영남의대학술지제 2 7 권제2 호 Yeungnam Univ.J.ofMed. Vol.27No.2p ,Dec.2010 증례 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 * 대구가톨릭대학교의과대학

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보근 강
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1 영남의대학술지제 2 7 권제2 호 Yeungnam Univ.J.ofMed. Vol.27No.2p ,Dec.2010 증례 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 * 대구가톨릭대학교의과대학내과학교실, 영남대학교의과대학내과학교실 * ThreeCasesofPrimaryThyroidLymphomaataSingleInstitution SeungJunLee,JiYeunKim,JungKyuPark,SungWooKim, JiHunKim,TaeWonKim,GeunJinHa,HoSangShon, EuiDalJung,KyuJangWon* 1) -Abstract- DepartmentofInternalMedicine, CatholicUniversityofDaeguSchoolofMedicine DepartmentofInternalMedicine, YoungNam UniversityofDaeguSchoolofMedicine* Primary thyroid lymphomaisarelatively rarethyroid tumorand usualy anon-hodgkin type.its mostcommon histologic type is the difuse large B cellymphoma folowed by mucosa-associated lymphoid tissue(malt).itis known to be frequently associated with autoimmune thyroiditis such as Hashimoto's thyroiditis.we reportthree cases ofthyroid lymphomaatasingleinstitutionwithareview oftheliterature. KeyWords:DifuselargeB-cellymphoma,Hashimoto'sthyroiditis,Primarythyroidlymphoma 서론원발성갑상선림프종은드문악성종양으로전체갑상선악성종양의 0.5 5% 를차지하고모든림프절외림프종의 1 2% 를차지하며, 비호지킨성림프종의 2 3% 를차지한다. 1-4) 국 내유병률은갑상선종양의 0.1% 로알려져있다. 4) 원발성갑상선림프종은 대의중년및노년에서호발하고, 여성에서남성보다약 3배더많이발생한다. 5-7,8) 미만성대세포성 B 세포림프종 (Difuse large B-cellymphoma) 이 50% 로가장많고,MALT(mucosaassociated 책임저자 : 원규장, 대구광역시남구대명 5 동 317-1, 영남대학교의과대학내과학교실 H.P: ,Fax:(053) , kcwon@med.yu.ac.kr 165

2 - 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 - Table1.Immunohistochemistryofthreecasesofprimarythyroidlymphomapatients Immunohistochemistry Case1 Case2 Case3 CD CD10 - NT - CD23 - NT NT BCL-6 NT NT + MUM-1 NT NT + CD79α NT + NT Ki % CD3 NT - - CK NT - - NT:nottested. A B C D E Fig.1.A 67-year-oldwomenwhowasdiagnosedwithDifuselargeB-cellymphomainthebackground ofhashimoto'sthyroiditis.(a)transversesonogram demonstratesademarcatedhypoechoicmass intherightthyroidgland.(b)preoperativeneckct showsdifuseasymmmetricenlargementof the thyroid gland with difuse low densities.(c)lightmicroscopic finding shows numerous lymphoid folicles.(h&e stain, 10)(D)High powerlightmicroscopic finding shows large anaplastic lymphoid cels with invasion ofthe thyroid folicles.(h&e stain, 200)(E)The lymphoidtissueexpresscd20.(immunohistochemistry) 166

3 - 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 - lymphoidtissue) 림프종이 2번째로흔하며, 자가면역질환인하시모토갑상선염과밀접한관련이있어하시모토갑상선염이있는환자는악성림프종의발병률이약 67 배높다고알려져있다. 5,8,9) 저자들은최근갑상선종괴를주소로내원한환자에서세침흡인검사와조직검사로원발성갑상선림프종으로진단된 3예를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 증례증례 1 67 세여자환자로 1992 년부터하시모토갑상선염으로 synthyroid 0.1mg 복용중인환자였다.2005 년 12 월부터갑상선비대가서서히진행하였고, 간간이기침과숨찬감을호소하는것외에통증이나애성, 연하곤란등의증상은없었다. 과거력상제 2형당뇨병이있었고, 가족력상특이사항이없었다. 경부진찰소견상전체적으로커진무통성의갑상선종대와양측에림프절종대를보였으며일반혈액검사, 뇨검사및흉부방사선검사와심전도에서특이사항은없었다. 갑상선기능검사에서갑상선자극호르몬 (thyroid stimulating hormone, TSH) 3.49 miu/l, 유리 T416.08pmol/L,T31.74nmol/L 로정상소견을보였고, 갑상선자가항체검사에서갑상선 microsomal 항체 1:160, 티로글로불린항체 (thyroglobulin antibody)1:25600 으로높게측정되었다. 갑상선초음파에서저에코의비교적경계가분명한종괴가우엽상부에서관찰되었고 (Fig.1A), 세침흡인검사상크기가다양한비정형림프구가풍부한소견을보여갑상선림프종이의심되었다. 경부전산화단 층촬영에서양측갑상선은저음영소견을보였고좌측갑상선의크기가증가되어있었으며, 좌측경부에많은림프절종대가관찰되었다 (Fig.1B). 환자는하시모토갑상선염에동반된갑상선림프종의심하에전갑상선절제술을시행하였고, 침범이의심되는주변의림프절을같이절제하였다. 좌측갑상선은 cm 크기였고, 조직학적검사에서갑상선실질을파괴하고있는림프구의미만성결절성침윤소견을보였으며 (Fig.1C,1D), 갑상선좌측내경림프절 (internaljugularlymphnode) 에서침습소견을보였다.Table1 에서와같이면역조직화학검사결과를종합하여 MALT 기원성미만성대세포성 B세포림프종으로진단하였다 (Fig. 1E). 환자는골수검사상음성이었고,Ann-Arbor stage IE 로수술후 R-CHOP(Rituximab + Cyclophosphamide,Doxorubicin,Vincrisitine, Predenisolone) regimen 화학요법을 4차까지시행하였으며이후발열, 설사등의전신상태악화로화학요법을중단하였다. 이후추적경부전산화단층촬영이나 FDG PET/CT 스캔에서재발된병변이나전이된림프절은관찰되지않았다. 증례 2 80 세여자환자로 10 일동안급격하게커진좌측경부종괴를주소로내원하였다. 기침과통증을호소하였으며호흡곤란은호소하지않았다. 제 2형당뇨병의과거력이있었고, 가족력은특이소견이없었다. 경부진찰소견에서좌측전경부에약 7 cm 의종괴가만져졌으며, 주변에림프절종대가동반되어있었다. 일반혈액검사, 뇨검사및심전도검사에서특이사 167

4 - 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 - A B Fig.2.A 80-year-oldwomenwhohadarapidlyenlargingmassfor10days.(A)PreoperativeneckCT showsa7.6cm-sizedlargethyroidmasswithintrathoracicandrightthyroidglandextension.(b) Microscopicfindingshowsdifuseinfiltratesofsqueezedatypicalsmalroundcels.(H&E stain, 200) 항은없었고, 갑상선기능검사에서갑상선자극호르몬 12.4 miu/l, 유리 T pmol/l, T31.24nmol/L 로불현성갑상선기능저하증을보였다. 흉부방사선검사에서좌측갑상선에서기인하는것으로추정되는종괴가근위기도를압박하는소견이관찰되었다. 경부전산화단층촬영상 7.6cm 크기의종괴가갑상선좌엽전체와우엽에걸쳐관찰되었고주위근육과기도와의경계가불분명하여갑상선외침범이의심되었다. 좌측경정맥이종괴에의해밀려있었으며, 좌측경부의 levelⅢ,Ⅳ 및쇄골상방림프절이커져있었다 (Fig.2A). 환자는갑상선악성종양이의심되어세침흡인검사를시행하였고, 세침흡인검사에서갑상선임파종이의심되었다. 진단을위한임파선조직검사에서조직은갈색의연부조직으로이루어져있었고, 조직학적검사에서경부근섬유주변으로비전형적인작은원형의세포들이미만성으로침윤하고있었다 (Fig.2B). 면역조직화학검사에서 Table1 에서와같이 CD20 와 CD79 양성으로조직학적검사와종합하여미만성대세포성 B 세포림프종으로진단하였다. 환자는 Ann- Arborstage IE 로 CHOP 화학요법을 4차까지시행하였으며경과관찰에서경부전산화단층촬영과 FDG PET/CT 스캔에서갑상선림프종과주변림프절이모두호전소견을보였으나화학요법을힘들어하여방사선요법으로전환하였다.13 번에걸쳐 2340cGy 의방사선치료후현재악화의소견없이외래에서추적관찰중이다. 증례 3 56 세남자환자로 1달간의전경부비대로내원하였다. 과거력이나가족력에서특이사항은없었다. 발열, 야간발한의증상이동반되어있었으나통증은없었다. 경부진찰소견에서우측갑상선에고정되어만져지는약 4 3cm 의무통성종괴가만져졌다. 갑상선기능검사에서 168

- 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 - A B C D E Fig.3.A-56-year-oldmanwhowasdiagnosedwithdifuselargeB-cellymphomainthebackgroundof Hashimoto'sthyroiditis.

5 - 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 - A B C D E Fig.3.A-56-year-oldmanwhowasdiagnosedwithdifuselargeB-cellymphomainthebackgroundof Hashimoto'sthyroiditis.(A)Onthetechnetium 99m thyroidscan,acolddefectwasvisualizedon therightthyroid gland.(b)neck CT demonstrates5cm-sized difusehypodensemassin right thyroidglandwithlymphadenopathy inrightlevel I.(C)Transversesonogram showsahuge, heterogenous hypoechoic mass in the rightthyroid gland.(d)cutsurface ofthe specimen revealedwhitefirm massoccupying nearly wholethyroidgland.(e)microscopicfinding shows difuse large B-cellymphoma in a background of Hashimoto s thyroiditis showing marked lymphocyticinfiltrationandafew reactivelymphoidfolicles.(h&estain, 20) 갑상선자극호르몬 3.12mIU/L, 유리 T pmol/l,t31.41nmol/l 로정상범위였고, 갑상선자가항체검사에서갑상선 microsomal 항체가 IU/mL 로증가된소견을보였으며, 티로글로불린항체는음성이었다. 갑상선스캔에서우측갑상선의광자결손이관찰되었고 (Fig.3A), 경부전산화단층촬영에서갑상선우엽의대부분을차지하는약 cm 정도의저음영종괴와우측 level I의림프절종대소견을보였다 (Fig.3B).FDG PET/CT 스캔에서갑상선우엽의종괴에서 FDG 섭취증가 소견을보였으나, 림프절의섭취증가는없었다. 갑상선초음파에서우측갑상선을차지하는비균일한저에코의거대한종괴가관찰되어 (Fig. 3C) 세침흡인검사를시행하였으며비전형림프구의증식소견을보여갑상선임파종이의심되었다. 확진을위해우측갑상선절제술을시행하였고, 침범이의심되는주변림프절을같이절제하였다. 육안적소견상우측갑상선은 cm 크기로흰색의결절성병변이우측갑상선전체에서관찰되었다 (Fig3D). 광학현미경소견에서종괴의변연부에는정상 169

6 - 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 - 갑상선실질에많은림프구들이침윤하고갑상선여포의위축및림프소포를형성하는하시모토갑상선염소견을보였고, 종괴의대부분은비전형림프구의미만성침윤을보였으며 (Fig.3E), 우측레벨 I림프절의부분전이소견이동반되어있었다. 면역화학검사에서 Table1 에서와같이 CD20,Bcl-6 양성으로갑상선림프종에합당한소견을보였다. 환자는골수검사, 흉부및복부와골반전산화단층촬영의특이소견이없었으며병기는 IE 로술후 R- CHOP 의화학요법을현재 2차까지시행하였고외래에서추적관찰중이다. 고찰갑상선원발성림프종은대부분 B세포기원의비호지킨성림프종이며여포림프종이다음으로흔하고호지킨성림프종이나 T세포림프종등은 1 3% 정도로드물다. 8) 하시모토갑상선염과같은자가면역성갑상선염에서흔하게발생하며이런관계는갑상선림프종이 MALT(mucosaassociatedlymphoidtissue) 에서유래한것으로생각되면서잘밝혀지고있다. 갑상선은원래림프조직이없지만하시모토갑상선염과같은자가면역질환이있으면후천적으로림프구의침윤이생겨림프조직이발생하며이조직은 B세포가존재하고형질세포의분화가나타나는점에서 MALT 와매우유사한특징을가진다. 8-10) 미만성대세포성 B 세포림프종은조직학적으로둘사이에이행대가존재하고, 갑상선종괴가급속하게증대되는점에서 MALT 림프종이미만성대세포성 B세포림프종으로전환하는것으로생각되고있다. 6,8) 본증례에서도증례 1과 3에서하시모 토갑상선염이동반되어있었다. 증례 1은갑상선림프종진단전에하시모토갑상선염으로진단받은경우로 MALT 에서미만성대세포성 B세포림프종으로전환된전형적인조직학적검사결과를보여주고있으며증례 3의경우갑상선림프종진단당시하시모토갑상선염이동반된것이확인되었다. 갑상선림프종의임상증상은 1 3 개월사이에빠르게커지는갑상선종대가가장흔하며갑상선종대로인한압박증상으로연하곤란, 애성, 호흡곤란, 통증등이 30 50% 에서있을수있으나발열, 체중감소, 야간발한등의림프종의전형적인증상은드물다. 1,6,8) 갑상선림프종의진단에는초음파검사, 세침흡인검사, 갑상선스캔, 전산화단층촬영, 자기공명촬영,FDG PET/CT 스캔등이이용되고있다. 갑상선초음파검사에서갑상선의종괴로관찰되거나남아있는갑상선조직에비해저에코영상으로관찰되며, 스캔에서는광자결손의냉결절및반점상흡수양상을보일수있고전산화단층촬영에서주변근육과비슷하거나약간높게조영증강이되는저밀도음영의갑상선종괴로나타난다 ) FDG PET/CT 스캔은갑상선림프종에서 FDG 섭취가증가되지만하시모토갑상선염에서도섭취증가가일어날수있으므로진단보다는병기결정, 치료에대한반응및추적관찰시재발여부를판단하는데유용하다. 8) 세침흡인검사는선별검사로서간편하고유용하나시술자의숙련도에따라정확도가다르게나타날수있고,MALT 림프종과하시모토갑상선염이병발해있는경우종양성병변과반응성병변이함께나타나므로감별진단이쉽지않으므로확진및아형을알기위해서는조직생검을통한병리조직검사와 170

7 - 단일기관에서경험한원발성갑상선림프종 3 예 - 면역조직화학검사가필요하다. 8) 면역조직화학검사에서미만성대세포성 B 세포림프종은 CD19,CD20,CD45 양성및대부분의경우에 Bcl-6 양성, 절반에서 Bcl-2 양성을보이며 MALT 림프종은표면면역글로불린을발현하고 CD20,Bcl-2 에서양성및 CD5,CD10,CD23 에음성소견을보인다. 8,14) 갑상선림프종의치료는조직학적아형, 종양의병기, 크기등에의해결정되며항암화학요법, 방사선치료, 수술및병합요법이있다. StageIE 의 MALT 림프종은수술이나방사선단독요법이사용되고있으나아직논란의여지가있으며, 미만성대세포성 B세포림프종의경우는국소요법이권장되지않는다. 8,14) 하지만갑상선종괴가기도를압박하여호흡곤란을유발하는경우에는치료시간이비교적많이소요되는방사선치료나항암화학요법보다는수술이즉각적으로증상을해소할수있으므로유리한점이있다. 15) 갑상선림프종의항암화학요법은 CHOP(cyclophosphamide,doxorubicin, vincristineandprednisone) 요법이주로사용되고, 최근에는미만성대세포성 B세포림프종과조직학적소견이혼재된경우항암화학요법과방사선치료의병합요법이단독치료보다효과가좋은것으로보고되고있다. 8,14) 요약저자들은최근원발성갑상선림프종으로진단한 3예를경험하였기에이를문헌고찰과함께보고하는바이다. 특히증례 3에서와같이전경부종괴로내원한환자에서과거하시모토갑상선염의병력이없더라도갑상선초음파에서하시모토갑상선염을의심할수있는갑 상선실질의미만성변화를보이고, 실질부위와구분되는명확한거대한저에코성종괴를보이는경우갑상선림프종을감별진단하여야할것으로생각되며, 우선적으로초음파유도하세침흡인검사를실행하고, 확진을위해조직생검을하여야할것으로생각된다. 참고문헌 1.AnselSM,GrantCS,HabermanTM.Primary thyroid lymphoma.semin Oncol1999 Jun;26 (3): Green LD,Mack L,Pasieka JL.Anaplastic thyroidcancerandprimarythyroidlymphoma: areview oftheserarethyroidmalignancies.j SurgOncol2006Dec;15;94(8): Cha C,Chen H,Westra WH,Udelsman R. Primarythyroidlymphoma:canthediagnosis be made solely by fine-needle aspiration? AnnSurgOncol2002Apr;9(3): HwangYC,Kim TY,Kim WB,ShongYK,Yi KH,Shong MH,etal.Clinicalcharacteristics of primary thyroid lymphoma in Koreans. EndocrJ2009Jun;56(3): ThieblemontC,MayerA,DumontetC,Barbier Y,Calet-BauchuE,FelmanP,etal.Primary lymphomaisaheterogeneousdisease.jclin EndocrinolMetab2002Jan;87(1): DeringerGA,Thompson LD,FrommeltRA, Bijwaard KE,Hefess CS,Abbondanzo SL. Malignantlymphoma ofthethyroid gland:a clinicopathologic study of108 cases.am J SurgPathol2000May;24(5): Graf-Baker A, Roman SA, Thomas DC. Prognosis of primary thyroid lymphoma: demographic,clinical,andpathologicpredictors ofsurvivalin1408cases.surgery 2009Dec; 146(6):

8 - 이승준 김지연 박정규 김성우 김지헌 김태원 하근진 손호상 정의달 원규장 - 8.Graf-BakerA,SosaJA,RomanSA.Primary thyroid lymphoma: a review of recent developments in diagnosis and histologydriven treatment.curopin Oncol2010 Jan; 22(1): Holm LE,Blomgren H,Lowhagen T.Cancer risks in patients with chronic lymphocytic thyroiditis.n EnglJMed1985Mar;7;312(10): Hyjek E, Isaacson PG. Primary B cel lymphoma ofthyroid and its relationship to Hashimoto's thyroiditis. Hum Pathol 1988 Nov;19(11): Kim JN,ChoiYJ,Kim DH.Primary B-cel lymphomaofthethyroidfeaturingthediferent ultrasonographicfindings.jkoreansocradiol 2009Jun;60: Kim HC,HanMH,Kim KH,JaeHJ,LeeSH, Kim SS. Primary thyroid lymphoma: CT findings.eurjradiol2003jun;46(3): SongDW,Nam SI.A caseofprimarythyroid lymphoma associated with Hashimoto's thyroiditis.korean J Otolaryngol-Head Neck Surg2005Jul;48(7): MackLA,PasiekaJL.Anevidence-basedapporach tothetreatmentofthyroidlymphoma.world JSurg2007May;31(5): WidderS,PasiekaJL.Primarythyoridlymphomas. CurTreatOptionsOncol2004Aug;5(4):

Kaes017.hwp

Kaes017.hwp 갑상선의 Poorly Differentiated (Insular) Carcinoma Insular Carcinoma: An Aggressive Subtype of Differentiated Thyroid Neoplasms Seok-Jin Nam, M.D., Sang-Dal Lee, M.D., Hal-lin Park, M.D., Young-Ryun Oh, M.D.