대한내과학회지 : 제 84 권제 1 호 2013 http://dx.doi.org/10.3904/kjm.2013.84.1.19 특집 (Special Review) - 사구체신염 이차성사구체신염의감별진단 전남대학교의과대학내과학교실 김민지 김수완 Differential Diagnosis of Secondary Glomerulonephritis Min Jee Kim and Soo Wan Kim Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, Gwangju, Korea Early diagnosis of glomerulonephritis is important in initiating appropriate treatment and controlling chronic glomerular injury that may eventually lead to end-stage renal disease. Although many patients with glomerular disease have only renal involvement, systemic presentations are not uncommon, as frequently resulted from an underlying systemic disease or a factor such as infections, drugs, or metabolic diseases. The presence of an underlying secondary reason should be investigated in each glomerular disease independent of its histopathologic type. Laboratory tests may include C3, C4, ANA, dsdna, antineutrophil cytoplasmic antibody titers, a streptozyme test, HBV and HCV serologies, and in some cases, blood cultures, anti-glomerular basement membrane antibodies, and cryoglobulins. Although serologic tests may be helpful in establishing a diagnosis in some patients, a renal biopsy is usually performed even if serologic testing is positive. In addition, serologic test may assist in interpretation of the renal pathology. (Korean J Med 2013;84:19-27) Keywords: Glomerulonephritis; Diagnosis; Serologic test 서론사구체신염이란사구체에발생한염증을일컫는용어로매우포괄적인표현이다. 염증반응이신장에만국한되어나타나는것을원발성혹은일차성사구체신염이라하고, 전신적염증반응에이어나타나는것을이차성사구체신염이라고한다 [1]. 환자들은정상신기능또는신기능저하를보일수있으며이는급성상태의심각도정도와만성사구체손상의존재에따라좌우된다. 환자들은보통정상신체소견과정상혈압을보이지만몇몇환자에게서는핍뇨, 고혈압, 부종과같은증상의조합이나타나기도한다. 또한, 사구체신염의질환들중에는혈관염발진, 관절염또는기관지출혈과같은증상과연관을보이는질환들도있다. 사구체신염을조기에정확하게진단하는것은만성사구체손상에의한말기신부전으로진행을억제하고치료하는데매우중요하다. 비록많은환자들에서사구체신염이신장에국한되어나타나는일차성사구체신염이지만감염, 약제사용, 대사성질환등전신질환이나인자들에의해발현되는이차성사구체신염역시드물지않아적절한조기치료를위해서는반드시감별진단이요구된다. Correspondence to Soo Wan Kim, M.D., Ph.D. Department of Internal Medicine, Chonnam National University Medical School, 42 Jebong-ro, Gwangju 501-757, Korea Tel: +82-62-220-6271, Fax: +82-62-220-8578, E-mail: skimw@chonnam.ac.kr Copyright c 2013 The Korean Association of Internal Medicine This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution - 19 - Non-Commercial License (http://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/) which permits unrestricted noncommercial use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013 - 본론임상양상에따른사구체신염사구체신염은유발시킬수있는다양한원인이있고, 그수만큼다양한질환으로이루어져있어, 개별질환별로접근하기보다는임상적인접근이선행되어야한다. 사구체신염은발현되는임상양상에따라여섯가지유형으로나눌수있는데 (1) 급성신염증후군 (2) 폐-신증후군 (3) 신증후군 (4) 기저막증후군 (5) 사구체혈관증후군 (6) 감염병연관증후군이그것이다. 이러한범주들은환자들의병력청취와신체검진, 혈액검사, 신장초음파, 요검사들의도움을받아임상상황에서결정된다. 다양한단백질 (HIV, B형, C형간염바이러스의항원 ), 항체 ( 항GBM, 항인지질, 항스트렙토리신 O [ASO], 항DNAse, 항히알루로니다아제, ANCA, 항DNA, 한랭글로불린, 항HIV, 항HBV&HCV), 보체의감소 (C3, C4) 와같은추가적인검사들이감별진단에유용하다. 또한임상상황에서의병력청취와신체검진은원발성사구체신염과이차성사구체신염을구분하는데도중요하다. 급성신염증후군하루 3 g 미만의단백뇨, 적혈구원주를동반한혈뇨, 고혈압, 수분저류, 사구체여과율의감소에기인한혈청크레아티닌의상승을보일경우급성신염증후군이라한다. Group A 연쇄상구균에의한급성사구체신염이가장전형적인원인질환이며, 기타루푸스신염, 막증식성사구체신염, 헤노호- 쉐라인자반증, IgA 신증등이원인질환이다. 폐-신증후군 RPGN 환자가폐출혈이동반될경우폐-신증후군이라고하는데여기에는굳파스쳐씨증후군, 항호중구세포질항체 (antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA) 관련소혈관염, 전신홍반루푸스 (systemic lupus erythematosus, SLE), 한랭글로불린혈증등이속한다 [2,3]. 신증후군중증단백뇨 (> 3.5 g/day/1.73 m 2, 주로알부민뇨 ), 저알부민혈증, 전신부종, 고지혈증등의특징을보일경우신증후군이라고한다. 이런환자에서사구체여과율은초기에는정상이고, 드물게는정상보다높지만지속적인고여과와네프론의상실로인해수개월에서수년후에는신기능도저하된다. 기저막증후군기저막증후군환자들은유전적으로비정상적인기저막 ( 알포트증후군 ) 이있거나기저막에대한자가면역질환 ( 굳파스쳐씨증후군 ) 으로인하여현미경적혈뇨, 경 ~ 다량의단백뇨, 고혈압, 다양한정도의혈청크레아티닌상승이동반된다. 사구체혈관증후군혈관손상으로인하여혈뇨와중등도의단백뇨가발생하는질환군이다. 이증후군은혈관염, 혈전성미세혈관병증, 항인지질증후군, 죽상경화증, 콜레스테롤색전증, 고혈압, 겸상빈혈, 자가면역질환등이원인이다. 감염병연관증후군서양에서심내막염이중요한반면, 말라리아와주혈흡충증은전세계적으로가장흔한사구체신염의원인이다. 그뒤를 HIV와만성 B형, C형간염이따르고있다. 이런감염병들은사구체모세혈관내에신증후군에서부터급성신염손상에이르는다양한범위의염증반응을일으키며, 요검사에서는혈뇨와단백뇨가동반되는특징을보인다. 몇몇환자들은신장질환관련증상뿐아니라상기도감염후보이는혈뇨나, 폐출혈같은중요한증상들을동반하기도한다 [4,5]. 증상발현에따른감별진단폐출혈다음의질환들은급성사구체신염과폐출혈을동반한환자들에게서고려해야할질환들이다. 베게너육아종증과현미경적다발혈관염에서보일수있는항세포질항체양성혈관염 (ANCA-positive vasculitis) 항사구체기저막질환 (anti-glomerular basement membrane [GBM] antibody disease). 폐출혈은루푸스, 헤노호 -쉐라인자반증, 감염성심내막염에서는비교적드문증상이다 [2,3]. 연쇄상구균감염후나타나는사구체신염과같은급성사구체신염과폐부종이동반된경우 ANCA양성혈관염은사구체신염과폐출혈을동반한질환의가장흔한원인이고항사구체기저막항체질환은그다음으로흔한원인질환이다 [6-8]. 이는 88명의환자를조사했을때 48명이 ANCA 항체양성을나타내었으며 6명이항 - 20 -
- Min Jee Kim, et al. Differential diagnosis of secondary glomerulonephritis - 기저막항체양성을보였고 7명이 ANCA와항기저막항체모두에서양성을보였던것에서잘알수있다 [6]. 나머지 27 명은관련이적은폐질환, 즉폐색전증이나폐렴등을보이고있었다. 자반성병변을보이는환자들의경우, 피부조직검사에서과민혈관염과 IgA 침착을보일수있고이러한것은헤노호- 쉐라인자반증의진단근거가될수있다. 상기도감염후발생하는혈뇨상기도감염후발생하는미세혹은육안적혈뇨의경우, 면역복합체관련사구체신염과관련되어있는경우가가장흔하다. 덜흔한원인으로, 상기도감염후에발생하는혈뇨의원인으로급성간질성신염이있다. 감기후발생하는신장관련증상일경우보통육안적혈뇨나부종을야기할정도로신염이진행될경우발견이되는경우가흔하다. 미세혈뇨의경우, 자주나타나기는하지만잘발견되지는않는다. 상기도감염후발생하는사구체신염중임상적으로뚜렷하게나타나는경우는주로 IgA 신염또는연쇄구균감염후발생하는신염이다. 흔하지않은원인으로는포도상구균관련사구체신염, C3 사구체신염, 그리고유전성신염 (Alport 증후군 ) 이있다. 혈청학적검사에따른감별진단사구체질환이의심되는환자에게서시행해야할혈액검사에는기본검사 ( 혈청크레아티닌, 혈청알부민, CBC, 단백뇨를보이는환자에게서는단백정량 ) 와사구체질환의원인이될수있는질병감별을위한혈청학적검사및저보체혈증을진단하기위한혈청보체측정등이있다. 사구체질환, 신염질환의특징을보이는환자들에게서진단을위하여이러한혈청검사가도움이될수있다. 하지만혈청검사에서양성을보이더라도신장조직검사가대체적으로행해질수있다. 그러한이유로는첫째혈청검사자체가진단이될수없고, 둘째양성결과를보였다하여도그러한것이사구체손상의원인이되었다는것을알수없고, 셋째루푸스신염의경우, 혈청학적으로양성소견을보인다하여도어떤형태의루푸스신염이나타났는지알수없고, 막성루푸스신염의경우혈청학적으로음성소견을보일수있기때문이다 [9]. 항핵항체검사는이러한한계점을잘나타내고있는좋은예이다. 87명의신증후군환자를대상으로한검사에서 24명이항핵항체양성을보였으나 15명만이루푸스로진단 되었다 [9]. 항핵항체의높은역가수치와보체감소는루푸스의진단적인특징이다. 하지만이러한정보는여전히사용에제한점이있으며, 그러한이유로루프스신증에서신장조직검사가시행되어야하는이유이다. 이러한제한점에도불구하고몇몇혈청검사는특정한질환을의심하는데에사용된다. 또한그러한검사는신장조직검사의해석에도움이되기도한다. 한예로, 막성사구체질환은루푸스, B형간염, C 형간염등을포함한여러질병들로인하여나타날수도있다. 신증후군환자에서혈청검사소변검사에서심한단백뇨를보이는신증후군환자의경우, 일차적신장질환 ( 예를들어, 미세변화신증, 국소성분절성사구체경화증, 특발성막성사구체신염 ) 이나신장을침범하는전신질환 ( 예를들어, 루푸스, 유전분증, B형간염, C형간염, HIV 감염 ) 모두를생각해볼수있다. 혈청검사는전신질환을진단하기위해주로시행될수있다. 전신루푸스질환을의심할수있는혈청검사소견은항핵항체양성, 보체감소증, 항이중나선 DNA 항체양성이있다. 하지만막성루푸스의경우, 소변검사에서신성소견을보이더라도, 임상적또는혈청학적소견상전신홍반성루푸스의특징을보이지않을수있다 ( 예를들어, 혈중보체수치가정상이거나항이중나선 DNA 항체가검출되지않을수있다 ) [10-12]. 일차성유전분증과경쇄침착질환 (light chain deposition disease) 은주로 (80-90%) 혈청과소변전기영동검사를통하여단클론성감마글로불린병증을보인다. 이러한질환들은주로 40세이상환자에게서발생한다 [13]. 또한일차성유전분증은 44세이상의신증후군환자중 10% 에서발견되는반면, 좀더젊은층에서는 1% 에서만발견된다. 신증후군환자에서 B형간염혈청검사의필요성은정립되어있지않다. B형간염바이러스는주로막성신증을나타낸다. 이는주로혈청트랜스아미나아제가경증에서중등도로상승된환자에게서발생한다. 혈청검사상표면항체 (HBs) 와 HBe 항체에서양성을보인다 [14]. 이러한혈청검사의한계점으로는검사결과가양성이라고해서신장질환이 B형간염바이러스에의한것이라고할수는없다는점이다. C형간염과막성신증사이에연관성이있을수도있지만 - 21 -
- 대한내과학회지 : 제 84 권제 1 호통권제 629 호 2013 - 막증식성사구체신염과는확실한연관성이있다고알려져있다 [15,16]. 그래서신증후군소견을보이는환자들에게서 C형간염항체검사를시행하는것은권장되고있다. 하지만 B형간염바이러스와마찬가지로혈청학적검사가양성이라고하여신장질환이 HCV에의한것이라고규정짓기는어렵다는한계점이있다. 선천성, 이차성매독또한막성신증을나타내는신증후군과연관이있다고알려져있다 [17-19]. 매독과거력이없는환자의경우, 혈청학적검사는신장조직검사결과가나오기전까지는시행되지않는다 [17]. Treponemal 항원은사구체에서발견되고매독을치료함으로써신증후군의호전을보일수있다 [20]. 국소성분절성사구체경화증의일부인 collapsing FSGS 는 HIV 감염과연관되어있다 [21-23]. 그래서 HIV 혈청검사는 HIV 감염의위험이있는환자들에게서먼저시행될것을권장하고있다 [24,25]. 하지만이러한신증후군환자들에게서는 B형간염, C형간염, 매독과같은질병들이같이합병되어막성신증을일으킬수있다 [26,27]. 또한 HIV 환자들에게서사구체신염이발생할수있다 [28]. 신염증후군환자에서혈청검사광범위한질환들에서단백뇨를동반하는신염소견의소변검사결과를보일수있다. 혈청학적검사는이러한기저질환들을감별하는데에도움을줄수있다. 전신홍반성루푸스질환을시사하는혈청학적소견으로항핵항체양성, 항이중나선 DNA 항체양성, 저보체혈증의소견이있다. 항호중구세포질항체역가는베게너육아종증, 현미경적다발성혈관염, 처그스트라우스증후군, 콩팥제한혈관염, 약제유발성혈관염등여러혈관염들을스크리닝하기위하여확인할필요가있다. 인두염이나, 농가진발생후에항연쇄구균항체가증가하는소견은연쇄구균감염후신증의발생을강력하게시사하는소견이다. Streptozyme 검사는각각다른연쇄구균항체 5종류를측정하는검사로서인두염으로인한 PSGN 환자의 95% 에서양성, 피부감염환자의 80% 에서양성을보였다. 만성세균성 ( 예를들어, 심내막염, 단락신염, 농양 ), 진균성, 그리고개발도상국에서는기생충감염까지, 이러한 감염들은막성증식성신염을일으킬수있다. 이러한소견이의심될때는혈액배양검사가시행되어야한다. 항사구체기저막질환은폐출혈이동반된환자에게서고려해야하지만, 이러한질환은신장질환단독으로나타나는경우도있다. ELISA를통한항사구체기저막항체혈청검사를시행함으로써, 신장조직검사전에이러한질환을진단할수있다. 한랭글로불린검사는사구체신염과더불어촉지성자반, 전신증상 ( 예를들어, 관절통 ) 그리고 / 또는저보체혈증이있는환자에서시행되어야한다. C형간염은이러한혼합성한랭글로불린혈증을보이는환자들대부분에서동반되어나타난다. B형간염, C형간염바이러스모두막성증식성사구체신염과관련되어있다. 혈청검사로순환 HBs Ag, HBe Ag, HCV 항체검사가있으나, 이러한감염에서혈청검사소견상양성을보인다고하더라고그것이사구체신염발생의원인이라고하기는어렵다. 이외에도, HIV감염환자에게서도사구체신염소견이나타날수있다. 저보체혈증저보체혈증은루푸스신증, 연쇄상구균감염후신증, 막증식성사구체신염, 혼합성한랭글로불린혈증등여러사구체질환의원인질환에서보일수있다 [29,30]. 저보체혈증은혈중 C3, C4가감소한것으로알수있으며이는주로새로운보체합성속도보다보체의면역침착활성화속도가빠를때발생한다 [31]. 반대로 IgA 신증, 미세사구체질환, 막성신증에서는이러한보체의활성화속도가더느리게나타난다. 그결과 B형간염이나루푸스신증에의한막성신증을가진환자들을제외하고이러한질병에서는보체수치가정상소견을보인다 [29,31]. 보체수치는일반적으로항사구체기저막항체질환, 베게너육아종증, 결절성다발동맥염, 헤노호-쉐라인자반증에서는정상이거나상승된소견을보인다 [29]. 헤노호-쉐라인자반증환자몇몇에서저보체혈증이보고된적이있기는하지만대부분의경우연쇄상구균감염과연관되어있는경우가많다. 보체소비의증가외에도사구체질환에서저보체혈증을설명할수있는다른기전들로, 보체인자의선천적, 후천적인결핍, 그리고보체활성화를증진시키는순환요소들의존 - 22 -
- 김민지외 1 인. 이차성사구체신염의감별진단 - 재가있다. 전신홍반성루푸스질환전에생성되는유전적보체결핍 보체순환경로의조절인자들의선천적, 후천적인결핍은 C3 사구체신염과, 고밀도침착질환과같은몇몇 MPGN 종류와연관되어있다. 저보체혈증은비면역질환인색전신장질환, 용혈성요독증후군, 특발성혈소판감소성자반증, 류마토이드혈관염, 중쇄침착질환환자들에게서도나타날수있다 [32,33]. 흔히접하는이차성사구체신염당뇨병성신증당뇨병성신장합병증은당뇨환자의 20-40% 에서발생하는중대합병증으로만성콩팥병의가장중요한원인질환이다 [34]. 당뇨환자에서미세단백뇨이상의다량의단백뇨가관찰되면다른기저신장질환의유무, 신장의기능및기타동반되는당뇨합병질환의유무에대한검사가시행되어야한다. 다른기저신장질환에대한평가는환자의병력, 진찰소견, 방사선검사및혈청학적검사등을통해진단할수있다. 병력에서 1형당뇨환자의경우 10년이상의당뇨의경력이있고특히당뇨병성망막합병증이동반되는경우쉽게당뇨병성신증을진단할수있다. 2형당뇨환자의경우유병기간을모르더라도다량의단백뇨소견을보이고특히당뇨병성망막병증소견을보이는경우쉽게당뇨병성신증이진단된다. 그러나다수의 2형당뇨환자의경우는당뇨의유병기간을모르는경우가많고약 30% 의환자에서는당뇨병성망막병증이없기때문에당뇨병성신증의진단에어려움이있다 [35]. 현재당뇨환자에서신장조직검사의적응증은아직확립된것은없으나 1형당뇨환자가당뇨의유병기간이짧은상태에서다량의단백뇨가있거나신장질환의진행속도가비정상적으로빠르면서당뇨병성망막병증이없을경우신장조직검사가필요하다 [36,37]. 2형당뇨환자의경우신장조직검사의적응증은더욱복잡하여임상의사의종합적인판단이중요하지만일반적으로 2형당뇨환자에서당뇨병성망막병증을수반하지않는환자에서신장조직검사를시행할경우비당뇨병성신장질환의빈도는백인의경우 12% 정도로낮은빈도를보여당뇨병성망막병증의유무가신장조직검사를결정하는데중요한지표로사용될수있다 [38]. 그러나동양인의경우에서는백인과달리 2형당 뇨환자에서신장조직검사를시행할경우기타신장질환은 46%, 당뇨병성신증과기타신장질환이동반되는경우는 19% 로보고되어동양인의경우약 60% 의환자에서는다른신장질환이동반될확률이높다고보고되었다. 따라서동양인의경우 2형당뇨환자에서하루단백뇨량이 1 g을넘고당뇨병성망막병증이없으며설명할수없는혈뇨소견을보이는경우에는신장조직검사를통한확진이필요하다 [39]. 루푸스신염루푸스신염은전신홍반성루푸스질환의흔하고심각한후유증이며, 30-50% 의환자들이진단당시부터신질환의임상증상을보이며성인의 60%, 소아의 80% 가전체전신홍반성루푸스질환의유병기간에신장문제가발생하게된다. 루푸스신염은순환면역복합체가침착되어발생하는데이는보체계를활성화시켜보체매개손상, 백혈구침윤, 응고인자활성화및각종사이토카인을분비토록한다. 사구체내에서핵항원과결합하여면역복합체가형성되는것도신손상에중요한기전이다 [40,41]. 또한항인지질항체의존재는일부환자에서혈전성미세혈관병증을유발하기도한다. 루푸스신염의임상증상, 병의경과및치료는신병리와관련이깊다 [10]. 가장흔한임상증후는단백뇨이지만혈뇨, 고혈압, 다양한정도의신부전, 적혈구원주를포함한활성요침사체등이나타난다. 비록주요한요검사이상이없어도심각한신병리가존재하지만, 요검사의분명한이상이나타나지않는다면신생검을하지않는다. 루푸스신염은혈청학적이상이흔하지만진단적이지는않다. 보체를고정하는항dsDNA 항체가신질환의존재와가장잘연관된다고알려져있다 [42]. 저보체혈증은급성루푸스신염에서흔하며 (70-90%), 보체수치의감소는신염발작을예고할수있다 [43]. 일부소변생표지자들이신발작을예측하는데도움을줄수있지만, 아직은신생검이루푸스신염의형태적변이를확인하는유일한방법이다. IgA 신병증 IgA 신병증은성인에서는흔히무증상적요이상으로발현하고, 소아나젊은성인에서는상기도감염이나운동후의육안적혈뇨로발현한다 [44]. 혈청 IgA의상승은 1/3-1/2의환자에서관찰되나질병의경과와는관련이없다. 혈청보체수치는대부분정상이다. IgA 신병증의진단은면역형광염색에서사구체에 IgA 우세혹은공동우세침착을확인하면 - 23 -
- The Korean Journal of Medicine: Vol. 84, No. 1, 2013 - 가능하다 [45,46]. C3와 IgG의침착도흔히관찰된다 [47]. 광학현미경에서는가장흔한형태인경한메산지움증식에서부터심각한반월형사구체신염에이르기까지다양한모습을보일수있다. 전자현미경에서는진한면역침착이메산지움과메산지움주변에서관찰된다. IgA 신증과연쇄구균감염후신증을감별진단하는데에는다음과같은특징적차이들이도움이될수있다. 감염과혈뇨사이의잠복기가 IgA 신증에서는감염후 5일이내인데비해, A형베타용혈성연쇄상구균관련인두염인경우에는 1-3주사이로나타난다 ( 연쇄상구균피부감염후나타나는경우는 3-6주 ) 그룹 A 베타용혈성연쇄상구균에대한인두배양검사와혈청검사가급성연쇄상구균성사구체신염에서는보통양성이나, IgA 신증에서는그렇지않다. IgA 신증에서는반복적인혈뇨가발생하지만, 급성연쇄상구균성사구체신염에서는유일한연쇄상구균 strain 이신증을야기하고, 신염관련연쇄상구균항원에대하여지속적인항체가생성이되므로반복적인혈뇨는드물다. IgA 신증은전형적으로만성적질환이며상기도감염이회복된후에도지속적인미세혈뇨가흔하게나타난다. 이와대조적으로급성연쇄상구균성사구체신염은감염이회복되면서서히호전되는추세를보인다. 소아에게서는전형적으로 1주이내이뇨작용이나타나며혈청크레아티닌은 3-4주이후에처음기준치로회복되며 3-6개월이내에혈뇨는회복되는양상을보인다. 헤노흐-숀레인자반증헤노흐-숀레인자반증은피부 ( 흔히발목, 다리, 가끔팔, 엉덩이 ) 에반상발진으로시작해서자반으로합쳐는병변이발생한다. 위장관증상으로위경련, 설사, 오심, 구토, 흑변, 혈변등이동반될수있다. 무릎, 팔목, 발목의관절통은흔하지만, 진성관절염은드물다 [48,49]. 다양한장기침범의증상들이나타날수있으며, 발병첫해에재발이흔하다. 헤노흐-숀레인자반증의신장소견은 IgA 신병증과유사하다. 피부의경우 IgA 침착이동반된소혈관백혈구파괴혈관염이나타난다 [50]. RPGN 면역학적발생기전에따라세가지유형으로구분된다 : 1형 은항GBM병 ; 2형은면역복합체침착질환 ( 예, 전신홍반성루푸스, 연쇄구균감염후사구체신염 ); 그리고 3형은항GBM 항체와면역복합체침착이없는최소면역질환 ( 흔히 ANCA 양성 RPGN으로불림 ) 이다. 항GBM병이질환은두번의최대발생연령이있는데남성의경우 20대이고, 여성의경우 60대이후이다. 항GBM병은 4형콜라겐의알파3 쇄의비콜라겐성영역에대한항체에의해 GBM 에염증반응이일어나열공이생기고, 그결과반달사구체신염이발생하게되는질환이다 [51]. 만약항GBM 항체에의해폐의기저막이손상되어폐출혈과객혈이발생한다면이를가리켜굳파스쳐씨증후군이라고한다. 수일에서수주만에정상신기능에서투석이필요할정도로나빠진다. 폐침범이있는환자의경우폐출혈로미만성의폐포침윤이단순흉부촬영에서관찰될수있고, 객혈로호흡곤란이발생하여생명이위협될수있다 [52,53]. 항GBM병의병리학적소견은증식성의사구체신염으로보우만씨공간에흔히심한반달을형성한다 [54]. 면역화학염색에서는 GBM을따라선형으로 IgG가침착되는것을관찰할수있으나, 전자현미경에서는전자치밀침착은관찰되지않는다. 면역복합체 RPGN 2형 RPGN은면역복합체매개사구체손상과관련이있는데, IgA 신병증이나 MPGN 과같은원인불명신병증에의해서생길수도있고, 감염후사구체신염, 전신홍반성루푸스질환와같은질환에의해발생할수도있다. ANCA 양성 RPGN 환자들은흔히진행성의신부전과신염의양상을보인다. 핵주변 ANCA 양성 ( 과립구골수세포형과산화효소에대한항체임 ) 의환자는관절염, 백혈구파괴성혈관염, 전신증상등이발생하는현미경적다발혈관염의임상양상과유사하다 [55]. 세포질 ANCA 양성 ( 과립구세린단백분해효소에대한항체임, 항PR3) 의환자는사구체신염을동반한웨게너씨육아종증과유사하다 [56]. 비록 ANCA 역가와질병활성도와직접적상관관계는없으나, 고역가 ( 특히고항PR3 역가 ) 나 4배역가상승을보인환자에서는질병발작이있을가능성이높다. - 24 -
- Min Jee Kim, et al. Differential diagnosis of secondary glomerulonephritis - 감염병연관사구체신염연쇄구균감염후사구체신염 (post-streptococcal glomerulonephritis) 급성연쇄구균감염후사구체신염은신염유발종인 A군베타용혈성연쇄구균에의한감염증이후유행의형태나개별사례로나타난다. 연쇄구균감염후사구체신염은소아에서흔하고비교적큰후유증없이회복되는질환이나, 성인에서발병할경우중증으로진행할수있다. 이질환은인두염후에잘생기나어떤장소의연쇄구균감염에의해서도발병할수있으며, 준임상적환례가임상적환례들에비해더많다 [57,58]. 연쇄구균감염후사구체신염은급성면역복합체질환으로연쇄구균에대한항체가형성된후면역복합체와보체가신장에위치하면서발병한다. 대부분의환례들은연쇄구균감염 10일에서수주후혈뇨, 단백뇨, 고혈압, 신염증후군등이발생한다. 연쇄구균감염은의심되는부위에인후배양과피부배양을하여도 A군베타용혈성연쇄구균을찾지못하는경우가있어, 항스트렙토리신 O (ASO), 항히알루로니다아제 (AHT), 항스트렙토키나아제, 항DNase 등의역가를확인하는것이중요하다. 이들항체는인후염후신염환자에서 95% 이상에서, 피부감염후신염에서 85% 에서양성을보인다. 만일시일을두고측정한항체역가가상승한다면이는최근의연쇄구균감염을의미하는가장강력한증거이다. 급성사구체신염삽화동안, 혈청용혈보체수치와 C3 수치는 90% 이상의환자에서감소한다 [59,60]. 임상경과가전형적인연쇄구균감염후신염이라면항체역가의변화, 감소된혈청보체수치, 신생검등의추가적진단검사는큰의미가없지만, 그렇지않은환자에서는신생검이필수적이다 [61]. 심내막염의이환기간은신질환의발병과는무관하다 [62]. 환자들은흔히혈뇨, 단백뇨, 진행성신부전등의증상을보인다. 혈청총보체와 C3는보통감소되어있다. 결론특징적인소변잔여물질, 단백뇨정도, 환자의나이는사구체신염의원인질환진단에도움을주며이는신조직검사를시행하기전에진단의범위를좁혀주는역할을할수있다. 소변검사에서신성패턴을보이는환자들에서혈청검사를시행하는것이루푸스, 유전분증, B형간염, C형간염, HIV 감염과같은신장침범을일으킬수있는전신질환을감별하는데에도움이될수있다. 혈청검사에는항핵항체, 항이중나선 DNA 항체, C3, C4, 항HIV 항체, HCV, HBV 혈청검사가있다. 저보체혈증은 C3, C4가감소함으로써알수있고, 루푸스신증, 감염후발생하는사구체신염, 막성증식성사구체신염, 혼합성한랭글로불린혈증같은사구체질환에서주로나타난다. 이와같이사구체질환의특징을보이는환자들에게서진단을위하여기본적인혈액검사및혈청검사가도움이될수있다. 하지만이러한혈청검사에서양성을보이더라도신장조직검사가필요하다. 그러한이유로는첫째혈청검사자체가진단이될수없고, 둘째양성결과를보였다하여도그러한것이사구체손상의원인이되었다는것을알수없으며, 셋째루푸스신염의경우, 혈청학적으로양성소견을보인다하여도어떤형태의루프스신염이나타났는지알수없고, 막성루프스신염의경우혈청학적으로음성소견을보일수있기때문이다. 하지만혈청검사는신장조직검사결과해석에선행하여이차성사구체신염의감별진단에도움을준다. 심내막염과장기농양과관련된사구체신염급성과만성세균성심내막염환자에서는다양한종류의사구체병변이발견된다. 비록색전현상이사구체허혈과경색을유발할수있으나, 흔한소견은면역복합체신염이다. 스트렙토코쿠스비리단스심내막염의경우국소와미만형의증식성사구체신염이흔하다. 황색포도알균심내막염의발생률증가에힘입어, 심내막염환자의 40-80% 는면역복합증식성사구체신염의임상적증거가확인된다. 사구체신염은아급성세균성심내막염보다급성심내막염에서더흔하며, 중심단어 : 사구체신염 ; 진단 ; 혈청학적검사 REFERENCES 1. Thorley AM, Campbell D, Moghal NE, Hudson S. Post streptococcal acute glomerulonephritis secondary to sporadic Streptococcus equi infection. Pediatr Nephrol 2007;22: 597-599. 2. Griffin KA, Schwartz MM, Korbet SM. Pulmonary-renal syndrome of bacterial endocarditis mimicking Goodpasture's syndrome. Am J Kidney Dis 1989;14:329-332. - 25 -
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