해외의약뉴스 여성들을위한유방암예방에의기여 : 약사들의도전 개요 유방암은미국여성들사이에서폐암다음으로가장흔한암이다. 그러나 1989년이후암검진을통한조기발견, 암에대한인식개선, 치료방법의개선으로유방암으로인한사망률은점차감소하고있다. 유방암치료는비용과독성등의이유외에도, 100% 치료효과를나타내진못하기때문에의사는화학적예방법 (chemoprevention) 을사용하고위험요인감소와같은예방에초점을두어야한다. 최근미국질병예방위원회 (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF) 는미국여성들의유방암발병예방을위하여특정약물사용에대해 ( 타목시펜 tamoxifen 또는라록시펜 raloxifene) 새로운가이드라인을발표했다. 화학적예방법을적용하는여성들이매우적기때문에, 약사들은여성들에게화학적예방법에대한위험성-유익성평가 (Benefit-risk evaluation), 약물치료, 복용량, 지시사항, 부작용, 약물상호작용을포함하여화학적예방법의위험대비효과를교육하는데중요한역할을한다. 여성들을위한유방암예방계획과치료에는상당한노력이요구되기때문에, 약사들이유방암예방에기여한다는것은하나의도전일것이다. 키워드 유방암, 화학적예방법, 타목시펜 (Tamoxifen), 라록시펜 (Raloxifen), 약사의역할 유방암은체내다른조직으로전이될수있는악성종양이다. 대부분의유방암은췌관세포에서시작되어림프관으로전이될수있으며림프절로전이된다. 그후암세포는혈류속으로들어가우리몸의다른부위로퍼진다. 암세포의전이를예측한다는것은어렵기때문에, 유방암치료를효과적으로하기위해서는최대한빨리유방암을발견하는것이중요하다. 유방암은미국여성들사이에서폐암다음으로가장흔한암이다. 하지만 1989년이후암검진을통한조기발견, 암에대한인식개선, 치료방법의개선으로유방암사망률은점차줄어들고있다. 그러나유방암은여전히여성들에게빈번하면서도위협적인질환이다. 2014년한해에미국에서는새로운침윤성유방암 (invasiv e breast cancer) 환자가 23만명으로추정되며, 6만 2천명환자가상피내암 (carcinoma in situ, CIS) 으로새로이진단을받고, 약 4만명의여성들이유방암으로사망한다. 미국암협회 (American Cancer Society, ACS) 에따르면, 일생동안여성들에게침윤성유방암이발병할가능성은약 12% 라고한다. 위험요인 유방암의위험요인에는가변성요인들과생활과관련된위험요인인불가변성요인들이있다 < 표 1>. 그외에도유방암을증가시키는요인들이있으나아직논란이존재하는요인들 ( 예컨대, 다이어트와비타민섭취, 환경속화학물질, 흡연, 야간교대근무 ) 과증거가부족한몇몇요인들 ( 예컨대, 발한억제제, 브래지어, 인공
임신중절, 인공유방확대술 ) 도있다. 약사들은환자들에게유방암발병을효과적으로줄일수있는방법에 대해전문적인상담을해주기위해서는이러한요인들에대해반드시잘알아야한다. < 표 1> 유방암위험요인 불가변성요인 l 여성 l 연령 (45세이상 ) l 유전적변이 ( 돌연변이, BRCA) l 유방암가족력 l 유방암개인력 l 인종 ( 백인 > 흑인 > 황인종 ) l 유방조직밀도 l 특정양성유방조건 * l 유방의섬유선종 (LCIS) l 생리기간 ( 이른초경, 늦은폐경 ) l 과거흉부방사선검사 l 디에틸스틸베스트롤 (Diethylstilbestrol) 노출 가변성요인 l 자녀가없음 ( 약간의위험성증가 ) l 경구피임약 ( 약간의위험성증가 ) l 피임제 (Depo-Provera) ( 약간의위험성증가 ) l 폐경기이후호르몬치료 ( 사용 2년후위험성증가 ) l 모유수유 ( 약간의위험성감소 ) l 음주 ( 위험성증가 ) l 비만 ( 위험성증가 ) l 운동 ( 위험성감소 ) * 비정형성이있거나없는증식성병변 (Proliferative lesions with or without atypia). BRCA : 유방암감수성유전자, breast cancer susceptibility gene. 병리학적측면 특정요인들이어떻게일반세포를암세포로발전시키는지명확하게알수는없다. DNA의유전자돌연변이가유전자기능 ( 예컨대, 종양유전자가빠르게세포분열을하거나종양억제유전자가더이상비정상적성장을막지못하는경우 ) 을바꿈으로써유방암으로발전한다고알려져있다. 그러므로유방암의대부분은유전된종양억제유전자 (BRCA) 에의해서가아니라저침투성 (low-penetrance) 돌연변이혹은유전자변형에의해발생한다. 유전자검사는유전된돌연변이유전자를가지고있는여성을진단하는데도움이되며, 따라서이들여성들의암위험을줄일수있다 ( 예컨대, 화학적예방을위해약물을복용하거나예방수술을받는것 ). 또한여성들의후천적유전자의변화를보는것은의사들이유방암예후를예상하는데도움이된다 ( 예컨대, 인간상피세포성장인자수용체-2[HER2] 암유전자를가진여성의공격성유방암 ). 유방암예방 암치료는비용과독성등의이유외에도, 100% 치료효과를나타내진못하기때문에의사들은예방에초점을둬야하며, 유방암을예방하는최고의방법은위험요인들을줄이는것이다. < 표 1> 에제시한가변성위험요인들은체중관리와규칙적인운동 ( 적당한운동부터격렬한운동은유방암의위험을낮춘다고많은연구에서나타남 ), 올바른식사 ( 일부연구에따르면, 채소, 과일, 닭고기, 생선, 저지방유제품이유방암위험을줄인다고함 ), 금주를함으로써줄여야한다.
타목시펜 (Tamoxifen) 과라록시펜 (Raloxifene) : 2013년 USPSTF에서는이전에유방암, 유관상피내암 (ductal carcinoma in situ, DCIS) 또는유방상피내암종 (lobular carcinoma in situ, LCIS) 진단을받지않은무증상여성들에게특정약물 ( 에스트로겐수용체조절약물로잘알려진약물또는 SERMs) 을권고하였다. USPSTF에서는여성들의유방암위험감소정도를측정하기위해 5년간타목시펜또는라록시펜을복용하도록권고하였다 < 표 2>. 반면에, 미국임상종양학회 (the American Society of Clinical Oncology, ASCO) 에서는게일모델 (Gail Model) 또는유방상피내암종 (LCIS) 의병력을가진여성들에대한연구결과를바탕으로이러한약물복용이유방암위험을 1.66% 차단한다고하였다. 그러나이렇게낮은감소율로는많은여성들이약물복용을통해유방암위험이감소하는순효과는보지못할것이다. < 표 2> 유방암위험성감소에사용되는약물 구분적응증용법작용기전효과성부작용상호작용 타목시펜라록시펜 호르몬수용체양성, 침윤성유방암고위험군여성의침윤적유방암예방. ( 비정형증식증또는 LCIS 그리고가족력이있는폐경후여성 ) 골다공증을가진폐경여성의유방암을예방한다는 FDA 승인을받음. 5년간매일 20mg 경구투여 5년간매일 60mg 경구투여 항여포호르몬 : 에스트로겐수용체에결합하고에스트로겐과결합하여작용하는것을방해함으로써암성장을억제함. 벤조티오펜유도체 : 타목시펜의항여포호르몬과유사하나자궁조직에서에스트로겐길항제로서자궁내막의암위험성을낮춤. 유방암감소 : 45~49 % 침윤성유방암위험률감소 : 76% 블랙박스경고 (Black box warning): 무손상자궁을가진폐경기여성의자궁이나자궁내막의악성종양 ( 일부치명적인 ) 의발생빈도를증가시킴 : 심각한혈점, 뇌졸중그리고폐색전증 (PE) 타목시펜에비해다리와폐에혈액응고그리고자궁암의위험이낮음 : 심부정맥혈전증 (DVT) 또는폐색전증 (PE) 의위험성과관상동맥사례를가진여성의뇌졸중의증가로인해사망위험성이높아짐. SSRIs( 세라토닌재흡수억제제 ) : 강력한 CYP2D6 저해제 ( 파록세틴, 플루옥세틴 ) 그리고적당한 CYP2D6 저해제 ( 세르트랄린 ) 는타목시펜의효과를감소시킴 : 파록세틴과병용투여시유방암으로인한사망위험성증가담즙산격리제와신지록신은라록시펜의흡수를저해함 ( 위험 D: 치료개량을고려 ). 라록시펜은오스페미펜의이상독성반응을증가시킴 ( 위험 X: 병용금지 ). 의사들은다른위험요인들 ( 연령, 인종또는민족, 초경나이, 첫번째출산나이, DCIS 또는 NCIS와관련된개인력, 유방암과관련된가족력, 유방조직검사, 체질량지수, 폐경상태또는폐경나이, 유방밀도, 에스트로겐또는프로게스틴의사용, 흡연, 음주, 운동그리고다이어트 ) 에의한여성들의유방암위험도를평가하기위해유방암위험도평가모델을사용할수도있다. 위험도평가는그이후에도위험요인들의변화에따라재시행되어야한다. 모든위험도평가모델들 ( 예컨 대, 국립암연구소, 프리만, 유방암감시컨소시엄 (BCSC), Rosner-Colditz, Chlebowski, Tyrer-Cuzick) 이 방사선치료경험이있는여성들이나 BRCA1 또는 BRCA2 유전자변형병력이있는여성들에게사용되어서
는안될것이다. USPSTF 는특정모델을지지하는것이아니라유방암위험률이 10% 이상인여성들은반 드시경력있는유전상담가에게유전자검사에관한상담을받도록권고하고있다. USPSTF에따르면, 의사들은약물부작용의위험이낮으나유방암위험도가높은여성들에게유방암위험을줄이는약물을제공하고이와관련하여환자와반드시논의하여야한다고하였다. 또한 ACSO는 2013년새로운가이드라인을통해의사들은유방암의위험률을줄이기위해예방약물, 효과, 그리고부작용에관한정보를환자들에게공유하고제공해야한다고권고하였다. 유방암의위험성을낮추기위해서는타목시펜과라록시펜을 5년간매일각각 20mg 그리고 60mg 복용해야한다. 1,000명의여성들을대상으로 5년간위약 ( 대조군 ) 과비교한결과타목시펜은 7개케이스그리고라록시펜은 9개의케이스에서침윤성유방암발생을감소시키는것으로나타났다. ASCO는그외의방법으로화학적예방을위해 FDA의정식승인을받지않은약물일지라도폐경기이후의여성들에게엑세메스테인 (Ex emestane) 을 5년간매일 25mg 복용하도록권고하고있다. 타목시펜과라록시펜모두골절위험을줄이지만골다공증또는골밀도가낮은여성에게는라록시펜을사용하는것이좋다. 그러나타목시펜과라록시펜은유방암발병위험이없는여성들과혈전색전증 (thromboemb olic) 을겪은여성 ( 예컨대, 심부정맥혈전증, 폐동맥색전증, 뇌졸중또는일과성허혈성발작 ), 임신또는모유수유중인여성들그리고호르몬치료와호르몬피임제를함께사용하고있는여성들에게는사용되어서는안된다. 타목시펜의일반적인부작용에는정맥혈전색전증, 자궁내막암, 자궁출혈, 백내장, 혈관운동증상, 질분비 물, 가려움, 질건조가있으며, 라록시펜의가장흔한부작용은정맥혈전색전증, 자궁출혈, 백내장, 혈관운 동증상, 근육경직이다. 아로마타제억제제 (Aromatase Inhibitors) : 아로마타제억제제 ( 예컨대, 아나스트로졸 (anastrozole), 엑세메스테인 (exemestane), 레트로졸 (letrozole)) 는호르몬수용체양성 (estrogen receptor positive (ER+)) 인폐경기이후여성들의유방암을예방하기위해연구되었다. The International Breast Cancer Intervention Study II에따르면, 아나스트로졸을 5년동안투여한고위험폐경기이후여성들의유방암발생률이약 50% 를감소하였으며, 자궁내막암, 출혈, 혈액응고, 혈전색전증의발병은없었다고한다. 최근연구에따르면, 엑세메스테인은폐경기여성의에스트로겐생성을막아, 침윤성유방암을 65% 까지줄여준다고한다. 이들약물의일반적인부작용으로는관절통증, 강직, 골다공증이나골절의위험까지초래할수있는골소실이있다. 그러나아로마타제억제제는아직 FDA에서유방암예방약물로승인되지않았다. 타목시펜과라록시펜의부작용과상호작용 약사들은유방암고위험군여성들에게화학적예방법의장단점에대해상담해줄수있으며, 약물을사용하는동안그들의걱정을덜어주고약의부작용에대해자각할수있도록타목시펜과라록시펜의부작용에대해서는반드시알려야한다. 이와더불어환자정보를통해타목시펜또는라록시펜과어떤약물이상호작용이있는지검토함으로써타목시펜또는라록시펜과상호작용이일어나는약물은다른약물로바꿀수있다.
높은유방암발병률을가지고있는여성들을위한예방수술 USPSTF는유방암발병가능성이높고유전적으로 BRCA 돌연변이를가진여성들에게유전자검사 (BRCA 돌연변이는드물고검사비용이비싸기에 ) 를하기전에유전상담하도록권고하고있다. 유방암발병률이매우높은여성들 ( 가족력, LCIS 또는과거병력, 변형된 BRCA 유전자를가진 ) 에게예방수술 ( 유방절제술, 난소절제술 ) 은선택사항이다. 유방절제술은유방암을진단받기전에유방양측을절제하는것으로 ( 한쪽유방에암진단을받은여성들에게도적용되었음 ) BRCA 돌연변이를가진여성에게는적용될수도있고적용되지않을수도있다. 유방제거는완벽하게유방암을예방하는것이아니라유방암발병률을 97% 까지줄일수있다. 예방적난소절제술은폐경기전에난소를제거하는것으로유방암발병위험을 50% 이상줄인다. 유방암검사 성공적인유방암치료를위해서는암이국부적일때발견하는것이굉장히중요하다. 따라서여성들은유방암조기발견을위해최대한 ACS 가이드라인을따라야한다. 유방암은자가진단과임상검사, 유방촬영 (mammo gram) 또는 MRI를통해검사가가능하다 < 표 3>. < 표 3> 유방암검사방법 연령 방법 코멘트 20대부터 자가진단 : 신체검사중전문가에의해검사실시 우연히유방응어리를발견할수있거나무엇인가이상함 ( 응어리, 부종, 피부자극, 움푹팸, 유두통증, 또는함몰 ) 을알수있음. 20~30대 적어도 3년에한번씩전문가에의해유방임상검사실시 자신의유방의변화와조기진단테스트및위험요인들에대해전문가와상의할수있는기회가제공됨. 40대이상 유방촬영매년실시, 50~74세여성은 2년에한번씩유방촬영실시 유방암을진단하는매우효과적이고중요한방법 : 그러나유방촬영은암을놓칠수있고허위양성결과가나올수있음. 고위험여성 20% 이상의유방암위험도를가진여성, BRCA1 또는 BRCA2 유전자돌연변이 ( 또는가족력 ), 10~30세사이에흉부방사선치료를받거나특정유전적증후군이있는여성은 MRI와유방촬영을매년실시 MRI는유방암위험도가 15% 이상인여성에게는권하지않음. MRI는유방촬영보다암진단을잘할수있지만유방촬영에서진단할수있는암을놓칠수도있음. 최근 the Swiss Academy of Medical Sciences에서는유방촬영의유용성에대해허위양성테스트와과진단의위험이라는측면에서의문을제기하였으며, the Canadian National Breast Screening Study에서는 2 5년간추적연구를진행한결과환자의 21.9% 가과진단되었다고하였다 ( 예를들면, 44,925명중 106명이유방암치료를불필요하게받음 ). 이와더불어, Cochrane study에서는 60만명이상의여성을대상으로시험한결과유방촬영은유방암사망률을줄이는데큰효과가없는것으로드러났다. 그러나전국설문조사에따르면, 71% 의미국여성들은여전히유방촬영이유방암발병을최소 50% 줄인다고믿고있었으며, 72.1% 는 1,000명당최소 80명의죽음을예방할수있다고생각하는것으로나타났다. 그러나유방촬영의유방암발병감소율은 20% 로나타났으며, 유방암사망예방률은 1,000명당 1명꼴인것으로나타났다.
약사의역할 약사는여성들에게점차증가하는유방암발병위험성을줄이는데중요한역할을할수있다. 화학적예방을위해타목시펜 ( 항호르몬치료제 ) 과라록시펜 ( 에스트로겐수용체조절제 ) 을사용할수있는여성들은매우적었기때문에 (2000년도에단지 0.2% 의여성들과 15% 이상의고위험군만이타목시펜을맞았음 ), 약사가의료진및다른의료전문가들과조화를이뤄유방암을예방하기위해사용되는약물의이점에대해연구할수있는기회가되었다. 약사는환자들로하여금우려를해소하고자신의의사결정에자신감을갖도록하기위해화학적예방법의이점과위험성, 적절한투여량과약물지시사항, 잠재적인부작용그리고약물상호작용에대한정보를제공할수있다. 또한여성들은유방암의위험요인, 자가진단, 유방검진그리고증가하는유방암의위험성을예방하는방법에대한정보를제공받아야만한다. 공공또는지역사회봉사활동을통해, 약사들은많은여성들에게유방암의위험성을효과적으로감소시키기위해사용할수있는약물에대해알릴수있으며, 결과적으로유방암예방효과에상당한기여를할수있다. 이것은비용과계획, 의사소통, 광고, 유방암예방캠페인의실행과같이상당한노력이요구되기때문에분명히쉽지않은일일것이며, 약사들에게는진정한도전일것이다. 원문정보 USPharmacist, 2014.9.17 http://www.uspharmacist.com/content/c/50568/?t=health_policy--public_policy,women%27s_health