REVIEW ARTICLE J Neurocrit Care 2014;7(2):63-70 ISSN 2005-0348 신경계중환자실에서병원내감염질환의진단과치료 중앙대학교의과대학내과학교실, 감염내과 최성호 Diagnosis and Treatment of Nosocomial Infections in Neurological Intensive Care Units Seong-Ho Choi, MD Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Chung-Ang University College of Medicine, Seoul, Korea Patients admitted to neurological intensive care units are at increased risk for nosocomial infection, which may result in increased morbidity, mortality and financial costs. Altered mental status and mechanical ventilation predisposes patients to pneumonia. Early diagnosis and introduction of appropriate antimicrobial therapy may prevent a fatal outcome in patients with bacterial pneumonia. Modification of the initial antimicrobial therapy after several days, based on microbiologic culture results, prevents inappropriate therapy and selection of multi-drug resistant bacteria. Excessive and inadequate use of urinary catheter and central venous catheter (CVC) may result in catheterassociated urinary tract infection and CVC-related bloodstream infection. Early removal of catheters when no longer required may be the most important preventive measure. Postoperative bacterial meningitis (PBM) may occur in patients receiving brain surgery. Although PBM may not be easily differentiated from postoperative aseptic meningitis, early introduction of broad-spectrum antimicrobial agents may be required. Blood culture provides valuable information on the causative pathogen and its antimicrobial resistance to patients with serious nosocomial infection. Adherence to core principles of blood culture testing improves diagnosis and treatment of serious nosocomial infection. J Neurocrit Care 2014;7(2):63-70 Key Words: Nosocomial infection; Pneumonia; Urinary tract infections; Meningitis; Blood culture 서 론 중환자실입원환자에서는일반병실입원환자에비해다 양한병원내감염 (nosocomial infection) 이발생할수있고, 병 원내감염은이환율과사망률증가, 추가적인비용부담으로 이어진다. 1 뇌경색, 뇌출혈, 뇌외상등다양한신경계질환으 로중환자실, 신경과중환자실, 혹은신경외과중환자실에입 원하는환자들의경우에도병원내감염의발생에서자유로 울수없다. 신경계중환자실입원환자를대상으로한병원 Received: November 9, 2014 / Revised: November 22, 2014 Accepted: November 22, 2014 Address for correspondence: Seong-Ho Choi, MD Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine, Chung-Ang University Hospital, 102 Heukseok-ro, Dongjak-gu, Seoul 156-755, Korea. Tel: +82-2-6299-3142, Fax: +82-2-6299-2017 E-mail: tobeserve@gmail.com 내감염발생의역학은잘알려져있지않으나국내의전국병원감염감시체계 (Korean Nosocomial Infection Surveillance System) 자료나미국의 Nosocominal Infection Surveillance System 자료를보면요로감염, 혈류감염, 폐렴을중환자실입원환자에서가장빈번하게발생하는병원내감염으로공통적으로언급하고있어신경계중환자실입원환자에서도세가지감염이흔히발생할것으로예상된다. 2-4 특히뇌졸중환자의경우폐렴과요로감염이내과적합병증중가장빈번하게발생한다는보고들이많으며, 5 신경외과중환자실자료에서도폐렴, 혈류감염등을흔히언급하고있다. 6 따라서이들세가지감염을예방하고, 신속히진단, 치료하는것은매우중요한일이아닐수없다. 더불어신경계질환으로뇌수술을받는환자에서수술후발생하는감염성합병증도중환자실환경에서발견하거나치료하게되는경우가많은데대표적으로는수술후세균수막염 (postoperative bacterial meningitis) 을들수있다. 7 따라서본지면을통해신경계중환자실환자에서문제가되 Copyright 2014 The Korean Neurocritical Care Society 63
J Neurocrit Care 2014;7(2):63-70 는폐렴, 요로감염, 카테터관련혈류감염과수술후세균수막염에대해소개하고, 중증감염에서가장중요한진단검사인혈액배양의올바른시행방법을덧붙여소개하고자한다. 본론 폐렴의진단과치료폐렴은중환자실입원환자, 뇌졸중환자, 신경외과중환자실입원환자등다양한군에서가장흔히발생하는병원내감염중하나로알려져있다. 2-6 폐는인체외부에서들어오는공기중미생물, 미세흡인 (microaspiration) 을통해들어오는구강내미생물에지속적으로노출되어있으나, 호흡기의다양한면역기전에의해무균상태를유지하고있다. 그러나호흡기면역기전에문제가발생하거나, 높은병독성을지닌미생물이유입되거나, 다량의미생물이유입될때는미생물에의한감염이유발될수있다. 신경계중환자실에입원하는환자들은다음과같은폐렴발생의위험조건을가지고있다. 8 첫째, 의식저하는후두덮개의폐쇄 (epiglottic closure) 기능을저하시켜구인두집락균들 (oropharyngeal colonizers) 이하부기도로미세흡인 (microaspiration) 되는빌미가된다. 8 둘째, 뇌출혈혹은뇌경색환자에서동반되는연하기능장애 (swallowing difficulty) 도같은결과를초래할수있다. 8,9 셋째, 중환자실에서흔히시행되는기관내삽관 (endotracheal intubation) 및인공호흡기사용도정상상기도의각종면역기전을방해하여폐렴유발의위험요인이될수있다. 8 특히기관내튜브 (endotracheal tube) 내로세균의균막 (biofilm) 이형성되었다가점차큰덩어리를이루어폐로떨어져내려가거나, 기관내튜브를고정하는풍선 (cuff) 주위로상기도분비물이누출 (leakage) 되어폐로유입되는경우폐렴으로이어질수있다. 10 이러한문제때문에실제중환자실입원환자에서발생하는폐렴의대부분은기관내삽관혹은인공호흡기사용과연관되어있다. 11 넷째, 뇌졸중환자에서뇌졸중에의한면역저하현상이폐렴을일으키는기전의하나로알려지고있다. 9 폐렴의진단은흉부영상검사에서새로발생한폐침윤 (pulmonary infiltration) 과감염증의발생을시사하는다음세가지조건 ( 발열, 백혈구증가혹은감소, 화농성객담 ) 중두가지이상을만족하는경우내릴수있으며이를임상적진단 (clinical diagnostic strategy) 이라고한다. 10 임상적진단의문제는심부전에의한폐부종, 무기폐, 폐색전증, 폐출혈등감염증이아닌경우에도진단의조건에는합당하여폐렴으로오진되고불필요한항생제사용으로이어질수있다는것이다. 또임상적진단을하는경우대개원인미생물의확인은기관 내흡인물 ( 기관내삽관튜브가있는경우 ) 이나배출된객담 (expectorated sputum) 을통해이루어지는데검체에서상기도집락균이같이배양될가능성이있어역시과잉치료와광범위항생제사용으로이어질우려가있다. 10 그러나임상적진단으로폐렴발생의가능성이있는대부분의환자에게항생제가신속히투여될수있다는것은장점이기도하다. 또최근 72시간내에항생제를사용한적이없거나같은항생제를계속사용해오던중악화된경우그람염색을통해다형핵백혈구, 탐식세포가많이관찰되면서그람양성균혹은그람음성균이보인다면초기경험적항생제선택에도움을줄수있고, 반대로염증세포나세균이보이지않으면폐렴을배제하는데음성예측도가높은점등이알려져있다. 10 임상적진단을통해폐렴을진단하고그람염색을통해경험적항생제를사용하기시작한환자는대개 3일후에배양검사결과와항생제에대한초기임상반응을평가하여항생제를조정하게된다. 이때배양된세균속에는상기도집락균이포함되어있을수있으나상기도집락균의흡인혹은미세흡인이대부분폐렴발생의기전이기도하므로배양된세균속에실제원인균도포함되어있을가능성이있고, 표적치료 (targeted therapy) 는아니더라도감수성없는항생제의사용은피할수있을것으로사료된다. 미생물학적진단 (microbiologic diagnostic strategy) 은상기도집락균이배양되지않도록기관지내시경을통해감염이발생한폐실질과가장인접한위치에서객담을얻어배양을시행하는것을의미하며기관지폐포세척 (bronchoalveolar lavage, BAL) 혹은 protected specimen brush(psb) 등의방법을사용한다. 최근 72시간동안항생제를사용하지않았거나변경하지않았던환자에서검체를얻을때 BAL 검체의경우정량배양으로 10 4 CFU/mL 이상, PSB 검체의경우 10 3 CFU/mL 이상세균이자랄경우의미있는폐렴의병원균으로판단한다. 10 미생물학적진단은임상적진단에비해정확한원인균을찾을수있고무분별한광범위항생제사용을줄일수있는장점이있으나, 침습적인기관지내시경을시행해야하는부담이있고, 항생제변경이빈번한상황에서는위음성결과가가능하며, 배양결과까지시간도소요되어신속한진단은어렵다. 또정량배양이가능한검사실이있어야하는점도단점이다. 10 실제국내환경에서미생물학적진단은널리활용되지못하고대개임상적진단기준과기관지흡인액 / 배출된객담의반정량 (semiquantitative) 배양 ( 대개세균이자라는정도를 light, moderate, heavy 처럼 3단계로흔히보고함 ) 을사용하거나, 병원에따라서는 BAL이나 PSB를통해얻은검체대신기관지흡인검체의정량배양을시행하는경우도있다. 폐렴환자의진단을위해서는적절한흉부영상검사가필수적이다. 10 신경계중환자실입원환자들은이동식기기로단 64
Nosocomial Infection in ICU Choi SH 순흉부방사선사진을촬영 (portable chest X-ray) 하게되는경우가흔한데환자가앉은상태로흡기시에촬영하는것이가장좋은방법이다. 주의할점은폐침윤이나종괴, 흉수등이이검사에서보이지않아도폐렴, 농양, 농흉등을완전히배제하기어렵다는점이다. 특히신경계환자에서는흡인기전을통해폐렴이발생하기때문에폐의하부혹은후부에발생한폐침윤은단순흉부방사선사진으로확인하기어려운경우가있다. 이때는흉부 CT를시행하는것이도움이되기때문에, 폐렴이의심되나진단이불명확한경우에는흉부 CT 검사시행을고려할수있다. 11 흉부 CT는면역저하환자에서작은결절이나공동의형태로발생하는다양한원인균에의한폐렴을진단하는데에도도움이될수있다. 11 폐렴환자의원인균진단을위해호흡기검체뿐아니라혈액배양검사, 흉수배양검사등이필요하며항산균도말검사, 결핵균 PCR 검사, 결핵균배양검사, Streptococcus pneumoniae 혹은 Legionella pneumophila를진단하기위한소변항원검사, Mycoplasma pneumonia 혹은 Chlamydophila pneumoniae에대한유전자증폭검사혹은혈청검사, 면역저하환자에서는 invasive pulmonary aspergillosis를진단하기위한진균배양과혈액 galactomannan 검사, Pneumocystis jiroveci 를검출하기위한직접면역형광항체검사와핵산증폭검사, cytomegalovirus (CMV) 를확인하기위한 CMV DNA PCR이나 CMV antigenemia 검사등이환자상태에따라필요할수있고, 인플루엔자유행시기에는비인두도말검체를통한인플루엔자신속항원검사나호흡기검체를이용한호흡기바이러스 PCR 검사, 원인을알수없는폐렴의경우각종호흡기바이러스에대한 multiplex PCR 검사가필요할수있다. 12 폐렴을일으키는원인미생물특히세균을확인하기위해서는대개 3일이상의시간이소요된다. 심각한폐렴일경우 3 일사이에환자의예후가결정될수있어폐렴치료에있어서원인미생물을적절히예측하고검사결과가보고되기전에치료를시작하는경험적항생제치료 (empirical antimicrobial therapy) 는매우중요하다. 폐렴에대한경험적항생제치료는외국과국내의다양한진료지침을통해이미잘알려져있다. 10 경험적항생제진료지침의핵심은폐렴발생의시간 / 장소, 중증도를고려해경험적항생제를신속히선택하고투여하는것이다. 폐렴은발생시점이병원입원후 48시간이전인지이후인지에따라지역사회획득폐렴 (community-acquired pneumonia, CAP) 과병원획득폐렴 (hospital-acquired pneumonia, HAP) 으로분류할수있으며 HAP의경우항생제내성세균을고려한치료가필요하다. 최근언급되고있는의료관련폐렴 (healthcare-associated pneumonia, HCAP) 은발병시기로는 CAP에해당되나다음중한가지이상에해당되는경우 로 ( 폐렴발생전 90일이내에 2일이상입원한병력이있거나, 요양병원과같은장기요양시설에입원해있었거나, 폐렴발생전 30일이내에정맥항생제주사, 항암제주사, 상처치료등을받았거나, 투석을받고있는환자 ) 시간적으로는 CAP 이지만최근병원접촉이많아역시내성세균을고려해야하는경우이다. 10 CAP의경험적항생제선택은 S. pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, M. pneumoniae, C. pneumoniae 등의흔한원인균을고려하여사용되는데국내지침에서는일반병동입원환자의경우 1) ampicillin/sulbactam 혹은 3세대 cephalosporin 같은베타락탐계항생제에 macrolide (azithromycin, clarithromycin, erythromycin, roxithromycin) 를병합하거나 2) 호흡기 fluoroquinolone으로불리는 levofloxacin, moxifloxacin, gemifloxacin 을단독사용할것을권고하고있다. 13 중환자실로입원하는 CAP 환자의경우 Pseudomonas aeruginosa가의심되지않는경우는베타락탐계항생제 (ampicillin/sulbactam 혹은 3세대 cephalosporin) 에 azithromycin 혹은호흡기 fluoroquinolone 병합요법을추천하며, P. aegurinosa 가의심되는경우 ( 음주, 기관지확장증등폐의구조적질환, 반복되는만성폐쇄성호흡기질환악화로항생제와스테로이드제를자주투여한병력, 최근 3개월이내항생제투여기왕력 ) 에는 antipseudomonal 베타락탐계항생제 (cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem) 에 fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin) 을병합 / antipseudomonal 베타락탐에 aminoglycoside, azithromycin 을병합 / antipseudomonal 베타락탐에호흡기 fluoroquinolone, aminolglycoside를병합하는등의조합을권장하고있다. 13 HAP, HCAP에대한항생제사용지침은미국진료지침이잘알려져있는데, 다제내성균 (multidrug-resistant pathogen) 위험요인을제시하면서 (90일내항생제사용, 5일이상입원, 내성균이빈번한지역이나병원에있는경우, HCAP로분류되는경우, 면역억제치료를받는경우 ) 위험요인이없고입원후 4일이경과하지않은경우 ampicillin/ sulbactam, ceftriaxone, levofloxacin, moxifloxacin, ciprofloxacin, ertapenem 등을단독사용할수있고, 위험요인이있고입원후 4일이경과한경우에는 1) antipseudomonal cephalosporin (cefepime, ceftazidime), antipseudomonal carbapenem (imipenem, meropenem), piperacillin/tazobactam 중한가지와 2) antipseudomonal fluoroquinolone (ciprofloxacin, levofloxacin), aminoglycoside (amikacin, gentamicin, tobramycin) 중한가지와 3) vancomycin, linezolid 중한가지, 총 3가지약제를병합할것을추천하였다. 10 이러한진료지침은진료지침간폐렴의분류와위험요인들이겹치거나차이가있는경우가있고, 기저질환이나중증도에대한고려가불충분하여개별화되지못하는등단점이있으며, 65
J Neurocrit Care 2014;7(2):63-70 병원마다흔한내성세균이다를수있어적용에한계가있다. 또다양한항생제를초기에병합사용하는것이감수성없는항생제를초기에잘못사용하는빈도를줄일수있어유리하다고하나병합사용이단독사용에비해사망률을개선시키는지에대해아직은근거가충분치않다. 신경계중환자실환자에게도이러한지침의핵심적인내용을적용할수있을것으로사료되며, 필요한경우병원에따라주로입원하는환자의특성이나병원내주요분리세균의내성상황에따라지침의변형은필요할수있다. 저자의경우이전에건강하게지내던환자에서발생한 CAP이면서구조적폐질환이나다제내성세균의위험요인이없고기관삽관, 고농도의산소투여, 승압제의사용등이없는경우 ceftriaxone, cefotaxime과같은 3 세대 cephalosporin 단독혹은호흡기 fluoroquinolone 단독치료를권하고있으며, 구조적폐질환혹은다제내성세균의위험요인이있는 CAP 환자로기관삽관, 고농도산소투여, 승압제사용은없는경우 cefepime, piperacillin/tazobactam 등을단독사용을권하고있다. 만약 CAP 환자에서다제내성균의위험도있고중증도도심각할경우 cefepime, piperacillin/ tazobactam, meropenem, imipenem, doripenem 중한가지와호흡기 fluoroquinolone 의병합요법을권장하고있다. HAP의경우최근환자에서분리된세균과항생제감수성패턴을반드시확인하고, 중증도가심각한경우에는원내유행하고있는모든다제내성균을염두에둔병합요법을선택하나그외경우에는최근분리된세균, 환자의신기능, 간기능, 항생제부작용등을고려한선택을하고있으며중증도에따라차이가있겠으나항균스펙트럼이비교적좁은항생제부터사용하기위해노력하고있다. 진료지침에따른경험적항생제를사용하다가이후배양검사에서원인균이확인되면적절한항생제를사용하는것을확정적항생제치료 (definitive antimicrobial therapy) 라고부르며이때과도하게사용된항생제는중단하고좁은항균스펙트럼을가진적절한항생제로변경해볼수있으나 ( 이를 deescalation strategy라고한다 ) 실제임상에서는원인균이확인되지않는경우도발생하며한번사용한광범위항생제를끝까지사용하려는경향도있어광범위항생제가남용되고고도의항생제내성균이중환자실내에서발생할가능성이높아진다. 따라서적절한검체를얻고배양검사결과에따른적절한항생제를선택하는원칙은중환자실환경에서는반드시지킬필요가있다. 폐렴의치료에서항생제의선택과마찬가지로매우중요한것은환자를반복적으로추적관찰하면서변화하는상황을매번새롭게판단하고적절한대처를하는노력이다. 최근국내중환자실환경은각종다제내성세균들이빠르게증가하고있어과거에비해광범위항생제의사용이더 빈번하게필요하다. 특히 Carbapenem-resistant Acinetobacter baumannii (CRAB), carbapenem-resistant P. aeruginosa (CRPA), carbapenem-resistant Enterobacteriaceae (CRE), methicillinresistant S. aureus (MRSA) 등슈퍼박테리아로불리는내성균이 HAP의원인으로등장하고있기때문에적절한항생제의사용을위해지속적으로항생제사용에대한연구결과를고찰하고병원의역학을모니터하여조언해줄수있는감염전문가와연계한치료가필요하다. 중환자실환자의폐렴예방을위해제시되는방법들로는다음과같은것들이있다. 10 1) 기관내삽관을여러번시행하거나, 오랜기간유지하는것을피하고, 성문하 (subglottic) 분비물을지속적으로흡인 / 제거해주고, 기관내삽관튜브의풍선압력 (cuff pressure) 을 20 cmh 2 O 이상으로해주어구강분비물의누출을억제한다. 2) 환자의체위를 30-45 로유지하여흡인을방지한다. 3) 장관영양을시행하여장점막의위축에따른세균전위 (bacterial translocation) 를방지한다. 4) 진정제 (sedative drug) 를매일중단하거나줄여나가면서의식회복을돕고근육이완제 (paralytic agent) 는기침억제로인한폐렴발생의위험을높일수있어피해야한다. 뇌졸중환자의폐렴예방을위해서는뇌졸중급성기에금식을하는방법이널리받아들여지고있으며, 이는연하기능의회복이확인될때까지일시적으로시행하지만, 이후에도연하기능이회복되지않는경우에는경피적위조루튜브 (percutaneous gastrostomy tube) 혹은비위관튜브를통한경관영양 (enteral feeding) 시행을고려해야한다. 이러한방법을사용하더라도구강내분비물의흡인은가능하여흡인성폐렴의위험은남아있다. 9 최근뇌졸중환자의급성기에예방적으로 mezlocillin과 sulbactam을 4일사용하면항생제를사용하지않은군에비해발열과감염발생이감소한다는보고가있어, 뇌졸중급성기에예방적항생제사용에대한관심이높다. 14 예방적항생제사용은내성균증가로이어질수있어효과및부작용에대한추가적인연구결과가나오기전까진실제적용하기어렵다. 최근이주제에대해 3천명이상의환자를모집하여 ceftriaxone 2 g을 4일간급성기에투여하는군과그렇지않은군의결과를비교하는대규모임상연구가외국에서시작되었다. 이외에도다양한예방법들이연구되고있으나아직뚜렷한효과를보지는못하였다. 요로감염의진단과치료요로감염은의료관련감염 (health care-associated infection) 중가장흔한감염으로입원중발생하는감염의 3분의 1을차지하며, 15 뇌졸중환자의내과적합병증중폐렴과함께가장흔히보고되어중환자실에입원한신경계환자에서도가장흔 66
Nosocomial Infection in ICU Choi SH 히볼수있는감염중하나이다. 5 요로감염이발생하면입원기간, 치료비용, 균혈증발생위험등이증가하는데, 뇌졸중환자에서는의식상태저하, 3개월내사망 / 장애의위험증가까지보고되어있다. 16 요로감염이중환자실에입원한신경계환자에서흔히발생하는이유는 Foley 카테터와같은유치도뇨관 (indwelling urinary catheter) 이빈번하게사용되기때문이다. 의식저하혹은언어장애가발생한환자는배뇨의사를밝히기어렵고, 신경계장애로방광기능이상까지발생하면배뇨조절이어려우며, 거동할수없어도뇨관을사용하게되는경우가많다. 16 유치도뇨관은삽입후매일 3-10% 의감염위험이증가하고삽입후 30일이경과하면위험이 100% 에이른다는보고들이있을정도로요로감염의중요한원인이된다. 17 도뇨관의외강을통해세균이요로로유입되거나 (extraluminal route) 소변수집백 (urine collection bag) 이나튜브연결부위에서유입된세균이내강을통해요로로유입될수도있다 (endoluminal route). 도뇨관삽입후하루만지나도도뇨관의외경, 내경에균막 (biofilm) 이형성되어세균이부착하고집락화되며, 부착된세균은 24-48시간내에 1 CFU/mL에서 10 5 CFU/mL까지수가급속도로증가한다. 17,18 유치도뇨관은급성요정체 (acute urinary retention), 급성요로폐쇄 (acute urinary obstruction), 중증환자에서소변량의확인이필요한경우, 장기간전혀움직이지못하는경우등꼭필요한경우에만사용해야하나필수적이지않은소변량측정이나요실금, 간호인력의편의등을위해무분별하게시행되는경우가많아병원에서발생하는요로감염의 17-69% 가예방가능하다는보고도있다. 19 요로감염, 특히카테터관련요로감염 (catheter-associated urinary tract infection, CA-UTI) 의진단은유치도뇨관, 치골상도뇨관 (suprapubic catheterization), 간헐적도뇨관 (intermittent catheterization) 을사용하는환자에서다른부위감염은없으면서합당한증상이나징후가있고카테터로얻은소변검체혹은중간뇨검체에서 10 3 CFU/mL 이상세균이배양되는경우이다. 20 CA-UTI에합당한증상으로는다른감염없이새로생긴발열혹은발열의악화, 오한, 의식변화, 권태, 기면등이있거나, 옆구리통증, 늑척추각압통, 급성혈뇨, 골반불편감등을들수있다. 척수손상이있는환자의경우요로감염과관련된증상이느껴지지않을수있으나다른설명할만한이유없이강직의증가, 자율신경반사기능장애 (autonomic dysreflexia), 전신불편감등이있을때에도 CA-UTI를의심해볼수있다. 20 유치도뇨관을가진환자에서는농뇨가 CA-UTI 없이동반될수있어농뇨로 CA-UTI를진단할수없다. 그러나농뇨가없는경우는 UTI의가능성이낮으므로다른감염을우선적으로의심해야한다. 유치도뇨관을가진환자에서소 변이냄새가나거나탁하게보인다는것만으로 CA-UTI를진단할수없다. 20 CA-UTI의치료는증상과징후가뚜렷한경우에국한되며경험적항생제사용은병원의항균제내성패턴에따라광범위항생제를사용하고이후배양검사결과에따라조정한다. 20 CA-UTI의경우병원균이다양하고다제내성균의가능성이높으므로항생제사용전에반드시소변배양검사를시행해야한다. 20 카테터를 2주이상사용한시점에 CA-UTI가발생하였다면 CA-UTI의호전을돕기위해카테터를교체하는것이추천된다. 16,20 CA-UTI의미국진료지침에는항생제치료후호전이빠른경우 7일을, 더딘경우에는 10-14일간항생제를사용할것을추천하고있다. 20 요로감염의예방을위해가장좋은방법은유치도뇨관의부적절한사용을줄이는것으로사용이반드시필요하지않은경우삽입하지말고, 삽입했더라도더이상필요없다면빨리제거한다. 16 외국연구에서의료인교육을통해부적절한유치도뇨관사용을줄일수있다고하였고, 유치도뇨관을가진환자에게의사오더입력시도뇨관을유지할지매일응답해야하는프로그램을만들고의사지시없이간호사단독으로도뇨관을제거하도록하는등의방법으로 CA-UTI를줄일수있다고보고하였다. 21 국가나병원환경에따라방법은다를수있으나불필요한도뇨관사용을줄이기위한병원전반의노력이필요하다고생각된다. 요정체 (urinary retention) 가없는남자에게 Foley 카테터대신 condom 카테터사용, 소독제가발린카테터 (antiseptic-coated catheter) 혹은항생제가발린카테터 (antibiotic-impregnated catheter) 를사용, 예방적항생제투여, 카테터세척 (catheter irrigation), 소변백에소독제추가, 2-4주간격으로카테터를교환등다양한방법들이시도되고있으나효과가뚜렷하게증명된것은없다. 유치도뇨관이장기간필요한경우에는청결간헐도뇨 (clean intermittent catheterization) 가세균뇨와 CA-UTI를줄이는데도움이될수있다는보고들이있으며, 치골상도뇨관 (suprapubic catheterization) 사용은유치도뇨관사용이나간헐도뇨대신추천할만한근거자료가충분치않다. 20 카테터관련혈류감염증중심정맥카테터 (central venous catheter, CVC) 는중환자실치료를받는환자에서생체징후의유지에필수적인수액과약제를심장까지안정적으로전달하며유효순환혈류량을간접적으로측정할수있는중요한치료도구이다. 그러나 CVC 를삽입하는과정이나 CVC의 hub를통해각종약제를주입하는과정중에세균이유입되어 CVC의안과밖표면에생체막을형성하고증식하게되면 CVC 출구감염, CVC 터널감염과 67
J Neurocrit Care 2014;7(2):63-70 같은주위조직의감염과혈류로세균이떨어져나가는 CVC 관련혈류감염 (CVC-related bloodstream infection, CRBSI) 등이발생할수있다. 8 CRBSI의발생은카테터 1,000일동안 2-5 건정도의빈도로발생하는것으로알려져있고, 이는동맥카테터 (arterial catheter), peripherally inserted central catheter (PICC) (2-3건/ 카테터 1,000일 ) 보다조금더높으며, 수술적으로삽입한포트 (chemoport 등 ) (0.2-1건/ 카테터 1,000일 ) 나말초정맥카테터 (< 0.1건 / 카테터 1,000일 ) 보다는발생빈도가훨씬높다. 11 특히대퇴정맥으로삽입한 CVC의경우감염발생빈도가높은것은알려져있어이부위로의삽입은가급적피하는것이좋다. 22 CRBSI는혈액배양에서균혈증이확인되고다른부위에는균혈증을설명할만한감염병소가없으면서균혈증과카테터의연관성이확인된경우진단한다. 카테터와의연관성은다음과같은방법으로확인할수있다. 8 1) 혈액배양양성시간 (time to blood culture positivity): 병을배양기에넣어서양성신호가나올때까지의시간을말하는것으로, 혈액배양의판독을위해자동화시스템을이용하는병원에서얻을수있다. 혈액배양병을배양기에넣은뒤점차세균이자라면배양병내의밀도나공기조성이변하고이를인지한시스템이양성신호를보내게된다. 이시간이짧을수록혈액배양병내에많은수의세균이존재하는것을의미한다. 혈액을카테터와말초정맥혈관을통해각각얻어혈액배양을시행하고양쪽모두세균이자라는경우혈액배양양성시간을비교한다. 카테터에서얻은혈액배양병에서 2시간이상일찍혈액배양양성신호가보고될경우 CRBSI의가능성이높다고알려져있다. 2) 카테터말단배양 : Maki 등 12 에의해보고된카테터말단의반정량배양은감염이의심되는카테터를제거하고그말단을 5 cm 정도잘라배지위에굴리고배지에서자라는균의집락수를측정하는방법으로집락수가 15개를초과하는경우에의미있는것으로판정한다. 말초정맥혈에서배양된세균과카테터말단배양에서분리된세균이같다면 CRBSI를진단할수있다. 그러나이방법으로는카테터외경에있는세균만을찾아낼수있으므로최근에는내경에있는세균까지배양하기위해카테터말단을 vortexing하여배양하거나, 정량배양하는방법도소개되었으나흔히이용되지는않고있다. CRBSI가의심될때마다카테터를제거하기어려운경우에는혈액배양양성시간을측정하는방법을사용할수있고카테터출구를면봉배양 (swab culture) 하여균이자라지않으면 CRBSI의음성예측도가높다는점도도움이될수있다. 8 CRBSI의치료는원인균이 coagulse-negative staphylococci처럼병독성이낮은경우이거나임상양상이위중하지않은경우에카테터를제거하지않고항생제만으로도치료해볼수있다. 그러나임상양상이위중하거나, 패혈성혈전정맥염 (septic thrombophlebitis), 감염심내막염 (infective endocarditis), 감염성혈전에의한감염의파급 (septic embolization) 등합병증이발생하거나, S. aureus, Candida 가원인균으로분리되는경우에는카테터를반드시제거해야한다. 8 CRBSI의예방을위해서는카테터삽입시손씻기와소독장갑, 수술모자, 수술마스크, 수술복착용과함께, 소독된대방포로환자의전신을덮는 maximal sterile barrier precaution 을시행하고, > 0.5% chlorhexidine과알코올을이용하여시술부위를소독한뒤삽입하도록한다. 이후카테터삽입부위를주기적으로소독관찰하여야한다. 이러한방법들로도 CRBSI 의발생이줄지않는경우는항생제가발린카테터 (antibioticimpregnated catheter) 사용을고려할수있다. 예방적항생제치료는권장되지않으며 CRBSI의예방을위해문제없이잘사용중인카테터를일부러제거하거나뚜렷한증거없이단순한발열로카테터를제거하지말것을권고하고있다. 8,22 수술후세균수막염뇌수술후발생하는세균수막염은 0.3-8.9% 로다양하게보고되고있으며 craniotomy의경우 0.8-1.5%, cerebrospinal fluid (CSF) shunt 수술은 4-7%, external ventricular drainage 수술은약 8%, external lumbar drainage의경우 5% 정도로알려져있다. 23,24 세균수막염의증상으로발열과의식저하가가장흔하나뇌수술을시행한환자의경우의식저하여부를알기가어려워진단이쉽지않다. 24 CSF shunt와관련된감염일경우에는미열과전신위약감등비특이적인증상이나타나며수막자극징후도 50% 미만에서나타나역시진단이어렵고 shunt의원위부가위치한부위에서복막염이발생하거나균혈증이발생하면서증상이나타나는경우가있을수있다. 24 진단을위해서는우선영상검사를통해 CSF shunt의기능이문제가없는지뇌실의크기를볼수있고, 고해상도 CT 촬영은 CSF의누출을확인하는데도움을줄수있다. 24 CSF 검체를얻어그람염색과배양, CSF의세포수, 단백과포도당농도등을검사한다. 수술후발생하는무균수막염은혈액파괴성분에대한염증반응의결과로발생하는데세균수막염과감별이쉽지않고 CSF 배양검사로최종감별하게된다. CSF의백혈구수는민감도와특이도가낮은것으로알려지며뇌실내출혈이있는경우정확한판단이어렵다. 24 Lactate dehydrogenase가증가된소견이감별에도움이될수있다는보고가있었으나다른연구에선입증되지못하였고 C-reactive protein, procalcitonin 등의유용성도아직은미지수이다. 핵산증폭검사는오염된세균의유전자까지찾아낼수있다는염려때문에추가적인연구자료를통한진단효과의입증이필요하다. 24 수술후세균 68
Nosocomial Infection in ICU Choi SH 수막염과무균수막염의감별이어렵기때문에 British Society for American Chemotherapy 에서는수술후수막염발생시첫 72시간은항생제를모든경우에사용하고이후배양결과에따라중단하거나유지할것을권고하고있으나개별환자에일률적으로적용할수있는지에대해이견이있다. 24,25 뇌수술이후발생한수막염의원인은 MRSA를포함한그람양성균과병원내환경에존재하는비발효성그람음성균 (P. aeruginosa, A. baumannii) 까지고려하여경험적항생제로 vancomycin과 cefepime, ceftazidime, meropenem 중한가지의병합사용을권고한다. 이후배양검사결과를토대로항생제를조정할수있다. 24 Vancomycin의혈뇌장벽통과문제때문에 linezolid나 daptomycin과같은항생제의효과에대한관심이크지만보험적용등의문제로국내에서일차적인사용은어렵고임상자료의축적또한 vancomycin처럼많지않다. Vancomycin의 trough level 을 15-20 microgram/ml로유지할수있도록용량을조정하여사용해야하는것이현재로서는일차적인방법이다. 24 Meropenem의경우경련발작의위험이다른 carbapenem에비해낮은것으로알려져있어수막염에사용할수있는 carbapenem계항생제이며, 각종그람음성균의내성을거의극복할수있는매우좋은약제이다. 24 그러나중증폐렴이나패혈증에이항생제가무분별하게사용되면서 CRPA, CRAB, CRE처럼 meropenem에듣지않는세균들이국내중환자실에등장하여 colistin과같이신독성과신경독성이높은약제만사용가능한증례들이늘고있다. CRAB 수막염의경우 colistin을정맥으로주입할뿐아니라경막내로투여하여효과적이었다는보고들이있어실제임상에서많이시도되고있으나적절한용량과투여법등이아직은잘알려지지않았고임상자료의축적이더필요하며 colistin의내성이발생할경우사용할수있는다른항생제에대한대비가필요하다. 24,26 패혈증진단을위한혈액배양패혈증 (sepsis) 진단의 gold standard는혈액배양검사이다. 8,11,12 중증감염일수록혈류감염을동반하는경우가많기때문에적절한혈액배양검사는중증감염환자의원인균과사용가능한항균제에대한귀중한정보를제공해준다. 적절한혈액배양검사를위해중요한것은충분한양의혈액을얻는것인데, 성인에서는산소성 / 무산소성배양병각한병씩한쌍을기준으로 20-30 ml의혈액을채혈하도록권고하며또전체 2-4쌍을시행하도록권고하고있다. 충분한양의혈액을통해혈액배양양성률을높일수있다. 12 채혈시간은 30 분간격을두고시행할것을권하였던과거와달리항생제사용이속히필요한상황이라면 2쌍이상을연달아시행하고항생제를투여하도록권하고있으며, 급박한상황이아니라면 수시간이상지난후다음쌍의혈액배양을시행할수도있 다. 혈액배양은피부상재균의오염을최소화하도록주의깊 은처치과정이필요하며, 여러연구를통해항균효과를발 휘하기위해 1.5-2 분의시간이필요한 povidone-iodine 용액보 다는 iodine tincture, chlorine peroxide, chlorhexidine gluconate 와같이 30 초내로효과를발휘하는소독제들이더적절한것 으로조사되었다. 12 채혈은정맥을통해시행하며동맥을통해 시행하는것은일반적으로권장되지않으나채혈부위가없어 서부득이한경우에는사용할수있다. 카테터를통해혈액을 얻어배양을하게되면오염의가능성이높기때문에카테터 관련혈류감염을의심하여시행하는특별한경우가아니라 면해석에주의를요한다. 12 혈액배양오염은대개 3% 미만으 로일어나는데 coagulase-negative staphylococci, viridians group streptococci, diphtheroids, Bacillus anthracis 를제외한 Bacillus species, Propionibacterium acnes 등이흔한오염균이며, 2 쌍이 상에서이들세균이모두검출될경우에는실제균혈증의원 인은아닌지임상정황을충분히고려해보아야한다. 12 실제 임상에서는 Candida 나 S. aureus 와같은병독성이높은세균들 이혈액에서분리된경우에도오염균으로착각하여적절한항 생제치료가늦어지는경우가많아이에대한주의가필요하 다. 혈액배양에서미생물이배양되는경우치명적인감염증을 의미하는경우가많으므로실험실에서는다양한방법을통해 담당의사에게결과를실시간으로알려주는것이환자의신속 하고적절한치료를위해바람직하다. 12 결 론 신경계중환자실환자의병원내감염은환자의전반적인 경과와예후를결정하는중요한요소로임상의사는발생가 능한감염의위험을예견하고감염발생이의심될경우신속 한진단과치료를제공할수있도록노력해야한다. 중환자실 에각종내성세균이증가하고있는국내현실을고려할때적 절한치료를위해감염전문가와의협진이필요할것이다. 감 염전문가는중환자실에서발생가능한병원내감염을예방 할수있도록병원전반의감염관리에대한관심과노력을쏟 을필요가있다. REFERENCES 1. Weinstein RA. Epidemiology and control of nosocomial infections in adult intensive care units. Am J Med 1991;91:179S- 84S. 2. Jeon MH, Park WB, Kim SR, Chun HK, Han SH, Bang JH, et al. Korean nosocomial infections surveillance system, intensive care unit module report: data summary from July 69
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