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1 지역사회간호학회지제 23 권제 2 호, 2012 년 6 월 J Korean Acad Community Health Nurs Vol. 23 No. 2, , June 2012 ISSN 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 변영순 1 김순옥 2 조정현 3 이화여자대학교간호과학대학교수 1, 경복대학교간호학과조교수 2, 고려대학교간호대학박사과정 3 Factors Influencing the Stages of Change in Medication Adherence in Patients with Hypertension Byeon, Young Soon 1 Kim, Soon Ock 2 Cho, Jeong-Hyun 3 1 Professor, Division of Nursing Science, College of Health Science, Ewha Womans University, Seoul 2 Assistant Professor, Department of Nursing, Kyungbok University, Pocheon 3 Doctoral Student, College of Nursing, Korea University, Seoul, Korea Purpose: The purpose of this study is to identify factors associated with the stages of change in medication adherence in patients with hypertension. Methods: Participants were 323 patients with hypertension. Sociodemographic/ medication-related characteristics, stages of change, processes of change, self efficacy and decisional balance were self-administered. Results: Stages of change were significantly different according to gender, age, job and living arrangement. A multinominal logistic regression analysis has revealed that gender, age, living arrangement, self-liberation, and self-efficacy were significantly associated with the precontemplation stage. Age and selfliberation were significantly associated with the contemplation stage. Gender, age, living arrangement, and self-liberation were significantly associated with the preparation stage. Gender and helping relationship were significantly associated with the action stage. This model explained 52.0% of the stages of change in medication adherence. Conclusion: The tailored intervention strategies based on the stages of change may be needed for improving medication adherence in patients with hypertension. Key Words: Hypertension, Medication adherence 서론 1. 연구의필요성고혈압은 30세이상성인의 28.9% 가유병상태로성인 3 명중 1명이고혈압을가지고있어만성질환중유병률이가장높으며, 고혈압전단계를포함하면 50.7% 로절반정도가고혈압환자이다 (Korea Ministry of Health and Welfare [KMHW] & Korea Center for Disease Control and Prevention [KCDC], 2011). 고혈압유병률은 2007년 25.1%, 2010 년 28.9% 로증가추세에있으나, 고혈압유병자중고혈압조절률은 43.6% 에불과하다 (KMHW & KCDC, 2011). 고혈압은심근경색증, 뇌졸중등의합병증을초래하여국민의료비재정악화의주요요인으로체계적인관리가필요한실정이다. 고혈압은약물치료를통해질병조절이가능하고합병증을예방하고관리할수있기때문에그에따른사망률을저하시킬수있는질병이며, 약물요법을통해혈압조절에성공하면뇌졸중 35~40%, 심근경색 20~25%, 심부전은 50% 발생률을감소시킬수있다 (Bramley, Gerbino, Nightengale, & Frech-Tamas, 2006). 주요어 : 고혈압, 복약순응 Corresponding author: Kim, Soon Ock Department of Nursing, Kyungbok University, 131 Sinpyeong-ri, Sinbuk-myeon, Pocheon , Korea. Tel: , Fax: , kso6210@nate.com 투고일 : 2012년 3월 10일 / 심사완료일 : 2012년 6월 14일 / 게재확정일 : 2012년 6월 25일 c 2012 Korean Academy of Community Health Nursing

2 변영순 김순옥 조정현 그러나약물요법이혈압관리에매우중요함에도불구하고, 고혈압약물에대한복약순응도는 25.0~59.6% 로낮다 (Han, 2009). 약물요법에순응도가떨어지는이유는사회적요인, 경제적요인, 개인적특성등이복합적으로영향을미치기때문이지만, 주된원인은자신의건강관리를위해치료적권고에따라약물복용을이행하겠다는개인의이행동기에서찾을수있다 (Nicholas, 2004). 그러므로고혈압을성공적으로조절하기위해서는복약순응을위한환자의행위변화가요구된다 (Willey et al., 2000). 범이론적모형 (Transtheoretical model) 에따르면특정행위의변화는일정한단계를거쳐이루어지며자신의경험과환경을바꾸고적응시켜가는변화과정에서행위의이익과손실에대한평가를통해이루어진다 (Prochaska, Velicer, Di- Clemente, & Fava, 1988). 항고혈압제복약순응증진효과에대한메타분석결과에따르면복약순응도를유의하게증진시키는특정중재를확인하지못하였으며, 복약순응증진전략으로대상자의다양한특성을고려한접근을최선의방법으로제시하고있다 (Takiya, Peterson, & Finley, 2004). 그러므로복약순응을높이기위해서는개인의복약순응특성과복약순응변화단계를이해하고, 변화단계별로변화과정에대한대처전략을세분화해서고려하여야한다. 자기효능감은다양한영역의행동변화를유도하는데중요한역할을하는것으로제시되고있고자기효능감이높을경우행위변화에성공할가능성이높은것으로보고되고있다 (Willey et al., 2000). 지금까지복약순응과관련된연구가다수수행되었으나복약순응도측정지표가연구마다다르고대상자별복약순응행위변화단계나, 복약순응을위한과정과동기를파악하는데에는한계가있다 (Cha, 2005). 그러므로본연구에서는고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인을파악하여복약순응을향상시키기위한변화단계별적합한중재전략의기초를마련하고자한다. 2. 연구목적본연구는범이론적모형을적용하여고혈압환자의복약순응행위변화단계및이에영향을미치는요인을파악하고자하는것으로, 구체적인목적은다음과같다. 대상자의인구사회학적특성및약물복용관련특성을파악한다. 대상자의인구사회학적특성및약물복용관련특성에따른복약순응행위변화단계의차이를파악한다. 대상자의복약순응행위변화단계에따른변화과정, 자기효능감, 의사결정균형의차이를파악한다. 대상자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인을파악한다. 연구방법 1. 연구설계본연구는범이론적모형을중심으로고혈압환자의복약순응행위변화단계를확인하고, 변화과정, 자기효능감, 의사결정균형이복약순응행위변화단계에미치는영향을파악하기위한서술적조사연구이다. 2. 연구대상및자료수집본연구대상자는 S시에소재한일개구보건소에등록된고혈압환자로서고혈압진료를위해보건소에내소한자를대상으로하였다. 구체적인대상자선정기준으로는고혈압을진단받은지 1년이상지났고고혈압약물을현재복용하고있는자로서언어적의사소통이가능하고설문지작성이가능한자중본연구목적을이해하고연구참여에동의한자로하였다. 선정기준에부합하여연구에포함된대상자는 330명이었으며, 설문조사응답내용이부정확하거나미흡한 7명을제외하여본연구의최종분석대상은 323명이었다. 표본수산정은 Cohen (1988) 이제시한표를이용하여산출하였으며, 일원배치분산분석을위한작은정도의효과크기.1, 검정력.8, 유의수준.05, 집단의수 5로하였을때필요한표본수는 240명으로산출되어본연구의표본수 323명은충분한것으로보인다. 자료수집기간은 2010년 7월 1일부터 7월 30일까지였다. 자료수집은연구자와간호사면허를소지자로서사전훈련을받은연구보조원 3명이직접보건소에방문하여연구목적을설명하고연구참여동의서에서명을받은후설문작성을하도록하였다. 글을읽고쓰기가곤란한대상자는연구자와연구보조원이설문내용을읽어주고해당되는곳에표기하도록하였다. 연구자와연구보조원은자료수집절차의표준화및자료수집의정확성을기하기위해자료수집기간중 2회의회의를통해협의하여진행하였다. 본연구는연구자소속기관의생명윤리심사위원회에연구계획서를제출하여사전승인 (IRB , ) 을받아진행되었다. 190 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

3 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 3. 연구도구 1) 복약순응도복약순응도는 Ahn (1999) 이고혈압약을정확한시간, 용량, 횟수대로복용하는지를측정하기위해개발한복약순응측정도구를 Hong (1999) 이수정한도구를사용하였다. 정확한시간, 정확한용량, 정확한횟수에대한 3개문항으로, 전혀그렇지않다 의 1점에서 매우그렇다 의 5점까지로구성된 5점 Likert 척도로서점수가높을수록복약순응정도가높은것을의미한다. Hong (1999) 의연구에서측정도구의신뢰도는 Cronbach's =.66이었으며, 본연구에서는 Cronbach's =.63이었다. 2) 복약순응행위변화단계복약순응행위변화단계도구는 Prochaska 과 DiClemente (1983) 가제시한 5가지변화단계를기반으로 Willey 등 (2000) 이개발한복약순응행위측정도구를이화여자대학교원문통번역연구소에서번역한후, 간호학교수 3인으로부터내용타당도를검증받아사용하였다. 3) 복약순응행위변화과정변화과정도구는 Prochaska 등 (1988) 이개발한흡연변화과정도구를이화여자대학교원문통번역연구소에서번역한후, 연구자가복약순응변화과정에맞게문장을수정 보완한후, 간호학교수 3인으로부터내용타당도를검증받아사용하였다. 고혈압약을복용하는대상자가사용하는인지적, 행위적대처전략으로, 10개의변화과정에대해각 2문항씩, 총 20 문항으로이루어졌고, 전혀그렇지않다 의 1점에서 매우그렇다 의 5점까지로구성된 5점 Likert 척도로점수가높을수록그변화과정을많이사용함을의미한다. Prochaska 등 (1988) 의연구에서측정도구의신뢰도는 Cronbach's =.80이었으며, 본연구에서는 Cronbach's =.86이었으며, 하위영역별로보면인지적변화과정은 Cronbach's =.81, 행위적변화과정은 Cronbach's =.79였다. 4) 자기효능감자기효능감은 Lee (2002) 의고혈압환자의약물관련자기효능감도구로측정하였다. 총 8문항 5점 Likert 척도로고혈압약물요법을이행할수있는자신감을의미하는것으로, 전혀그렇지않다 의 1점에서, 매우그렇다 의 5점으로점수가높을수록자기효능감이높은것을의미한다. Lee (2002) 의연구에서 Cronbach's =.81이었고, 본연구에서 Cronbach's =.84였다. 5) 의사결정균형의사결정균형은 Velicer, Diclemente, Prochaska 와 Bradenburg (1985) 가제시한의사결정균형개념을기반으로연구자가문헌고찰을토대로복약순응행위와관련된이익 (pros) 과손실 (cons) 을측정하기위해문항을개발하여간호학교수 3인으로부터내용타당도를검증받아사용하였다. 총 6문항으로이익 3문항, 손실 3문항으로구성하였으며, 각문항은 전혀그렇지않다 의 1점에서 매우그렇다 의 5점까지로구성된 5점 Likert 척도로이루어져있다. 이익영역은점수가높을수록복약순응에대해긍정적인의사결정을, 손실영역은점수가높을수록복약순응에대해부정적인의사결정임을의미한다. 본연구에서복약순응의이익은 Cronbach's =.75, 손실은 Cronbach's =.56이었다. 5. 자료분석수집된자료는 SPSS/WIN 18.0 프로그램을이용하여다음과같이분석하였다. 대상자의인구사회학적특성, 약물복용관련특성, 변화단계는실수와백분율, 평균과표준편차로분석하였다. 대상자의인구사회학적특성및약물복용관련특성에따른복약순응행위변화단계의차이는 x 2 -test로분석하였다. 복약순응행위변화단계에따른변화과정, 자기효능감, 의사결정균형의차이는 ANOVA로분석하였으며, 사후검정은 Duncan 방법을이용하였다. 복약순응행위변화단계에영향을미치는요인을파악하기위해다항로지스틱회귀분석 (multinominal logistic regression) 을실시하였다. 연구결과 1. 대상자의인구사회학적특성및약물복용관련특성대상자는여성이 74.6% 로대부분을차지하였고, 평균연령은 72.8±8.32 세이었다. 학력은 71.8% 가중학교졸업이하였고, 결혼상태는기혼이 55.4%, 사별이 42.1% 를차지하였다. 종교는기독교가 26.4% 로가장많았고, 79.1% 가가족과 Vol. 23 No. 2,

4 변영순 김순옥 조정현 동거하고있었으며, 83.2% 가직업이없고, 월소득은 90.1% 가 50만원이하로저소득층이었다 (Table 1). 약물복용기간은평균 8.1±7.21 년이었으며, 5년이상된대상자가 61.0% 로과반수를차지하였다. 약물복용개수는 1 알이 68.2% 로대부분을차지하였고, 고혈압약물에대한복약순응도를살펴보면 5점만점에시간에대한순응도는 4.1 ±1.11점, 용량에대한순응도는 4.8±0.65 점, 횟수에대한순응도는 4.7±0.70 점으로비교적높은복약순응도를보였다 (Table 1). 2. 인구사회학적특성및약물복용관련특성에따른복약순응행위변화단계대상자의복약순응행위변화단계는계획전단계 13.9%, 계획단계 13.6%, 준비단계 9.6%, 행동단계 11.2%, 유지단계 51.7% 로나타났다. 대상자의인구사회학적특성에따른복약순응행위변화단계는성별 (p =.046), 연령 (p <.001), 가족동거유형 (p=.019), 직업유무 (p=.049) 에서유의한차이를보였다 (Table 2). 성별은남녀모두유지단계비율이높았으며 Table 1.Socio-demographic and Medication related Characteristics of Participants (N=323) Characteristics Categories n (%) M±SD Gender Male 81 (25.2) Female 241 (74.8) Age (year) <65 65~ (15.8) (62.5) (21.7) 72.8±8.32 Education Uneducated Elementary Middle school or higher (34.0) (37.8) (28.2) Marital status Unmarried With spouse Bereaved Divorced (0.6) (55.4) (42.1) (0.6) Religion Protestant Buddhism Catholic Others (26.4) (20.8) (15.2) (37.6) Living arrangement Living alone Living with spouse Living with children Others (20.9) (25.2) (38.6) (15.3) Job Yes No (16.8) (83.2) Monthly income (10,000 won) none <50 50~ (55.8) (34.3) (4.0) (5.8) Duration of medication (year) <5 5~ (39.0) (21.1) (39.9) 8.1±7.21 Number of medication or more (68.2) (15.9) (15.8) 1.6±0.98 Medication adherence Time Dose Frequency 4.1± ± ±0.70 Note. Numbers are excluded no response. 192 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

5 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 여성의경우남성보다계획전단계, 준비단계비율이높았다. 연령에서는 65세미만의경우계획, 계획전단계비율이높았고, 65세이상의경우유지단계비율이높게나타났다. 가족동거유형은혼자사는경우가배우자나자녀와동거하는경우보다유지단계비율이더높게나타났다. 직업이있는경우유지단계비율이과반수를넘어직업이없는경우에비해높은분포를보였다 (Table 2). 3. 복약순응행위의변화단계에따른변화과정, 자기효능감, 의사결정균형차이복약순응행위변화단계에따른변화과정, 자기효능감, 의사결정균형의차이를분석한결과는 Table 3과같다. 행위변화과정점수가인지변화과정의점수보다전반적으로낮았다. 행위변화과정에서자아해방이 4.72점으로가장높았고, 다음 Table 2.Socio-demographic and Medication related Characteristics by Stages of Change in Medication Adherence PC C PA AT MA Characteristics Categories n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Total 45 (13.9) 44 (13.6) 31 (9.6) 36 (11.2) 167 (51.7) x 2 (N=323) p Gender Male Female 6 (7.4) 39 (16.2) 14 (17.3) 30 (12.4) 3 (3.7) 28 (11.6) 10 (12.3) 25 (10.4) 48 (59.3) 119 (49.4) Age <65 65~ (27.5) 30 (14.9) 1 (1.4) 15 (29.4) 28 (13.9) 1 (1.4) 5 (9.8) 26 (12.9) 6 (11.8) 22 (10.9) 8 (11.4) 11 (21.6) 96 (47.5) 60 (85.7) <.001 Education Uneducated Elementary school Middle school 20 (18.9) 16 (13.6) 7 (8.0) 12 (11.3) 16 (13.6) 15 (17.0) 8 (7.5) 11 (9.3) 10 (11.4) 13 (12.3) 14 (11.9) 9 (10.2) 53 (50.0) 61 (51.7) 47 (53.4) Marital status Unmarried With spouse Bereaved Divorced 26 (14.5) 17 (12.5) 29 (16.2) 15 (11.0) 18 (10.1) 13 (9.6) 21 (11.7) 15 (11.0) 2 (100.0) 85 (47.5) 76 (55.9) 4 (100.0) Religion Protestant Buddhism Catholic Others 14 (16.5) 10 (14.9) 6 (12.2) 14 (11.6) 9 (10.6) 13 (19.4) 7 (14.3) 15 (12.4) 7 (8.2) 4 (6.0) 5 (10.2) 15 (12.4) 9 (10.6) 6 (9.0) 5 (10.2) 16 (13.2) 46 (54.1) 34 (50.7) 26 (53.1) 61 (50.4) Living arrangement Living alone Living with spouse Living with children Others 5 (7.5) 7 (8.6) 28 (22.6) 5 (10.2) 8 (11.9) 9 (11.1) 14 (11.3) 13 (26.5) 4 (6.0) 11 (13.6) 12 (9.7) 4 (8.2) 7 (10.4) 9 (11.1) 15 (12.1) 4 (8.2) 43 (64.2) 45 (55.6) 55 (44.4) 23 (46.9) Job Yes No 8 (14.8) 37 (13.8) 14 (25.9) 30 (11.2) 6 (11.1) 25 (9.3) 5 (9.3) 31 (11.6) 21 (38.9) 145 (54.1) Monthly income none <50 50~ (15.6) 16 (14.5) 1 (7.7) 20 (11.2) 15 (13.6) 4 (30.8) 5 (26.3) 16 (8.9) 12 (10.9) 1 (7.7) 2 (10.5) 20 (11.2) 13 (11.8) 3 (15.8) 95 (53.1) 54 (49.1) 7 (53.8) 9 (47.4) Duration of medication <5 5~ (18.3) 11 (16.2) 11 (8.5) 15 (11.9) 9 (13.2) 20 (15.5) 8 (6.3) 8 (11.8) 15 (11.6) 16 (12.7) 11 (16.2) 9 (7.0) 64 (50.8) 29 (42.6) 74 (57.4) Number of medication (16.9) 5 (9.8) 3 (5.9) 26 (11.9) 8 (15.7) 10 (19.6) 18 (8.2) 9 (17.6) 3 (5.9) 26 (11.9) 5 (9.8) 5 (9.8) 112 (51.1) 24 (47.1) 30 (58.8) Note. Numbers are excluded no response. PC=precontemplation; C=contemplation; PA=preparation; AT=action, MA=maintenance. Fisher's exact test. Vol. 23 No. 2,

6 변영순 김순옥 조정현 은자극조절 4.70점, 강화관리 4.24점순이었고, 인지변화과정의사회적해방이 2.65점으로가장낮은점수를보였다. 변화과정에서인지변화과정 (F=3.14, p =.014), 행위변화과정 (F=8.46, p<.001) 모두통계적으로유의한차이가있는것으로나타났다. 인지변화과정의하위변인에서는의식향상 (p =.035), 자아재평가 (p =.026), 행위변화과정에서는자아해방 (p <.001), 자극조절 (p <.001), 강화관리 (p =.005), 역조건화 (p=.010) 가유의한차이가있는것으로나타났다. 의식향상은실행, 유지단계가계획전단계보다유의하게높았다. 자아재평가는준비, 실행, 유지단계가계획전단계보다더높았다. 자아해방은유지단계가계획전, 준비단계보다, 실행단계가계획단계보다유의하게더높았다. 자극조절과역조건화는계획전단계보다다른모든단계들이유의하게높은것으로나타났고, 강화관리는준비, 실행, 유지단계가계획전단계보다, 유지단계가계획단계보다유의하게더높은것으로나타났다. 자기효능감은평균 4.7±0.47 점이었으며, 복약순응행위변화단계에따라유의한차이가있는것으로나타났다 (F= 17.87, p <.001). 계획전단계, 계획단계, 유지단계에서자기효능감점수가유의하게차이가있었으며, 단계가올라갈수록점수가높게나타났다. 의사결정균형점수는복약순응이익이평균 4.4±0.68 점, 복약순응손실이 2.4±1.11 점의점수를보였으며이익점수가복약순응행위변화단계에따라통계적으로유의한차이를보였다 (F=2.71, p=.031). 준비, 실행, 유지단계가계획전단계보다유의하게높은점수를나타냈다. 4. 복약순응행위변화단계에영향을미치는요인고혈압환자의복약순응변화단계에영향을미치는요인을파악하기위하여변화단계를종속변수로하고, 인구사회학적특성에서유의한차이를보인변수들과범이론적모형의주요변수인 10개변화과정, 자기효능감, 복약순응이익, 손실을독립변수로하여다항로지스틱회귀분석을실시한결과는 Table 4와같다. 본연구에서는유지단계를기준범주로설정하였으며, 이는유지단계에해당하는대상자에비하여계획 Table 3. Differences of Processes of Change, Self-efficacy and Decisional Balance by Stages of Change in Medication Adherence (N=323) Variables Processes of change Stages of change PC a C b PA c AT d MA e M±SD M±SD M±SD M±SD M±SD Total F p Duncan Consciousness raising 3.3± ± ± ± ± ± a<d, e Self -reevaluation 3.6± ± ± ± ± ± a<c, d, e Social-liberation 2.3± ± ± ± ± ± Dramatic relief 3.6± ± ± ± ± ± Environmental reevaluation 3.7± ± ± ± ± ± Cognitive process of change 3.3± ± ± ± ± ± a<c, d, e Self-liberation 4.3± ± ± ± ± ± <.001 a<c<e; b<d Stimulus control 4.2± ± ± ± ± ± <.001 a<b, c, d, e Reinforcement management 3.9± ± ± ± ± ± a<c, d, e; b<e Counterconditioning 3.7± ± ± ± ± ± a<b, c, d, e Helping relationship 3.5± ± ± ± ± ± Behavioral process of change 3.9± ± ± ± ± ± <.001 a<b, c, d, e Total process of change 3.6± ± ± ± ± ± <.001 a<b, c, d, e Self-efficacy 4.3± ± ± ± ± ± <.001 a<b<e Decisional balance PROS 4.1± ± ± ± ± ± a<c, d, e CONS 2.6± ± ± ± ± ± PC=precontemplation; C=contemplation; PA=preparation; AT=action, MA=maintenance; PROS=advantage of exercise, CONS=disadvantages of exercise. 194 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

7 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 전, 계획, 준비, 행동단계에해당하는대상자가각각어떤특성을가지는지파악하기위함이다. 전체적인모형적합도검정에서 -2 로그우도값 (-2 log likelihood) 이 , 카이제곱값이 , 유의확률 p<.001로나타나본모형은통계적으로유의하였으며, 유사 R 2 (Pseudo R 2 ) 인 Nagelkerke R 2 이 0.520으로나타나, 종속변수의변동중 52.0% 정도를로지스틱모형이설명하였다. 기준범주인유지단계에비해각단계에미치는영향요인을살펴본결과를제시하면다음과같다. 유지단계에비해계획전단계가될확률은다른영향변수가고정된상태에서남성에비해여성이 6.272배, 동거가족이있는경우 0.227배, 연령이 1 증가할때 0.843배, 자아해방변화과정점수가 1 증가할때 0.363배, 자기효능감점수가 1 증가할때 0.146배증가한다. 유지단계에비해계획단계가될확률은연령이 1 증가할때 0.836배, 자아해방변화과정점수가 1 증가할때 0.262배증가한다. 유지단계에비해준비단계가될확률은여성이 배, 동거가족이있는경우 0.250배, 연령이 1 증가할때 배, 자아해방변화과정점수가 1 증가할때 0.355배증가한다. 유지단계에비해행동단계가될확률은연령이 1 증가할수록 0.940배, 지지관계변화과정점수가 1 증가할때 0.705배증가한다. 이는지수함수 (Exp (β)) 값이 1보다클때양의방향이고, 1보다작을때음의방향임을고려할때다음과같이제시할수있다. 즉, 여성일수록, 혼자살수록, 연령이낮을수록, 자아해방점수가낮을수록, 자기효능감이감소할수록유지단계보다계획전단계가될확률이높아지고, 연령이낮을수록, 자아해방점수가낮을수록유지단계보다계획단계일확률이높아진다. 또한여성일수록, 혼자살수록, 연령이낮을수록, 자아해방점수가낮을수록유지단계보다준비단계일확률이높아지며, 연령이낮을수록지지관계점수가낮을수록유지단계보다행동단계일확률이높아진다. 논의본연구는약물요법을받고있는고혈압환자를대상으로복약순응행위변화단계에영향을미치는요인을파악하여복약순응을향상시키기위한각변화단계별적합한중재전략의기초자료를마련하고자시도되었다. 본연구에서고혈압환자들의복약순응행위변화단계분포는계획전단계 13.9%, 계획단계 13.6%, 준비단계 9.6%, 행동단계 11.2%, 유지단계 51.7% 분포하고있는것으로나타 나유지단계비율이높게나타났다. 만성관절염환자를대상으로운동행위에대한 Lee와 Lim (2006) 의연구에서는계획전단계 21.9%, 계획단계 26.5%, 준비단계 25.5%, 행동단계 7.3%, 유지단계 19.2% 로나타났고, 근로자를대상으로절주행위에대한 Kim (2006) 의연구에서는계획전단계 38.9%, 계획단계 35.6%, 준비단계 17.6%, 행동및유지단계 7.9% 로보고되어본연구결과와는다르게계획전, 계획단계비율이높은것으로나타났다. 본연구에서유지단계비율이높은것은대상자의평균고혈압약물복용기간이평균 8.1년, 평균연령이 72.8세로약물복용기간이길고평균연령이높기때문인것으로사료된다. 고혈압진단기간이길수록, 약물복용기간이길수록복약순응도가증가하고, 또연령이높을수록복약순응도가증가한다는선행연구결과 (Marentette, Gerth, & Billings, 2002) 와일치한다. 또보건소에서약물을복용하고있는경우종합병원환자보다복약순응도가높은경향이있어 (Chang, 2003) 본연구대상자들이보건소에서약물치료를받고있는대상자이기때문인것으로추측해볼수있다. 보건소환자를대상으로한연구에서복약순응도는 59.6% 로높게나타난반면 (Han, 2009) 종합병원환자를대상으로한연구에서는 35.0% 로낮게나타났다 (Hong, 1999). 대상자의인구사회학적및약물복용특성에따른복약순응행위변화단계차이를분석한결과성별, 연령, 가족동거유형, 직업에서유의한차이를보였다. 성별에서남성과여성모두유지단계비율이높았으나남성에서조금더높은분포를보였다. 이는여성에서남성보다복약순응률이더높다는선행연구결과 (Marentette et al., 2002) 와일치하지않았으나성별에따라유의한차이가없다는연구결과도있어 (Kim, 2008) 후속연구를통해정확한검증이필요하다고생각된다. 연령의경우 65세미만은계획전단계, 계획단계비율이높았으나, 65세이상의경우유지단계비율이높게나타났다. 이는 Kim (2001) 의연구에서는복약순응도가 35% 로낮은반면평균연령이 70세인 Han (2009) 의연구에서는 59.6% 로높게나타나연령이높을수록복약순응도가높다는선행연구결과를지지하는것으로나타났다. 가족동거유형은독거일경우유지단계비율이 64.2% 로가족과함께사는경우보다높게나타났다. 이는만성질환노인을대상으로약물복용이행관련요인을연구한 Oh (2011) 의연구와일치하는연구결과를보였고, 가족과동거할경우약물복용의필요성에대한인식과상호지지로약물이행이높다는연구 (Barat, Andreasen, & Damsgaard, 2001) 와다른결과를보였다. 본연구에서독거노인의복약순응비율이높은이유는대상자중 65세이상 Vol. 23 No. 2,

8 변영순 김순옥 조정현 Table 4.Influencing Factors on Stages of Change in Medication Adherence (N=323) Variables Precontemplation Contemplation Preparation Action β SE x 2 p Exp (β) β SE x 2 p Exp (β) β SE x 2 p Exp (β) β SE x 2 p Exp (β) Female Age < < < Living Arrangement Job, yes Consciousness raising Self-reevaluation Social-liberation , Dramatic relief Environmental reevaluation Self-liberation Stimulus control Reinforcement management Counterconditioning Helping relationship Self-efficacy PROS CONS Model : -2 log likelihood=652.87, x 2 =212.05, df=68, p<.001; Pseudo R 2 (Nagelkerke R 2 )=.520. Reference group: living with others. 196 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

9 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 비율이 84.2% 로노인비율이높기때문에노인의경우약물에대한절대적인신념을가지고있기때문인것으로생각된다. 직업이있을경우준비단계, 없을경우계획전단계비율이높게나타나직업이없는군이복약순응도가높게나타난 Chang (2003) 의연구와일치하지않았다. 그러나직업에유의한차이가없는연구 (Kim, 2008) 도보고되고있다. 복약순응행위변화단계별로변화과정의차이를분석한결과전반적으로행위변화과정이인지변화과정보다높게나타났다. 이러한결과는행위변화과정이준비된행위를행동으로옮기고이를습관화되도록하는데사용되는전략으로서 (Prochaska et al., 1988), 본연구대상자들은복약순응행위변화의필요성은인식하고있고행위변화를심각하게고려하고있으나이를행동으로옮기고습관화하는전략이필요하다는것을의미하는것으로볼수있다. 10개의변화과정하위변인중행위적변화과정의자아해방이 4.72점으로가장많이사용하였고, 다음은자극조절 4.70점, 강화관리 4.24점순이었고, 인지적변화과정의사회적해방이 2.65점으로가장낮은점수를보였다. 자아해방은모든변화단계에서높은점수를보였고, 유지단계에서가장높은점수를보였다. 자아해방은자신이변화할수있다는신념을가지며문제행위를변화시키기위한개인적인선택과수행으로유지단계의대상자가자기주도적인복약순응행위에대한확신과의지가강하다는것을알수있다. 사회적해방은모든단계에서낮은점수를보였으며, 계획전단계에서가장낮은점수를보였다. 사회적해방은사회가복약순응행위를촉진하는방향으로변화하고있다는것을인식하도록돕고행위변화에대한대안을증가시키는것으로 (Glanz, Rimer, & Viswanath, 2008), Adams, Sanders와 Auth (2004) 가노인들은젊은연령층보다사회적자극이나상호작용의기회가부족하고사회적교류를통한건강관리행위수행도가낮게나타난다고한것처럼, 본연구대상자가대부분노인으로연령이높기때문에사회적해방점수가낮은것으로사료된다. 그런데노인의경우사회적지지가제공될경우그효과가다른연령층보다높게나타난다고하였으므로 (Adams et al., 2004), 복약순응중재프로그램개발시사회적자극을강화시킬수있는전략이필요할것으로생각된다. 본연구에서고혈압환자가사용하는변화과정은복약순응행위의변화단계에따라유의한차이가있었으며, 의식향상, 자아재평가, 자아해방, 자극조절, 강화관리, 역조건화등 6개의변화과정에서유의한차이를나타냈다. 의식향상은계획전단계보다행동단계와유지단계에서유의하게높았다. 이는 행동과유지단계는복약순응행위를실행하고있는상태로고혈압질병및합병증에대한심각성, 복약순응행위의유익성및지속적인약물복용의중요성을인식하는의식향상전략을활발히사용함에따른것으로여겨진다. 자아재평가는계획전단계보다준비, 행동, 유지단계에서더높았다. 복약순응행위를할의도가전혀없는계획전단계의고혈압환자에게복약순응행위가고혈압합병증을예방하고건강관리를위해자신에게중요한부분임을깨닫게하여가까운미래에복약순응행위를시작하고실천하여유지할수있도록하기위해자기재평가변화과정이활발하게활용된것으로판단된다. 따라서고혈압복약순응행위변화를위해서초기변화단계에서고혈압약물비순응으로인해초래되는심각성및지속적인약물복용의중요성을인식시키는의식향상과고혈압복약순응과비순응을재평가하도록하여행위변화로인한이익을인식하는전략을적극활용하도록하여야할것이다. 자아해방은유지단계가계획전, 준비단계보다, 실행단계가계획단계보다유의하게더높았다. 따라서행위변화를할수있다는믿음을갖고실천하고자노력하고전념하는자아해방의변화과정 (Glanz et al., 2008) 은초기변화단계에서후기변화단계로변화하면서많이사용하는전략이므로고혈압환자의복약순응행위변화를유도하기위해모든변화단계에서활용될필요성이있다. 약물비순응과같은문제행위를유발하는상황이나단서를제거하고자신의복약순응상황을스스로통제할수있는자극조절과문제행위에대한대안을마련하여행위변화를유발하는역조건화 (Glanz et al., 2008) 는계획전단계보다다른모든단계들이유의하게높은것으로나타나고혈압환자의복약순응행위변화단계중계획전단계보다나머지변화단계에서유용한전략임을알수있다. 복약순응행위를유지하기위해보상과격려를이용하는강화관리는준비, 실행, 유지단계가계획전단계보다, 유지단계가계획단계보다유의하게더높은것으로나타났다. 자기효능감은복약순응행위초기단계에서유지단계로갈수록높게나타나, 후기단계로갈수록자기효능감이높게나타난선행연구 (Lee & Lim, 2006) 의결과를지지하는것으로나타났다. 자기효능감은어떤상황에서도고혈압복약순응을지속할수있다는자신감으로써특정행위수행을향상시키는중재프로그램에효과적인것으로보고되고있다. 자기효능감은계획전단계, 계획단계, 유지단계에서자기효능감점수가유의하게차이가있었으며, 단계가올라갈수록점수가높게나타났다. 이러한결과는유지단계는약물을처방에맞게꾸준이복약하고있는단계이기때문에복약순응행위변화를 Vol. 23 No. 2,

10 변영순 김순옥 조정현 할수있다는자기확신이더확고하다는것을의미한다고볼수있으며, 여러연구에서도지지되었다 (Kim, 2011). 자기효능감은행위변화에가장영향력있는변수로제시되고있고, 고혈압환자의복약순응도에유의한영향을미치는것으로나타났으므로복약순응행위변화를계획할때계획전단계부터유지단계대상자모두에게자기효능감을증진시킬수있는다양한중재전략을포함시켜야할것이다. 본연구에서의사결정균형은복약순응이익은준비단계와유지단계에서일부감소하였으나계획전단계에서유지단계로갈수록이익점수가증가하였고, 손실점수는행동단계를제외하고유지단계로갈수록낮았다. 이는후기변화단계로갈수록이익점수가높게나타난선행연구 (Kim, 2006) 의결과와일치하는것으로나타났다. 본연구에서복약순응행위변화단계별의사결정균형은복약순응행위이익에대해유의한차이가있는것으로나타났으나 (F=2.71, p=.031), 손실에서는유의한차이가없는것으로나타났다. 특히준비, 행동, 유지단계의대상자가계획전단계의대상자보다복약순응에대한이익을더많이경험하는것으로나타났다. 이러한결과는문제행위를중단하는것과바람직한행위를촉진시키는것은변화단계에따른이익과손실의관계에서다른양상을보인다고하였는데복약순응행위와같은바람직한행위의촉진에있어서는계획전단계에서행위변화에대한이익보다손실이더많다고인지하나, 행동단계와유지단계에서는손실보다이익이많다는것을인지한다고주장한 Prochaska 등 (1988) 의연구결과와일치하며, 운동, 금연, 절주등의건강행위변화관련선행연구에서도같은결과를보였다 (Kim, 2006; Kim & Lee, 2011; Lee, 2006). 본연구에서복약순응행위변화단계에영향을미치는요인은각변화단계마다다르게나타났다. 계획전단계는성별, 가족동거유형, 연령, 자아해방, 자기효능감, 계획단계는연령, 자아해방, 준비단계는성별, 가족동거유형, 연령, 자아해방, 행동단계는연령, 지지관계로나타났다. 연령은모든변화단계에서영향을미치는요인으로나타나고혈압복약순응행위변화단계와관련성이높음을알수있으며, 성별, 가족동거유형은이미기존선행연구들에서변화단계에영향을미치는요인으로나타나 (Barat et al., 2001; Han, 2009), 본연구와일치하는결과를보였다. 자아해방은행동단계를제외한계획전단계, 계획단계, 준비단계모두에서영향을미치는요인으로나타났는데자아해방은행위변화를할수있다는믿음을갖고실천하고자노력하고전념하는것으로 (Glanz et al., 2008), 문제행위를인식 하지못하거나인식을하지만행위변화를실천하지못하고있는계획전단계, 계획단계, 준비단계에서활용가능한전략으로볼수있다. 자기효능감은계획전단계에영향을미치는요인으로나타났는데자기효능감은행위변화에대한동기를부여하고강화시키는중요한결정요소이며 (Kim & Lee, 2007), 행위변화를시작하게하고, 지속시키며, 중단을예방할수있게하는중요한변수로 (Lee & Lim, 2006), 복약비순응행위문제에대한인식이없고, 행위변화의필요성이나의도가전혀없는계획전단계에주요전략으로활용할수있을것이다. Lee (2006) 의연구에서도자기효능감이운동행동변화단계의계획전단계에영향력을미치는것으로나타나본연구결과와일치하는결과를보였다. 지지관계는행동단계에영향을미치는요인으로나타났는데, 행동단계는복약순응을실천한지 6개월이안된단계로실제복약순응하는기간을늘리고다시비순응하는과거로돌아가지않도록문제행위를통제하는것이필요한단계이다. 따라서복약순응을실천했을때칭찬해주고, 복약비순응유혹을피하기위한방안과다시문제행위로돌아가지않도록문제행위를대신할수있는보다건강한행태의대안마련과함께복약비순응관련어려움에처할때도와주고의지가될수있는가족이나주변지지체계를마련하는전략이필요한단계이기때문이다. 이처럼본연구에서는각변화단계별로고혈압복약순응행위에영향을미치는요인이다르게나타났으므로, 고혈압복약순응행위를증진시키기위해서는각변화단계별로영향을미치는관련변인을전략으로활용하는것이바람직할것으로사료된다. 따라서본연구결과를종합하여볼때, 고혈압환자의성별, 연령, 가족동거유형, 직업유무에따라복약순응행위변화단계에차이가있고, 복약순응행위의각변화단계에영향을미치는요인이다르게나타났으므로고혈압복약순응도향상을위한중재프로그램개발시범이론적모형변인을적용하여각변화단계에따른맞춤형중재프로그램을개발하고, 각단계별영향요인들을고려한개별적인맞춤형중재를적용하는것이효과적일것으로판단된다. 본연구는보건소에내소하여관리를받고있는고혈압환자를대상으로고혈압이외의약물과생활습관을통제하지않은상태의결과이므로이를고혈압환자에게일반화하는데신중을기해야한다. 복약순응손실측정도구의 Cronbach's =.56으로낮게나왔는데, 이는 Nunnally (1978) 가제시한.50 이상을최소한의값이라한수준이므로추후복약순응손실도구의문항개발이요구된다. 198 Journal of Korean Academy of Community Health Nursing

11 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인 결론본연구는범이론적모형을적용하여고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인을파악함으로써복약순응동기형성과강화를위한맞춤중재전략의기초자료를제공하고복약순응중재프로그램개발을위한중요한실무자료로유용하게활용될수있을것으로기대된다. 본연구결과, 유지단계에비해계획전단계에영향하는변수는여성, 연령, 가족동거형태, 자아해방변화과정, 자기효능감이었으며, 계획단계에영향하는변수는연령, 자아해방변화과정, 준비단계에영향하는변수는여성, 연령, 가족동거형태, 자아해방변화과정, 행동단계에영향하는변수는연령과지지관계변화과정임을확인하였다. 본연구결과를토대로다음과같이제언하고자한다. 첫째, 본연구에서복약순응행위를이행하고있는대상자가많이포함되었는데, 추후연구에서는각행위변화단계의표본수를동일하게하여각행위변화단계별관련요인을도출할필요가있다. 둘째, 고혈압환자의복약순응행위변화단계에영향을미치는요인으로나타난주요중재변수를전략으로활용한복약순응중재프로그램을개발하여변화단계간의이행에대한효과를검증하는연구를수행하여야할것이다. 셋째, 추후고혈압복약순응손실요인의특성을반영하여복약순응손실에대한측정도구를수정, 보완하여신뢰성을높이고, 이를반영한반복연구가필요할것이다. REFERENCES Adams, K. B., Sanders, S., & Auth, E. A. (2004). Loneliness and depression in independent living retirement communities: Risk and resilience factors. Aging & Mental Health, 8, Ahn, S. Y. (1999). Medication compliance of recently discharged elderly patients. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Barat, I., Andreasen, F., & Damsgaard, E. M. (2001). Drug therapy in the elderly: What doctors believe and patients actually do. British Journal of Clinical Pharmacology, 51, Bramley, T. J., Gerbino, P. P., Nightengale, B. S., & Frech- Tamas, F. (2006). Relationship of blood pressure control to adherence with antihypertensive monotheraphy in 13 managed care organization. Journal of Managed Care Pharmacy, 12, Cha, S. S. (2005). A study on compliance of hypertensive patients registered at primary health care post. Unpublished master's thesis, Konyang University, Daejeon. Chang, K. O. (2003). The relationship among health habits, perceived health status and knowledge related to hypertension and medication compliances of hypertensive elderly. Unpublished master's thesis, Catholic University of Pusan, Busan. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral science (2nd ed.). New York: Academic Press. Glanz, K., Rimer, B. K., & Viswanath, K. (2008). Health behavior and health education (4th ed.). San Francisco: Jossey- Bass. Han, K. S. (2009). Relationship of blood pressure control with healthy lifestyle practice and medication adherence of hypertensive patients. Unpublished master's thesis, Chonbuk National University, Jeonju. Hong, M. Y. (1999). A study on the medication compliance of the hypertension patients. Unpublished master's thesis, Seoul National University, Seoul. Kim, J. L. (2001). Adverse drug reactions of psychotropics in the elderly. Journal of the Korean Society of Biological Therapies in Psychiatry, 9(1), Kim, J. S., & Lee, S. O. (2011). Differences in processes of change, decisional balance, situational temptation and commitment to quitting smoking across the smoking cessation stage of change. Journal of the Korean Data Analysis Society, 12(2), Kim, K. E. (2006). Development and effect of a reducing alcohol intervention program for workers. Unpublished doctoral dissertation, Yonsei University, Seoul. Kim, S. H. (2011). Development and evaluation of transtheoretical model based exercise behavior intervention for older adults with hypertension. Unpublished doctoral dissertation, Seoul National University, Seoul. Kim, Y. I., & Lee, C. H. (2007). Factors related to regular mammography screening for outpatients. Journal of Korean Academy of Community Health Nursing, 18(3), Kim, Y. O. (2008). Medication compliance and depression in older hypertensive adults. Unpublished master's thesis, Chung-Ang University, Seoul. Korea Ministry of Health and Welfare, & Korea Center for Disease Control and Prevention. (2011) Korea national health and nutrition examination survey statistics: The 5th Korea national health and nutrition examination survey. Seoul: Author. Lee, H. J. (2002). Factors affecting medication compliance of hypertensive patients. Unpublished master's thesis, Dankook University, Cheonan. Lee, H. K. (2006). Relationships of psychological variables with the stages of exercise behavior based on transtheoretical Vol. 23 No. 2,

12 변영순 김순옥 조정현 model: Comparison of three age groups. Unpublished master's thesis, Industry & Engineering Seoul National University, Seoul. Lee, Y. J., & Lim, N. Y. (2006). A study on the stage of change of exercise behavior and related factors in patients with chronic arthritis. The Korean Journal of Fundamentals of Nursing, 13(3), Marentette, M. A., Gerth, W. C., & Billings, D. K. (2002). Antihypertensive persistence and drug class. Canadian Journal of Cardiology, 18, Nicholas, L. M. W. (2004). Determinants of adherence in women managing chronic health conditions. Unpublished doctoral dissertation, University of Rochester, New York, USA. Nunnally, J. C. (1978). Psychometric theory (2nd ed.). New York: McGraw-Hill. Oh, H. J. (2011). Factors affecting medication adherence in the elderly people with chronic disease. Unpublished master's thesis, Kyungpook National University, Daegu. Prochaska, J. O., & DiClemente, C. C. (1983). Stage and process of self-change of smoking: toward and intergrative model of change. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51(3), Prochaska, J. O., Velicer, W. F., DiClemente, C. C., & Fava, J. (1988). Measuring process of change: applications to the cessation of smoking. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 56(4), Takiya, L., Peterson, A. M., & Finley, R. (2004). Meta-analysis of interventions for medication adherence to antihypertensives. The Annals of Pharmacotherapy, 38, Velicer, W. F., Diclemente, C. C., Prochaska, J. O., & Bradenburg, N. (1985). Decisional balance measure for assessing and predicting smoking status. Journal of Personality and Social Psychology, 48(5), Willey, C., Redding, C., Stafford, J., Garfield, F., Geletko, S., Flanigan, T., et al. (2000). Stages of change for adherence with medication regimens for chronic disease: Development and validation of a measure. Clinical Therapeutics, 22(7), Journal of Korean Academy of Community Health Nursing