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옥숙 진
5 years ago
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1 Korean J Fam Pract. Vol. 8, No. 1 Suppl 2018 고혈압환자가일차의료의사를보유하면입원 / 응급실방문을줄인다 성낙진 동국대학교의과대학부속일산병원가정의학과 서론 우리나라에서포괄적속성이있는의사를상용치료원으로하는경우의효과를보기위하여 2013년한국의료패널자료를분석하여논문 1) 을출판하였다. 본원고는 2018년가정의학과춘계학회에서발표하기위해기존논문을수정요약한것이다. 우리나라에서도유병률이높은만성질환인고혈압환자가한국의의료현실에서중요한일차의료속성인포괄성있는상용치료원을보유하는경우와상용치료원을보유하지않은경우에응급실방문과입원빈도에차이가나는지를분석한논문이다. 영국, 네덜란드처럼법률적으로문지기역할을보장하는나라에서는일차의료의사 (general practitioner or family physician) 가주치의역할을담당한다. 우리나라에서는문지기역할에대한법률적규정이없기에일차의료의사 (primary care specialty) 를정확하게정의하기가어렵다. 이러한경우상용치료원 (usual source of care) 을주치의와비슷한개념으로사용하는경우가많다. 상용치료원이란아프거나의료서비스를필요로하는경우주로찾아가는의사를의미한다. 2) 미국에서는의료보험에가입하는경우상용치료원을지정하도록하여합리적의료이용을유도하고있으며상용치료의사를보유하는분율이 80% 이다. 3) 반면에우리나라는상용치료원을강제하는규정이없고자발적으로상용치료의사를보유하는경우가있지만그분율은 13.9% 로미국에비해서대단히낮은상황이다. 4) Korean Journal of Family Practice Copylights c2018 by The Korean Academy of Family Medicine 주치의나상용치료원을보유하도록하는규정이없는경우현실적으로일차의료의사란일차의료의속성에맞는의료를행하는의사라고할수있을것이다. 5) 일차의료의주요속성에는최초접촉, 포괄성, 조정성, 지속성이있다. 6) 우리나라에서일차의료속성에맞는의료를하는의사는찾아보기힘들다. 현실적, 연구적필요성에서많은경우우리나라일차의료의사를개원의, 보건소, 보건지소의사를의미하기도하고경우에따라서는병원의사, 종합병원의사도일차의료의사에포함시키는경우도있다. 이경우의개념은너무나이질적인집단을하나로묶은것으로그근거는불명확하다. 추정하건대 primary care( 일차의료 ) 에서 primary를순서의일차로만생각하여여러속성중최초접촉 (first contact care) 기능의 최초 만으로분류한것으로생각된다. 하지만 primary care의 primary에는 basic ( 기본적인 ), essential ( 필수적인 ), chief ( 최고의 ), principal ( 주요한 ), main ( 중요한 ) 의의미도포함하고있다. 그런맥락에서우리나라에서진료속성의관점에서보아일차의료의사와그렇지않은의사를나누는기준에관한고려가필요하다. 몸이불편한경우처음으로찾게되는의미로본최초접촉관점은개원의, 보건소, 보건지소, 병원, 종합병원의일부진료과에서큰차이가없을것이다. 우리나라의료체계는민간부문이주를이루며의료이용체계가정립되어있지않아질병의종류나경중에관계없이모든의료기관이경쟁하는관계이다. 7) 이런환경에서지역사회자원들의합리적배열, 유기적연결, 적절한자문과의뢰를통하여환자의건강요구에적합하게건강서비스와정보를제공하는조정기능은낮을수밖에없으며일차의료기능과그렇지않 Korean J Fam Pract. S183

은경우를구분하는감별속성으로서는미약하다. 8,9) 건강문제유무와관련없이, 주치의와의관계가오랜기간동안지속되는의미로서의관계의속성 (longitudinality) 은독립된속성이라기보다최초접촉, 포괄성, 조정성이실현되는경우에따라오는부수적속성으로보기도한다. 포괄성이란환자의건강문제들을모두파악하고이를해결하기위해서다양한보건의료서비스를제공하는것을말한다.

2 은경우를구분하는감별속성으로서는미약하다. 8,9) 건강문제유무와관련없이, 주치의와의관계가오랜기간동안지속되는의미로서의관계의속성 (longitudinality) 은독립된속성이라기보다최초접촉, 포괄성, 조정성이실현되는경우에따라오는부수적속성으로보기도한다. 포괄성이란환자의건강문제들을모두파악하고이를해결하기위해서다양한보건의료서비스를제공하는것을말한다. 남녀구분이없이, 모든연령에서, 질병과건강의모든스펙트럼에서환자의문제점을발견하고해결할수있어야한다. 10,11) 포괄성속성은우리나라현실에서일차의료에가까운진료와그렇지않은진료를구분하는현실적대안이될수있는속성이다 ) 본론 1. 자료및방법 2013년한국의료패널자료를이용하여분석하였다. 한국의료패널은가구를단위로하여국가적으로대표성있는다단계층화확률표본방식으로추출하고면대면방식으로조사하는방식이다. 2008년부터시작하여매년조사하고있으 며표본수는 2008년에 7,009가구에 21,283명이었고 2013년에는 5,200 가구에 14,839명이조사에응답하였다. 이중고혈압이있는 18세이상성인을대상으로하였으며최종분석에사용된자료수는 2,627건이다. 구체적으로분석자료선택과정은그림 1과같다. 본연구에서상용치료원을구분하는문항은 3문항으로주의료기관방문 ( 귀하가아플때나검사또는치료상담을하고자할때, 주로방문하는의료기관이있습니까?), 주의료기관유형 ( 귀하가주로방문하는의료기관은어떤유형입니까?), 그리고주의사방문 ( 귀하가아플때나검사또는치료상담을하고자할때, 주로방문하는의사선생님이있습니까?) 이었다. 포괄성을묻는문항은 그의사선생님은귀하에게발생하는일상적인건강문제의대부분을해결해줍니까? 이며 5점척도 likert 문항으로구성되어있다. 거의그렇다 와 대체로그렇다 의 2가지답가지를묶어서포괄성이있는것으로, 나머지 3문항을묶어서포괄성이없는것으로분류하여분석하였다. 다중로지스틱회귀방식을이용하여나이, 성별, 교육기간, 결혼상태, 건강보험종류, 자가평가건강상태, 동반질환을보정한후에주치의유형에따른응급실방문, 입원경험을평가하였다. 동반질환은 Charson co-morbid- 그림 1. 분석자료선택과정 S184 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018

3 ity index (CCI) 점수를이용하여보정하였다. 2. 결과주치의유형에따른인구사회학적, 건강상태변수의분포는표 1과같으며이변수분석에서주치의유형과응급실방문, 주치의유형과입원경험은유의한차이를보이고있다. 한국의료패널 2013년자료를이용하여 18세이상성인고혈압환자를대상으로주치의유형과연간응급실방문연관성분석결과는표 2와같다. 주치의를보유하지않은집단을기준으로할때나이, 성별, 교육기간, 가구소득, 결혼상태, 건강보험종류, 자가평가건강상태, 동반질환을보정한후에도포괄적인지역사회의사를주치의로둔경우연간응급실방문의교차비는 0.61 (95% 신뢰구간 : ) 로유의하게적었다. 포괄적이지않은지역사회의사또는병원전문의사를주치의로둔경우에연간응급실방문교차비는주치의를두지않은집단과비교하여유의한차이가없었다. 한국의료패널 2013년자료를이용하여 18세이상성인고혈압환자를대상으로주치의유형과연간입원경험과의연관성분석결과는표 3과같다. 주치의를보유하지않은집 단을기준으로할때나이, 성별, 교육기간, 가구소득, 결혼상태, 건강보험종류, 자가평가건강상태, 동반질환을보정한후에도포괄적인지역사회의사를주치의로둔경우연간입원경험교차비는 0.69 (95% 신뢰구간 : ) 로유의하게적었다. 포괄적이지않은지역사회의사를주치의로둔경우에연간입원경험교차비는주치의를두지않은집단과비교하여유의한차이가없었다. 3. 고찰 OECD( 경제협력개발기구 ) 회원국에서는증가하는의료비, 노령화에따른만성질환유병률증가, 다상병환자증가, 건강불균형그리고예방가능입원이건강문제로대두되고있다. 15,16) 영국, 미국, 프랑스, 호주, 캐나다, 뉴질랜드등많은국가가이를해결하기위해삼사십여년전부터일차의료를강화하고있는추세이다 ) 그렇지만우리나라에서는비슷한문제를안고있음에도의료체계의개선은이루어지지않고있다. 환자들은대형병원으로쏠리고있으며, 과잉진료가이슈가되고있다. OECD회원국중에서한국은만성폐쇄성폐질환, 천식, 조절되지않는당뇨관련하여입원을막을수 표 1. 주치의유형에따른인구사회학적변수 Korean J Fam Pract. S185

표 2. 주치의유형과 1 년간응급실방문 (18 세이상고혈압환자대상 ) 있는환자에서입원하는환자수가높게나타나고있다. 20) 한국의료패널2013 자료를이용하여 18세이상고혈압환자를대상으로분석하여포괄성있는지역사회의사를주치의로둔경우에주치의가없는경우와비교하여연간응급실방문과입원경험이유의하게차이가난다는것을알수있었다.

4 표 2. 주치의유형과 1 년간응급실방문 (18 세이상고혈압환자대상 ) 있는환자에서입원하는환자수가높게나타나고있다. 20) 한국의료패널2013 자료를이용하여 18세이상고혈압환자를대상으로분석하여포괄성있는지역사회의사를주치의로둔경우에주치의가없는경우와비교하여연간응급실방문과입원경험이유의하게차이가난다는것을알수있었다. 포괄성이없는지역사회의사를주치의로둔경우에는주치의를보유하지않은사람과비교하여연간응급실방문과입원경험에유의한차이가없었다. 포괄성이란환자의건강문제들을모두파악하고이를해결하기위해서다양한보건의료서비스를제공하는것을말한다. 우리나라에서는병원진료에서뿐만아니라의원에서도분절화되고삽화적인진료가주를이루고있으며, 모든전문의사가최초접촉의료를할수있다. 응급실환자과밀현상과예방가능입원이문제인우리나라에서잠재적일차의료의사 ( 포괄성있는지역사회의사 ) 가주치의인경우에응급실방문과입원을줄일수있다는것은의미있는소견이다. 본연구에는몇가지제한점이있다. 첫째, 우리나라에서일차의료의사의정의가확립되어있지않기에본연구에서는지역사회일차의료의사를포괄성기준으로만분류하였다. 둘째, 본연구는단면연구이기에인과관계가아닌연관성만을확인할수있었다. 추후주치의보유여부를포함하여조사한한국의료패널자료가축적되면인과관계를분석할수있을것이다. 셋째, 동반질환의중증도를보정하기위하여 CCI 점수를사용하였지만, 한국의료패널의상병명만으로는정확한계산이어려워서일부에서는추정하여계산하였다. 이를보완하기위하여자가평가건강상태를추가적으로보정하였다. 넷째, 혈압수준을보정하지못한부분이다. 한국의료패널자료에는혈압자료가없다. 결론 우리나라에서포괄성있는일차의료의사를주치의로보유 S186 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018

표 3. 주치의유형에따른연간입원경험 (18 세이상고혈압환자대상 ) 하도록권장하는보건정책은고혈압환자에서불필요한응급실방문과입원경험을줄일수있을것이다. 이는응급실혼잡과불필요한입원감소에도효과가있을것으로보인다. References 1. Sung NJ, Choi YJ, Lee JH.

5 표 3. 주치의유형에따른연간입원경험 (18 세이상고혈압환자대상 ) 하도록권장하는보건정책은고혈압환자에서불필요한응급실방문과입원경험을줄일수있을것이다. 이는응급실혼잡과불필요한입원감소에도효과가있을것으로보인다. References 1. Sung NJ, Choi YJ, Lee JH. Primary care comprehensiveness can reduce emergency department visits and hospitalization in people with hypertension in South Korea. Int J Environ Res Public Health. 2018,15, US Department of Health & Human Services. Medical Expenditure Panel Survey (MEPS) Topics: Usual Source of Care. Available online: topics.jsp?topicid=44z-1 (accessed on 5 March 2018). 3. Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher-performance health systems: Adults health care experiences in seven countries, Health Aff. 2007, 26, w717 w , 17, An AR, Kim K, Lee JH, Sung NJ, Lee SI, Hyun MK. Having a usual source of care and its associated factors in Korean adults: A cross-sectional study of the 2012 Korea Health Panel Survey. BMC Fam. Pract. 2016, 17, Park KD. Primary care physician in Korea. J Korean Acda Fam Med 2002; 23(6): Lee JH, Choi YJ, Volk RJ, Kim SY, Kim YS, Park HK, et al. Defining the concept of primary care in South Korea using a Delphi method. Family medicine. 2007; 39(6): Kwon, S. Thirty years of national health insurance in South Korea: Lessons for achieving universal health care coverage. Health Policy Plan. 2009, 24, Lee JH, Choi YJ, Sung NJ, Kim SJ, Chung SH, Kim JY, Jeon TH, Park HK. Development of the Korean primary care assessment tool measuring user experience: tests of data quality and measurement performance. International Journal for Quality in Health Care 2009; 21(2): Sung NJ, Suh SY, Lee DW, Ahn HY, Choi YJ, Lee JH. Patient s assessment of primary care of medical institutions in South Korea by structural type. Internation Journal for Quality in Health Care 2010;22(6): Lee JH. Chapter 2. Primary care and family medicine. in Korean Academy of Family Medicine. Family Medicine 4th Ed. 2013, Jin Corporation pp Korean J Fam Pract. S187

6 11. Starfield B. Primary care: balancing health needs, services, and technology. Oxford University Press, 1998; NewYork. 12. Jung JW, Sung NJ, Park KH, Kim SW, Lee JH. Patients assessment of community primary and non-primary care physicians in Seoul City of South Korea. KJFM 2011;32: Rosenblatt RA, Hart LG, Gamliel S, Goldstein B, McClendon BJ. Identifying primary care disciplines by analyzing the diagnostic content of ambulatory care. The Journal of the American Board of Family Practice 1995; 8(1): Lee JY, Eun SJ, Kim HJ, Jo MW. Finding the primary care providers in the specialist-dominant primary care setting of Korea : a cluster analysis. PLoS ONE 2016; 11(8): e doi: Macinko, J.; Starfield, B.; Shi, L. The contribution of primary care systems to health outcomes within Organization for Economic Cooperation and Development (OECD) countries, Health Serv. Res. 2003, 38, Starfield, B.; Shi, L.; Macinko, J. Contribution of primary care to health systems and health. Milbank Q. 2005, 83, Masseria, C.; Irwin, R.; Thomson, S.; Gemmill, M.; Mossialos, E. Primary Care in Europe (Policy Brief); London School of Economics and Political Science: London, UK, Kringos, D.S.; Boerma,W.G.W.; Hutchinson, A.; Saltman, R.B. Building Primary Care in a Changing Europe;WHO Regional Office for Europe: Copenhagen, Denmark, Mossialos, E.; Djordjevic, A.; Osborn, R.; Sarnak, D. (Eds.) International Profiles of Health Care Systems;The Commonwealth Fund: New York, NY, USA, 2017; Available online: commonwealthfund.org/publications/fund-reports/2017/may/ international-profiles (accessed on 8 March 2018). 20. Organization for Economic Cooperation and Development. OECD Reviews of Health Care Quality; Korea 2012: Raising Standards; OECD Publishing: Paris, France, 2012; Available online: -quality-korea en.htm (accessed on 8 March 2018). S188 Vol. 8, No. 1 Suppl 2018

13.12 ①초점

13.12 ①초점 12 2013 Health and Welfare Policy Forum 2 3 4 5 Income Distribution of the Elderly and Desirable Income Support Directions 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 A Poverty Solution of Low-lncome Elderly Women