kim et al., 1985), 1990년이후임상검체에서배양된 NTM의균종별분포와폐질환을가진환자들에서의원인균의분포에대한몇몇연구가있다 (Lew et al., 1992; Bai et al., 1993). 본연구에서는 2002년 9월부터 2008년 12월까지 6년 6개월기간동안연구대상의병원에내원한환자를대상으로후향적연구방법으로결핵의심환자의검체에서 Mycobacterium 속의분리양상및내성률을확인하였으며구체적으로성별, 나이, 거주지, 검체의종류및진료부서로구분하였다. 연구대상자의일반적특성에서연령은평균 47세이며성별은전체적으로여성에비하여남자의분리건수가많으나 10세에서 39세와 70세이상에서는여성이높거나같았고, 40세에서 69세까지는남성이훨씬높았다. 이는사회활동이왕성한연령층에서감염기회가많은것으로생각되며, 70세이상에서여자가더많이발생한것은세계보건기구 (WHO, 2006) 의건강보고서에서제시하고있듯이여자가남자보다평균수명이더높기때문으로생각되었다. 거주지별발생률을살펴보면, 전체 715건중에서주소미상인 4건을제외한 711건중에 78.2% 가서울의강북지역에서거주를하고있으며경기도가 15% 가거주를하고있었다. 병원의지리적인특성인것으로생각되며, 검체별발생률은객담과기관지세 척액검체가전체건수중 81% 를차지했다. 진료과별특성을보면내과가전체의뢰과의 90.9% 를차지했다. 이는주로호흡기질환의진료를위한환자로결핵의진단을위하여호흡기검체인객담을대상으로하였기때문이었다. Mycobacterium 속의분포에서분리된 715균주는 MTB와 NTM가각각 90.1% 와 9.9% 로나타났다. MTB인경우는과거 97~98% 보다분리율이낮았고상대적으로 NTM의비율이높은것으로나타났다. 최근국내연구에서 NTM은 2002년에서 2003년의 2년간호흡기검체에서 NTM의분리비율은 17% (Koh et al., 2006) 와 2003에서 2005년까지 7.4% (Jun et al., 2009) 가분리된것으로보고하고있어같은연구에서오히려검출율이감소하였으나본연구의 9.9% 는연구대상은다르나 NTM의검출이점점증가함을알수있었다. 그러나 1990년대의국내연구에서 20~30% 가분리되었다는결과는 NTM의동정이명확하게정립되지않았던결과일것으로생각되었다. 한편, 국외에서는항산균도말양성객담에서 NTM의분리비율은국가와지역그리고연구된시기에따라달랐다. 아시아와아프리카등결핵의유병율이높은지역에서는객담항산균도말양성은대부분폐결핵을의미한다 (Kevy et al., 1989). 하지만미국등상대적으로 NTM 폐질환의빈도가높은국가에서는상황이같지않았다. 호주에서의한보고에서는항산균도말양성객담에서약 50% 정도가 NTM이분리된다고하였다 (Haverkort, 2003; Tomson, 2010). 미국에서는지역과보고된시기에따라항산균도말양성객담에서 NTM의분리비율이낮게는 1.7% (Wood et al., 1984), 3.5% (Gordin and Slutkin, 1990), 8.5% (Yajko et al., 1994) 등으로보고되었지만, 최근보고에의하면 Colorado 지역에서는 24.8% (Stone et al., 1997), Texas 지역에서는 48.5% (Wright et al., 1998) 까지항산균도말양성객담에서 NTM이분리된다고한다. 실제로 James 등은미국의워싱턴대학병원에서시행된 9,604개의도말검사중양성검체에서결핵진단의위양성률은 50% 로높아선별검사로서제한점이있음을보고하였다 (Stone et al., 1997). 2000년미국 CDC는객담항산균도말검사에서양성을보인경우에핵산중폭검사를시행하여도말과핵산증폭검사가모두양성이면폐결핵으로잠정진단하고, 만일도말양성, 핵산증폭검사음성이면검체내에 inhibitor가있는지검사하여 inhibitor가없다면 NTM에감염된것으로잠정진단후최종진단은배양결과를가지고판단하도록권장하게되었다 (CDC, 2000, 2009). 이러한이유때문에

7 미국에서는폐결핵의진단에핵산증폭검사가상대적으로광범위하게이용되고있다 (Schluger, 2001). 지리적으로가까운중국의상해인경우 NTM에대한최근연구결과에서는 2005년부터 2008년간의조사에서 4.3~6.4% 정도로검출되었고 (Wang et al., 2010), 네덜란드는임상검체중에서 2.5% (van Ingenavan et al., 2010), 영국인경우는 1995년에서 2008년까지의분리율은 0.9~2.9% (Foo et al., 2009; Moore et al., 2010) 로보고하고있어본연구뿐만아니라국내의타연구의결과보다낮은분리율을보이고있다. 우리와가까운중국은국내의결과보다낮지만유럽보다는높았다. 배양기간에따른 Mycobacterium 속의배양속도에서 MTB는 4주이하에배양된것이 55.5% 이였고, NTM은 10균주로 1.4% 로나타났다. NTM 중에서 M. abscessus 는배양초기 0.7%, 말기 0.6% 가분리배양되었으며 M. avium은초기에 0.7% 와 5~7주이상으로 5.3% 정도로대부분늦게배양되었다. 분리동정된 71균주의 NTM 중에서 M. avium로분리된건수는 43주로 60.6% 를보였고 M. abscessus가 14.1%, M. intracellulare 가 12.6% 순으로분리되었다. 2003년 Koh 등의 NTM 분리율을살펴보면, M. avium이 29.6%, M. abscessus가 16.0% 로본연구의결과와는종류별분리빈도는비슷하였으나 (Koh et al., 2003) M. avium의분리율은본연구의결과가약 30% 정도크게높았으며 2006 년 Koh 등의 48% 보다는낮았다 (Koh et al., 2006). M. abscessus의분리율은본연구에서는 14.1% 로 2003년 Koh 등의연구에서 16.0% 보다약간낮았으나 2006년의 33% 와는큰차이를나타내었다. 국외인경우는중국의상해는 M. chelonae 26.7%, M. fortuitum 15.4%, M. kansasii 14.2% M. avium-intracellulare 13.1% 의순으로높았고 (Koh et al., 2003; Wang et al., 2010), 네덜란드의경우 Mycobacterium abscessus 31% 와영국인경우는 M. avium-intracellulare 43% 로분리되어국내의연구에서 M. avium, M. abscessus, M. intracellulare 등의순서로발생빈도가높은것과는큰차이를보였다. 최근국내의임상에서분리되는 NTM 중에서 M. avium-intracellulare은 73.2% 로영국의 43% 보다도월등하게높았다. 특히 M. avium complex가하기도감염은일본인경우 6.0% 와미국 3.5% 의사망률을보인것으로나타나국내의 73.2% 는감염예방적인차원에서관심을집중해야할것으로생각되었다 (Kurashima, 2010). 각국가간의발생빈도의차이는사회적특성과지역적특성에따라다르게나타나는것으로생각되었다. MTB와 NTM 균종의약제감수성검사에대한내성을보이는빈도를살펴보면, MTB으로분리된균주 715건중에서 81.7% 가감수성을보였으며, 1종의약제에서부터 8종의약제에내성을보이는균주 18.3% 가관찰이되어규모나시기적으로비슷한 2005년도 Choi 등의연구에서 7.6% 로보고되어내성빈도가상대적으로아주높게나타나병원과지역적인특성에따라큰차이를보이는것으로생각되었다 (Choi et al., 2005). NTM 균종에서는분리된 71균주모두 2종이상의항생제내성을보이는다제내성균으로분석되어다른연구결과와비슷하였다 (Scientific Committee in Korean academy of tuberculosis and respiratory disease, 1995; Griffith et al., 2007; Park et al., 2008). 한편, MTB와 NTM 균종의약제별내성정도에서 MTB의다제내성률은총 644주중에서다제내성약제인 isoniazid와 rifampicin에동시내성을보이는다제내성결핵의내성률은 8.5% 이었다. 다제내성균의연구를살펴보면, 1975년 1.1%, 1980년 1.7%, 1985년 8.5% 까지증가하였고, 1990년에는 4.8% 로감소하였으나 1995년엔 5.3% 로다시증가하여 (Kim, 1993; Lew, 1999), Son 등 (2001) 의조사에서도 9.9% 로나타나본연구에서의 10.2% 와거의비슷하였다. 다제내성결핵은치료성공률이낮고타인에게전염시킬경우새롭게감염된감염자는다제내성결핵균에감염되었기때문에초기치료에서실패할경우가많아다제내성결핵의증가로이어질수있을것으로생각된다. Isoniazid, rifampicin과 streptomycin은각각의내성율과다제내성에있어서 1995년연구에서 isoniazid 9.2%, rifampicin 5.3%, 다제내성 5.3%, streptomycin 3.1% (Lew, 1999) 이었으나본연구에서 isoniazid 14.7%, rifampicin 8.5%, 다제내성 8.5%, streptomycin 3.4% 로 1990년대보다 2000년대에내성획득율이훨씬높은것으로나타났다. 그러나 2001년 Son 등의결과에서는 isoniazid 16.5%, rifampicin 11.0%, 다제내성 9.9% 로보고하여 (Son et at., 2001) 본연구의결과보다높게나타났다. 이러한결과는일반적으로 3차의료기관에내원환자는새로운환자가아닌대개다른병원에서이송되어온환자들로결핵이이미치료과정에서일차적으로항결핵제에대한치료에실패하였거나결핵이이미진행된중증도나중증환자가많기때문으로생각되었다 (Son et al., 2001). 본연구에서의대상병원이 3차기관이기는하나 1차내원한환자를대상으로선별하였고, 지역적인특성과결핵전문요양기관이아닌결과등으로생각되었다. 국외연구에서중국의 39개병원을대상으로한연구에서는 1997~2009년

8 간의 MTB 내성율분석에서 47.1% 로본연구결과와는 3 배이상높았다 (Liu et al., 2011). 또한, 본연구의 NTM 중비교적임상에서분리율이높은균종별항생제내성에서 M. abscessus 는 10균주중 9균주가사용항생제 10종류의모두에내성을보였고, M. avium은 43균주중에서 6종류이상의항생제에내성을보이는경우가모두였고 10종류에내성을보이는경우는 5균주등으로보아분리균주모두가내성을보이는것은이미임상현장에서사용되고있었던 10종의항생제가부적합하거나 MTB와는달리별도의기준을마련하여야하는직면에처하게되는상황으로 2008년미국국제진단검사표준및임상검사실품질협회 (Clinical and Laboratory Standard Institute, CLSI) 에서는새로운 NTM의균종에따라 Amikacin, Cefoxitin, Ciprofloxacin, Clarithromycin, Doxycycline, Imipenem, Moxifloxacin, Rifampin, Trimethoprim-Sulfamethoxazole, Tobramycin, Ethambutol, Linezolid 종류의항생제를사용하도록권고하고있다 (CLSI Document M24-A. 2003; M48-A. 2008; Gail et al., 2011). 결국 MTB와 NTM의정확한동정은결핵의치료방향설정및관리에매우중요한지표가될수있다. 본연구에서도분리된 Mycobacterium 속중에서 NTM 의분리가 10% 이상을보이고있으므로염색에서양성이나왔다고해서모두 MTB에의한결핵이아닐수있으므로정확한균동정및감수성검사결과에따라항생제를정확하게선택하는것이환자의치료에도움을줄수있을것으로생각된다. 그러므로대표적인호흡기감염을일으키는결핵의주원인세균인 MTB을 NTM과정확하게동정하는것은필수적인것으로일차적으로항생제내성획득율을줄이고보다효율적인결핵환자를관리할수있을것으로기대된다. 다만, 본연구의한계는지역적편중성, 환자가본병원에내원하기전에다른병원의진료유무와처방내역에대한후향적조사를할수없다는점, 배양검사와검체를채취한부위에대한정확한균동정과내성정도의확인의불일치성등이있다. 그러나본연구는민간의료기관의정확한자료가없는이실정에서 6년 6개월간이라는일정한기간을설정하여시행한구체적인결핵검사결과를대상으로했다는점에의의를두고있다. REFERENCES American Thoracic Society. Diagnostic standards and classification of tuberculosis in adults and children. Am J Respir Crit Care Med : Anargyros P, Astill DS, Lim IS. Comparison of improved BACTEC and Lowenstein-Jensen media for culture of mycobacteria from clinical specimens. J Clin Microbiol : Averg JA, Yajko DM, Jacobson MA. Eradication of AIDS-related disseminated Mycobacterium avium complex infection after 12 months of antimycobacterial therapy combined with highly active antiretroviral therapy. J Infect Dis : Bai GH, Park KS, Kim SJ. Clinically isolated mycobacteria other than Mycobacterium tuberculosis from 1980 to 1990 in Korea. J Korean Microbiol : 1-5. Canetti G, Fox W, Khomenko A, Mahler HT, Menon NK, Mitchison DA, Rist N, Smelev NA. Advances in techniques of testing mycobacterial drug sensitivity and the use of sensitivity tests in tuberculosis control programmes. Bull World Health Organ : Centers for disease Control and Prevention. Use of fluorochrome staining for detecting acid-fast Mycobacteria, Department of health and human services. Centers for disease control and prevention. Atlanta, GA Centers for disease Control and Prevention. Update: Nucleic acid amplification tests for tuberculosis. MMWR : Centers for disease Control and Prevention. Updated guideline for Nucleic acid amplification tests in the diagnosis of tuberculosis. MMWR : Chang CH, Park TS, Kim MN, Lee NY, Lee HJ, Suh JT. Survey on Changes in Mycobacterial Testing Practicies in Korean Laboratories. Korean J Clin Microbiol : Choi SH, Sun WS, Kim MN, Shim TS. The clinical characters, diagnosis, treatment, and outcomes of patients with tuberculosis at a private university hospital in Korea. J Korean Acad Fam Med : Clark G. Staining procedure p225. William and Wilkins Co., Baltimore. 3rd ed. Clinical and Laboratory Standard Institute (CLSI). Laboratory Detection and Identification of Mycobacteria. Approved Guideline, CLSI document M48-A. Wayne PA Devallois A, Goh KS, Rastogi N. Rapid identification of mycobacteria to species level by PCR-restriction fragment length polymorphism analysis of the hsp65 gene and proposition of an algorithm to differentiate 34 mycobacterial species. J Clin

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