천식진료지침 서울의대내과학교실분당서울대학교병원알레르기내과경기도아토피ㆍ천식교육정보센터장장윤석
Prevalence of Asthma [ NHIC ] Prevalence rate 24% 20% 16% 12% Na t i o n a l He a l t h In s u r a n c e Cope r a t i o n s t a t i s t i c s pre v e l a n c e ra t e (2000~2003) (4.19%) 2003 년 (4.19%) 2002 년 (4.18%) (4.18%) 2001 년 (3.76%) (3.76%) 2000 년 (3.58%) (3.58%) 8% 4% 0% 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80
천식진료지침 Severity-based Opinion-based 1993: GINA formed (NHLBI + WHO) 1995: First GINA Guideline Expert opinion-based 1997: update 2002: GINA Revision Evidence-based methodology Control-based Evidence-based 2006: GINA Revision Control-based approach 2014: GINA Revision Heterogeneity of asthma User friendly Children <5 years Implementation strategy yearly updates Asthma-COPD overlap syndrome
우리나라천식진료지침 성인 소아 근거중심문헌지침검색개발표준방법론 대한천식알레르기학회 1994 년 : 최초의천식지침 1998년 : 개정 2003년 : 개정 2007년 : 만성폐쇄성기도질환임상연구센터 2011 년 : 개정 만성폐쇄성기도질환임상연구센터 2012 년 : 천식의급성악화치료중심 2015 년 2000년 : 대한결핵및호흡기학회천식지침초판 2005년 : 개정판 2014 년 : 개정판 대한소아알레르기호흡기학회 1999 년 : 최초의소아 2003 년 : 개정 2008 년 : 개정 2015 년 천식지침
한국성인천식의진료지침
2015 년 4 월발표예정
천식의정의 천식은시간에따라다양한정도로변화하는호흡곤란, 천명, 가슴답답함, 기침과같은증상이가역적인호기기류제한과함께나타나는대표적인알레르기질환이다. 천식은대개기도의만성염증과관련되며다양한병태생리를보인다. 정상인 기관지천식환자의기관지조직 : 알레르기염증
천식의사회경제적부담 국내소아천식의유병률 (ISAAC questionnaire) 연도 초등학생 중학생 천식증상경험자의사진단천식천식증상경험자의사진단천식 1995 17% 7.7% 16.1% 2.7% 2000 13% 9.1% 12.7% 5.3% 2010 18.7% 10.2% 15.5% 7.4% 국내성인천식의유병률 ( 국민건강영양조사 )
천식의사회경제적부담 천식으로인한사망자통계
천식의진단과정 천식이있는가? 천식이얼마나심한가? 천식의원인은무엇인가?
천식의원인과악화인자 / 천식의기전
천식의검사 병력 / 신체검진 폐기능검사 : 가역성 기관지과민성검사 혈액검사 객담검사 방사선검사 피부반응검사 항원유발검사
New 운동유발시험양성 * 성인 : FEV1 감소 > 10% 이면서 > 200 ml 소아 : FEV 1 감소 > 12% 또는 PEF 감소 > 15%
천식의진단 전형적인천식증상확인 예 아니오 병력과진찰소견이천식에합당한가? 임상적으로천식의가능성이높고검사를시행할수없는상황인경우 예 아니오 다른진단이확인되었는가? 검사결과가천식진단에합당한가? 예 경험적치료 : ICS+ prn SABA 치료반응검토 1~3 개월이내진단적검사 예 아니오예 다음방문시재검또는다른검사시행천식진단에합당한가? 아니오 아니오 가장가능성이높은질환을시험적으로 치료하거나추가검사를위해의뢰 천식치료 해당질환치료
기관지천식의치료목표 GINA 와우리나라가이드라인 최소한의만성증상 ( 이상적 : 무증상 ) 최소한의 ( 드문 ) 악화 응급실방문이없는상태 최소한의속효성베타2 항진제사용 ( 이상적 : 사용하지않음 ) 운동을포함한정상활동유지 최대호기유속일중변동률 20% 미만 ( 거의 ) 정상폐기능유지 최소한의약제부작용 고혈압 : 140/90 mmhg 당뇨병 : HbA1c <7% 고지혈증 : LDL<100
천식의조절도평가 (2014 년이전 )
ACT (Asthma Control Test) 1. 지난 4주동안, 당신은얼마나자주숨을헐떡였거나숨을쉬기가어려웠습니까? 1 하루에한번이상그랬다 2 하루에한번그랬다 3 일주일에 3~6번그랬다 4 일주일에 1~2번그랬다 5 전혀그렇지않았다 2. 당신은지난 4주동안천식을얼마나잘조절했다고평가하겠습니까? 1 전혀조절하지못했다 2잘조절하지못했다 3 다소조절했다 4잘조절했다 5 완벽하게조절했다 3. 지난 4주동안, 당신은응급약물 ( 예를들면벤토린, 베로텍등 ) 을얼마나자주사용했습니까? 1 하루에 3번이상사용했다 2 하루에 1~2번사용했다 3 일주일에 2~3번사용했다 4 일주일에한번이하로사용했다 5 전혀사용하지않았다 4. 지난 4주동안, 당신은직장이나학교, 집에서평소했던만큼일하고공부하고활동하는데있어천식으로인해얼마나많은시간을지장받았습니까? 1 항상그랬다 2 대부분의시간동안그랬다 3 다소의시간동안그랬다 4 아주약간의시간동안그랬다 5 전혀그렇지않았다 5. 지난 4주동안, 당신은천식증상 ( 쌕쌕거리는소리, 기침, 숨가쁨, 가슴조임이나통증 ) 으로인해얼마나자주밤에잠을깨거나아침에평소보다일찍일어났습니까? 1 일주일에 4일밤이상을그랬다 2 일주일에 2~3일밤을그랬다 3 일주일에한번그랬다 4 한두번그랬다 5 전혀그렇지않았다 Kwon HS, Chang YS. J Korean Med Sci 2008, 대한천식및알레르기학회2006
천식의조절평가 천식증상조절과미래의위험도평가. 천식조절평가의항목감소
미래의위험도평가
내림올림천식조절상태에따른치료지침 천식조절상태조절 치료지침치료를유지하며조절상태가유지되는최소치료단계를찾음 부분조절조절안됨악화 천식조절위해치료단계를높일지고려조절될때까지치료단계를높임천식악화치료올치료단계
천식의치료단계
천식의약물치료 초기치료약물의선택 호소하는증상 천식증상또는증상완화제의사용이한달에 1번이하 지난 1달간천식으로인한수면장애가없음 급성악화의위험인자 * 가없음 지난 1년간급성악화를경험한적이없음 천식증상은드물지만급성악화의위험인자 * 가한가지이상있음 천식증상, 또는증상완화제의사용이한달에 2 번이상, 일주일에 1 번이하 천식증상으로인한수면장애가한달에한번이상 추천되는질병조절제질병조절제불필요 ( 근거수준 D) 저용량흡입스테로이드제 ( 근거수준 D) 저용량흡입스테로이드제 ( 근거수준 B) 천식증상또는증상완화제의사용이일주일에 2 번이상저용량흡입스테로이드제권장 ( 근거수준 A) 또는류코트리엔조절제, 테오필린 ** 일상생활에지장을주는천식증상이거의매일발생 천식증상으로인한수면장애가일주일에 1 번이상 심한천식이조절되지않는경우, 또는급성악화의형태로천식증상이시작 중간 / 고용량흡입스테로이드제 ( 근거수준 A), 또는저용량흡입스테로이드제 / 지속성베타 2 항진제 ( 근거수준 A) 단기간전신적스테로이드제 고용량흡입스테로이드제 ( 근거수준 A), 또는 중간용량흡입스테로이드제 / 지속성베타 2 항진제 ( 근거수준 D)
천식의약물치료 흡입약물 equivalent dose 의연령별제시 성인 약제 저용량 (μg / 일 ) 중간용량 (μg / 일 ) 고용량 (μg / 일 ) Beclomethasone dipropionate (CFC * ) 200-500 >500-1000 >1000 Beclomethasone dipropionate (HFA ** ) 100-200 >200-400 >400 Budesonide (DPI ) 200-400 >400-800 >800 Ciclesonide (HFA ** ) 80-160 >160-320 >320 Fluticasone propionate (DPI, HFA ** ) 100-250 >250-500 >500
Step down 방법상세히기술 현재단계현재약제와용량단계를낮추는방법근거 5 단계 4 단계 3 단계 2 단계 고용량 ICS/LABA 복합제 용량 지속 + 전신적 D 스테로이드제감량 고용량 ICS/LABA 복합제 + 전신적 전신적스테로이드제감량시기준으로객담활용 B 스테로이드제 전신적스테로이드제격일사용 D 전신적스테로이드제를고용량흡입스테로이드제로 D 대체 고용량 ICS/LABA 복합제 + 기타약제 전문가에게의뢰 D ICS 용량을 50% 씩감량하여지속성베타2 항진제사용 B 중간용량-고용량 ICS/LABA 복합제 지속 LABA를중단하면악화발생위험증가 A ICS/ 포모테롤복합제를저용량으로감량하고필요시 D 중간용량흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제증상완화제로사용 고용량 ICS + 다른질병조절제 ICS 용량을 50% 씩감량 + 다른질병조절제유지 B 저용량 ICS/LABA 복합제 ICS/LABA 복합제를하루한번으로감량 D LABA를중단하면악화발생위험증가 A 저용량흡입스테로이드제 / 포모테롤복합제 ICS/ 포모테롤복합제를하루한번으로감량하고필요시 C 증상완화제로사용 중간용량, 또는고용량 ICS ICS 용량을 50% 씩감량 B 저용량 ICS 하루한번사용 A 6-12개월간증상이전혀없고위험인자를가지고있지 D 저용량 ICS 또는류코트리엔조절제 않을때중단을고려하고지속적모니터링필요 성인에서 ICS를완전히중단하는것은급성악화의 A 위험을높이므로권장되지않음
약물의차이 Inhaled CS Systemic CS Methylxanthine Inhaled LABA Oral LABA Anti-leukotrienes 매일사용 Controller 증상이없어도사용규칙적으로사용 Reliever Inhaled SABA Systemic CS Anticholinergics Methylxanthine Oral SABA 악화시에만사용단기간만사용
http://www.e-allergy.org/contents/sub04_06.html
http://www.e-allergy.org
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천식조절정도에따라 2-3 단계부터시작 천식조절도 : 조절, 부분조절, 조절안됨 적어도 3 개월이상조절이되면치료단계를낮출수있다. 증상완화제 : 속효성 β 2 항진제흡입 ( 가장권장 ) 그외 : 항콜린제, 속효성경구 β 2 항진제, 속효성테오필린, 포모테롤 β 2 항진제흡입제규칙적으로사용하는경우 : 반드시스테로이드흡입제를함께사용
난치성천식 천식진단의확인 : 상기도기능이상, 동반된만성폐쇄성폐질환, 반복적인호흡기감염은감별진단또는지속적인증상을유발하는요인으로고려하여야한다. 동반질환에대한평가 : 만성비부동염, 비만, 위식도역류, 폐쇄성수면무호흡증, 정신적, 심리적장애를포함한동반질환들은천식조절을악화시키거나증상의원인이될수있다. 동반질환을치료하는것이중증천식호전여부에미치는영향에대해서는연구가좀더필요한상태이다. 흡입기사용에대한평가와약제순응도평가 : 잘못된흡입제사용과낮은약제순응도는천식조절목표에도달하지못하는가장흔한이유이며이는중증천식에있어서도발견되는문제점이다. 치료불응성천식에서치료순응도와경과는포괄적인치료순응도증진중재에의해호전될수있다. 알레르겐 / 독성물질에대한지속적인환경노출에대한평가 : 이러한유발요인들이집이나직장에존재하는경우가능한한제거하거나해결되어져야한다. 난치성천식에대한처치스테로이드제에대해전혀반응하지않는환자는거의없기때문에치료불응성천식에서도흡입스테로이드제가주된치료이다. 선택가능한다른치료제는다음과같다. 흡입스테로이드제 / 지속성기관지확장제 (LABA) 용량의최적화 : 일부환자에서는일반적인사용에대한권장량보다고용량의흡입스테로이드제에반응할수있다 ( 근거수준 B). 그러나이러한사용은전신적인부작용의위험성을고려하여야하며 3-6 개월의간격으로용량감소를통해수개월간용량의최적화를추구하여야만한다 ( 근거수준 D). 경구스테로이드제 : 중증천식을가지는일부환자들에서는저용량경구스테로이드제를유지함으로써도움을받는경우가있지만 ( 근거수준 D) 잠재된장기부작용을고려하여야한다. 스테로이드제에의한골다공증을모니터링하여야하며 3 개월이상경구스테로이드제치료를유지할것으로생각되는환자들에게는적절한생활행태에대한조언과골다공증예방에대한치료처방이제공되어야한다. 추가적인치료 : 테오필린이나류코트리엔조절제와같은추가적인조절제는중증천식에대한연구는아니지만일부연구에서제한적인효과가있음을보여준바있다. 중간용량이상의흡입스테로이드제와지속성기관지확장제의사용에도불구하고지속적인기도폐쇄나조절되지않은증상을가진환자들에서지속성항콜린기관지확장제, Tiopropium 으로추가치료한경우폐기능이호전되고증상조절제사용의감소시킬수있다. 객담에근거한치료 : 객담분석을통해객담의호산구를근거로스테로이드제의양을조절하거나치료제를조절하여악화빈도를감소시킬수있었다 ( 근거수준 A). 표현형을고려한추가적인치료 : 중증아토피성아스피린악화또는호산구성천식등으로표현형을나누는것이중증천식을가진환자치료에있어서도움이될수있다. IgE 가증가된중증아토피성천식에서는항 IgE 치료가도움이될수있으며 ( 근거수준 A) 류코트리엔조절제는아스피린에감수성이있는환자치료에도움이될수있다 ( 근거수준 B). 비약물적치료 : 기관지열치료가중증천식환자일부에서도움이될수있지만더많은중증천식환자에서효과나장기간의안전성에대한평가가필요한상태이다. 높은고도치료나심리치료등도도움이될수있지만 ( 근거수준 C) 중증천식에서이러한치료법이확립되어있지는않다.
천식 - 만성폐쇄성폐질환중복증후군 (ACOS) 천식만성폐쇄성폐질환 ACOS 발병 연령 전연령층에서발병가능대개 40 세이후에발생대개 40 세이후에발병 호흡기 시간에따라변함. 운동, 감정변화, 먼 대개만성적, 지속적이고 노작성호흡곤란등호흡기증상이지속되 증상의 지나알레르겐노출에의해유발됨 운동시심해짐. 지만변동성이뚜렷함 패턴 폐기능 가변적기류제한 치료에따라 FEV 1 은향상될수있으나기관 가변적기류제한은있으나완전히가역적 ( 기관지확장제반응, 기도과민성 ) 지확장제사용후 FEV 1 /FVC < 0.7 은지속됨 이지는않음 평소 증상이없을때는폐기능이정상일수 지속적기류제한 지속적기류제한 폐기능 있음 과거력 다른알레르기질환이동반된경우가 유해물질이나가스에노출된병력이있음 ( 주 천식등알레르기질환의과거력또는가족 혹은 많고소아천식과거력또는가족력있 로흡연이나생물연료 ) 력이있고유해물질이나가스노출력있음 가족력 음 시간에 저절로혹은치료에따라호전되지만 치료해도시간경과에따라증상이서서히 치료에따라증상이완전치않아도상당부 따른 고정기류제한이생길수도있음 악화 분호전. 증상이서서히악화되고치료요 변화 구량이높음 흉부 X 선사진정상폐사진심한과팽창및만성폐쇄성폐질환소견만성폐쇄성폐질환과유사 급성 급성악화가일어나지만치료를통해 치료를통해급성악화를감소시킬수있음 만성폐쇄성폐질환에비해급성악화가빈 악화 위험성을많이줄일수있음 번하고치료를통해감소시킬수있음. 전형적인기도 객담내호산구 / 호중구 객담내호중구, 기도내림프구, 전신적염 객담내호산구 / 호중구 염증 증이있을수있음
천식의증상악화요인
천식의증상악화요인
천식의증상악화요인
아 ~, 하세요! 구강칸디다증 (oral thrush, candidiasis)
폐기능검사 천식조절정도반영하는가장객관적인방법 FEV1 천식악화 : 가장빨리악화 천식호전 : 가장빨리호전
FEV1 : Practice points FEV1 : 단독으로도기도폐쇄, 기도확장제에대한반응을측정할수있는민감도가높고표준화된검사 매방문때마다 FEV1을측정하는것이매우중요함 FEV1 모니터링단독으로천식악화의초기단계로간주할수는없음
Peak Flow Meter
기관지천식모니터링 주간, 야간증상 ( 호흡곤란, 천명음, 기침 ) 증상조절제 ( 벤톨린등 ) 사용빈도동반질환증상 ( 비염, 부비동염, GERD 등 ) 약물유해반응 ( 흡입기 : 목쉼, 구강칸디다증등 ) 구체적인질문 모니터링
알레르기질환앱개발
Take Home Message 천식 : 만성염증성알레르기질환 증상 : 구체적인질문 진찰, 폐기능 천식조절도, 치료단계 : 새로운약제 동반질환, 약물유해반응 천식관련자료 : 홈페이지, SNS, 앱등활용