간질환보험급여기준의현재와미래 동국대학교의과대학내과학교실 서정일 서론 C형간염은우리나라에서 B형간염에뒤이어간경변증및간세포암을일으키는주요원인으로잘알려져있다. 1,2 대한간학회는 2004년 C형간염치료가이드라인 을제정하여간경변증및간암발생과진행을차단하기위한적극적인항바이러스치료를권고하고있다. 3 최근미국과유럽에서경구용항바이러스제인보세프레비어와텔라프레비어가유전자형 1형에서표준치료제로인정됨으로서 4-6 국내에서도조만간치료가이드라인이개정되리라본다. 또한간경변증은우리나라의대표적인중증간질환으로유병률이높으며, 주요사망원인의하나이다. 대한간학회는 2005년간경변증의대표적인합병증인복수, 정맥류출혈및간성뇌증의치료가이드라인을제정하였고 7 2011년새로운근거들에기반을두고보완되고통합된간경변증진료가이드라인을개정발표하였다. 8 가이드라인은어디까지나권장사항이지만현장에서환자들을치료하는많은의사들이가이드라인을활용한다는점을고려할때가이드라인의중요성은매우높다고볼수있다. 하지만의료보험급여의기준은이에미치지못하고제한이많기때문에처방에어려움이많으리라본다. 이에간질환에서흔히처방하는약물가운데 C형간염및간경변증을중심으로현행급여실정을알아보고문제점과전망에대하여살펴보고자한다. C 형간염의급여실정과전망 1. 보험급여약물과급여기준현재국내에서보험급여가인정되고있는만성 C형간염치료제는주사제로인터페론알파와페그인터페론알파-2a (Pegasys), 페그인터페론알파-2b (Pegintron) 가있고경구복용제로리바비린이있다. 보세프레비어와텔라프레비어는미국과유럽에서허가를받고사용되고있지만국내에서는아직시판되지않았다. 각각의약물에대한보험급여기준은다음과같으며, 건강보험심사평가원홈페이지 (www.hira.or.kr) 에접속하면쉽게알아볼수있다. 9 이들치료제가운데급여기준에주로문제가 - 90 -
서정일 되는페그인터페론에관하여살펴보면다음과같다. 페그인터페론알파 -2a ( 품명 : 페가시스주, 페가시스프리필드주 ) 인정기준 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 만성 C형간염환자 (1) 유전자형 Ⅰ형인경우는치료전에정량검사를시행하되, 치료 12주에는 HCV RNA 정량검사등을시행하여초기바이러스반응 (EVR: early virological response) 이확인된경우에만각약제허가사항에따라 12개월혹은 48주 ( 휴약기간제외 ) 까지인정하고, HCV RNA가 100 copies/ml (50 IU/mL) 이하로감소되지않거나또는기저치로부터최소 100배이상감소되지않은경우에는치료를중단토록함. (2) 유전자형 2, 3형인경우는투여 24주까지인정함. (3) 기존인터페론치료종료시반응이있었으나, 치료종료 6개월째평가한지속적바이러스반응 (SVR) 결과에서재발이확인된경우에는유전자형에관계없이페그인터페론제제투여를인정함 (4) 혈중 ALT 수치증가등환자상태에따라간장용제 (Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid, DDB 함유제제등 ) 병용투여는인정가능하되, - 페가시스주요양급여 ( 본인일부부담 ) 시는간장용제약값전액을환자가부담토록하고, - 페가시스주약값전액을환자가본인부담하는경우는간장용제를요양급여 ( 본인일부부담 ) 토록함. ( 시행일 : 2010-11-01) ( 고시제2010-87호 ) 페그인터페론알파 -2b( 품명 : 페그인트론주 ) 인정기준 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 만성 C형간염환자 1) 유전자형 1, 4형인경우는치료전에정량검사를시행하되, 치료12주에는 HCV RNA 정량검사등을시행하여초기바이러스반응 (EVR: early virological response) 이확인된경우에만 12개월 ( 휴약기간제외 ) 까지인정하고, HCV RNA가 100 copies/ml (50 IU/ml) 이하로감소되지않거나또는기저치로부터최소 100배이상감소되지않은경우에는치료를중단토록함 - 91 -
2012 년대한간학회추계학술대회 2) 유전자형 2, 3형인경우는투여 24주까지인정함. 3) 기존인터페론치료종료시반응이있었으나, 치료종료 6개월째평가한지속적바이러스반응 (SVR) 결과에서재발이확인된경우에는유전자형에관계없이페그인터페론제제투여를인정함. 4) 혈중 ALT 수치증가등환자상태에따라간장용제 (Carduus marianus ext., Ursodeoxycholic acid, DDB 함유제제등 ) 병용투여는인정가능하되, - 페그인트론주요양급여 ( 본인일부부담 ) 시는간장용제약값전액을환자가부담토록하고, - 페그인트론주약값전액을환자가본인부담하는경우는간장용제를요양급여 ( 본인일부부담 ) 토록함. ( 시행일 : 2010.7.1.) ( 고시제2010-47호 ) 2. 문제점및전망페그인터페론알파의보험급여가유전자형 1형에서 48주, 1형이아닌유전자 2, 3형에서는 24주간인정되고있는데유전자형 4형도 1형과동일하게급여기준이적용되어야할것으로본다. 즉, 페그인터페론알파-2b는유전자형 1형, 4형에상관없이급여가인정되는데비하여페그인터페론알파-2a는현재 1형에서만허용되고있어동일하게적용되는것이옳다고판단된다. 아울러흔하지는않지만현행급여기준에유전자형 6형에대한언급이없어페그인터페론제제의급여기준이새롭게마련되어야한다고본다. 기존의인터페론단독혹은리바비린병합치료에반응이없었던무반응군 (non response) 이나재발군 (relapse) 에서페그인터페론과리바비린의병합요법을고려해볼수있는데, 현재기존인터페론치료에치료종료시반응이있었으나, 치료종료 6개월째평가한지속바이러스반응결과에서재발이확인된경우에서만페그인터페론투여가인정되고있어기존인터페론치료에치료종료시반응이없는무반응군에서도페그인터페론급여인정이되어야한다고본다. 단지과거에실패하였다는이유만으로급여인정이되지않는것은불합리하다고판단된다. 2011년부터미국과유럽에서유전자형 1형만성 C형간염치료에있어서기존페그인터페론과리바비린에보세프레비어또는텔라프레비어를추가한삼제병합요법이초치료및재치료의표준치료로권고되고있지만 4-6 국내에서는아직허가가나지않은상태이다. 이들약제의가격이워낙고가이기때문에향후국내에서시판된다면보험약가와치료비용, 재치료시페그인터페론의급여적용문제등에관한논란이있을것으로예상된다. 간경변증에서급여실정과전망 1. 보험급여약물과급여기준 간경변증처방에흔히문제가되는알부민, 텔리프레신 (terlipressin) 및리팍시민 (rifaximin) 을포함한항생제를중심으로급여기준에대하여살펴보면다음과같다. - 92 -
서정일 알부민인정기준 1) 허가사항범위내에서만성저단백혈증으로인한 acute complication( 급성합병증 ) 을치료시혈중알부민검사치가 3.0이하면서아래와같은경우에인정함을원칙으로함. 다만, 상기인정기준외 3.5 미만의저알부민혈증에진료상필요하여투여시는약값전액을환자가부담토록함. 가. 일반원칙 ⑴ 저단백혈증으로인한 oncotic deficit( 삼투압결핍 ) 치료 ⑵ 저단백혈증으로인한 plasma or volume deficit 치료 나. 적응증 ⑴ Shock ⑵ Burns ⑶ Adult respiratory distress syndrome ⑷ Cardiopulmonary bypass ⑸ Hemolytic disease of the newborn ⑹ Acute nephrosis ⑺ Subacute or chronic hypoproteinemia( 만성신질환, 만성간질환등 ) 로인해발생한 acute complication의치료 ( 급성합병증의예 :shock, 치료적복수천자 ( 대량의복수천자로인한 circulatory instability가있는경우등 ), 자발성세균성복막염과동반하여혈청크레아티닌치가정상이상으로상승된경우, 간신증후군, 복수나늑막삼출에의한호흡곤란, 부종등 ) 다. 금기사항 (Contraindication) ⑴ heart failure ⑵ pulmonary edema ⑶ severe anemia ⑷ chronic renal insufficiency 2) 허가사항범위를초과하여아래와같은경우에도요양급여를인정함. 가. 뇌지주막하출혈환자에게 volume expansion 목적으로 5% 알부민주투여시 Angiogram이나 Doppler, MRI 등으로 vasospasm ( 뇌혈관연축 ) 이확인된경우에한해혈중알부민수치에관계 - 93 -
2012 년대한간학회추계학술대회 없이 1-1.5 g/kg/day 용량으로 7일까지투여시요양급여를인정하고, 그이상투여가필요하여투여한경우에는투여소견서를첨부토록함. 나. 개심술시 Osmorality( 삼투압 ) 유지목적또는심근보호목적으로충전액이나심정지액 (Cardioplegic sol.) 에추가하는경우통상 1-2병 ( 함량관계없이 100 ml/1병포장단위 ) 을인정함. 다. Plasma exchange시사용한알부민은인정함 (Plasmapheresis시 Eval Filter 사용하면 Albumin은인정하지아니함 ). 라. 신이식술시 plasmanate 대용으로 5% 알부민주투여시는알부민수치와관계없이수술당시에 2-3병정도인정함 ( 시행일 : 2012-01-01) ( 고시제2011-163호 ). Terlipressin acetate 주사제 ( 품명 : 글라이프레신주등 ) 인정기준 1. 허가사항범위내에서환자의증상등에따라필요적절하게투여시요양급여함을원칙으로함. 2. 허가사항의범위를초과하여아래와같은기준으로투여한경우에도요양급여를인정함. 가. 내시경적치료가불가능한위정맥류출혈에 3일이내투여한경우나. 제1형간신증후군환자에게투여한경우 1) 투여시작 3일후혈청크레아티닌의감소가있어 10일간투여하였으나증상지속되어연장투여가필요한경우 5일추가투여시인정 ( 총15일이내 ) 2) 투여시작 3일후혈청크레아티닌의감소가나타나지않았으나지속투여가필요한경우 10 일이내인정 금기대상환자 : 패혈성쇽, 임산부, 관상동맥부전및심근경색의가능성, 중증동맥고혈압 ( 시행일 : 2009.7.1.) ( 고시제2009-115호 ) 리팍시민경구제 ( 품명 : 노르믹스정 ) 인정기준 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외투여한경우에는약값전액을환자가부담토록함. 1) Gram(+) 및 Gram(-) 균에의한급성장염혹은장내세균상의이상으로인한설사 ( 여름철설사, 여행자설사, 소장결장염 ) 에사용시에는동일효능타약제투여로증상이호전되지않는환자에게투여하는것을원칙으로함. 2) 고암모니아혈증치료의보조요법혹은위장관수술전후필요 적절하게사용시요양급여를인정 ( 시행일 : 2012-01-01) ( 고시제2011-163호 ) - 94 -
서정일 2. 문제점및전망 1) 알부민현행혈중알부민검사치기준치가모든환자에서 3.0 g/dl 이하를우선전제로보험급여를인정하는것은근거가없는것으로판단되는바, 치료적복수천자, 자발성세균성복막염과동반하여혈청크레아티닌치가정상이상으로상승된경우, 간신증후군및복수나늑막삼출에의한호흡곤란이있는경우혈중알부민검사치와관계없이알부민투여가가능하도록급여기준을변경하는것이바람직할것으로본다. 아울러 2011년간경변증진료가이드라인에따르면 8 1형간신증후군에서텔리프레신 (terlipressin) 과알부민의병용투여가신기능을호전시킬수있는데이를위한보험급여기준도마련되어야할것으로본다. 2) 텔리프레신 1형간신증후군에서텔리프레신을투여해야할경우혈청크레아티닌수치가 2.5 mg/ dl를넘어야보험이인정되기때문에초기에신기능을호전시킬수있는기회를놓치는경우가발생할수있다. 따라서수액공급을하고도빠른속도로혈청크레아티닌이증가되는환자인경우 2.5 mg/ dl이하이더라도투여할수있도록급여기준을변경하는것이바람직하다고본다. 3) 리팍시민을포함한항생제의예방적투여간성뇌증이발생하였던환자에서재발방지를위한예방적목적으로리팍시민을투여할수있으나현행급여기준에서는고암모니아혈증에서만인정되고있고암모니아상승이없을경우보험급여가인정되지않고있다. 아울러간경변증환자가자발성세균성복막염의병력이있거나위장관출혈이있는경우, 혹은위장관출혈이없으나복수단백이 1.5 g/dl 이하이면자발성세균성복막염의발생가능성이높으므로예방적항생제치료를고려하고, 급성식도정맥류출혈환자는내원당시부터혈관수축제와항생제치료를권장하는것으로되어있는데현재이에대한급여기준이없다. 따라서간경변증환자에서예방적항생제투여에대한세부기준이필요하리라본다. 알코올간질환에서급여기준과전망 1. 보험급여약물과급여기준 중증알코올간염치료제가운데최근펜톡시필린 (Pentoxifylline) 에관한급여기준이신설되었는데급여기준을살펴보면다음과같다. 펜톡시필린경구제 ( 품명 : 트렌탈정 400 등 ) 인정기준 1. 아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 허가사항범위이지만동인정기준이외에 - 95 -
2012 년대한간학회추계학술대회 투여하는경우에는약값전액을환자가부담토록함. 말초동맥순환장애 ( 간헐성파행, 휴식시동통, 당뇨병성혈관병증, 위축증, 혈관신경병증 ) 2. 허가사항범위를초과하여아래와같이투여하는경우에는약값전액을환자가부담토록함. 가. 투여대상 : 분별함수 점수가 32점이상인중증알코올성간염환자나. 투여용량및기간 : 1회 400mg을 1일 3회, 최대 4주이내 분별함수 (Maddrey s discriminant function) = 4.6 [prothrombin time of patient - prothrombin time of control(seconds)] + serum bilirubin(mg/dl) ( 시행일 : 2012.11.1.) ( 고시제2012-97호 ) 2. 문제점및전망 Maddrey 분별함수값이 32점이상의중증알코올간염환자에서펜톡시필린 (Pentoxifylline) 이스테로이드를대체하여사용할수있는효과적인치료제로생존율을향상시키는것으로알려져있는데 10 현재이들환자에서투여하는경우약값전액을환자가부담하도록되어있다. 따라서급여가되는쪽으로인정기준이바뀌어야한다고본다. 간장용제의급여실정과전망 1. 보험급여약물과급여기준 간장용제 (Hepatotonics) 는대부분일반의약품으로분류되고있으며, 전문의약품은 DDB(biphenyl dimethyl dicarboxylate) 함유제제, 레가론및우루사가있다. 간장용제 (Hepatotonics) 인정기준의일반원칙 1. 허가사항범위내에서필요 적절히사용시요양급여를인정함. 2. 허가사항중간질환에사용시는아래와같은기준으로투여시요양급여를인정하며, 동인정기준이외에투여하는경우에는약값전액을환자가부담토록함. - 96 -
서정일 (1) 대상환자 - 투여개시트랜스아미나제 (GOT 또는 GPT) 수치가 60 U/L 이상인경우또는트랜스아미나제 (GOT 또는 GPT) 수치가 40-60 U/L인경우는 3개월이상 40 U/L 이상으로지속되는경우 - 투여중트랜스아미나제 (GOT 또는 GPT) 수치가 40 U/L 미만이라할지라도환자의상태나의사의소견에따라지속투여인정 간암, 간경변환자가간염을동반한경우에도동일한기준적용 (2) 투여방법 - 이담제를포함하여경구제 2종이내인정또는 - " 국민건강보험요양급여의기준에관한규칙 [ 별표1] 요양급여의적용기준및방법제3호나목. 주사 의조건에적합한경우에한하여비경구제 1종과경구제 1종인정 3. 항바이러스제 ( 제픽스, 헵세라, 바라크루드, 레보비르, 인터페론제제, 페그인터페론제제 ) 와병용투여는인정가능하되, - 항바이러스제요양급여 ( 본인일부부담 ) 시는간장용제약값전액을환자가부담토록하고, - 항바이러스제약값전액을환자가본인부담하는경우는동약제를요양급여 ( 본인일부부담 ) 토록함. (2007.12.1 시행 ) ( 고시제2007-112호 ) 2. 문제점및전망간장용제처방시혈청 AST, ALT치가 60 IU/L이상되어야급여가가능하고, 40~60 IU/L 일때의사의판단에따라급여가인정되고있는데, 60 IU/L이상이라는임의적기준치로판단하는것은문제가있다고본다. ALT 치는간세포괴사정도와항상일치하지않으며체질량지수, 성별, 지질및탄수화물대사장애, 요독증등과연관되어달라질수있기때문이다. 11,12 또한페그인터페론또는경구용항바이러스제제를간장용제와병합투여하는경우두가지약제중한가지약제만급여인정하고있는데현실적으로약가가저렴한간장용제를환자가부담하는것으로적용하고있다. 일반적인간질환에서간장용제단독으로는보험급여가적용이되는데항바이러스와병합하는경우급여가적용되지않는것은불합리하다고판단된다. 결론 최근대한간학회보험위원회를통한꾸준한질의와의견제시로과거에비해급여기준이많이개 - 97 -
2012 년대한간학회추계학술대회 선되었지만, 아직도진료일선에서는제한점이많아처방에불편한점이많다. 보험재정문제로엄격한급여기준과심사가필요하지만진료가이드라인과보험가이드라인이따로존재해서는안되며아울러건강보험심사평가원의일관된심사기준과간질환에대한합리적인보험기준이마련되어야한다고본다. 참고문헌 1. Kim YS, Um SH, Ryu HS, Lee JB, Lee JW, Park DK, et al. The prognosis of liver cirrhosis in recent years in Korea. J Korean Med Sci 2003;18:833-841. 2. Kim JH, Kim YS, Suh DJ. The prevalence of HBsAg and anti-hcv in korean patients with hepatocellular carcinoma. The Korean Journal of Medicine 1994;46:181-190. 3. The Korean Association for The Study of The Liver. 2004 hepatitis C treatment guideline. Korean J Hepatol 2004;10(Suppl 5):S101-S125. 4. Ghany MG, Nelson DR, Strader DB, Thomas DL, Seeff LB; American Association for Study of Liver Diseases. An update on treatment of genotype 1 chronic hepatitis C virus infection: 2011 practice guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology 2011;54(4):1433-1444. 5. European Medicines Agency. http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/ human/002332/wc500109786.pdf. 2011. 6. European Medicines Agency. http://www.ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/ human/002313/wc500115529.pdf. 2011. 7. The Korean Association for The Study of The Liver. 2005 clinical practice guideline for complications of liver cirrhosis. Korean J Hepatol 2005;11:115-138. 8. Suk KT, Baik SK, Yoon JH, Cheong JY, Paik YH, Lee CH, et al. Korean Association for the Study of the Liver. Revision and update on clinical practice guideline for liver cirrhosis. Korean J Hepatol. 2012;18(1):1-21. 9. Health Insurance Review and Assessment Service. http://www.hira.or.kr 10. Akriviadis E, Botla R, Briggs W, Han S, Reynolds T, Shakil O. Pentoxifylline improves short-term survival in severe acute alcoholic hepatitis: a double-blind, placebo-controlled trial. Gastroenterology 2000;119:1637-1648. 11. Prati D, Taioli E, Zanella A, Della Torre E, Butelli S, Del Vecchio E, et al. Updated definitions of healthy ranges for serum alanine aminotransferase levels. Ann Intern Med 2002;137:1-10. 12. Kariv R, Leshno M, Beth-Or A, Strul H, Blendis L, Kokia E, et al. Re-evaluation of serum alanine aminotransferase upper normal limit and its modulating factors in a large-scale population study. Liver Int 2006;26:445-450. - 98 -